Меню Рубрики

Хронический вирусный гепатит с клиника диагностика лечение

ВГС — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных – в цирроз печени

Этиология: вирус гепатита С (ВГС, HCV) из семейства флавивирусов, РНК-овый.

Эпидемиология: источник — больные острой и хронической формой инфекции; механизм заражения — парентеральный (гепатит наркоманов), реже инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери.

Патогенез: главное отличие биологических свойств ВГС от ВГБ — доминирующая роль биологических свойств над иммунным ответом, вирус обладает прямым цитопатическим действием. Высокая изменчивость ВГС позволяет персистировать в организме человека.

Клиника: инкубационный период в среднем – 40-50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы) и может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG. В безжелтушном и начальном периоде желтушных форм характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы: слабость, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны, проявления желтухи минимальны (субиктеричность склер и слизистых оболочек неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть слабое увеличение печени. Характерно легкое течение и отсутствие развития острой печеночной недостаточности.

Диагноз: данные анамнеза (парентеральное заражение), обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже – анти-HCV IgM и IgG.

Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.

Лечение: принципы лечения — см. ГА (вопрос 9.1), однако необходимо назначать противовирусную терапию во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации.

Гепатит Дельта (ВГД) — вызывается РНК-содержащими вирусами, которые способны к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку.

Эпидемиология: источники и механизм передачи — как и при ВГВ.

Патогенез: основной особенностью является ведущая роль HDV по сравнению с HBV, при этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. ГD оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты.

Клиника: инкубационный период 20-40 дней; в отличие от ВГВ вирусный гепатит дельта отличается:

1) более высокой и более длительной лихорадочной реакцией

2) более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей

4) двухволновым течением болезни

5) более частыми фульминантными формами

В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции, однако при этом часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений.

Диагноз: выявление в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже.

Гепатит Е — вызывается ВГЕ, РНК-содержащим вирусом.

Эпидемиология: механизм заражения — энтеральный (фекально-оральный).

Патогенез: ВГЕ обладает цитопатическим эффектом.

Клиническая картина: инкубационный период около 35 суток. В клинике начального периода (5-6 дней) преобладают признаки, характерные для ГА, однако лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. С появлением желтухи (желтушный период, 2-3 нед.) синдром общей интоксикации не уменьшается.

У женщин во второй половине беременности часто протекает злокачественно по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии, ДВС-синдромом, ОПН.

Диагноз: анамнез (водный механизм передачи), клиника (признаки ВГА с более легким течение), выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9746 — | 7375 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

  • возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
  • гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
  • индукцией каскада иммунопатологических реакций;
  • активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Алгоритм ведения HCV-положительных больных

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Читайте также:  Вирусный гепатит у ребенка симптомы и лечение

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

  • моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
  • образование аутоантител;
  • отложение иммунных комплексов;
  • секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

  • Криоглобулинемия
  • Лейкоцитокластерный васкулит
  • Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
  • В-клеточная лимфома
  • Плазмоцитома
  • MALTома
  • Тиреоидит
  • Синдром Шегрена
  • Гемолитическая анемия
  • Тромбоцитопения
  • Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

  • Возраст моложе 45 лет
  • Женский пол
  • Отсутствие ожирения
  • Срок инфицирования менее 5 лет
  • Отсутствие коинфекции HBV
  • Отсутствие иммунодепрессии
  • Отсутствие алкоголизма
  • Умеренное повышение АЛТ
  • Отсутствие цирроза
  • Низкое содержание железа в печени
  • Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
  • Генотип 2 или 3
  • Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

  • в течение 6 месяцев — при генотипах 2 и 3;
  • в течение 6 месяцев — при генотипе 1 и низком уровне виремии;
  • в течение 12 месяцев — при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, молекулярная масса которого составляет 40 kDa, общий вес молекулы — около 60 kDa. Особенности химической структуры данного препарата определяют его фармакокинетические свойства и клиническую эффективность. Молекула полиэтиленгликоля присоединена к альфа-интерферону посредством самой стабильной амидной связи, это делает молекулу пегасиса чрезвычайно устойчивой к действию петидаз и позволяет выпускать препарат в виде растворенной и готовой к употреблению лекарственной формы. Особенностью молекулы полиэтиленгликоля является способность активно связывать несколько молекул воды, что создает вокруг химически структурной единицы пегасиса эффект «водного облака», делая ее устойчивой во внутренней среде и сообщая препарату относительно небольшой объем распределения. Это, в свою очередь, способствует тому, что отпадает необходимость в коррекции дозы препарата в зависимости от массы тела пациента: пегасис вводится один раз в неделю в дозе 180 мкг. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

источник

Как проводится диагностика вирусного гепатита С, какие симптомы болезни и какое может быть назначено лечение

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами, отличаются по механизму передачи, течению и прогнозу.

Существует множество форм вирусных гепатитов: от легких, субклинических, до тяжелых, быстропрогрессирующих; от острых до хронических поражений с развитием цирроза и рака печени.

Хронический вирусный гепатит — хроническое заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов В, С, Д, развивающееся через 6 мес. после перенесенного острого гепатита.

Классификация хронических вирусных гепатитов

МКБ-10
В 18 — хронический вирусный гепатит
В 18.0 — хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 — хронический вирусный гепатит В без дельта-агента
В 18.2 — хронический вирусный гепатит С
В 19 — неопределенный вирусный гепатит

Гепатит С (ГС) — инфекционное заболевание, вызванное вирусом гепатита С (HCV). HCV принадлежит к семейству флавивирусов, рода Hepacivirus. В клинической практике различают 6 основных генотипов HCV: 1а, 1b, 2a, 2b, 3, 4.

Гепатит С — это вирусная инфекция печени. Её возбудителем является вирус гепатита С. Этот вирус размножается в печени, и из клеток печени он проникает в кровь. Примерно у 60-80 % пациентов их собственная защитная иммунная система не в состоянии успешно справиться с этим вирусом. В таких случаях заболевание гепатитом С принимает хроническую форму. Другая часть пациентов, составляющая 20-40 %, выздоравливает от гепатита С на протяжении полугода без какого-либо лечения.

Симптомы гепатита С почти незаметны, большинство пациентов вообще не замечают, что они заражены. Некоторые пациенты ощущают повышенную усталость,чувствуют себя разбитыми и замечают снижение своей работоспособности или у них возникают жалобы на неприятные ощущения с правой стороны надчревной области. Желтуха развивается обычно реже.

Наличие вируса гепатита С в крови может быть подтверждено либо прямым путем — на основании его наследственной информации (РНК) или же косвенно — на основании наличия в крови антител, выработанных белыми кровяными тельцами пациента. Положительное подтверждение РНК свидетельствует об остром заболевании, а наличие антител против вируса гепатита С (анти-HCV) не может отличить излеченную инфекцию гепатита С от сохраняющейся хронической инфекции. Поэтому также и у пациентов, излеченных от гепатита С, еще на протяжении дли- тельного периода времени можно обнаружить антитела, но не РНК вируса гепатита С.

Основой диагностики гепатита С является подтверждение наличия антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Если такой тест окажется положительным (т.е. в крови пациента имеются антитела к вирусу гепатита С), то в данном случае необходимо провести прямое исследование на наличие вируса, например, так называемым методом PCR (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Это — особенно чувствительный тест, предназначенный для подтверждения наличия вирусов гепатита С в крови.

Во всех тех случаях, когда возникает мысль о проведении антивирусной терапии, имеет смысл провести дополнительное исследование для определения количества вирусов в крови (вирусная нагрузка) а также генотипа вируса гепатита С.

С некоторыми ограничениями показатели печени АЛТ и АСТ, также именуемые «трансаминазами») дают информацию о воспалительной активности гепатита. Однако нормальные показатели печени не означают того, что можно исключить хроническое заболевание гепатитом С. Для контроля показатели печени будут определяться также и во время процесса лечения.

Поскольку у пациентов с хронической формой гепатита С риск получения рака печени повышен, то у них через регулярные промежутки времени (от шести до двенадцати месяцев) необходимо определять наличие в крови онкомаркера рака печени — альфа-фетопротеина. С такими же интервалами времени следует проводить и ультразвуковое исследование печени.

Биопсия печени (пункция печени)

Для того чтобы получить возможность оценить долю волокон соединительной ткани в печени, активность воспалительного процесса и степень ожирения, может возникнуть необходимость в пункции печени. При пункции печени под местным наркозом изымается небольшой кусочек ткани, гистологию которого затем исследуют под микроскопом. При проведении полного гистологического исследования будут раздельно определены показатели воспалительной активности (оценка степени активности) и стадии фиброза.

«Здоровые» носители вируса гепатита С (в крови выявлены вирусы, но показатели печени нормальны и пробы ткани печени тоже нормальны) встречаются чрезвычайно редко. У большинства пациентов даже при нормальных показателях печени можно подтвердить признаки хронического гепатита в тканях печени.

Механизм развития болезни

При хронической инфекции вирусы гепатита постоянно заражают новые клетки печени. Признаком воспалительного процесса является проникновение белых кровяных телец в ткани печени. Эти белые кровяные тельца заботятся о том, чтобы инфицированные и погибшие клетки печени были уничтожены и удалены. Однако сам вирус они, как правило, победить не в состоянии. Отмершие клетки печени позже могут быть замещены клетками соединительной ткани (= рубцовая ткань). Если на печени произошли изменения соединительной ткани, то в таких случаях на ранней стадии врачи говорят о фиброзе печени, а позже — о циррозе печени. Организм уже не в состоянии преобразовать цирротическую рубцовую ткань в ткани печени.

Читайте также:  Вирусный гепатит с сколько можно прожить

Заражение вирусом гепатита С происходит в основном через прямой или непрямой контакт с кровью (парентеральное заражение).

До 1990 г. далеко не редким явлением было заражение вирусом гепатита С через препараты, изготовленные из крови, а также через препараты для улучшения свертываемости крови. В настоящее время при помощи современных методов тестирования можно выявлять доноров крови, являющихся носителями гепатита С. На сегодняшний день остаточный риск заражения инфекцией гепатита С при переливании крови является минимальным.

Вирус может передаваться от одного человека к другому также через зараженные шприцы, например, при употреблении наркотиков. Другими факторами риска для заражения вирусом гепатита С являются нанесение татуировок или вживление пирсинга. Возможно также и заражение через открытые раны, бритвенные лезвия или зубные щетки. Возможна передача вируса и сексуальным путем. Однако риск для сексуального партнера зараженного пациента оценивается как весьма незначительный. Риск заражения зависит от сексуального поведения.

Случаи заражения вирусом через неповрежденную кожу или через слюну до сих пор в научной литературе не описаны. Таким образом, если на посуде, на стаканах или на столовых приборах нет загрязнений кровью, то опасаться заражения не приходится.

Отдаленные осложнения гепатита С

На основе хронического гепатита (воспаление печени, при котором в тканях печени имеются отчетливые признаки воспалительного процесса) в последующие годы примерно у 30 % пациентов развивается цирроз печени. Риск развития цирроза печени зависит, в том числе, от возраста пациента на момент заражения и от продолжительности заболевания. Это означает, что при заражении в более зрелом возрасте (старше 40 лет) болезнь часто развивается быстрее. К факторам, которые могли бы ускорить развитие цирроза печени, относятся дополнительные хронические заболевания печени, к примеру, заражение другими печеночными вирусами (например, дополнительная инфекция вирусом гепатита В) или вещества, наносящие вред печени иным образом. К ним относится, в первую очередь, алкоголь. Врачи говорят о циррозе печени в тех случаях, когда большая часть ткани печени оказывается замещенной соединительной тканью. Вследствие этого нормальная структура ткани печени разрушается. В результате возникают изменения кровоснабжения, что может привести к повышению кровяного давления в воротной вене (вене, проходящей между кишечником и печенью). В результате застоя крови в пищеводе и в желудке могут образоваться расширенные вены (варикозные узлы). Если такие сосуды лопнут, то могут открыться тяжелые кровотечения в области кишечника и желудка. Опасность открытия кровотечения возрастает также еще и потому, что из-за ослабленного синтеза белка в печени и из-за уменьшения количества кровяных пластинок (тромбоцитов) сворачиваемость крови ограничена. В том числе из-за повышенного кровяного давления перед печенью в брюшной полости могут также скапливаться физиологические жидкости (асцит). При наличии цирроза печени токсичные вещества, попадающие в кровь из желудочно-кишечного тракта, уже не могут перерабатываться печенью и, таким образом, они попадают в большой круг кровообращения. Это может привести к усилению утомляемости и снижению концентрационной способности (гепатическая энцефалопатия, «Encephalon» = головной мозг).

Из-за пониженной выработки белка в печени с цирротическими изменениями наряду с нарушениями процессов очистки крови также снижается выработка веществ, необходимых для защитных механизмов организма. Результатом является повышенная предрасположенность к инфекциям. Из-за застоя желчи при тяжелых заболеваниях печени глаза и кожа часто приобретают желтую окраску (желтуха). Это часто сопряжено также с зудом. Одновременно моча может приобрести темную окраску. Если пациент страдает хроническим гепатитом С на протяжении длительного времени, то у него также повышается и риск развития рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома). У большинства пациентов гепатоцеллюлярная карцинома развивается на базе цирроза печени, однако, у небольшого числа пациентов с хроническим гепатитом С были также описаны случаи карциномы печени, несмотря на то, что у них еще не было цирроза печени. Поэтому имеет смысл проводить регулярные ультразвуковые обследования, а также исследования крови.

В некоторых случаях гепатит С развивается в настолько тяжелой форме, что может понадобиться пересадка печени. Активность воспалительного процесса, а также степень ожирения печени и изменений в соединительных тканях можно установить только путем взятия гистологических проб. Для этого из печени необходимо взять ткань на пробу (биопсия печени). Степень развития фиброза печени можно также хорошо оценить при помощи таких неинвазивных методов, как например, эластография.

Хронический гепатит С на протяжении нескольких десятков лет может привести к циррозу печени и к раку печени. Терапия и здоровый образ жизни могут остановить или замедлить этот процесс.

Наличие вируса гепатита С в крови может быть подтверждено либо прямым путем — на основании его наследственной информации (РНК) или же косвенно — на основании наличия в крови антител, выработанных белыми кровяными тельцами пациента. Положительное подтверждение РНК свидетельствует об остром заболевании, а наличие антител против вируса гепатита С (анти-HCV) не может отличить излеченную инфекцию гепатита С от сохраняющейся хронической инфекции. Поэтому также и у пациентов, излеченных от гепатита С, еще на протяжении дли- тельного периода времени можно обнаружить антитела, но не РНК вируса гепатита С.

Основой диагностики гепатита С является подтверждение наличия антител к вирусу гепатита С (анти-HCV). Если такой тест окажется положительным (т.е. в крови пациента имеются антитела к вирусу гепатита С), то в данном случае необходимо провести прямое исследование на наличие вируса, например, так называемым методом PCR (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Это — особенно чувствительный тест, предназначенный для подтверждения наличия вирусов гепатита С в крови.

Во всех тех случаях, когда возникает мысль о проведении антивирусной терапии, имеет смысл провести дополнительное исследование для определения количества вирусов в крови (вирусная нагрузка) а также генотипа вируса гепатита С.

С некоторыми ограничениями показатели печени АЛТ и АСТ, также именуемые «трансаминазами») дают информацию о воспалительной активности гепатита. Однако нормальные показатели печени не означают того, что можно исключить хроническое заболевание гепатитом С. Для контроля показатели печени будут определяться также и во время процесса лечения.

Поскольку у пациентов с хронической формой гепатита С риск получения рака печени повышен, то у них через регулярные промежутки времени (от шести до двенадцати месяцев) необходимо определять наличие в крови онкомаркера рака печени — альфа-фетопротеина. С такими же интервалами времени следует проводить и ультразвуковое исследование печени.

Биопсия печени (пункция печени)

Для того чтобы получить возможность оценить долю волокон соединительной ткани в печени, активность воспалительного процесса и степень ожирения, может возникнуть необходимость в пункции печени. При пункции печени под местным наркозом изымается небольшой кусочек ткани, гистологию которого затем исследуют под микроскопом. При проведении полного гистологического исследования будут раздельно определены показатели воспалительной активности (оценка степени активности) и стадии фиброза.

«Здоровые» носители вируса гепатита С (в крови выявлены вирусы, но показатели печени нормальны и пробы ткани печени тоже нормальны) встречаются чрезвычайно редко. У большинства пациентов даже при нормальных показателях печени можно подтвердить признаки хронического гепатита в тканях печени.

источник

Хроническим ВГ (В, С, D и др.) называется воспалительное заболевание печени, обусловленное данным вирусом, длящееся 6 мес и более и способное привести к циррозу или ассоциироваться с циррозом. Для хронических ВГ характерно медленно прогрессирующее течение с длительным малосимптомным периодом, в связи с чем заболевание диагностируется, как правило, поздно и ле­чение оказывается малоэффективным. У большинства больных хроническим ВГ острый пе­риод отсутствует, и заболевание развивается как первично-хроническое.

К клиническим симптомам хронического ВГ относят­ся слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособ­ности, головная боль, нарушение сна, анорексия, тош­нота, боли в правом подреберье. В более поздние сроки может наблюдаться кожный зуд. У части больных отмечаются системные признаки хронического гепати­та: артралгии и артриты, различные кожные проявле­ния, включая аллергический капиллярит, поражение мышц, почек, легких, сердца, серозиты, сухой компонент синдрома Шегрена, эндокринные нарушения, поражение щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др. Наиболее частый симптом — гепатомегалия (до 94%), значительно реже выявляется спленомегалия. Гепатоме­галия хотя и регистри­руется среди большинст­ва больных хроническим ВГ, однако редко бывает выраженной: как прави­ло, +1-2 см. Желтуха появляется только в поздние сроки заболева­ния. Четко обозначен­ный симптомокомплекс—телеангиоэктазии, ве­нозная сеть на передней брюшной сетке, пальмарная эритема, выраженный гепатолиенальный синдром, а также явления портальной гипертензии — асцит, пе­риферические отеки, портокавальные анастомозы — ре­гистрируются поздно, уже при формировании цирроза печени. У подавляющего большинства больных хроническим ВГ выявляются сопутствующие заболевания, чаще в виде сочетанной патологии органов пищеварения. Биохимические критерии хронического ВГ — син­дромы поражения печени: мезенхимально-воспалительный, цитолиз, внутрипеченочный холестаз, сни­жение синтетической функции. Внутрипеченочный холестаз чаще является поздним биохимическим кри­терием. Гиперферментемия как показатель цитолиза— наиболее частый критерий хронического ВГ. Однако у больных хроническим ВГС вслед за острой фазой инфекционного процесса наступает период, длящийся годами, который характеризуется постепенным нарастанием активности патологичес­кого процесса и увеличением фиброза, при этом ги­перферментемия не выражена: показатели АЛАТ не­значительно превышают норму. Синтетическая функция печени также долго остается сохранной, и показатели общего белка почти не имеют отклоне­ний от нормы вплоть до развития цирроза печени, снижение альбумина тоже незначительно. Несколько чаще регистрируется гипергаммаглобулинемия, одна­ко и она нерезко выражена.

Стандартное ультразвуковое исследование печени уме­ренно информативно: может выявляться гепато- и спленомегалия, равномерно повышенная или диффузно не­равномерная эхогенность, а также снижение эхоплотности печени. В то же время отсутствие изменений при УЗИ не исключает хронический гепатит, в ряде случаев при морфологическом исследовании определяется высокая степень активности и выраженный фиброз.

В связи с малой информативностью клинико-биохимических и инструментальных методов обследования осо­бое значение придается идентификации серологических маркеров ВГ. При хроническом ВГВ в сыворотке крови выявля­ются HBsAg, анти-НВс. На продолжающуюся репли­кацию вируса и связанную с ним активность патоло­гического процесса указывают HBeAg и анти-HBcIgM.

В некоторых случаях возможна репликация вируса и прогресси­рующий процесс при определении в сыво­ротке крови анти-НВс, анти-НВс и анти-HBcIgM. Доказатель­ством репликации у та­ких больных может служить положитель­ная ДНК полимераз-ная цепная реакция (ПЦР). Наличие анти-HBs антител, как правило, сви­детельствует об элиминации вируса и закончившемся инфекционном процессе. Важней­шим звеном в обследовании больных с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диа­гноз; 2) исключить группу заболеваний, имеющих сход­ную клиническую картину, путем дифференциальной морфологической диагностики; 3) определить тяжесть некровоспалительного процесса; 4) установить выра­женность фиброза; 5) оценить эффективность лече­ния.

В лечении хронических поражений печени гепатопротекторам придается второстепенное значение, а главная роль отводится этиотропной терапии. Основной этиотропный препарат в лечении хроничес­ких ВГ — интерферон α -2b. В последние годы в практической медицине начали широко применяться интерфероны, что обусловлено их противовирусным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, а также антифиброгенным эффек­том.

Исходя из биологической активности все интерфероны разделяют на α, β и γ. γ- и в меньшей степени β-интерферон обладают выраженным иммуномодулирую­щим действием, поэтому применяются при аутоиммун­ной патологии. Противовирусный эффект интерферонов используют для лечения некоторых вирусных инфек­ций, в частности при хроническом ВГ. Особенно это от­носится к интерферону α-2b. В настоящее время предпо­чтение отдается рекомбинантным препаратам, посколь­ку в естественных содержатся значительные примеси интерферонов βи γ, а также других интерлейкинов, что не всегда желательно.

Диагностированный хронический ВГ, а также продол­жающаяся репликация вируса, как правило, являются показанием к лечению интерфероном. При хроническом ВГВ основанием для назначения интерферона является также активность процесса — показатели АЛАТ, в 2,5 раза и больше превышающие норму, и морфологические кри­терии активности. Лечение интроном А неэффек­тивно при здоровом вирусоносительстве вируса ГВ.

Показания к назначению парентерального интерфе­рона больным хроническим ВГС — клинико-биохимически и морфологически доказанный хронический гепа­тит, повторное обнаружение анти-ВГС. При техничес­кой возможности желательно выявление РНК ВГС с по­мощью ПЦР и генотипирование. Неактивный процесс в печени не рассматривается как абсолютное показание к лечению интерфероном, возможно наблюдение в тече­ние 6 мес. Спустя 6 мес лечение назначается только при прогрессировании процесса

источник

Вирусный гепатит С — инфекционная патология, которую вызывает вирус, способный жить только в организме человека (антропонозная инфекция). Вирус гепатита C (HCV) обладает гемоконтактным путем передачи. Заболевание имеет легкое и субклиническое течение в остром периоде, с частым переходом в хроническую форму. Опасными осложнениями гепатита С являются цирроз и рак печени.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире инфицировано более 200 млн человек. С каждым годом число носителей и больных гепатитом С людей увеличивается.

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae, роду Heparcivirus. В геноме вируса есть два участка, один из которых кодирует структурные белки, а другой — функциональные, обладающие свойствами для активной репликации (синтеза) HCV.

Читайте также:  Вирусный гепатит с период разгара

Структурные белки входят в состав наружной оболочки вируса и участвуют в проникновении HCV в клетку печени. Характерным свойством структурных белков является также участие в развитии иммунитета и ускользание от иммунного ответа организма человека на инфицирование. В участках структурных белков часто происходят мутации, из-за чего их назвали гипервариабельными.

Антитела, которые вырабатываются к белкам гипервариабельных регионов оболочки, оказывают нейтрализующее действие на вирус. Однако из-за высокой мутации в участках структурных белков, иммунная реакция на внедрение инфекции становится неэффективной из-за чего отсутствует действие интерферонотерапии в отдельных случаях.

Наиболее устойчивыми являются области, с которых считывается сердцевинный протеин — 5 UTR. Именно по генетическим различиям этого протеина определяют генотип HCV. Выделяют 6 наиболее распространенных генотипов вируса гепатита С и более 100 субтипов. Детальное изучение РНК вируса гепатита С и белков, которые участвуют в репликации, позволяет создавать новые интерфероны, которые участвуют в блокировке репликации вируса.

В России наиболее распространенными являются генотипы 1В и 3А. Генотип вируса необходимо учитывать при диагностике, так как он позволяет спрогнозировать эффективность и длительность противовирусного лечения. Доказано, что человека, инфицированного генотипами 1 или 4, тяжело лечить.

Особенности строения РНК вируса гепатита С не позволяют до конца изучить механизмы быстрой изменчивости. Поэтому и на сегодня не проводится специфическая профилактика, которая смогла бы предотвратить угрозу инфицирования гепатитом С. По этой же причине, ученые не могут создать универсальный интерферон, который препятствовал бы репликации вируса. Постоянные мутации приводят к образованию новых родственных популяций (квазивидов).

В процессе репликации и жизни в гепатоците вируса мутации происходят уже через 8 недель с момента инфицирования человека. Инфекционисты объясняют такую изменчивость ответной иммунной реакцией больного человека. Возможно, что способность HCV к мутациям позволяет ему избегать гибели в организме человека и длительное время участвовать в процессах репликации. Человек, который заразился гепатитом С, может долгое время не знать о своей болезни, в то время как вирус будет постепенно разрушать клетки печени. Поэтому гепатит С по праву считают «ласковым убийцей».

О том, как лечить острый холецистит, читайте тут.

Так как вирус гепатита С существует только в организме людей, источником инфекции является носитель или инфицированный человек. Выделены основные механизмы заражения:

  • естественный (от матери к ребенку при беременности или в родах);
  • контактный (бытовые предметы зараженного человека или половой акт с ним);
  • искусственный (переливание зараженной крови, нестерильный инструментарий в больнице).

Естественный путь передачи HCV встречается реже, чем при вирусном гепатите В. Это связано с низкими концентрациями HCV в биологических жидкостях и мутации. Риск заразить ребенка во время родов или при вынашивании составляет всего 2 % и — 20 %, если у матери есть и ВИЧ. Если мама имеет только хронический вирусный гепатит С, ей не противопоказано кормление грудью.

В редких случаях инфекция может передаваться от ребенка к ребенку. Поэтому ребенку с HCV не запрещено посещать учебные заведения, играть с детьми (в том числе и в контактные игры). Не ограничивают и бытовые контакты людей с гепатитом С. Исключение составляют случаи, которые влекут за собой контакт с кровью инфицированного человека (бритва, зубная щетка, маникюрные ножницы и т. д.). Пациентам, у которых есть вирус гепатита С, должна быть проведена специфическая профилактика (вакцинация) от гепатита А и В.

Заражение от постоянного полового партнера также редко происходит. Однако носителям вируса надо ставить в известность партнера о своем инфицировании. Стоит отметить, что риск инфицирования через половой акт возрастает, если у человека много партнеров.

Большую угрозу инфицирования представляет внутривенное введение наркотиков через нестерильные шприцы. Наркоманы относятся к категории лиц, которые представляют наибольшую опасность в распространении инфекции. К группе риска относятся также:

  • пациенты, которым проводят гемодиализ;
  • лица с онкологией;
  • люди с заболеваниями крови;
  • врачи, медсестры, санитарки;
  • доноры.

Несмотря на то что на сегодня существуют строгие требования к препаратам крови и донорству, риск заразиться при гемотрансфузии составляет 1-2 %. Это объясняется тем, что даже высокочувствительные анализы ИФА не позволяют исключить инфицирование донорской крови. Такой фактор объясняет причину внедрения метода карантинизации препаратов крови.

Важно! Человек может заразиться не только во время медицинских манипуляций, но и при выполнении татуировок, маникюра, пирсинга, порезов кожи во время проведения ритуалов.

Восприимчивость людей к инфицированию зависит от концентрации вируса, который попадает в организм. Даже выявление антител к вирусу не говорит, что у пациента есть иммунитет к HCV. Велика вероятность повторного заражения другими типами и подтипами вируса. По последним данным, хронический вирусный гепатит С сменил острый гепатит и составляет более 40 %.

Из-за изменчивости HCV специфическая профилактика не проводится. Неспецифическая профилактика заключается в проведении следующих мероприятий:

  • предупреждение инфицирования в больницах и других ЛПУ;
  • борьба с наркоманией;
  • информирование населения о путях заражения;
  • распространение информации о том, какая должна быть профилактика заражения.

После того как пациент с HCV выписывается из больницы, проводят генеральную дезинфекцию палаты. Контактные люди обследуются на наличие в крови вируса.

Развитие заболевания недостаточно изучено, так как HCV был открыт сравнительно недавно. На сегодня известны механизмы репликации вируса и терапевтические дозы интерферонов. Точных данных о механизме проникновения вируса в клетку печени нет. Предполагают что вирус после прикрепления к оболочке гепатоцита сливается с его мембраной, расплавляет ее и проникает в клетку. После сложных процессов, которые происходят в цитоплазме клетки печени, вирус начинает размножаться. Есть данные, что HCV может размножаться не только в клетках печени, но и в лимфоцитах.

Поражение гепатоцитов происходит не только под влиянием самого вируса, но и при участии аутоиммунных процессов. В ответ на внедрение HCV в гепатоциты, организм запускает механизмы уничтожения клеток печени. Исход и течение заболевания определяется состоянием иммунитета человека.

Острая фаза болезни характерна высокой концентрацией инфекции в сыворотке крови в течение первых недель после заражения. Однако в связи с мутацией HCV реакция иммунитета опаздывает на 1-2 месяца. В результате вирус успевает размножиться до ответа иммунной системы организма. При заражении гепатитом С фаза желтухи редко развивается.

Через 4 месяца может увеличиться активность трансаминазы АЛТ. Антитела к вирусу появляются еще позже и могут отсутствовать вовсе, однако отсутствие антител не означает, что человек здоров. У пациентов в 50–80 % случаев развивается хронический вирусный гепатит С. Только в 20–50 % случаев острая фаза заканчивается выздоровлением. Из крови вирус исчезает быстрее, чем из печени и других органов. Даже на сегодня не известно, полностью ли HCV исчезает из организма.

Клеточный иммунитет людей с хронической инфекцией слабый. Этот факт объясняет развитие у них хронического гепатита, цирроза и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Однако поражается не только печень. У пациентов выявляют:

  • воспаления сосудов;
  • гранулематоз;
  • заболевания лимфатической системы;
  • некрозы тканей;
  • дистрофию печени;
  • гломерулонефрит;
  • красный плоский лишай;
  • ревматизм;
  • повреждения желчных протоков.

Жировая дистрофия печени наблюдается в большинстве случаев у людей с генотипом 3А. У пациентов с ХГС даже при невысокой активности вируса может развиваться фиброз печени, который в тяжелых случаях переходит в цирроз или рак. При выраженном воспалении тканей печени в 20 % случаев развивается цирроз. Прогноз болезни и тактику терапии интерферонами определяют после проведения оценки показателей анализа ИФА.

Острая стадия в 50–80 % протекает без желтухи, ее редко диагностируют. Длительность преджелтушного периода может составлять до 14 дней. У 20 % пациентов он может отсутствовать. В преджелтушный период могут наблюдаться такие симптомы:

В период желтухи появляется дискомфорт в животе, нарастает симптоматика. Пациенты могут жаловаться на головокружение или рвоту. При осмотре у больных выявляют увеличение печени и у 20 % — увеличение селезенки. Показатели билирубина при безжелтушном гепатите в норме, АЛТ увеличивается более чем в 10 раз.

Острый гепатит С протекает в 30 % случаев в легкой форме, в остальных — наблюдают средне-тяжелое течение. В редких случаях у пациента развивается тяжелое поражение печени с печеночной недостаточностью, которое заканчивается смертью.

В 70 % случаев пациенты с хроническим гепатитом С имеют невыраженное воспаление и благоприятное течение болезни. В 30 % случаев гепатит прогрессирует и приводит к фиброзу, циррозу, раку. При декомпенсированном циррозе ставят вопрос о трансплантации печени. При тяжелом прогрессивном течении причиной смерти часто являются:

  • рак;
  • кровотечение;
  • печеночная недостаточность.

Установлено, что прогрессирование болезни и развитие тяжелых форм происходит у людей, инфицирование которых произошло после 40 лет, а также у людей с ВИЧ, гепатитом В или у тех, которые злоупотребляют алкоголем. К факторам риска относится ожирение.

ХГС может протекать длительно без симптомов и желтухи. Обнаруживают вирус случайно, иногда только после формирования цирроза. Важным диагностическим методом для пациентов с ХГС является биопсия печени. Иногда у пациентов развивается поражение желез, глаз, кожи, суставов, нервов, мышц.

Диагностика основывается на показателях анализов крови. У пациентов АЛТ превышает норму в 10 раз, выявляют маркеры ВГС. Так как не всегда по симптомам удается отличить острый гепатит от обострения хронической формы, для диагностики ОГС назначают метод ПЦР, который выявляет вирусный РНК. Появление чувствительных тестов позволяет обнаружить антитела через неделю после желтухи.

Пациентам с ХГС назначают биопсию печени для оценки степени поражения, а также стадии фиброза. На основании данных биопсии устанавливают тактику лечения и определяют показания к терапии интерферонами. Сейчас биопсия, которая считается инвазивным методом, заменяется неивазивными способами:

  • тестом «Фибротест»;
  • транзиентной эластографией «Фиброскан».

Однако методы не позволяют установить стадии фиброза. Биопсию проводят в таких случаях:

  • пациентам в отсутствие лечения интерферонами — для определения стадии фиброза;
  • пациентам с генотипом 1 вируса гепатита — для решения вопроса терапии интерферонами при выраженных стадиях фиброза.

Биопсия печени не является обязательным исследованием, поэтому человек может от нее отказаться. В особенности при генотипе 2 или 3 вируса HCV. Такие генотипы могут успешно лечиться стандартными противовирусными препаратами. Пациенты с циррозом попадают под контроль врача, так как в этом случае важна профилактика онкологических болезней печени. Дифференциальную диагностику проводят с другими гепатитами.

Лечение вирусного гепатита С проводят в стационаре. Пациентам показан постельный режим, диета № 5 с исключением раздражающей, жареной и жирной пищи. Для предотвращения прогрессирования болезни рассматривают вопрос о противовирусной терапии. При остром гепатите назначают монотерапию коротких или пегилированных (ПЕГ-ИНФ) интерферонов. Терапию рекомендуют на 8–12 неделе от начала периода желтухи.

Предпочитают проводить терапию ПЕГ-ИНФ:

  • Пегинтерферон альфа 2а (Пегасис) или альфа 2b (Пегинтрон) назначают 1 раз в неделю. Длительность курса может достигать 24 недель при генотипе 1; при 4 — курс 48 недель.
  • При трудностях в диагностике между острым и хроническим гепатитом к интерферонам добавляют лечение Рибавирином, который удваивает эффект интерферонов.
  1. Терапия, направленная на регуляцию работы ЖКТ. Назначают Панкреатин, гепатопротекторы (Эссенциале, Гептрал, Ливолин, Эсливер Форте, Карсил и т. д.), желчегонные средства, препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
  2. Терапия, направленная на дезинтокискацию организма. Назначают Реополиглюкин, Реосорбилакт, солевые растворы.

На проведение противовирусной терапии настаивают при выраженном фиброзе печени. Не назначают терапию интерферонами пациентам:

  • с неконтролируемой депрессией, психозами, эпилепсией;
  • имеющим аутоиммунные болезни;
  • при беременности;
  • с неконтролируемой артериальной гипертензией;
  • при обструктивных хронических болезнях легких;
  • с плохо контролируемым сахарным диабетом.

Дозировку интерферонов и Рибавирина рассчитывают по массе тела пациента, учитывая генотип вируса. Критерии эффективности терапии — отсутствие РНК HCV и нормализация показателей АЛТ и АСТ. Плохо поддаются лечению пациенты после 40 лет, алкоголики, больные с инсулинозависимостью, ожирением печени, высокой вирусной нагрузкой, имеющие генотипы 1 или 4.

Повышают эффективность терапии отказ от алкоголя, курения, коррекция диеты. Если в течение 24 недель в крови у пациента выявляют РНК HCV, рассматривают вопрос о прекращении лечения в связи с неэффективностью препаратов. При достижении вирусного ответа организма курс лечения может быть продлен до 72 недель.

Важно знать! Во время терапии Рибавирином необходима контрацепция половых партнеров! Рекомендуют избегать беременности во время всего курса терапии интерферонами и спустя полгода после окончания лечения.

Во время противовирусной терапии у пациентов могут возникать побочные реакции:

  • слабость;
  • температура;
  • головная боль;
  • депрессия;
  • нарушение сна;
  • раздражительность;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • гемолитическая анемия.

В таких случаях проводят коррекцию дозировок интерферона или решают вопрос о прекращении лечения. Для достижения эффекта в комплекс терапии включают препараты с прямым противовирусным действием к HCV — ингибиторы протеазы (Телапревир, Боцепревир, Виктрелис). Трехкомпонентная терапия ПЕГ-ИНФ, Рибавирином и ингибиторами протеазы повышает терапевтический эффект даже у трудной категории пациентов.

Существует несколько вариантов ответа на противовирусную терапию пациентов с ХГС:

  1. Быстрый — наступает через 4 недели.
  2. Ранний.
  3. Полный — наступает через 12 недель.
  4. Частичный — в крови выявляют РНК вируса гепатита С, однако уровень виремии снижен.
  5. Медленный — наступает через 24 недели.

В случае когда концентрация вирусов не изменяется после терапии, говорят о полном отсутствии вирусологического ответа. Пациенты с ХГС находятся под контролем врачей всю жизнь в целях своевременного выявления осложнений, коррекции лечения и наблюдения.

источник