Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67
«О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»
В целях дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи больным, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Москве, в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», от 28 февраля 2008 г. N 14 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08», от 22.10.2013 г. N 58 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», в рамках реализации мероприятий Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы» приказываю:
1. Утвердить инструкцию по оказанию специализированной медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (далее — Инструкция) (приложение).
2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить:
2.1. Полноценную регистрацию и диспансерное наблюдение больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в соответствии с Инструкцией.
2.2. Предоставление необходимых информационных материалов по запросу КДЦ ИКБ N 1.
2.3. Своевременное направление в Консультативно-диагностический центр Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница N 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — КДЦ ИКБ N 1) пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.
2.4. Направление в ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.
2.5. Проведение лечения взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-инфекционистами в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов КДЦ ИКБ N 1, в том числе на базе дневных стационаров по профилям медицинской помощи «инфекционные болезни» и «терапия».
3. Главному врачу ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ».
3.1. Организовать лечебно-диагностическую и консультативную деятельность КДЦ ИКБ N 1 в соответствии с Инструкцией.
3.2. Обеспечить назначение и ведение противовирусной терапии отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-специалистами КДЦ ИКБ N 1.
4. Главному врачу ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ организовать госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.
5. Главному врачу ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗМ» Н.Ф. Плавунову обеспечить госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» и ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 3 февраля 2016 г. N 67 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»
Текст приказа официально опубликован не был
источник
В Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) состоялась пресс-конференция, посвященная Всемирному дню борьбы с гепатитом. Мероприятие, прошедшее под эгидой и при участии Министерства здравоохранения Московской области, призвано привлечь внимание общества, государства и профессионального медицинского сообщества к проблеме вирусных гепатитов и, прежде всего, к гепатиту С.
Открывая пресс-конференцию, директор МОНИКИ, доктор медицинских наук, профессор Филипп Николаевич Палеев напомнил, что по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) гепатит уже поразил около 2 млрд человек в мире, то есть каждого третьего жителя планеты. Есть страны, где гепатитом А переболела большая часть населения, а десятая часть является носителями вируса гепатита В и С. Филипп Палеев привлек внимание собравшихся к тому, что гепатитом С чаще заболевают молодые работоспособные люди. В России существует большая группа риска — это те, кто в середине 90-х — начале 2000-х гг. перенесли инвазивные вмешательства (от стоматологических процедур до хирургических операций). Ведь на то время пришелся всплеск заболеваемости гепатитами. Всем этим пациентам рекомендовано пройти скрининговое тестирование на гепатит С. Сейчас отмечается рост числа больных циррозом и раком печени, вызванных инфицированием вирусом гепатита С в те годы.
Гепатит — это инфекционное заболевание, управляемое за счет профилактики и вакцинации
Заведующий гепатологическим отделением КДО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, главный гепатолог Министерства здравоохранения Московской области, кандидат медицинских наук Павел Олегович Богомолов в своем выступлении подробно описал систему организации медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах в Московской области, особо отметив диагностику и лечение гепатита С.
Эта система включает:
1. Государственный регистр больных хроническим вирусным гепатитам (ХВГ). Ведение Регистра осуществляется в учреждениях здравоохранения Московской области, в нем содержатся подробные сведения о более чем 10 тыс. пациентов с ХВГ, из которых свыше 73% — пациенты с гепатитом С. У половины зарегистрированных больных с гепатитом С обнаружен 1-й генотип вируса, который нередко связан с медицинскими манипуляциями в прошлом.
2. Увеличивающийся из года в год объем скрининговой диагностики. В 40 учреждениях здравоохранения области осуществляется скрининговая диагностика вирусных гепатитов, только на базе головного областного учреждения — МОНИКИ — в 2013 г. было проведено почти 10,5 тыс. первичных тестов на гепатит С и В, что на 20% больше, чем в 2012 г. и в 2 раза больше, чем в 2011 г.
От вирусного гепатита ежегодно умирает около 1,4 млн человек. Большая часть погибает от заболеваний, возникших в результате инфицирования гепатитом В (780 тыс. человек), 350-500 тыс. человек умирает от заболеваний, связанных с гепатитом С.
3. Наличие базы и возможностей для проведения в необходимых объемах подтверждающих тестов для верификации диагноза вирусного гепатита — более 19,5 тыс. молекулярных исследований крови (ПЦР-диагностика) было сделано в МОНИКИ в 2013 г.
4. Дифференцированный подход при назначении лечения пациентов с хроническим гепатитом С, учитывающий как генотип самого вируса, так и стадию заболевания.
5. Приближение лечения к пациенту: 53 учреждения здравоохранения Московской области осуществляют лечение при гепатите С. «Лекарство следует за пациентом», то есть у пациента из Московской области есть возможность получать лечение в том учреждении, где ему удобно, а не там, куда он приписан.
Прием противовирусных препаратов позволяет излечить до 80% пациентов с диагнозом хронический вирусный гепатит С
6. Многолетняя реализация московской областной программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями (подпрограмма «Вирусные гепатиты»). Программа по льготному лекарственному обеспечению позволяет ежегодно осуществлять противовирусное лечение более 400 пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Осуществление с 2014 г. диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитами в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению (программы обязательного медицинского страхования). В этом году в рамках программы ОМС противовирусное лечение получат 863 пациента с хроническим гепатитом С.
Все эти факторы способствовали тому, что в Подмосковье впервые в стране была сформирована эффективная масштабная система оказания помощи при вирусных гепатитах, которая позволила добиться существенного снижения заболеваемости хроническим гепатитом С при общем росте тестирования. Так, если в 2013 г. в России заболеваемость хроническим гепатитом С составила 39,2 случаев на 100 тыс. населения, то в Московской области этот показатель составил 13,8 случаев.
В Российской Федерации, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г., гепатит включен в перечень социально значимых заболеваний.
Павел Богомолов отметил, что Московская область была первой, создавшей такую систему, но сейчас, к счастью, уже не является единственной. Ряд регионов, таких как Красноярский край, Амурская область, Республика Татарстан, Самарская область осуществляют аналогичный перевод диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитами в рамки программы ОМС.
Особое внимание участники пресс-конференции уделили рациональному использованию имеющихся ресурсов для лечения больных хроническими гепатитами. Зачастую немалые финансовые средства тратятся на приобретение препаратов с сомнительной эффективностью: вместо осуществления высокоэффективной противовирусной терапии пациенты с вирусными гепатитами лечатся так называемыми гепатопротекторами. Прием противовирусных препаратов позволяет излечить до 80% пациентов с диагнозом хронический вирусный гепатит С.
В завершении пресс-конференции первый заместитель министра здравоохранения Московской области, доктор медицинских наук Дмитрий Сергеевич Марков напомнил, что гепатит — это инфекционное заболевание, управляемое за счет профилактики и вакцинации, причем против гепатитов типа А и В есть вакцины, а для вируса гепатита С нет. И потому первой эффективной мерой борьбы с гепатитом С на данный момент является массовый скрининг, причем с его расширением заболеваемость не растет, а снижается, так как лечение начинается на ранних стадиях.
10 июня, 14:55
Псориатический артрит: важно вовремя выявить X 1443 K 0
источник
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
от 14 декабря 2015 года N 1076-о
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
1.1. Маршрутизацию пациентов от 18 лет и старше (далее — взрослых больных), страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в медицинские организации Приморского края (приложение 1).
1.2. Алгоритм взаимодействия между участниками системы оказания медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае (приложение 2).
1.3. Перечень и порядок оформления учетно-отчетной документации, заполняемой медицинскими организациями при оказании медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневного стационара (приложение 3).
2. Руководителям медицинских организаций Приморского края:
2.1. Организовать направление взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» для решения вопроса о назначении специфической противовирусной терапии.
3. Главным врачам ГБУЗ «Краевая клиническая больница N 2» (Бениова), ГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Лакомкина), КГБУЗ «Находкинская городская больница» (Понитаев), КГБУЗ «Уссурийская городская больница» (Скирута), КГБУЗ «Арсеньевская городская больница» (Аплюшкина), «Спасская городская больница» (Забудская), КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница N 4» (Яровенко), КГБУЗ «Владивостокская поликлиника N 9» (Беньковская).
3.1. Организовать на базе дневных стационаров медицинских организаций в соответствии с номенклатурой коечного фонда по профилям медицинской помощи «терапия», «инфекционные болезни» лечение взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в соответствии с рекомендациями Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница».
3.2. Представлять ежеквартально в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ планы работ дневных стационаров (ДС) с указанием количества пациентов и планируемых схем противовирусной терапии (ПВТ) в соответствии с формой (приложение N 5).
3.3. Представлять ежеквартально в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ отчет о работе ДС ежеквартально (приложение 6).
4. Руководителю Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ (Симакова):
4.1. Обеспечить ведение Регистра взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае.
4.2. Осуществлять совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края планирование и экспертную оценку оказания медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в Приморском крае, в медицинских организациях Приморского края.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Приморского края Т.Л. Курченко.
Приложение 1. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ, В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Приложение 1
к приказу
Департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.12.2015 N 1076-о
Маршрутизация определяет участников системы оказания медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в том числе ко-инфицированных, а также беременных женщин и планирующих беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов, и устанавливает взаимодействие между ними.
Участниками системы оказания медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, являются:
1. Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница».
2. Медицинские организации Приморского края.
Осуществляет прием взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в том числе ко-инфицированных, а также беременных женщин и планирующих беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов по направлению из медицинских организаций Приморского края в соответствии с формой (приложение 4) или главного специалиста по инфекционным болезням ДЗПК.
Осуществляет оказание специализированной медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в соответствии с заключениями врачей — специалистов Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени в соответствии с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
Осуществляет направление взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации федерального уровня.
1. Осуществляют оказание консультативно-диагностической медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в том числе ко-инфицированных, а также беременных женщин и планирующих беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов.
2. Осуществляют направление на консультативный прием взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ.
3. Осуществляют лечение взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневных стационаров в соответствии с заключениями врачей — специалистов Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ в соответствии с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
Приложение 2. АЛГОРИТМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УЧАСТНИКАМИ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Приложение 2
к приказу
Департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.12.2015 N 1076-о
┌═══════════════════════════════════‰ экспертная оценка │Департамент │
│Медицинская организация: │ │ГБУЗ ККИБ: │
Направление на │- консультативный │
консультативный │прием; │
прием │- оказание │
│специализированной │
│медицинской помощи │
└═┬═════════════════…
│ Направление для
│ оказания ВМП
Приложение 3. ПЕРЕЧЕНЬ И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ЗАПОЛНЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПАЦИЕНТАМ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ, В УСЛОВИЯХ .
Приложение 3
к приказу
Департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.12.2015 N 1076-о
ПЕРЕЧЕНЬ И ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ЗАПОЛНЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПАЦИЕНТАМ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Госпитализация пациентов с хроническими вирусными гепатитами в дневные стационары медицинских организаций Приморского края, оказывающим медицинскую помощь по профилям «терапия», «инфекционные болезни», производится на основании заключения Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ.
Лечение в дневном стационаре осуществляется в соответствии с заключением Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
На каждого больного дневного стационара ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (далее — Карта) (В Карту вносятся: направление на госпитализацию из Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ (форма N 057/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России N 255 от 22.11.2004), копии паспорта, полиса обязательного медицинского страхования, заключение врача-специалиста Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ, информированное согласие пациента на предложенные виды медицинских вмешательств (приложение N 2 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н).
Лечащий врач (врач-терапевт, врач-инфекционист) ежедневно осуществляет осмотр пациента с указанием времени осмотра в дневнике наблюдения. Результаты осмотров, данные лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований, отражающие состояние пациента, также оформляются в дневнике наблюдения.
Бланки результатов лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований вклеиваются в Карту в следующем порядке:
— результаты клинического анализа крови через 2, 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели противовирусной терапии;
— результаты биохимического анализа крови каждые 4 недели лечения (4, 8, 12, 16, 20, 24, 48);
— результаты количественной полимеразной цепной реакции через 4 недели ПВТ, а также через 12 и 48 недель лечения;
— результаты качественной полимеразной цепной реакции через 24 недели противовирусной терапии.
Этапный эпикриз, в котором описывается динамика состояния здоровья пациента, содержание, эффективность и безопасность противовирусной терапии оформляется ежемесячно.
По завершении курса противовирусной терапии осуществляется выписка из дневного стационара, оформляется выписной эпикриз, содержащий информацию о состоянии здоровья, эффективности и безопасности противовирусной терапии. При достижении вирусологического ответа на лечение, на следующий день после выписки пациент вновь госпитализируется в дневной стационар для продолжения противовирусной терапии.
к приказу
Департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.12.2015 N 1076-о
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 057/у-04 _______
____________________________ утверждена приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения от 22.11.2004 N 255
(наименование медицинского учреждения
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________
Заведующий отделением ________________________
1. Направление на консультацию (госпитализацию) является единственным унифицированным документом, вводимым вместо произвольных форм существующих в краевых лечебных учреждениях.
2. Направления заполняются участковыми врачами-терапевтами (педиатрами), врачами-специалистами всех уровней в случае необходимости консультации или госпитализации пациента.
3. Направление выдается на руки пациенту для предъявления в ЛПУ.
4. Заполнение всех граф разборчивым почерком является обязательным для всех врачей.
5. В направлении указывается полное наименование лечебно-профилактического учреждения, направившее пациента.
6. Указывается наименование ЛПУ и адрес куда направляется больной. В случае, когда известен конкретный специалист, кабинет (отделение), вносятся эти данные.
7. В графе 3 указываются фамилия, имя, отчество пациента (полностью).
8. В графе 4 — дата рождения, а не число лет.
9. В графе 5 указывается домашний адрес пациента.
10. В графе 1 — серия, номер, дополнительно указывать дату выдачи страхового полиса; название страховой компании.
11. В графе 8 указывается цель направления на консультацию (госпитализацию). Цель предполагает уточнение диагноза, дообследование, лечение и другое. Следует подчеркнуть консультацию или госпитализацию, или то и другое вместе, а также подчеркнуть конкретную цель консультации (госпитализации).
К прочим целям могут быть отнесены следующие случаи:
— экспертный случай (госпитализация или консультация),
— медико-социальный уход и прочее (вписать).
12. В графе 8 также необходимо вписать данные инструментальных и лабораторных исследований.
13. В графе 7 необходимо указать основной и сопутствующий диагнозы. В случае их отсутствия указать предполагаемый диагноз (шифр по МКБ 10) или заменяющий его синдром.
14. Обязательно указать дату и год направления.
15. Фамилия лечащего врача, направляющего пациента на консультацию, пишется разборчиво и рядом ставится его подпись.
16. Направление заверяется подписью заведующей отделением, заместителем главного врача, главным врачом и печатью ЛПУ.
Приложение 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Приморского края
от 14.12.2015 N 1076-о
Наименование медицинской организации: _______________________
Расчет объема дневного стационара на 2016 г.: _______________
источник
Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами. Роль гепатологического центра.
1 Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами. Роль гепатологического центра. Орел Областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «Городская больница им. С.П.Боткина» Адоньева В.С. 2014
2 В состав Центрального федерального округа входят 18 субъектов Российской Федерации (Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Курская, Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская и Ярославская области, г. Москва). ЦФО занимает 650,3 тыс. кв. километров (3,8% территории Российской Федерации). 3,80% РФ ЦФО Численность постоянного населения ,9 тыс. человек (26,9% РФ, из них 80,9% — городские жители). 26,90% РФ ЦФО Средняя плотность населения — 57,1 человека на 1 кв. километр.
3 Заболеваемость вирусными гепатитами в Федеральных округах РФ гг абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас Россия , , ,7 Центральный ФО , , ,3 Северо-Западный ФО , , ,4 Южный ФО , , ,7 Северо-Кавказский ФО , , ,9 Приволжский ФО , , ,4 Уральский ФО , , ,2 Сибирский ФО , , ,7 Дальневосточный ФО , , ,7 Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново
4 Распространение вирусных гепатитов в Федеральных округах РФ в гг абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас абс. числа на соотв.нас Россия , , ,2 Центральный ФО , , ,9 Северо-Западный ФО , , ,9 Южный ФО , , ,1 Северо-Кавказский ФО , , ,4 Приволжский ФО , , ,7 Уральский ФО , , ,0 Сибирский ФО , , ,9 Дальневосточный ФО , , ,3 Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново
5 Распространение вирусных гепатитов на территории ЦФО, гг г 2010 г 2011 г. Россия Центральный ФО Воронежская область Белгородская область Тульская область Орловская область Рязанская область Московская область Тамбовская область Калужская область Брянская область Тверская область Ивановская область Смоленская область г.москва Владимирская область Ярославская область Липецкая область Костромская область Курская область Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново
6 Оценка распространенности хронических форм гепатита В и охвата диспансерным наблюдением больных хроническими формами ГВ в РФ в 2012 г Носители ВГВ ХГВ Оценочное число Выявлено Состоит на Д-учете Оценка распространенности хронического гепатита С и охвата диспансерным наблюдением больных хроническим ГС в РФ в 2012 г % % % 0 Оценочные данные Выявлено с начала регистрации Состоит на Д-учете Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в годах Электронный научный журнал «Социальные аспекты здравоохранения» 4,2012(26) М.В. Воробьев, ОБУЗ Ивановская клиническая больница им. Куваевых, г. Иваново
7 В 2012 г. в Российской Федерации зарегистрировано сл. впервые выявленного вирусного гепатита сочетанной этиологии, из них: 79,4% — хроническая ГB-инфекция в сочетании с хроническим ГС 3,9% — острый гепатит B в сочетании с хроническим ГС 3,3% — хронический гепатит В с дельта-агентом в сочетании с хроническим ГС 1,5% — гепатит А в сочетании с хроническим ГВ или носительством вируса ГВ 2,5% — гепатит А в сочетании с хроническим ГС 9% — другие гепатиты Рост заболеваемости гепатитом дельта — в 30 субъектах страны: 29 сл. острого гепатита B с дельта-агентом (коинфекция) 25 сл. острой дельта-(супер)-инфекции при хронической ВГВинфекции 194 сл. хронического ГВ с дельта-агентом Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2012
8 Орловская область является одним из самых маленьких субъектов РФ. Областной центр — г.орел. Численность населения области составляет чел. (2014). Плотность населения 31,23 чел./км2 (2014). Городское население 66,31 %. Очень высокий уровень демографической старости населения — доля лиц старше 60 лет составляет 21,6 %.
9 Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на год Подпрограммы «Вирусные гепатиты» Ввиду отсутствия специализированного областного гепатологического центра, в области отмечаются существенные недостатки при организации специфической лабораторной диагностики вирусных гепатитов, ограничена ПЦР-диагностика хронических вирусных гепатитов для населения ввиду высокой стоимости исследования, не проводится эластометрия, пункционная биопсия печени, необходимые для установления стадии фиброза. Имеются значительные трудности в проведении специфической терапии больным хроническими формами вирусных гепатитов, а также диспансерного наблюдения за ними. Большая часть больных не получает адекватного лечения из-за высокой стоимости современных этиотропных препаратов. Противовирусные препараты внесены в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 года 296 «Об утверждении перечня лекарственных средств». Вместе с тем, для большинства больных, не относящихся к категории «федеральных» льготников, противовирусная терапия является недоступной. Таким образом складывается ситуация, при которой лечение хронических вирусных гепатитов В и С проводится лицам, уже имеющим стойкую утрату функций организма в результате заболевания, в то время как проведение лечения в более ранние сроки позволяет избежать инвалидизации. Объективно обоснованный прогноз роста заболеваемости хроническими вирусными гепатитами с высоким уровнем инвалидизации и смертности населения Орловской области, наносимый в связи с этим социально-экономический ущерб, требуют своевременно адаптировать возможности системы областного здравоохранения. Для организации оказания своевременной медицинской помощи данной категории больных, мониторинга заболеваемости и смертности, диспансеризации обширных контингентов больных с вирусными гепатитами, полноценной профилактической работы и лечения необходимо создание специализированного гепатологического центра.
10 Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами в ОГЦ. Рентгенологическое отделение Эндоскопическое отделение Отделение ультразвуковой диагностики Отделение функциональной диагностики Областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «ГБ им. С.П.Боткина» Хирургическое отделение Амбулаторное отделение 1-ое инфекционное отделение Дневной стационар Школа пациентов Клиникодиагностическая лаборатория Бактериологическая лаборатория Паталогогистологическая лаборатория — консультативно-диагностическое взаимодействие — консультативно-лечебное взаимодействие
12 Диспансеризация, «лист ожидания» ПВТ Гинекология и родовспоможение Консультативная работа Лечение Детский гепатологический центр Онкологический диспансер Амбулаторное отделение ОГЦ Школа пациентов РЕГИСТР КИЗ КИЗ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Орловской области»
13 Основная задача РЕГИСТР Обеспечение автоматизированного учета лиц с установленным диагнозом хронического вирусного гепатита для: эпидемиологических исследований, имеющих целью изучение характера, структуры, уровней, динамики и тенденций заболеваемости хроническими вирусными гепатитами населения Орловской области. наблюдения за больными хроническими вирусными гепатитами в лечебных и диагностических целях. предоставления данных о клиническом течении заболевания и выживаемости больных при различных формах вирусных гепатитов, в связи с методами и режимом лечения, в связи с прогрессированием заболевания. учета новой этиологии вирусного гепатита у ранее зарегистрированного больного. обеспечения обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями области и организации совместных исследований с другими регистрами. формирования по запросу Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области информационно-справочных данных, хранящихся в «Регистре». оценки основных параметров, характеризующих состояние инфекционной службы области. оценки потребности больных хроническими вирусными гепатитами в лечебнодиагностической помощи для создания оптимальной модели планирования. оценка эффективности лечения больных. Функции Задачи, перечисленные выше, определяют две сферы деятельности «Регистра». Внутренняя деятельность предоставление данных о больном для организации эффективного лечения и наблюдения. Внешняя деятельность обеспечение возможности использования данных «Регистра» для эпидемиологических и медицинских исследований на городском, областном, федеральном и международном уровнях.
14 Регистрационная карта больного хроническим вирусным гепатитом установленной и неустановленной этиологии, вирусоносительства, цирротической стадии заболевания первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Ф.И.О. Дата рождения Возраст Пол м/ж Место работы Место жительства (по регистрации): район город Диагноз: Сопутствующие заболевания Эпидномер Дата установления диагноза по ХГВ Биопсия печени Патологоанатомический диагноз (для умерших) ПЦР: РНК ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГД анти HAV IgM, HBS Ag, Анти HBcor IgM, Анти Habe, Анти HBS, HBe Ag, Анти HBcor IgG, Анти HDV IgG, Анти HCV, Анти ВИЧ УЗИ Флюорография ЭКГ Клинический анализ крови, ПТИ Анализ мочи Биохимический анализ крови. Вакцинация: дата серия доза номер Проведенное лечение Наименование лечебного учреждения амбулаторной карты (истории болезни) Дата заполнения Подпись врача
15 В регистре содержатся сведения о пациентах 0,3 22,1 14,7 В 18.1 В 18.2 В 18.0 Z ,9
16 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом С в Орловской области лет лет лет лет лет старше 60 лет ХГС
17 Генотипы вируса гепатита С в Орловской области (%) 0,2 2,2 32,8 6,2 58,6 1а 1в 2а 3а 3в
18 Соответствие данных эластометрии стадиям фиброза печени по шкале METAVIR для «Aixplorer» (Super Sonic Imagine) F0 — F1 6,0 кпа фиброз отсутствует F2 > 6 кпа фиброз умеренный F3 > 9 кпа фиброз выраженный F4 > 13,0 кпа цирроз печени
19 Оценка степени фиброза у пациентов с хроническим гепатитом С (%): 11,5 14,7 30,8 F0 — F1 F2 F3 43 F4 69,2% нуждается в проведении ПВТ, в т.ч. 26,2% по жизненным показаниям
20 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом С Возраст лет 60,8% — 1 генотип вируса гепатита С 69,2% — значимая степень фиброза (F2-F4)
21 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом В в Орловской области лет лет лет лет лет старше 60 лет ХГВ
22 Процентное соотношение ДНК ВГВ-позитивных больных к ДНК ВГВ-негативным по данным регистра 60,2 39,8 ДНК + ДНК —
23 Процентное соотношение НВе-позитивных к НВе-негативным пациентам с хроническим гепатитом В 5,1 Нве + Нве — 94,9
24 Оценка степени фиброза у пациентов с хроническим гепатитом В (%): 10,6 13,6 39,4 36,4 F0 — F1 F2 F3 F4 63,6% нуждается в проведении ПВТ, в т.ч. 24,2% по жизненным показаниям
25 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом В Возраст лет 94,9% — НВе «-» 63,6% — значимая степень фиброза (F2-F4)
26 Распределение по возрастам пациентов с хроническим гепатитом В+Д в Орловской области 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, лет лет лет лет старше 60 лет ХГВ+Д
27 Хронический гепатит В+Д 17 пациентов 22,2 22,2 11,1 44,5 F0 — F1 F2 F3 F4 У 2 пациентов проведена ортотопическая трансплантация печени
28 «Портрет» пациента с хроническим гепатитом В+Д Возраст лет 77,8%- значимая степень фиброза (F2-F4)
29 Инфицированность беременных вирусами гепатитов В и С У беременных на 1000 беременностей регистрируется 1-2 случая острого гепатита В и 5-15 случаев хронического В России частота обнаружения анти HCV среди беременных составляла 0,9% в 1997 году, 2,8% в 2002 году и в настоящее время около 4,5%. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Амбулаторное отделение ОГЦ Гинекология и родовспоможение Детский гепатологический центр
30 Уровень «носительства» вируса гепатитов В и С у детей до 1 года в Орловской области в г.г Уровень «носительства» вируса гепатита В в 2,9 раза выше среднего показателя по Российской Федерации (38,5 на 100 тыс.детей). Уровень «носительства» вируса гепатита С в 2 раза выше уровня по РФ (322,9 на 100 тыс. детей) ,1 568, ,7 153,9 HBS Ag а/т HCV В 2009 году 1,5% беременных позитивны по НВsАg, 2,83% — по а/т к HCV
31 Пути решения проблемы Лечение женщин детородного возраста Профилактика перинатальной трансмиссии
32 Если мать является носителем HBS Ag: риск заражения плода равен 20 40% при одновременной позитивности по HBe Ag риск заражения возрастает до 70-90% число преждевременных родов возрастает втрое в 90% случаев развивается хроническая инфекция с высоким риском развития во взрослом возрасте цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Инфицирование плода происходит в 85-95% интранатально вследствие контакта с кровью, инфицированными выделениями родового канала или заглатыванием инфицированных выделений. В 2-10% случаев возможно трансплацентарное инфицирование, особенно при наличии различных повреждений фетоплацентарного комплекса. В постнатальном периоде возможно контактно-бытовое инфицирование ребенка от матери.
33 Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей: с острым гепатитом В; ранних реконвалесцентов гепатита В; с наличием в крови НВsАg. Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В Приказ МЗ РФ 51 от Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
34 Рекомендации по профилактике вертикальной передачи HBV: Всем новорожденным от HBS-позитивных матерей проводят пассивную профилактику в первые 12 часов жизни ребенка (предпочтительнее в первые 2 часа). Всем новорожденным от HBS-позитивных матерей поводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита В — 10 мкл в первые 12 часов жизни, затем в 1 месяц, 2 и 12 месяцев. Уровень ДНК ВГВ в крови у матери, являющийся показанием к началу терапии 6-8 log10 МЕ/мл, может быть основанием для принятия решения о начале противовирусной терапии, но должен базироваться на совместном решении врача и пациентки. Профилактика интранатальной передачи: у HBe Ag и HBV DNAпозитивных матерей, а также у HBe-негативных матерей с высоким уровнем виремии проводится кесарево сечение. Профилактика постнатальной передачи: отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В Приказ МЗ РФ 51 от Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
35 Приложение к приказу Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области от 11 июля 2013 года 640 Положение об организации оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» на территории Орловской области Порядок маршрутизации беременных с учётом экстрагенитальных заболеваний При выявлении у беременной женщины вирусного гепатита, она направляется на консультацию в областной гепатологический центр БУЗ Орловской области «Городская больница имени С. П. Боткина», независимо от места проживания и наблюдения. Родоразрешение беременных, страдающих инфекционными экстрагенитальными заболеваниями в стадии обострения, производится в БУЗ Орловской области «Городская больница имени С. П. Боткина».
36 Инфицированность беременных вирусами гепатитов В и С в Орловской области в % 3 2,83 2,5 2 1,5 1 0,5 1,5 1,5 0,9 1,15 0, Частота обнаружения а/т к HCV среди беременных Частота обнаружения HBS Ag среди беременных
37 Уровень «носительства» вируса гепатитов В и С у детей до 1 года в Орловской области в г.г ,1 568,2 277,5 298,2 111,7 153,9 11,6 11, HBS Ag а/т HCV В 2012 году 80 новорожденных от матерей, позитивных по HBS Ag 126 новорожденных от матерей, позитивных по а/т HCV В 2013 году 44 новорожденных от матерей, позитивных по HBS Ag 97 новорожденных от матерей, позитивных по а/т HCV
38 ОГЦ Лечение пациентов с реактивацией HBV — инфекции на фоне медикаментозной иммуносупрессии. HBV- и HCVассоциированная злокачественная лимфопролиферация ГЦК
39 Lalazar G. et al., 2007 BJH, 136, Тактика ведения онкологических больных в отношении профилактики реактивации/развития HBV-инфекции HBsAg(+) HBsAg(-) Анти-HBc(+) Анти-HBs (-) HBsAg(-) Анти-HBc(+) Анти-HBs (+) HBsAg(-) Анти-HBc(-) Анти-HBs (-) количественная HBV ДНК вакцинация (1-ая доза) мониторирование АЛТ вакцинация показана профилактика независимо от уровня HBV ДНК уровень анти-hbs через 2-4 нед нормальный уровень АЛТ: наблюдение АЛТ мониторинг АЛТ и HBV ДНК окончание профилактической терапии через 6-12 мес после завершения химиотерапии анти-hbs(+) профилактическая терапия не требуется HBV ДНК (+) профилактическая терапия анти-hbs(-) количественная HBV ДНК HBV ДНК (-): завершение схемы вакцинации (еще 2 дозы) количественная HBV ДНК HBV ДНК (-): исключение др. причины поражения печени HBV ДНК (+)
40 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ЦФО ГЦК в 2012 г , ,39 2,57 2,34 3,18 2,8 1,89 2,28 3,59 4,27 3,94 5 1,63 2,85 3,85 1,94 3,98 4, , РФ ЦФО Белгородская Брянская Владимирская Воронежская Ивановская Тверская Калужская Костромская Курская Липецкая Московская Орловская Рязанская Смоленская Тамбовская Тульская Ярославская ГЦК ХВГ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012
41 ГЦК у населения Орловской области Число случаев ГЦК В 2008 г Орловская область вошла в число регионов с наибольшим уровнем заболеваемости первичным раком печени (7,2 на 100 тыс., по России — 4,6 на 100 тыс.). Удельный вес ГЦК в онкопатологии колеблется от 1,2% до 2,2%. Соотношение заболевших женщин к мужчинам составляет 1:1,4, в то время как в Российской Федерации этот показатель составляет 1:5.
43 «Знай, что если ты ошибаешься при лечении печени, твоя ошибка перейдёт на сосуды и затем на всё твоё тело» Авиценна
44 «Печень молчит до тех пор, пока её терпение не лопнет и превратится она в «твёрдый камень», закусив русло кровяной реки». Гиппократ В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смертности в возрасте лет и составляет от 14 до 30 случаев на населения Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом — 30%. При компенсированном HCV-циррозе в течение 5 лет трансформация в декомпенсированный регистрируется у 18% больных, малигнизация у 7%, всего выживает 91%. При декомпенсированном циррозе к 5-летнему сроку выживает 50% больных. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, 2 (69), с
45 Экономическое бремя гепатита С в России В 2012 г. впервые в РФ был выполнен поперечный анализ бремени гепатита С (ГС) в РФ за 2010 год с учетом прямых медицинских и непрямых (социальных) затрат. Полученная консервативная оценка бремени ГС (48,47 млрд. руб.) продемонстрировала, что эта сумма только на 35,28% состоит из прямых медицинских затрат. Расходы из бюджета на выплаты по инвалидности составляют 46,25%, а потери внутреннего валового продукта (ВВП) 53,75% от суммарного бремени ГС в РФ в 2010 году, что подчеркивает социальную значимость ГС. Наибольшие затраты и потери приходились на больных ХГС на стадии ЦП 38 млрд. руб. (78,34%) Бремя в расчете на пациента возрастает с 29,4 тыс. руб. у пациентов со 2 3 стадией фиброза печени до 695,2 тыс. руб. у пациентов с ЦП класса С Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, 2 (69), с
46 Минздравсоцразвития России утверждены следующие стандарты оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими гепатитами: Приказ Минздравсоцразвития России от «Стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С» (при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях) ПРИКАЗ Минздрава РФ от N 786н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В» (стационарная помощь) ПРИКАЗ Минздрава РФ от N 685н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C» (стационарная помощь)
47 Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В 2014.
48 ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С Комплексный подход к терапии с учетом ограниченного экономического ресурса ( РФ) ПЕГ ИФН + рибавирин DAA Золотой стандарт ПЕГ ИФН + рибавирин Стандартный ИФН+ рибавирин Отдельные группы пациентов Рациональное использование ограниченного экономического ресурса 2-3 генотип Профилактика прогрессирования заболевания до стадии цирроза и ГЦК
49 Хронический гепатит В Противовирусная терапия может быть назначена при наличии следующих условий: уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови более МЕ/мл активность АЛТ выше верхней границы нормы по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз (A2* илиf2**) У пациентов, которые отвечают вышеуказанным требованиям для уровня ДНК ВГВ и степени фиброза, лечение может быть начато, даже если уровень АЛТ в норме. Интерфероны альфа 2а и aльфа 2b. Нуклеоз(т)идные аналоги обратной транскриптазы : ламивудин энтекавир телбивудин тенофовир.
50 Противовирусные препараты для лечения пациентов с ХВГ закупаются на средства областного бюджета. Финансирование подпрограммы «Вирусные гепатиты» выделено отдельной строкой на годы. В Центре осуществляется консультация и, при необходимости, бесплатное углубленное обследование пациентов, постановка окончательного диагноза, определение тактики ведения и лечения. Обследование пациентов проводится в рамках ОМС. В амбулаторном отделении ОГЦ ведется «лист ожидания» ПВТ. Назначение противовирусных препаратов осуществляется коллегиально, на врачебной комиссии, созданной приказом по учреждению. Лечение назначается по клиническим и социальным показаниям. Пациент, получающий ПВТ, имеет право проводить необходимые во время лечения обследования как в поликлинике по месту жительства, так и в Центре, с последующим оформлением заключения врача, осуществившего контрольный осмотр и обследование. Консультации в Центре на время проведения ПВТ осуществляются не реже 1 раза в месяц.
51 Противовирусная терапия пациентов с хроническими вирусными гепатитами, в том числе: Телбивудин 3 Энтекавир пациента с хроническим гепатитом В: (региональная программа) 95 пациентов с хроническим гепатитом С: региональная программа (53) самообеспечение (42) ПегИФ альфа 2а + рибавирин 39 ПегИФ альфа 2а + рибавирин 2 ПегИФ альфа 2в + рибавирин 14 ПегИФ альфа 2в + рибавирин 4 ПегИФ альфа 2а + рибавирин + боцепревир 1 ИФ альфа 2в+рибавирин 36 ПегИФ альфа 2а 1 ПегИФ альфа 2в пациента с хроническим гепатитом В+Д (региональная программа)
52 Потребность в тройной терапии ХГС 12 пациентам с хроническим гепатитом С, генотипом 1в, не ответившим на предшествующий курс двойной терапии (ПЕГ ИФН + рибавирин), или имеющим рецидив заболевания после лечения, необходимо проведение тройной терапии: ПЕГ ИФН + рибавирин + DAA в 2014 г
53 Школа для больных вирусными гепатитами Норма Фиброз Цирроз
54 Своевременная диагностика и лечение вирусных заболеваний печени
55 В городе Орёл 28 октября 2013 года создано Орловское отделение межрегиональной общественной организации содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» Общие задачи и цели организации заключаются в защите прав и законных интересов больных вирусным гепатитом.
источник
Организация медицинской помощи и лекарственное обеспечение больных хроническим гепатитом С: современное решение актуальной проблемы
Ценностно-ориентированное здравоохранение (ЦОЗ) в настоящее время является новаторским направлением в медицинской индустрии, однако практические аспекты реализации данной стратегии в нашей стране до настоящего времени не формулировались. В статье рассматриваются принципы и задачи ЦОЗ, его роль и значение для результат-ориентированного здравоохранения. На примере реализуемой в Москве инновационной модели лекарственного обеспечения по механизму риск-шеринга (разделения рисков) продемонстрирована взаимосвязь финансовых стимулов и результатов лечения пациентов с хроническим гепатитом С.
Внаши дни разработка инновационных лекарственных препаратов в сочетании с появлением и внедрением новаторских медицинских технологий привели к закономерному изменению парадигмы оказания медицинской помощи. Если еще недавно решение насущных проблем здравоохранения заключалось непосредственно в изобретении/наличии самой новой медицинской технологии, то сегодня особое значение приобретает поиск наиболее ценных медицинских технологий, обладающих достаточной эффективностью при умеренной цене. Данный подход начал формироваться за рубежом в начале двухтысячных годов и получил название Value-Based Healthcare (ценностноориентированное здравоохранение [ЦОЗ]). Отличи тельной чертой ЦОЗ является фокус на оптимизации соотношения между затратами на лечение и его результатами [1,2]. Результат-ориентированное здравоохранение (РОЗ) предполагает количественную оценку клинических результатов (исходов) и параметров экономической и социальной выгоды. Сдерживание роста затрат является ключевой проблемой современных систем здравоохранения. Не вызывает сомнений, что единственным приемлемым способом, позволяющим это сделать без ущерба для качества, является оптимизация или повышение эффективности расходов на здравоохранение. Особый интерес вызывают изменения, произошедшие в оказании медицинской помощи и лекарственном обеспечении больных с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (HCV).
HCV-инфекция широко распространена по всему миру: ежегодно вирусом инфицируются более 3 млн человек, а у 70-85% из них развивается хроническая HCV-инфекция. Доля инфицированных HCV на земном шаре по данным разных источников составляет от 2,5 до 3% населения (около 170-200 млн человек). В США насчитывается от 2 до 4 млн инфицированных, в Европе – 5-10 млн [3-5]. Хронический гепатит С (ХГС) является одной из глобальных проблем здравоохранения, так как он часто приводит к развитию цирроза и рака печени, смерти пациента, а также является ведущей причиной трансплантации печени в США, Европейском Союзе (ЕС) и России [6-11]. В 2015 г. заболеваемость ХГС в Москве превысила средний уровень по РФ более чем в 2 раза (78,9 на 100 тыс. населения). Хотя в 2016 году в Москве было отмечено снижение заболеваемости ХГС на 8,16% (до 70,74 на 100 тыс. населения), тем не менее, она по-прежнему значительно превышает среднероссийский показатель. ХГС является одной из основных причин смерти от инфекционных заболеваний. Так, в 2016 г. в Москве зарегистрирован 81 случай смерти от впервые выявленного ХГС. При этом наиболее высокая заболеваемость ХГС в нашей стране отмечается у лиц трудоспособного возраста, на которых приходится более 90% от всех случаев заболевания. Особенность российской популяции больных ХГС заключается в доминировании HCV 1-го генотипа (не менее 56% инфицированных), при этом 97-99% из них инфицированы HCV субгенотипа 1b [1215].
Социальная и экономическая значимость проблемы вирусных гепатитов в Российской Федерации определяется, прежде всего, высокой заболеваемостью хроническими формами: в 2015 г. по ориентировочным расчетам экспертов экономический ущерб для страны от впервые установленного ХГС составил 1 888 721,6 тыс. руб. Рейтинговый анализ величин экономического ущерба, нанесенного отдельными инфекционными болезнями в 2005-2015 гг., показал, что острый и хронический гепатит С остаются на прежних позициях [16].
ХГС поддается терапии. В РФ зарегистрированы достаточно разнообразные и эффективные противовирусные препараты для лечения ХГС, позволяющие добиться эрадикации HCV примерно в 90% случаев. Основной целью лечения является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) (отсутствие HCV RNA в плазме крови через 12 и/или 24 недели после завершения терапии), который обеспечивает снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов, позволяя избежать затрат на лечение осложнений и остановить глобальную эпидемию HCV-инфекции [17].
Однако важным обстоятельством, снижающим эффективность терапии HCV-инфекции в России, сегодня является несвоевременное использование имеющегося ресурса в виде трехкомпонентных интерферонсодержащих схем противовирусной терапии (ПВТ) у людей трудоспособного возраста с минимальным или умеренно выраженным фиброзом. Лечение HCV-инфекции на продвинутых стадиях фиброза печени и цирроза печени в исходе ХГС, в том числе осложненного развитием гепатоцеллюлярной карциномы, является весьма трудоемким и экономически затратным, так как требует междисциплинарного подхода, применения дорогостоящих лекарственных препаратов и/или хирургических вмешательств в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (трансплантация печени и/или почки).
На фоне расцвета возможностей новых медицинских технологий в лечении HCV-ассоциированных заболеваний системы здравоохранения во всем мире сталкиваются с одной и той же проблемой – попытки стабильного обеспечения медицинской помощью популяционно значимого числа пациентов путем сдерживания затрат приводят к уменьшению охвата целевой популяции и непосредственно пропускной способности системы. Отсутствия доступа к ПВТ в необходимом объеме и недостаточно эффективное использование имеющегося ресурса (с точки зрения фармакоэкономики) представляет собой существенную нагрузку на бюджет. Решением этой проблемы может быть разумное использование потенциала ПВТ с целью достижения максимальной частоты УВО при максимальном охвате ПВТ инфицированных пациентов. Стратегия лекарственного обеспечения определяется системой здравоохранения каждого государства и отличается в разных странах. Общемировая тенденция в лечении больных ХГС за счет государственных средств состоит в прагматичном управлении как спектром противовирусных препаратов, возмещаемых государством, так и соотношением данных препаратов [18,19]. Большинство стран Европы имеют национальные программы по лечению ХГС. По данным Института информатизации здравоохранения (IMS Institute for Healthcare Informa tics), Испания, Италия, Германия и Франция являются лидерами в Европе по числу пациентов, получивших противовирусную терапию ХГС [20]. Вместе с этим в каждом государстве ЕС собственный государственный орган здравоохранения определяет политику в отношении выбора программ лекарственного обеспечения: частым вариантом возмещаемого лечения является соглашение о разделении рисков (СРР) (RSA, Risk sharing agreement) между плательщиком (государством) и производителем препаратов. Традиционно детали данных соглашений (в первую очередь финансовые) остаются известными лишь участвующим сторонам.
Спецификой российской действительности является наличие двух направлений лекарственного обеспечения – “федерального” и “регионального”, в рамках которых производится организация медицинской помощи больным ХГС [21-27]. С недавнего времени лекарственная терапия у пациентов, инфицированных HCV, может проводиться за счет средств ОМС в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (Специа лизированные клинико-статистические группы №21–25 для проведения лекарственной терапии ХГС) в соответствие с плановыми объемами Государ ствен ного задания в субъекте РФ согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты специализированной медицинской помощи за счет средств ОМС (совместное письмо Минздрава России №11-8/10/2-8266 и Феде раль ного фонда обязательного медицинского страхования [ФОМС] №12578/26/и от 22.12.2016 с разъяснениями, данными в Инструкции по группировке случаев, в том числе правилам учета дополнительных классификационных критериев – письма ФОМС №12708/26-2/и от 27.12.2016 и №2715/26-2/и от 07.03.2017).
Столичная целевая региональная программа, направленная на повышение качества оказания медицинской помощи жителям города Москвы, страдающим ХГС, и снижение смертности от инфекционных заболеваний, стартовала с 2016 г. согласно распоряжению Прави тельства Москвы №723-РП от 15 декабря 2015 г. Данная программа разработана для лекарственного обеспечения граждан, страдающих ХГС и не имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (социально-значимая категория пациентов – москвичи трудоспособного возраста), в рамках реализации Государственной программы “Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)” на 2012-2020 гг. Выше указанная программа предполагает реализацию национальной стратегии профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Global health sector strategy on viral hepatitis, 2016-2021). По данным Городского регистра больных с хроническим вирусным гепатитом В и С на базе Центра по лечению хронических вирусных гепатитов инфекционной клинической больницы №1 в 2016 г. в Москве противовирусную терапию за счет бюджетных средств получили 1953 пациента: 1525 были обеспечены противовирусным лечением за счет региональной программы, а 428 – за счет средств федерального бюджета. Количество пациентов, которым необходимо проведение противовирусной терапии HCV-инфекции, в Москве не является постоянным. Однако с учетом распространенности HCV-инфекции, численности населения Москвы в 2016 г. (12 301 126 чел.) и наличия показаний к противовирусной терапии фактически у всех пациентов с диагностированным ХГС, можно заключить, что оно составляет как минимум 8702 человека. Как указано выше, в РФ доминирует генотип 1b (56,4%), поэтому минимальное расчетное число пациентов с HCV 1b генотипа, имеющих показания к назначению противовирусной терапии, составляет 4908 человек.
Популяционно значимое число пациентов, нуждающихся в противовирусной терапии, и высокая стоимость противовирусных средств подтверждают своевременность переориентации традиционных систем здравоохранении на оценку и, соответственно, оплату обозначенных результатов лечения (исходов), важных для пациента и приемлемых для государства как плательщика [28-33]. Стратегия, направленная на улучшение здоровья нации, должна преследовать достижение лучших результатов (исходов) в каждом конкретном случае на фоне снижения расходов на душу населения [34]. В данном контексте ЦОЗ обосновывает выбор медицинской технологии с учетом частоты достижения определенного результата (исхода), а РОЗ позволяет сделать аргументированный выбор на популяционном уровне на основании затрат на достижение результата (исхода) на пациента и оценить влияние выбранной технологии на систему здравоохранения в целом. Однако внедрение концепции ЦОЗ в практику сталкивается с целым рядом сложностей, из которых самым большим препятствием является доступность данных об эффективности терапии (исходах) и затратах на нее. Именно эти данные являются ключевыми для лиц, принимающих решения, но их получение в необходимом объеме и качестве является достаточно проблематичным.
Таким образом, ключевыми компонентами ЦОЗ являются:
- пациенто-ориентированность;
- персонализированный учет исходов и финансовых затрат на лечение;
- оплата за результат, а не за процесс.
Вариантом реализации данной модели с последующей возможностью широкомасштабного внедрения в практическое здравоохранение является концепция разделения рисков – инновационный подход к организации лекарственного обеспечения пациентов с различными заболеваниями. Анализ мирового опыта применения СРР позволил определить стороны, заинтересованные во внедрении схем, и их роли в процессе заключения соглашений. Так, производители видят в СРР способ расширения продаж дорогостоящих препаратов, а плательщики – экономию бюджетных средств [35]. Особое внимание стоит обратить на то, что среди многообразия вариантов СРР особо предпочтительными являются случаи лекарственного обеспечения на коротком временном отрезке с возможностью оценки “генерального” исхода (реконвалесценция). Данные примеры договоров являются популярными вариантами разделения рисков “Р4Р” – pay for performance (плата за действие) или pay for cure (плата за излечение) [36-41].
Организация медицинской помощи в городе Москве всегда находится на передовой и характеризуется целесообразным использованием актуальных подходов и медицинских технологий. Открытость и гибкость московской системы здравоохранения позволили в текущем году провести подготовительный этап реализации пилотного проекта инновационной модели лекарственного обеспечения больных c HCV 1b генотипа cимепревиром с применением инновационной модели лекарственного обеспечения в рамках СРР. Доста точ ная эффективность в сочетании с приемлемой стоимостью лечения – два очевидных факта, сделавшие трехкомпонентную интерферонсодержащую схему на основе симепревира наиболее распространенной в рамках СРР в мире [19]. На сайтах национальных органов здравоохранения ряда стран (США, Великобритания, Франция и Канада) можно найти некоторую информацию о данных соглашениях. Согласно заключению Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) по состоянию на январь 2015 г. возмещение расходов на противовирусную терапию симепревиром возможно в случае достижения пациентом клиренса HCV RNA в результате 12-недельного лечения. Французским национальным органом здравоохранения (HAS) в 2014 г. рекомендовано включить симепревир в список возмещаемых лекарственных препаратов. Канадская экспертная комиссия по лекарственным препаратам (CADTH) в июне 2014 г. рекомендовала включение симепревира в комбинации с пегилированным интерфероном-α (ПегИФН) и рибавирином для лечения ХГС, вызванного вирусом 1-го генотипа, у взрослых с компенсированным заболеванием печени при соблюдении ряда условий, причем стоимость противовирусной терапии тремя препаратами по мнению CADTH не должна превышать стоимость других существующих в указанное время противовирусных препаратов прямого действия.
Симепревир – ингибитор NS3/4A-протеазы HCV, который нековалентно и обратимо блокирует ключевой фермент репродукции HCV. Исследования показали, что in vitro и in vivo симепревир имеет выраженную противовирусную активность в отношении HCV 1, 2, 4, 5 и 6-го генотипов. В доклинических исследованиях in vitro и in vivo признаков генотоксичности, репродуктивной токсичности, эмбрио- и фетотоксичности симепревира и неблагоприятного влияния препарата на пре- и постнатальное развитие не выявлено [42,43]. У первичных пациентов с ХГС, вызванным вирусом 1 генотипа, частота УВО при лечении симепревиром в составе комбинированной ПВТ составила 80,4% (результаты исследований QUESTI + QUESTII). Принимая во внимание особенность российской популяции больных (доминирование HCV субгенотипа 1b), предполагается исключительно высокая эффективность симепревира в Российской Федерации (частота УВО более 90%). Результаты комбинированной ПВТ, включающей симепревир, в отличие от двухкомпонентной ПВТ, не зависят от пола, возраста, расы, индекса массы тела, исходной вирусной нагрузки, генотипа ИЛ-28В, стадии фиброза печени (в том числе у больных с компенсированным циррозом печени), субгенотипа HCV 1-го генотипа при отсутствии мутации Q80K. Следует отметить, что доминирование субгенотипа 1b в российской популяции больных, инфицированных HCV 1-го генотипа, делает проблему мутации Q80K незначимой [44].
Полученные в рандомизированных многоцентровых клинических исследованиях данные позволили сформулировать правила прекращения терапии симепревиром. Если уровень HCV RNA снижается менее 25 МЕ/мл через 4 недели (даже если при этом определяется HCV RNA) и не определяется через 12 недель, то частота достижения УВО является высокой. В то же время она крайне низкая, если HCV RNA продолжается определяться через 4 и 12 недель после начала лечения (≥25 МЕ/мл) [45,46]. Соответственно, в последнем случае трехкомпонентную ПВТ, включающую симепревир, следует прекратить. Правила досрочного прекращения ПВТ действуют менее чем у 5% больных и позволяют избежать нарастания резистентности к симепревиру и неэффективных затрат финансовых средств [47-49].
Пилотный проект по инновационной модели лекарственного обеспечения планируется реализовать в период 2017-2021 гг. Данный вариант лекарственного обеспечения не противоречит ФЗ-44 и ФЗ-223, а проведение закупки лекарственных препаратов происходит в стандартном порядке (электронный аукцион), определенном Законом №44-ФЗ, с применением типовых (стандартных) форм документации о закупке и контракта, обычно используемых заказчиком. Законода тельство позволяет реализовывать инновационные модели лекарственного обеспечения за счет средств ОМС. Оценка эффективности и результативности трехкомпонентной терапии с симепревиром будет производиться на основании частоты достижения быстрого и раннего вирусологического ответа. В случае их отсутствия неэффективно затраченный препарат будет компенсироваться производителем, что позволит без дополнительных затрат расширить охват терапией дополнительного числа пациентов.
Ожидается, что излечение популяционно значимого числа пациентов с HCV 1b генотипа с умеренно выраженным фиброзом печени (F0-3 по шкале METAVIR) приведет к значительному уменьшению масштаба проблемы HCV-инфекции в московском регионе и позволит достичь оптимального результата при снижении финансовой нагрузки на бюджет города Москвы.
Реализуемая программа оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с ХГС в Москве является свидетельством закономерного перехода от главенства процесса к РОЗ, так как оплата за лекарственный препарат в данном случае зависит от результата лечения. При этом внедрение СРР в рамках государственных программ позволяет обеспечить пациентам доступ к наиболее эффективным технологиям лечения. Концентрация на достижении улучшенных результатов, которые действительно важны как для пациентов, так и для государства, позволит повысить качество медицинской помощи, снизить вариабельность результатов лечения, улучшить доступ к медицинской помощи и в целом повысить эффективность затрат на здравоохранение.
источник