Стандарт лечения острого вирусного гепатита

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С» (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 7 ноября 2012 г. № 685н

Категория возрастная: взрослые

Фаза: обострение, хроническая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при хроническом вирусном гепатите С. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

источник

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 681н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ

ГЕПАТИТЕ B ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Категория возрастная: взрослые

Стадия: легкая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 9

Нозологические единицы B16 Острый гепатит B

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
инфекциониста первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
кардиолога первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
эндокринолога первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня
альбумина в крови

Исследование уровня общего
глобулина в крови

Определение
альбумин/глобулинового
соотношения в крови

Исследование уровня
глобулиновых фракций в
крови

Определение основных групп
крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Определение
протромбинового
(тромбопластинового)
времени в крови или в
плазме

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Проведение серологической
реакции на различные
инфекции, вирусы

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
вирус Эпштейна-Барра
(Epstein — Barr virus)

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
цитомегаловирусу
(Cytomegalovirus) в крови

Определение антител к
капсидному антигену вируса
Эпштейна-Барра VCA (IgM)
(диагностика острой
инфекции) в крови

Определение антител
классов M, G (IgG, IgM) к
вирусу гепатита A
(Hepatitis A virus) в
крови

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBeAg
Hepatitis В virus) в крови

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
антигену вирусного
гепатита B (HBeAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
антигену вирусного
гепатита B (HbcAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту C
(Hepatitis C virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу гепатита D
(Hepatitis D virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу гепатита E
(Hepatitis E virus) в
крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-1 (Human
immunodeficiency virus HIV
1) в крови

Определение антител
классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV
2) в крови

Определение антител к
лептоспире интерроганс
(Leptospira interrogans) в
крови

Определение антител к
сероварам иерсинии
энтероколитика (Yersinia
enterocolitica) в крови

Бактериологическое
исследование кала на
аэробные и факультативно-
анаэробные микроорганизмы

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование органов
брюшной полости
(комплексное)

Магнитно-резонансная
томография брюшной полости

Рентгенография придаточных
пазух носа

Флюорография легких
цифровая

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр, консультация)
врача-акушера-гинеколога
повторный

Ежедневный осмотр врачом-
инфекционистом с наблюдением и
уходом среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Прием (осмотр, консультация)
врача-кардиолога повторный

Прием (осмотр, консультация)
врача-эндокринолога повторный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня альбумина
в крови

Исследование уровня общего
глобулина в крови

Определение
альбумин/глобулинового
соотношения в крови

Исследование уровня
глобулиновых фракций в крови

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в
крови или в плазме

Проведение серологической
реакции на различные инфекции,
вирусы

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости
(комплексное)

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Ингибиторы
протонового насоса

Синтетические
антихолинергические
средства, эфиры с
третичной
аминогруппой

Папаверин и его
производные

Препараты для
лечения заболеваний
печени

Глицирризиновая
кислота +
Фосфолипиды

Осмотические
слабительные
средства

Адсорбирующие
кишечные препараты
другие

Аскорбиновая
кислота (витамин C)

Прочие препараты
для лечения
заболеваний нервной
системы

Инозин +
Никотинамид +
Рибофлавин +
Янтарная кислота

Растворители и
разбавители,
включая
ирригационные
растворы

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Диетическая терапия при заболеваниях
печени, желчевыводящих путей и
поджелудочной железы (стол 5а, 5щ,
5л/ж, 5п)

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

В настоящее время инфекционная служба Республики Татарстан перешла на работу в системе ОМС. Работа в этой системе требует от каждого подразделения и каждого врача неукоснительного соблюдения определенных стандартов лечения по каждой нозологической форме заболевания. В то же время, стандартов лечения инфекционных больных как в РТ, так и в целом по Российской Федерации попросту не существует.

Вашему вниманию предлагаются стандарты лечения больных ОВГ и ОКИ, составленные в городской инфекционной клинической больнице г.Казани. Их составителями являются: врач высшей категории, зав. отделением ГИКБ.

Определение болезни: ОВГ — антропонозные, полиэтиологичные заболевания вирусной природы, характеризующиеся поражением печени и проявляющиеся следующими клинико-лабораторными синдромами:

• токсикоз
• цитолиз
• мезенхимальное воспаление
• печеночно-клеточная недостаточность

При отсутствии в лаборатории полного набора диагностикумов на вирусные гепатиты этиологический диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза, клиники и имеющихся результатов анализов на маркеры ВГ (метод исключения).

При всех формах вирусных гепатитов любой этиологии основой лечения является базисная терапия. По показаниям (форма заболевания, фоновые заболевания) подключается рациональная патогенетическая и противовирусная терапия.

лечении вирусных гепатитов необходимо избегать полипрагмазии и вообще свести до минимума назначение химиотерапевтических лекарственных средств.

1. Безбелковая диета.
2. Очищение кишечника: сифонные клизмы, лактулоза 30 гр 2 раза в день.
3. Неомицин 1 гр 4 раза в сутки
4. Инфузионная терапия в объеме до 3 литров в сутки с форсированием диуреза, преобладающий раствор — глюкоза 10 — 20 — 40% с инсулином
5. ГКС — преднизолон 300 мгр в сутки парентерально равномерно через 4 часа
6. Викасол 1% 2 -3 мл в/в или в/м 2 — 3 раза в сутки
7. Свежезамороженная плазма
8. Увлажненный кислород
9. Маннитол — при отеке головного мозга в/в
10. Альбумин 10 — 20%
11. Удаление аммиака: гепастерил А в/в капельно 500мл, орницетил в/в по 6 — 8 мл в сутки, бензоат натрия, диализ
12. Ингибиторы протеолиза ( контрикал, гордокс).

1. Урсосан, урсофальк 500 — 1000 мгр в сутки
2. Гептрал 400 — 800 мгр в/в № 10 — 15, затем per os по 400 мгр
3. Холестерамин 4 — 12 гр в сутки
4. Активированный уголь и др. сорбенты (энтеродез, МКЦ)
5. Витомины А, Е.
6. Спазмолитики.
7. Лазеротерапия.
8. Дуаденальное зондирование.

1. Гастроинтестинальная форма
   • гастритический вариант
   • гастроэнтеритический вариант
   • гастроэнтероколитический вариант
   • колитический вариант

   По степени тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

2. Генерализованная форма
   • тифоподобный вариант
   • септический вариант

   По степени тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

3. Бактерионосительство
   • острое (после С выделение сроком до 3 месяцев)
   • хроническое (после С выделение сроком более 3 месяцев)
   • транзиторное (одно- или двухкратное, без дисфункций и иммунологических сдвигов в течение последних 3 месяцев)

1. Клиническая, эпидемиологическая
2. ОАК, ОАМ
3. Копрограмма + простейшие + я/гельминтов
4. По показаниям: диастаза мочи, электролитный и кислотно-щелочной состав крови, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертывания крови.
5. Бак. исследование нативного кала на ШСГ двухкратно (1,2 акт дефекации после поступления)
6. Бак. исследование нативного кала на УПБ однократно (1 акт дефекации после поступления)
7. Серологическая диагностика:
   • РПГА с 5-7 дня болезни (2 сыворотки с перерывом 7 дней). Диагностический титр 1:200, диагностично 4-кратное нарастание титра
     или
   • Реакция коагглютинации (информативна с первых дней до 2 недель реконвалесценции)
8. ЭМ на Luis, кровь на ВИЧ

1. Режим постельный, палатный
2. Диета № 4 — 4б по Певзнеру
3. Этиотропная
   • при всех формах носительства и декретированных лиц: сальмонеллезный бактериофаг 2 таблетки 3 раза в сутки или 50 мл 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
   • среднетяжелая (при наличии сопутствующих заболеваний) и тяжелая локализованная форма заболевания: энтероседив, интетрикс, интестопан.
   • генерализованная форма: левомицетин 0,5 гр4 раза в сутки, левомицетина сукцинат 1 гр 3 раза в сутки в/м, ампициллин 1 гр 4 раза в сутки в/м, цефалоспорины второго-третьего поколения (цефоперазон 1 гр 3 раза в сутки в/м), фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, офлоксацин).
   • Длительность лечения 7-14 дней.
   • Сохранение кашицеобразного стула 2-3 раза в сутки, метеоризма не является поводом продолжения этиотропного лечения.
4. Патогенетическая (по показаниям)
   • Эубиотики и биопрепараты
   • Сорбенты: полисорб-МП, полифепан, карболонг, энтеросорбент СКН
   • Ферментотерапия: панкреатин, мезим-форте, креон
   • Влияние на моторику ЖКТ и диаррейный синдром: глюконат кальция, иммодиум (лоперамид), реасек, порошки Кассирского, десмол
   • Регидратационная терапия:
     • пероральная (при дегидратации 1-2 степени и отсутствии рвоты): «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Оралит», «Регидрон», «Уницеф», ОРС II поколения. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа до 3 суток. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5 -1,5 л/час, температура 37- 40 0С.
     • парентеральная: полиионные кристаллоидные (солевые) растворы, в необходимых случаях добавление растворов глюкозы. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
   • Дезинтоксикационная терапия: Синтетические коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) или другие методы
   • Иммуностимуляция по показаниям
5. Симптоматическая: спазмолитики, обезболивающие и т.д.
6. Лечение возникших осложнений

Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме 7-14 дней, при генерализованной форме до 28-30 дней.

Выписка из стационара после клинического выздоровления и отрицательного результата бак. исследования кала. Лица декретированных групп выписываются после 2 контрольных исследований кала.

1. Острая дизентерия
   • гастроэнтеритический вариант
   • гастроэнтероколитический вариант
   • колитический вариант (легкая, среднетяжелая, тяжелая; стертая, субклиническая, затяжная)
2. Хроническая дизентерия
   • рецидивирующая
   • непрерывная
3. Бактерионосительство
   • реконвалесцентное (после ОД сроком до 3 месяцев)
   • ранзиторное (однократное, без дисфункций в течение последних 3 месяцев)

1. Клиническая, эпидемиологическая
2. ОАК, ОАМ
3. Копрограмма + простейшие + я/гельминтов
4. По показаниям: диастаза мочи, электролитный и кислотно-щелочной состав крови, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертывания крови.
5. Бак. исследование нативного кала на ШСГ двухкратно (1, 2 акт дефекации после поступления)
6. Бак. исследование нативного кала на УПБ однократно (1 акт дефекации после поступления)
7. Серологическая диагностика:
   • РПГА с 5-7 дня болезни (2 сыворотки с перерывом 7 дней). Диагностический титр 1:200, диагностично 4-кратное нарастание титра
   • Реакция коагглютинации (информативна с первых дней до 2 недель реконвалесценции)
8. ЭМ на Luis, кровь на ВИЧ

1. Режим постельный, палатный
2. Диета № 4 — 4б по Певзнеру
3. Этиотропная
   • Легкая дизентерия: нитрофураны (фуразолидон, фурадонин 0,1 4 р/сут, эрсефурил 0,2 4 р/сут) ко-тримоксазол 2 т 2 р/сут; оксихинолины (нитроксолин 0,1 4 р/сут, интетрикс 1-2 т 3 р/сут).
   • Среднетяжелая дизентерия: фторхинолоны (офлоксацин 0,2 2 р/сут, ципрофлоксацин 0,25 2 р/сут); ко-тримоксазол 2 т 2 р/сут; налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) 0,5 4 р/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) 0,4 2 р/сут; интетрикс 2 т 3 р/сут.
   • Тяжелое течение: фторхинолоны (офлоксацин 0,2 2 р/сут, ципрофлоксацин 0,25 2 р/сут); фторхинолоны + аминогликозиды; цефалоспорины + аминогликозиды.
   • При среднетяжелом течении курс ограничивается 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями.
   • Сохранение кашицеобразного стула 2-3 раза в сутки, метеоризма не является поводом продолжения этиотропного лечения.
   • Гастроэнтеритический вариант, легкое течение антибиотиком не лечить!
4. Патогенетическая (по показаниям)
   • Эубиотики и биопрепараты
   • Сорбенты: полисорб-МП, полифепан, карболонг, энтеросорбент СКН
   • Ферментотерапия: панкреатин, мезим-форте, креон
   • Влияние на моторику ЖКТ и диаррейный синдром: глюконат кальция, иммодиум (лоперамид), реасек, порошки Кассирского, десмол
   • Регидратационная терапия:
     • пероральная (при дегидратации 1-2 степени и отсутствии рвоты): «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Оралит», «Регидрон», «Уницеф», ОРС II поколения. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа до 3 суток. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5 -1,5 л/час, температура 37- 40 0С.
     • парентеральная: полиионные кристаллоидные (солевые) растворы, в необходимых случаях добавление растворов глюкозы. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
   • Дезинтоксикационная терапия: Синтетические коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) или другие методы
   • Иммуностимуляция по показаниям
5. Симптоматическая: спазмолитики, обезболивающие и т.д.
6. Лечение возникших осложнений.

Длительность пребывания в стационаре 7-15 дней.

Выписка из стационара после клинического выздоровления и отрицательного результата бак. исследования кала. Лица декретированных групп выписываются после 2 контрольных исследований кала, удовлетворительных результатах РРС.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

1. Клиническая, эпидемиологическая
2. ОАК, ОАМ
3. Копрограмма + простейшие + я/гельминтов
4. По показаниям: диастаза мочи, электролитный и кислотно-щелочной состав крови, протромбиновый индекс, время кровотечения и свертывания крови.
5. Бак. исследование нативного кала на ШСГ двухкратно (1,2 акт дефекации после поступления)
6. Бак. исследование нативного кала на УПБ однократно (1 акт дефекации после поступления)
7. Серологическая диагностика: Реакция нейтрализации с аутоштаммомы выделенной от больного культуры возбудителя
8. ЭМ на Luis, кровь на ВИЧ

1. Режим постельный, палатный
2. Диета № 4 — 4б по Певзнеру
3. Патогенетическая (по показаниям)
   • Эубиотики и биопрепараты
   • Сорбенты: полисорб-МП, полифепан, карболонг, энтеросорбент СКН
   • Ферментотерапия: панкреатин, мезим-форте, креон
   • Влияние на моторику ЖКТ и диаррейный синдром: глюконат кальция, иммодиум (лоперамид), реасек, порошки Кассирского, десмол
   • Регидратационная терапия:
     • пероральная (при дегидратации 1-2 степени и отсутствии рвоты): «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Оралит», «Регидрон», «Уницеф», ОРС II поколения. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа до 3 суток. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5 -1,5 л/час, температура 37- 40 0С.
     • парентеральная: полиионные кристаллоидные (солевые) растворы, в необходимых случаях добавление растворов глюкозы. Регидратация в 2 этапа, длительность 1 этапа до 3 часов, 2 этапа по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
   • Дезинтоксикационная терапия: Синтетические коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) или другие методы
   • Иммуностимуляция по показаниям
4. Симптоматическая: спазмолитики, обезболивающие и т.д.
5. Лечение возникших осложнений

Длительность пребывания в стационаре 5-10 дней, Выписка из стационара после клинического выздоровления. Лица декретированных групп выписываются после 1 контрольного исследования кала.

источник

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD. Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны. AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза. Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет. Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин». Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир). Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина — для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии. При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

1-ый вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

• наличии фиброзных изменений тканей печени;
• непереносимости отдельных препаратов;
• наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

• самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
• попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
• заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

Самая эффективная схема лечения для всех генотипов с 1 по 6: СОФОСБУВИР + ВЕЛПАТАСВИР

источник

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

• отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
• или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник