Патогенез холестаза с вирусным гепатитом

Печень является самой большой железой в человеческом организме. В ее функциях вывод токсических соединений, осуществление химических реакций, выработка жизненно важных ферментов и многие другие.

Холестатический гепатит — редкое воспалительное заболевание данного паренхиматозного органа, которое сопровождается нарушениями в процессе перемещения желчи. Из-за патологических изменений эта биологическая субстанция скапливается в печени.

В группе риска люди пожилого возраста и беременные женщины. Холестаз может появиться в анамнезе ребенка. Патогенез данной разновидности гепатита характеризуется резким снижением экскреторной функции, поражением клеток и протоков билиарной системы. Холестатическое воспаление печени плохо поддается лечению. При появлении симптомов гепатита терапевт направляет больного к гастроэнтерологу, хирургу и врачу гепатологу.

По локализации холестаз бывает внепеченочным и внутрипеченочным. Недуг ведет к повышению концентрации специфических веществ в крови. При отсутствии своевременного лечения острый холестатический гепатит переходит в хроническую форму. Инфильтративные изменения в печени провоцируют развитие цирроза билиарного типа. Недостаток желчи негативно сказывается на функциональности пищеварительной системы.

Заболевание может развиться вследствие негативного воздействия следующих факторов:

• Застой желчи (внепеченочный, внутрипеченочный).
• Переход воспалительного недуга из острой фазы в хроническую.
• Микоплазменная инфекция.
• Билиарная атрезия (от данного заболевания может пострадать только ребенок).
• Механическое повреждение гепатоцитов и желчевыводящих протоков, локализованных в печени.
• Другие виды вирусного гепатита печени.
• Синдром Эпштейна-Барра.
• Заражение цитомегаловирусом.
• Герпес.
• Медикаментозная терапия, проводимая посредством контрацептивов, Аминазина, стероидов анаболического типа, диуретиков, антибиотических препаратов.
• Токсическое (в том числе алкогольное) поражение печени.
• Патологии эндокринной системы.
• Асоциальный образ жизни.
• Недуги аутоиммунного характера.
• Муковисцидоз.
• Склерозирующий холангит, сопровождающийся воспалением кишечника.

Билиарная атрезия

Холестаз печени часто возникает на фоне мочекаменной болезни, холецистита, панкреатита, онкологии. В ходе прогрессирования этой разновидности гепатита происходит необратимое разрушение гепатоцитов. Это ведет к появлению частичной (впоследствии полной) дисфункции печени. Если определить фактор, вызвавший сбои в работе паренхиматозного органа, невозможно, диагностируют холестатический гепатит идиопатического типа.

Вероятность развития гепатита повышается во время беременности. Это обусловлено гормональной перестройкой, происходящей в организме будущей матери. Они влияют на все внутренние органы, в том числе печень и поджелудочную железу. Выделяют несколько форм холестатического недуга, среди них:

• активная;
• неактивная;
• рецидивная;
• прогрессивная;
• длительная;
• доброкачественная;
• агрессивная.

Клинические признаки холестатического гепатита схожи с проявлениями других заболеваний печени. К специфическим симптомам причисляют зуд кожных покровов и более интенсивную желтуху. Первый является следствием того, что в составе крови увеличивается количество компонентов желчи.
В перечень симптомов гепатита также включают ксантомы (желтые пятна на локтях, коленях и ягодицах), обесцвеченный кал, потемневшую урину. При проведении физикального исследования врач фиксирует изменение таких параметров, как размер и плотность печени. При этом спленомегалия чаще всего отсутствует. Интенсивность имеющихся проявлений определяется выраженностью холестаза.

К неспецифическим признакам гепатита относят повышенную температуру тела, боль в области правого подреберья, неприятные ощущения, возникающие после приема пищи. В клинической картине холестатической болезни часто присутствует нехватка таких элементов, как:

• Ретинол — снижение трудоспособности, ослабление иммунной защиты, частичная потеря сумеречного зрения, ухудшение состояния кожных покровов.
• Кальциферол — появление рахита, мышечных болей, судорожного синдрома, излишней раздражительности, общего недомогания.
• Токоферол — ранее старение, слабость мышечных волокон, снижение зрительной функции.
• Филлохинон — низкий уровень протромбина, внутренние кровотечения, гематомы.

При подозрении на холестатический гепатит доктор проводит стандартное диагностическое обследование. На первом этапе он собирает анамнез. Пациент должен рассказать об имеющейся симптоматике, генетических патологиях, прогрессирующих хронических заболеваниях. Получив необходимую информацию, доктор проводит физикальное обследование (внешний осмотр, пальпацию печени).
На следующей стадии диагностики больной сдает биологические материалы для осуществления лабораторного исследования. Чтобы определить точную причину недомогания, делают ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, коптограмму. Наибольшее значение имеет степень активности трансаминаз, уровень билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина.
В диагностическую схему для выявления гепатита обязательно включают:

• УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы;
• ретроградную холангиопанкреатографию;
• МРТ;
• чреспеченочную холангиографию (обследование желчных протоков);
• биопсию печени;
• холецистографию;
• МР-панкреатохолангиографию.

Диагноз ставится по результатам комплексного обследования. Если подозрения относительно гепатита подтверждаются, больного госпитализируют в гепатологическое или инфекционное отделение.

Целью лечебных мероприятий, назначаемых при холестатическом гепатите, становится устранение всех провоцирующих факторов. Медикаментозное лечение совмещают с физиотерапевтическими процедурами и диетой №5. Больному, в анамнезе которого есть заболевания печени, придется отказаться от жареной, острой, соленой и жирной пищи. Мясные продукты должны быть постными, рыбу разрешено употреблять только в вареном или запеченном виде. Запрет распространяется на алкогольные напитки, пряности, свежую выпечку, консервы. Большое значение имеет питьевой режим. Человеку, страдающему от гепатита, нужно пить не меньше 2-2,5 л жидкости в сутки.
Питание при заболевании должно быть полноценным и сбалансированным. Рекомендуется употребление продуктов, отличающихся высоким содержанием белка и витаминов (В12, А, Е). В лекарственную схему часто вводят гепатопротекторы. Препараты из этой категории поддерживают и восстанавливают печень. В их основе кислоты органического происхождения и фосфолипиды. Помимо гепатопротекторов, врач назначает лекарства, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектами. Чтобы полностью восстановить печень после гепатита, больному придется пройти продолжительную терапию. Лечебный комплекс для каждого пациента подбирают в индивидуальном порядке.

Для устранения очагов воспаления в печени часто прописывают Преднизолон. Характерные симптомы быстро и эффективно снимают медикаменты, которые способны нейтрализовать желчные кислоты, скопившиеся в функциональных клетках печени и крови. Подбором лекарств и народных средств от гепатита занимается доктор. Среди последних чаще всего рекомендуют целебные отвары, приготовленные из кукурузных рылец, шиповника и расторопши. Самолечение при холестатическом гепатите категорически запрещено.

В особо тяжелых случаях врач назначает хирургическую операцию. Весомым поводом для осуществления оперативного вмешательства становится обтурация крупных желчевыводящих протоков и частичная дисфункция печени. Его могут провести несколькими способами:

• лапароскопия;
• дилатация сфинктера Одди;
• открытая холецистэктомия.

При обострении гепатита больной нуждается в незамедлительной госпитализации. Перед началом основного лечения он проходит детоксикацию. Медикаменты для очищения организма в этом случае вводят инфузионным способом. Продолжительность курса определяет доктор.

Чтобы избежать появления холестатического недуга, пациент должен:

Правильное питание

• Соблюдать здоровый образ жизни.
• Не допускать конфликтов и эмоционального перенапряжения.
• Регулярно проходить диспансеризацию.
• При приеме медикаментозных препаратов руководствоваться рекомендациями лечащего врача и указаниями производителя.
• Правильно питаться.

Гепатит этого типа можно вылечить. Главное вовремя обратиться к врачу. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Холестатический гепатит может спровоцировать различные осложнения. Характер вызванных явлений зависит от причины. Основному заболеванию часто сопутствуют следующие недуги: остеопороз, остеомиелит, остеопения, мочекаменная болезнь, патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Также клиническая картина может дополниться острым холециститом, фиброзом, перитонитом, бронхиальной астмой и абсцессами. Для устранения осложнений, вызванных гепатитом, врач обычно назначает вспомогательную терапию. Пациент должен быть особенно осторожным после выздоровления. Его иммунная система в этот период времени ослаблена, поэтому риск инфекционного заражения существенно повышается.

Необходимо понимать, что возврат к прежнему образу жизни негативно скажется на общем состоянии здоровья. Поэтому рекомендациям лечащего врача нужно следовать даже после окончания терапевтического курса. Продуманный режим дня, регулярные занятия спортом и правильное питание помогут избежать многих серьезных патологий.

источник

В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежит снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксические лекарственные средства, наркотики и др.). Клинически холестаз характеризуется стойкой интенсивной желтухой, нередко приобретающей застойный зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной холурией и ахолией кала.
У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

Вирусные гепатиты являются важной проблемой тропикологии ввиду их широкого распространения среди населения тропических стран и частого развития смешанных форм инфекции, склонных к хроническому течению с прогрессированием до цирроза печени. Гепатит Е имеет преимущественное распространение в странах с жарким климатом. Особую проблему представляет эндемический для тропической Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии печеночно-клеточный рак, развивающийся преимущественно у пациентов, инфицированных вирусами гепатитов В и С.

Гепатит А (ГА)—острая циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой.
Возбудитель — Hepatitis A virus (HAV) — РНК-содержащий вирус. Известны 7 генотипов HAV, из них 4-й, 5-й, и 6-й патогенны для животных. Возбудитель устойчив во внешней среде, может сохраняться в воде несколько месяцев, чувствителен к ультрафиолетовому облучению и стандартным дезинфекционным средствам.

Гепатит А — антропонозная кишечная инфекция Источник инфекции — больные инаппарантными и манифестными формами заболевания. Выделение больными HAV c фекалиями обычно продолжается 2-3 нед и начинается в конце инкубационного периода, интенсивно происходит весь продромальный (преджелтушный) период и сохраняется в первые дни желтухи (разгара болезни) Имеются данные о более продолжительном вирусовыделении Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные инаппарантными, стертыми и безжелтушными формами ГА, число которых может во много раз превышать число больных желтушными формами ГА

Фекально-оральный механизм заражения гепатитом А реализуется через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи вирусов Особое значение имеет водный путь передачи вируса ГА, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек инфекции Крупные водные эпидемии и вспышки связаны с фекальным загрязнением водоемов, служащих источником водоснабжения Во многих странах высокая заболеваемость ГА непосредственно связана с отсутствием свободного доступа населения к достаточному количеству безопасной в эпидемиологическом отношении воды

Контактно-бытовой путь передачи инфекции обусловлен низким уровнем санитарной культуры и часто реализуется в детских коллективах ГА относят к «болезням грязных рук» Заражение может происходить через контаминированные бытовые предметы, игрушки

Регистрируются групповые заболевания, связанные с пищевым путем передачи инфекции При этом заражение возможно в результате употребления в пищу продуктов без предварительной термической обработки или загрязнения уже готовых блюд Крупная вспышка ГА, связанная с употреблением сырых устриц, была в 1988 г в Шанхае Заражение продукта произошло вследствие загрязнения воды — места обитания устриц Важное значение в качестве источников инфекции имеют лица, занятые приготовлением пищи, или продавцы продовольственных товаров
Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. У большинства людей в возрасте старше 30-35 лет (в крови 60-97% доноров) регистрируют антитела к вирусу (анти-HAV-IgG)

Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период В тропических и субтропических регионах сезонность не выражена или приурочена к периоду дождей Широкое распространение ГА ведет к формированию обширной прослойки иммунного населения, что определяет периодичность в динамике заболеваемости Отмечаются периоды подъема заболеваемости через 5-20 лет
Возможен завоз гепатита А в благоприятные в эпидемиологическом отношении страны лицами, выезжавшими в гиперэндемические регионы.

источник

Вирусный гепатит А-острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся: повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ — фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ — ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня бета- и гаммаглобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко-инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа

Вирусный гепатит В Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Сам вирус гепатита В проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепатоцита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммуннообусловленными. Кроме этого при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном состоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов.Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями .

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях — субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.

В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирусный гепатит С После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному антигену классов M, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации — в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к «ускользанию» из-под иммунологического надзора. Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.

Вирусный гепатит D Этот вирус является дефектным, так как он на своей поверхности не имеет рецепторов для гепатоцитов. Поэтому он не может проникнуть в клетку и реплицироваться в ней. Для репродукции данного вируса необходимо участие «вируса-помощника». Роль этого помощника играет вирус гепатита В. таким образом, заболевание может возникнуть при одновременном заражении обоими вирусами или при инфицировании лиц уже имеющих вирус гепатита В (суперинфекция). Сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм заболевания с выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым переходом в цирроз печени и смертью.

Вирусный гепатит Е изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Известно, что хронический гепатит (ХГ) независимо от этиологической формы может иметь различной степени выраженности синдром холестаза, причем при ХГ алкогольном, холестатическом и холангиогенном этот синдром является ведущим и встречается в 11–55% случаев [1]. Клиническим проявлением этого синдрома служит кожный зуд, однако он обнаруживается только у 10–40% больных [1]. Появление желтухи при синдроме холестаза утяжеляет общее состояние больного. Наличие синдрома холестаза, как правило, ухудшает течение ХГ: из–за интоксикации и симптоматики утяжеляется общее состояние больного, снижается эффективность препаратов (например, антивирусных лекарств при ХГ вирусной этиологии), Из препаратов, воздействующих на определенные звенья патогенеза холестаза, в настоящее время широко используются адеметионин и урсодеоксихолевая кислота. Однако эти препараты имеют зарубежное происхождение, да и с экономической точки зрения доступны далеко не всем больным. В связи с этим значительный интерес представляет использование отечественного препарата Силимар (компания «Вилар», РФ) в терапии синдрома холестаза при ХГ. Силимар – препарат очищенного сухого экстракта, получаемого из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны и другие флавоноиды.

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения Силимаром больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза в зависимости от степени активности процесса.
Материалы и методы
Было обследовано 25 больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза и 10 практически здоровых лиц (контрольная группа). Этиологические формы ХГ представлены следующим образом: вирусный – 7 человек (из них HBV – у 2, HCV – у 4 и HGV – у 1 человека), алкогольный – 8 человек, смешанный (вирусный и алкогольный) – 3 человека, криптогенный – 2 человека, холестатический – 3 человека и холангиогенный – 2 человека. У 9 из 25 больных (20 мужчин и 5 женщин) обнаружен ХГ в стадии цирроза печени (ЦП), функциональный класс по Чайлд–Пью «А» – 7 человек и «В» – 2 человека. Возраст больных – от 20 до 70 лет. Лечение Силимаром проводилось следующим образом: у 16 больных – монотерапия в дозе 2 таблетки 3 раза в день (или 600 мг/сутки) сразу после еды и у 9 больных ХГ в стадии ЦП – монотерапия в той же дозе и детоксикационная терапия. Курс лечения составил 1 месяц.
В работе использовались методы оценки: клинический (оценка боли и/или тяжести в правом подреберье, тошноты, кожного зуда, слабости и утомляемости), биохимические тесты (оценка показателей цитолиза – АЛТ и ACT, холестаза – общего билирубина, холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутаматтранспептидазы (ГГТ); общего белка и его фракций – альбуминов и глобулинов), УЗИ с оценкой размеров печени и селезенки, сократительная функция желчного пузыря. Критериями эффективности терапии Силимаром явилась динамика вышеуказанных тестов исходно и через 1 месяц после терапии.
Результаты исследования
Полученные результаты представлены в таблицах 1–4. Исходно у лиц контрольной группы зафиксированы следующие биохимические показатели: АЛТ – 40,3±3,4 Е/л, ACT – 39,8±3,2 Е/л, общий билирубин – 18,3±1,1 мкмоль/л, ХС – 5,0±0,4 ммоль/л, ТГ – 1,6±0,1 ммоль/л, ЩФ –1,7±0,1 Е/л, ГГТ – 40,8±3,5 Е/л, общий белок – 72,4±6,9 г/л и его фракции в виде альбуминов и глобулинов, причем последние считали в пределах разброса нормальных величин. У больных ХГ динамика клинических симптомов представлена в таблице 1.
Как следует из таблицы, исходно клинические симптомы встречались у 45% больных в виде боли и/или тяжести в правом подреберье, слабости и утомляемости, затем у 30% пациентов – тошнота и у 16% больных – кожный зуд. После лечения боли и/или тяжесть в правом подреберье, тошнота исчезли в срок от 6 до 8 дней, кожный зуд – в срок от 15 до 20 дней. Слабость и утомляемость уменьшились и сохранились при выписке больных. Итак, терапия Силимаром приводила к исчезновению правоподреберной боли и/или тяжести, диспепсических симптомов (тошноты и кожного зуда), уменьшению астеноневротических проявлений (слабости и утомляемости).
У больных изучались в динамике наблюдения биохимические показатели, которые представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, у больных исходно по сравнению с нормой в той или иной степени были повышены показатели холестаза и цитолиза, при этом общий белок и его фракции в виде альбуминов и глобулинов были в пределах нормы.
После лечения препаратом показатели общего белка и его фракций не изменились и по–прежнему оставались в пределах нормы. Полученные результаты косвенно подтверждают положение о том, что препарат не влияет на белково–синтетическую функцию печени. В то же время показатели холестаза уменьшились: общий билирубин и ГГТ снизились до цифр, превышающих норму в 1,4 раза и в 2,1 раза соответственно; отмечена нормализация показателей ХС, ТГ и ЩФ. Показатели цитолиза также стали меньше, при этом АЛТ и ACT снизились до цифр, превышающих норму в 1,2 раза. Тенденция к нормализации АЛТ и ACT произошла у 55% больных при всех этиологических формах ХГ. В этом заключается гепатопротективное действие препарата.
Таким образом, лечение Силимаром больных ХГ сопровождалось, в основном, нормализацией показателей холестаза и цитолиза.
У больных изучалась в динамике степень активности ХГ (результаты представлены в таблице 3).
Из данной таблицы следует, что после терапии препаратом пациентов ХГ, имевших слабо и умеренно выраженную активность, она стала достоверно меньше, а у больных ХГ с минимально выраженной активностью, наоборот, – достоверно больше. Итак, подтверждается гепатопротективное действие препарата.
У 10 пациентов исследовалась сократительная функция желчного пузыря. Изучение показало, что после терапии Силимаром произошла нормализация сократительной функции желчного пузыря у 67% больных, исходно имевших гипомоторную дискинезию (табл. 4).
По данным УЗИ в динамике наблюдения размеры печени и селезенки не изменялись. При терапии Силимаром побочных реакций не обнаружено.
Механизмы развития синдрома холестаза многофакторны. Так, в основном преобладают гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, a1–недостаточность). В основе формирования клинических проявлений холестаза лежат три фактора: избыточное поступление элементов желчи в кровь, уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальца [2]. Анализ изменений показателей холестаза и сократительной функции желчного пузыря показал, что терапия Силимаром сопровождается слабо выраженным холеретическим действием (т.е. препарат стимулирует выделение желчи из печени и уже вторичное сокращение желчного пузыря) за счет регуляции активности ферментов желчных каналец и протоков (ЩФ, ГГТ), а снижение показателей общего билирубина, ХС и ТГ, по–видимому, обусловлено холерезом.
В то же время нормализация показателей цитолиза и снижение степени активности ХГ при лечении Силимаром обусловлены гепатопротективным эффектом, что связано с торможением индикаторных ферментов и усилением активности цитохромов. Результатом последних является восстановление нарушенной проницаемости клеточных мембран гепатоцитов [2]. Немаловажным является и антиоксидантный эффект – Силимар улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов. Кроме того, он оказывает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов.
Выводы
1. Препарат Силимар обладает холеретическим эффектом с чем, по–видимому, и связано влияние на синдром холестаза.
2. Силимар обладает гепатопротективным действием, обусловленным торможением индикаторных ферментов и стимулирующим действием на активность цитохромов печени.
3. Терапия с использованием препарата Силимар не выявила побочных реакций.

Литература
1. Лечение основных проявлений болезней печени. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.4–8.
2. Минушкин О.Н. Некоторые гепатопротекторы в лечение заболеваний печени. Лечащий врач, 2002, №6, с. 55–58.

источник

Холестатический гепатит – это заболевание, в развитии которого ключевое значение имеет затруднение тока желчи, а также накопление составляющих ее компонентов в печени. Клинически болезнь проявляется зудом, дискомфортом в зоне правого подреберья, интенсивной желтухой, диспепсией, увеличением печени и появлением ксантелазм на коже. В диагностике основное значение имеют общеклиническое и биохимическое исследования крови с определением печеночных проб, УЗИ печени и желчного пузыря, сонография поджелудочной железы, МРТ органов брюшной полости. Терапия направлена на улучшение оттока желчи и нормализацию функции органа.

Холестатический гепатит представляет собой достаточно редкую патологию, в основе патогенеза которой лежит внутрипеченочный холестаз с ухудшением экскреторной функции клеток и повреждением протоков. Частота выявления заболевания не превышает 10% среди всех гепатитов с хроническим течением. Холестатический гепатит преимущественно встречается у людей пожилого возраста. Несмотря на свою относительно низкую распространенность, заболевание плохо поддается лечению в связи с тем, что не всегда возможно четко установить его причину. Изучением этиологии и патогенеза, а также разработкой новых методов терапии холестатического гепатита занимается гастроэнтерология. Диагностику и лечение заболевания проводит гастроэнтеролог совместно с гепатологом и хирургом.

Данная патология может быть обусловлена внутрипеченочным или внепеченочным застоем желчи. В первом случае нарушение оттока желчи возможно как на уровне клеток печени, так и на уровне внутрипеченочных протоков. Причиной застоя желчи на уровне печени зачастую является переход острого вирусного гепатита В, С или других типов в хроническую форму. Также к внутрипеченочному холестазу в ряде случаев приводят поражения печени вирусами Эбштейна-Барра, герпеса, цитомегаловирусом, микоплазменная инфекция. Причиной холестатического гепатита может стать прием различных препаратов, таких как аминазин, некоторые диуретики, антибиотики, анаболические стероиды, контрацептивы. Возникновению внутрипеченочного холестаза иногда предшествует воздействие токсинов, алкоголя, ядов. Холестатический гепатит развивается также на фоне эндокринных заболеваний.

Внепеченочный холестаз может быть следствием обструкции крупных протоков. В этом случае его возможными причинами служат закупорка камнем общего желчного протока, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, рак головки поджелудочной железы и опухоли других органов гепатобилиарной системы. На фоне холестаза в печени происходит деструкция гепатоцитов с последующим нарушением функции органа. В некоторых случаях установить причину развития заболевания не удается, что трактуется как идиопатический холестатический гепатит.

Симптоматика холестатического гепатита похожа на проявления других хронических заболеваний печени. Отличительными особенностями являются более выраженная желтуха и кожный зуд, который часто выступает первым проявлением болезни. Зуд в данном случае обусловлен попаданием в кровь желчных кислот вследствие застоя желчи в печени. Также у больных холестатической формой гепатита часто возникают ксантомы, которые имеют вид желтых пятен. При этом цвет кала, как правило, становится более светлым, а моча темнеет. Пальпаторно определяется увеличение размеров и повышение плотности печени без спленомегалии. В период обострения возможно повышение температуры и неяркие симптомы интоксикации. Тяжесть клинической картины зависит от выраженности холестаза.

В диагностике заболевания важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методик основным для постановки диагноза холестаза считают биохимический анализ крови. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы (более чем в 5 раз), гамма-глутаминтрансферазы и холестерина. Также можно определить повышенное количество в крови фосфолипидов, В-липопротеидов и желчных кислот. Для подтверждения вирусной этиологии заболевания проводится исследование специфических маркеров методами ИФА и ПЦР. Характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза является определение антимитохондриальных антител.

Из инструментальных методов обязательно проведение УЗИ печени и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании выявляются признаки хронического гепатита. УЗИ желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы позволяет подтвердить или исключить внепеченочный холестаз. При наличии сложностей в диагностике холестаза проводится ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография или холецистография, которые позволяют обнаружить камни в желчных путях в тех случаях, когда они не видны на УЗИ. Современными неинвазивными методами выявления причин холестатического гепатита являются МР-панкреатохолангиография и МРТ гепатобилиарной зоны. Для изучения морфологических изменений может проводиться пункционная биопсия печени, хотя она и не играет решающей роли в диагностике холестаза.

Лечение хронического гепатита с холестатическим синдромом должно быть основано на устранении причины, которая привела к холестазу. Если причиной заболевания является воздействие токсических факторов или медикаментозных препаратов, то необходимо прекратить их поступление в организм. Всем больным рекомендуется придерживаться диеты №5, которая предусматривает исключение острой, жирной и жареной пищи. Обязательно минимизировать употребление алкоголя, который негативно влияет на клетки печени. Также рекомендовано полноценное питание с достаточным содержанием белка. На любой стадии заболевания желателен прием жирорастворимых витаминов А, Е, а также В12. Для улучшения функции гепатоцитов могут назначаться гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды и липоевая кислота.

При наличии внутрипеченочного холестаза с высокой активностью воспалительного процесса показано назначение небольших доз преднизолона для уменьшения выраженности патологических изменений. Если больного беспокоит сильный зуд, необходимо применение препаратов для нейтрализации желчных кислот, таких как холестирамин или лигнин. Самым эффективным средством для лечения внутрипеченочного холестаза считается урсодезоксихолевая кислота, которая улучшает отток желчи. Препарат рекомендован всем больным с холестатическим гепатитом. Если гепатит вызван внепеченочным холестазом, необходимо устранить его причину. Для этого используются различные оперативные методы, такие как лапароскопическая или открытая холецистэктомия, резекция головки поджелудочной железы, экстракция конкрементов желчных протоков при РПХГ, эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди и так далее.

Профилактика заболевания сводится к прекращению поступления в организм алкоголя и других гепатотоксических веществ, а также своевременному лечению патологии печени. При правильном лечении и устранении причины холестаза прогноз при холестатическом гепатите в целом благоприятный.

источник

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофичес­кое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризую­щееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трак­тов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Согласно Международной классификации болезней, термин «хрони­ческий гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в пече­ни, продолжающийся более б мес.

Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого забо­левания, например системной красной волчанки (в этом случае его рас­сматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различ­ных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зави­сит от основного заболевания.

Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмеча­ют большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это свя­зывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отноше­ние к механизмам развития патологического процесса в печени).

Классификация. Внастоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспер­тов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже­лесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в на­стоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.

Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

5. Генетически детерминированный.

1. Хронический активный вирусный гепатит.

1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра­
женная, резко выраженная).

Ло функциональному состоянию печени:

Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания ви­русной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом ге­патита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих виру­сов характерны одинаковые пути распространения (главным образом па­рентеральный) и длительная персистенция в организме.

Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный ме­ханизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэто­му практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).

В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хрони­ческого гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хро­нического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирус­ного гепатита.

Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммун­ного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса про­стого герпеса).

Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии су-

щественная роль принадлежит генетической предрасположенности к нару­шениям функционирования иммунной системы.

Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:

а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес­
симптомное вирусоносительство;

б) острый некроз гепатоцитов;

в) полная элиминация вируса и выздоровление;

г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и
развитие хронического гепатита.

Среди других причин выделяют:

1. Хронические производственные интоксикации:

а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма-
шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чист­
ки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфек­
ции);

б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются для
покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато­
ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);

в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для
изготовления ароматических соединений, органических красок,
взрывчатых веществ);

г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец,
мышьяк, фосфор).

2. Лекарственные поражения печени:

а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо­
литы, фторотан и др.);

б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про­
тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст­
ва, гормональные препараты и др.).

Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения не­сколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда за­висят от длительности приема лекарственных средств.

3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкоголь­
ный гепатит — острый и хронический).

Патогенез.Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:

1) длительным сохранением вируса в организме больного;

2) развитием аутоиммунных процессов.

Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный анти­ген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро ви­руса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфи­ческими маркерами данной инфекции.

В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают силь­ными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.

В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерант­ности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до фор­мирования «здорового» носительства HBsAg).

При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически де­терминирован.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме боль­ного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появ­ление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного ви­русом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для об­разования антител требуется около года.

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического пече­ночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функ­ционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для орга­низма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и при­водит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздей­ствием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным»), что обу­словливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирую­щие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловлива­ют наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и не­кротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).

Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена ве­ществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способ-

ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежа­щие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоци­тов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием не­кроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.

При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развива­ется персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — ак­тивный гепатит (ХАГ).

В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образова­ния желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.

Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепати­те связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в ре­зультате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах ге­патита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, ус-

тановлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани пече­ни. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.

При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развива­ется на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а забо­левание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетичес­ки детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.

Клиническая картина.Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (ак­тивный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и опреде­ляется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) ге­моррагического; 7) синдрома гиперспленизма.

• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не­
достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность пато­
логического процесса в печени, так как развивается при структур­
ных поражениях гепатоцитов.

Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки («пече­ночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудис­тые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня аль­буминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билиру­бина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 131 1 — результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсич­ных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

• Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки:
а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле-
номегалия; д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобули­нов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра ком­племента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции тор­можения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).

• Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный
кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы;

д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).

Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанно­го); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.

• Астеновегетативный синдром. Клинические признаки: а) сла­
бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;
б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

• Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота,
плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное
вздутие живота; г) запоры.

• Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточи­
вость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки: а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).

• Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия;
б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается
со спленомегалией.

Хронический активный гепатит (ХАГ)характери­зуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: 1) астеновегетативный; б) дис­пепсический; в) цитолитический («малой печеночной недостаточности»). С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспали-тельный синдром и синдром холестаза.

На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболе­вания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формиро­ваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перене­сенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возмож­ным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно счи­тать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими ге­патитами.

Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляе­мость, рассеянность, нередко — подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значитель­ной выраженности.

Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха, особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.

В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышцах (нерезко выражен­ные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.

На II этапе диагностического поиска выявляют: а) клинические признаки цитолитического синдрома; б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.; в) увеличение печени.

Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки — проявления цитолитическо­го синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о пораже­нии печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния яв­ляются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечают­ся непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в пе­риод обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение пече­ни. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болез­ни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).

III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют: а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg); б) определить степень активности процесса; в) определить степень вовлечения в патоло­гический процесс других органов и систем; г) уточнить характер морфоло­гических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о воз­можности трансформации гепатита в цирроз).

Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении — выраже­ние синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).

Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются уме­ренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уроби­лина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеи-на (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеи-на в плазме соответствует тяжести поражения печени.

Показателем повреждения клеток печени является изменение актив­ности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 — 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы­
ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза
может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных
ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-
назы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо­
ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидроге-
назы). ,

Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нару­шения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы — свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.

Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением со­держания щелочной фосфатазы.

На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализу­ются, но иногда не достигают нормальных величин.

В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не норма­лизуется.

Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже — IgM, появле­нии антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение им­мунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).

Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоим­мунологический или иммуноферментный метод.

Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.

При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими марке­рами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наи­более чувствительными показателями репликации и контагиозности явля­ются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антите­ла сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Родионуклидное исследование проводится для определения поглоти­тельно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя — бенгальский розовый и бромсульфалеин, мечен­ные 131 1. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений (чаще всего 198 Аи) в печени (сцин-тиграфия) выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы пе­чени.

Пункционная биопсия печени — основной метод, позволяющий поста­вить окончательный клинико-морфологический диагноз и получить пред­ставление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:

а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест­
вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас­
пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;

б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие пери­
ферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом
ХАГ в цирроз;

в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.

Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередо­ванием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических

ремиссий. Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нор­мальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение ак­тивности аминотрансфераз в 3 — 5 раз. При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначи­тельной степенью активности.

По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой ак­тивностью воспаления.

При умеренной активности в клинической картине доминируют ас-теновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную ги-пергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, не­большое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 — 5 раз).

При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогресси­рующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточнос­ти, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ)— хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженнос­тью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дис­трофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением дру­гих органов и систем. По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ — неразрешившийся пе-рипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положи­тельно отвечает на терапию иммунодепрессантами.

Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следу­ющем:

а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии,
кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо­
нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис­
темной красной волчанки (СКВ)];

б) в значительной степени выраженности основных клинических син­
дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхи-
мально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста­
точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен
синдром холестаза).

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в воз­расте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагнос­тического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболе­вания.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:

1) ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача­
ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин­
тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 —
225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных гос­
питализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусного
гепатита;

2) ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными
проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го­
дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита,
миокардита и др.

В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления — желтуха (медленно прогресси­рующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение пе­чени, кожный зуд и геморрагические высыпания.

3) Редко, но встречается «бессимптомное» течение заболевания, а
диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу
других состояний.

У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, прак­тически без выраженных периодов ремиссии.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.

Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая эк­зантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аме­норея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кож­ные внепеченочные знаки — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.

Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.

Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективны­ми изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).

Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.

Лимфаденопатия и спленомегалия — выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома — непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.

Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую ли­хорадку (температура тела может повышаться до 38 — 39 °С), самочувст­вие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех дру­гих форм хронического гепатита.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность пораже­ния. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпо­сылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).

III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.

Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:

а) в крови часто обнаруживают LE-клетки; б) в сыворотке крови с вы­
сокой частотой выявляется ревматоидный фактор; в) определяются ан­
титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак­
терно для ХАИ Г); г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов:
в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены
неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная
реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О);
е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни­
жается).

Данные лабораторных исследований, характеризующие функцио­нальное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной ги-поальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встре­чаются менее чем у половины больных.

Функциональные пробы печени в период обострения резко изме­нены:

а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в боль­шей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5—10 раз); б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связан­ного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 —

При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).

В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.

Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепа­тита являются: а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;

б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;

в) деструкция пограничной пластинки; г) выраженные дистрофические и
некротические изменения паренхимы.

К признакам далеко зашедшего процесса относятся: а) распростра­ненный фиброз внутри долек и портальных трактов; б) нарушения архи­тектоники дольки.

Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное те­чение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отли­чается хорошим прогнозом.

Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии (см. табл. 13).

Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хрони­ческого активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии

Признак

Сопутствующие и иммунные заболевания

Контакт с кровью и ее препаратами

Характер воспалительной инфильтрации

Активность сывороточных аминотранс-фераз

Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз

Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию

Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует

| Непрерывно прогрессиру­ющее без ремиссий

Присутствуют чаще анти-нуклеарные

Быстрое снижение актив­ности аминотрансфераз

С наличием спон­танных ремиссий

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

отличается скудной клинической картиной. Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.

Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.

На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.

Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).

На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.

Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.

В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит

нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.

В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеи-новая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.

При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включения) вируса в геном гепатоцита.

Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени. К числу характерных морфологи­ческих признаков ХПГ относятся:

а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при
сохранении нормальной архитектоники печени;

б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак­
тов;

в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре­
ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ)по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как «застывший острый гепатит», после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.

ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Больных беспоко­ят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и неболь­шую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.

Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ)— вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обуслов­ленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчай­ших желчных ходов.

Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характер­ных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.

Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клиничес­кий симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный ха­рактер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медлен­но, не сопровождается похуданием.

При длительном холестазе возможно появление жалоб .связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: рас­стройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в кос­тях и пр.

На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфанила­мидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацеп­тивов и пр. — аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на — простой неаллергический холестаз), непереносимость их; б) токси­ческое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими ток­сичными веществами); в) вирусный гепатит; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболева­ния, чаще тиреотоксикоз).

В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называе­мый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о пер­вичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявле­ния холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в перио­ды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части боль­ных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обостре­ния).

Обнаружение при пальпации живота «округлого образования» в пра­вом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабо­раторных исследований.

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностичес­кого поиска.

При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике ста­новятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение актив­ности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билируби­на); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желч­ные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умерен­ное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить мито-хондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холе-

статическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных кле­ток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диа­гностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего не­обходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной желе­зы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

Обязательным исследованием является эхография печени. В зави­симости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:

а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченоч-
ный холестаз) — ретроградную панкреатохолангиографию или чрескож-
ную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обту-
рации желчных протоков;

б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера
процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с
биопсией.

К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмен­та и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в рас­ширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии — накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.

Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляют­ся значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклон­ности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика. Распознавание хронического гепатита основывается на данных морфологического исследования биоптата печени с учетом клини­ческой картины заболевания, изменений лабораторных показателей, в том числе маркеров вирусов гепатита.

Критерии диагноза хронического гепатита:

1. Дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, гистиолимфоци-
тарная инфильтрация портальных трактов при сохраненной архитектони­
ке печени.

3. Повышение в крови содержания билирубина, «печеночных» фер­
ментов, у-глобулинов и пр. (лабораторные проявления цитолитического и
мезенхимально-воспалительного синдромов, синдрома холестаза).

4. Проявления болевого, диспепсического и астеновегетативного син­
дромов, холестаза.

Формулировка развернутого клинического диагнозахронического гепатита учитывает: 1) клинико-морфологическую форму болезни (актив­ный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный, холестатический); 2) этиологическую характеристику (если это возможно); 3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия); 4) степень активности процесса (активный, неактивный); 5) функциональное состояние печени (компенсированный, декомпенсированный процесс); 6) сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (указыва­ются при их резкой выраженности, например геморрагический, холестаз и пр.).

Лечение.Лечение хронических гепатитов — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема.

При подборе терапии необходимо принимать во внимание:

• Активность патологического процесса, подтвержденную результата­
ми морфологических и биохимических исследований.

• Этиологию хронического гепатита — вирусную, алкогольную, ток­
сическую и пр.

• Характер течения заболевания и предшествующую терапию.

Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и на­правленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, уст­ранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и быто­вых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХПГ и не­редко дает эффект и при ХАГ.

Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, ост­рые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.

Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХАГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.

Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, сол­нечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая фи­зическая нагрузка.

При обострении болезни базисная терапия включает назначение анти­бактериальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь в верхних отделах кишечника — канами-цин по 0,5 г 4 раза в день или левомицетин по 1 г 3 раза в день, возможно назначение энтеросептола или интестопана по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность каждого курса — 5 — 7 дней. После прекращения антибакте­риальной терапии назначают биологические препараты, содержащие высу­шенные живые культуры антагонистически активных штаммов эшерихий

(колибактерин) или бифидобактерий (бифидумбактерин). Эти препараты принимают в течение 1 — 1,5 мес.

Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные пре­параты (не содержащие желчных кислот) — панзинорм, полизим, мезим-форте. Длительность приема — до 3 нед, в дальнейшем эти препараты на­значают при появлении или усилении диспепсических расстройств.

Базисная терапия способствует быстрому купированию диспепсичес­кого и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде случаев и снижению биохимических показателей цитолиза. Продолжи­тельность базисной терапии —1—2 мес.

При высокой активности патологического процесса (наличие при гис­тологическом исследовании некрозов гепатоцитов, тяжелых клинических проявлений болезни, сохраняющееся более 10 нед повышение ACT и АЛТ, а также отсутствие эффекта от базисной терапии) назначают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочета­нии с цитостатическими препаратами). Монотерапию преднизолоном про­водят при наличии противопоказаний к назначению цитостатиков (азатио-прина). Начальная доза преднизолона — 30 — 40 мг/сут, снижают ее по­степенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьше­ния ACT, АЛТ и у-глобулинов, но не ранее чем через 2 нед от начала терапии. В дальнейшем за 4 —8 нед дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 10—15 мг, принимают ее длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений кортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение предни­золоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добав­ляют азатиоприн в дозе 50 мг/сут; длительность приема азатиоприна со­ставляет от нескольких месяцев до 1 — 2 лет (в комбинации с преднизо­лоном). Монотерапия азатиоприном в настоящее время не используется. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в ус­ловиях стационара. Длительная иммуносупрессивная терапия способст­вует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАГ. В некоторых случаях (при непереносимости азатиоприна) назначают в виде иммуносу-прессивной терапии препараты 4-аминохинолинового ряда: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил); преднизолон 10—15 мг/сут и делагил 0,25 — 0,5 г/сут в течение 1—2 мес, затем дозу преднизолона постепенно снижают, а делагил в дозе 0,25 r/сут принимают в течение 1,5 — 2 лет.

Иммуносупрессивная терапия больных хроническим вирусным гепа­титом оказывается неэффективной.

Лечение хронических гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV), направлено на применение противовирусных пре­паратов, основной из которых — интерферон (ИФН). В настоящее время выделены а-, р- и у-ИФН. а- и р-ИФН обладают выраженной противови­русной активностью, а у-ИФН — универсальный эндогенный модулятор).

Целью противовирусной терапии хронического вирусного гепатита является:

а) элиминация или прекращение репликации вируса;

б) купирование или уменьшение степени активности воспаления;

в) предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз и печеночно-клеточный рак.

В настоящее время единственным эффективным средством является ос-ИФН как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сред­ствами (например, с синтетическими нуклеозидами, антиоксидантами и

Существует человеческий лейкоцитарный сс-ИФН — велферон, а также генно-инженерные (рекомбинантные) препараты а-ИФН — реафе-рон, роферон А, интрон А.

Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение а-ИФН в дозе 5 — 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес при гепатите, вызванном вирусом гепатита В.

При хроническом гепатите, вызванном вирусами С, и при суперин­фекции вирусом гепатита D сроки применения а-ИФН удлиняются до 12 мес.

Эффективность велферона существенно выше эффективности реком-бинантных интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов. Вместе с тем следует помнить, что при назначении а-ИФН могут возни­кать побочные реакции (лихорадка, озноб, головная боль, артралгии, дис­пепсические расстройства, кожные высыпания, развитие или усиление аутоиммунных реакций).

Противопоказания к назначению а-ИФН: печеночно-клеточная недо­статочность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; гиперчувствитель­ность к препаратам.

Основное условие успешного лечения противовирусными препарата­ми — длительное и непрерывное применение, что не всегда возможно осу­ществить .

При хроническом гепатите с минимальной активностью вместо имму-носупрессивной терапии проводят лечение так называемыми гепатопротек-торами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатите, умень­шающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологи­ческие мембраны). Используют эссенциале по б —8 капсул в день в тече­ние 2-—3 мес или силибинин (легалон), а также карсил, флавобион по 6 — 9 таблеток в сутки в течение 2 — 3 мес, затем по 3-4 таблетки на протяже­нии года. Применяется также липоевая кислота или липамид по 0,025 — 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

В последнее время в комплексной терапии хронического гепатита ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), на курс назначают 10 15 сеансов.

При холестатическом гепатите, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при высокой активности процес­са), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутри-печеночного холестаза. Так, холестирамин (связывает желчные кислоты) назначают по 10 — 16 г в сутки в течение 1 — 2 мес с последующим сниже­нием дозы до б —8 г, общая продолжительность курса лечения от несколь­ких месяцев до нескольких лет.

Вместе с препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток, па­рентерально вводят витамины A, D, Е и К, всасывание которых нарушает­ся при холестазе.

Глюкокортикоидная терапия (преднизолон в начальной дозе 25 — 30 мг/сут) проводится длительно — от 4 —б мес до года (до снижения уровня билирубина и холестерина). При неэффективности терапии глюко-кортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн в дозе 50— 100 мг/сут) в течение 2 мес — 1 года и более. Возможно сочетание цитостатиков с не­большими дозами глюкокортикоидов (5— 10 мг преднизолона в сутки).

Проводится гемо- и лимфосорбция (уменьшает кожный зуд и способ­ствует связыванию патологических иммунных комплексов); эффект до­стигается не во всех случаях, бывает недлительный.

Прогноз.Наименее благоприятный прогноз у больных ХАИГ, наи­лучший — при хроническом персистирующем лобулярном гепатите. Хро­нический активный и холестатическии гепатиты переходят в цирроз в 20 — 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства боль­ных заканчивается стабилизацией процесса, переходит в цирроз крайне редко.

Профилактика.Профилактика хронического гепатита состоит преж­де всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внима­ние обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ог­раничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник