Вирусные гепатиты В, С, Д – это антропонозы с парентеральным механизмом передачи. По уровню заболеваемости населения, величине экономических потерь, хрониогенному потенциалу, риску развития цирроза или рака печени им принадлежит одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В силу общего механизма и путей передачи, эпидемиология парентеральных гепатитов имеет ряд общих черт, а в этиологической структуре парентеральных гепатитов значительная доля принадлежит микст-инфекциям. Вместе с тем, имеются черты, в большей степени присущие отдельной нозологической форме. Это определяется особенностями морфологической структуры, разнообразием генотипов, субтипов, способностью мутировать в организме хозяина и др.
Десятилетия скрупулезных научных исследований привели к открытию в середине 1960-х гг. HВsAg, что вскоре позволило описать полную структуру вируса и ввести в практику ряд серологических маркеров вируса гепатита В (HBV). Вирус относится к семейству Hepadnaviridae и обладает рядом уникальных особенностей морфологии, устойчивости к высоким и низким температурам, величины заражающей дозы, высоким онкогенным потенциалом.
Основным резервуаром инфекции вируса гепатита В служат так называемые «здоровые» носители HВsAg, перенесшие бессимптомную форму инфекции, и больные хроническими формами вирусного гепатита В. У больных острыми формами ВГВ летальность составляет менее 1 %, а хронический гепатит формируется в 10-15 % случаев. После перенесенного вирусного гепатита В (ВГВ) формируется длительный, возможно, пожизненный иммунитет. У лиц, инфицированных HBV, ДНК вируса обнаруживается во всех секретах организма, но наибольшую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет. Отсюда следует оценка наиболее значимых путей передачи HBV, которые разделяют на естественные (контактный, вертикальный) и искусственные (артифициальный, в т.ч. внутривенное введение наркотиков). Из эпидемиологических особенностей вирусного гепатита В необходимо выделить высокий риск инфицирования при половых контактах, от матери ребенку, в бытовых условиях при посещении косметических кабинетов, пользовании общими предметами личной гигиены и др.
Эпидемиологический анамнез при остром ВГВ в значительной степени отражает вероятный путь передачи инфекции и сроки инфицирования, но в большинстве случаев конечный фактор передачи установить не удается. Основанием для постановки диагноза острый ВГВ служат клинико-лабораторные данные, полученные методами ИФА и/или ПЦР. Необходимо отметить, что самым достоверным серологическим маркером острого ВГВ являются антитела класса Ig M к ядерному антигену (анти-HBcor Ig M).
Применение молекулярно-биологических методов позволило в 1989 г. изучить геном вируса гепатита C (HCV) и начать промышленный выпуск диагностических препаратов для выявления антител к HCV. Сведений о морфологии вируса недостаточно. Выделенные вирусоподобные частицы характеризуют как представителей флави- и пестивирусов. Высокая генетическая вариабельность объясняет особенности эпидемиологии и патогенеза ВГС. Выделены шесть основных, пять дополнительных генотипов, более 100 субтипов и множество квазивидов вируса. Вирус гепатита С способен менять антигенную структуру и уклоняться от иммунологического контроля, что затрудняет разработку вакцин и объясняет длительность сохранения в организме инфицированного человека. Для развития инфекционного процесса гепатита С в организм должна попасть существенно большая доза вируса чем при гепатите В. Данное обстоятельство ограничивает передачу гепатита С в быту и при половых контактах. На первое место выдвигаются парентеральное использование препаратов с немедицинскими целями и артифициальное заражение.
Вирус гепатита Д (HDV) был впервые идентифицирован в 1977 г. Это единственный представитель рода Deltavirus, по размерам характеризуется как наименьший из описанных вирусов животных. Выделяют три генотипа и несколько субтипов вируса. По ряду характеристик он схож с некоторыми вирусами растений, не имеет собственной внешней оболочки и не способен реплицироваться в организме без присутствия HBV. Инфекционный процесс протекает в форме суперинфекции или ко-инфекции HBV+HDV. Взаимодействия вирусов не однозначны, но присоединение Д-инфекции, как правило, существенно ухудшает прогноз течения заболевания.
Перечень неспецифических мероприятий профилактики в популяции распространяется на все нозологические формы парентеральных гепатитов. Для предупреждения профессионального заражения медицинских работников существуют универсальные меры профилактики. Вирусный гепатит В – единственный из парентеральных гепатитов, имеющий специфический метод профилактики. Вакцина против HBV эффективно защищает от инфицирования D-вирусом и является первой противораковой вакциной. Реализация широких программ вакцинации против гепатита В позволила в несколько раз снизить уровень заболеваемости острым ВГВ, количество носителей вируса и материальный ущерб, наносимый этой инфекцией. В то же время продолжается рост числа хронических форм ВГВ. Необходимо отметить, что максимальные показатели заболеваемости впервые выявленного хронического ВГВ регистрируются среди мужчин молодого возраста.
источник
Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С
Н.И. Брико.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени.
Этиология. Возбудитель гепатита В — ДНК-содержащий вирус (HBV) из группы Hepadnaviridae. Известны 3 вирусоспецифических антигена HBV: один из них входит в состав оболочки — поверхностный антиген (HBsAg), 2 других — внутренние (HBeAg и HBcAg). HBcAg (сердцевинный антиген) играет важную роль в репликации вируса и при инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg обнаруживается не только в «сердцевине» вируса, но и циркулирует в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) свидетельствует о длительной персистенции вируса в организме и характеризуется относительно низкой иммуногенностью, термостабильностью и устойчивостью к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является протективным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируются, в основном, субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде (в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами). Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных кровью, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре.
Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Он обладает способностью к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции (50-80%). HCV при размножении образует квазиштаммы, иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Известно 6 основных генотипов и более чем 90 субтипов вируса. Инфекции, вызванные генотипом 1b, характеризуются более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови, худшим ответом на лечение противовирусными препаратами и большей вероятностью рецидива болезни.
Естественная восприимчивость населения — всеобщая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите В длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболевания наблюдаются исключительно редко. При гепатите С постинфекционный иммунитет мало изучен. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.
Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается, главным образом, парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов после недостаточно эффективной стерилизации. Удельный вес посттрансфузионного гепатита В и С в последние годы значительно уменьшился. Сохраняющийся минимальный риск связан, главным образом, с возможным наличием у донора острого периода инфекции, который не диагностируется с помощью экспресс-методов обнаружения антител к вирусу гепатита С (anti-HCV). В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови.
К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока — 70-90%. Этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении ВГС.
Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.), при проникновении возбудителя в организм при микротравмах кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других парентеральных манипуляциях. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов. Опасность передачи гепатита В возрастает в десятки раз при наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводят специальных профилактических мероприятий, вирусным гепатитом В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Роль половых контактов в передаче ВГС незначительна и составляет около 5-10%, в то время, как при гепатите В — 30-35%.
В России наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости гепатитом В — от 17,9 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 43,5 в 1999 г. (42,1 в 2000 г.), что значительно отличается от такового во многих странах Западной Европы и США (в которых в эти годы регистрировали всего 1-4 случая ОГВ на 100 тыс. жителей). На многих административных территориях показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 1,5-2,5 раза (Иркутская обл., Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом заболеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса ГВ.
Гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго остается нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ в конце 90-х годов вирусом гепатита С инфицировано около 1% населения мира. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5-2,0%, в ряде регионов Африки она составляет 4% и выше. В России заболеваемость гепатитом С продолжает расти (в 1999 г. -16,7, а в 2000 г. — 19,0 на 100 тыс. населения, носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9). Самый высокий уровень заболеваемости ВГС отмечается в Санкт-Петербурге, Тюменской области и др. С момента начала регистрации в Москве отмечается неуклонный рост заболеваемости населения вирусным гепатитом С. За последние 5 лет показатель возрос более чем в 15 раз.
В эпидемический процесс гепатита В и С интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминирует «наркозависимый» и половой пути передачи инфекции. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Сегодня у нас в стране проблема парентеральных гепатитов из медицинской превращается в социальную.
Профилактические мероприятия. В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров гепатита В и С. В России с 1994 г. введена обязательная регистрация всех случаев ВГС. С этого же периода начато обязательное обследование доноров на анти-HCV, что явилось серьезным шагом на пути снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом С. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит В, независимо от срока давности, а также контактировавшие с больными в течение последних 6 мес. К сдаче крови не допускаются лица, страдающие хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшиеся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, а также жесткого контроля по обнаружению вирусных антигенов у доноров. Первостепенное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей передачи вируса ГВ и ГС обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Профилактика полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.
Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этого заболевания является вакцинация. Именно она является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. Вакцинация против гепатита В в России введена в национальный календарь профилактических прививок. Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. К ним относятся вакцины HBVax-II (США), Engerix-В (Бельгия), Rec-HBsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея), Комбиотех (Россия) и Шанвак Б (Индия).
Вакцинации подлежат также медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов; новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBs-антигена и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности; дети и персонал детских домов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В, а также лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства.
В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.
К сожалению, в виду недостаточного финансирования закупок вакцин прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В были привиты 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводилась вакцинация медиков, произошло заметное снижение заболеваемости гепатитом В среди этого контингента. Различия в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составили в последние годы 4-5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Более половины всех случаев заболеваний ГB среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, а основная их часть — при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятельности.
Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие «кровяные контакты», новорожденные от носителей и больных, персонал и дети домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации лиц, составляющих «группы риска», к иммунизации всех подростков и новорожденных детей. Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения ее экономической значимости, определяемой сочетанием очень высокой «стоимости» одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.
Создание ВГС-вакцины затрудняется наличием большого количества геномных подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител.
В осуществлении эпидемиоло-гического надзора важное значение имеет определение удельного веса гепатитов В и С среди всех гепатитов, регистрация и учет хронических форм болезни. Анализ заболеваемости должен проводиться с учетом активности действия тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Осуществление оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против гепатита B и других мер профилактики против гепатита C среди различных групп населения, их социально-экономической значимости обеспечивает снижение заболеваемости гепатитами B и C.
источник
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
Заведующий кафедрой инфекционных болезней
по эпидемиологии для студентов 6 курса медико – профилактического факультета доцента кафедры инфекционных болезней , кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.
Тема № 25: Эпидемиология и профилактика парентеральных гепатитов В, Д и С.
Утверждена на методическом совещании кафедры
« ____ » _____________ 2004 г.
План чтения лекции.
1. Основные клинико — эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов В, Д и С .
2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса парентеральных гепатитов:
2.2. Механизм передачи и восприимчивость организма при парентеральных вирусных гепатитах.
3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при гемоконтактных вирусных гепатитах.
4. Профилактика и меры борьбы с парентеральными гепатитами.
1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- М.:Медицина,1989.
2. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина, 1976.
3. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита в Вооруженных Силах Российской федерации. Методические рекомендации. М., 2001.
4. Коршунова Г.С. Парентеральные вирусные гепатиты // Бюлл. ЗНиСО. – 1997. — № 1.
5. Приказ МЗ СССР от 12 июля 1989 года N 408 О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране. — М., 1989.
6. Приказ Минздрава РФ № 229 « О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям ». М., 2001.
7. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: Гэотар – Мед, 2003.
8. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Том 2. /Под ред. В.И. Покровского.- М.: Медицина, 1993.
9. Санитарно – эпидемиологические правила. С.П. 3.1.958 – 00. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. МинЗдрав России. М.,2000.*
10. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В. Эпидемиология. – М.Медицина, 2003.
11. Щербо А.П. Больничная гигиена. Санкт – Петербург, 2000.
Учебно-материальное обеспечение
1. Полилюкс с набором светосхем.
1. Контингенты, подлежащие обследованию на носительство вирусов гепатитов В и С.
2. Профилактика вирусного гепатита В.
3. Профилактика вирусного гепатита В среди медицинских работников.
4. Работа в эпидемическом очаге вирусного гепатита В.
Вирусные гепатиты в современных условиях нашего государства отнесены к одной из важнейших медоко – социальных проблем здравоохранения.
Вирусные гепатиты ( ВГ ) – это особая группа антропонозных инфекций, вызываемые экологически различными вирусами, с общими достаточно однотипными гепатотропными характеритиками.
Заболевания известны с давних пор, однако инфекционная природа, особенности патогенеза и эпидемиологии вирусных гепатитов стали известны только в последней трети ХХ века. В 1963 г. Б.Блюмберг выделен «австралийский антиген», который с последствии стали считать маркером вирусного гепатита, в 1970 г. Д.Дейн выделил вирус, тем самым обосновав существование новой нозологической формы ВГВ.
Эти болезни относятся к числу наиболее широко распространённых в мире инфекционных заболеваний. Каждый год на планете от последствий острого и хронического гепатита В умирает около 1 млн. человек В настоящее в мире хронически инфицировано вирусом гепатита В более 350 миллионов и более 2 млрд. имеют серологические маркеры, свидетельствующие о вялотекущей или имевшей место в прошлом инфекции, обусловленной вирусом гепатита В.
История эпидемии гепатита В предвосхитила характер развития ВИЧ – инфекции. Один из синонимов ВГВ «гепатит хиппи»., рост заболеваний был обусловлен медицинскими факторами, употреблением наркотиков, промискуитетом.
К настоящему времени (2001) достаточно подробно изучены 6 самостоятельных нозологических форм с хорошо изученными возбудителями, обозначенными как вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, G ( джи ), а также другие гепатиты, этиология которых в настоящий момент изучена явно недостаточно или не установлена.
Известные в настоящее время ВГ в соответствии с общепринятой клинико – эпидемиологической классификацией болезней подразделяются на ВГ с фекально – оральным механизмом передачи, куда относятся ВГ «А» и ВГ «Е» и ВГ с парентеральным путём передачи «В», «С», «Д», «G» и мало изученные «I», ТТV.
Известно, в отличии от гепатитов с фекально – оральным механизмом передачи парентеральные могут вызывать неблагоприятные исходы.
В нашей стране, как свидетельствует Лазикова Г.Ф. в своём сообщении о санитарно – эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации в 2003 году в целом по стране отмечено значительное снижение на 36 % заболеваемости острыми вирусными гепатитами, в том числе, вирусным гепатитом « В » на 33, 7 % и вирусным гепатитом « С » на 26,3 %
Однако долгосрочная эпидемиологическая ситуация по этим социально – значимым инфекциям, характеризуется как напряженная ( Мельничеснко П.И., 2003 ). В целом по России стремительно увеличивается заболеваемость на протяжении последних десятилетий гемоконтактными гепатитами В, С, Д и G не даёт оснований для блпгополучного прогноза, доля последних неуклонно приближается к 50 % всех вирусных гепатитов.
1. Основныеклинико-эпидемиологическиехарактеристики вирусных гепатитов В, Д и С.
Вирусный гепатит В ( ВГВ ) – это антропонозная вирусная инфекция, с множественными искусственными и естественными механизмами передачи и характеризующаяся иммунологически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах от вирусоносительства до цирроза печени. Синонимы заболевания сывороточный, парентеральный, яатрогенный, постранфузионный, шприцевой, гемоконтактный и др.
Гепатит В является наиболее опасной нозоформой среди всех форм вирусного гепатита. Код заболевания согласно МКБ 10 …….
Вирус проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фиксируется на гепатоцитах. Прямого цитопатического действия возбудитель на клетки печени не оказывает. В гепатоцитах происходит процесс репродукции вируса, а цитолиз клеток печени происходит за счёт цитотоксических иммунных механизмов. Образующиеся иммунные комплексы обуславливают также внепеченочные поражения.
Неоднородность взаимодействующих популяций ВГВ и населения отражается на инкубационном периоде этого заболевания, который составляет от 30 до 180 дней и более.
Болезнь протекает стадийно, выделяют дожелтушный, желтушный и период реконвалесценции.
Дожелтушный период протекает в виде: артралгического, астеновегетативного, гриппоподобного и диспептического вариантов.
В желтушный период в отличие от ВГА самочувствие не улучшается, а большинстве случаев ухудшается, его течение затягивается на 1 месяц и более.
Период реконвалесценции затягивается на несколько месяцев.
При остром течении инфекции ярко выражен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и стёртых, недиагностируемых до ярких манифестных и даже фульминантных форм. Соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1 : 100. Примерно у 10 %, переносящих острые манифестные формы, развивается хроническая инфекция. У ряда лиц хроническая инфекция с самого начала формируется бессимптомно, поэтому 25 – 30 % больные хроническим ВГВ не имеют в анамнезе острой формы этой инфекции.
Переход в хроническую форму чаще наблюдается у детей, у мужчин, лиц с иммунодефицитными состояниями. Большое значение имеют иммуногенетические особенности отдельных лиц и популяций.
Важное значение в постановке диагноза имеют данные ПЦР и радиоиммунологического анализа, а также эпидемиологические данные о переливаниях крови в течении последних 6 месяцев, оперативных вмешательствах и половых контактах с лицами перенёсшими вирусный гепатит В.
Вирусный гепатит С – вирусная антропонозная инфекция из группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени, безжелтушным, лёгким, и среднетяжелым течением в острой фазе и частой склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепатокарцином.
Заболевание идентифицировано в 1989 году и к сожалению многие вопросы на сегодняшний день до конца не решены.
Основные поражения при ВГС обусловлены иммунологическим реакциями. Причём поражаются как гепатоциты печени, так и ткани лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножением вируса в иммунокомпетентных клетках можно объяснить высокую хронизацию ВГС, за счёт отсутствия формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е образования специфических АТ. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация ВГС, что не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета.
Инкубационный период составляет 2 – 13 недель. Острая инфекция большой частью не диагностируется, и протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме, составляющей до 95 % всех случаев острого ВГС.
При клинически выраженной форме классические признаки заболевания выражены незначительно или отсутствуют. Желтуха встречается только в 25 % и то после посттранфузионного заражения. Заболевания склонно к обострениям. В 1 % случаев встречаются фульминантные формы ВГС.
Отличительной особенностью ВГС является многолетнее малосимптомное течение со слабо выраженной интоксикацией, по типу медленной вирусной инфекции. Единственно достоверным подтверждением гепатита С служат результаты маркерной диагностики, основанной на обнаружении вирусной РНК в ПЦР и специфических IgМ различными серологическими методами.
Вирусный гепатит Д – острая или хроническая антропонозная вирусная инфекция, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне ВГВ. Синоним – дельта-гепатит. В мире 5 %носителейHBsAg,приблизительно около 15 млн. человек инфицированы инфицированы ВГД.
Заражение ВГД происходит только парентеральным путём и лишь при наличии репродуцирующегося вируса ВГВ. Возбудитель встраивается в геном вируса ВГВ, воздействуя на его синтез т усиливая его репликацию в гепатоцитах, оказывая на них непосредственное цитопатическое действие.
Инкубационный период аналогичен таковому при ыирусном гепатите В. В клинической картине преобладают тяжелые формы, как при коинфекции, так и при суперинфекции, с преимущественным формированием хронических форм, ведущих к быстрому формированию цирроза. Фульминантные формы возникают от 5 до 30 % случаев, особенно при коинфекции.
Эпидемиологическая значимость заболеваний обусловлена:
— сохраняющийся высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами, принимающий нередко вспышечный, эксплозивный характер;
— повсеместностью распространения этих инфекций при выраженном эпидемическом неблагополучии некоторых территорий ( Иркутская область, республика Тува, г. Москва и др.);
— массивностью резервуара возбудителей ВГВ, ВГС, ВГD, представленного в основном бессимптомными формами (вирусоносительство, которое при ВГВ составляет 5 – 10 %, хронические гепатиты и т.д.).
— высоким удельным весом вирусных гепатитов (преимущественно гепатита В) в структуре внутрибольничных инфекций, которые тесно корелируют от вида стационара и профиля отделения. Показатели риска заражения гепатитом В могут колебаться от 1,5 до 3,6 и даже 7,0 на 1000 лечившихся в данном лечебном учреждении;
— наличием высокоэффективных препаратов, позволяющих относить ВГВ к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. В отношении ВГ С и Д средства специфической профилактики пока не разработаны.
Социальный аспект актуальности гемоконтактных ВГ связан:
-с тяжестью клинического течения, в отличии от ВГА заболевания протекает в более тяжелой форме.
— продолжительностью лечения в стационарах, среднее число дней трудопотерь при этом составляет от 30 до 45 дней;
— возможностями развития как печеночных – цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, так и внепеченочных осложнений;
— неблагоприятным прогнозом и частой хронизацией процесса, последующей инвалидизацией и даже возможностью летальных исходов.
Экономический аспект характеризуется существенными финансовыми потерями от вирусных гепатитов, обусловленными дороговизной диагностических, терапевтических и профилактических мероприятий, проводимых в эпидемических очагах гемоконтактных вирусных гепатитов. По величине экономического ущерба, наносимого одним случаем заболевания, вирусный гепатит В уверенно занимает место в первой пятёрке среди всех инфекционных болезней, вплотную следуя за эпидемическим паротитом. Экономический ущерб на конец 2002 года от одного случая ВГВ составил 37,210 тыс. рублей, а от ВГС 26,50 тыс. рублей.
2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса парентеральных гепатитов В, С и Д.
Эпидемический процесс при вирусных гепатитах В, С и Д протекает характерно для антропонозных заболеваний с парентеральным путём передачи в виде цепи взаимосвязанных друг с другом заражений людей и строго специфично.
В настоящее время идентифицированы возбудители, вызывающих гемоконтактные гепатиты — вирусы ГВ, ГС, ГD. Научно доказано существование ещё нескольких возбудителей отличных от известных (так называемые не-А, не-В, не-С, не-D, не-Е гепатиты или гепатит F, гепатит ТТV и др.). В отношении известных имеются наблюдения, предполагающие их антигенную неоднородность, т.е. допускается возможность циркуляции в человеческой популяции возбудителей ГH, ГG и т.д.
Современными исследованиями показано, что среди населения России выявляются различные генотипы вируса Г С ( преимущественно 1а и 1в ), мутантные варианты возбудителя Г В, а также вирусы Г В второго типа. Гено- и фенотипическая неоднородность популяции возбудителей во взаимодействии с гетерогенной человеческой популяцией обеспечивает устойчивость паразитарной системе, составляющей сущность эпидемического процесса данных нозологических форм.
Рассматривая биологический фактор эпидемического процесса необходимо остановиться на следующих характеристиках популяции возбудителей парентеральных гепатитов.
Возбудитель ВГВ относится к сложноорганизованным ДНК – геномным вирусам семейства Hepadnaviridae.
Неоднородность ВГВ определяется по многим параметрам:
— во первых в крови больного ВГВ циркулируют три морфологических варианта вируса, из них два варианта, отличающихся друг от друга по количеству сферических образований и один нитевидный. Из них инфекционностью обладает только комплексный двухслойный сферический вариант с полной структурой, т.н. частица Дейна, геном которой представлен двухнитевой кольцевой молекулой ДНК и ассоциированной с ней ДНК – полимеразой;
— во вторых в составе вириона известно четыре вирусспецифических антигена ВГВ: один из них в составе оболочки поверхностный АГ — НВsAg, и три – внутренние:
1)НВеAg – циркулирующий в крови в свободном состоянии или в связанном с антителами – его определяют как антиген инфекционности; 2) НВсAg — коровый, играет важную роль в процессах репликации вируса; 3)НВхAg – наименее изученный, предположительно трансформирует злокачественное перерождение клеток печени. Основными антигенами, определяющими течение болезни, является: поверхностный — НВsAg и сердцевидный НВсAg,, антитела против которых выявляются в течение всего периода болезни. Именно НВsAg определяет способность к длительной персистенции в организме, относительно низкую иммуногенность, термостабильность и устойчивость к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов НВsAg, отличающихся субтерминантами adw, adr, ayw, ayr, для которых общим являются детерминанта а , собственно поэтому поствакцинальный иммунитет является общим для любого субтипа вируса. В РФ циркулируют в основном типы adw, ayw. Характер тяжести заболевания не зависит от субтипа вируса.
Возбудитель ВГВ относится к семейству гепадновирусов. В организм зараженных ГВ людей с разной частотой и на разных этапах инфекционного процесса могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный HBcAg, HBeAg — антиген инфекционности и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами инфекционного процесса, при этом обнаружение HBsAg, вирусоспецифической ДНК, антител класса IgM к HBcAg свидетельствуют об активно текущей инфекции; появление антител к HBsAg в сочетании с антителами к HBcAg в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекционности. Длительная HBe- и HBs- антигенемия-неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBеAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохранятся годами, термостабилен не разрушается при обычных методах инактивации сывороток крови и сохраняется при добавлении консервантов. НВsAg сохраняется длительно при пониженной температуре: при 4 0 C – в сыворотке крови до 6 месяцев, в замороженных препаратах крови при — 20 0 C – 15 – 20 лет, в высушенной плазме – до 25 лет. На постельных принадлежностях, загрязнённых сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживают в течении 3 месяцев.
Вирус теряет инфекционность при автоклавировании (120 С в течении 45 мин.), стерилизация сухим жаром (180 градусов в течение 1 часа ) или кипячение ( в течение 30 минут), а также при прогревании при 60 градусах в течение 10 часов. Нечувствительным к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, УФО в сочетании с бета-пропиолактоном, хлорамин, формалин, фенол.
Население неоднородно по степени восприимчивости к возбудителю ВГВ и характеру реагирования на его внедрение. Даже при переливании реципиентам НВsAg-позитивной крови посттрафузионный гепатит развивается примерно в 40 %.
Возбудитель гепатита С – РНК – геномный вирус, относящийся ксемействуFlavivirudae.Гетерогенность возбудителя обусловлена наличием 6 серотипов и 90 субтипов вирусов, которые привязаны к различным регионам нашей планеты. Возможно генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствительность к интерферонотерапии. Перекрестного иммунитета эти серотипы не дают. Отличительной особенностью этого вируса является его способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации. В связи с тем, что возбудитель обладает очень выраженным мутационным потенциалом и тем, что до настоящего времени не удаётся культивация вируса на культурах тканей создание вакцины против этого заболевания оттягивается на длительный срок. По многим параметрам, в частности по устойчивости во внешней среде возбудитель вирусного гепатита С близок к возбудителю ВИЧ.
Возбудитель ВГД – дефектный РНК – геномный вирус рода Deltavirus, в его составе находится значительное количество НВsAg. Согласно литературных данных, вирус неспособенк самостоятельной репродукции, синтез вуирусных компонентов ВГД требует обязательного участия ВГВ, в частности — НВsAg. Возбудитель устойчив кнагреванию,действию кислот, нуклеаз, гликозидаз. Инактивация достигается щелочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.
Все посттрансфузионные гепатиты являются социально – значимыми заболеваниями, об этом факте неоднократно заявляли в ООН, об этом на раз заявлялось в нашей стране. В первую очередь высокая заболеваемость этими нозологическими формами обусловлена элементами социального развития, т.е. состояния системы здравоохранения разных стран, санитарно – гигиенической обстановки на отдельных территориях и уровнем санитарной грамотности населения и др. социальными причинами.
Роль и значение природного фактора в распространении гемоконтактных гепатитов в настоящий момент не определены, хотя имеются отдельные указания о определенной территориальной приуроченности заболеваемости данными нозологическми формами.
2.1. Источники инфекции.
Человек — единственный источник инфекции ВГВ. Источниками возбудителя инфекции могут быть: больные острым и хроническим формами заболевания ВГВ; острые и хронические носители; больные с циррозом печени. Наиболее часто встречается острая бессимтомная инфекция (вирусоносительство), частота которой в 100-200 раз превосходит число больных с диагностированными манифестной формой. К хроническим вирусоносителям относятся лица с продолжительной HBs-антигенемией более 6-х и более месяцев. Больные хронической формой ГВ в период обострений представляют такую же опасность, как и больной острой формой заболевания. Хроническое вирусоносительство формируется в 5-10%, после перенесенного заболевания.
Источники возбудителя инфекции характеризуются ранними и продолжительными сроками заразительности: больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления первых признаков заболевания, и у большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся вирус (антиген) может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Наибольшую эпидемическую опасность представляют носители HBsAg, особенно с наличием HBeAg в крови. Больные хроническим гепатитом и носители вируса могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни. Длительное сохранение вируса в организме носителей обеспечивает сохранение его как биологического вида.
Характер заразительности больных острым и хроническим гепатитом В, «здоровых» вирусоносителей определяется локализацией возбудителя в крови и сперме в значительных концентрациях, откуда он может попадать в различные биологические секреты организма(слюну, грудное молоко, желчь, мочу и др.) и где может обнаруживаться чувствительными методами. Однако реальную эпидемическую опасность представляют кровь и сперма.
Заразность источников инфекции определяется активностью патологического процесса в печении и концентрацией антигенов ВГВ в крови.
Источником возбудителя ВГС является человек, больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами болезни. Постоянному поддержанию эпидемического процесса способствует склонность ГС к хроническому течению, в результате чего среди населения формируется большой резервуар источников инфекции. Считается, что после перенесенного ГС хронические формы болезни формируются чаще чем при ВГВ. Сыворотка и плазма крови больного заразителена в течение одной или нескольких недель до начала болезни, а также на всем ее протяжении и длительное время при формировании хронического вирусоносительства.
Источником возбудителя ВГД является человек, больной или вирусоноситель. Наиболее важное значение в качестве источников инфекции принадлежит хронические носители HBsAg, реже больные острой формой ГВ одновременно инфицированные ВГД.
Продолжительность инкубационного периода 1,5 — 6 месяцев, совпадает с таковым при ВГ. Кровь потенциально опасна во всех фазах активной дельта-инфекции. Однако больной наиболее опасен в острый период болезни и непосредственно перед возникновением клинических признаков болезни.
2.2.Механизм передачи и восприимчивость организма при парентеральных вирусных гепатитах.
Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями, причём последние в настоящее время определяют заболеваемость ВГВ среди населения страны. Путь передачи вируса как в естественных, так и искусственных условиях — парентеральный.
Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие возбудитель ГВ. Для заражения достаточно 10 -6 — 10 -7 мл вирусосодержащей крови.
Заражение может произойти при переливании крови и ее компонентов, причем вероятность заражения находится в прямой зависимости от частоты этих переливаний.
Чаще же заражение в последние годы происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратуры. Вирус ГВ гиперэндемичен в отделениях гемодиализа. Заражение может также произойти и в результате нанесения татуировок, прокола мочки ушей, ритуальных обрядов. Загрязненные иглы, шприцы и другой медицинский инструментарий для внутривенного вливания представляют собой исключительно важные факторы передачи ВГВ , особенно среди наркоманов.
В настоящее время установлено, что 6-20% случаев острого гепатита В обусловлено заражение при переливании крови и ее компонентов, почти у половины больных заражение происходит при проведении лечебно-диагностических парентеральных процедур и примерно у 30-35 % больных — естественными путями в условиях бытового общения и профессиональной деятельности.
Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию вируса ГВ и сохранение возбудителя как биологического вида. Их реализация осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы при поцелуях и половой связи, при пользовании общими бритвенными приборами и т.д.
Очень важна реализация полового пути, особенно у мужчин-гомосексуалистов. Важным подтверждением большой значимости полового пути передачи вирусного ГВ является высокая частота обнаружения HBsAg у больных венерическими заболеваниями, проституток, гомосексуалистов.
Необходимо отметить, что в современных условиях удельный вес естественных путей заражения составляет 30 – 35 % и продолжает расти.
Вертикальная передача имеет место в двух случаях: если беременная перенесла или переносит ВГВ в третьем триместре беременности или если беременная является хронически вирусоносителем, кстати порядка 5 – 17 % беременных являются носителями вируса ВГВ.
Восприимчивость населения к ВГВ высокая и характеризуется индивидуальными различиями в проявлении инфекции от бессимптомного вирусоносительства до тяжелых форм, заканчивающихся летальным исходом. Манифестные формы инфекции чаще регистрируются среди детей первого года жизни и взрослых лиц старше 40 лет, что объясняется большей их подверженностью риску заражения в результате частых парентеральных вмешательств. У лиц, благоприятно перенесших инфекцию, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражением возможно пожизнено.
ВГС в основном передается с помощью парентерального пути передачи, в целом аналогично ВГВ. Особенности ВГС связаны с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней сред и довольно большой инфицирующнй дозой, необходимой для заражения. Наиболее опасными, как факторы передачи, являются кровь и плазмодериваты, не подвергающиеся в процессе их получения, термической обработке: фибриноген, антигемофильный фактор, концентраты VII и Х фактора, активированный протромбиновый комплекс. Относительно низкой опасностью обладают препараты альбумина и протеина.
Роль вертикального механизма передачи и полового пути ВГС невелика и составляет всего 5 — 10 %.
Восприимчивость населения к ВГС — высокая, и в большей степени определяется инфицирующей дозой, о чём свидетельствует распространение болезни практически во всех странах мира. Специфический иммунитет не изучен.
Механизм передачи ВГД аналогичен таковому при ВГВ. Особенно велик риск заражения для постоянных реципиентов донорской крови и её препаратов, для лиц подвергающихся частым парентеральным вмешательствам и наркоманам. Заражение наиболее чаще происходит в хирургических, туберкулёзных отделениях и центрах гемодиализа. Возможна трансплацентарная передача от беременной к плоду, а также половой путь заражения.
Восприимчивость к ВГД высокая. К этому заболеванию восприимчивы все лица, больные ВГВ или являющиеся носителями ВГВ.
3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при гемоконтактных вирусных гепатитах.
Поскольку при вирусных гепатитах наблюдается острое и хроническое манифестное течение, а также вирусоносительство, эпидемический процесс необходимо рассматривать в единстве с учётом всех проявлений инфекции.
Практически все ВГепатиты – убикварно распространенная инфекция. Однако, в развивающихся странах заболеваемость значительно выше, чем в развитых странах. Россия относится на протяжении длительного времени к странам с повышенным уровнем заболеваемости ВГ. Основные закономерности эпидемиологии ВГ определяются огромным по свои размерам резервуаром источников возбудителя инфекции, постоянно находящихся среди населения. Среди них особенно важную эпидемиологическую роль играют хронические носители. В эпидемический процесс наиболее активно вовлекается молодое трудоспособное население в возрасте от 15 до 30 лет.
Вирусные гепатиты наблюдаются преимущественно в виде спорадических случаев независимо от сезонов года, главным образом у лиц, которым проводилось переливание крови и ее компонентов или медицинские вмешательства с нарушение целостности кожных покровов и слизистых.
К группам наиболее высокого риска заражения гепатитом относятся:
— медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами(хирурги, лаборанты и т.д.);
— ближайшее окружение больных с хроническими формами гепатита В (члены семей, организованных коллективов и т.д.);
— наркоманы, гомосексуалисты и проститутки, которые могут дать начало групповой заболеваемости. Наркоманы в возрасте до 30 лет составляют 80 % всех умерших от ВГВ. Около 42 % летальных исходов обусловлены одновременным инфицированием ВГВ, ВГС и ВГД.
Высокий уровень заболеваемости гепатитов регистрируется в городах.
Вспышки (групповые заболевания) вирусных гепатитов наблюдаются очень редко. Они могут возникать в любое время года при нарушении режима стерилизации медицинских инструментов и правил выполнения парентеральных вмешательств при массовых медицинских мероприятий (вакцинация скарификационным или шприцевым методами, взятие крови для лабораторных исследований и т.д.).
Обычным для ВГ является семейный характер заболеваемости, при этом активно реализуется половой и контактный пути заражения.
По мере усиления профилактики ВГВ все большее сравнительное эпидемиологическое значение будет приобретать ВГС.
Целью эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами является предупреждение заболеваний в группах риска и снижение совокупных показателей заболеваемости.
Эпидемиологический надзор включает в себя:
— динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения, и качеством их лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико – лабораторной расшифровки «носительства», качеством диспансерного наблюдения за рековалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции;
— систематический1 контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечение медицинским и лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно – противоэпидемического режима на объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах, амбулаторно – поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким риском заражения: центры гемодиализа, трансплантацией органов и тканей, сердечно – сосудистой хирургии, гематологии, ожоговые центры, а также учреждения закрытого типа для детей и взрослого населения;
— систематическую оценку тенденции развития заболеваемости наркоманиями;
— контроль за санитарно – противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля, независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства при которых может передаваться вирус: косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские.
— контроль за реализацией федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».
Руководители ЛПУ и других учреждений несут персональную ответственность за организацию и проведение мероприятий по предупреждению инфицирования вирусами-возбудителями парентеральных вирусных гепатитов.
- Профилактика и меры борьбы с парентеральными гепатитами.
Профилактика ВГ должна проводится комплексно с помощью мероприятий направленных как на разрыв механизмов передачи, так и мероприятий направлённых на восприимчивость организма.
Своеобразие эпидемиологии вирусных гепатитов, передающихся через кровь, и существование достаточно выраженного скрыто протекающего эпидемического процесса, внутрибольничный характер его развития обусловливают необходимость выделения в системе их профилактики следующих основных мероприятий:
1.Неукоснительное соблюдение правил отбора доноров и профилактика посттрансфузионных гепатитов.
2.Предупреждение внутрибольничных заражений при проведении медицинских манипуляций с нарушением целостности кожного покрова и слизистых.
3.Профилактика профессиональных заражений медицинского персонала.
4.Специфическая иммунопрофилактика гепатита В.
Профилактика посттрансфузионных гепатитов.
При реализации первой задачи –соблюдение правил отбора доноров и профилактика ВГ проводится:
— клинико-лабораторное обследование всех категорий доноров (первичных, кадровых, доноров резерва) при каждой кровосдаче;
— максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;
— обязательное эпидемиологическое обследование каждого случая ВГ;
— выявление доноров — источников ВГ и немедленное отстранение их от сдачи крови.
Клинико-лабораторное обследование доноров включает обязательное исследование на HBsAg и анти-ВГС методом ИФА, а также определение активности аланинаминотрансферазы. Перечень контингентов, подлежащих обязательному лабораторному обследованию на данную патологию регламентирован ст. 34 ФЗ № 52 и конкретизирован санитарно – эпидемиологическими правилами СП 3.1.958 – 00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
Категорически запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты, полученные от доноров, не обследованных на маркеры ВГ.
При проведении гемотрансфузий или введении препаратов крови, костного мозга, а также трансплантации органов и тканей в стационарах должно быть обеспечено:
— тщательное ведение журналов регистрации переливаний крови (трансплантаций) с указанием всех реквизитов учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки крови (трансплантата), фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципиента, номера истории болезни и даты трансфузии (трансплантации)
— обязательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препаратов (трансплантации) в истории болезни реципиента;
— вклеивание в историю болезни реципиента документов, сопровождающих кровь (трансплантат);
— медицинское наблюдение в период нахождения реципиента в стационаре с целью раннего выявления признаков ВГ, а также обязательное указание в выписных документах необходимости продолжения этого наблюдения по месту службы (жительства).
В лечебных учреждениях с целью профилактики ВГ большое значение имеет рациональное применение гемотерапии с особым пониманием того, что переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям.
Уменьшение риска заражения реципиента возбудителями ВГ достигается:
— использованием всех возможностей для замены трансфузии крови и гемопрепаратов искусственными кровезаменителями и другими инфузионно-трансфузионными средствами;
— широким внедрением методов аутотрансфузии;
— переливанием консервированной крови и ее компонентов только по строгим медицинским показаниям, которые должны быть тщательно обоснованы в истории болезни;
— проведением экстренного прямого переливания крови только с помощью аппарата для прямого переливания крови и от доноров, обследованных на маркеры ВГ непосредственно (менее 3 мес.) перед кроводачей;
— максимальным сокращением числа доноров при проведении гемодиализа и операций с использованием аппарата искусственного кровообращения;
— применением лечебных препаратов, полученных из пула донорских сывороток, только по жизненным показаниям;
— направлением крови и ее препаратов от одного донора только в один стационар;
— использованием крови и ее компонентов из одной бутылки (контейнера) только для одного реципиента;
Для переливания крови и ее компонентов используются только одноразовые системы.
При выявлении признаков ВГ у реципиента проводится эпидемиологическое обследование совместно с лечащим врачом и ответственным за проведение гемотрансфузий (трансплантаций).
Оно включает сбор эпидемиологического анамнеза с изучением клинической документации, всех необходимых формальных сведений о препаратах крови или трансплантатах, подозрительных на наличие возбудителей, выявление лиц из групп риска заражения через препараты крови, полученной от донора-источника инфекции, установление путей м факторов передачи, оценка качества и эффективности организации санитарно-противоэпидемического режима работы, в том числе дезинфекции и стерилизации.
За лицами, подвергшимися риску заражения (больные, персонал), устанавливается медицинское диспансерное наблюдение.
Кровь реципиента, донорский препарат (биоптат трансплантата), кровь лиц из группы риска направляются для исследования на маркеры ВГ с соблюдением установленных требований.
Решение II задачи -предупреждение заражения при выполнении лечебно-диагностических манипуляций, связанныхснарушением целостности кожных покровов и слизистых, должны выполняться следующие мероприятия:
— во всех ЛПУ назначаются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария;
— весь медицинский и лабораторный инструментарий, применяемый при парентеральных вмешательствах или для введения в полости тела больного, после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85;
— медицинские инструменты и гибкие эндоскопы, используемые при гнойных операциях и манипуляциях у инфекционного больного, а также пациента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и HBsAg, предварительно (до предстерилизационной очистки и стерилизации) подвергают дезинфекции в строгом соответствии с Методическими рекомендациями, 1988.
Кроме того, можно использовать новые препараты разрешенные для применения в России, и эффективные в отношении вирусов гепатитов В, С, D — глутарал (РФ), сайдекс (Великобритания), лизоформин 3 000 и дезоформ (Швейцария), янтарный альдегид (Германия).
Разработана и выпускается отечественная установка «Кронт УДЭ-1» для дезинфекции гибких эндоскопов.
— в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех стационарах, необходимо создать централизованные стерилизационные со специально подготовленным медицинские персоналом, руководствуясь соответствующими Методическими рекомендациями, 1989.
— для любой манипуляции (внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т.д.) каждому пациенту должен применяться отдельный стерильный инструментарий. Запрещается проведение каких-либо инъекций, вакцинаций, внутрикожных проб и других манипуляций нескольким лицам одним шприцем при смене только игл;
— при взятии крови из пальца для лабораторного исследования применяют специальные иглы-копья одноразового использования и индивидуальные стерильные микропипетки.
Перечень показаний для дезинфекции за последнее время настолько расширен, что практически не остается случаев, когда ее можно избежать, поэтому рекомендуется дезинфицировать все изделия после их использования.
За последнее время существенно расширился перечень средств для дезинфекции на основе альдегидов за счет глутарового альдегида отечественного и зарубежного производства. Широко используются препаратов на его основе: 2% глутарал (15-90 мин); средство компании «Джонсон и Джонсон» (США) сайдекс (2% — 15-90 мин); средство фирмы «Шульке и Майер» (Германия) гигасепт ФФ (3-10% — 30-180 мин); средства фирмы «Лизоформ» (Германия): лизоформин — 3000 (0,75 — 2% — 15-60 мин), дезоформ (1-5% — 10-60 мин), альдазан — 2000 (3-6% — 60-90 мин)- РФ. Эту группу отличают не только высокая активность, широкий спектр антимикробного действия, возможность использования и для дезинфекции, и для стерилизации, но и щадящее действие на изделия, благодаря чему они могут быть использованы для обработки инструментария из любых материалов и любых конструкций, в том числе и эндоскопов.
В современных условиях в ЛПУ появились малогабаритные установки, которые из раствора поваренной соли методом электролиза вырабатывают растворы гипохлорита натрия — ЭЛМА-1, ЭДР-01, ЭМУ-1, санер и др. Эти растворы применяют для обеззараживания медицинских изделий из стекла, пластмасс, силиконовой резины, коррозийно-стойких материалов (сплавов титана и др.) в концентрации 0,25 — 0,5% при времени воздействия 15-60 минут.
На электрохимических установках ЭХА-30, СТЭЛ, СТЭЛ-МТ-1, СТЭЛ-4Н, СТЭЛ-10АК и др. в анодной камере получают анолиты, содержащие 0,03-0,05% активного хлора и обладающие антимикробной активностью через 15-120 минут, а в катодной камере получают католиты, обладающие моющими свойствами и использующиеся для предстерилизационной очистки.
Предупреждение инфицирования медицинского персонала проводится всоответствиисправилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей возбудителей гепатитов В, С, D. Это достигается неукоснительным соблюдением требований санитарно- противоэпидемического режима, изложенных в соответствующих руководящих документах Минздрава РФ. В интегральном виде применительно к предупреждению внутрибольничного инфицирования возбудителями гемоконтактных ВГ медицинских работников эти требования могут быть представлены следующим образом:
— медицинский персонал все манипуляции, при которых неизбежно загрязнение рук кровью или сывороткой, в том числе разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов и аппаратов, загрязненных кровью и сывороткой людей или соприкасавшихся с их слизистыми оболочками и поврежденными кожными покровами, выполняют после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках;
— все повреждения на руках медицинского персонала закрывают напальчником или лейкопластырем;
— при угрозе разбрызгивания крови или сыворотки работы проводятся в масках;
— запрещается прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным;
— медицинский персонал после любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства (инъекций, забора крови и т.п.), тщательно двукратно моет руки теплой проточной водой с мылом. Руки вытираются индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. В случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором ( 1% раствор хлорамина ) и вымыть их двухкратно теплой проточной водой с мылом, насухо вытереть индивидуальным полотенцем или салфеткой одноразового пользования;
— бланки направлений в лабораторию на исследование крови категорически запрещается помещать в пробирку с кровью, их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных хроническими гепатитами;
— в клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для микробиологических лабораторий, работающих с патогенными для человека микроорганизмами ll группы, к которым относятся вирусы ГВ, ГС и ГD. При работе с кровью, сывороткой и другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается;
— поверхности рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения кровью немедленно, следует обрабатывать 3% раствором хлорамина;
— все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфекционным раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации.
Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год. При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование в инфекционном стационаре.
Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливания крови и ее препаратов.
Категория медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения пациентов гепатитом В. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т.п., имеющие нарушение целостности кожных покровов рук. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами
Вакцинопрофилактика в настоящее время разработана только в отношении гепатита В, а вследствие полной зависимости дельта-вируса от возбудителя ГВ, она также эффективна и в плане предупреждения дельта-инфекции.
В соответствии с приказом МЗ РФ (№ 229 от 27.06.2001 г) вакцинация против гепатита В включена в национальный календарь специфических прививок. Специфическую профилактику гепатита В осуществляют путем применения одной из вакцин, разрешенных к применению в РФ: НВVax-II (США), Энджерикс-В (Бельгия), Rec-HbsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея) и Комбитех (Россия).
Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно применять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых – в область дельтовидной мышцы, у новорожденных и маленьких детей – в переднебоковую поверхность бедра. Титр анти-НвsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосприимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня АТ после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем падении уровня АТ. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня АТ сыворотки перед повторным введением АГ.
— медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В (медицинские работники имеющие контакт с кровью больных и занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);
— новорожденные, родившиеся от матерей-носителей НвsАГ и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности ;
— дети и персонал детских домов и специнтернатов. Календарь России предусматривает проведение плановых прививок детям первого года жизни по схеме: новорожденные (в первые 12 часов жизни), 1 месяц, 6 месяцев. В 13 лет вакцинируют детей, ранее не привитых против гепатита В по схеме 0 – 1 – 6 мес. Детям, родившимся от матерей, носителей вирусного гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0 – 1- 2- 12 месяцев;
— пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения ВГВ (гемодиализ и онкогематология), регулярно получающие кровь и её препараты, ;
— лица, соприкасающиеся с больным гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства;
— студенты медвузов и учащиеся средних учебных медицинских учреждений, в первую очередь выпускники Более половины случаев заражения медицинских работников приходится на первые 5 лет профессионального стажа, это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В до начала профессиональной деятельности;
Обязательной госпитализации подвергаются:
— заболевшие острой формой вирусного гепатита;
— больные хронической формой в период обострения;
— больные с подозрением на ВГВ.
Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе (в том числе работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных) или в детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям.
Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 месяцев. Упомянутых лиц снимают с учета при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном исследовании на НВsAg, проведенного с интервалом 10 дней. Носителей НВsAg, наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие Аг проводят сразу по выявлении, через 3 месяца, а затем 2 раза в год до снятия с учета. Если Аг обнаруживают более 3 месяцев, то таких носителей расценивают как хронических, они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отношении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят.
Выделения больного или носителя, посуда, постельное и нательное белье, полотенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами.
Экстренная профилактика проводится путем введения специфического иммуноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови.
Специфический иммуноглобулин может вводится изолированно или одновременно с введением первой доза вакцины (по экстренной схеме), но инъекции осуществляются в разные участки тела человека.
В настоящее время разрабатывается рекомбинантная вакцина против гепатита С: эксперименты на шимпанзе подтвердили возможность продукции нейтрализующих антител у реципиентов в высоких титрах, достаточных для предупреждения заболевания. Ожидается, что вакцинирование людей станет возможным в ближайшие 2-3 года.
Таким образом экспоненциальный рост числа больных гемоконтактными ВГ, пораженность многих стран и континентов ведут к необходимости и целенаправленности объединения усилий представителей социальной сферы, науки и практического здравоохранения. Проявление больных в ВГ требуют пристального внимания этой проблеме всех звеньев медицинской службы и особенно специалистов государственной санитарно – эпидемиологической службы, на которых возлагаются вполне определенные задачи по борьбе с этими грозными заболеваниями.
Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией
источник