Совершенствование медицинской помощи больным вирусным гепатитом с

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67
«О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

В целях дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи больным, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Москве, в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», от 28 февраля 2008 г. N 14 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08», от 22.10.2013 г. N 58 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», в рамках реализации мероприятий Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы» приказываю:

1. Утвердить инструкцию по оказанию специализированной медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (далее — Инструкция) (приложение).

2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить:

2.1. Полноценную регистрацию и диспансерное наблюдение больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в соответствии с Инструкцией.

2.2. Предоставление необходимых информационных материалов по запросу КДЦ ИКБ N 1.

2.3. Своевременное направление в Консультативно-диагностический центр Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница N 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — КДЦ ИКБ N 1) пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.

2.4. Направление в ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.

2.5. Проведение лечения взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-инфекционистами в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов КДЦ ИКБ N 1, в том числе на базе дневных стационаров по профилям медицинской помощи «инфекционные болезни» и «терапия».

3. Главному врачу ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ».

3.1. Организовать лечебно-диагностическую и консультативную деятельность КДЦ ИКБ N 1 в соответствии с Инструкцией.

3.2. Обеспечить назначение и ведение противовирусной терапии отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-специалистами КДЦ ИКБ N 1.

4. Главному врачу ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ организовать госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.

5. Главному врачу ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗМ» Н.Ф. Плавунову обеспечить госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» и ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

Текст приказа официально опубликован не был

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

от 1 апреля 2013 года N 303

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВЕДОМСТВЕННОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ, ИНФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ B И C, В КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ»

В целях снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения, связанной с заболеваниями социального характера, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями, и в соответствии с постановлением Правительства Калужской области от 26 мая 2008 года N 210 «Об утверждении положения о порядке разработки, утверждения и реализации ведомственных целевых программ, финансируемых за счет средств областного бюджета»

1. Утвердить ведомственную целевую программу «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C, в Калужской области» (приложение).

2. Управлению экономического планирования, бухгалтерского учета и отчетности обеспечить финансирование программы в текущем году за счет средств, предусмотренных в областном бюджете по министерству здравоохранения области.

3. Настоящий Приказ вступает в силу через 10 дней со дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года.

4. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Приложение. ВЕДОМСТВЕННАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ, ИНФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ B И C, В КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ»

Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 1 апреля 2013 года N 303

Паспорт ведомственной целевой программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C, в Калужской области»

Наименование субъекта бюджетного планирования

Министерство здравоохранения Калужской области

Наименование ведомственной целевой программы (далее — ВЦП)

«Совершенствование оказания медицинской помощи больным, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C, в Калужской области»

Наименование подразделения, ответственного за реализацию ВЦП

Управление развития здравоохранения министерства здравоохранения Калужской области

Дата и номер приказа, которым утверждена ВЦП

Приказ министерства здравоохранения Калужской области от 01.04.2013 N 303

Стабилизация эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам B и C

— Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека;
— обеспечение качества диагностики, лечения и реабилитации острых и хронических вирусных гепатитов

Целевые индикаторы по годам реализации ВЦП

Наименование целевого индикатора

Значения целевых индикаторов

Число вновь зарегистрированных в течение года случаев заражения ВИЧ-инфекцией

Доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин, включенных в программу профилактики заражения новорожденных ВИЧ-инфекцией

Доля ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию, от числа состоящих на диспансерном учете

Ожидаемая продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию терапию в соответствии с действующими стандартами

Заболеваемость острым вирусным гепатитом B на 100 тыс. населения

Заболеваемость острым вирусным гепатитом C на 100 тыс. населения

Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами B и C на 100 тыс. населения

Объемы финансирования: всего, в том числе по годам реализации ВЦП

Источник финансирования и направления расходов

Справочно: субсидия из федерального бюджета на софинансирование мероприятий — 6122,7 тыс. руб.; межбюджетные трансферты из федерального бюджета на закупку антивирусных препаратов — 54503,4 тыс. руб.

1. Краткая характеристика состояния с заболеваемостью инфицированным вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C в Калужской области

Необходимость подготовки и реализации ведомственной целевой программы вызвана рядом факторов социально-экономического характера, влияющих на качество жизни населения.

В рамках реализации областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Калужской области (2008-2011 годы)», утвержденной Законом Калужской области от 01.10.2007 N 348-ОЗ, ведомственной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Калужской области» на 2012 год, утвержденной приказом министерства здравоохранения Калужской области от 10 января 2012 года N 48, в которые входили подпрограммы «ВИЧ-инфекция» и «Вирусные гепатиты», с участием средств областного бюджета были проведены мероприятия по улучшению медицинской помощи больным социально значимыми заболеваниями в Калужской области, в том числе больным, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C.

По многим показателям ситуация в Калужской области остается относительно стабильной, что свидетельствует о большой проведенной практической работе.

В то же время в Калужской области остаются нерешенными многие вопросы, требующие комплексного подхода к совершенствованию методов профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения, медицинской реабилитации заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами B и C, на основе передовых технологий.

Калужская область относится к регионам со средним уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией (161,9 на 100 тыс. населения в 2012 г.) по сравнению с общероссийским. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в 2012 году на территории Калужской области по уровню и динамике заболеваемости и выявляемости стабилизировалась и находится в концентрированной стадии. По данным систематического эпидемиологического мониторинга, проводимого ГАУЗ КО «Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее — ГАУЗ КО «КОЦ СПИД и ИЗ»), на 2012 год прогнозировался рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 17%. Однако уровень заболеваемости составил 16,9 на 100000 населения, что соответствует уровню 2011 года.

Данная ситуация стала возможна благодаря проводимой в Калужской области широкомасштабной противоэпидемической, информационно-просветительской работе, в первую очередь полному и своевременному обследованию первичных очагов ВИЧ-инфекции и проведению в них противоэпидемических мероприятий (91,5%), а также достоверному установлению путей передачи ВИЧ-инфекции и полноте выявления контактных лиц (93,2%).

Увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции в Калужской области происходит на фоне продолжающейся активизации полового пути передачи ВИЧ (78,8% в 2012 году) и сохранения актуальности наркотического пути (14,1% в 2012 году), а также широкого вовлечения в эпидемию ВИЧ социально адаптированных слоев населения (53% в 2012 году) в возрасте от 20-40 лет (71% в 2012 году), неуклонного роста эпидемиологической значимости группы лиц старше 40 лет (25% в 2012 году) при снижении доли молодежи до 20 лет (до 3,5% в 2012 году).

Отмечается увеличение количества женщин, инфицированных ВИЧ. За весь период наблюдения среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных женщины составили 43%, за 2012 г. — 49%. Большинство из этих женщин (84%) — репродуктивного возраста (от 18-40 лет), что способствует постоянному увеличению количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

В период с 2007-2012 гг. уровень выявляемости ВИЧ-инфекции у беременных колебался от 0,5 до 0,9 на 1000 обследований, однако не превышал 1%, что свидетельствует об эффективности проводимой среди данной категории населения специфической профилактики заражения и сохранении эпидемии ВИЧ-инфекции в концентрированной стадии. Диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен за весь период 21 ребенку из 371, рожденного от ВИЧ-инфицированных матерей (5,7%). Все дети, родившиеся от ВИЧ-позитивных матерей, в первые 72 часа после родов в 100% случаев обследуются с помощью качественной ПЦР на наличие ВИЧ-инфекции с целью определения внутриутробного инфицирования. Экспресс-тестами для диагностики ВИЧ-инфекции и препаратами для проведения специфической химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ обеспечены все лечебные учреждения Калужской области, оказывающие помощь по родовспоможению.

Регистрируется рост выявляемости ВИЧ-инфекции среди доноров крови (в 2011 году 4 донора инфицированы, выявляемость — 0,3 на 1000 обследованных; в 2012 году — 9 инфицированы, выявляемость составила 0,5 на 1000 обследованных), что является неблагоприятным показателем, указывающим на возможность выхода эпидемии в общую популяцию населения.

Ежегодно увеличивается число ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в специфическом антиретровирусном лечении. К началу 2011 г. получали антиретровирусную терапию 273 пациента, в том числе 10 детей до 17 лет; в 2012 г. получили лечение 483 пациента (100% от нуждающихся), в том числе 12 детей; в 2013 году планируется провести лечение 510 ВИЧ-инфицированным пациентам.

Учитывая остроту проблемы, борьба с ВИЧ-инфекцией требует комплексного подхода к ее решению.

В 2012 году было возобновлено строительство областной инфекционной больницы, за которым осуществляется контроль со стороны специалистов ГАУЗ КО «КОЦ СПИД и ИЗ», в том числе за выполнением медицинского задания и оснащением оборудованием.

В 2013 году планируется проведение предварительной организационной работы по созданию проекта единого областного комплекса по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, включающего в себя консультативную поликлинику, областную инфекционную больницу и централизованную областную лабораторию, что позволит создать единую систему оказания медицинской помощи инфекционным больным Калужской области. Благодаря этому будет внедрен единый регламент оказания медицинской помощи инфекционным больным, обеспечивающий ее этапность, преемственность, своевременность и экономичность, а также будет улучшена профилактика инфекционных заболеваний, снижен уровень хронизации болезней (будет увеличена обеспеченность населения региона врачами-инфекционистами с 47,5 до 64,5 на 100 тыс. населения, снижена средняя длительность пребывания на инфекционной койке с 8,9 до 8,4 дня и летальность от инфекционной патологии с 0,41 до 0,3 на 100 тыс. населения в год).

Проводимые мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции и завершение строительства областной инфекционной больницы в г. Калуге будут способствовать сдерживанию темпов прироста ВИЧ-инфекции и сохранению сниженного уровня пораженности ВИЧ-инфекцией в Калужской области по сравнению с общероссийским показателем.

К 01.01.2013 в Калужской области отмечено снижение заболеваемости вирусными гепатитами на 32,6% (по данным Роспотребнадзора Калужской области). Данный показатель удалось достичь благодаря целенаправленной широкомасштабной противоэпидемической и профилактической работе среди различных слоев населения.

В 2012 году зафиксировано снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом C в 1,4 раза, снижение заболеваемости хроническими формами вирусных гепатитов B и C и носительства их вирусов в 1,6 раза по сравнению с 2011 годом. Выявляемость маркеров вирусного гепатита B в 2012 году была на уровне 4,7% от числа обследованных, а вирусного гепатита C — 4,3% от числа обследованных. Кроме того, в некоторых районах имеет место недовыявление фактического количества носителей вирусов из-за неполного обследования групп риска, несмотря на возможность диагностики этих инфекций на современном уровне в системе ОМС.

В 2012 году министерством здравоохранения Калужской области были выделены средства для лечения больных хроническими вирусными гепатитами B и C на базе ГАУЗ КО «КОЦ СПИД и ИЗ», который начал выполнять функции областного гепатологического центра и приступил к формированию реестра больных хроническими вирусными гепатитами B и C, нуждающихся в лечении.

На конец 2012 года на диспансерном учете в ГАУЗ КО «КОЦ СПИД и ИЗ» состояло 739 больных хроническими вирусными гепатитами B и C, из них 356 медицинских работников и 37 детей. Нуждались и получали противовирусную терапию 90 человек (на 14% больше, чем в 2011 году), в том числе за счет средств приоритетного национального проекта — 27 (ВИЧ-инфицированные).

Все получающие противовирусное лечение гепатитов прошли полное обследование по контролю эффективности лечения в соответствии со стандартами за счет средств приоритетного национального проекта и ОМС.

Для предотвращения распространения вирусных гепатитов среди населения необходима дальнейшая реализация комплекса мероприятий по их профилактике, диагностике и лечению, в первую очередь за счет увеличения средств на лечение больных хроническими вирусными гепатитами B и C.

На территории области ежегодно регистрируется 1100-1200 вновь выявленных случаев хронических вирусных гепатитов. Пораженность населения Калужской области хроническими вирусными гепатитами составляет от 8 до 10% в различных районах. Серьезное опасение вызывает то, что хронические вирусные гепатиты и носительство вирусов регулярно регистрируются среди доноров крови.

Высок уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами среди медицинских работников, у которых это является профессиональным заболеванием, и составляет 3% от числа всех медицинских работников области.

Сложность и многообразие методов профилактики, диагностики и лечения предполагают разработку и осуществление комплекса мероприятий.

Диагностика и лечение больных вирусными гепатитами дорогостоящие, требуют финансовых вложений из областного бюджета.

Ведомственной целевой программой предусмотрена большая профилактическая и пропагандистская работа, направленная на формирование у населения мотивации к здоровому образу жизни, раннее выявление социально значимых заболеваний, предупреждение серьезных осложнений.

Основной целью программы является стабилизация эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам B и C.

Данная цель достижима при решении следующих задач:

— совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека;

— обеспечение качества диагностики, лечения и реабилитации острых и хронических вирусных гепатитов.

Срок реализации ведомственной целевой программы — 2013 год.

источник

Организация медицинской помощи и лекарственное обеспечение больных хроническим гепатитом С: современное решение актуальной проблемы

Ценностно-ориентированное здравоохранение (ЦОЗ) в настоящее время является новаторским направлением в медицинской индустрии, однако практические аспекты реализации данной стратегии в нашей стране до настоящего времени не формулировались. В статье рассматриваются принципы и задачи ЦОЗ, его роль и значение для результат-ориентированного здравоохранения. На примере реализуемой в Москве инновационной модели лекарственного обеспечения по механизму риск-шеринга (разделения рисков) продемонстрирована взаимосвязь финансовых стимулов и результатов лечения пациентов с хроническим гепатитом С.

Внаши дни разработка инновационных лекарственных препаратов в сочетании с появлением и внедрением новаторских медицинских технологий привели к закономерному изменению парадигмы оказания медицинской помощи. Если еще недавно решение насущных проблем здравоохранения заключалось непосредственно в изобретении/наличии самой новой медицинской технологии, то сегодня особое значение приобретает поиск наиболее ценных медицинских технологий, обладающих достаточной эффективностью при умеренной цене. Данный подход начал формироваться за рубежом в начале двухтысячных годов и получил название Value-Based Healthcare (ценностноориентированное здравоохранение [ЦОЗ]). Отличи тельной чертой ЦОЗ является фокус на оптимизации соотношения между затратами на лечение и его результатами [1,2]. Результат-ориентированное здравоохранение (РОЗ) предполагает количественную оценку клинических результатов (исходов) и параметров экономической и социальной выгоды. Сдерживание роста затрат является ключевой проблемой современных систем здравоохранения. Не вызывает сомнений, что единственным приемлемым способом, позволяющим это сделать без ущерба для качества, является оптимизация или повышение эффективности расходов на здравоохранение. Особый интерес вызывают изменения, произошедшие в оказании медицинской помощи и лекарственном обеспечении больных с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (HCV).

HCV-инфекция широко распространена по всему миру: ежегодно вирусом инфицируются более 3 млн человек, а у 70-85% из них развивается хроническая HCV-инфекция. Доля инфицированных HCV на земном шаре по данным разных источников составляет от 2,5 до 3% населения (около 170-200 млн человек). В США насчитывается от 2 до 4 млн инфицированных, в Европе – 5-10 млн [3-5]. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из глобальных проблем здравоохранения, так как он часто приводит к развитию цирроза и рака печени, смерти пациента, а также является ведущей причиной трансплантации печени в США, Европейском Союзе (ЕС) и России [6-11]. В 2015 г. заболеваемость ХГС в Москве превысила средний уровень по РФ более чем в 2 раза (78,9 на 100 тыс. населения). Хотя в 2016 году в Москве было отмечено снижение заболеваемости ХГС на 8,16% (до 70,74 на 100 тыс. населения), тем не менее, она по-прежнему значительно превышает среднероссийский показатель. ХГС является одной из основных причин смерти от инфекционных заболеваний. Так, в 2016 г. в Москве зарегистрирован 81 случай смерти от впервые выявленного ХГС. При этом наиболее высокая заболеваемость ХГС в нашей стране отмечается у лиц трудоспособного возраста, на которых приходится более 90% от всех случаев заболевания. Особенность российской популяции больных ХГС заключается в доминировании HCV 1-го генотипа (не менее 56% инфицированных), при этом 97-99% из них инфицированы HCV субгенотипа 1b [1215].

Социальная и экономическая значимость проблемы вирусных гепатитов в Российской Федерации определяется, прежде всего, высокой заболеваемостью хроническими формами: в 2015 г. по ориентировочным расчетам экспертов экономический ущерб для страны от впервые установленного ХГС составил 1 888 721,6 тыс. руб. Рейтинговый анализ величин экономического ущерба, нанесенного отдельными инфекционными болезнями в 2005-2015 гг., показал, что острый и хронический гепатит С остаются на прежних позициях [16].

ХГС поддается терапии. В РФ зарегистрированы достаточно разнообразные и эффективные противовирусные препараты для лечения ХГС, позволяющие добиться эрадикации HCV примерно в 90% случаев. Основной целью лечения является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) (отсутствие HCV RNA в плазме крови через 12 и/или 24 недели после завершения терапии), который обеспечивает снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов, позволяя избежать затрат на лечение осложнений и остановить глобальную эпидемию HCV-инфекции [17].

Однако важным обстоятельством, снижающим эффективность терапии HCV-инфекции в России, сегодня является несвоевременное использование имеющегося ресурса в виде трехкомпонентных интерферонсодержащих схем противовирусной терапии (ПВТ) у людей трудоспособного возраста с минимальным или умеренно выраженным фиброзом. Лечение HCV-инфекции на продвинутых стадиях фиброза печени и цирроза печени в исходе ХГС, в том числе осложненного развитием гепатоцеллюлярной карциномы, является весьма трудоемким и экономически затратным, так как требует междисциплинарного подхода, применения дорогостоящих лекарственных препаратов и/или хирургических вмешательств в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (трансплантация печени и/или почки).

На фоне расцвета возможностей новых медицинских технологий в лечении HCV-ассоциированных заболеваний системы здравоохранения во всем мире сталкиваются с одной и той же проблемой – попытки стабильного обеспечения медицинской помощью популяционно значимого числа пациентов путем сдерживания затрат приводят к уменьшению охвата целевой популяции и непосредственно пропускной способности системы. Отсутствия доступа к ПВТ в необходимом объеме и недостаточно эффективное использование имеющегося ресурса (с точки зрения фармакоэкономики) представляет собой существенную нагрузку на бюджет. Решением этой проблемы может быть разумное использование потенциала ПВТ с целью достижения максимальной частоты УВО при максимальном охвате ПВТ инфицированных пациентов. Стратегия лекарственного обеспечения определяется системой здравоохранения каждого государства и отличается в разных странах. Общемировая тенденция в лечении больных ХГС за счет государственных средств состоит в прагматичном управлении как спектром противовирусных препаратов, возмещаемых государством, так и соотношением данных препаратов [18,19]. Большинство стран Европы имеют национальные программы по лечению ХГС. По данным Института информатизации здравоохранения (IMS Institute for Healthcare Informa tics), Испания, Италия, Германия и Франция являются лидерами в Европе по числу пациентов, получивших противовирусную терапию ХГС [20]. Вместе с этим в каждом государстве ЕС собственный государственный орган здравоохранения определяет политику в отношении выбора программ лекарственного обеспечения: частым вариантом возмещаемого лечения является соглашение о разделении рисков (СРР) (RSA, Risk sharing agreement) между плательщиком (государством) и производителем препаратов. Традиционно детали данных соглашений (в первую очередь финансовые) остаются известными лишь участвующим сторонам.

Спецификой российской действительности является наличие двух направлений лекарственного обеспечения – “федерального” и “регионального”, в рамках которых производится организация медицинской помощи больным ХГС [21-27]. С недавнего времени лекарственная терапия у пациентов, инфицированных HCV, может проводиться за счет средств ОМС в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (Специа лизированные клинико-статистические группы №21–25 для проведения лекарственной терапии ХГС) в соответствие с плановыми объемами Государ ствен ного задания в субъекте РФ согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС (совместное письмо Минздрава России №11-8/10/2-8266 и Феде раль ного фонда обязательного медицинского страхования [ФОМС] №12578/26/и от 22.12.2016 с разъяснениями, данными в Инструкции по группировке случаев, в том числе правилам учета дополнительных классификационных критериев – письма ФОМС №12708/26-2/и от 27.12.2016 и №2715/26-2/и от 07.03.2017).

Столичная целевая региональная программа, направленная на повышение качества оказания медицинской помощи жителям города Москвы, страдающим ХГС, и снижение смертности от инфекционных заболеваний, стартовала с 2016 г. согласно распоряжению Прави тельства Москвы №723-РП от 15 декабря 2015 г. Данная программа разработана для лекарственного обеспечения граждан, страдающих ХГС и не имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (социально-значимая категория пациентов – москвичи трудоспособного возраста), в рамках реализации Государственной программы “Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)” на 2012-2020 гг. Выше указанная программа предполагает реализацию национальной стратегии профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Global health sector strategy on viral hepatitis, 2016-2021). По данным Городского регистра больных с хроническим вирусным гепатитом В и С на базе Центра по лечению хронических вирусных гепатитов инфекционной клинической больницы №1 в 2016 г. в Москве противовирусную терапию за счет бюджетных средств получили 1953 пациента: 1525 были обеспечены противовирусным лечением за счет региональной программы, а 428 – за счет средств федерального бюджета. Количество пациентов, которым необходимо проведение противовирусной терапии HCV-инфекции, в Москве не является постоянным. Однако с учетом распространенности HCV-инфекции, численности населения Москвы в 2016 г. (12 301 126 чел.) и наличия показаний к противовирусной терапии фактически у всех пациентов с диагностированным ХГС, можно заключить, что оно составляет как минимум 8702 человека. Как указано выше, в РФ доминирует генотип 1b (56,4%), поэтому минимальное расчетное число пациентов с HCV 1b генотипа, имеющих показания к назначению противовирусной терапии, составляет 4908 человек.

Популяционно значимое число пациентов, нуждающихся в противовирусной терапии, и высокая стоимость противовирусных средств подтверждают своевременность переориентации традиционных систем здравоохранении на оценку и, соответственно, оплату обозначенных результатов лечения (исходов), важных для пациента и приемлемых для государства как плательщика [28-33]. Стратегия, направленная на улучшение здоровья нации, должна преследовать достижение лучших результатов (исходов) в каждом конкретном случае на фоне снижения расходов на душу населения [34]. В данном контексте ЦОЗ обосновывает выбор медицинской технологии с учетом частоты достижения определенного результата (исхода), а РОЗ позволяет сделать аргументированный выбор на популяционном уровне на основании затрат на достижение результата (исхода) на пациента и оценить влияние выбранной технологии на систему здравоохранения в целом. Однако внедрение концепции ЦОЗ в практику сталкивается с целым рядом сложностей, из которых самым большим препятствием является доступность данных об эффективности терапии (исходах) и затратах на нее. Именно эти данные являются ключевыми для лиц, принимающих решения, но их получение в необходимом объеме и качестве является достаточно проблематичным.

Таким образом, ключевыми компонентами ЦОЗ являются:

• пациенто-ориентированность;
• персонализированный учет исходов и финансовых затрат на лечение;
• оплата за результат, а не за процесс.

Вариантом реализации данной модели с последующей возможностью широкомасштабного внедрения в практическое здравоохранение является концепция разделения рисков – инновационный подход к организации лекарственного обеспечения пациентов с различными заболеваниями. Анализ мирового опыта применения СРР позволил определить стороны, заинтересованные во внедрении схем, и их роли в процессе заключения соглашений. Так, производители видят в СРР способ расширения продаж дорогостоящих препаратов, а плательщики – экономию бюджетных средств [35]. Особое внимание стоит обратить на то, что среди многообразия вариантов СРР особо предпочтительными являются случаи лекарственного обеспечения на коротком временном отрезке с возможностью оценки “генерального” исхода (реконвалесценция). Данные примеры договоров являются популярными вариантами разделения рисков “Р4Р” – pay for performance (плата за действие) или pay for cure (плата за излечение) [36-41].

Организация медицинской помощи в городе Москве всегда находится на передовой и характеризуется целесообразным использованием актуальных подходов и медицинских технологий. Открытость и гибкость московской системы здравоохранения позволили в текущем году провести подготовительный этап реализации пилотного проекта инновационной модели лекарственного обеспечения больных c HCV 1b генотипа cимепревиром с применением инновационной модели лекарственного обеспечения в рамках СРР. Доста точ ная эффективность в сочетании с приемлемой стоимостью лечения – два очевидных факта, сделавшие трехкомпонентную интерферонсодержащую схему на основе симепревира наиболее распространенной в рамках СРР в мире [19]. На сайтах национальных органов здравоохранения ряда стран (США, Великобритания, Франция и Канада) можно найти некоторую информацию о данных соглашениях. Согласно заключению Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) по состоянию на январь 2015 г. возмещение расходов на противовирусную терапию симепревиром возможно в случае достижения пациентом клиренса HCV RNA в результате 12-недельного лечения. Французским национальным органом здравоохранения (HAS) в 2014 г. рекомендовано включить симепревир в список возмещаемых лекарственных препаратов. Канадская экспертная комиссия по лекарственным препаратам (CADTH) в июне 2014 г. рекомендовала включение симепревира в комбинации с пегилированным интерфероном-α (ПегИФН) и рибавирином для лечения ХГС, вызванного вирусом 1-го генотипа, у взрослых с компенсированным заболеванием печени при соблюдении ряда условий, причем стоимость противовирусной терапии тремя препаратами по мнению CADTH не должна превышать стоимость других существующих в указанное время противовирусных препаратов прямого действия.

Симепревир – ингибитор NS3/4A-протеазы HCV, который нековалентно и обратимо блокирует ключевой фермент репродукции HCV. Исследования показали, что in vitro и in vivo симепревир имеет выраженную противовирусную активность в отношении HCV 1, 2, 4, 5 и 6-го генотипов. В доклинических исследованиях in vitro и in vivo признаков генотоксичности, репродуктивной токсичности, эмбрио- и фетотоксичности симепревира и неблагоприятного влияния препарата на пре- и постнатальное развитие не выявлено [42,43]. У первичных пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1 генотипа, частота УВО при лечении симепревиром в составе комбинированной ПВТ составила 80,4% (результаты исследований QUESTI + QUESTII). Принимая во внимание особенность российской популяции больных (доминирование HCV субгенотипа 1b), предполагается исключительно высокая эффективность симепревира в Российской Федерации (частота УВО более 90%). Результаты комбинированной ПВТ, включающей симепревир, в отличие от двухкомпонентной ПВТ, не зависят от пола, возраста, расы, индекса массы тела, исходной вирусной нагрузки, генотипа ИЛ-28В, стадии фиброза печени (в том числе у больных с компенсированным циррозом печени), субгенотипа HCV 1-го генотипа при отсутствии мутации Q80K. Следует отметить, что доминирование субгенотипа 1b в российской популяции больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, делает проблему мутации Q80K незначимой [44].

Полученные в рандомизированных многоцентровых клинических исследованиях данные позволили сформулировать правила прекращения терапии симепревиром. Если уровень HCV RNA снижается менее 25 МЕ/мл через 4 недели (даже если при этом определяется HCV RNA) и не определяется через 12 недель, то частота достижения УВО является высокой. В то же время она крайне низкая, если HCV RNA продолжается определяться через 4 и 12 недель после начала лечения (≥25 МЕ/мл) [45,46]. Соответственно, в последнем случае трехкомпонентную ПВТ, включающую симепревир, следует прекратить. Правила досрочного прекращения ПВТ действуют менее чем у 5% больных и позволяют избежать нарастания резистентности к симепревиру и неэффективных затрат финансовых средств [47-49].

Пилотный проект по инновационной модели лекарственного обеспечения планируется реализовать в период 2017-2021 гг. Данный вариант лекарственного обеспечения не противоречит ФЗ-44 и ФЗ-223, а проведение закупки лекарственных препаратов происходит в стандартном порядке (электронный аукцион), определенном Законом №44-ФЗ, с применением типовых (стандартных) форм документации о закупке и контракта, обычно используемых заказчиком. Законода тельство позволяет реализовывать инновационные модели лекарственного обеспечения за счет средств ОМС. Оценка эффективности и результативности трехкомпонентной терапии с симепревиром будет производиться на основании частоты достижения быстрого и раннего вирусологического ответа. В случае их отсутствия неэффективно затраченный препарат будет компенсироваться производителем, что позволит без дополнительных затрат расширить охват терапией дополнительного числа пациентов.

Ожидается, что излечение популяционно значимого числа пациентов с HCV 1b генотипа с умеренно выраженным фиброзом печени (F0-3 по шкале METAVIR) приведет к значительному уменьшению масштаба проблемы HCV-инфекции в московском регионе и позволит достичь оптимального результата при снижении финансовой нагрузки на бюджет города Москвы.

Реализуемая программа оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с ХГС в Москве является свидетельством закономерного перехода от главенства процесса к РОЗ, так как оплата за лекарственный препарат в данном случае зависит от результата лечения. При этом внедрение СРР в рамках государственных программ позволяет обеспечить пациентам доступ к наиболее эффективным технологиям лечения. Концентрация на достижении улучшенных результатов, которые действительно важны как для пациентов, так и для государства, позволит повысить качество медицинской помощи, снизить вариабельность результатов лечения, улучшить доступ к медицинской помощи и в целом повысить эффективность затрат на здравоохранение.

источник

Изучена эффективность различных схем лечения больных вирусным гепатитом С (HCV-инфекция). Результаты позволяют признать приоритетное право использования противовирусной терапии у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффек

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10–20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С (HCV-инфекция), распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсация и в два раза возрастет смертность [1].

Правительство РФ предпринимает ряд мер, направленных на снижение угрозы заражения вирусными гепатитами и лечение больных вирусными гепатитами. Таким образом, проблема вирусных гепатитов заслуживает самого глубокого и комплексного изучения.

Внедрение препаратов интерферона альфа (ИФН-α) в клиническую практику в середине 80-х гг. открыло новую эру в лечении вирусных гепатитов, позволив проводить этиотропную терапию этих болезней. Они представляют собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название «интерферон» происходит от слова интерференция (взаимное влияние). В настоящее время препараты ИФН-α являются самыми распространенными и наиболее изученными противовирусными агентами, применяемыми в лечении вирусных гепатитов [2, 3].

Среди более чем 20 подтипов ИФН-α наиболее биологически значимы α2, рекомбинантными аналогами которого являются препараты Роферон-А (α2а), Интрон А (α2b), а также отечественный Реаферон-ЕС. Все вышеперечисленные препараты обладают высокой эффективностью. Однако препараты вводятся в организм больного парентеральным путем (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и, как правило, в высоких дозах (3–10 млн ME в сутки). При этом наблюдаются побочные эффекты: гриппоподобный синдром, сильные головные боли, артралгия, депрессивное состояние, галлюцинации, выпадение волос, диарея [4, 5].

В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ (Москва) под руководством проф. Малиновской В. В., была найдена реальная возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении препаратов интерферонов. В процессе углубленных исследований функционирования системы интерферона в онтогенезе [6] был выявлен ряд закономерностей, позволивший решить стоявшие перед разработчиками задачи: снижение дозировки интерферона при однократном его введении; пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов, характерных для парентерального введения препаратов интерферона; обеспечение возможности применения препаратов интерферона не только для лечения взрослых, но и в педиатрической (неонатологической) и акушерской практике. Результатом проведенной работы стал препарат Виферон®, производимый в четырех различных дозировках в зависимости от содержания интерферона (150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ, 3 млн МЕ) [7–9, 29].

Выбранная лекарственная форма — суппозитории обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для педиатрии (неонатологии), а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными [9–11].

В качестве действующего начала был выбран человеческий рекомбинантный ИФН-α2b — один из наиболее распространенных в клинической практике. Кроме того, в состав препарата Виферон® помимо рекомбинантного ИФН-α2b вошли мембрано-стабилизирующие препараты — антиоксиданты α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах [7, 12, 13].

Комбинированная терапия (КТ) ИФН с рибавирином в настоящее время является мировым стандартом в лечении HCV-инфекции [14–17].

Важно отметить, что свой противовирусный эффект при хроническом вирусном гепатите С рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и препятствует формированию резистентности вируса гепатита C к терапии.

Рандомизированное контролируемое исследование КТ рибавирина и ИФН в качестве первичной терапии HCV-инфекции показало увеличение устойчивого ответа в 2 раза. Причем у пациентов с высокой репликативной активностью — более 3 млн gE/мл — выявлено 10-кратное возрастание частоты постоянного ответа по сравнению с монотерапией ИФН (41% и 4% соответственно). У пациентов с низкой концентрацией вирусной РНК — менее 3 млн gE/мл — не наблюдали преобладания эффективности КТ по сравнению с монотерапией ИФН. Частота постоянного ответа составляла 29% и 25% соответственно [3, 18–20].

У больных HCV-инфекцией с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков КТ с 24 до 48 нед на 10% увеличивает эффективность, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было [21].

При генотипе 1b КТ ИФН с рибавирином в течение 24–48 нед в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24-недельного курса КТ может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии (менее 2 млн gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн gE/мл требуется 48-недельный курс КТ. При других генотипах бывает достаточно 24-недельного курса КТ независимо от уровня виремии [5, 21].

Немаловажным звеном в лечении HCV-инфекции является применение озонотерапии (ОТ). При этом используется доказанный многими авторами выраженный антивирусный эффект [22], который проявляется как через непосредственное воздействие озона на вирус, так и опосредованно — через воздействие на вирус пероксидов, образующихся в результате взаимодействия озона с биологическими структурами организма, иммуномодулирующим действием озона [22]. Важным оказывается и то, что озон стимулирует фагоцитоз, оказывает защитный эффект на здоровые клетки, в то же время повышая элиминацию клеток, пораженных вирусом.

Основным методом применения ОТ при гепатитах является внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора в дозировке 4–6 мг/л, несколькими процедурами в зависимости от формы ВГ. Различие в дозах при остром и хроническом гепатите связано с тем, что при этом используются различные эффекты ОТ. При остром гепатите необходимо антивирусное воздействие, а при хроническом важны иммуномодулирующий, протективный, стимуляция репарации [22–24, 26].

Целью данной работы было изучить эффективность различных схем лечения HCV-инфекции с последующим сравнительным анализом.

Проведено лечение 96 больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации (РНК HСV более 2 млн копий в 1 мл). Из них 55 мужчин и 41 женщина, средний возраст больных составил 33 ± 6 лет. При генотипировании HCV генотип 1b был выявлен у 83 человек, 1а — у 5 больных, 2а — у 1 больного и 3а — у 7 больных. Все больные были разделены на 3 группы. Длительность заболевания составила 5 ± 2,5 года, из всех обследованных HCV впервые выявлен был у 29 человек, 28 обследованных получали ранее противовирусную терапию в виде монотерапии α-интерферонами, длительностью не более 6 месяцев, первичный ответ был у 12 из этих больных. Лица, получавшие лечение ранее, были равномерно распределены в 2-й и 3-й группах. В 1-ю группу вошли больные с сопутствующей соматической патологией, а также 8 человек, ранее получавшие лечение, у которых были отмечены выраженные побочные эффекты интерферонотерапии (в том числе у 5 больных наблюдалась лейко- и тромбопения, вследствие чего ранее полученное лечение было прервано). Больные с генотипами 1а, 2а и 3а HCV были равномерно распределены в группах больных.

Первая группа больных (26 человек) получала лечение препаратом Виферон®, суппозитории ректальные в суточной дозировке 6 млн МЕ на двукратный прием, в течение 3 месяцев, далее трехкратно в неделю, в течение 48 недель в комбинации с Рибаверином из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

Вторая группа больных (32 человека) получала стандартную базисную терапию: диету № 5, противовирусную терапию препаратами Реаферон-ЕС (интерферон α2b) или Роферон-А (интерферон α2a) по схеме: 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

Третья группа больных (38 человек), изъявивших добровольное согласие, получали комплексное лечение, включавшее диету № 5 с расширением рациона, содержащего пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ (Реаферон-ЕС или Роферон-А в дозе 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель) в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии. В дополнение к комбинированной противовирусной терапии все больные получали ОТ, проводимую двумя курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4–5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале и спустя три месяца от начала интерферонотерапии.

Эффективность терапии оценивалась по степени выраженности побочных эффектов терапии, биохимическому ответу, вирусологическому (первичному и стойкому) ответу, а также по истечении трех месяцев от начала курса терапии была оценена внешнесекреторная функция печени путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) [27, 28].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics (v 4.03). Для анализа качественных признаков таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрата (χ 2 ). Анализ эффективности лечения проводился с помощью критерия Стьюдента, используемого в непараметрической статистике при сравнении двух статистических выборок.

В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты. Все больные прошли полный курс терапии (48 недель), прерывания курса лечения в связи с выраженными побочными эффектами не было.

Все больные HCV-инфекцией прошли полные курсы противовирусной терапии. В начале лечения были отмечены следующие побочные эффекты (рис. 1).

Как видно из данных, представленных на рис. 1, у всех больных HCV-инфекцией были отмечены побочные эффекты проводимой терапии, наиболее часто наблюдался астенический синдром, реже лихорадка и в отдельных случаях лейко- и тромбоцитопения. По частоте выявленных побочных эффектов — во 2-й группе наблюдались: астения — у 28 больных (87,5%), лихорадка — у 24 (75%) и лейко- и тромбоцитопения — у 5 (15,6%) больных HCV-инфекцией; в 3-й группе: астения — у 26 больных (68,4%), лихорадка — у 25 (65,8%) и лейко- и тромбоцитопения — у 4 (10,5%) больных; в 1-й группе, получавшей Виферон®, побочные эффекты выявлены: астения — у 11 больных (42,3%), лихорадка — у 5 (19,2%), лейко- и тромбоцитопении — не наблюдались. Полученные результаты, безусловно, положительно характеризуют препарат Виферон®, а использование озонотерапии снижает уровень возможных побочных явлений терапии, однако в группе, получавшей Виферон®, уровень побочных эффектов достоверно ниже.

У всех больных HCV-инфекцией проводилось изучение основных биохимических показателей. Результаты основных из них приведены в табице.

Из данных, приведенных в таблице, видно, что у всех групп больных HCV-инфекцией достоверно увеличены основные биохимические показатели печеночного метаболизма, после проведенного курса терапии у всех групп также достоверно улучшились все исследуемые критерии. В 1-й группе больных HCV-инфекцией результаты статистически сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что положительно характеризует все использованные методы терапии.

Оценка вирусологических показателей проводилась с учетом первичного ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК вируса гепатита В (HBV)), зафиксированные не менее 2 раз с интервалом не менее 2 недель) и стойкого ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК HBV, зафиксированное через 6 месяцев после окончания курса лечения). Результаты представлены на рис. 2.

Как видно из результатов, представленных на рис. 2, у всех групп больных HCV-инфекцией получены достоверные результаты, так, в 1-й группе первичный ответ наблюдался у 14 (53,8%), стойкий — у 6 (23,1%) больных во 2-й группе; первичный ответ — у 18 (56,3%) больных, стойкий — у 9 (28,1%) больных, у больных в 3-й группе первичный ответ был — у 21 (55,3%) больного, стойкий — у 12 (31,6%) больных.

В 1-й группе, несмотря на более низкие показатели первичного и стойкого вирусологического ответа в лечении HCV-инфекции, нежели в группах больных, получавших парентеральные интерфероны, результаты сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что заставляет признать приоритетное право использования препарата Виферон® у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффектах лечения HCV-инфекции.

При оценке внешнесекреторной функции печени путем проведения ЭХДЗ учитывалось наличие билиарной недостаточности (БН) (уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя, меньше 1,2 ммоль/час [28]). Результаты представлены на рис. 3.

Из данных, представленных на рис. 3, видно, что у подавляющего большинства больных HCV-инфекцией присутствует синдром БН, при проведении противовирусной терапии отмечено достоверное купирование последнего, так, в 1-й группе до лечения БН присутствовала у 25 (96,2%), после — у 19 (73,1%) больных, во 2-й группе до лечения — 30 (93,8%), после — у 24 (75%) больных, в 3-й группе до лечения БН присутствовала — у 37 (97,4%) больных HCV-инфекцией, после — у 26 (68,4%).

Полученные результаты свидетельствуют о результативном использовании озонотерапии в комплексном лечении синдрома БН у больных HCV-инфекцией.

1. Введение больным озонированного физиологического раствора при лечении HCV-инфекции способствует уменьшению проявлений побочных эффектов интерферонотерапии (лихорадки, астении, лейко- и тромбоцитопении), однако уровень побочных проявлений лечения остается достоверно повышенным по сравнению с группой получавших ректальные интерфероны (Виферон®).
2. Несмотря на более низкие показатели биохимического и вирусологического ответа, Виферон® является единственным альтернативным препаратом в лечении HCV-инфекции у лиц с сопутствующей соматической патологией и тяжелыми побочными проявлениями лечения парентеральными препаратами интерферонов.

1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.: Геотар Медицина, 1999. 119 с.
2. Блохина Н. П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты. 1999. Т. 2, № 6. С. 11–18.
3. Ястребова О. Н. Гепатит C. Кольцово, 2003. 36 с.
4. Гепатит С у детей. Пособие для врачей. М., 2001. 28 с.
5. Шерлок Ш. Антивирусная терапия хронического гепатита С // Русский медицинский журнал. 1996. № 3 (12). С. 758–62.
6. Малиновская В. В. Особенности системы интерферона в онтогенезе. В кн.: Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996, С. 117–134.
7. Виферон. Руководство для врачей. М., 2005. 56 с.
8. Нисевич Н. И, Учайкин В. Ф., Черидниченко Т. В., Харламова Ф. С., Ковалев О. Б., Баранова Е. Б. Лечение рекомбинантными альфа-2 интерфероном детей с хроническими гепатитами B и C // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. № 3. С. 36.
9. Учайкин В. Ф., Чаплыгина Т. В., Конев В. А., Баранова Е. Б., Афанасьева А. А., Мешкова Е. Н., Паршина О. В., Мезенцева М. В., Гусева Т. С. Применение рекомбинантного альфа-2 интерферона в виде ректальных свечей у детей с хроническими гепатитами B и C // Педиатрия. 1998. № 1. C. 13–21.
10. Чистова Л. В., Шеляпина В. В., Строкова Т. В., Королькова Е. Л. «Виферон» в комплексном лечении хронических вирусных заболеваний печени у детей / Тезисы докладов 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием, 14–16 октября 1997. C. 241.
11. Uchaikin V., Cherednichenko T., Malinovskaya V., Orlova T., Kovalev O., Kharlamova F., Chaplygina G., Konev V., Voronina F., Delenian N. Use of recombinant alpha-2 b-interferon in combination with antioxidants in the form of rectal suppositories (viferon) in children with chronic hepatitides B and C // Acta Virol. 2000 Apr; 44 (2): 79–83.
12. Малиновская В. В., Макашова В. В., Деленян Н. В., Паршина О. В., Павлова Л. Е. Применение Виферона у больных хроническим вирусным гепатитом С. В кн.: Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии. M., 1997. C. 57–58.
13. Малиновская В. В. Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат // Лечащий Врач. 1998. № 1. С. 32–37.
14. Горбаков В. В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Российские медицинские вести. 1998. № 2. C. 46–53.
15. Вирусные гепатиты. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы «О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами». Стандарты медицинской помощи больным. М., 2000. 98 с.
16. Царегородцева Т. М., Зотина М. М., Серова Т. И. и др. Иммунодиагностика и интерферонотерапия хронических вирусных гепатитов // Гастробюллетень. 2001. № 2–3. С. 93.
17. Pol S., Nalpas В., Bourliere M. et al. Combination of ribavirin and interferon-alpha surpasses high doses of interferon-alpha alone in patients with genotype- Ib-related chronic hepatitis С // Hepatology. 2000. Vol. 31. P. 1338–1344.
18. Горбаков В. В. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии // Российские медицинские вести. 1997. № 4. С. 28–30.
19. Gane E. J., Lo S. K., Riordan S. M. et al. A randomized study comparing ribavirin and interferon alfa monotherapy for hepatitis C recurrence after liver transplantation // Hepatology. 1998. V. 27. P. 1403–1407.
20. Poynard T., Marcellin P., Lee P. et al. Randomized trial of interferon alpha-2 b plus ribavirin for 48 weeks versus interferon alpha-2 b plus placebo for 48 weeks treatment of chronic with hepatitis C // Lanset. 1998. V. 352. P. 1426–1432.
21. Wong J., Poynard T., Ling M. et al. Cost-effectiveness of 24 or 48 weeks of interferon alfa-2 b alone or with ribavirin as initial treatment of chronic hepatitis C // Am J Gastroenterol. 2000. V. 95. P. 1523–1530.
22. Змызгова А. В., Максимов В. А. Клинические аспекты озонотерапии. М., 2003. 288 с.
23. Катюхин В. Н., Рудницкая И. П., Рудницкий А. П. Применение медицинского озона при комплексном лечении паренхиматозных заболеваний печени/Озон в биологии и медицине. Тезисы докл. 5-й Всерос. научно-практ. конф. Н. Новгород, 2003. C. 88.
24. Алехина С. П., Щербатюк Т. Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Изд-во «Литера». 2003. 164 с.
25. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Карасев А. В., Пархоменко Н. А., Неронов В. А. Озонотерапия в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С с генотипом 1 b/Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 18–22 апреля 2005 г., Москва. C. 95.
26. Неронов В. А. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами. Автореферат дис. … кан. мед. наук. М., 2005. 23 с.
27. Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Лабораторная диагностика при нарушениях функции печени и моторики билиарного тракта // Медицинская газета. 1997. № 27. C. 8–9.
28. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации № 30. Правительство Москвы Департамент здравоохранения. ЦНИИГ. 2004. 24 с.
29. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. 2-е изд. СПб: Теза, 1998. 131 с.

В. А. Максимов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Чернышев*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Неронов*, доктор медицинских наук
Е. Е. Шелемов*, кандидат медицинских наук
Г. Г. Евстигнеева**

* Межотраслевое научно-техническое объединение «Гранит», Москва
** 1586-й Окружной военный клинический госпиталь Минобороны РФ, Подольск

Abstract. Different schema of treatment patients with viral hepatitis type C (HCV) have been examined. Results prove priority right to use antiviral therapy for patients with attended somatic pathology and in case of severe side effects of HCV treatment.

источник

Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами. Роль гепатологического центра.

1 Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами. Роль гепатологического центра. Орел Областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «Городская больница им. С.П.Боткина» Адоньева В.С. 2014

2 В состав Центрального федерального округа входят 18 субъектов Российской Федерации (Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Курская, Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская и Ярославская области, г. Москва). ЦФО занимает 650,3 тыс. кв. километров (3,8% территории Российской Федерации). 3,80% РФ ЦФО Численность постоянного населения ,9 тыс. человек (26,9% РФ, из них 80,9% — городские жители). 26,90% РФ ЦФО Средняя плотность населения — 57,1 человека на 1 кв. километр.

3 Заболеваемость вирусными гепатитами в Федеральных округах РФ гг абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас Россия , , ,7 Центральный ФО , , ,3 Северо-Западный ФО , , ,4 Южный ФО , , ,7 Северо-Кавказский ФО , , ,9 Приволжский ФО , , ,4 Уральский ФО , , ,2 Сибирский ФО , , ,7 Дальневосточный ФО , , ,7 Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново

4 Распространение вирусных гепатитов в Федеральных округах РФ в гг абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас Россия , , ,2 Центральный ФО , , ,9 Северо-Западный ФО , , ,9 Южный ФО , , ,1 Северо-Кавказский ФО , , ,4 Приволжский ФО , , ,7 Уральский ФО , , ,0 Сибирский ФО , , ,9 Дальневосточный ФО , , ,3 Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново

5 Распространение вирусных гепатитов на территории ЦФО, гг г 2010 г 2011 г. Россия Центральный ФО Воронежская область Белгородская область Тульская область Орловская область Рязанская область Московская область Тамбовская область Калужская область Брянская область Тверская область Ивановская область Смоленская область г.москва Владимирская область Ярославская область Липецкая область Костромская область Курская область Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново

6 Оценка распространенности хронических форм гепатита В и охвата диспансерным наблюдением больных хроническими формами ГВ в РФ в 2012 г Носители ВГВ ХГВ Оценочное число Выявлено Состоит на Д-учете Оценка распространенности хронического гепатита С и охвата диспансерным наблюдением больных хроническим ГС в РФ в 2012 г % % % 0 Оценочные данные Выявлено с начала регистрации Состоит на Д-учете Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново

7 В 2012 г. в Российской Федерации зарегистрировано сл. впервые выявленного вирусного гепатита сочетанной этиологии, из них: 79,4% — хроническая ГB-инфекция в сочетании с хроническим ГС 3,9% — острый гепатит B в сочетании с хроническим ГС 3,3% — хронический гепатит В с дельта-агентом в сочетании с хроническим ГС 1,5% — гепатит А в сочетании с хроническим ГВ или носительством вируса ГВ 2,5% — гепатит А в сочетании с хроническим ГС 9% — другие гепатиты Рост заболеваемости гепатитом дельта — в 30 субъектах страны: 29 сл. острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) 25 сл. острой дельта-(супер)-инфекции при хронической ВГВинфекции 194 сл. хронического ГВ с дельта-агентом Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2012

8 Орловская область является одним из самых маленьких субъектов РФ. Областной центр — г.орел. Численность населения области составляет чел. (2014). Плотность населения 31,23 чел./км2 (2014). Городское население 66,31 %. Очень высокий уровень демографической старости населения — доля лиц старше 60 лет составляет 21,6 %.

9 Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на год Подпрограммы «Вирусные гепатиты» Ввиду отсутствия специализированного областного гепатологического центра, в области отмечаются существенные недостатки при организации специфической лабораторной диагностики вирусных гепатитов, ограничена ПЦР-диагностика хронических вирусных гепатитов для населения ввиду высокой стоимости исследования, не проводится эластометрия, пункционная биопсия печени, необходимые для установления стадии фиброза. Имеются значительные трудности в проведении специфической терапии больным хроническими формами вирусных гепатитов, а также диспансерного наблюдения за ними. Большая часть больных не получает адекватного лечения из-за высокой стоимости современных этиотропных препаратов. Противовирусные препараты внесены в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 года 296 «Об утверждении перечня лекарственных средств». Вместе с тем, для большинства больных, не относящихся к категории «федеральных» льготников, противовирусная терапия является недоступной. Таким образом складывается ситуация, при которой лечение хронических вирусных гепатитов В и С проводится лицам, уже имеющим стойкую утрату функций организма в результате заболевания, в то время как проведение лечения в более ранние сроки позволяет избежать инвалидизации. Объективно обоснованный прогноз роста заболеваемости хроническими вирусными гепатитами с высоким уровнем инвалидизации и смертности населения Орловской области, наносимый в связи с этим социально-экономический ущерб, требуют своевременно адаптировать возможности системы областного здравоохранения. Для организации оказания своевременной медицинской помощи данной категории больных, мониторинга заболеваемости и смертности, диспансеризации обширных контингентов больных с вирусными гепатитами, полноценной профилактической работы и лечения необходимо создание специализированного гепатологического центра.

10 Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами в ОГЦ. Рентгенологическое отделение Эндоскопическое отделение Отделение ультразвуковой диагностики Отделение функциональной диагностики Областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «ГБ им. С.П.Боткина» Хирургическое отделение Амбулаторное отделение 1-ое инфекционное отделение Дневной стационар Школа пациентов Клиникодиагностическая лаборатория Бактериологическая лаборатория Паталогогистологическая лаборатория — консультативно-диагностическое взаимодействие — консультативно-лечебное взаимодействие

12 Диспансеризация, «лист ожидания» ПВТ Гинекология и родовспоможение Консультативная работа Лечение Детский гепатологический центр Онкологический диспансер Амбулаторное отделение ОГЦ Школа пациентов РЕГИСТР КИЗ КИЗ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской области»

13 Основная задача РЕГИСТР Обеспечение автоматизированного учета лиц с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита для: эпидемиологических исследований, имеющих целью изучение характера, структуры, уровней, динамики и тенденций заболеваемости хроническими вирусными гепатитами населения Орловской области. наблюдения за больными хроническими вирусными гепатитами в лечебных и диагностических целях. предоставления данных о клиническом течении заболевания и выживаемости больных при различных формах вирусных гепатитов, в связи с методами и режимом лечения, в связи с прогрессированием заболевания. учета новой этиологии вирусного гепатита у ранее зарегистрированного больного. обеспечения обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями области и организации совместных исследований с другими регистрами. формирования по запросу Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области информационно-справочных данных, хранящихся в «Регистре». оценки основных параметров, характеризующих состояние инфекционной службы области. оценки потребности больных хроническими вирусными гепатитами в лечебнодиагностической помощи для создания оптимальной модели планирования. оценка эффективности лечения больных. Функции Задачи, перечисленные выше, определяют две сферы деятельности «Регистра». Внутренняя деятельность предоставление данных о больном для организации эффективного лечения и наблюдения. Внешняя деятельность обеспечение возможности использования данных «Регистра» для эпидемиологических и медицинских исследований на городском, областном, федеральном и международном уровнях.

14 Регистрационная карта больного хроническим вирусным гепатитом установленной и неустановленной этиологии, вирусоносительства, цирротической стадии заболевания первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Ф.И.О. Дата рождения Возраст Пол м/ж Место работы Место жительства (по регистрации): район город Диагноз: Сопутствующие заболевания Эпидномер Дата установления диагноза по ХГВ Биопсия печени Патологоанатомический диагноз (для умерших) ПЦР: РНК ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГД анти HAV IgM, HBS Ag, Анти HBcor IgM, Анти Habe, Анти HBS, HBe Ag, Анти HBcor IgG, Анти HDV IgG, Анти HCV, Анти ВИЧ УЗИ Флюорография ЭКГ Клинический анализ крови, ПТИ Анализ мочи Биохимический анализ крови. Вакцинация: дата серия доза номер Проведенное лечение Наименование лечебного учреждения амбулаторной карты (истории болезни) Дата заполнения Подпись врача

15 В регистре содержатся сведения о пациентах 0,3 22,1 14,7 В 18.1 В 18.2 В 18.0 Z ,9

16 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом С в Орловской области лет лет лет лет лет старше 60 лет ХГС

17 Генотипы вируса гепатита С в Орловской области (%) 0,2 2,2 32,8 6,2 58,6 1а 1в 2а 3а 3в

18 Соответствие данных эластометрии стадиям фиброза печени по шкале METAVIR для «Aixplorer» (Super Sonic Imagine) F0 — F1 6,0 кпа фиброз отсутствует F2 > 6 кпа фиброз умеренный F3 > 9 кпа фиброз выраженный F4 > 13,0 кпа цирроз печени

19 Оценка степени фиброза у пациентов с хроническим гепатитом С (%): 11,5 14,7 30,8 F0 — F1 F2 F3 43 F4 69,2% нуждается в проведении ПВТ, в т.ч. 26,2% по жизненным показаниям

20 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом С Возраст лет 60,8% — 1 генотип вируса гепатита С 69,2% — значимая степень фиброза (F2-F4)

21 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом В в Орловской области лет лет лет лет лет старше 60 лет ХГВ

22 Процентное соотношение ДНК ВГВ-позитивных больных к ДНК ВГВ-негативным по данным регистра 60,2 39,8 ДНК + ДНК —

23 Процентное соотношение НВе-позитивных к НВе-негативным пациентам с хроническим гепатитом В 5,1 Нве + Нве — 94,9

24 Оценка степени фиброза у пациентов с хроническим гепатитом В (%): 10,6 13,6 39,4 36,4 F0 — F1 F2 F3 F4 63,6% нуждается в проведении ПВТ, в т.ч. 24,2% по жизненным показаниям

25 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом В Возраст лет 94,9% — НВе «-» 63,6% — значимая степень фиброза (F2-F4)

26 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом В+Д в Орловской области 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, лет лет лет лет старше 60 лет ХГВ+Д

27 Хронический гепатит В+Д 17 пациентов 22,2 22,2 11,1 44,5 F0 — F1 F2 F3 F4 У 2 пациентов проведена ортотопическая трансплантация печени

28 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом В+Д Возраст лет 77,8%- значимая степень фиброза (F2-F4)

29 Инфицированность беременных вирусами гепатитов В и С У беременных на 1000 беременностей регистрируется 1-2 случая острого гепатита В и 5-15 случаев хронического В России частота обнаружения анти HCV среди беременных составляла 0,9% в 1997 году, 2,8% в 2002 году и в настоящее время около 4,5%. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Амбулаторное отделение ОГЦ Гинекология и родовспоможение Детский гепатологический центр

30 Уровень «носительства» вируса гепатитов В и С у детей до 1 года в Орловской области в г.г Уровень «носительства» вируса гепатита В в 2,9 раза выше среднего показателя по Российской Федерации (38,5 на 100 тыс.детей). Уровень «носительства» вируса гепатита С в 2 раза выше уровня по РФ (322,9 на 100 тыс. детей) ,1 568, ,7 153,9 HBS Ag а/т HCV В 2009 году 1,5% беременных позитивны по НВsАg, 2,83% — по а/т к HCV

31 Пути решения проблемы Лечение женщин детородного возраста Профилактика перинатальной трансмиссии

32 Если мать является носителем HBS Ag: риск заражения плода равен 20 40% при одновременной позитивности по HBe Ag риск заражения возрастает до 70-90% число преждевременных родов возрастает втрое в 90% случаев развивается хроническая инфекция с высоким риском развития во взрослом возрасте цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Инфицирование плода происходит в 85-95% интранатально вследствие контакта с кровью, инфицированными выделениями родового канала или заглатыванием инфицированных выделений. В 2-10% случаев возможно трансплацентарное инфицирование, особенно при наличии различных повреждений фетоплацентарного комплекса. В постнатальном периоде возможно контактно-бытовое инфицирование ребенка от матери.

33 Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей: с острым гепатитом В; ранних реконвалесцентов гепатита В; с наличием в крови НВsАg. Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В Приказ МЗ РФ 51 от Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

34 Рекомендации по профилактике вертикальной передачи HBV: Всем новорожденным от HBS-позитивных матерей проводят пассивную профилактику в первые 12 часов жизни ребенка (предпочтительнее в первые 2 часа). Всем новорожденным от HBS-позитивных матерей поводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита В — 10 мкл в первые 12 часов жизни, затем в 1 месяц, 2 и 12 месяцев. Уровень ДНК ВГВ в крови у матери, являющийся показанием к началу терапии 6-8 log10 МЕ/мл, может быть основанием для принятия решения о начале противовирусной терапии, но должен базироваться на совместном решении врача и пациентки. Профилактика интранатальной передачи: у HBe Ag и HBV DNAпозитивных матерей, а также у HBe-негативных матерей с высоким уровнем виремии проводится кесарево сечение. Профилактика постнатальной передачи: отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В Приказ МЗ РФ 51 от Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

35 Приложение к приказу Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области от 11 июля 2013 года 640 Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» на территории Орловской области Порядок маршрутизации беременных с учётом экстрагенитальных заболеваний При выявлении у беременной женщины вирусного гепатита, она направляется на консультацию в областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «Городская больница имени С. П. Боткина», независимо от места проживания и наблюдения. Родоразрешение беременных, страдающих инфекционными экстрагенитальными заболеваниями в стадии обострения, производится в БУЗ Орловской области «Городская больница имени С. П. Боткина».

36 Инфицированность беременных вирусами гепатитов В и С в Орловской области в % 3 2,83 2,5 2 1,5 1 0,5 1,5 1,5 0,9 1,15 0, Частота обнаружения а/т к HCV среди беременных Частота обнаружения HBS Ag среди беременных

37 Уровень «носительства» вируса гепатитов В и С у детей до 1 года в Орловской области в г.г ,1 568,2 277,5 298,2 111,7 153,9 11,6 11, HBS Ag а/т HCV В 2012 году 80 новорожденных от матерей, позитивных по HBS Ag 126 новорожденных от матерей, позитивных по а/т HCV В 2013 году 44 новорожденных от матерей, позитивных по HBS Ag 97 новорожденных от матерей, позитивных по а/т HCV

38 ОГЦ Лечение пациентов с реактивацией HBV — инфекции на фоне медикаментозной иммуносупрессии. HBV- и HCVассоциированная злокачественная лимфопролиферация ГЦК

39 Lalazar G. et al., 2007 BJH, 136, Тактика ведения онкологических больных в отношении профилактики реактивации/развития HBV-инфекции HBsAg(+) HBsAg(-) Анти-HBc(+) Анти-HBs (-) HBsAg(-) Анти-HBc(+) Анти-HBs (+) HBsAg(-) Анти-HBc(-) Анти-HBs (-) количественная HBV ДНК вакцинация (1-ая доза) мониторирование АЛТ вакцинация показана профилактика независимо от уровня HBV ДНК уровень анти-hbs через 2-4 нед нормальный уровень АЛТ: наблюдение АЛТ мониторинг АЛТ и HBV ДНК окончание профилактической терапии через 6-12 мес после завершения химиотерапии анти-hbs(+) профилактическая терапия не требуется HBV ДНК (+) профилактическая терапия анти-hbs(-) количественная HBV ДНК HBV ДНК (-): завершение схемы вакцинации (еще 2 дозы) количественная HBV ДНК HBV ДНК (-): исключение др. причины поражения печени HBV ДНК (+)

40 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ЦФО ГЦК в 2012 г , ,39 2,57 2,34 3,18 2,8 1,89 2,28 3,59 4,27 3,94 5 1,63 2,85 3,85 1,94 3,98 4, , РФ ЦФО Белгородская Брянская Владимирская Воронежская Ивановская Тверская Калужская Костромская Курская Липецкая Московская Орловская Рязанская Смоленская Тамбовская Тульская Ярославская ГЦК ХВГ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012

41 ГЦК у населения Орловской области Число случаев ГЦК В 2008 г Орловская область вошла в число регионов с наибольшим уровнем заболеваемости первичным раком печени (7,2 на 100 тыс., по России — 4,6 на 100 тыс.). Удельный вес ГЦК в онкопатологии колеблется от 1,2% до 2,2%. Соотношение заболевших женщин к мужчинам составляет 1:1,4, в то время как в Российской Федерации этот показатель составляет 1:5.

43 «Знай, что если ты ошибаешься при лечении печени, твоя ошибка перейдёт на сосуды и затем на всё твоё тело» Авиценна

44 «Печень молчит до тех пор, пока её терпение не лопнет и превратится она в «твёрдый камень», закусив русло кровяной реки». Гиппократ В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смертности в возрасте лет и составляет от 14 до 30 случаев на населения Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом — 30%. При компенсированном HCV-циррозе в течение 5 лет трансформация в декомпенсированный регистрируется у 18% больных, малигнизация у 7%, всего выживает 91%. При декомпенсированном циррозе к 5-летнему сроку выживает 50% больных. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, 2 (69), с

45 Экономическое бремя гепатита С в России В 2012 г. впервые в РФ был выполнен поперечный анализ бремени гепатита С (ГС) в РФ за 2010 год с учетом прямых медицинских и непрямых (социальных) затрат. Полученная консервативная оценка бремени ГС (48,47 млрд. руб.) продемонстрировала, что эта сумма только на 35,28% состоит из прямых медицинских затрат. Расходы из бюджета на выплаты по инвалидности составляют 46,25%, а потери внутреннего валового продукта (ВВП) 53,75% от суммарного бремени ГС в РФ в 2010 году, что подчеркивает социальную значимость ГС. Наибольшие затраты и потери приходились на больных ХГС на стадии ЦП 38 млрд. руб. (78,34%) Бремя в расчете на пациента возрастает с 29,4 тыс. руб. у пациентов со 2 3 стадией фиброза печени до 695,2 тыс. руб. у пациентов с ЦП класса С Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, 2 (69), с

46 Минздравсоцразвития России утверждены следующие стандарты оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими гепатитами: Приказ Минздравсоцразвития России от «Стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С» (при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях) ПРИКАЗ Минздрава РФ от N 786н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В» (стационарная помощь) ПРИКАЗ Минздрава РФ от N 685н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C» (стационарная помощь)

47 Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В 2014.

48 ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Комплексный подход к терапии с учетом ограниченного экономического ресурса ( РФ) ПЕГ ИФН + рибавирин DAA Золотой стандарт ПЕГ ИФН + рибавирин Стандартный ИФН+ рибавирин Отдельные группы пациентов Рациональное использование ограниченного экономического ресурса 2-3 генотип Профилактика прогрессирования заболевания до стадии цирроза и ГЦК

49 Хронический гепатит В Противовирусная терапия может быть назначена при наличии следующих условий: уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови более МЕ/мл активность АЛТ выше верхней границы нормы по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз (A2* илиf2**) У пациентов, которые отвечают вышеуказанным требованиям для уровня ДНК ВГВ и степени фиброза, лечение может быть начато, даже если уровень АЛТ в норме. Интерфероны альфа 2а и aльфа 2b. Нуклеоз(т)идные аналоги обратной транскриптазы : ламивудин энтекавир телбивудин тенофовир.

50 Противовирусные препараты для лечения пациентов с ХВГ закупаются на средства областного бюджета. Финансирование подпрограммы «Вирусные гепатиты» выделено отдельной строкой на годы. В Центре осуществляется консультация и, при необходимости, бесплатное углубленное обследование пациентов, постановка окончательного диагноза, определение тактики ведения и лечения. Обследование пациентов проводится в рамках ОМС. В амбулаторном отделении ОГЦ ведется «лист ожидания» ПВТ. Назначение противовирусных препаратов осуществляется коллегиально, на врачебной комиссии, созданной приказом по учреждению. Лечение назначается по клиническим и социальным показаниям. Пациент, получающий ПВТ, имеет право проводить необходимые во время лечения обследования как в поликлинике по месту жительства, так и в Центре, с последующим оформлением заключения врача, осуществившего контрольный осмотр и обследование. Консультации в Центре на время проведения ПВТ осуществляются не реже 1 раза в месяц.

51 Противовирусная терапия пациентов с хроническими вирусными гепатитами, в том числе: Телбивудин 3 Энтекавир пациента с хроническим гепатитом В: (региональная программа) 95 пациентов с хроническим гепатитом С: региональная программа (53) самообеспечение (42) ПегИФ альфа 2а + рибавирин 39 ПегИФ альфа 2а + рибавирин 2 ПегИФ альфа 2в + рибавирин 14 ПегИФ альфа 2в + рибавирин 4 ПегИФ альфа 2а + рибавирин + боцепревир 1 ИФ альфа 2в+рибавирин 36 ПегИФ альфа 2а 1 ПегИФ альфа 2в пациента с хроническим гепатитом В+Д (региональная программа)

52 Потребность в тройной терапии ХГС 12 пациентам с хроническим гепатитом С, генотипом 1в, не ответившим на предшествующий курс двойной терапии (ПЕГ ИФН + рибавирин), или имеющим рецидив заболевания после лечения, необходимо проведение тройной терапии: ПЕГ ИФН + рибавирин + DAA в 2014 г

53 Школа для больных вирусными гепатитами Норма Фиброз Цирроз

54 Своевременная диагностика и лечение вирусных заболеваний печени

55 В городе Орёл 28 октября 2013 года создано Орловское отделение межрегиональной общественной организации содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» Общие задачи и цели организации заключаются в защите прав и законных интересов больных вирусным гепатитом.

источник