Цитокиновый профиль больных хроническими вирусными гепатитами в и с

Накопились данные о несоответствии уровня провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β и IL-6) в сыворотке крови с морфологическими изменениями в биоптате печени у больных хроническими вирусными гепатитами.

Цель исследования — изучить уровень провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β, IL-6) и IFNα у больных с хроническим вирусным гепатитом В и С с различной степенью гистологической активности.

Обследовано 13 больных хроническим вирусным гепатитом С и 10 больных хроническим вирусным гепатитом В в возрасте от 22 до 61 года. В свою очередь каждая группа больных была разделена на подгруппы в зависимости от морфологических изменений в печени, полученных при биопсии: больные с индексом гистологической активности (ИГА) до 9 баллов (7 больных с ХВГС и 8 больных с ХВГВ) и группа больных с ИГА выше 9 баллов (6 больных ХВГС и 2 больных с ХВГВ). Для решения поставленной задачи определяли цитокиновый профиль (IFNα, TNFα, IL-1β и IL-6) методом ИФА с использованием тест-систем (ПроКон, Россия), где контрольный уровень цитокинов был до 50 пкг/мл.

При исследовании цитокинового профиля в сыворотке крови у всех пациентов содержание IFNα, TNFα, IL-1β и IL-6 не превышало контрольных значений (до 50 пкг/мл). Однако, в группе больных ХГС с ИГА выше 9 баллов TNFα (6,34±3,24) и IL-1β (12,84±1,1) были достоверно снижены, в сопоставлении с группой больных ХГС с ИГА ниже 9 баллов, где TNFα соответствовал 12,34±11,0 и IL-1β — 44,6±8,73. IFNα (24,86±9,3) и IL-6 (13,3±3,38) у больных ХГС с ИГА выше 9 баллов и IFNα (34,83±9,9)и IL-6 (14,26±2,24) у больных ХГС с ИГА ниже 9 баллов достоверно не отличались.

Спонтанная продукция IFNα колебалась в пределах физиологической нормы у всех обследованных. Уровень спонтанной продукции TNFα в группе больных ХГС с ИГА меньше 9 баллов колебался от 0,7 пкг/мл до 1017 пкг/мл, такие же колебания наблюдались у больных ХГС с ИГА выше 9 баллов (от 0,3 до 990 пкг/мл). У больных с ХГВ уровень спонтанной продукции TNFα колебался в пределах контрольных значений, но в группе больных с ИГА больше 9 баллов был в 2 раза ниже (7пкг/мл ±0.5), чем в группе с ИГА меньше 9 баллов (16,57пкг/мл±6,2).Уровень спонтанной продукции IL-1β колебался от 0,4 пкг/мл до 1803 пкг/мл в группе больных ХГС с ИГА9 баллов (1803 пкг/мл), такие же колебания выявлены и в группе больных ХГС с ИГА9 баллов (от 11 до 1320 пкг/мл). В группе больных ХГВ с ИГА9 баллов уровень IL-1β колебался в пределах контрольных значений, в то время как у больных ХГВ с ИГА 9 баллов в 2 раза превышал контрольные значения (102 пкг/мл и 171 пкг/мл).

Спонтанная продукция IL-6 достигала крайне высоких значений у больных ХГС с ИГА9 баллов, где уровень значений колебался от 16 до 2095пкг/мл, а у больных ХГС с ИГА9 баллов уровень был в пределах контрольных значений. У больных ХГВ с ИГА9 и ИГА9 уровень IL-6 колебался соответствовал контрольным значениям.

Полученные результаты свидетельствуют о различной роли провоспалительных цитокинов в реализации патоморфологических изменений в печени при вирусных гепатитах В и С.

Под наблюдением находилось 1183 больных, в том числе носителей HBs Ag (n=625) и анти – HCV антигена (n=578) за период с 1992 по 2003 годы. Всем пациентам проводили рекомендуемое клинико-лабораторное и аппаратное исследование на протяжении наблюдения.

— Пациенты поступали в кабинет инфекционных болезней по направлению соответствующих учреждений.

— Среди носителей HBs Ag число мужчин и женщин было без существенных различий между группами (=50%), среди носителей анти – HCV антигена в 3 раза доминировали мужчины.

— Средний возраст в подгруппах был без разницы и колебался в пределах 28,8±8,9 и 29,6±9,6 лет соответственно.

— Инвазивный путь передачи в подгруппах был доминирующим и не имел разницы между наблюдаемыми группами, однако половой путь передачи в 2 раза был выше в подгруппе носителей HBs Ag. В 22,5% — 24,4% соответственно по группам причину заражения установить не удалось.

— В первый месяц наблюдали хронический гепатит В развился у 34,6% мужчин и у 29,8% женщин, хронический гепатит С соответственно у 79,8% и 60%.

— К 3 году наблюдения у подавляющего большинства пациентов были признаки хронического гепатита.

— Хронический гепатит В подтвержден выделением ДНК HBV у 58,3%, РНК НСV у 93,5%.

— В группе, перешедших из статуса носительства в хронический гепатит имели место ферментное обострение 1-2-3 раза в течение года, клинические симптомы были слабовыражены (слабость, утомляемость, снижение аппетита и др.), гепатомегалия.

— За период наблюдения естественная элиминация вируса произошла среди пациентов носителей HBs Ag в 2,1% и среди носителей анти – HCV антигена – 0,89% случаев, что дает основание своевременного включения противовирусной терапии. Основными факторами быстрого прогрессирования хронических гепатитов явилось злоупотребление алкоголем и тяжелый физический труд.

Мета роботи: Обґрунтувати методи корекції біохімічних та імунологічних порушень у хворих на стеатоз печінки (СП) в сполученні з захворюваннями жовчовивідних шляхів

Матеріал та методи дослідження^ Під спостереженням знаходились 70 хворих на СП в віці від 23 до 75, у середньому (53,8±1,3) років з супутньою патологією жовчовивідних шляхів: хронічним безкам’яним холециститом, хронічним калькульозним холециститом та після холецистектомії. При обстеженні хворих були використані клінічні, сонографічні, імунологічні, біохімічні, статистичні методи дослідження.

Результати: При обстеженні у значної кількості хворих на СП були виявлені біохімічні та імунологічні порушення. Суттєвих змін в залежності від супутньої патології жовчовивідних шляхів не було констатовано.

З урахуванням виявлених змін в показниках імунного статусу, функціонального стану печінки, ліпідного обміну, ПОЛ/АОЗ в базисний лікувальний комплекс включали: антиоксиданти: (аєвіт по 1 капс. двічі на день; аскорбінову кислоту по 0,5 г 1 раз вранці), ліпоєву кислоту по 2,0 мл 0,5 % розчину внутрішньом’язово двічі на день на протязі 2 тижнів, потім по 2 табл. 3 рази на день до 2 — 3 тижнів. Додатково (10 хворим) призначали урсодезоксихолеву кислоту (УДХК) в дозі 12 – 15 мг/кг/добу. Додатково (20 хворим) призначали УДХК в сполученні з автоцитокінами (АЦТК). Лікування проводили на протязі 3 –. 4 тижнів.

Автоцитокінотерапія проводилася за наступною схемою: АЦТК вводили підшкірно, в область плеча, в 5 – 7 точок, в дозі 1,5 – 3,0 мл (0,3 – 0,4 мл в кожну точку) через 1 – 2 доби, 4 – 5 разів на курс лікування. При необхідності курс лікування повторювали через 1 – 2 міс. Сполучене застосування базисної терапії з АЦКТ і УДХК призвело до зменшення товщини лівої частки печінки при первинно збільшеному її розмірі (р 0,05). Одночасне використання АЦКТ і УДХК – посиленню системи АОЗ і гальмуванню пероксидації ліпідів (р 44 4546. 49следующая →

источник

Эпидемиологическая ситуация заболеваемости ХВГ (хроническими вирусными гепатитами) у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества.

Ведущая роль в течении ХВГ принадлежит состоянию иммунной системы больного, резервных возможностей организмов [7]. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.

По литературным данным, в развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами играет важное значение в иммунных механизмах поражения печени.

Выявленный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных ее элементов способствовал поддержанию каскада иммунопатологических реакций с развитием стойких воспалительных изменений в печени [3]. Дисбаланс в цитокиновом спектре при вирусных гепатитах приводит к хронизации.

Цель исследования ‒ изучить возможность определения цитокинового профиля и корреляционных связей у детей с хроническим вирусным гепатитом В для оценки эффективности проведенной терапии.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились дети с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в репликативную фазу в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были разделены на 3 группы: I группа — до проведения терапии — 100 больных; II группа — не ответившие на противовирусную терапию — 42, III группа — ответившие на противовирусную терапию — 58.

Дети находились на лечении в детском инфекционном отделении в городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко, большинство из них в последующем — в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра.

Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ, глава 2, ст. 21, Этическим кодексом Российского врача, Хельсинской декларацией, Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получены их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методов лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 г. Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава).

В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющие получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [9].

Для характеристики иммунного ответа у больных с ХВГВ в репликативную фазу был изучен спектр цитокинов, который включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса — ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, противоспалительных цитокинов — ИЛ-4 и группу цитокинов — активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления — γ-Интерферон, ИЛ-4, ИЛ-10.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) [2].

Для оценки связей признаков применялся корреляционный метод с расчетом ранговой корреляции Спирмена.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что цитокинам принадлежит важная роль в контроле вирусной репликации, процессов повреждения, воспалительной инфильтрации, регенерации и фиброза печени.

При ХВГВ в репликативную фазу тяжесть состояния больных варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1 % детей констатировали состояние средней тяжести. При лечении пациенты получали противовирусную терапию препаратом интерферон альфа2b, который был назначен в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) [14]. Кроме того, дети получали базисную терапию, включающую желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан). Через 6 месяцев после проведенного лечения больные были разделены на ответивших и не ответивших на противовирусную терапию.

Так как интенсивность вирусной репликации вирусных гепатитов не всегда ассоциируется с выраженностью воспалительной реакции по показателям АлАТ, то актуально проведение исследования цитокинового профиля больных детей с ХВГВ в репликативную фазу (таблица).

Соотношение уровня цитокинов при хроническом вирусном гепатите В у детей в репликативную фазу

источник

Идентификация и репликация для вечного и безопасного хранения
информации в открытом доступе

Ассоциация интернет издателей проводит хакатон по использованию свободных данных и свободного контента

Для пользователей и организаций

Научная литература, учебные работы и произведения в свободном доступе

Открытые данные, открытое ПО, 3D-модели и других объекты в свободном доступе

Художественная литература, музыка, кино, изображения и публикации в СМИ в свободном доступе

Штраф в пять миллиардов долларов для компании Facebook неадекватно мал, заявила американская неправительственная правозащитная организация «Центр э.

В Госдуму внесён законопроект, предлагающий ограничить иностранное владение информационными ресурсами, которые Роскомнадзор признает «значимыми», а.

Глава думского инфокомитета Левин заявил, что правоприменение часто дает сбои, кроме этого он усомнился в эффективности законопроекта об электронно.

Чистая прибыль Alphabet по итогам II квартала по US GAAP года выросла в 3 раза, составив $9,94 млрд, следует из отчётности компании. Показатель за .

Что вы знаете об авторском праве и открытом доступе?

Ответьте на 12 вопросов и выясните, что вы знаете об авторском праве

Настоящее методическое пособие адресовано сотрудникам библиотек, музеев, архивов и галерей. Пособие содержит базовые сведения о всемирной энциклопедии Википедия и других проектах Викимедиа. В издании обобщён российский и мировой опыт взаимодействия движения Викимедиа с учреждениями культуры. Прив.

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки.

В исследовании приведен обзор практики публикации выпускных квалификационных работ студентов и организации университетских репозиториев российскими вузами. В результате исследования было выявлены лучшие практики университетов, которые подробно описаны в соответствующем разделе книги, включая особ.

Производство и распространение электронных книг в России: структура, проблемы, перспективы

Анализ преимуществ и пути перехода к новой модели обмена знаниями

Требования к участникам системы и описание вариантов подключения к ней

Узнайте больше о портале Ноосфера, его целях и принципах работы.

Дополнительная информация для банков знаний и других организаций о партнёрстве и участии в проекте.

База данных с информацией о датах жизни авторов, их реабилитации и другой полезной информации о персонах.

Сервис для расчёта срока охраны авторских прав произведений науки и литературы.

Поддержка сайта осуществляется в рамках проекта «Ноосфера. Запуск». При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии c распоряжением Президента Российской Федерации от 05.04.2016 №68-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Российский Союз Молодежи».

Поддержка и развитие платформы осуществляются в рамках проекта Цифровая платформа «Ноосфера» с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Интернет-издание «Общественное достояние». Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 — 70649.
Учредитель: Ассоциация интернет-издателей. Главный редактор: Трищенко Н.Д.

Содержимое сайта, если не указано иное, опубликовано в соответствии с лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0)

источник

Спонтанный вирусный клиренс гепатита С и хроническая инфекция гепатита С связаны с отчетливыми профилями цитокинов у мексиканских пациентов

Механизмы, связанные с спонтанным клиренсом вируса гепатита С (HCV),
в основном изучались в регионах, где инфекция является эндемичной. Результаты предыдущих
исследования были экстраполированы на популяции с низкой эндемичностью, такие как Мексика.
Здесь мы определили профили цитокинов в образцах сыворотки у мексиканских пациентов
которые спонтанно очистили HCV и пациентов, хронически инфицированных генотипом HCV 1a.
Хронические HCV-инфицированные пациенты демонстрировали увеличение интерлейкина (IL) -8 и регулировали
при активации нормальная Т-клетка экспрессируется и секретируется (CCL-5) секреция, тогда как
пациенты, которые спонтанно очистили ВГС, показали увеличенные уровни IL-1 альфа, опухоли
фактор некроза-альфа, трансформирующий фактор роста-бета, хемоаттрактант моноцитов
белок-2 (CCL-8), IL-13 и IL-15. Наше исследование предполагает, что профили цитокинов могут
предсказать результат заболевания во время инфекции HCV.

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой окутанный РНК-вирус, принадлежащий к семейству Flaviviridae.
Каждый год HCV заражает примерно трех-четырех миллионов человек во всем мире. это
что 170 миллионов человек хронически инфицированы HCV и рискуют
развитие хронического заболевания печени и 350 000 смертей происходят каждый год из-за связанных с HCV
(Hanafiah et al., 2013). ВГС присутствует
во всем мире, но его структура распределения неоднородна. В Латинской Америке генотип HCV 1
наиболее распространенная и общая распространенность антител к HCV оценивается в 1,5%
(Alvarado-Mora & Pinho 2013). В Мексике
выявленной области с низкой распространенностью HCV, наиболее распространенными вирусными генотипами являются 1a и 1b
затем 2a и 3b (Panduro et al., 2011). В
в последние годы хронические заболевания, связанные с неисправностью печени, увеличились
важность в мире (Fierro et al., 2014); Таким образом,
изучение причинных агентов поражения печени имеет большое значение.

HCV способен установить пожизненную персистирующую инфекцию у большинства людей
уклоняясь от иммунной системы. Однако примерно 30% пациентов спонтанно очищают
вируса (Rehermann & Bertoletti 2015).
иммунопатология, связанная с инфекцией HCV, была преимущественно изучена в регионах
где инфекция распространена, и результаты были экстраполированы в районы с низким
Эндемичность. Точные механизмы, ответственные за удаление и восстановление вируса у людей,
неизвестно. В этом контексте усилия по определению того, являются ли биомаркеры, включая сыворотку
цитокины, могут точно предсказать результат инфекции HCV, являются ценными для
устанавливая лучшие стратегии борьбы с ВГС в регионах Латинской Америки.

В настоящем исследовании 33 образца сыворотки от пациентов (> 18 лет), допущенных к
Служба молекулярной биологии Фрай Антонио Алькальде Гражданская больница Гвадалахары
(AHCFAA) с 2011-2013 гг. Были ретроспективно проанализированы. Гепатит определяли как описано
в ранее опубликованном исследовании (Escobedo-Meléndez et al.
2012). Информированное согласие было получено от всех пациентов, участвующих в исследовании.
местный этический комитет AHCFAA утвердил протокол исследования.

Образцы пациентов с заболеваниями печени и при лечении гепатотоксическим препаратом,
пациенты с хроническим гепатитом, связанные с этиологическим агентом, отличным от вирусного
гепатита, пациентов с аутоиммунным гепатитом и пациентов с избыточным весом или
тучные были исключены из исследования. Были собраны клинические истории и демографические данные
для всех участников через структурированный вопросник, как сообщалось ранее (Escobedo-Meléndez et al., 2012). Аланин сыворотки
аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) измеряли с использованием
ферментный метод (Human, Germany) с автоматическим анализатором. Аномальные значения отсечки
для ферментов ALT и AST было 40 UI / мл и 50 UI / мл, соответственно.

Клиническая оценка инфицированных HCV пациентов — Хроническая инфекция HCV была
определяемый как положительный тест против HCV (результат ELISA третьего поколения, AxSYM) и наличие
от сывороточной РНК HCV более шести месяцев (COBAS® AmpliPrep и COBAS®
TaqMan 48). Образцы пациентов, которые спонтанно очистили ВГС, показали положительный результат
анти-HCV антитела в отсутствие РНК HCV через шесть месяцев после первоначального теста, в
в соответствии с определением спонтанной вирусной очистки (Hanafiah et al., 2013, EASL 2014).
Уровни АСТ и АЛТ определяли сухой химией на анализаторе Vitros 250 (Ortho
Clinical Diagnostics, Johnson & Johnson, USA). Вирусный генотипирование проводили на
Байесовская марковская модель с помощью обычного анализа проб линии (VERSANT HCV Genotype 2.0
Assay LiPA, Германия) после экстракции РНК ВГС (мини-комплект QIAamp RNA) и амплификации РНК
(Комплект VERSANT HCV LiPA 2.0 Amplification Kit) в соответствии с инструкциями производителя.

Пациенты с положительной вирусной РНК были разбиты на четыре группы в соответствии с их
стадию фиброза, определяемую переходной эластографией с использованием FibroScan®
инструмент (Эхосенс, Франция). Как подтверждено изготовителем, этап
фиброз у пациентов с хронической HCV-инфекцией определялся следующим образом: F1, начальный
фиброз, F2, умеренный фиброз, F3, продвинутый фиброз и F4, цирроз печени.

Анализ сывороточных цитокинов. Как сообщалось ранее, стандартизованный
(Fierro et al., 2011) использовали дот-блот-анализ
в соответствии с инструкциями производителя (Ray-Biotech, США) для определения относительного
уровни экспрессии 23 цитокинов в образцах сыворотки, собранных у пациентов. Следующие
были проанализированы цитокины: провоспалительные цитокины [интерлейкин (IL) -8, некроз опухолей
фактор-альфа (TNF-α), IL-2, IL-1 и IL-6], противовоспалительные цитокины [рост опухоли
фактор-бета (TGF-β) и IL-10], фиброгенные (IL-13), иммунорегуляторные цитокины [IL-5,
IL-15, интерферон-гамма (IFN-γ), IL-7 и TNF-β], хемокины [хемоаттрактант моноцитов
белок (MCP) -1 (CCL-2), MCP-2 (CCL-8), MCP-3 (CCL-7), индуцированный мононином IFN-γ (MIG)
(CXCL-9) и регулируется при активации, нормальная Т-клетка, выраженная и секретируемая (RANTES)
(CCL-5)] и факторы роста [регулируемый рост онкоген-альфа (GRO-α), GRO, IL-3,
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GMCSF) и гранулоцитарной колониестимулирующей
фактор (GCSF)] (Fierro et al., 2011). Вкратце,
мембраны блокировали блокирующим буфером и 1 мл разведения 1: 500 пациента
добавляли сыворотку. Затем мембраны инкубировали при комнатной температуре (RT) в течение 2 часов. После
мембраны промывали, добавляли 1 мл первичных биотин-конъюгированных антител для обнаружения
ранее описанные цитокины 23 и мембраны инкубировали при комнатной температуре в течение 2 часов.
мембраны инкубировали с 2 мл конъюгированного с пероксидазой хрена стрептавидина при RT
в течение 1 часа, который был разработан с использованием усовершенствованного раствора хемилюминесцентного типа в последующем
подвергается воздействию пленки и обрабатывается авторадиографией. Проведен анализ денситометрии.
с Alpha-Innotech FluorChem Imaging System. Для каждой мембраны индивидуальная
значение фона, полученное из значений денситометрии для пустых элементов управления, включенных в
каждый анализ (A на рисунке) был вычтен из
значения денситометрии, соответствующие каждому цитокину. Денситометрические единицы, соответствующие
показаны относительные уровни экспрессии каждого цитокина.

источник

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОПУНКТУРЫ ДИСПЕРГИРОВАННЫМ БИОМАТЕРИАЛОМ «АЛЛОПЛАНТ» У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

канд. мед. наук, ассистент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,

РФ, Республика Башкортостан, г. Уфа

EFFICIENCY PHARMACOPUNCTURE DISPERSED BIOMATERIAL “ALLOPLANT” IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Ravil Mirkhaydarov

md, Ph.D., a research health and fitness center “Health and Longevity”,

Raushania Kildebekova

md, Professor of the Department of Health of mobilization training and disaster medicine, Medical University Bashkir State Medical University,

Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa

Rustem Sayakhov

phD, assistant of the Department of Health of mobilization preparation and Disaster Medicine, Medical University Bashkir State Medical University,

Russia, Republic of Bashkortostan, Ufa

Изучалась эффективность лечебных комплексов у 84 больных хроническим вирусным гепатитом С. При обследовании больных было выявлено увеличение уровня TNF-α в 4 раза, а также обнаружена корреляционная зависимость между уровнем цитокинов и цитолитического фермента АЛТ. В результате фармакопунктурного введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» наблюдалось иммуномодулирующее действие: отмечалось уменьшение провоспалительных цитокинов IL-1 на 31,4 %, IL4 на 53,8 %, IL-6 на 62,4 %, TNF-α на 65,9 %, а также увеличение активных лимфоцитов и нормализация иммуно-регуляторного индекса.

The efficiency of medical complexes in 84 patients with chronic hepatitis C. In a study of patients showed an increase in the level of TNF-α 4 times and found correlation between the level of cytokines and cytolytic enzyme ALT. As a result of the acupuncture introduction dispersed biomaterial “Alloplant” immunomodulatory effects observed: marked reduction of proinflammatory cytokines IL-1 to 31,4 %, IL4 at 53,8 %, IL-6 at 62,4 %, TNF-α 65,9 % and an increase in active lymphocytes and normalization of immuno-regulatory index.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, биоматериал Аллоплант, цитокины.

Keywords: chronic viral hepatitis C, biomaterial biomaterials, cytokines.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является прогрессирующим заболеванием, его распространенность колеблется от 3 (0,3–14,5 %) до 5 % в популяции [2, с. 8]. В России заболеваемость ХВГС составляет 12 на 100 000 населения [11, с. 79]. Эффективность терапии HCV – инфекции невелика, что связано с высокой частотой развития нежелательных побочных эффектов [8, с. 85; 13, с. 1352; 14, с. 877]. Золотым стандартом лечения ХГС является терапия интерферонами с рибавирином, но только в 60 % возможно достичь устойчивый вирусологический ответ [7, с. 8; 14, с. 876].

Эффект терапии у пациентов ХВГС можно увеличить, если в стандартную схему лечения включать препараты, модулирующие иммунный ответ [1, с. 24]. При ХВГС цитолиз гепатоцитов связан не с активной репродукцией вируса, а с характером иммунного ответа. Именно дисбаланс соотношения Th 1 и Th 2 лимфоцитов изменяет иммунный ответ на HCV – инфекцию, что влияет на клинику заболевания. Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета при ХВГ разноречивы, продукция цитокинов клетками иммунного ответа, в том числе и на фоне лечения изучены недостаточно. Между тем, именно цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формировании специфического иммунитета: повышенная продукция Th 1 – цитокинов необходима для активации защиты от вируса HCV, а Th2-цитокины, подавляя иммунные реакции, способствуют хронизации инфекционного процесса [3, с. 18; 6, с. 76; 10, с. 100; 12, с. 528].

Одним из новых средств регуляции регенераторных процессов является диспергированный биоматериал «Аллоплант» (ДБМА), изготавливаемый на основе измельченных биологических тканей с дозированно экстрагированными гликозоаминогликанами, которые широко применяются в медицине для активации обменных процессов [9, с. 115]. Перспективным, но малоизученным представляется применение биологически активных веществ – стимуляторов обменных процессов и иммунного статуса, а именно биоматериала «Аллоплант» при хронических заболеваниях печени.

Цель исследования: Обосновать эффективность акупунктурного введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у больных ХВГС.

Материалы и методы: В исследование были включены 84 пациента с ХВГС, средний возраст составил 29,3±2,1 лет, мужчин 61 (72,6 %), женщин 23 (27,4 %), которым была назначена стандартная противовирусная терапия. Для решения цели исследования больные ХВГС были рандомизированы методом случайных чисел на 2 группы, I – основная группа (n=41), дополнительно применяли диспергированный биоматериал Аллоплант (ДБМА), II – группа сравнения (n=43) без ДБМА, контрольную группу (n=25) составили доноры, сопоставимые по полу и возрасту, без хронических заболеваний.

При верификации диагноза использовали международную классификацию хронических гепатитов, принятую Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (1994), основанную на этиологическом принципе. Клиническое уточнении проводилась в соответствии с МКБ-10, хронический вирусный гепатит С (В17.1.) с учетом наличия РНК вируса гепатита С в течение более 6 месяцев и другие серологические маркеры, определяемые методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). У больных с ХВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с применением тест-систем ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск, Россия) и ЗАО «ДНК-технология» (Москва, Россия) была определена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование РНК HCV не входило в задачи исследования.

Изучаемый цитокиновый профиль у больных с ХВГС включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса: IL-1, IL-6, IL-8, TNFα; противовоспалительных цитокинов – IL-4 и группу цитокинов, активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления: IL-10 и IFNγ, которые определяли в сыворотке крови методом ИФА с помощью коммерческих тест систем ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Иммунологические исследования проводились в ФГБУ «Всероссийского центра глазной и пластической хирургии» Уфа.

Акупунктурное введение ДБМА проводилось в заранее выбранные биологически активные точки: BL18 Гань Шу, BL19 Дань Шу, BL47 Хунь Мэнь, BL48 Ян Ган, BL49 И Шэ, GV8 Цзин Со и GV9 Чжи Ян – точки заднесрединного меридиана, а также LR13 Чжан Мэнь, LR14 Ци Мэнь, GB24 Жи Юе, GB25 Цзин Мэнь, RP19 Фу Ай, CV5 Ши Мэнь, CV12 Чжун Вань, CV14 Тан Чжу–точки на переднесрединном меридиане, путем разведения в 10–12 мл физиологического раствора, количество инъекций за 1 сеанс составляло 14–20 по 0,5–1,0 мл, на курс лечения 20–30 сеансов. После инъекции ДБМА в тканевом ложе до 30 суток поддерживаются реактивные процессы в виде полиморфной клеточной инфильтрации, в последующем сменяемой макрофагальной инвазией и резорбцией биоматериала. Фармакопунктура ДБМА поддерживает комплекс локальных сосудистых и клеточных реакций, пролиферативная активность целого ряда клеточных диферонов указывает на выделение широкого спектра цитокинов, что мобилизует механизмы рефлексотерапии [9, с. 116].

Обследование проводили до и после лечения. Ни один пациент с ХВГС не выбыл из исследования в результате развития нежелательных реакций в связи с приемом ДМБА.

Обработку данных проводили при помощи современных пакетов прикладных программ статистического анализа: STATISTICA for Windows версии 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение: Клиническая картина в репликативной фазе ХВГС характеризуется мягким течением и невыраженной симптоматикой, жалобы выявлялись при целенаправленном опросе.

Учитывая, что при определении активности воспалительного процесса в печени наиболее информативными являются аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ) нами был проведен анализ цитолитического фермента у больных ХВГС. Активность АЛТ в пределах нормальных показателей выявили у 13 (15,4 %) лиц, незначительное повышение (до 3 норм) у 31 (36,9 %), умеренное (до 5 норм) у 24 (28,5 %) и значительное (выше 5 норм) у 16 (19 %). Исходный уровень АЛТ у больных ХВГС был значимо увеличен до 2,66±0,27 ммоль/л против контроля 0,63±0,03 ммоль/л (р=0,003) и АСТ до 1,48±0,17 ммоль/л против 0,34±0,06 ммоль/л.

Кроме прямой гипербилирубинемии, показателями холестаза является гаммаглютаминтранспептидаза (γ-ГТП) и щелочная фосфатаза (ЩФ), причем γ-ГТП наиболее чувствительный и ответственный фермент за окислительно-восстановительные процессы в печени. У 59 (70,2 %) больных ХВГС отмечалось повышение γ-ГТП в 3,5 раза в сравнении с контролем. Щелочная фосфатаза, которая, дефосфорилируя белки, снижает активность регуляторных ферментов, в нашем исследовании была незначительно выше по сравнению с контролем (126,3±15,7 Ед/л и 119,4±13,9 Ед/л).

У больных ХВГС основной группы после курса терапии ДБМА отмечалось существенное снижение уровня АЛТ против группы сравнения, выраженный эффект подтверждался частотой нормализации АЛТ и АСТ. Более показательным критерием эффективности ДБМА была динамика фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), характеризущего степень выраженности окислительно-восстановительного процесса и гликолиза, который у больных ХВГС в основной группе снизился до нормальных значений (с 489,2±21,3 Ед/л до 367,4±21,3 Ед/л), что указывает на улучшение энергетического обеспечения гепатоцитов.

Динамика уровня цитокинов у больных ХВГС

источник

Латентные формы вирусных гепатитов B и C у лиц молодого возрастa

Латентные формы вирусных гепатитов B и C у лиц молодого возрастa: (1)

Ронколейкин: Иммунотерапия инфекционных заболеваний

Ронколейкин: Иммунотерапия инфекционных заболеваний: (1)

Антимикробные свойства окиси азота и регуляция ее биосинтеза в макроорганизме: (1)

Разнообразие путей распознавания антигенов и развития иммунного ответа, роль CD1 молекул

Болезни органов пищеварительной системы

Молекулярные механизмы повреждения печени

Продукция цитокинов при инфекции вирусом гепатита С

118 КДП СибВО, Новосибирск, Россия

Сумский госуниверситет, Украина

Изучался цитокиновый профиль у 84 больных острым и хроническим гепатитом С (ОГ и ХГ), циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Обнаружено значительное повышение уровня основных иммунорегуляторных молекул IFN-gamma и IL-2 у всех ВГС инфицированных пациентов, причем максимальные значения наблюдались при ОГ. У хронически инфицированных пациентов концентрация этих цитокинов положительно коррелировала со стадией заболевания. У всех ВГС инфицированных наблюдалось существенное повышение уровня провоспалительных цитокинов TNF -alpha и IL-l-beta также в зависимости от поражения печени. Концентрация IL-6 была повышена у всех инфицированных, а IL-8 — только в начальных стадиях заболевания. Уровень противовоспалительного цитокина IL-4 был заметно ниже нормы при ХГ, а концентрация IL-10 менялась мало.

Ключевые слова: вирус гепатита С, хронический гепатит, цитокины.

Вирус гепатита С ( ВГС ) является главной причиной парентеральных ни-А, ни-В гепатитов [5]. Его распространенность в общей популяции колеблется от 0,15% (Скандинавия) до 44% (Египет, Камерун) [5]. Острая ВГС инфекция протекает, как правило, бессимптомно. Лишь у 10-15% больных острым гепатитом (ОГ) обнаруживаются минорные клинико-лабораторные манифестации процесса. Однако у 80% и более больных ОГС инфекция становится персистентной. Хронический гепатит С (ХГС) является ведущим фактором риска развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Примерно у 20% инфицированных ВГС процесс прогрессирует до фиброза и цирроза [22,23]. От 20 до 90% последних в течение 5 лет умирает от ГЦК [18,19,22,26]. Математическое моделирование, проведенное с учетом быстро увеличивающейся группы риска (инъекционные наркоманы), предсказывает 4-кратный рост смертности от связанной с ВГС печеночной декомпенсацией и ГЦК [22]. Поэтому столь важным представляется найти ответы на следующие вопросы: каковы особенности антивирусного иммунного ответа в первые недели острой ВГС инфекции у индивидуумов с самоизлечивающимся заболеванием? В чем заключается успешная противовирусная иммунная стратегия организма? Наконец, каковы причины персистирующей инфекции? В настоящее время твердо установлено, что ВГС инфекция индуцирует сильные гуморальный и клеточный иммунные ответы 151. Белки кора NS3 и NS4 являются наиболее иммуногенными антигенами как для В-клеток , так и для HLA -II-рестрицированных CD4+ Т-клеток. Инфильтрирующие печень CD8 + цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) распознают эпитопы в пределах кора. El, E2/NS1 и NS2 белков посредством HLA-I антигенов. Ответы ЦТЛ на коровый и другие белки регистрируются в периферической крови больных хроническим гепатитом (ХГ). Хотя ответы ВГС-специфических эффекторных В- и Т-клеток могут привести к элиминации вируса, в большинстве случаев они не способны воспрепятствовать переходу ВГС инфекции в хроническую форму. До сих пор не обнаружены протективные В- и Т-клеточные эпитопы. Совершенно очевидно, что неадекватный иммунный ответ играет фундаментальную роль в незавершенности острой инфекции, превращению ее в персистирующую и, очевидно, в патогенезе повреждения печени при ХГ.

Определяющую роль в иммунном ответе играют цитокины. Они принимают участие в развитии воспалительного процесса и играют важную роль в повреждении печени, активируя цитотоксические эффекторные механизмы. По данным ряда авторов, ВГС инфекция приводит к стимуляции продукции цитокинов Тh1 типа-интерферона-gamma и IL-2 [20.25]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов IL-1beta и TNF-alpha установлены при хроническом гепатите С [17]. Согласно другим данным, ВГС и ВГВ инфекции повышают сывороточную концентрации IL-4 и IL-6 , одновременно снижая уровень интерлейки на 2 [З].

Целью настоящей работы было исследование изменений экспрессии основных иммунорегуляторных молекул при разных формах ВГС инфекции от острой до хронической, включая ее осложнения: цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).

Материалы и методы. Всего под наблюдением состояло 84 серопозитивных пациента, из них 61 мужчина и 23 женщины. В группе мужчин 21 человек были призывного возраста. У них наблюдался только острый или хронический гепатит С без осложнений. Средний срок наблюдения составлял 3,9 1,0 год (от 1,2 до 4,5 лет). Острая ВГС инфекция была установлена у 10 больных и подтверждена сероконверсией, повышением уровня сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) и появлением в крови ВГС РНК. За время наблюдения у 4 из них концентрация АЛТ снизилась до нормы, а вирусная РНК из крови исчезла. У остальных уровень АЛТ оставался персистентно повышенным, а ВГС РНК обнаруживалась в крови вплоть до прекращения наблюдения.

У 36 пациентов в соответствии с существующей классификацией был установлен хронический ГС. Все пациенты были позитивны на антиВГС антитела. Вирусная РНК была обнаружена у 23 больных. Вирусная нагрузка была определена у 18 пациентов и составляла от 2*104 до 8*106 ВГС геномов на 1 мл сыворотки. 15 больных были обследованы на содержание минуснити ВГС РНК, и у 6 из них были обнаружены репликативные интермедиаты. Уровень АЛТ был повышен у 15 пациентов этой группы.

Группы больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой включали 22 и 16 человек соответственно. Диагноз ЦП во всех случаях верифицирован гистологически. Все обследованные были ВГС-серопозитивны.

В качестве контроля использовали кровь 25 здоровых мужчин-доноров призывного возраста.

Поскольку положительный результат антиВГС ИФА считается недостаточным для установления факта инфекции [20], мы использовали следующие критерии истинной ВГС инфекции: позитивный результат ИФА с набором второго поколения (Abbott Laboratories) и фактором превышения не менее 3,0, наличие в сыворотке РНК ВГС, повышенный уровень АЛТ (выше 40 ед/л). Помимо этого определяли наличие антител к вирусам ГА (анти-HAV- IgM ) и ГВ (анти- HBc — IgM , анти-HBs).

Важнейшим маркером ВГС инфекции является обнаружение вирусной РНК. Современные варианты полимеразной цепной реакции ( ПЦР ) позволяют выявить РНК ВГС в крови 100% больных ХГ независимо от стадии патологического процесса [14]. Мы наличие или отсутствие вирусных частиц в крови пациентов определяли при помощи обратно-транскриптазного варианта полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР), используя набор Ампликор (Hofmann-La Roche). ВГС РНК выделяли из 100 мкл сыворотки при помощи лизирующего буфера, содержащего гуанидинизотиоцианат. После инкубации при 60њ С в течение 10 мин добавляли равный объем изопропанола и РНК осаждали центрифугированием. Осадок промывали 70% этанолом и растворяли в бициновом буфере, содержащем марганец. Дальнейшая процедура соответствовала инструкции изготовителя набора. Чувствительность теста составляла 100-200 вирусных геномов/мл. Для количественного определения вирусной нагрузки использовали конкурентный вариант ОТ-ПЦР с теми же праймерами к 5′-нетранслируемой области генома. Праймеры к той же генной области были использованы и для детекции минуснити ВГС РНК.

Концентрацию цитокинов в крови определяли при помощи коммерческих иммуноферментных наборов на IFN-gamma, IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-alpha.

Известно, что острый гепатит С протекает в основном без выраженных симптомов интоксикации. У 7 из 10 наблюдавшихся нами больных с острой ВГС инфекцией была квалифицирована легкая форма, у остальных — среднетяжелая. Иктеричность была умеренно выраженной при уровне билирубина от 27,5 до 215 мкмоль/л. Нормализация уровня билирубина происходила в сроки от 2 до 6 недель. В отличие от билирубина активность АЛТ не зависела от степени тяжести и в среднем составляла 967,4 108,2 ед/л. У всех больных этой группы имелись основные маркеры ВГС инфекции: антитела к вирусным белкам и вирусная РНК.

В группе хронических больных только у 41,6% уровень АЛТ был умеренно повышен (от 63,5 до 181,7 ед./л). Средняя активность АЛТ в сыворотке пациентов с ХГ составляла 52,7 21,7 ед/л. У значительной части этих больных наблюдалась активная фаза инфекции, поскольку у 23 из них была выявлена вирусная РНК (средний уровень нагрузки составлял около 2,1*106 копий/мл), а у 6 — репликативная форма генома . В то же время примерно у половины больных клинические симптомы болезни отсутствовали.

Все больные с повреждением печени (цирроз и ГЦК) содержали в крови анти-ВГС антитела и были серонегативны в отношении вирусов гепатита А и В. У 19 из 22 больных ЦП повреждение печени носило умеренно выраженный характер (группа В по классификации Чайлд-Турко): содержание билирубина от 48,7 до 86,3 мкмоль/л, концентрация альбумина от 31,2 до 33,8 г/л, средний уровень АЛТ 59,1 28,4 ед/л. У 3 пациентов с выраженным фиброзом концентрация альбумина была ниже 30 г/л, уровень билирубина колебался от 75,4 до 152,6 мкмоль/л при нормальной активности трансаминаз . У больных ГЦК наблюдалась II-III стадия процесса при среднем уровне билирубина124,7 4б,2 мкмоль/л и концентрацией альбумина в пределах 30 г/л. В сыворотке крови 17 из 38 больных ЦП и ГЦК была выявлена ВГС РНК.

У всех больных с маркерами ВГС инфекции в периферической крови наблюдался умеренный лейкоцитоз при увеличении относительного и абсолютного содержания лимфоцитов , прежде всего несущих маркер CD3 ( Т-лимфоциты ). Однако эти изменения был за пределами достоверности (р>0,1).

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах B, C, B+C

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах B, C, B+C

Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах В, С, В+С

14 00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации

действительный член РАЕН, доктор медицинский наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич

доктор медицинских наук, профессор Абидов Муса Тажудинович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пак Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Мельник Григорий Васильевич

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

Защита состоится «_»_2005 г. в часов на заседании диссертационного совета К-212.076.02 при Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г.Нальчик, ул.Чернышевского 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул.И.Арманд, 1).

Автореферат разослан «_ 2005 г.

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность хронических вирусных гепатитов В (ХВГ В) и С (ХВГ С) подтверждают данные о широком распространении этих инфекций. По данным ВОЗ серологические маркеры хронической инфекции вирусом гепатита В определяется у 350 млн. человек, около 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С во всем мире. Ежегодно вследствие хронических гепатитов вирусной этиологии в мире умирает около 1 млн. человек, из них 700 тысяч от цирроза печени и 300 тысяч от гепатоцеллюлярной карциномы (Г.Г. Онищенко, 1999; И.В. Шах-гильдян, 2003; R. Purcell, 1997; М. Rizetto, 1998). Общность эпидемиологической характеристики HBV и HCV- инфекций способствует сочетанному поражению печени с развитием микст-инфекции В+С, количество случаев которого возросло в 4 раза и в 2001 году составил 14,6%, что связано с катастрофическим ростом инъекционной наркомании среди молодого населения (С.Н. Соринсон, 1998; Г.М. Кожевникова, 1999, 2000; Н.Д. Ющук с соавт.,1999, 2000, 2003; Б.С. Нагоев, М.Р. Иванова, 2002; В.Г. Радченко с соавт., 2000, 2004).

Доказана существенная роль иммунной системы в характерной для HCV и HBV хронизации процесса. При ХВГ В, С, В+С наблюдаются как количественные так и качественные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (В.Т. Ивашкин, 1998, 2002; З.Г. Апросина с соавт., 1999, 2002; А.Л. Бондаренко, 1998, Т.Е. Лисукова с соавт., 2004; В.Г. Радченко с соавт., 2004; Б.С. Нагоев с соавт., 2005; D.Nelson, 1998; W.Paul, 1998). Центральную роль в элиминации вирусов играет Т-клеточное звено иммунитета. Основными молекулами, координирующими действие иммунных клеток, являются цитокины, определяющие эффективность иммунного ответа и течение воспалительного процесса в печени (А.С.Журкин с соавт.,1999; А.С. Логинов с соавт, 2001; Т.М. Царегородце-ва, Т.И. Серова, 2003).

Значение факторов иммунитета, роль цитокинов в патогенезе ХВГ С изучено еще не достаточно, а результаты исследований остаются противоречивыми. Пока отсутствует единая концепция о причинах формирования персистенции вирусов гепатита В и С. Высокие показатели заболеваемости, этиологическая неоднородность, трудности дифференциальной диагностики, наличие летальных исходов, зачастую отсутствие эффективных методов этиотропной терапии делают необходимым дальнейшее изучение вирусных гепатитов (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 2003; Ю.В. Лоб-зин, 2000, 2003; Б.С. Нагоев с соавт., 2002, 2005; А.Г. Рахманова с соавт., 2002,2005).

Исследование патогенетических основ ХВГ приводит к закономерному выводу о необходимости их коррекции. Недостаточная эффективность, высокая стоимость, множество побочных эффектов и сложность широко применяемой а-ИФН-терапии диктуют необходимость поиска и разработки других методов терапии ХВГ В, С, В+С (Н.Д. Юшук с соавт., 2000; В.М. Мицура, 2004, В.Г. Радченко, 2004).

Вышеизложенное позволило считать целесообразным исследование изменений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных ХВГ В, С, В+С и возможности иммунокоррекции тамеритом.

Цель работы. Определить характер нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных ХВГ В, С, В+С. Изучить иммунологические особенности течения ХВГ в зависимости от этиологии, фазы, стадии патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний, а также оценить эффективность препарата Тамерит в терапии хронических вирусных гепатитов.

1. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХВГ В, С, В+С в зависимости от фазы и стадии заболевания.

2. Исследовать цитокиновый профиль у больных ХВГ В, С, В+С с учетом репликативной активности патологического процесса.

3. Определить у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С влияние сопутствующей патологии на показатели иммунного статуса и цитокинового профиля.

4. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность имму-номодулятора тамерит в терапии больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С.

Работа проводилась в соответствии с комплексными планами НИР Кабардино-Балкарского госуниверситета по программе «Университеты России» раздел II «Медицина». Тема: «Состояние иммунитета и процессов свободнорадикального окисления и показатели среднемолекулярных пептидов при вирусных гепатитах» (зарегистрирована в ВНТИ Центре, государственная регистрация №0120.0 501782).

Научная новизна. Работа является комплексным многоплановым исследованием больных хроническим вирусным гепатитом. Представлены клинико-биохимические и иммунологические аспекты для оценки активности и прогноза течения ХВГ. Выявлена иммунологическая недостаточность у всех больных ХВГ в фазу репликации, не нормализующееся при интегративной фазе. Выраженность иммунодефицитного состояния зависит от стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Охарактеризовано содержание основных провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХВГ В, С, В+С. Установлено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных ХВГ по сравнению со здоровыми, а у больных микст-гепатитом достоверное повышение уровня этих цитокинов и по сравнению с ХВГ В и С. Показана достоверная связь концентрации цитокинов и иммунного статуса с основными клинико-лабораторными характеристиками ХВГ В, С, В+С.

У больных ХВГ различной этиологии изучена динамика иммунного статуса и цитокинового профиля в процессе лечения тамеритом. Проведена оценка эффективности противовоспалительного, иммуномодули-рующего и антиоксидантного препарата тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С.

Практическая значимость. Определены нормальные значения иммунного статуса и цитокинового профиля. Показано, что определение иммунного статуса и оценка цитокинового профиля могут служить дополнительным критерием для характеристики активности ХВГ и оценки степени иммунодефицита. Изучено, что уровень показателей иммунного статуса (степень выраженности иммунной недостаточности) имеет достоверную прямую связь с уровнем цитокинов в сыворотке крови и зависит от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. Результаты исследования свидетельствуют о том, что оценка динамики иммунного статуса и цитокинового профиля являются важным и информативным тестом контроля эффективности лечения больных ХВГ В, С, В+С.

Установлена высокая эффективность иммуномодулятора тамерит в комплексной терапии больных ХВГ В, С, В+С. У больных ХВГ отмечается положительный клинический и биохимический ответ на терапию имму-но-модулятором тамерит с коррекцией количества цитокинов и нормализацией показателей клеточного и гуморального иммунитета у 81,9 % больных после первого курса лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета одновременно с цитокиновым профилем у больных ХВГ В, С, В+С позволяет адекватно оценить состояние иммунологической реактивности организма и степень активности патологического процесса в динамике заболевания.

2. Установлена иммунологическая недостаточность, проявляющаяся нарушением иммунного статуса и цитокинового профиля: достоверное снижение количества CD3, CD4, ИРИ, CD16, гипосупрессия CD8, повышение уровня CD20, гипериммуноглобулинемия М, G и значимая гиперпродукция исследуемых цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-4) в фазу репликации.

3. Выявлена зависимость изменений показателей иммунного статуса и цитокинового профиля от фазы, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии, что позволяет предложить их как дополнительные критерии для характеристики активности ХВГ, прогноза исходов и оценки степени иммунодефицита, а также для определения эффективности терапии.

4. Обосновано иммунокоррегирующее действие препарата таме-рит с нормализацией иммунологической недостаточности у больных ХВГ В.С, В+С.

Внедрения в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Материалы исследовательской работы внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями» МЗ КБР и используется в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Кабардино-Балкарского госуниверситета при

прохождении тем: «Вирусные гепатиты», «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая реактивность и иммунитет».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (г.Нальчик, 2003-2005), на заседаниях научной ассоциации инфекционистов КБР (г.Нальчик, 2004), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых «Перспектива-2004» (г.Нальчик, 2004), на международной научной конференции «Гепатиты в практике терапевта» (г.Харьков, 2004, 2005), на II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (май 2004), на Y конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, май 2004), на Y общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2004), на 3 научной конференции Севе-ро-Осетинской медицинской академии «Молодые ученые — медицине» (Владикавказ, 2004), на III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (г. Геленжик, 2005).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и Республиканского центра инфекционных болезней МЗ РФ (г. Нальчик, апрель 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и содержит: введение, 6 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 256 отечественных и 102 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 40 таблицами, 12 рисунками и 9 клиническими примерами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных ХВГ В, С, В+С.

На базе кафедры инфекционных болезней КБГУ в клинике Республиканского Центра Инфекционных болезней (РЦИБ) г.Нальчика с 2003 по 2005 г. обследовано 254 больных ХВГ в возрасте от 16 до 65 лет, из них 153 мужчин (60,2%) и 101 (39,8%) женщин. Среди наблюдаемых преобладали мужчины от 21 до 40 лет, средний возраст 32,4 (табл.1).

Распределение больных ХВГ с учетом этиологического фактора,

Группа Муж. Жен. Всего Фаза репликации Фаза интеграции

ХВГ В 61 51 112 64 57,1 48 42,9

ХВГ С 60 40 100 62 62 38 38

хвгв+с 31 11 42 32 76,2 10 23,8

итого 152 102 254 158 62,3 96 37,8

На основании комплексного обследования, включая ПЦР-анализ, диагноз ХВГ В выставлен 112 больным, ХВГ С выставлен 100 больным, ХВГ В+С у 42 больных. С учетом выраженности результатов ПЦР-анализа были выделены 2 группы больных: больные с репликативной фазой ХВГ ПЦР(+) у 158 больных ХВГ и больные в интегративной фазе у 96 пациентов, в каждой группе по клинико-биохимической активности заболевания выделяли стадию обострения с указанием степени активности и стадию ремиссии.

При выяснении эпидемиологического анамнеза были установлены вероятные пути заражения: у 20,1% больных (51 пациентов) заражение предположительно связывается с гемотрансфузиями; у 28,3 % (72) пациентов с эпизодическим или постоянным парентеральным введением наркотических веществ (злоупотребление алкоголем в этой группе в 56,9% случаев). В анамнезе инвазивные вмешательства у 21,3% (54) больных; тесный бытовой или половой контакт у 3,9% (10) больных; профессиональный контакт с кровью и ее препаратами в 4,3% (11) случаев; кадровые доноры составили 2,8% (7) больных. В 19,3% случаев (49 больных) путь заражения определить не удалось. Длительность заболевания (с предположительно установленным путем заражения): менее 3-х лет у 32%, от 3 до 5 лет 34%, от 5 до 10 лет у 23% больных, 10 лет и более в 11 % случаев.

Клиническая характеристика хронического вирусного гепатита, независимо от этиологии характеризуется малосимптомностью, отсутствием дифференциальной диагностики на 1 и 2 этапах диагностического поиска. У 61 больных (24%) первые клинические (увеличение печени) и/или лабораторные признаки заболевания выявлены при «случайном» обследовании. Более частым сочетанием жалоб было снижение работоспособности, слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, причем эти жалобы выражены у всех (100%) больных с микст-гепатитом. Клинические проявления чаще встречаются у больных в фазе репликации, как и более частая регистрация гепатомегалиии и спленомегалии. Диспепсический синдром чаще наблюдается у больных ХВГ В, чем при ХВГ С и В+С. Оценивалось наличие геморрагического и отечно-асцитического синдромов, спленомегалия и выраженность гепатомегалии у больных ХВГ В,С,В+С.

В соответствии с международной’ классификацией ХВГ (Лос-Анжелес, 1994), модифицированной А.Г. Рахмановой с соавторами (1997) у всех больных оценивалась степень активности заболевания. В оценке степени активности особое значение придается содержанию АЛТ, ACT. В наших исследованиях повышение концентрации в сыворотке крови до 3 норм АЛТ мы расценили как минимальную степень активности в 41,3% случаев, от 3 до 5 как умеренную степень активности в 24,5% случаев, от 5 до 10 как высокую степень активности 10,2% от общего числа обследованных.

Выявление репликации вируса в крови больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С является определяющим показателем для оценки активности патологического процесса и прогнозирования течения забо-

левания. Обострение ХВГ у больных с фазой репликации (ПЦР+) характеризуется более яркими клинико-лабораторными проявлениями, чем у больных с интегративной фазой (ПЦР-). Выраженная степень активности у больных с фазой интеграции не наблюдалась ни у кого, тогда как при фазе репликации имела место у 26 больных (16,5% от общего числа пациентов — 158 больных в репликативной фазе).

Сравнивая биохимические изменения у больных репликативной и интегративной форм инфекции в стадию обострения, выявлено статистически достоверное повышение всех биохимических показателей: общего билирубина, активностей АЛТ и ACT, тимоловой пробы, с максимальным повышением у больных ХВГ в фазе репликации в стадию обострения. В фазу интеграции изменение клинико-биохимических показателей в стадию обострения носит слабо выраженный или умеренный характер, в большинстве случаев это объясняется дополнительными причинами -токсическим воздействием (алкоголь, наркотические вещества) или сопутствующей патологией, чаще желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Существенных различий в клиническом течении ХВГ В и С не отмечалось, однако, ХВГ С протекает как бы легче, но часто обнаруживается уже в стадии цирроза, чем при ХВГ В. Микст-гепатиты в отличие от моногепатитов протекают тяжелее и определяют развитие прогрессирующих тяжелых форм болезни.

Для выполнения намеченного плана использовались следующие методы исследования:

— лабораторное исследование общепринятое в гепатологических отделениях;

— этиологическая верификация диагноза проводилась выявлением маркеров HBV- и HCV- инфекции (HbsAg, HbeAg, HbeAb, HbcorAb IgM.G; HCVAb общие и M, HCVcorAb IgM, G) исследовались иммуноферментным методом тест-системами «Вектор-Бест»;

— исследование иммунного статуса (Т-лимфоциты и субпопуляции, В-лимфоциты, ИРИ) клеточное звено оценивалось с помощью монокло-нальных антител (А.В.Караулов, 1999);

— определение иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммуно-диффузии (Manchini et al., 1965).

— исследование содержания цитокинов ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-4 в сыворотке крови при помощи набора реагентов производства ООО «Протеиновый контур».

— инструментальное исследование включало обязательное УЗИ и ЭКГ, дополнительные инструментальные методы (ФГС, рентгенография, КТ) использовались по необходимости при наличии сопутствующих заболеваний;

— в качестве арбитражного метода диагностики использовались результаты ПЦР-детекции ДНК ВГВ, РНК ВГС.

Диагноз установлен на основании комплекса эпидемиологических, анамнестических, клинико-лабораторных данных и во всех случаях под-

твержден обнаружением в сыворотке крови специфических маркеров инфицирования вирусом гепатита В, С (HbsAg, HbsAb, HbeAg, HbeAb, HbcorAb IgM, G, IgM+G; HCVAb IgM+G) методом ИФА с помощью тест-систем «Вектор-Бест». По результатам обследования выделяли ХВГ в фазе репликации и интеграции, с указанием степени активности процесса.

Показатели иммунного статуса и цитокинового профиля у здоровых людей

Для клинической оценки и понимания значимости иммунологических показателей и цитокинов у больных ХВГ было необходимо установление «собственной нормы» (пределов физиологических колебаний исследуемых показа-телей у здоровых людей). Контрольную группу составили 45 практически здоровых людей от 16 до 60 лет, сопоставимые по возрасту и полу с основной группой.

При изучении показателей иммунитета у здоровых людей и при ХВГ соблюдались стандартные условия обработки препаратов и единые критерии для учета показателей. Полученные данные помогли решить вопрос о границе нормы иммунологических показателей исследуемых групп. Большой объем исследований, специфичность и воспроизводимость, а также их апробированность позволяют использовать полученные данные как критерий норм при проведении исследований больных ХВГ. Следует отметить, что все заболевания, связанные с нарушением функций иммунной системы, вызваны либо приводят к значительным изменениям характера продукции цитокинов. В связи с этим нами обследована группа здоровых людей с определением показателей исследуемых цитокинов в норме (табл.2).

Показатели иммунитета и цитокинового статуса у здоровых людей

Показатели п X min-Xmax Х±ш s

CD3 (Тл общ) 45 52-71 60,5+0,6 3,96

ИРИ (Тх/Тс) 45 1,8-2,1 1,9±0,01 0,3

CD16 (NK) 45 10-14 10,5±0,14 0,9

CD20 (В-лим) 45 9-15 11,6±0,2 1,4

При ХВГ успех терапии в большей мере зависит от того, насколько быстро и в полной мере удается скорректировать уровень продукции цито-кинов в процессе лечения. Поэтому огромные усилия направлены на поиск эффективных иммуномодулирующих препаратов, обладающих комплексным терапевтическим потенциалом (В.И. Покровский, 1993). Нами выбран препарат тамерит, который значимо влияет на иммунный и цитокиновый статус и обладает нормализующим действием на ТДС.

Критериями эффективности проводимой иммунокорректирующей терапии считались: клинико-биохимическая нормализация стадии обострения у больных ХВГ (нормализация уровней трансаминаз), стабилизация/нормализация иммунного статуса и цитокинового профиля, эрадика-ция HBV и HCV (отрицательный пЦР-анализ при повторных исследованиях). О стойком биохимическом ответе свидетельствовали сохранение нормального уровня АЛТ к концу периода наблюдения, о стойком вирусологическом ответе — отсутствие ДНК ВГВ и/или РНК ВГС через б месяцев после лечения.

Полученные результаты обрабатывались согласно общепринятым методам статистической обработки (Н.А.Плохинский, 1989; Г.Ф.Лакин, 1990). Данные исследования обработаны на компьютерной программе «Microsoft Exel» и «Statistic» с применением метода вариационной статистики и корреляционного анализа.

Результаты собственных исследований

Состояние показателей иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом В,С,В+С

Для сравнительной характеристики состояния иммунной системы мы разделили больных ХВГ В, С, В+С на этапе обследования на 3 группы: 1 — больные ХВГ в фазе репликации, клиническая манифестация, без сопутствующих заболеваний; 2 — больные ХВГ в фазе интеграции, стадия ремиссии; 3 — больные ХВГ в фазе репликации с сопутствующими заболеваниями в стадии обострения.

У обследованных больных ХВГ наблюдалось закономерное снижение показателей Т-клеточного иммунитета с максимальным угнетением в репликативную фазу. Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчетливо прослеживается у больных с сопутствующими заболеваниями, что расценивается как истощение на фоне нарушения различных функций организма.

При ХВГ В наблюдается развитие иммунологической недостаточности во всех случаях, проявляющееся в достоверном снижении количества CD3, CD4, гипосупрессия CD8 с максимальными изменениями в фазу репликации в стадию обострения сопутствующих заболеваний. Отмечается, что исследование уровня CD8 у больных ХВГ В в зависимости от степени активности вирусной репликации и наличия сопутствующей патологии выявило некоторые особенности. Так, у 17% больных ХВГ В с умеренной и выраженной степенью активности в фазу репликации с обостре-

нием сопутствующих заболеваний уровень CD8 выше нормы. Это вызывает усугубление иммунной недостаточности, показателем чего является достоверное снижение ИРИ (1,5±0,02) у этой группы больных. ИРИ был ниже нормы у всех больных ХВГ В, чаще за счет достоверно значимого снижения CD4, с максимальным снижением его уровня в репликативную фазу. В фазу интеграции и в стадию биохимической ремиссии ИРИ остается значимо ниже показателей здоровых людей (табл.3). Ведущее звено в элиминации HBV- это антигенспецифический Т-клеточный ответ, реализация которого зависит от NK (CD16). Достоверное снижение количества этих клеток определяется при изучении CD16 в любой стадии заболевания. В фазу интеграции не наблюдается нормализация уровня CD16, что свидетельствует о слабой противовирусной резистентности организма.

Имеет место нарушение и в гуморальном звене: при выраженной активности в фазу репликации количество CD20 несколько снижается, а при минимальной и умеренной степени активности имеет место достоверное повышение количества CD20 (табл. 3). Максимальные изменения характерны для IgM в фазу репликации, причем его уровень зависит от степени активности, при угасании активности процесса его уровень снижается и наблюдается нарастание уровня Изменения концентрации ^ незначительны и не достоверны, но при обострении фоновых заболевании у 26,4% больных его уровень возрастал. При проведении параллелей между иммунным статусом и ведущими клинико-лабораторными синдромами, определяющими тяжесть и прогноз заболевания, оказалось, что у больных ХВГ В уровень АЛТ коррелирует с ИРИ.

При ХВГ С отмечается в 84% случаев иммунодефицит Т-клеточного звена 0,05

5 23 21.1 ± 0,2 0,05 12 17,4 ±0,3 0,05

ИРИ Зд 45 1,9±0,01 — 45 1,9±0,01 45 1,9±0,01 —

1дА (Пп) Зд 45 2,1 + 0,05 — 45 2,1±0,05 — 45 2,1 ±6,65 —

2 2о 2,1±0,1 >0,05 0,05 >0,05 Ю 2,1 ±0,06 >0,06

3 а 2,2 ±0,04 0,05 >0,05 12 2,1±0,1 >0,05 >0,05

1дМ (г/л) Зд 45 1,3+0,03 — 45 1,3+0,03 — 45 1,3±0,03 —

I 41 1,7+0,06 0,05 0,05 о,о5 >0,05

3 25 1,7±0,04 0,05 23 1,8+0,04 0,05 12 1,У±0,61 0,05

1дв (Г/Л) Зд 45 12,1 ±0,2 — 45 12,1 ±0,2 — 45 12,1 ±6,2 —

1 41 13,7±0,2 0,05 37 2,1 10,05 >0,05 20 2,1 ±0,05 >0.05

3 38 2.0 ±0.04 31 2,110,02 12 2,1+0,03

Зд 45 1,3+0,03 — 45 1,3+0,03 — 45 1,310,03 —

!дМ I 64 1,7+0,06 68 1,8±0,04 32 2,1 ±0,07

(г/л) 2 26 1,3±0,1 Понежева, Жанна Бетовна :: 2005 :: Нальчик

Иммунологические аспекты патогенеза хронических вирусных гепатитов (обзор литературы).

1.1. Иммуно-патогенетические механизмы формирования хронических вирусных гепатитов В, С, В+С.

1.2. Современные представления о роли цитокинов в патогенезе хронических вирусных гепатитов.

Материалы и методы исследования.

2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С.

2.3. Показатели иммунитета и цитокиновый профиль у здоровых людей.

Изменения иммунологических показателей и цитокинового профиля у больных хроническим вирусным гепатитом В.

Показатели иммунитета и цитокиновый профиль у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Показатели иммунитета и цитокиновый профиль у больных хроническим вирусным гепатитом В+С.

Коррекция иммунологической недостаточности при хронических вирусных гепатитах В, С, В+С.

6.1. Обоснование выбора иммуномодулятора тамерит для терапии хронических вирусных гепатитов В, С, В+С.

6.2. Тамерит в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом В, С, В+С.

Актуальность проблемы. В настоящее время хронические вирусные гепатиты (ХВГ) В и С представляют актуальную медико-социальную проблему ввиду их повсеместного распространения, из-за возможного развития серьезных осложнений, в связи с значительным экономическим ущербом, нерешенностью многих вопросов противовирусной терапии, ее недостаточной эффективностью и высокой стоимостью (С.Н. Соринсон, 1997; В.И. Покровский, 1999, 2000; Д.И. Шахгильдян, 2001, Б.С. Нагоев с соавт., 2005).

По данным ВОЗ серологические маркеры хронической инфекции вирусом гепатита В определяются у 350 млн. человек всем мире. В наиболее развитых странах (государства Северной и Западной Европы) распространенность ХВГ В составляет менее 1%. Россия относится к странам со средней распространенностью HBV 1-7% (EASL). Около 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С во всем мире (Ш.Шерлок, Дж. Дули, 1999). В России носителей HCV и больных ХВГ С около 2 млн. человек.

По прогнозам зарубежных специалистов (F.Donato et al.,1998; G.Davis, 1999; M.L. Shiftman et al., 1999), через 10-20 лет заболеваемость HCV-инфекцией в мире окажется еще более серьезной медицинской и экономической проблемой. Так, по данным Davis с соавторами (1999) вероятная частота встречаемых осложнений хронических вирусных гепатитов и их последствий в будущем (по прогнозам на 2008 год) возрастет: цирроз печени до 500% и более, гепатоцеллюлярная карцинома до 300%, а смертность от заболеваний печени составит более 200% от уровня конца XX столетия. Ежегодно вследствие хронических гепатитов вирусной этиологии в мире умирает около 1 млн. человек, из них 700 тысяч от цирроза печени и 300 тысяч от гепатоцеллюлярной карциномы вирусной этиологии (Г.Г. Онищенко,1999; И.В. Шахгильдян, 2003; H.Blum, 1995; Р.Van Damm, 1995; R. Purcell, 1997; M. Rizetto, 1999).

Общность эпидемиологической характеристики HBV- и HCV-инфекций способствует сочетанному поражению печени с развитием микст-инфекции В+С (Н.Д. Ющук с соавт., 1999, 2000, 2003; Г.М. Кожевникова, 2000; Б.С. Нагоев, 2002; М.Р. Иванова, 2002). Количество регистрируемых случаев сочетанного гепатита В+С в общей структуре парентеральных вирусных гепатитов ежегодно возрастает, а в России этот показатель увеличился в 4 раза и в 2001 году составил 14,6%. Это связано с катастрофическим ростом инъекционной- наркомании среди молодого населения. В’ этой группе риск заражения вирусными гепатитами составляет от 50, до 90%, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5% (С.Н.Соринсон, 1996, 1998; Г.М. Кожевникова, 1998, 1999; Л.Ф. Сижажева, 2000; В.Г. Радченко с соавт., 2000,2004; К.А. Касумов, 2004).

Достигнуты немалые успехи в изучении строения вирусов гепатита, в раскрытии тонких механизмов повреждения и регенерации паренхимы печени, развития фиброза, злокачественной трансформации гепатоцитов. Значительные успехи достигнуты в вопросе изучения патогенеза хронических форм вирусного гепатита В (А.Л. Бондаренко, 1998, 1999; Д.Т. Абдурахманов, 2002).

Объяснить многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов*В и С только особенностями генотипов вирусов не удается (К.П. Майер, 1999; С.Н. Соринсон, 1997; С.Г. Пак с соавт., 1999; Д.Т. Абдурахманов, 2003; В.В. Серов, З.Г. Апросина, 2004). Безусловно, существенную роль в характерной способности вирусных гепатитов В и С к хронизации играют особенности иммунной системы инфицированного макроогранизма. Центральную роль в элиминации вируса играет Т-клеточное звено иммунитета. Основными молекулами, координирующими действие иммунных клеток, являются цитокины, которые определяют эффективность иммунного ответа и течение воспалительного процесса в, печени (А.С.Журкин с соавт.,1999; А.В.Ягода с соавт., 2000; В.Т. Ивашкин с соавт., 2002; А.С.Логинов с соавт., 2001; Т.М. Царегородцева, Т.И.Серова, 2003).

Вместе с тем, многие вопросы патогенеза ХВГ остаются недостаточно изученными, а, результаты исследований противоречивыми. До настоящего времени отсутствует единая концепция о причинах формирования персистенции вирусов гепатита В и С. Недостаточно изучены механизмы взаимоотношений вирусов гепатита с организмом «хозяина», что не позволяет однозначно установить факторы, определяющие прогноз заболевания и разработать единые специфические лабораторные тесты и эффективную лечебнуютактику. Значение факторов иммунитета, роль цитокинов в патогенезе хронического гепатита С изучены еще недостаточно (С.Н. Маммаев, 2001; Ю.В. Лобзин с соавт., 1999). Нет литературных данных о комплексных исследованиях иммунного статуса- и цитокинового профиля у больных ХВГ в зависимости; от этиологии, репликативной активности вируса, стадии: патологического процесса: и наличия сопутствующих заболеваний.

Высокие показатели? заболеваемости, этиологическая неоднородность, трудности дифференциальной диагностики, наличие летальных исходов, зачастую отсутствие эффективных методов этиотропной терапии делают необходимым дальнейшее изучение вирусных гепатитов (С.Д. Подымова; 1996; С.Н. Соринсон, 1997; ВТ. Ивашкин, 1995; С.Г. Пак с соавт., 1999; Б.С. Нагоев с соавт., 2002, 2004, 2005; Ю.В. Лобзин, 2000; 2003; М.Р. Иванова, 2002; АЛ». Рахманова с соавт. 2002; Н.Д. Ющук с соавт. 2001>, 2003; В.Г. Радченко с соавт., 2004). Исследование патогенетических основ ХВГ приводит к закономерному выводу о необходимости их коррекции. Кроме этиотропной4терапии;, в комплексной терапии ХВГ важное место занимает патогенетическая- терапия; главная цель которой, адекватная коррекция ; ключевых^универсальных звеньев патогенеза:

Цель работы. Определить характер нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля у больных хроническим вирусным гепатитом В; С, В+С. Изучить иммунологические особенности течения ХВГ в зависимости от этиологии, фазы; стадии патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний; а также оценить эффективность препарата* тамерит в терапии хронических вирусных гепатитов:. Задачи исследования:

1. Изучить .показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХВГ В, О, В+С в зависимости от фазы и степени активности заболевания.

2. Исследовать, цитокиновый профиль, при ХВГ В; С, В+С с учетом репликативной активности вируса и на тему «Состояние иммунитета и цитокинового статуса при хронических вирусных гепатитах B, C, B+C»

Комплексное исследование клеточного и гуморального иммунитета выявило иммунологическую недостаточность различной степени выраженности у всех больных ХВГ В, С, В+С. Изменение основных показателей иммунитета носят однонаправленный характер. Обнаружены закономерные изменения Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся снижением уровней CD3, CD4, CD 16, ИРИ, гипосупрессией CD8, выявлена активация гуморального звена иммунитета с относительным повышением уровня CD20 и гипериммуноглобулинемией М и G. Выраженность этих изменений зависит от фазы, степени» активности и наличия сопутствующих заболеваний.

При исследовании цитокинового статуса у больных ХВГ В, С, В+С в различные фазы и стадии заболевания обнаружено достоверное повышение провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-ip в фазе репликации, нарастание их количества при наличии сопутствующей патологии в стадии обострения. При этом отмечается корреляция уровня ФНО-а с концентрацией АЛТ у больных ХВГ С и ХВГ В+С. Выявлено, что по мере усугубления иммунологической недостаточности у больных ХВГ С, В+С достоверно нарастает количество ИЛ-4 с максимальными изменениями в фазе репликации. У больных ХВГ В- в фазе интеграции и в стадии минимальной активности фазы репликации уровень ИЛ-4 не изменяется. Иммунокоррекция тамеритом способствует активации Т-клеточного звена иммунитета: повышению количества CD3, CD4, CD8, CD 16 и ИРИ, снижению уровня IgM в сыворотке крови, устраняет дисбаланс в цитокиновом профиле. Препарат оказывает одинаковое по эффекту воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влияет на течение хронических вирусных гепатитов В, С, В+С.

1. Рекомендуется комплексное исследование иммунного статуса больных ХВГ В, С, В+С для выявления иммунологической недостаточности, а также определения необходимости иммунокоррегирующей терапии.

2. Рекомендовать обследование цитокинового профиля при ХВГ В, С, В+С, как критерия определения активности патологического процесса и анализа эффективности проводимой терапии.

3. В комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом целесообразно назначение иммуномодулятора тамерит как препарата патогенетической терапии по схеме: 20 инъекций по 100 мг тамерита в/м ежедневно, а затем 10-15 инъекций в той же дозе через день.

В заключении, считаю приятным долгом выразить сердечную благодарность моему научному руководителю, заслуженному деятелю науки КБР, заведующему кафедрой инфекционных болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова, действительному члену РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Нагоеву Беслану Сафарбиевичу за предложенную тему диссертационной работы и постоянное руководство при ее выполнении. Также выражаю глубокую признательность своему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Абидову Мусе Тажудиновичу за оказанную помощь в выполнении диссертационной работы.

Отдельную благодарность выражаю коллективу Республиканского центра инфекционных болезней МЗ РФ за содействие в выполнении работы.

источник

Таблица 1. Концентрация цитокинов в сыворотке крови ВГС инфицированных пациентов (пкг/мл)
Норма	ОГ	ХГ	ЦП	ГЦК
Тh1-цитокины
INFgamma	35,7 7,2	278,4 69,1*	65,3 13,4*	101,9 15,7*	99,1 18,7*
IL-2	26,9 8,8	184,6 25,7*	61,8 12,4*	107,4 16,6**	117,3 21,1**
Провоспалительные цитокины
TNFalpha	12,5 6,1	50,5 14,5*	64,2 19,1*	129,4 32,9**	117,8 27,5**
IL-1beta	41,7 16,4	78,4 21,2*	90,1 18,6*	168,7 25,6**	151,3 17,4**
IL-6	14,8 9,3	85,44:17,1*	66,9 11,5*	97,2 22,7*	84,1 19,7*
IL-8	17,5 3,9	135,1 36,4*	48,6 12,5*	15,1 9,6	13,9 5,8
Противовоспалительные цитокины
IL-4	42,1 8,2	35,6 17,4	16,4 8,1*	11,5 7,3*	19,2 6,4*
IL-10	13,1 7,4	20,4 6,6*	18,5 5,7	12,3 4,5	16,7 9,3
Примечание:* — достоверные различия по сравнению с нормой, ** — достоверные различия по сравнению с ХГ.