Противовирусная терапия при вирусных гепатитах

Противовирусные препараты при гепатите С помогают полностью избавиться от болезни. На фармацевтическом рынке их присутствует очень много, но по эффективности данные лекарства отличаются. О том, какие подойдут лучше в конкретной ситуации расскажет врач. Необходимо разобраться с основными принципами их приема и побочными реакциями.

Противовирусные средства назначают при диагностировании гепатита С лабораторными методами. Для того чтобы правильно подобрать лекарства и дозировку, необходимо установить стадию развития болезни, степень проявления осложнений. Схема лечения должна учитывать также генотип вируса, поскольку препараты при разных типах возбудителей отличаются.

Противовирусные препараты прямого действия показали высокую эффективность при наличии таких осложнений гепатита С:

• фиброза;
• цирроза;
• повышенной вирусной нагрузки;
• осложнений гепатита С на другие органы.

Показаниями для назначения Рибавирина и интерферонов являются СПИД и онкозаболевания, но без препаратов прямого действия использовать их не рекомендуется.

Терапия противовирусными средствами имеет противопоказания. Она будет неэффективной, если лечение с их помощью уже применялось, но не обеспечило положительный результат.

Противопоказана противовирусная терапия при гепатите С следующим категориям больных:

Беременность

• склонным к депрессии;
• беременным женщинам;
• имеющим аллергию на компоненты;
• пациентам с ишемической болезнью;
• больным тиреотоксикозом;
• перенесшим трансплантацию органов;
• пациентам с аутоиммунным гепатитом;
• больным сахарным диабетом.

Иммуномодуляторы противопоказаны также пациентам с рассеянным склерозом, бронхиальной астмой.

Противопоказанием для назначения Рибавирина, помимо вышеуказанных, являются проблемы с сердцем и почками.

Во время лечения противовирусными препаратами необходимо пользоваться средствами контрацепции. При необходимости терапии кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание, поскольку неизвестно, проникают ли данные медикаменты в грудное молоко или нет.

Терапия малоэффективна, если больной употребляет алкоголь или наркотики. Противовирусные средства разрешается принимать не раньше, чем через 3 месяца после отказа от вредных привычек. Поскольку антивирусная терапия влияет на состояние нервной системы, вызывая утомляемость, пациенту запрещается водить транспорт и выполнять работы, требующие высокой концентрации внимания.

С осторожностью лекарства назначают пожилым людям, детям, а также больным циррозом. Не все противовирусные медикаменты можно применять для терапии таких категорий больных.

Современные противовирусные препараты позволяют вылечить гепатит С даже 1 и 4 генотипа. При этом для выздоровления требуется меньше времени, чем при использовании интерферонов и Рибавирина. Их действие направлено непосредственно против вирусных белков, что препятствует размножению возбудителя. Это позволяет полностью вывести вирус из организма, благодаря чему вероятность рецидивов снижается. В результате применения данных медикаментов вылечиться смогли 90% пациентов. Прогноз при таком лечении хороший.

Противовирусные препараты для лечения гепатита С показывают высокий результат только при комплексном применении, с четким придерживанием схемы. Комбинацию медикаментов подбирают с учетом генотипа вируса и наличия сопутствующих заболеваний. Терапия онкобольных и пациентов с ВИЧ/СПИД имеет свои особенности. Определенная схема разработана и для больных циррозом.

Фармацевтами разработано несколько препаратов противовирусного действия. В список рекомендуемых медикаментов для лечения гепатита С включаются:

Ацикловир

• Интерфероны. Медикаменты дают лучший результат при комбинированном лечении. Монотерапия малоэффективна и требует длительного времени для выздоровления пациента.
• Ингибиторы обратной транскриптазы. К этой группе принадлежат Рибавирин и Ацикловир. Они дают меньше побочных явлений, чем интерфероны, чаще используются в комплексе.
• Применение Рибавирина позволяет вылечить пациентов с циррозом печени.
• Иммуномодуляторы. Их эффективность такая же, как и у предыдущей группы препаратов. Назначают такие лекарства при непереносимости Рибавирина или Ацикловира.
• Препараты прямого действия. Показали самую высокую результативность, назначаются в комплексе с прочими противовирусными средствами.
• Гепатопротекторы. Их функция — восстановление печени. Применяются при хроническом течении болезни и на начальных этапах цирроза, помогая поддерживать функции органа.

Некоторыми медиками практикуется назначение индукторов интерфероногенеза, однако положительный результат в ходе клинических исследований отмечается редко. Больные с первым генотипом выздоравливают только в 10% случаев. К этой группе относятся: Амиксин, Циклоферон. Последний препарат более эффективен в лечении гепатита С, поскольку стимулирует выработку интерферонов в печени.

Из современных препаратов прямого действия для лечения гепатита С используются:

Ледипасвир

• Софосбувир. Медикамент применяется во всех схемах лечения гепатита С, вне зависимости от осложнений и наличия сопутствующих болезней. Его применяют в комбинации с другими противовирусными препаратами. Для больных с 1 и 4 генотипом показано употребление Рибавирина одновременно с ним;
• Ледипасвир. При употреблении данного медикамента можно обойтись без Рибавирина и Интерферона. Средство показывает положительный результат, даже если другие схемы лечения не дали улучшений. Его практикуют при циррозе печени и ВИЧ-инфекции. Не рекомендуется для пациентов со 2 и 3 генотипом;
• Даклатасвир. Препарат применяется для лечения пациентов с любым генотипом вируса. Допускается его прием с Рибавирином;
• Виропак. Препарат, содержащий Ледипасвир и Софосбувир. При 1 и 4 генотипе вируса позволяет отказаться от использования Рибавирина и Интерферона. Больным со 2 генотипом Рибавирин оставляют.

Помимо описанных препаратов, существует еще много дженериков, имеющих аналогичный состав. Их стоимость намного ниже оригинала. Производство таких лекарств концентрируется в основном в Индии. Терапевтический эффект данных медикаментов может немного уступать. При осложнениях гепатита С выздоравливает 60–80% пациентов.

Преимуществом противовирусных медикаментов является небольшое количество побочных явлений. При лечении больные жалуются на утомляемость, сонливость, головную боль. Однако эти реакции менее выражены, чем при применении интерферонов.

Появление побочных эффектов чаще вызвано неправильной комбинацией препаратов. Проблемы могут возникнуть при одновременном приеме других средств на протяжении медикаментозной терапии. При совместном приеме таблеток Софосбувира с Интерфероном и Рибавирином пациенты чаще всего жалуются на проблемы с дыханием, кашель, бессонницу, ухудшение зрения, проблемы с пищеварением, высокую температуру, сухость кожи. Лабораторные исследования показывают снижение количества тромбоцитов, гемоглобина. Одной из реакций на такую комбинацию являются судороги, боль в спине. Отмечается сильная потеря веса, обезвоживание и астения. Больной не может спокойно переносить сильные звуки и резкие запахи.

Если применяется схема Софосбувир-Рибавирин, побочные реакции у пациента менее выражены. Наблюдается раздражительность, усталость, пациенты отмечают бессонницу и тошноту. Анализы крови показывают повышенное количество билирубина и снижение гемоглобина.

Чтобы уменьшить отрицательные реакции противовирусных медикаментов, пациенту прописывают диету с исключением жареных и жирных блюд, а также алкоголя. Побочные явления усиливаются при таких патологиях:

Болезни сердца

• проблемах с пищеварением;
• нарушениях деятельности почек;
• наличии проблем с сердцем и сосудами;
• расстройствах психики;
• хронических болезнях органов дыхания.

Не допускается одновременный прием Софосбувира с Боцепревиром и Телапревиром, которые также применяются для лечения гепатита С.

Ингибиторы обратной транскриптазы оказывают влияние на костный мозг, могут вызвать панкреатит. При лечении такими препаратами ухудшается психическое состояние больного, возникают проблемы с сердцем и щитовидной железой. Отмечаются также случаи почечной недостаточности. Последствием неконтролируемого приема может стать остановка сердца.

Любой противовирусный препарат может вызвать аллергическую реакцию. В случае появления такого признака терапию с его применением следует отменить, заменив другим лекарством.

Для лечения гепатита С разработано много препаратов. Медики предпочитают назначать их в комплексе. Они отличаются эффективностью и степенью выраженности отрицательных реакций. При правильном приеме побочных эффектов не возникает либо они слабо выражены.

источник

Противовирусная терапия больных, особенно гепатитами В и С, чрезвычайно актуальная в связи с их хроническим течением, возможным злокачественным перерождением. В настоящее время наиболее широко применяются интерфероны при лечении хронических вирусных гепатитов. Имеются данные о целесообразности использования этих препаратов в острый период болезни для предупреждения ее перехода в хроническую форму.

Данные по лечению гепатита С ацикловиром указывают на его неэффективность. Рибавирин, по-видимому, оказывает действие на HCV. Однако после прекращения лечения у большинства больных наблюдается рецидив. Крупный шаг вперед был сделан Hoofnagie et al. (1986), которые впервые отметили противовирусную активность интерферона-альфа при вирусном гепатите С.

Исследования также показали, что наибольшая частота стабильной ремиссии (44%) хронического гепатита С достигается при 12-месячном курсе лечения интерфероном-альфа с применением начальной в 6 ME и поддерживающей доз в 3 ME в комбинации с рибовирином (А. Г. Рахманова и др., 1997).

Основным противовирусным препаратом, используемым при лечении вирусных гепатитов В (ГВ) и С (ГС) в течение многих лет является интерферон. Интерфероны представляют собой низкомолекулярные внутриклеточные белки, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. Международным комитетом по номенклатуре интерферонов в 1980 г. была рекомендована для их обозначения аббревиатура “ИФН”, а для основных антигенных типов ИФН альфа, бетта, гамма. ИФН-альфа — лейкоцитарный интерферон, продуцируемый в организме В-лимфоцитами, нулевыми лимфоцитами, макрофагами. ИФН-бетта — фибробластный, продуцируется фибробластами, эпителиальными клетками, макрофагами. ИФН-гамма — иммунный , вырабатывается Т и NK лимфоцитами. В настоящее время выделяют два типа ИФН I и II типа. Разделение на типы связано с тем, что в зависимости от условий одни и те же клетки могут вырабатывать как альфа-ИФН, так и бетта-ИФН и альфа-ИФН, которые в основном обладают противовирусной активностью являются ИФН I типа в отличие от гамма-ИФН II типа, являющимся универсальным эндогенным иммуномодулятором. Противовирусный эффект ИФН осуществляется путем нарушения репликации вируса в клетках за счет подавления процессов трансляции вирусных белков. ИФН активизирует внутриклеточные ферменты, разрушающие вирусные иРНК. Кроме этого, ИФН усиливает активность естественных киллеров, цитотоксических Т-клеток и экспрессию антигенов HLA -1 класса на поверхности инфицированных клеток, запуская механизм их уничтожения.

В настоящее время в клинической практике применяются натуральные и рекомбинантные ИФН.

К природным или натуральным ИФН относятся следующие препараты:

Альфаферон — выпускается фирмой Alpha Wassermann Италия. В настоящее время препарат проходит стадию регистрации

Вэлферон — выпускается фирмой Glaxo Wellcome, лимфобластоидньгй интерферон п 1, представляющий собой натуральную смесь нескольких подтипов интерферонов альфа. Препарат выпускается в дозах по 3 и 10 млн. ME.

Эгиферон — человеческий лейкоцитарный ИФН альфа фирмы EGIS Венгрия выпускается в дозе по 3 млн ME для инъекций и в виде глазной мази.

Реаферон — ИФН альфа 2а производства НПО Вектор Фарм. Форма выпуска лиофилизированный порошок в ампулах по 1 млн ME для внутримышечного введения.

Роферон -А -ИФН альфа 2а производства фирмы Ф. Хоффманн — Ля Рош Швейцария. Выпускается во флаконах со стерильным порошком для приготовления раствора по 3,4,5, 9 или 18 млн. ME.

Интрон А — -ИФН альфа 2Ь производства фирмы Schering Plough США, выпускается во флаконах по 3,5,10 млн. ME.

Реальдерон — ИФН альфа 2Ь производства BIOFA Литва, в ампулах по 1. 3, 6 млн. ME.

Виферон- ИФН альфа 2Ь,выпускается фирмой “БКИ” Россия в форме ректальных свечей по 150 тыс. ME и 500 тыс. ME.

Рекомбинантные ИФН в отличие от натуральных содержат определенные субтипы, на которые при длительном употребление этих препаратов вырабатываются нейтрализующие антитела. При лечение ИФН альфа 2а антитела вырабатываются у 20-30%, а при употребление ИФН альфа 2b у 5 — 10%. Считается, что ИФН альфа 2b наиболее близок по своей структуре к природному ИФН и благодаря этому слабее индуцирует выработку нейтрализующих антител, чем ИФН альфа 2а. Лимфобластоидный ИФН альфа менее иммуногенный, так как каждый из его подтипов представлен в меньшей концентрации, чем в рекомбинантном , который состоит всего из одного подтипа. Учитывая это, лимфобластоидный ИФН альфа назначается пациентам, у которых выработались нейтрализующие антитела на рекомбинантный ИФН. ИФН вводится подкожно или внутримышечно. Абсорбция препарата из места инъекции составляет 100%, а концентрация в плазме достигает своего максимального уровня через несколько часов. ИФН не связывается с белками плазмы и проникает во внесосудистое пространство без изменений. В результате проведенных исследований по разработке оптимальных доз ИФН было установлено, что высокие дозы ИФН ведут не к стимуляции, а подавлению активности макрофагов и натуральных киллеров. Доказано так же, что увеличение дозы сверх оптимальной может привести к уменьшению экспрессии рецепторов к ИФН и ухудшению результатов терапии.

При лечении ИФН альфа у пациентов могут отмечаться разнообразные побочные эффекты, зависящие и длительности ИФН терапии. Ранние осложнения наблюдаются на 1 — 2 недели терапии. К ним относятся: лихорадка, ознобы, мышечные боли, снижение аппетита, тошнота, головная боль и плохой сон. Редкими ранними осложнениями являются: некроз кожи. гипотония, эпилептические припадки и сахарный диабет.

Поздние осложнения, возникающие после 2 — 3 недели терапии: снижение веса, подавление кроветворения в костном мозге, обратимое выпадение волос. Редкие поздние осложнения — эмоциональная лабильность, депрессия, периферическая нейропатия, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, выработка аутоантител, ретинопатия.

Побочные эффекты, по данным Р. Ю. Арипенко с соавт. (1998 г.) полностью отсутствуют при использование виферона, благодаря наличию в нем антиоксидантов, оказывающих протективное действие.

Интерферонотерапия вирусного гепатита В

Несмотря на 20 летний опыт лечения ИФН вирусного ГВ, до настоящего времени нет единого мнения об использования ИФН альфа в терапии острой формы ГВ. По мнению многих авторов ИФН альфа целесообразно назначать при угрозе развития хронической формы заболевания. Такая форма острого ГВ характеризуется легким течением и наличием в крови в течение более 45 дней маркеров репликации — HBcIgM, HBeAg, HBV-DNK.

С.Н. Соринсон (1996 г.) предлагает при этой форме заболевания назначать ИФН альфа в дозе 2-3 млн. ME в сутки первые три дня ежедневно, а затем через день в течение 3 недель, если же развивается прогредиентная форма заболевания, то доза должна быть увеличена до 5 млн ME в сутки. Терапия проводится в течение 4-6 месяцев.

Однако основным показанием к ИФН терапии является хроническая форма ГВ с высокой репликативной активностью. Эффективность ИФН терапии зависит от ряда факторов, которые необходимо учитывать при отборе больных.

Молодой возраст (до 45-50 лет)

Отсутствие гистологических признаков переход в цирроз

Пол (наибольший эффект наблюдается у женщин)

Имеет также значение исходный уровень биохимических показателей. Считается, что наибольший эффект следует ожидать у лиц с высокими начальными показателями активности АлАТ (более чем в 3 раза выше нормы) и при отсутствии синдрома холестаза. Кроме этого на более успешную терапию позволяют надеяться: отсутствие других вирусов гепатита и ВИЧ у пациента, низкий титр HBV-DNK и наличие анти-HbcIgM(18,27).

Наркоманам и алкоголикам, страдающим хроническим ГВ, ИФН терапия может быть проведена через 6 месяцев после полного отказа от употребления наркотиков и алкоголя. Основными противопоказаниями к проведению терапии ИФН служат: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек. декомпенсированный сахарный диабет. ИФН терапия противопоказана больным с психическими расстройствами и аутоиммунными заболеваниями. Больным, страдающим аутоиммунными заболеваниями целесообразно проводить терапию вэлфероном. Относительным противопоказанием является цирроз печени. По данным различных авторов, эффективность от терапии ИФН альфа при хронической форме ГВ не превышает 30-40 % (6). При оценке эффективности проводимой терапии следует руководствоваться следующими показателями: 1. подавление вирусной репликации (исчезновение HBV-DNK и HBcIgM) и сероконверсия от HBeAg и HBsAg к НВеАЬ и HBsAb 2. транзиторное повышение активности АлАТ (выше исходного в 3-10 раз ) между 4-24 неделями терапии.

Рекомендуемые дозы ИФН альфа при лечении хронического ГВ колеблются в широких пределах от 2,5 млн ME до 10 млн ME. Нет единого мнения и в отношении кратности введения и длительности курса терапии. Так, ряд авторов рекомендует вводить ИФН ежедневно в течение 4 месяцев (25). Другие указывают на необходимость введения ИФН 3 раза в неделю в течение от 6 до 12 месяцев (27,15). Большинство клиницистов считают, что наиболее оптимальной схемой терапии ИФН является введение препарата в дозе 3-5 млн ME , 3 раза в неделю в течение 6 месяцев (7,8,26). По нашим наблюдениям эта схема терапии ИФН хронического ГВ является наиболее рациональной.

Интерферонотерапия вирусного гепатита С

Необходимость терапии ИФН альфа острой формы вирусного гепатита С (ГС), в отличие от острой формы ГВ, с учетом высокой степени его хронизации и возможности развития гепатокарциномы не вызывает сомнений. Однако, данные литературы по этому вопросу неоднозначны.

Рекомендуемые дозы ИФН альфа для лечения острой формы ГС колеблются от 3 млн ME до 10 млн ME в сутки. Апросина З.Г. (1996 г.) рекомендует назначать ИФН при этой форме заболевания в дозе 3 млн ME в сутки 3 раза в неделю в течение 3 месяцев или по 10 млн ME до нормализации показателей активности АлАТ. Некоторые авторы также рекомендуют вводить ИФН в больших дозах по 10 млн ME в сутки до нормализации активности АлАТ и АсАТ с последующим назначением ИФН альфа по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Существует схема использования ИФН альфа по 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 2 месяцев и далее по 3 млн ME 3 раза в неделю 4-10 месяцев. Следует указать, что процент эффективности проводимой терапии при всех 3 схемах практически одинаков.

Основной формой HCV инфекции при которой используется ИФН альфа является хронический ГС. Отбор больных для проведения терапии ИФН при гепатите С осуществляется по тем же критериям ,что и при гепатите В. Кроме этого , при гепатите С имеет значение геном вируса, которым инфицирован больной. ИФН оказывает положительный эффект при инфицировании 2 или 3 генотипом вируса. При морфологическом исследовании биоптата печени необходимо учитывать содержание железа в ткани печени. При более низком его содержании эффективность ИФН терапии выше. На основании рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Европе и США, разработана схема терапии ИФН альфа хронического ГС — по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Рекомендуемые схемы терапии ИФН альфа при хронической форме ГС:

ИФН альфа по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев

ИФН альфа по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12-18 месяцев

ИФН альфа по 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 12-18 месяцев

Эффективность лечения ИФН может быть улучшена в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Эти препараты блокируют выработку простагландина Е2 и увеличивают в 2,5 концентрацию олигоаденилатсинтазы, связанной с противовирусным действием ИФН.

С этой целью может использоваться индометацин в дозе 100 мг в сутки или кетопрофен в суточной дозе 200 мг в течение месяца. ИФН альфа назначается по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Наиболее перспективной комбинацией является сочетание комбинацией ИФН альфа с урсодезоксихолевой кислотой. Кислота назначается в дозе 10-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев, а ИФН по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Такую комбинацию полезно использовать при наличие у больных синдрома холестаза. Урсодезоксихолевая кислота не влияет на уровень HCV-PHK , но способствует снижению активности аминотрансфераз (33).

Большое количество больных, резистентных к монотерапии противовирусными препаратами, и высокая частота рецидивов побудили к поиску наиболее рациональных схем комбинированной терапии. Учитывая, наличие мутантных штамов ГВ и ГС, их чрезвычайную изменчивость (по нашим данным HBeAg негативный вариант ГВ выявляется у 38 % больных хроническим гепатитом), возможность обнаружения одновременно двух генотипов вируса ГС, а также наличие вирусной микст инфекции, необходимо использовать сразу два или три противовирусных препарата с разной направленностью воздействия на вирус.

Перспективной схемой терапии является комбинация ИФН альфа с ингибиторами обратной транскриптазы, относящимся к группе аналогов нуклеозидов (азидотимидин, ламивудин. фамцикловир, рибавирин) и ингибиторами протеазы (криксиван, инвираза). Целесообразно перед началом курса противовирусной терапии провести санацию желчевыделительных путей. С этой целью больным назначается курс антибактериальных средств (трихопол по 0,25 или ,5 г, тиберал по 500 мг течение 5-7 дней) и комбинированные желчегонные препараты (аллохол).

Рекомендуемые схемы комбинированной противовирусной терапии.

Вирусный гепатит В прогредиентное течение ИФН альфа по 3-5 млн ME 3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев в сочетании:

с ламивудином по 150 мг 2 раза в день 2-3 месяца,

с азидотимидином по 200 мг 4 раза в день 2-3 месяца.

с фамцикловиром по 500 мг 3 раза в день 2 месяца

При лечении хронической формы ГВ противовирусные химиопрепараты рекомендуется назначать прерывистыми курсами продолжительностью по 1-2 месяца с интервалом между ними 1-2 месяца. Весь курс составляет 6-12 месяцев с возможной сменой препарата. ИФН альфа назначается в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю в течение всего курса терапии. Противовирусные препараты, используемые при лечении хронического ГВ:

Ламивудин по 150-300 мг 1 -2 раза в сутки

Фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки

Азидотимидин по 200 мг 4 раза в сутки

Криксиван по 400-600 мг 3 раза в сутки.

Если у больного преобладают признаки аутоиммунного процесса, то более рационально сочетание двух противовирусных химиопрепаратов с разной направленностью действия без ИФН альфа (криксиван по 1200-1800 мг в сутки или инвираза по 1800 мг в сутки в сочетают с фамцикловиром по 1500 мг в сутки или азидотимидином по 1200 мг в сутки). Возможно использование у этой категории больных виферона по 1 млн ME 3-4 раза в неделю в комбинации с каким-либо противовирусным препаратом. При лечении вирусного гепатита С рекомендуется применять рибавирин или азидотимидин. ИФН альфа назначается в дозе по 3 млн ME 3 раза в неделю сроком на 6-12 месяцев. Рибавирин по 600-1200 мг в сутки в течение 6 месяцев или азидотимидин по 800 мг в сутки на такой же срок. В последние годы в терапии вирусных гепатитов В и С стали использовать синтетический супериндуктор интерферона — неовир (7). Данный препарат мы использовали при лечении затяжных форм острого вирусного гепатита В и вирусного гепатита С, начиная с 1996 года.

Наибольший эффект от использования неовира нами был получен при лечении им вирусного гепатита С в комбинации с азидотимидином. Неовир вводился по 250 мг внутримышечно через день. После проведения курса неовира, который равнялся 5-7 инъекциям, больным назначался азидотимидин по 800 мг в сутки в течение месяца. Противовирусная терапия HDV и HGV практически отсутствует. Интерферонотерапия при HDV инфекции менее эффективна, чем при HBV инфекции. Возможно, наиболее оправданным является использование для этих больных комбинации двух противовирусных химиопрепаратов с разной направленностью действия на вирус.

источник

Противовирусная терапия (ПВТ) – базовая методика, используемая при лечении пациентов с диагнозом гепатит С.

Рассмотрим основные препараты для ПВТ, схемы и продолжительность терапевтического курса, разберем необходимые анализы и рекомендацию по восстановлению, а также расскажем о вариантах бесплатного противовирусного лечения в России.

Противовирусная терапия при гепатите С, купирующая негативное воздействие возбудителя инфекции, позволяет предотвратить рецидивы и полностью избавиться от заболевания у 40-85% пациентов. Эффективность ПВТ зависит от:

• возраста и пола;
• типа гепатита С;
• степени поражения гепатоцитов;
• продолжительности заболевания.

Терапия признается успешной при отсутствии вирусов в крови через год со дня окончания лечебного курса.

Препараты от гепатита С делятся на 3 группы:

1. Препараты старого поколения, подавляющие размножение гепаднавируса HCV (Hepatitis С Virus). Противовирусная терапия строится на использовании Интерферона Альфа. Для повышения эффективности применяют Рибавирин, рекомендованный при хронизации заболевания. Такое лечение помогает только в 50 случаях из 100 (данные актуальны для 1 вирусного генотипа, при 2 и 3 показатель увеличивается до 70-90) и имеет ряд возможных побочных эффектов, включающих:
   1. нарушение сна и депрессии;
   2. кишечные и желудочные расстройства;
   3. возникновение дефицита железа и патологий аутоиммунной природы;
   4. развитие пороков сердца и тахикардии.
2. Противовирусные препараты прямого действия (ПППД), препятствующие синтезированию белка возбудителем, что приводит к его смерти. Такие лекарства (Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир):
   1. эффективны в 95 случаях из 100 для любого генотипа вируса;
   2. не теряют эффективности при наличии циррозных рубцов или ВИЧ;
   3. практически не имеют побочек, но обладают высокой стоимостью.
3. Дженерики (Хепсвир, Виропак). Аналоги ПППД, обладающие меньшей стоимостью и выпускаемые Индией или Египтом. Несмотря на идентичный состав и схожее воздействие на организм, дженерики уступают оригиналам в эффективности, помогая избавиться от болезни 60-80% пациентов. Также часть египетских лекарств не имеет лицензию.

При проведении ПВТ используют 2 метода:

• комбинированный, сочетающий полезные свойства нескольких препаратов одновременно, что повышает конечную эффективность курса;
• монолечение, используемое в связи с индивидуальными особенностями организма и спецификой гепатита С у пациента, не воспринимающими комбинированный метод.

В зависимости от генотипа HCV применяют следующие схемы:

1. Безинтерфероновая терапия (Софосбувир + Рибавирин) – 2 генотип. Используется в течение 3-5 месяцев. При циррозе выздоровление наступает у 83% пациентов, а при его отсутствии показатель повышается до 97%.
2. Интерферон + Рибавирин + Софосбувир – 3 генотип. Используется при отсутствии противопоказаний к приему лекарств на основе Интерферона.
3. Безинтерфероновая терапия (Софосбувир + Даклатасвир + Рибавирин) – 3 генотип. В ряде случаев допускается отсутствие Рибавирина.
4. Для 1 генотипа используют 6 схем в зависимости от подтипа вируса.

Противовирусное лечение гепатита С с использованием Интерферона длится от 6 до 12 месяцев. Интерферон вводят подкожно ежедневно или еженедельно в зависимости от рекомендаций врача. Рибавирин в виде таблеток принимают до или после еды, запивая водой. Если болезнь не удается устранить полностью, то пациентам приходится принимать лекарства до конца жизни, чтобы избежать рецидивов.

Если для лечения гепатита С используются препараты прямого противовирусного действия, то курс составляет не > 3 месяцев. Монотерапию на основе Собусфовира не применяют. Таблетки принимают ежедневно во время еды, фиксируя изменения у лечащего врача.

Перед антивирусной терапией пациентам необходимо сдать следующие анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• ИФА и ПЦР, определяющие количество и генотип вируса;
• эластографию, показывающую количество пораженных тканей печени.

Обратите внимание, что ИФА проводится только до начала противовирусного лечения. Во время и после ПВТ гепатита С количество антител и маркеров HCV лишь подтверждают произошедшее столкновение с возбудителем. При эффективной терапии количество антител снижается, но их часть может сохраниться до конца жизни.

Для восстановления после противовирусной терапии гепатита С придерживайтесь следующих рекомендаций:

1. Избегайте стресса и повышенных физических нагрузок.
2. Придерживайтесь диетического питания, рекомендованного лечащим врачом.
3. Соблюдайте режим дня. Убедитесь в достаточном количестве дня, устраивайте пешие прогулки на свежем воздухе и выполняйте легкие гимнастические упражнения для мышечного тонуса.
4. Откажитесь от наркотических веществ, табака и алкоголя.
5. Следите за водным балансом. Вода очищает организм от вредных токсинов естественным путем.

Для снятия побочных эффектов воспользуйтесь лекарственными средствами симптоматического действия:

• желчегонными (Аллохол), предупреждающими развитие желтухи;
• противорвотными (Метоклопрамид, Церукал), уменьшающими приступы тошноты;
• гепатопротекторами (Гептрал, Эссенциале, Урсофальк), защищающими гепатоциты от разрушения и нормализующими метаболические процессы;
• спазмолитиками (Дуспаталин), расширяющими протоки для вывода желчи и предотвращающими боли в печени;
• растворами для дезинтоксикации, снижающими количество токсинов.

В течение года после окончания ПВТ пациенты состоят на учете и сдают анализы, определяющими эффективность лечения.

Людям с гепатитом С противопоказан прием спиртосодержащих напитков не только во время, но и после окончания ПВТ. Продукты распада этанола, разрушающие гепатоциты, приводят к разрастанию фиброзной ткани, снижающей функциональность печени. Дополнительное воздействие HCV оборачивается развитием карциномы, грозящей летальным исходом.

Новые препараты справляются с циррозом, но даже небольшая доза спирта сводит на нет весь эффект. После окончания противовирусной терапии отказ от алкоголя соблюдается на протяжении всей жизни.

Средняя цена месячного курса на российских препаратах составляет 20 тысяч рублей, а на импортных – 50 тысяч рублей. Не каждый гражданин способен позволить себе столь дорогой курс, поэтому на региональном уровне принята программа, предоставляющая бесплатное лечение от государства.

Для получения квоты требуется:

• подтвердить диагноз в районной поликлинике;
• получить направление в региональный центр гепатологии и пройти уточняющее обследование.

Обратите внимание, что получить помощь можно только на уровне отдельных регионов, включающих такие крупные города как Москва и Санкт-Петербург. В первую очередь квота предоставляется пациентам с высокой степенью фиброза (не ниже 3) или коинфекцией.

Если гепатит С протекает без дополнительных осложнений, то попытайтесь получить бесплатную помощь иными путями:

1. Участие в исследованиях. Для испытания новых лекарств, появляющихся на российском рынке, требуются добровольцы, удовлетворяющие необходимым требованиям (генотип, степень поражения, возраст).
2. Федеральные льготы. Бесплатное лечение предоставляется инвалидам, участникам ВОВ, ветеранам боевых действий и другим льготным категориям.
3. ДМС. Ряд страховых компаний покрывает издержки лечения, поэтому имеющаяся страховка компенсирует общую сумму или часть понесенных расходов.

Эффективность и безопасность современных противовирусных препаратов позволяет вылечить гепатит С даже при осложнениях. Единственный недостаток такого лечения – высокая цена, недоступная большинству россиян. Альтернативой является выбор бесплатного лечения или покупка лицензированных дженериков.

источник

Гепатит C – тяжелое заболевание, сопровождающееся воспалительной реакцией в печени, приводит к фиброзу, циррозному поражению, малигнизации тканей. Вялотекущий процесс характеризуется появлением новых мутированных копий, что не позволяет иммунной системе выработать стойкую защиту.

Для лечения проводится противовирусная терапия гепатита C. Она отличается продолжительным периодом, препараты дорогостоящие, вследствие чего выздоровление наступает не во всех клинических случаях.

Рассмотрим схему антивирусной терапии, особенности лечения и продолжительность курса, а также препараты Даклатасвир, Циклоферон, Ледифос, Рибавирин и Альгерон.

Противовирусное лечение (ПВТ) наиболее эффективный способ терапии гепатита C и восстановления поврежденных печеночных клеток. Благодаря нему можно добиться стойкой продолжительной ремиссии, что повышает качество жизни, предупреждает развитие осложнений – цирроз.

Длительность терапевтического курса и стратегия обусловлены рядом факторов. Так, во внимание врачи принимают степень повреждения гепатоцитов, возрастную группу пациента, разновидность возбудителя, степень вирусной нагрузки, «стаж» болезни.

Вирус гепатита в организме человека протекает по-разному. Медицинские специалисты выделяют несколько стадий – 0-1-2-3-4-5. Пятая стадия подразумевает обширное поражение печеночных клеток, относится циррозу, восстановление органа невозможно.

Гепатит C приводит к поражению гепатоцитов. Когда регенерационный процесс в печени идет медленно, то долгое время пациент и не подозревает, что он болен. Это бессимптомное течение патологии. Выбор лекарственных средств базируется на стадии.

Есть утвержденные и разработанные схемы, эффективность которых подтверждена. На нулевой стадии лечение рекомендуется не всегда, поскольку все зависит от самочувствия пациента – чаще рекомендуется регулярный контроль.

Степень поражения печеночных тканей определяют посредством ряда лабораторных анализов – АСТ, АЛТ, показатели щелочной фосфатазы, билирубина и инструментальных исследований – УЗИ, КТ, МРТ, эластометрия (при подозрении на фиброзное поражение).

Продолжительность антивирусной терапии определяется генотипом возбудителя. Примерно у 50-70% больных обнаруживают первый генотип. Срок терапии около 12 месяцев. Лекарства назначаются в соответствии с массой тела в полных дозировках.

Если обнаружили 2 или 3 генотип вируса, то курс терапии более короткий – полгода. Препараты рекомендуется принимать в дозировке, установленной медицинским протоколом (доза не имеет корреляции с массой тела больного).

При генотипе 4-5 требуется 48-недельный курс терапии, а при 6-м лечение подбирает медицинский специалист индивидуально. На сроки оказывают влияние промежуточные результаты исследований и анализов.

Антивирусное лечение против гепатита C чаще всего подразумевает применение интерферонов, несмотря на то, что они у многих пациентов приводят к развитию отрицательных явлений – симптомы гриппа, ухудшение деятельности иммунной системы, анемия.

ПВТ вирусной патологии на основе медикаментов прямого воздействия (без включения в схему интерферонов) отличается отсутствием побочных эффектов, щадящей и постепенной адаптацией организма к лекарственным препаратам. Это лучший вариант, однако, у него имеется существенный минус – это стоимость лекарств.

Процесс лечения у всех пациентов проходит по-разному. Поскольку все зависит от степени поражения, стадии недуга, возможностей самого пациента. Безусловно, если материальных проблем нет, то лучше выбирать специализированные противовирусные лекарства.

Лекарства, не содержащие интерфероны, практически не имеют противопоказаний, за исключением органической непереносимости или, когда человек лечит другую патологию вирусного характера. В последнем случае они могут не оказать требуемого результата. Некоторые медикаменты выводятся почками, поэтому есть определенные ограничения на фоне почечной недостаточности.

Основные препараты, включаемые в антивирусную схему, это лекарства на основе интерферонов и Рибавирин. Интерфероны обладают выраженным иммуностимулирующим эффектом, защищают печень от воздействия возбудителя. К препаратам такого плана относят Виферон, Роферон.

На основе интерферона лекарственные средства назначаются для ежедневного применения либо вводятся пару раз за 7 дней. В первом случае подразумеваются средства короткого действия, во втором – пролонгированного эффекта.

Если говорить о комбинированной терапии, то именно лекарства с интерфероном занимают доминирующие позиции. К преимуществам применения относят отсутствие противопоказаний, за исключением беременности, лактации и детского возраста до 3-х лет.

Рибавирин – противовирусный медикамент, который используется для лечения заболеваний вирусного характера. К плюсам применения относят повышенную восприимчивость, которая проявляется к возбудителям гепатита C, его ДНК. На основе рибавирина назначают Ламивудин, Ремантадин.

Медицинские противопоказания Рибавирина:

1. Сердечная недостаточность.
2. Нарушения функциональности почек.
3. Депрессивный синдром.
4. Инфаркт миокарда.
5. Аутоиммунные патологии.

Противовирусный препарат следует принимать за 20 минут до приема пищи, запивают достаточным количеством жидкости.

Антивирусное лечение не всегда переносится хорошо. У многих пациентов развиваются отрицательные явления, которые существенно ухудшают общее самочувствие. К наиболее распространенным побочным действиям относят:

• Головная боль, разбитость и слабость.
• Ощущения тревожности, депрессия, нарушение сна.
• Агрессивность, раздражительность, нервная возбудимость.
• Учащенное биение сердца, пульса.
• Симптоматика железодефицитной анемии.
• Ухудшение зрительного восприятия.
• Ухудшение аппетита.
• Нарушения работы пищеварительного тракта.
• Болезненные ощущения или дискомфорт в эпигастральной области.

Эти побочки являются следствием применения препаратов на базе вещества рибавирин. Нередко пациенты отказываются проходить терапию, поскольку не могут выносить побочные действия.

Прерывание курса представляет серьезную опасность. Даже последующее возобновление этиотропного лечения может не принести благоприятного эффекта, поскольку лекарства теряют способность должным образом воздействовать на возбудителя.

Длительность комбинированной стратегии варьируется от 12 до 48 недель. В последующем назначения обусловлены результатами анализов, исследований. При необходимости курс терапии продлевают. Также назначается новый курс, если произошло обострение.

Отзывы пациентов о лечении гепатита C различны. Некоторым удалось справиться с болезнью, у других результат печальный. Не существует 1-го лекарства, которое действует быстро и целенаправленно, народные средства и гомеопатия не помогут.

Такие препараты как Даклатасвир, Ледифос стоят дорого, но это не единственный минус. Проблема в том, что они не продаются в ряде стран. Поэтому приходится покупать через Интернет, что чревато обманом, дополнительными расходами на доставку.

Лекарственное средство блокирует размножение и распространение вируса гепатита C по человеческому организму. Стоимость лекарства обусловлена производителем препарата, оптимальный вариант по цене и качеству – индийский дженерик.

Цена варьируется в зависимости от конкретного медикамента. Так, есть несколько дженериков, у которых разное производство. Daklinza 28 таблеток стоит 2000$, Daklavir обойдется в 410 евро, NatDac в 250$. Это аналоги, оригинальный препарат стоит в десятки раз дороже.

У Даклатасвир только одно показание к применению – гепатит C. Стандартная дозировка составляет 60 мг в сутки. Таблетки нужно принимать в течение 3-6 месяцев, пожилой возраст не требует уменьшения дозировки.

1. Детский возраст до 18 лет.
2. Время вынашивания ребенка.
3. Лактация

Цирроз печени – это не противопоказание. Снижают эффективность лекарственного препарата: зверобой, Фенобарбитал, Рифампицин, Дексаметазон.

В составе медикаменты два активных ингредиента – это ледипасвир и софосбувир, которые содержатся в дозировках 400 и 90 мг соответственно. Первое вещество – противовирусное, оно угнетает активность ферментного компонента, который требуется для выработки копий вируса и его размножения.

Софосбувир – препарат прямого воздействия на вирус, тормозит процесс выработки NS5A – вещество, нужное для построения новых РНК возбудителя. Блокировка характеризуется регрессией заболевания, увеличиваются шансы на полное выздоровление. В качестве монотерапии Ледифос не применяется.

Противопоказания к использованию:

• Детский возраст до 18 лет.
• Токсическое поражение нервной системы.
• Гиперчувствительность.
• Кормление грудью, беременность.
• В анамнезе больного несколько вирусов, оказывающих негативное влияние на печеночные клетки.
• Применение препаратов, которые имеют в составе софосбувир (высока вероятность передозировки).
• Одновременное применение статинов, антибиотиков, лекарств с седативным и противосудорожным свойством.
• Запрещено комбинирование со зверобоем.

Дозировка в сутки 1 таблетка. Если в течение двух часов после применения была рвота, пьют еще одну таблетку. Запивают лекарство небольшим количеством жидкости. Курс длится индивидуально.

В РФ имеется два лекарства, которые в 2012 году прошли клинические испытания, это Инсиво и Виктрелис.

Первый медикамент действует непосредственно на возбудителя, а второй используется в лечении гепатита C.

Инсиво рекомендуется, если ранее пациент не принимал средств с противовирусным эффектом, а также больным, которые проходили лечение интерферонами, но безуспешно.

Дозировка определяется индивидуально. К противопоказаниям относят:

1. Тяжелые нарушения функциональности печени и/или почек.
2. Пожилой и детский возраст.

Инсиво показал хорошие результаты во время клинических испытаний, побочные эффекты развивались у одного пациента из ста.

Виктрелис комбинируют с препаратом Рибавирин. Рекомендуется в случаях, когда организм не воспринимает стандартную противовирусную терапию. Побочные действия развиваются крайне редко. Не назначают лекарство маленьким детям, женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

Поскольку лекарственные препараты от гепатита C стоят дорого, терапевтическая схема ориентирована и на материальное положение больного. У современных клиник существуют свои проверенные схемы терапии.

Рассмотрим несколько схем:

Стоимость последнего препарата высокая – 100 мкг стоит 5200 рублей, 120 мкг 8000, а 150 мкг около 9000 рублей.

Восстановительный процесс после терапии также важен. Как минимум, после года терапии нужно придерживаться тех же рекомендаций, что и при лечении. Чтобы поддерживать работу печени, ускорить регенерацию печеночных клеток, используются гепатопротекторы (Гептрал, Урсосан, Эссенциале Форте).

Требуется умеренная физическая активность, контроль массы тела. Нужно стараться получать положительные эмоции, не нервничать. Придерживаться ограничений в питании, нельзя употреблять алкогольные напитки, курить.

Рецидив хронической патологии исключить невозможно. По статистике, к наиболее частым причинам обострения относят:

• Неверно выбранную схему лечения.
• Неверную дозировку подобранных лекарственных препаратов.
• Пациент не соблюдал ограничения, предписанные медицинским специалистом.

Обострение заболевания может развиться и на фоне строгого соблюдения всех рекомендаций и правил. В такой ситуации на основании прошлой терапевтической схемы составляется новый курс, обновляются назначения, что дает еще один шанс на благоприятный результат.

Для повышения шансов на положительный исход, пациенту рекомендуется соблюдать следующие правила во время противовирусной терапии:

1. Полностью отказаться от любой алкогольной продукции.
2. Пить много чистой воды.
3. Если организм не «протестует», кушать как можно больше овощей и фруктов.
4. Нужно хорошо питаться, не обращая внимания на тошноту, потерю аппетита – организму, в частности иммунитету, нужны силы, чтобы бороться с инфекционным агентом.
5. Ограничить физические нагрузки.
6. Полноценный 8-часовой сон, дневной отдых.
7. Не рекомендуется посещать сауны, бани – лишний стресс для организма.

Терапия длительная, сложная, но ни в коем случае ее нельзя прерывать – необходимо пройти курс до конца, чтобы побороть заболевание, предупредить негативные последствия. Прогноз ухудшается, если у пациента ВИЧ-инфекция, возникли необратимые изменения в печени.

источник

Лечащим врачом проводится противовирусная терапия гепатита С (ПВТ) — самый эффективный способ полного излечения от вируса. Как правило, рецидив после длительного лечения не наступает и до 85% пациентов полностью выздоравливают. Такая терапия помогает оградить организм от негативных побочных эффектов, таких как цирроз, печеночная недостаточность и печеночно-клеточный рак.

Противовирусная терапия при гепатите С, а также при типе В — единственный эффективный метод борьбы с вирусом. Важно не прекращать процесс такого лечения, так как уничтожение вируса происходит постепенно. Для полного излечения обычно необходимо от 6 до 11 месяцев. Чтобы контролировать процесс, пациенту необходимо регулярно сдавать анализ на е-антиген HBeAg и поверхностный антиген HBsAg. Эти маркеры должны постепенно полностью исчезнуть из крови. Также нужно обращать внимание на показатели АЛТ и АСТ, которые должны стабилизироваться.

Изначально для лечения пациентов был доступен только один медпрепарат — «Интерферон». Со временем для лечебной практики стало доступно 7 препаратов, которые значительно более эффективны по сравнению с предшественником. Кроме того, они находятся в легкой доступности для гепатологов, поэтому процент излечившихся больных значительно выше, чем раньше. Несмотря на усовершенствование препаратов, они все же имеют свои достоинства и недостатки влияния на человеческий организм.

Значительно отражается на ходе лечения генотип вируса, так как A и B излечивается значительно легче, чем D.

Интерферон — аутогенный белок, который также вырабатывается и организмом человека, но в недостаточном количестве. Он активно борется с вирусом гепатита в теле человека, если регулярно и постоянно на него воздействует. Поэтому изначально нужно было совершать инъекции в жировую подкожную ткань ежедневно. Существуют способы продлить действие препарата на продолжительный период с помощью альбумина. Таким образом, введение препарата становится необходимо только каждых 2—4 недели. Также пролонгировать действие интерферона можно полиэтиленгликолем (ПЭГ). Вещество обволакивает интерферон и защищает от преждевременного распада. Однако, такой метод лечения применяют в комбинации с препаратом «Рибавирин».

Искусственно синтезированное вещество такого медикамента оказывает активное противовирусное действие. Рибавирин блокирует синтез РНК на основе генетической информации вируса, тем самым прекращая его размножение. Максимальная концентрация достигается через 1,5 часа после введения. Полное излечение от вирусного гепатита возможно лишь при одновременном лечении интерфероном и рибавирином. Дополнить терапию можно препаратом «Циклоферон», который активизирует Т-лимфоциты и ускоряет выздоровление.

Лечащие врачи все больше отказываются от стандартного «Интерферона», так как заметили неудобство в его использовании и низкую результативность терапии. Препараты пролонгированного действия намного более эффективны, чем их предшественники. В таблице представлены основные дозировки действующих веществ: