Стандарты терапии вирусного гепатита с

Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?

софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир

паритапревир, усиленный ритонавиром + омбитасвир и дасабувир

* Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом. b Лечение — наивные и леченые больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл). c Лечение — наивные и леченые пациенты без цирроза. d Лечение — наивные и леченые пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом. e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл).

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

8 Недель (F0-F2) 12 Недель (F3)

8 Недель (F0-F2) 12 Недель (F3)

DSV — дасабувир; EBR — элбасвир; GLE — глекапревир; GZR — гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV — омбитасвир; PIB — пибрентасвир; PTV — паритапревир; r — ритонавир; SOF — софосбувир; VEL — велпатасвир; VOX — воксилапревир.

Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью.

DSV — дасабувир; EBR — элбасвир; GLE — глекапревир; GZR — гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV — омбитасвир; PIB — пибрентасвир; PTV — паритапревир; r — ритонавир; SOF — софосбувир; VEL — велпатасвир; VOX — воксилапревир.

В 2018 г доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 — 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС 800000 МЕ/мл (5.9 log₁₀ МЕ/мл).

Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир
• Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир.
• Глекапревир / пибрентасвир.

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

источник

» Лечение гепатита

Гепатит – это воспалительное заболевание печени, при котором происходит разрушение клеток органа и нарушение его функции. Чаще всего встречаются вирусные гепатиты. На сегодняшний день описаны заболевания вызываемые вирусами A, B, C, D, E, F, G. Из них наиболее распространенными являются гепатиты первых трех типов, а уровень заболеваемости гепатитом С уже превысил эпидемический порог во всех странах мира. Количество инфицированных людей по разным источникам составляет 5-9% от всего населения планеты. По прогнозам ВОЗ через 10 лет проблема гепатита С станет основной для систем здравоохранения всех стран.

Среди всех гепатитов тип А считается самым безопасным. Как правило, заболевание протекает в легкой форме, а случаи перехода в хроническую форму считаются казуистикой. Гепатит В, не смотря на часто встречающееся тяжелое течение заболевания, имеет все-таки благоприятный прогноз. Лишь у небольшого процента больных (10-15% от всех переболевших) болезнь переходит в хроническую стадию. Тем не менее, даже в этом случае через несколько месяцев после болезни возможно самопроизвольное излечение.
Вирусный гепатит В – это острое воспаление печени, которое провоцируется ДНК- содержащим вирусом из парантеральным путем передачи.

Из всех гепатитов самым опасным и коварным является гепатит С. На фоне отсутствия явных клинических проявлений, в течение 10-30 лет после инфицирования у больного развивается цирроз, рак печени или печеночная недостаточность. На сегодняшний день количество инфицированных колеблется от 200 млн до 1 млрд людей, что в 5 раз превышает количество ВИЧ-инфицированных. Количество умерших от хронических заболеваний печени, спровоцированных вирусом гепатита С, составляет 10 млн ежегодно. Учитывая, что гепатитом С чаще всего болеют люди работоспособного возраста, можно представить к каким экономическим потерям приводит болезнь такого количества населения. В связи с этим всемирной организацией здравоохранения разработаны и постоянно обновляются стандарты лечения хронического вирусного гепатита С, позволяющие с высокой степенью успешности лечить данное заболевание.

Вирусный гепатиты С – это инфекционное заболевание печени которое характеризуется предрасположенностью к длительной персистенции (внедрении) в организме человека, и в основном хроническим развитием.

В борьбе с гепатитом С одобрена применяется комплексная противовирусная терапия (ПВТ), включающая в себя препараты интерферона и рибавирин. Препараты интерферона разработаны на основе интерферона альфа и делятся на две группы: короткоживущие и пегилированные. Между собой они отличаются длительностью действия. Пегилированные интерфероны имеют более крупную молекулу, что позволяет им дольше находиться в организме человека. Это способствует более активному противовирусному действию и сокращает количество доз, необходимых для лечения. Если короткоживущие интерфероны необходимо колоть ежедневно, то пегилированные интерфероны вводятся 1 раз в неделю, что позволяет больному проходить лечение в амбулаторных условиях.

Из противовирусных препаратов для лечения гепатита С рекомендован рибавирин. Однако, появились и новые препараты с прямым противовирусным действием для лечения гепатитов В и С. Длительность комплексной противовирусной терапии зависит от генотипа вируса (всего выделяют 4 генотипа) и длится 24-48 недель. В некоторых случаях, например, при инфицировани 1 генотипом гепатита С и при положительном ВИЧ-статусе терапия составляет 72 недели. Помимо этого эффективность лечения зависит от возраста, пола, веса, стадии фиброза печени, уровня печеночных трансаминаз. Например, успешным лечение будет у женщины в возрасте до 40 лет, с весом до 75 кг, имеющей начальную стадию фиброза и повышенные печеночные трансаминазы.

Критериями успешного проведения ПВТ является скорость снижения вирусной нагрузки. Быстрый вирусологический ответ, когда снижение количества вирусов в крови происходит на 10-12 неделе после начала лечения, значительно увеличивает шансы больного на выздоровление. В целом эффективность комбинированной ПВТ пегилированными интерферонами с рибавирином составляет до 85 % при гепатите С 2,3 типов, и до 55% при инфицировании 1 и4 генотипом.

Кроме длительности лечения, немаловажную проблему создают побочные эффекты, которые возникают при лечении препаратами интерферона. Среди них наиболее часто встречающимися являются:

• лихорадка,
• озноб,
• вялость,
• мышечные и головные боли,
• депрессия,
• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

Реже страдают другие органы и системы:

• кожа с придатками,
• сердечнососудистая,
• кроветворная,
• нервная системы.

При лечении Пег-ИФН побочные эффекты выражены не сильно, что чаще всего не требует отмены препаратов.

Госпитализации подлежат все больные на вирусный гепатит, не зависимо от тяжести течения.
Особенности лечения гепатитов заключаются в том, что при всех формах вирусных гепатитов должен соблюдаться постельный режим, назначают физиологически полноценную, механически, химически и термически щадящую диету (преимущественно в растительное масло, продукты, которые содержат белок. имеют липотропное действие (творог, овсяная крупа, гречка, не жирные сорта рыбыи мяса) компот, фрукты (печеные яблоки), фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий чай с медом или молоком, морсы, а употребление жирной, жареной, острой еды, а также грибов, шоколаду, чеснока, поваренной соли, крема – запрещено); соблюдение питьевого режима (около 2-2,5л. сутки) с целью дезинтоксикации организма.
Медикаментозная терапия вирусных гепатитов — сложная проблема при назначении лечебных средств необходимо учитывать период заболевания, а также характер сопутствующих заболеваний; количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть минимальным. Назначают лишь жиз ненно необходимые препараты; а лечение сопутствующих болезней, особенно хронических, только в период обострения.
Можно назвать группы препаратов которые используются для лечения вирусных гепатитов: противовирусные (особое значение занимает интерферон), дезинтоксикационные, иммунотропные, гепатопротекторы, препараты что улучшают пищеварения и средства которые улутшают микроциркуляцию гепатоцитов, средства которые используются для предупреждения осложнений (например острой гепатогеннаенцефалопатии), и антибактериальные препараты (если есть воспалительный процесс в желчных протоках).

Не смотря на наличие стандартов обследования и лечения, рекомендованных ВОЗ, в нашей стране, как и во многих других, обследование и лечение хронических вирусных гепатитов ложится на плечи больных. Учитывая высокую стоимость этих мероприятий не трудно догадаться, что большинство больных не в состоянии оплатить диагностику и терапию заболевания. Тем не менее, в Украине все чаще поднимается вопрос о разработке и внедрении государственных программ, обеспечивающих бесплатное обследование и лечение. Помимо этого, каждый из нас должен помнить о безопасном сексе и об опасности, которую таит наркомания, т.к. это два основных пути заражения гепатитом С. Оберегая свое здоровье, мы сможем сделать первые шаги в уменьшении распространения вирусных гепатитов среди населения.

К сожалению, несмотря на прогресс в науке в целом и в медицине в частности, на сегодня существует не так уж много эффективных средств лечения хронического гепатита С.

Тем не менее, в зависимости от обстоятельств – генотипа вируса-возбудителя, состояния организма пациента – возможны варианты в стандартах лечения гепатит С.

Какова природа вирусного гепатита C?

Гепатит означает воспаление печени. И возбудитель вирусного гепатита C (HCV) является лишь одним из ряда разнообразных вирусов, которые могут вызвать гепатит. Причем он не связан родственными связями с другими распространенными возбудителями гепатита (например, гепатита А или B). Вирус гепатита С является членом семейства вирусов Flaviviridae. Другие члены этого семейства вирусов – возбудители желтой лихорадки и денге – также крайне опасны для жизни человека, но именно вирус гепатита С приобрел столь дурную славу из-за собственного коварства и распространенности.

Именно в силу коварства возбудителя гепатит С получил название ласковый убийца . Дело в том, что симптомы болезни могут не проявляться годами и даже десятилетиями. Только у небольшого процента пациентов могут случаться периоды с желтухой, иногда отмечается боль под правым ребром. Но в основном симптомы заболевания неспецифичны — слабость, бессонница, потеря массы тела. Но с течением времени вирус разрушает печень: ткань печени перерождается, развивается фиброз, и орган не может выполнять свои функции должным образом. Хотя это еще не самое страшное: с годами у пятой части больных, не получивших противовирусную терапию, развивается цирроз печени. А со временем еще пятая часть доживает до диагноза гепатоцеллюлярной карциномы, то есть рака печени. Поэтому необходимо пройти надлежащую терапию – тем более, что шансы выздороветь высоки .

Современная медицина одобрила пока что один проверенный стандарт терапии гепатита С — интерферонотерапию. В зависимости от генотипа вируса и состояния пациента, интерфероны применяются в качестве монотерапии или в комбинации с противовирусным препаратом рибавирином. Продолжительность лечения также варьирует – 16, 24 и 48 недель, в зависимости от генотипа вируса и результатов анализов. Конечно же схему терпи назначает только лечащий врач и только он же может ее отменить.

Стандарты лечения гепатита C: повторный курс

Поскольку за последние десятилетия методы борьбы с вирусом гепатита C, да и образовательные программы в этом направлении принесли свои плоды, число больных, не ответивших на противовирусную терапию, на порядок уменьшилось. Но все же огромное количество больных с 1 генотипом вируса после первого курса терапии не достигает устойчивого вирусологического ответа. Даже в случае заражения другими генотипами вируса, бывает, что терапия сразу не срабатывает . Так или иначе, случается, когда речь заходит о повторном курсе лечения. Даже в случае отсутствия стойкого вирусологического ответа повторный курс противовирусной терапии снижает выраженность фиброза печени, отдаляя наступления смертельных осложнений заболевания – цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Повторный курс также обязательно назначает врач, он может изменить схему или продолжительность лечения. Многое зависит от результатов анализов, прежде всего – результатов функциональных тестов печени, биопсии. Противовирусные препараты и схемы терапии постоянно совершенствуются, так что вероятность излечения все-таки довольно высока.

Пегилированные интерфероны в лечении гепатита С: особое место

Интерфероны, которые назначают для лечения гепатита С, — белки, которые помогают организму побороть вирусную инфекцию. На сегодня это одно из немногих действенных противовирусных средств, которое сравнимо по убийственности с антибиотиками в отношении бактерий.

В терапии гепатита С легче переносится лечение усовершенствованными интерферонами – это пегилированным интерфероны (ПЭГ-интерфероны или в просторечии пеги . Но самое главное, что благодаря присоединенной полимерной цепочке такой интерферон получает возможность поддерживать противовирусную активность в организме гораздо дольше и противодействовать вирусам можно эффективнее. На языке медицины это называется высокой биодоступностью препарата — именно она обеспечивает более высокую эффективность лечения при минимуме риска развития побочных эффектов. В контексте лечения гепатита С наиболее высокой биодоступностью обладают пегилированные интерфероны альфа-2-а (peginterferon-alfa-2a). Преимущества пегилированных интерферонов альфа-2-а были доказаны еще в 2008 году в масштабном исследовании Milan safety tolerability (MIST) study.

Статья защищена законом об авторских и смежных правах. При использовании и перепечатке материала активная ссылка на портал о здоровом образе жизни hnb.com.ua обязательна!

Методы лечения гепатита С, принятые мировыми стандартами

По результатам двухуровневой диагностики (патологические изменения в печени и общее состояние), пациенту назначаются индивидуальные программы терапии.

Самые действенные методы лечения гепатита С – это комбинированная терапия рибавирина и интерферона. При этом последний борется с вирусом гепатита С, а рибавирин усиливает его действие.

Недавно интерферон был пегилирован (модифицирован), так что он может дольше оставаться в организме человека, тем самым дольше и более эффективно борясь с вирусом. Такой вид интерферона можно вводить один раз в неделю, в отличие от его аналогов короткого действия, которые необходимо вводить раз в три дня или ежедневно. Параллельно принимается рибавирин в форме таблеток.

Зависимо от генотипа вируса гепатита С, комбинация этих препаратов принимается от 24 до 48 недель.

Методы лечения гепатита С: стандарты лечения

1. Самый экономный вариант лечения. Интерферон – любой в инъекциях, нельзя принимать капсулы или свечи, только в ампулах. Доза – 3МЕ, не меньше, чем раз в 48 часов. Дополнительно – рибавирин. Доза его – 800мг в сутки (при весе 65 кг и менее) или 1200мг (при весе 85кг и более);
2. Средний вариант лечения. Интерферон – по 6МЕ каждый день, до нормализации уровня АЛТ. После этого – по 6МЕ раз в 48 часов, на протяжении 12 недель. Далее – по 3МЕ раз в 48 часов, до окончания лечения. Дополнительно – рибавирин – 800мг в сутки, так же, как в первом пункте.
3. Самый лучший вариант лечения. Пег-интерфирон раз в 7 дней, плюс рибавирин в указанных выше дозах.

Всем ли пациентам показано лечение?

У многих пациентов гепатит С не приводит к развитию цирроза печени, потому лечение его таким пациентам не необходимо. В первую очередь терапия показана тем больным, у которых обнаружены второй и третий генотип вируса, потому что именно они хорошо отвечают на противовирусную терапию. Лечение также нужно проводить тем лицам, у которых существует высокий риск развития цирроза печени (те, у кого выражен фиброз печени и/или высокая активность вируса), при любом генотипе вируса.

Лечение является эффективным у большей части пациентов со вторым и третьим генотипами, и приблизительно у половины – с первым.

Во время проведения противовирусной терапии у пациента постоянно берутся анализы для контроля, по которым делаются прогнозы. Лекарственные препараты в большинстве случаев переносятся пациентами хорошо, лишь в малом количестве случаев возможны некоторые гриппоподобные побочные эффекты.

источник

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD. Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны. AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза. Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет. Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин». Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир). Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина — для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии. При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

1-ый вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

• наличии фиброзных изменений тканей печени;
• непереносимости отдельных препаратов;
• наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

• самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
• попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
• заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

Самая эффективная схема лечения для всех генотипов с 1 по 6: СОФОСБУВИР + ВЕЛПАТАСВИР

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

• отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
• или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник

С момента появления высокоэффективных схем лечения с ингибиторами протеазы в 2011 году подходы к лечению вирусного гепатита С (ВГС) существенно изменились. Ожидается, что ситуация продолжит меняться быстрыми темпами в связи с высокой вероятностью появления на рынке большого количества новых препаратов с различными механизмами действия в ближайшие несколько лет. Чтобы обеспечить медицинских работников своевременными рекомендациями по новым схемам лечения ВГС и интегрировать их в клиническую практику, Американское общество по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) совместно с Международным обществом вирусологов США (IAS-USA) разработали онлайн ресурс для хранения и удобного распространения научно обоснованных рекомендаций, разработанных специалистами по лечению ВГС. С 2013 по 2015 год Международное общество вирусологов США разработало структуру и систему поддержания ресурса, на котором представлены результаты работы ведущих учреждений по профилактике, диагностированию и лечению ВГС у взрослых.

В рекомендациях по лечению ВГС, разработанных Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) /Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) рассматривается широкий круг вопросов, начиная с диагностики и обращения за медицинской помощью и заканчивая подбором оптимальной схемы лечения в каждой конкретной ситуации. Рекомендации подтверждены данными клинических исследований и своевременно обновляются по мере появления новых данных. В рекомендациях отражены наиболее подходящие варианты лечения исходя из специфики заболевания в каждом конкретном случае. Рекомендации ранжированы по уровню данных и силе рекомендации. Руководство разрабатывается и обновляется при поддержке научных обществ, основанных на членстве, а не фармацевтических компаний или иных коммерческих структур. Совет директоров AASLD и IDSA назначил надзорный комитет из 5 сопредседателей и членов, представляющих обе организации.

Данное руководство должно рассматриваться как «живой» документ в том смысле, что руководство будет регулярно обновляться по мере появления новых данных и опций лечения. Этот непрерывно изменяющийся отчет дает представление о схемах лечения, одобренных Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Иногда в нем также могут содержаться рекомендации по использованию определенных препаратов или тестов вне зарегистрированных показаний, либо по использованию схем лечения, еще не одобренных FDA. Для получения дополнительной информации читателям необходимо прочесть инструкцию-вкладыш по применению препарата и просмотреть другие ресурсы. Следует отметить, что в будущем выбор схемы лечения может осуществляться на основании данных об экономической эффективности.

Данное Руководство было разработано группой экспертов по лечению гепатита С, специализирующихся в области гепатологии и инфекционных заболеваний. Для разработки использовался обзор научной информации, которая находится в свободном доступе для медицинских работников. Рекомендации оценивались по силе и качеству доказательной базы (см. таблицу методов 1). Общеупотребительные сокращения расшифрованы в таблице методов 2.

Группа специалистов регулярно анализирует имеющиеся данные и принимает решения о том, как должна быть классифицирована схема лечения для определенной подгруппы пациентов. Схемы делятся на три группы: «рекомендуемые», «альтернативные» или «нерекомендуемые». Рекомендуемыми схемами лечения являются те, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля токсичности, небольшой продолжительности лечения и количества единиц дозирования препарата. Альтернативные схемы лечения являются эффективными, однако по сравнению с рекомендуемыми схемами они имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента. Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительный период лечения и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать у пациентов с инфекцией ВГС.

Таблица методов 1. Рейтинговая система, используемая для оценки силы и качества доказательной базы рекомендаций

Рекомендации основаны на научных данных и мнении специалистов. Для каждой рекомендации указана римская цифра (I, II или III), которая соотносится с уровнем качества данных в поддержку рекомендации, и буква (A, B или C), которая соответствует силе рекомендации.

Взято из «Рекомендаций Американской кардиологической коллегии и Американской ассоциации кардиологов». ( Американская ассоциация кардиологов, 2011); (Shiffman, 2003)

В некоторых ситуациях, например, при использовании схем лечения гепатита С без интерферона, рандомизированные клинические исследования с использованием существующего стандарта лечения не могут быть проведены по этическим или практическим соображениям. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предложило альтернативные дизайны исследований, включая клинические исследования с использованием групп исторического контроля или плацебо-контролируемые исследования с группами немедленного и отсроченного лечения. Для уровней A или B члены специального комитета считали данные эквивалентными результатам рандомизированных контролируемых исследований в заранее определенных и утвержденных FDA случаях.

Рекомендации относительно разового теста на ВГС

• Разовый тест на ВГС рекомендуется проходить людям 1945-1965 г.р.* без предварительного подтверждения риска.
  Оценка: Класс I, Уровень B
• Все прочие люди должны пройти обследование на наличие факторов риска инфекции ВГС, и в случае выявления моделей поведения, факторов и условий, ассоциирующихся с повышенным риском инфицирования ВГС, им также следует пройти разовый тест на ВГС.

1. Поведение, связанное с риском

• Инъекционное употребление наркотиков (в настоящее время или в прошлом, включая тех, у кого был однократный опыт инъекции наркотиков).
• Интраназальное употребление запрещенных веществ.

1. Подверженность контакту

• Долгосрочный гемодиализ (когда-либо).
• Татуировки и иные манипуляции сходного характера, сделанные в нелицензированных заведениях.
• Медицинские работники, работники скорой помощи и иные сотрудники сферы общественного здравоохранения после уколов иглой, порезов при работе с кровью, инфицированной ВГС, или после попадания такой крови на слизистую оболочку.
• Дети, родившиеся у женщин с ВГС.
• Пациенты, которым проводилось переливание крови или пересадка органов, в том числе:
  • Те, кого уведомили о том, что они получили кровь от донора, у которого впоследствии был выявлен положительный результат на инфекцию ВГС.
  • Те, кому было проведено переливание крови или ее компонентов, или пересадка органов до июля 1992 года.
  • Те, кто получил концентраты фактора свертывания крови, произведенные до 1987г.
• Люди, которые когда-либо сидели в тюрьме.

1. Другое

• ВИЧ-инфекция.
• Сексуально активные люди, которые собираются начать курс доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (ДКП).
• Необъяснимые хронические заболевания печени и/или хронический гепатит, включая повышенные уровни аланинаминотрансферазы.
• Доноры паренхиматозных органов (умершие и живые)
  Оценка: Класс I, Уровень B

*Независимо от страны рождения

Рекомендация относительно теста на ВГС лицам с постоянными факторами риска

• Ежегодный тест на ВГС рекомендуется проходить лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также ВИЧ-инфицированным мужчинам, имеющим незащищенные сексуальные контакты с мужчинами. Периодический тест должен предлагаться другим лицам с постоянными факторами риска подверженности ВГС.
  Оценка: Класс IIа, Уровень C

Рекомендации по итогам первоначального теста

• В качестве теста на ВГС рекомендуется тест на антитела к ВГС и, если результат положительный, текущая инфекция подтверждается чувствительным тестом на определение РНК ВГС.
  Оценка: Класс I, Уровень A
• Среди лиц с отрицательным результатом теста на антитела к ВГС, у которых есть подозрение на заболевания печени, проведение теста на определение РНК ВГС или повторного теста на антитела к ВГС рекомендуется, если предполагаемый контакт с ВГС произошел в течение предшествующих шести месяцев. Возможность проведения теста на определение РНК ВГС можно также рассмотреть в отношении людей с ослабленным иммунитетом.
  Оценка: Класс I, Уровень C
• Для людей, подверженных риску повторного инфицирования после спонтанного или обусловленного лечением клиренса вируса, рекомендуется изначально проводить тест на РНК ВГС, поскольку тест на антитела к ВГС должен дать положительный результат.
  Оценка: Класс I, Уровень C
• До начала противовирусной терапии рекомендуется провести количественный тест на РНК ВГС, чтобы зарегистрировать исходный уровень виремии (т.е. исходную вирусную нагрузку).
  Оценка: Класс I, Уровень A
• Для выбора наиболее подходящей схемы противовирусного лечения рекомендуется провести тест на определение генотипа ВГС.
  Оценка: Класс I, Уровень A
• В случае получения положительных результатов теста на антитела к ВГС и отрицательных результатов теста на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) пациенту необходимо сообщить, что у них отсутствуют признаки текущей (активной) инфекции ВГС.
  Оценка: Класс I, Уровень A

Рекомендации относительно консультирования людей с текущей (активной) инфекцией ВГС

• Людям с текущей (активной) инфекцией ВГС необходимо предоставить информацию и доступ к комплексу услуг, нацеленных на снижение прогрессирования заболевания и профилактику передачи ВГС.
  Оценка: Класс IIa, Уровень B

1. Всем людям с инфекцией ВГС рекомендуется воздерживаться от алкоголя. При необходимости следует оказать им содействие по воздержанию от употребления алкоголя.
   Оценка: Класс IIa, Уровень B
2. Всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется обследовать на наличие и степень тяжести других заболеваний, которые могут ускорить развитие фиброза печени, включая инфекции ВГВ и ВИЧ.
   Оценка: Класс IIb, Уровень B
3. Для всех людей с инфекцией ВГС рекомендуется провести оценку прогрессирующего фиброза, используя биопсию печени, методы визуализации и/или неинвазивные маркеры, чтобы упростить принятие решения относительно стратегии лечения ВГС и определить потребность в дополнительных мерах по контролю цирроза (например, скрининг на гепатоцеллюлярную карциному) (см. Когда и кому назначать терапию ВГС).
   Оценка: Класс I, Уровень A
4. Всем людям с инфекцией ВГС с соответствующими показаниями и факторами риска рекомендуется вакцинация против гепатита А и гепатита B.
   Оценка: Класс IIa, Уровень C
5. Всем людям с циррозом рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (Marrie, 2011).
   Оценка: Класс IIa, Уровень C
6. Все пациенты с инфекцией ВГС должны быть проинформированы о том, как избежать передачи ВГС другим людям.
   Оценка: Класс I, Уровень C

Рекомендация относительно обращения за медицинской помощью

• Все люди с текущей активной инфекцией ВГС должны быть прикреплены к врачу, который может обеспечить комплексное ведение пациента.
  Оценка: Класс IIa, Уровень C

(Расшифровку и примечания к аббревиатурам, используемым в данном разделе, можно найти в таблице 3 «Методы». Сводные рекомендации по началу лечения ВГС приведены в Рамке.)

Раздел «Начало лечения ВГС» описывает схемы лечения пациентов с хроническим гепатитом С, которые ранее не получали терапию с использованием ИФН, ПЕГ-ИФН, РБВ или каких-либо противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), как экспериментальных и исследуемых, так и одобренных Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Имеющийся уровень доказательности для выбора наилучшей схемы лечения для каждого пациента и сила
рекомендаций различаются и оцениваются соответственно (см. «Методы», Таблица 2). Помимо этого, даются специальные рекомендации по лечению особых групп пациентов (например, тех, кто инфицирован разными генотипами). К рекомендуемым схемам лечения относятся схемы, которые подходят для большинства пациентов в подгруппе ввиду оптимальной эффективности, хорошей переносимости, благоприятного профиля безопасности и токсичности и относительной непродолжительности лечения. К альтернативным схемам относятся схемы, которые являются эффективными, однако, по сравнению с рекомендуемыми схемами, имеют потенциальные недостатки, ограничения для использования у некоторых групп пациентов или меньшее количество подтверждающих данных. В некоторых ситуациях альтернативная схема может быть оптимальной для конкретного пациента. Нерекомендуемые схемы лечения однозначно уступают рекомендуемым или альтернативным схемам вследствие таких факторов, как более низкая эффективность, плохая переносимость, высокая токсичность, более длительное лечение и/или большее количество единиц дозирования препарата. Если не указано иное, такие схемы лечения не следует использовать для пациентов с ВГС. Особые замечания в отношении лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС, декомпенсированным циррозом (нарушения функции печени средней тяжести или тяжелые; класс В или С по шкале Чайлда-Туркотта-Пью), ВГС-инфекцией после трансплантации печени, тяжелыми нарушениями функции почек или терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) представлены в других разделах Руководства.

Рекомендуемые и альтернативные схемы лечения перечислены в порядке уровня доказательности. Если несколько схем лечения имеют одинаковый уровень, в оригинале они перечислены в алфавитном порядке (здесь и далее по тексту имеется в виду английский алфавит). Выбор схемы должен определяться исходя из индивидуальных данных пациента, включая лекарственные взаимодействия. Как всегда, пациентам, проходящим противовирусную терапию, перед лечением требуется тщательное обследование на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на вирусологический ответ. Во время лечения следует осуществлять тщательный мониторинг всех пациентов, особенно на предмет развития анемии, если в схему лечения включен РБВ (см. Раздел «Мониторинг»).

источник