Рекомендации при хроническом вирусном гепатите

Хронические гепатиты входят в число заболеваний, ухудшающих качество жизни человека. При тяжелом прогрессирующем течении они вызывают инвалидизацию и гибель пациента. Опасность хронических гепатитов определяется их бессимптомным течением на начальных стадиях развития. Из-за этого больные игнорируют рекомендации врачей, часто обращаясь за медицинской помощью на этапе сформированного цирроза печени или других грозных осложнений.

Хронические гепатиты относятся к распространенным среди жителей России заболеваниям. По информации Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, распространенность хронического вирусного гепатита B среди россиян составляла 14 случаев на 100 000 человек в 2007 году. А распространенность хронического гепатита C достигала 19,3 случая на 100 000 человек. По информации ВОЗ, около 1,4 млн человек в мире ежегодно погибают от хронических заболеваний печени и их последствий.

Таким образом, хронические гепатиты различной этиологии представляют реальную угрозу жизни и здоровью пациентов с данными недугами. Однако современные методы терапии и изменение образа жизни часто позволяют паценту контролировать течение заболевания или даже остановить его развитие.

В этой статье вы найдете информацию хронических гепатитах и их лечении. Также вы получите рекомендации о диете и образе жизни при данных заболеваниях.

Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени, вызывающее дисфункцию этого органа, а также приводящее к структурным деструктивным изменениям в нем на клеточном и тканевом уровне. Врачи говорят о хроническом течении гепатита, когда болезнь продолжается шесть месяцев и дольше.

Хронические заболевания печени относятся к полиэтиологическим болезням. Наиболее частыми причинами гепатитов являются:

1. Вирусные инфекции (например, вирус гепатита B или C).
2. Токсические гепатиты (часто развиваются при алкоголизме, профессиональном контакте с ядовитыми веществами, длительном приеме лекарственных препаратов).
3. Аутоиммунные гепатиты (возникают в результате нарушений функционирования иммунной системы).

Как отмечалось выше, хроническое воспаление печени часто протекает бессимптомно или имеет слабовыраженные проявления.

«Ласковый убийца» — так называют гепатит C врачи из-за его длительного бессимптомного течения.

К наиболее распространенным субъективным признакам хронических гепатитов относятся:

• Быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости.
• Диспепсические явления — тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, расстройства стула.
• Осветление кала, потемнение мочи.
• Чувство тяжести или боли в правом подреберье.
• Непереносимость жирной пищи.
• Желтушность кожи и слизистых оболочек.

Объективные признаки хронических гепатитов определяются по результатам осмотра пациента и проведения лабораторных исследований.

При прогрессирующем течении хронического гепатита и отсутствии адекватной терапии у пациента часто формируется первичный рак печени или цирроз. Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате нарушения свертываемости крови и варикозного расширения вен пищевода и кишечника, являются еще одним грозным осложнением хронического воспаления печени.

Этиотропное лечение хронических гепатитов направлено на устранение причины их возникновения.

• При вирусных хронических гепатитах врач назначает пациенту противовирусные и иммуномоделирующие препараты.
• При токсических гепатитах пациенту необходимо прекратить контакт с соответствующими ядовитыми веществами. А лечебные мероприятия в данном случае направлены на скорейшее выведение из организма токсинов.
• При аутоиммунных хронических гепатитах пациент получает препараты, обладающие иммунодепрессивным действием.

Патогенетическая терапия хронических гепатитов направлена на механизмы развития данных заболеваний. Например, при аутоиммунных гепатитах и обострениях вирусных гепатитов пациенту назначаются глюкокортикостероиды, уменьшающие интенсивность воспалительного процесса.

Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных проявлений заболевания. Например, врач назначает пациенту антацидные препараты при выраженной изжоге или ферментативные препараты при диспепсических расстройствах.

Обратите внимание, конкретную стратегию терапии хронического гепатита в каждом случае определяет врач. Самостоятельное применение лекарственных средств, в том числе безрецептурных, категорически запрещено при заболеваниях печени.

Однако это не значит, что вы не можете помочь себе или близкому человеку при хроническом гепатите. Эффективность лечения этого заболевания сильно зависит от образа жизни пациента, о чем пойдет речь ниже.

Пациент с хроническим гепатитом должен пожизненно соблюдать назначенную врачом диету и придерживаться образа жизни, исключающего чрезмерную нагрузку на организм в целом и печень в частности.

Больному с хроническим воспалением печени необходимо придерживаться диеты № 5. При обострениях заболевания показан перевод пациента на диету № 5а. Основное отличие диеты № 5а от диеты № 5 — дополнительная механическая обработка пищи и увеличение кратности ее приема для уменьшения нагрузки на желудочно-кишечный тракт. Характеристики диет приводятся в таблице ниже.

Характеристика

Хронический гепатит вне стадии обострения, цирроз печени при отсутствии печеночной недостаточности

источник

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

• генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
• перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
• желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

• осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
• антропометрические показатели;
• перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
• аускультация лёгких;
• общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
• оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

• клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
• степень фибротических изменений печени;
• качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
• тяжесть патологического процесса;
• сопутствующие заболевания и осложнения;
• индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
• возможность реализации методики лечения.

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

1. Наркомания, алкоголизм.
2. Тяжелые нарушения психики.
3. Декомпенсированный цирроз.
4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

• не 1 генотип вируса гепатита С;
• определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
• пол – женский;
• возраст ≤40 лет;
• масса тела ≤75кг;
• вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
• раса – европеоидная;
• повышение активности печеночных ферментов;
• отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

В процессе приема противовирусной терапии:

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

• специализированная психологическая поддержка;
• комплексное воздействие различных специалистов;
• неприрывность воздействий на больного;
• восстановительные и адаптационные мероприятия;
• физические, а также умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

• ОАК, ОАМ;
• биохимический анализ;
• ПЦР РНК вируса гепатита С;
• коагулограмма;
• УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
• ФГДС;
• эластометрия;
• КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.

источник

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) представляет собой группу инфекционных патологий печени, которые протекают с развитием воспалительных дистрофически-пролиферативных изменений в паренхиме железы.

Наиболее распространенными клиническими проявлениями хронической разновидности гепатита являются:

• диспепсический, астеновегетативный и геморрагический синдромы;
• стойкая гепатоспленомегалия;
• нарушение функций печени.

Лечение хронической формы гепатита предполагает использование медикаментозной терапии, диеты и средств народной медицины.

В результате того что геном внутри одного генотипа подвержен сильной изменчивости формируется большое количество мутантных, отличающихся на генетическом уровне друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, которые циркулируют в организме носителя.

Именно большое количество квазивидов связывается с возможностью ускользания вируса от иммунного ответа и формирование в организме хронического гепатита, а также появление устойчивости вирусных частиц к воздействию интерферонов.

Хронический вирусный гепатит C за последнее время вышел на первые позиции по распространенности и тяжести провоцируемых им осложнений.

Лечение и исход вирусного хронического гепатита С определяется взаимоотношением различных факторов таких, как количество инфицировавшего материала, спектр клеток, подвергшихся инфицированию, способность вируса к мутации и факторов вирусоносителя.

Хронические гепатиты являются тесно связанными с острыми формами вирусных гепатитов B, C, D, E, G, принимающими затяжной характер и протекающими в любой из форм.

Развитие хронической формы патологии происходит на фоне проведения неправильной терапии острой разновидности недуга, неполного восстановления в момент выписки, алкогольной или наркотической интоксикации и инфицирования другой вирусной патфлорой.

Основным патогенетическим механизмом при развитии хронического вирусного гепатита является нарушение взаимодействия между иммунными клетками и содержащими вирус гепатоцитами.

Одновременно с этим в организме больного наблюдается:

1. Дефицит Т-системы.
2. Угнетение макрофагов.
3. Ослабление системы интерфероногенеза.
4. Отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов имеющихся у вирусов.

Указанные факторы приводят к возникновению нарушений в адекватном распознании и элиминации иммунной системой носителя антигенов вирусов на поверхности клеток печеночной паренхимы.

Чаще всего у больных регистрируется вирусных хронический вирусный гепатит С.

Опытные гепатологи, имеющие большой стаж работы, убеждены в том, что при проведении своевременного и адекватного лечения вирусного хронического гепатита С пациент может прожить долгую жизнь.

Гепатит, судя по большому количеству историй болезни разных пациентов, способен начать прогрессировать даже спустя несколько лет. В результате развития болезни проявляются опасные для жизни человека патологии.

В случае если больной начинает употреблять алкогольные напитки или у него появляются вредные привычки, то жизнь дополнительно сокращается.

Хронические гепатиты врачи классифицируют по степени активности:

• ХВГ с минимальной степенью активности является вариантом заболевания, которое имеет благоприятный исход, симптоматика такого типа болезни выражена слабо, симптомы проявляются только в случаях обострения в течении недуга.
• ХГ с низкой степенью активности, вариант заболевания является сходным с предыдущим, различия можно выявить только при проведении лабораторного анализа крови больного;
• патология с умеренной активностью является одним из наиболее распространенных вариантов патологического состояния;
• гепатит с высокой степенью активности по своим симптомам напоминает системную красную волчанку, патология сопровождается значительными изменениями в иммунной системе, а печень и селезенка являются увеличенными и появляются желтушность кожного покрова и слизистых;
• недуг с развитием холестаза очень редко регистрируется, при таком типе заболевания наблюдается увеличение печени, а общее состояние организма удовлетворительное.

Каждая разновидность болезни имеет свои характерные симптомы и признаки.

В течении хронического вирусного гепатита выделяют следующие стадии:

1. С отсутствием фиброза.
2. С возникновением слабовыраженного перипортального фиброза.
3. С развитием умеренного фиброза с портопортальнымы септами.
4. С формированием выраженного фиброза с портопортальными септами.
5. С появлением цирроза печени.
6. С развитием у больного первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В течении патологии могут преобладать цитолитический, холестатический или аутоиммунный синдромы.

Цитолитический сидром проявляется:

• интоксикацией;
• повышением активности трансаминаз;
• снижением ПТИ;
• диспротеинемией.

Для холестатического синдрома характерно:

1. Появление кожного зуда.
2. Повышение активности ЩФ.
3. Повышение количества билирубина.

Аутоиммунный синдром протекает с появлением астеновегетативных явлений, артралгий, диспротеинемии, повышением активности печеночных ферментов и появлением различных аутоантител.

Клинические проявления патологии определяются степенью ее активности и этиологией. Выраженность появляющихся симптомов во многом зависит от сопутствующего фона и длительностью развития патологии.

В клинических проявлениях заболевания выделяют синдром печеночной недостаточности, а также диспепсические и астено-вегетативные нарушения.

Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите проявляется комплексом признаков, свидетельствующих о поражении гепатоцитов печеночной паренхимы.

У больного регистрируется повышение количества билирубина в крови, также выявляется повышенное содержание печеночных ферментов и продуктов обмена. Степень повышения указанных компонентов прямо пропорциональна стадии развития патологического состояния.

При стабильном течении хронического заболевания и вне обострения наблюдается незначительное повышение лабораторных показателей выше нормы. При таком течении патологии гипербилирубинемия не превышает нормальное количество этого компонента более чем в 1,5 раза. Пациент чувствует себя достаточно хорошо, у него наблюдается только пожелтение склер.

Характерные симптомы печеночно-клеточной недостаточности начинают проявляться только при обострениях хронического процесса. С течением времени эти симптомы становятся все менее выраженными.

На стадии цирроза печени появляются два новых признака, они дополняют уже имеющиеся.

У больного фиксируется появление сосудистых звездочек на кожных покровах и развивается асцит, представляющий собой скопление жидкости в брюшной полости.

Помимо этого при обследовании больного выявляется варикозное расширение околопупочных венозных сосудов.

Диспепсические расстройства проявляются следующими признаками:

• тошнотой и позывами к рвоте;
• вздутием живота;
• неустойчивостью стула, что сопровождается сменой поноса запорами и наоборот;
• снижением аппетита.

Указанные признаки всегда встречаются у больных на протяжении всего периода болезни. В процессе прогрессирования недуга изменяется только выраженность симптоматики.

Астено-вегетативные нарушения появляются с момента перехода патологии в хроническую форму. У больного наблюдается постепенное нарастание симптомов по мере угасания функциональных возможностей печени.

Эта группа нарушений включает в себя:

1. Появление головных болей.
2. Повышение сонливости в дневное время и нарушения сна в ночной период суток, на последних стадиях развития патологического состояния возможно появление сильной бессонницы.
3. Слабость и снижение массы тела.

На начальном периоде прогрессирования патологии появление головной боли является редкостью. В случае развития хронического гепатита С, головная боль возникает только с момента развития цирроза печени.

Инверсия сна характерна для поздних стадий болезни, а появление слабости и похудение связывается с ухудшением аппетита.

Наиболее распространенной формой заболевания является хронический вирусный гепатит С. Для этой болезни характерно появление следующих признаков:

• появление частых простуд, частое развитие вирусных инфекций, обусловленное снижением иммунитета;
• аллергические реакции;
• повышение температуры тела;
• интоксикация тканей организма;
• снижение трудоспособности вследствие возникновения хронической усталости;
• возникновение утомления при малейших нагрузках;
• общая слабость
• продолжительные головные боли;
• нарушения в работе ЖКТ;
• функционирование железы является ограниченным;
• фиксируется появление патологий мочеполовой системы;
• появляются позывы к рвоте и тошнота;
• потеря веса тела;
• печень увеличивается в размерах;

Помимо этого появляются и прогрессируют заболевания сердечно-сосудистой системы.

Диагноз хронический вирусный гепатит устанавливается при длительно текущем инфекционном процессе, спровоцированном вирусами гепатита В, С, D, F, G и сопровождаемом появлением гепатоспленомегалии, астенического диспепсического и геморрагического синдромов.

Протокол проведения диагностических мероприятий предполагает использование целого комплекса современных методов диагностики.

Весь спектр диагностических методик, применяемых для установления наличия хронического гепатита можно разделить на две группы- лабораторные и инструментальные.

Для получения информации о состоянии организма и для выявления хронического гепатита С, как самой распространенной формы такой патологии, применяются следующие процедуры:

1. Тест ИФА на наличие в организме HCV-вируса.
2. Рекомбинантный иммуноглобулиновый тест.
3. Биохимический анализ крови.
4. Биопсия.
5. Пальпация.
6. УЗИ.
7. МРТ.
8. Компьютерная томография.

При проведении биохимического анализа крови определяется наличие в ней антител к вирусному патогену HCV. Помимо этого проводится выявление превышения концентрации билирубина и определяется активность АлАТ.

Биопсия представляет достаточно болезненную процедуру, поэтому она осуществляется только в случаях крайней необходимости, когда имеются подозрения на рак или цирроз печени.

Применение пальпации при опросе и осмотре пациента позволяет врачу выявить увеличение объема печени и селезенки уже на начальном этапе проведения диагностики. Выявление при пальпации увеличения не только печени, но и селезенки может означать переход недуга в хроническую форму.

Применение ультразвукового обследования органов брюшной полости помогает определить степень развития патологического процесса по состоянию печени и селезенки.

МРТ и КТ являются дополнительными методами, применяемыми при необходимости и позволяющие получить объемное изображение органа.

Лечение вирусного хронического гепатита С начинается с подготовки, которая предполагает сдачу пациентом комплекса анализов.

В этот комплекс анализов входят:

• коагулограмма;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование крови на ВИЧ и ЗППП;
• исследование крови на количество гормонов щитовидки;
• анализ на исследование сывороточного железа.

Последнее исследование осуществляется в случае выявления высоких показателей гемоглобина.

Перед тем как оказывать помощь, больному назначается проведение необходимых исследований, а врач изучает историю его болезни. Это необходимо для получения информации о степени активности гепатита и некоторых других нюансов.

Проведение терапевтических мероприятий для получения наилучшего эффекта рекомендуется проводить в условиях медицинского стационара.

При проведении лечения необходимо применять комплексный подход, это позволяет значительно увеличить шансы человека на выздоровление. Рекомендуется одновременное применение медицинских средств, диетического питания и средств народной медицины.

В стадии ремиссии заболевания требуется придерживаться диетического питания и щадящего режима.

Рекомендации врачей в этот период также касаются проведения профилактических мероприятий, которые заключаются в приеме поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и желчегонных средств.

В случае возникновения обострения в течении заболевания требуется проведение стационарного лечения.

Для лечения хронической формы патологии применяются следующие препараты:

1. Противовирусные средства.
2. Иммунодепрессанты.
3. Различные комбинированные препараты.
4. Патогенетические медикаменты.

Наиболее распространенными препаратами, применяемыми при проведении терапии ХВГ, являются:

Наиболее популярными иммунодепрессантами, используемыми при лечении ХВГ, являются Преднизолон и Азатиаприн.

Основными препаратами, применяемыми при проведении терапии, являются противовирусные средства. При их назначении врач должен учитывать показания к применению и возможное наличие противопоказаний.

Основными противопоказаниями к применению противовирусных лекарств являются следующие:

1. Депрессивные состояния.
2. Психические нарушения.
3. Наличие тромбозов.
4. Патологии и болезни сосудистой системы и сердца, сопровождающиеся осложнениями.
5. Наличие эпилептических припадков.
6. Возникновение судорожных явлений в нижних и верхних конечностях.
7. Наличие в организме донорских органов.
8. Декомпенсированный цирроз.

Помимо этого противовирусные медикаменты запрещено использовать в период беременности, лактации и при наличии острой формы почечной недостаточности, а также при выявлении анемии.

Больным, страдающим от ХВГ, требуется соблюдать специализированную диету на протяжении всего периода жизни. Целью этой диеты является максимально возможное снижение нагрузки на печень. Это требуется для того чтобы орган имел возможность восстановить свои функциональные возможности.

Оптимальным вариантом является диета №5. Питаться лучше всего дробным методом, при котором осуществляется до 7 приемов пищи в сутки, но объем потребления еды должен быть небольшим.

Питание дробным методом не только позволяет снизить нагрузку на орган, но и улучшить работу желудочно-кишечного тракта. Улучшение работы способствует более качественному перевариванию пищи и ее усвоению организмом.

Помимо этого для улучшения выведения токсинов из организма рекомендуется употреблять большее количество чистой воды.

Приготовление пищи следует осуществлять путем варки, на пару или запекания. Блюда, приготовленные методом жарки, являются категорически запрещенными.

источник

Хронический вирусный гепатит – о­­бобщенное название для нескольких заболеваний печени. Все они имеют ряд общих признаков. Это хронические поражения печени, вызванные вирусами. Общим для данных патологий является и патогенез (характер развития заболевания). Соответственно клинические и лабораторно-инструментальные данные практически не различимы. Отличие заключается в факторе, вызывавшем заболевание.

Хронический вирусный гепатит — длительно текущее (более месяца) воспаление печени, вызванное вирусами. К таким микроорганизмам относятся следующие виды:

• вирус гепатита B;
• вирус гепатита C;
• вирус гепатита D;
• вирус гепатита G;
• вирус Эпштейн-Барра;
• вирусы кори и краснухи;
• герпес-вирусы.

Среди представленных выделяют два наиболее часто встречающихся. По наблюдениям ВОЗ, гепатит B встречается у 6%, а C — у 2% населения Земли. Все остальные вместе взятые вызывают заболевания печени в 5-6 раз реже. Поэтому данная патология рассматривается на примере гепатитов B и C.

Хронический вирусный гепатит характеризуется постепенным разрушением печеночных клеток. В результате чего орган теряет свои функции. А поскольку он является одним из важнейших в организме, это быстро приводит к смерти.

Любой, особенно хронический вирусный гепатит C, является исходом острого заболевания. В некоторых случаях этот период заметен и такие больные выявляются. Но у многих болезнь обнаруживается случайно, при прохождении обследования по другому поводу.

Хронический процесс подразумевает, что вирусы уже находятся в организме. Спустя месяц (примерный срок, так как у разных вирусов он отличается на 2-4 недели) после заражения все возбудители или прошли стадию репликации (размножения), или же еще находятся в ней.

Дальнейшее развитие патологии зависит от вида вируса. Клетки печени постепенно разрушаются, причем скорость восстановления значительно отстает. На месте погибших клеток формируется соединительная ткань и возникают другие изменения, характерные для фиброза. Поэтому исходом всех вирусных гепатитов является развитие цирроза печени. В ряде случаев возможно развитие рака.

Срок развития цирроза печени зависит от вида возбудителя. Самый продолжительный период — у хронического вирусного гепатита C. Срок от момента заражения до развития цирроза достигает 12-15 лет. А риск развития рака печени при инфицировании данным возбудителем выше, чем при воздействии всех остальных вирусов, взятых вместе.

Практически все вирусы гепатитов (кроме A и E) передаются от больного человека или носителя через кровь и другие биологические выделения (сперма, секрет желез влагалища, спинномозговая жидкость).

Высокий риск заражения у следующих групп людей:

1. 1. Наркоманов, использующих внутривенный путь введения веществ.
2. 2. Медицинских работников. Их профессиональная деятельность подразумевает контакт с биологическими жидкостями. Особенно это касается крови.
3. 3. Пациентов, подвергающихся инвазивным методам лечения.
4. 4. Гомосексуалистов. Они имеют контакт с кровью из-за своего девиантного (отклоняющегося от общепринятых норм) поведения.
5. 5. Лиц, подвергающихся татуажу. Здесь риск связан с нарушением защитных свойств кожи во время процедуры, а также неделю после нее.
6. 6. Лиц, имеющих незащищенные половые контакты с больным партнером. Поэтому вирусные гепатиты можно рассматривать как инфекции, передающиеся половым путем.

Вероятность заражения тем выше, чем больше вирусов. Больше всего их находится в крови, сперме и влагалищном секрете больных при обострении хронического гепатита. Меньше — в крови вирусоносителей и спинномозговой жидкости. Их полное отсутствие зафиксировано на коже, в секретах потовых и сальных желез.

Попадание вируса в организм не всегда приводит к развитию заболевания. Иногда развивается вирусоносительство. Но жизненный цикл вирусов всегда проходит через внедрение в клетки. Вне их эти микроорганизмы не проявляют каких-либо признаков жизни.

Жизненный цикл вирусов, вызывающих гепатит, состоит из следующих ступеней:

1. 1. Прикрепление вирусной частицы (вириона) к печеночной клетке. Для этого у нее имеется ряд приспособлений. Например, вирус гепатита C (HVC) имеет на своей поверхности специальные рецепторы, обеспечивающие прикрепление к печеночной клетке (гепатоциту). При этом она определяет вирус как пузырек жидкости. Вирус гепатита B (HBV ) содержит специальные «якоря». Благодаря им он способен удерживаться на поверхности гепатоцита.
2. 2. Попадание в клетку. Вирус (как это делает HVC) может быть буквально поглощен клеткой. То же самое происходит и с другими возбудителями. Вирус гепатита C освобождается от оболочки уже внутри клетки. У других (вирусы гепатитов B, D) этот процесс начинается после контакта с мембраной клетки. Она поглощает только содержимое вириона. Оболочка остается снаружи и постепенно саморазрушается.
3. 3. Репликация. Данный процесс происходит у всех возбудителей. Смысл состоит в том, чтобы «заставить» клетку производить новые вирусы, а не выполнять свои функции. Для этого геном вируса (у одних это ДНК, у других — РНК) встраивается в хромосомы клетки. После чего их геном начинает «трудиться» для производства новых вирионов.
4. 4. Выход из клетки. После создания вирусные геномы начинают покидать клетку. Для большинства возбудителей характерно полное ее разрушение при этом. Вирионы гепатита C «собираются» непосредственно внутри клетки. Вирионы гепатита B «одевают» капсулу на свой геном во время выхода через мембрану гепатоцита. Во время этого они берут часть ее молекул.

При вирусоносительстве происходит тот же цикл развития. Но здесь сильно удлинена фаза репликации. В ряде случаев она достигает нескольких десятилетий. Выход вирусных частиц не сопровождается гибелью гепатоцитов. Причины две: медленная репликация и малое количество синтезированных вирусных геномов. Причины появления вирусоносительства до конца еще не выяснены. Предполагается влияние человеческих генов и высокая степень иммунного ответа при первичном попадании вируса в кровь.

Все процессы при вирусоносительстве не вызывают каких-либо изменений самочувствия. Состояние печени пациента оценивается как норма. Но в крови и других биологических жидкостях могут присутствовать вирусы. Поэтому такой человек представляет еще большую опасность, так как может неосознанно заражать других.

В клинике заболеваний выделяют следующие синдромы:

• печеночной недостаточности;
• диспепсии;
• астено-вегетативных нарушений.

Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите C, B, E, D и других проявляется признаками поражения гепатоцитов. У больного повышенное содержание в крови билирубина, печеночных ферментов (особенно АлАТ — аланиламинотрансферазы), продуктов обмена (индолы, скатолы и др.). Степень увеличения количества данных веществ прямо пропорциональна стадии гепатита. При хроническом стабильном течении и вне обострения заболевания все лабораторные показатели (врачи говорят о степени активности маркеров) незначительно выше нормы. А гипербилирубинемия (повышенное содержание билирубина в крови) не превышает норму более чем в 1,5 раза. Больной чувствует себя практически хорошо. Окружающие могут заметить только иктеричность (пожелтение) его склер.

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности (желтуха, боли в правом подреберье) отчетливо отмечаются только при обострениях хронического процесса. С годами они будут все менее и менее выраженными. На стадии цирроза у больного развиваются два новых симптома. Они дополняют уже описанные. Это телеангиоэктазии (сосудистые звездочки) на коже туловища и асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Еще одним характерным признаком является симптом «голова медузы». Это варикозное расширение околопупочных вен.

Диспепсические расстройства выражены:

• тошнотой и рвотой;
• вздутием живота;
• неустойчивостью стула (эпизоды поноса могут сменяться запорами и наоборот);
• снижением аппетита.

Данные признаки постоянно встречаются на протяжении всего периода заболевания. Меняется только их выраженность.

Астено-вегетативные нарушения (астено-вегетативный синдром) сопровождают больных с момента, когда болезнь приобретает хроническое течение. В отличие от первых двух синдромов, данный комплекс симптомов менее всего привязан к периодам обострений. Здесь преобладает постепенное нарастание симптомов по мере угасания функций печени.

• головная боль;
• сонливость днем и нарушения сна ночью, а на последних стадиях его полное отстутствие;
• слабость и похудение.

Головные боли в начале заболевания беспокоят редко. При хроническом гепатите C они не встречаются до момента развития цирроза. Сонливость днем и плохой сон ночью называются инверсией сна. Они характерны для поздних стадий заболевания, однако п ри некоторых формах (тот же гепатит C) появляются раньше остальных астено-вегетативных расстройств. Слабость и похудение связаны со снижением аппетита и нарушением обмена веществ из-за развития необратимых процессов в печени. Поэтому они появляются на ранних этапах развития цирроза и со временем становятся только более выраженными.

Самым важным лабораторным показателем заболеваний является наличие специальных маркеров. Это антигены вирусов (HBsAg, HBeAg, HBc и др) и антитела к ним (анти-HBs, анти-HBe и т. п.). Они позволяют точно определить вид возбудителя.

Неспецифические методы в диагностике гепатитов показывают только степень повреждения печени.

УЗИ выявляет изменения структуры органа и его размеров. При остром процессе и в периоде обострений печень увеличена. Ее структура не однородна.

Биохимический анализ крови позволяет выявить маркеры разрушения гепатоцитов (АлАТ и АсАТ) и признаки печеночной недостаточности (повышение билирубина за счет прямых фракций, появление в крови индолов и скатолов, снижение количества альбуминов).

В терапии вирусных заболеваний печени важны три категории лечебного воздействия:

• противовирусное;
• гепатопротекторное (поддержание и максимально возможное восстановление печени );
• снижение нагрузок на орган (соблюдение диеты и следование правилам здорового образа жизни ).

Противовирусное лечение должно быть начато сразу после уточнения диагноза. Основным препаратом является интерферон. Существует несколько его видов:

1. 1. Интерферон -альфа (подвиды 2a и 2b).
2. 2. Пэгинтерферон (подвиды 2a и 2b).

Хорошие результаты дает комбинация данных препаратов с Ремантадином и аскорбиновой кислотой. Витамин C обладает антиоксидантными свойствами. Это облегчает работу печеночным ферментам из группы детоксикантов (обеззараживающих). Ремантадин стимулирует выработку собственных интерферонов, что помогает справляться с вирусной нагрузкой.

При вирусном гепатите C доказана эффективность сочетания интерферонов с Рибаварином. По имеющимся данным, около 70% пациентов, получающих данную комбинацию (если у них нет сопутствующих болезней и они выполняют все рекомендации врача) добиваются полной остановки репликации вируса. Это способствует его постепенной полной элиминации (удалению из организма).

Гепатопротекторная терапия включает целый ряд препаратов. Все они относятся к разным группам, отличаются по механизмам действия. Это лекарственные средства на основе урсодеоксихолиевой кислоты (Урсосан и др.), Гептрал, Сниронолактон, витамин К и вся группа витаминов B.

При хроническом гепатите рекомендуется придерживаться определенных рекомендаций в плане диеты и отказа от вредных привычек (в первую очередь это касается употребления алкоголя). Рацион больного должен содержать термически обработанную и легкоусвояемую пищу. Это постные супы, отварные или приготовленные на пару нежирные сорта мяса, кисломолочные продукты, овощи и фрукты. Исключить следует мучное, копчености, жареную и жирную пищу.

Важно помнить, что некоторые препараты отрицательно влияют на работу гепатоцитов. Так, Ламивудин, используемый при ВИЧ инфекции, снижает активность печеночных клеток на уровне работы их генома. Это отрицательно сказывается на способности к регенерации. Поэтому при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом данным препаратом и ему подобными надо обязательно следить за состоянием печени больных.

Специфическая профилактика заболеваний заключается в активной иммунизации населения. На сегодняшний день доказанную эффективность имеет вакцина против гепатита B. Она является обязательной для всех детей и включена в национальный календарь прививок. Взрослое население из групп риска проходит вакцинацию каждые 10 лет.

При вероятном заражении гепатитом нужно немедленно обратиться к врачу. По некоторым данным, в первые дни после инфицирования хорошим противовирусным эффектом обладает введение препаратов иммуноглобулина.

Здоровая печень — залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Рекомендуем обязательно прочитать мнение Елены Малышевой , о том как просто и быстро буквально за 2 недели восстановить работу ПЕЧЕНИ. Читать статью >>

источник

Новые рекомендации европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по лечению гепатита С препаратами прямого противлвирусного действия

Диагностическим тестом при гепатите С служит определение антител к вирусу методом ИФА (анти-HCV). Если антитела к HCV обнаружены, необходимо определять РНК HCV чувствительным методом молекулярной диагностики.
В случае положительного результата на антитела и отрицательного результата определения РНК-HCV необходимо выполнять повторные исследования для подтверждения выздоровления.

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени — стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

источник