Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.
Классификация вирусных гепатитов
По этиологии: вирусный гепатит А, В, С, D, TTV и т.д.
По типу: типичные и атипичные формы.
Типичные формы классифицируются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.
Атипичные формы: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.
По течению: острое (3-4 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита.
По характеру течение может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).
Опорно-диагностичские признаки преджелтушного приода ВГ
- · данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, употребление некипяченой воды, немытых овощей и фруктов (для вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения), контакт с больным вирусным гепатитом
- · отягощенный парантеральный анамнез (указание на проведение гемотрансфузий, мед.манипуляций, тату, возможность полового пути инфицирования и употребление парентеральных наркотических препаратов (для детей подросткового возраста)
- · жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе в эпигастрии, или правом подреберье
- · увеличение размеров печени, реже — селезенки
- · знаменуют окончание преджелтушного периода потемнение цвета мочи (колурия) и посветление кала (ахолия)
Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГА:
- · эпидемиологический анамнез (см.выше)
- · иктеричность склер, затем кожных покровов
- · быстрое нарастание желтухи (1-3 дня), с последующим ее уменьшением
- · гепатомегалия за счет увеличения преимущественно левой доли печени (в ј-1/3 случаев и спленомегалия)
- · улучшение состояния и самочувствия с появлением желтухи
- · При развитии холестатической формы ВГА характерно удлинение желтушного периода до 30 и более дней, зеленоватый или шафрановый оттенок кожи, кожный зуд при слабо выраженных симптомах интоксикации, а так же незначительная гепатомегалия, ахолия, холурия.
Опорно-диагностические признаки ВГЕ:
- · эпидемиологический анамнез (см выше)
- · водный путь заражения
- · постепенное начало болезни
- · астеновегетативный синдром
- · диспепсический синдром
- · интоксикация с появлением желтухи не исчезает
- · длительное увеличение размеров печени
- · высокий процент тяжелых и фульминантных форм у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей.
Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:
- · характерный эпиданамнез (см.выше)
- · желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта
- · постепенное нарастание желтухи
- · прогрессирование заболевания — отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи
- · нормальная температура тела
- · увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени
- · возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)
- · брадикардия
- · ахолия, холурия
- · преимущественно среднетяжелое течение болезни
- · возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы.
Опорно-диагностические признаки ВГD:
- · развитие у больного ВГВ фульминантной формы
- · развитие у больного ХГВ клинико-биохимического обострения.
Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:
- · характерный эпиданамнез (см. выше)
- · преобладание безжелтушных форм
- · постепенное начало болезни
- · астеновегетативный синдром
- · диспепсический синдром
- · усиление интоксикации после появления желтухи
- · выраженная гепатоспленомегалия
- · медленная обратная динамика симптомов
- · преобладание хронических форм
- · характерны клинико — биохимические обострения.
Средняя продолжительность желтушного периода при гепатите А — 10-14 дней, при гепатите В — 21-30 дней, при гепатите С — 14-21 день.
Лабораторная диагностика желтушного периода ВГ:
- · клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, как правило, в пределах нормы, возможен лимфоцитоз)
- · биохимический анализ крови (повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести), изменение тимоловой пробы (повышение при ВГА, при других острых вирусных гепатитах она не изменяется), снижение сулемового титра (при среднетяжелых и тяжелых формах).
- · при развитии холестаза в биохимическом анализе крови кроме высокого уровня билирубина повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), г-глутамилтранспептидазы (ГГТ), а также всех компонентов желчи (холестерина, в-липопротеидов и т.д.).
- · при развитии фульминантной формы ВГ отмечается увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ), нарастание непрямого билирубина, значительное снижение ПТИ ( 4 копий/мл)
- · средняя или умеренная(10 4 — 10 5 копий/мл)
- · высокая (10 6 и выше копий/мл)
Серологические маркеры при фульминантной форме ВГВ
Серологические маркеры ВГD
- · Для острого периода HDV/HBV—коинфекции характерно наличие в сыворотке крови маркеров ВГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
- · В периоде реконвалесценции выявляются анти-HBe, анти-HBs, анти-HBcIgG, анти-HDVIgG. ДНК ВГВ и РНК ВГD не определяются.
- · При HDV/HBVсуперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммуноэлиминации определяются маркеры ХГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
- · При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммунологической толерантности определяются маркеры ХГВ (HВsAg, анти-HBcIgG) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
- · При HDV/HBV суперинфекции у «носителя» HВsAg определяются маркеры: HВsAg, анти-HDVIgM, РНК ВГD.
Серологические маркеры ВГС
· Для острой фазы вирусного гепатита С характерно обнаружение анти-HCV core IgM, а также антител к структурным белкам вируса: анти-E1, анти-E2. При помощи ПЦР выявляется РНК HCV (с определением уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса).
Серологические маркеры паст-инфекции: анти-HCV core IgG, анти-NS3.
Инструментальные методы исследования:
- · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) (увеличение размеров печени без изменения ее эхогенности, выявление изменений со стороны желчевыводящих путей — ДЖВП).
- · При необходимости проводится пункционная биопсия печени (При ВГА, ВГЕ некробиотический процесс ограничивается развитием фокального или пятнистого некроза печени, расположенного по периферии печеночных долек, при этом основная масса гепатоцитов не повреждается. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек. При фульминантных формах гепатита морфологические изменения в печени максимально выражены (некроз может быть массивным и субмассивным).
Схема написания истории болезни
Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.
Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.
Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА — контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД — выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3-6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.
Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.
Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).
При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.
При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.
Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.
Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.
Описывая состояние сердечнососудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).
Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, 1 /3— 3-3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.
Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.
При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.
Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2-7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объективные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).
Примеры постановки предварительного диагноза:
«Вирусный гепатит, типичный».
«Вирусный гепатит, атипичный, безжелтушная форма».
План обследования больного.
- 1. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз — АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, ПТВ, мочевины, креатинина, лактата, при холестазе — ЩФ, ГГТ, холестерина, в-липопротеидов.
- 2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD). При ВГВ, ВГС, определение с помощью ПЦР (DNA HBV RNA HCV) уровня вирусной нагрузки, кроме того при HCV-инфекции и генотипа вируса. Для ВГD достаточно качественного определения RNA HDV.
- 3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
- 4. Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.
- 5. Копрограмма.
- 6. Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.
- 7. УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.
Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7-10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).
Примеры постановки клинического диагноза:
«Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, гладкое острое течение».
«Вирусный гепатит В, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма, острое течение, Соп.: дисфункция желчевыводящих путей».
«Вирусный гепатит С, атипичный, безжелтушная форм, острое течение.
Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.
Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.
Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА — врачом гепатологического отделения, при ВГВ и ВГС — врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС — врача диспансерного кабинета гепатоцентра.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 1 месяц, при необходимости срок наблюдения продляют до 3 — 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС — 3 месяца, при развитии затяжных форм срок наблюдения продляют до 6 — 12 месяцев.
источник
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.
Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.
Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.
Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Последний больничный лист в январе 1995 года
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
- Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
- Анализ кала на яйца глистов.
- Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
- Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.
базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч
2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.
АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л
4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.
Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены
7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный
17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный
17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .
Дата | Состояние больного | Назначения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.04.97 | Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный. | Режим 2 # Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом. Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию. Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания. Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести. ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности. источник Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ Сибирский Государственный Медицинский Университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Зав. кафедрой: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Преподаватель: Официальные данные Возраст: 23 года Место жительства: г.Томск, *************************** Семейное положение: незамужем Дата начала заболевания:23.03.2006г. Дата поступления: 30.03.2006г. Дата выписки: 21.04.06г. Диагноз направления:острый вирусный гепатит А Диагноз при поступлении: острыйвирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. Клинический диагноз: 1. Основное заболевание:острыйвирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. Жалобы больного На момент поступления в клинику пациентка предъявляла следующие жалобы: § повышение температуры до 38°С § ощущение тяжести и боли в правом подреберье На момент курации пациентка активно жалоб не предъявляет. Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено. Анамнез развития настоящего заболевания В начале февраля 2006г. к пациентке домой приходил знакомый, у которого в последствии был выявлен гепатит. В конце февраля пациентка на фоне полного здоровья впервые отметила повышение температуры до 37,6°С, слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечала, лекарств не принимала. Температура спала на следующий день. 23 марта 2006г (1 день болезни) вновь отмечает повышение температуры до 37,8°С, слабость, головокружение, боли в горле. Принимала «Ринзу», но состояние не улучшалось. К врачу пациентка не обращалась. На цвет мочи и кала внимания не обратила. 28 марта 2006г (6 день болезни) на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и ощущение тяжести в правом подреберье. 29 марта 2006г (7 день болезни) ночью возникла многократная рвота съеденной пищей, утром пациентка заметила желтушность кожи лица и склер. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациентку в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Объективное обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги. Эпидемиологический анамнез Проживает в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. В начале февраля в гости в квартиру приходил знакомый, вместе с которым семья ужинала. Позже пациентка узнала, что данный человек был госпитализирован с диагнозом «гепатит» (какой точно диагноз был установлен, пациентка не знает). Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику. Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, в буфет на работе не ходит. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном. Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год небыло. В парикмахерскую ходит редко, маникюр делает дома самостоятельно. Гинеколога последний раз посещала более года назад. К стоматологу последние 2-3 года не обращалась, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает. Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в гражданском браке в течение 3 лет. Не предохраняется. За последний год пределов Томской области не покидала. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациентки всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает. § Источник инфекции: вероятнее всего знакомый пациентки, который был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит» § Механизм передачи: фекально-оральный § Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациентка вместе с инфицированным лицом употребляла пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациентка употребляет сырую воду. Анамнез жизни *********************родилась первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болела ОРЗ и ангинами. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Закончила среднюю общеобразовательную школу, училась хорошо. В школе занималась спортом. После окончания колледжа устроилась на работу в **************************** Менструальный цикл с 13 лет регулярный, безболезненный, выделения умеренные. Половая жизнь с 19 лет. Последние 3 года проживает в гражданском браке с постоянным партнером, не предохраняется. Детей нет. Аборты отрицает. Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациентки алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит. Аллергологический анамнез Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает. Перенесенные заболевания В детстве часто болела ОРЗ и ангинами, о перенесенных детских инфекциях ничего не помнит. Наличие других ифекционных, венерических заболеваний, туберкулеза отрицает. Семейный анамнез Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает. Объективное исследование Общий осмотр. Сознание: полное Тип телосложения: нормостенический Положение больного: активное Выражение лица: осмысленное Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Подкожно-жировой слой: выражен слабо, равномерно. Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены. Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная. Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации. Костно-мышечная система Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны. Дыхательная система Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин. Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме. Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 1897 | Нарушение авторских прав источник Этот раздел является специфическим для больного, у которого подозревается инфекционное заболевание. Несмотря на то, что в ходе беседы с больным о течении болезни у фельдшера обычно уже появляются предположения о характере инфекции и возникает направленная детализация выяснения возможных источников и путей передачи болезни, существуют основные вопросы эпидемиологического анамнеза. К ним относятся: Возможность контакта с заразными больными в семье, квартире, общежитии, на работе и сроках его. Одновременное или последующее возникновение заболеваний среди окружающих. Возможность контактов с больными животными (при подозрении на бешенство — укус больным животным). Проживание на территории, неблагополучной по какому-нибудь инфекционному заболеванию. Поездки за пределы страны, области, города; их сроки, характер занятий, жилья и питания. Сведения об условиях и образе жизни больного. Определенное значение имеют сведения о санитарном состоянии жилья, соблюдении личной гигиены, наличии педикулеза. Профессия больного (ветеринарный персонал, доярки, чабаны, работники мясокомбинатов чаще болеют бруцеллезом, сельскохозяйственные работники – лептоспирозом, ГЛПС). Отмечаются перенесенные раньше инфекционные болезни. Исключительная редкость ряда повторных заболеваний, например, натуральной оспой и корью, и, наоборот, предрасположенность к повторным заболеваниям после перенесенной рожи. Выясняются профилактические прививки (какие, когда) с учетом возможностей изменения клиники болезни у привитых против этого заболевания. При кишечных инфекциях особой детализации подвергаются сведения о питании и пищевых продуктах, водоснабжении, (при подозрении на ботулизм — употребление домашних консервов, грибов, вяленой рыбы). Особая эпидемиологическая ситуация характерна для таких инфекций, как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии, операции, инъекции, случайные половые связи). Все собранные сведения оцениваются с учетом продолжительности инкубационного периода того инфекционного заболевания, которое предполагается у больного. Необходимо помнить о возможности изменения инкубационного периода, а также клиники, при использовании некоторых профилактических препаратов (гаммаглобулинов, сывороток). Определяет фон, на котором появилось настоящее заболевание. Выясняется патология наследственности, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, травмы, ранения, операции, наличие хронических заболеваний различной природы, вредные привычки и т. д. Уже на этом этапе работы необходимо уточнить моменты, указывающие на наличие иммунодефицита (чистые «простудные заболевания», герпес, повторные пневмонии и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины, грибковые заболевания, стрептококковые инфекции и т. д.). Перечисленные выше моменты могут обусловить изменение клиники и течения инфекционного заболевания. В некоторых случаях обострение хронического заболевания может имитировать острую инфекцию. Весьма важен для выбора терапевтических средств ввиду участившихся случаев аллергии. В этом разделе должны быть получены следующие основные сведения: 1. Аллергические заболевания в семье (у отца, матери, братьев, сестер). 2. Выявление микробной аллергии у самого больного а) выявление хронических заболеваний, которые могут аллергизировать организм (хронический тонзиллит, хронический холецистит, микробная экзема, кожные грибковые заболевания и др.); б) сведения о переносимости профилактических прививок и о реакциях на них. 3. Сведения о реакциях на введение антибиотиков, переносимость других лекарств. 4. Выявление непереносимости отдельных пищевых продуктов. источник
|