Основные принципы лечения вирусного гепатита

Лечение вирусного гепатита зависит от вида гепатита (острый или хронический) и могут иметь следующие цели:

• предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
• снижение смертности;
• элиминация вирусной РНК;
• нормализация уровня трансаминаз;
• улучшение гистологической картины печени.

Программа включает в себя лечебный режим и питание.

Лечебный режим предусматривает исключение алкоголя, лекарственных средств, оказывающих токсическое влияние на печень, ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок, исключение физиотерапии, постельный режим в период обострения.

Показана Диета № 5, содержащая 100 г белков, 80 г жиров и 450 г углеводов, с энергетической ценностью 2800-3000 ккал. Содержание жира соответствует норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного, а 1/3 растительного происхождения. В период ремиссии из рациона исключаются жирные сорта рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся и утки, баранины, жирной свинины, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а — механически и химически щадящую.

Лечение вирусных гепатитов основывается на современной концепции их развития, с учётом фазы репликации или интеграции и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к удалению вируса, способствует переходу процесса в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.

Для подавления репликации вируса применяют следующие группы препаратов:

• Интерфероны — обладают цитолитичским и угнетающим деление вируса действием. Эти препараты способны вызывать индукцию эндогенного интерферона и модулируют дифференцировку В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Активируют Т-лимфоциты, в т. ч. и Т-киллеры.
• Индукторы интерферонов — установлено преимущество комбинированных схем лечения интерферонами и индукторами интерферонов. Стимулируют выработку собственного интерферона у пациентов с хроническими формами гепатита.
• Химиопрепартаты — препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени.

В репликативной фазе необходима противовирусная терапия, направленная на активное размножение вируса, а при интегративной форме мероприятия должны быть направлены на предупреждение активности инфекционного процесса. Дозы и схема лечения зависят от активности процесса уровня сывороточной ДНК. При гепатите А и Е, а также при легкой и среднетяжёлой формах гепатита В, этиотропная терапия не используется.

• Иммунодепрессантная терапия
  В лечении хронического гепатита назначают глюкокортикоиды и цитостатитики. Эта группа обладает способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (аутоантител), оказывает противовоспалительный эффект.

• Иммуномодулирующая терапия
  В гепатологии чаще всего применяют препараты вилочковой железы, увеличивающие количество Т-лимфоцитов, улучшающие функцию макрофагов, снижающие цитостатическое действие Т-лимфоцитов, повышающие функцию Т-супрессоров.

• Глюкозамингликаны
  Используют с целью коррекции гемодинамики у больных с хроническими заболеваниями печени. Естественные производные полисахаридов, выполняющие различные функции: поддерживают эластичность стенки сосуда, препятствуют прилипанию лимфоцитов и тромбоцитов, предупреждают повреждение эндотелия путем связывания и инактивации серотонина, гистамина, ЛПНП, усиливают фибринолиз путем стимуляции тканевого активатора плазминогена.

• Препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени
  Колхицин и D-пинициллин — усиливают процессы разрушения коллагена.

Препараты жёлчных кислот, витамины. Витамин Е снижает процессы ПОЛ, вызывающих разрушение клетки, рибоксин усиливает синтез белка (однако, сейчас используют сбалансированные комплексы поливитаминов).

Учитывая механизмы патогенеза гепатитов и морфофункциональные особенности печени и её главной структурной единицы — гепатоцита (эти клетки, при условии адекватной ситуации с точки зрения получения пластического материала, способны к быстрому самовосстановлению) показана группа препаратов гепатопротекторов. Гепатопротекторы на территории РФ используются активно много лет, большинство из них имеет безрецептурную форму выпуска, т.е. препараты можно приобрести в аптеке без назначения доктора. Однако, гепатопротекторы по своему составу и механизму действия отличаются друг от друга, поэтому применение того или иного вида препаратов из этой группы должно быть определено и обосновано лечащим врачом. Именно поэтому, для получения ожидаемого эффекта не стоит покупать лекарственные средства, не проконсультировавшись с врачом.

Гепатопротекторы не только поставляют пластический материал для мембраны клеток (препараты эссенциальных фосфолипидов (из соевых бобов) — заместительных компонентов мембраны клетки), но и способны опосредованно стимулировать процесс встраивания фосфолипидов в мембраны (препараты силимарина и силибиола из расторопши пятнистой и овса). Способность защищать мембрану печеночной клетки от перекисного окисления — одно из достоинств этой группы. Кроме того, так же созданы гепатопротекторы сложных комбинаций :—^ например, комбинации с природными противовирусными составляющими типа глицерризиновой кислоты, полученной из экстракта солодки голой и эссенциальных фосфолипидов, экстракты расторопши в комплексе других лекарственных трав и т. д.

Важным свойством для препарата, защищающего печень, при лечении вирусного гепатита является способность оказывать иммуномодулирующее действие. Ведь одним из ключевых звеньев патогенеза развития хронических форм гепатита является нарушение иммунной системы. Противовирусная защита ослабляется на уровне одного или сразу нескольких звеньев иммунной защиты. В первую очередь изменяется количество Т- и В-лимфоцитов крови и подавляется способность собственных иммунных клеток отвечать на вирусную атаку. Ключевая роль в нарушении защиты заключается в разбалансировке взаимосвязей между регуляторными механизмами иммунной системы — главного комплекса гистосовместимости — и макрофагально – лимфоцитарной системой, что влияет на уничтожение инфицированных клеток. В результате нарушений кооперации между клетками иммунной системы развивается вторичный иммунодефицит. Именно поэтому в лечении хронических гепатитов применяются иммуномодуляторы.

Не так давно появился принципиально новый вид препаратов – гепатопротекторов на основе полипренолов . Лекарственное средство с полипренолами , как действующим веществом, в мире зарегистрировано только одно. Это отечественный препарат, разработанный российскими учёными. Он обладает комплексным действием: нормализует метаболизм печёночной клетки, восстанавливает целостность мембраны гепатоцита и обладает иммуномодулирующим эффектом . Очень важно то, что этот гепатопротектор — единственный в своём классе препарат, действующий на нейродегенеративные заболевания различного генеза в т. ч. на полиневрит. Он же весьма успешно используется для лечения печёночной энцефалопатии, снижая уровень депрессии, повышая качество жизни. Такой широкий спектр действия связан со способностью восстанавливать нормальный цикл регенерации клеток и влиять на активно самовосстанавливающиеся органы и системы (в т. ч. на печень, нервную, иммунную и многие другие системы). Благодаря этому, гепатопротектор на основе полипренолов обладает не только мембранопротектвным эффектом, как другие гепатопротекторы, антиоксидантным эффектом (за счёт поглощения образующихся на мембране перекисных липидов, участия в фосфорилировании и улучшении энергетического обмена в клетках за счёт активаций функций митохондрий), но и иммуномодулирующим свойством, так как принимает участие в биосинтезе гликопротеидов (многие важнейшие факторы иммунной системы — гликопротеины).

Полипренолы также принимают участие в индукции факторов иммунитета, обеспечивающих прямую противовирусную защиту, генерации нейтрофилов и активации макрофагов.

Именно поэтому новый класс гепатопротекторов имеет преимущества в комплексной терапии вирусного гепатита.

• Симптоматическая терапия.
  Направлена на коррекцию нарушений процессов пищеварения, перевариваня белков, жиров и углеводов применяют препараты ферментов.

• Дезинтоксикационная терапия.
  В данном случае используються заменители крови, изотонический растворы используются для «вымывания» токсических веществ, накопившихся вследствие снижения детоксикационной функции печени.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

источник

Основные принципы лечения

Лечение вирусных гепатитов разных видов имеет много общего. Это связано прежде всего с тем, что для всех вирусов-возбудителей этой инфекции существует один главный объект поражения – клетки печени (гепатоциты). Поэтому развитие заболевания происходит во многом по схожему сценарию. Основными принципами лечения хронических вирусных гепатитов являются: непрерывность, комплексность, а также индивидуальный подход к назначению лекарственных средств.

Ранняя диагностика разновидности вирусного гепатита и правильно подобранное лечение значительно увеличивают шанс больного на полное выздоровление. Но все равно заболевшие острыми вирусными гепатитами все без исключения проходят курс лечения в инфекционных отделениях больничных стационаров. Больных гепатитами А и Е помещают отдельно от заразившихся гепатитами В, С и D. Это делается для того, чтобы исключить попадание в организм другого вируса и не усугубить болезнь.

Находясь в больнице с диагнозом «вирусный гепатит в острой форме», больные с легким и среднетяжелым течением болезни должны соблюдать полупостельный режим, а с тяжелым – постельный. Горизонтальное положение тела способствует улучшению кровоснабжения печени и ускоряет восстановительные процессы в ней. Лечащий врач в этот период для разгрузки печени от токсинов назначает различные энтеросорбенты. Это могут быть микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б, гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и подобные им. Одновременно с ними, для улучшения общего функционирования печени, да и всего организма в целом, учитывая состояние пациента, назначается прием различных поливитаминов. Среди них, например, «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и другие.

Больные вирусным гепатитом должны строго соблюдать общие правила гигиены, в том числе гигиену полости рта и кожи. Если кожа начинает часто зудеть, нужно протирать ее раствором пищевого уксуса, разбавленным в соотношении 1: 2, или 1% – ным раствором ментолового спирта. Перед сном полезен горячий душ. Для больных также важна регулярность стула, так как его задержка способствует накоплению в организме токсических веществ. Следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно, а при его задержке можно принимать на ночь слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит.

При ухудшении состояния больного, если будет необходимо, к уже назначенным лекарственным средствам могут быть добавлены пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и другие ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы. Можно также через капельницу вводить смесь раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты, инсулином и рибоксином. При строгом постельном режиме полезны дыхательная гимнастика и массаж.

Больным с тяжелым течением вирусного гепатита нужна интенсивная терапия. Им необходимо вводить белки плазмы крови и кровезаменителей или специальные растворы, предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Дополнительно назначается лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, а при непосредственной угрозе жизни больных переводят в реанимационное отделение.

Медикаментозное лечение

Возбудителем гепатитов являются вирусы, а значит, методы лечения больных будут представлять собой борьбу с вирусами и называться противовирусной терапией. Все процедуры будут направлены на ликвидацию причины гепатитов и предупреждение перехода болезни от острой формы заболевания к хронической.

При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, но почти всегда кончающееся выздоровлением течение болезни, противовирусные средства обычно не назначают. В остальных случаях используют два класса противовирусных средств: химиопрепараты, еще называемые синтетическими нуклеозидами, и интерфероны. Из химиопрепаратов чаще всего используют ретровир и фамцикловир. Что же касается интерферонов, то к ним относятся препараты, содержащие защитный белок, вырабатываемый различными клетками человеческого организма в ответ на заражение его вирусами. Эти препараты универсальны и способны препятствовать размножению в клетках самых различных вирусов. Существуют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон – фибробластами, а гамма-интерферон – клетками иммунной системы – макрофагами. В настоящее время для лечения хронических гепатитов В и С используется только альфа-интерферон.

Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы, то есть препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. К ним относятся неовир или циклоферон и амиксин. Однако у некоторых больных интерферон вызывает побочные эффекты. Наиболее частыми являются повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, потеря аппетита, ломота в мышцах и суставах, потливость. В общем, симптомы, характерные для гриппа. Также бывает поражение щитовидной железы.

При хроническом гепатите В назначают альфаинтерферон. Но большего эффекта можно добиться, если сочетать интерферон с его индукторами или синтетическими нуклеозидами. При хроническом гепатите D лечение также проводят альфа-интерфероном, сочетая его с синтетическими нуклеозидами. Среди синтетических нуклеозидов особенно можно выделить ламивудин, адефовир и тенофовир.

Но наука не стоит на месте. В настоящее время для более эффективного лечения вирусных гепатитов разработаны препараты, содержащие интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером полиэтиленгликолем. Эти препараты называют пегилированными интерферонами. Их применение позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия.

Лечение гепатита С

Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма заболевания из всех известных на сегодняшний день видов вирусных гепатитов. Поэтому о лечении этого заболевания расскажем отдельно.

Лечение гепатита С требует строго индивидуального подхода к больному. Здесь учитывается буквально все: возраст пациента, переносимость им лекарственных препаратов, наличие и степень проявления нежелательных побочных эффектов, связанных с проводимым лечением, длительность заболевания, разновидность вируса и многое другое. Важным аспектом успешного завершения лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье.

Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп.

В первую группу препаратов входят рекомбинантные и природные альфа-интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрои-А, интераль, реальдирон и другие. Их противодействие заболеванию основано на торможении размножения вирусов и стимуляции иммунной системы организма.

Во вторую группу входят ингибиторы обратной транскриптазы. Среди них такие аналоги нуклеозидов, как ламивудин, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудин и другие. Эти вещества блокируют синтез вирусных ДНК и РНК, заменяя собой натуральные нуклеозиды и тем самым тормозя размножение вируса.

Третью группу составляют интерфероногены циклоферон, неовир, ремантадин, амантадин и другие. Механизм их воздействия заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.

Так как вирус гепатита С был выделен только в 1989 году, его свойства до конца не изучены, а значит, нет и универсального средства для лечения этого заболевания. Наряду с традиционными лекарствами от гепатита, по мере накопления данных о вирусе гепатита С в мире появляются все новые и новые лекарственные препараты. Например, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение нитроном А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения. Интересным направлением считается использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови в результате кровопусканий. Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АЛТ в крови.

Совсем недавно ученые установили, что для размножения вирусу необходимы особые ферменты – протеазы. Значит, использование препаратов, блокирующих их работу, может быть настоящим прорывом в лечении гепатита С. Исследования по их поиску активно ведутся, и не исключено, что уже в ближайшее время эти средства будут найдены.

Восстановительное лечение при заболевании вирусными гепатитами

Вирусный гепатит из тех болезней, что серьезно подрывают здоровье, и оправиться после него удается далеко не сразу, так как клетки печени медленно восстанавливают свою работоспособность. Поэтому для нормализации работы печени необходимо провести специальное восстановительное лечение, называемое реабилитацией. Такое лечение необходимо для предупреждения неблагоприятного развития заболевания у больных, находящихся на стадии выздоровления после вирусных гепатитов. Для этого используют специальные санатории или инфекционные и терапевтические отделения лечебных учреждений. На реабилитации человек должен находиться в течение трех недель после легкой формы заболевания и в течение месяца после среднетяжелой формы болезни.

При поступлении больного в реабилитационное отделение проводится тщательное обследование и делаются всевозможные лабораторные анализы. На следующий день у больного начинаются различные процедуры, назначенные лечащим врачом. Строгое выполнение режима является основой реабилитационных мероприятий. Они включают в себя диетическое питание, витаминотерапию, медикаментозные средства, занятия лечебной физкультурой с элементами физической подготовки, физиотерапию и трудотерапию.

После проведения восстановительного лечения дальнейшая реабилитация людей, перенесших вирусные гепатиты, производится в санатории. Здесь комплекс восстановительных мероприятий включает следующие элементы: лечебное питание, лечение минеральными водами, бальнеотерапию, то есть наружное лечение природными или искусственно приготовленными минеральными водами, теплолечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, климатолечение, психотерапию, диспансерное наблюдение.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

Гепатит – это воспаление печени, вызываемое факторами различной этиологии. В процессе своего развития может полностью излечиваться или иметь последствия в виде фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени.

Эта группа заболеваний классифицируется по различным параметрам. Исследования разных типов воспалений печени ведутся постоянно и в наше время, их списки пополняются, выделяются новые штаммы вирусных гепатитов. Тем не менее существуют аспекты, по которым сегодня принято различать разные типы и стадии этой болезни.

Выделяют острый и хронический гепатит. Острый гепатит чаще всего возникает при поражении вирусами, а также в результате воздействия сильнодействующих веществ, например, ядов. Длится до трех месяцев, после чего возможен переход в подострую (затяжную) форму. Спустя шесть месяцев течения заболевание трансформируется в хроническую форму. Хронический гепатит чаще возникает как продолжение острого или может развиваться самостоятельно (например, в результате длительного злоупотребления алкоголем).

Современная классификация хронических гепатитов основана на следующих ключевых критериях оценки: этиология, патогенез, степень активности (хронический агрессивный и хронический персистирующий гепатит), стадия хронизации.

Существует еще рецидивирующий (возвращающийся) гепатит, при котором симптомы заболевания снова появляются спустя несколько месяцев после перенесенного острого гепатита.

Этот критерий применим скорее к больному, а не к самой болезни. Итак, гепатиты могут быть легкой, средней или тяжелой степени тяжести. Фульминантный гепатит относится именно к крайне тяжелому течению заболевания.

Инфекционный гепатит вызывается, чаще всего, вирусами гепатита A, B, C, D, E и т. д. Также инфекционный гепатит может возникать как составляющая часть таких инфекций: вирус краснухи, цитомегаловируса, герпеса, сифилиса, лептоспироза, ВИЧ (СПИД) и некоторых других. Невирусный гепатит формируется в результате воздействия каких-либо токсических веществ, обладающих гепатотропным действием (например, алкоголь, некоторые лекарственные препараты). Название такой гепатит получает по наименованию поражающего агента – алкогольный, лекарственный и т. д. Поражение печени может возникать и вследствие аутоиммунных процессов в организме.

Процесс может локализоваться исключительно в паренхиме печени или вовлекать также строму, располагаться в виде локального очага или иметь диффузное положение. Ну и, наконец, оценивается характер поражений печени: некроз, дистрофия и т. д.

Острые и хронические вирусные гепатиты представляются в наше время достаточно актуальным предметом внимания мирового здравоохранения. Вопреки явным достижениям науки в диагностике и лечении гепатотропных вирусов, количество больных ими неуклонно растет.

Ключевые моменты классификации вирусных гепатитов отражены в таблице №1.

Таблица №1. Классификация вирусных гепатитов.

На нынешний день известно 8 разновидностей вирусов, которые могут вызывать вирусный гепатит. Их обозначают латинскими буквами.

Это вирус гепатита A – Hepatitis A virus или болезнь Боткина: HAV; B – HBV; C – HCV; D – HDV; E – HEV; F – HFV; G – HGV; TTV – HTTV и SAN – HSANV.

Вирусы гепатита B и TTV представляют собой ДНК-содержащие вирусы, у остальных в структуре – РНК.

Также в каждом виде вируса определяются генотипы, а иногда и подтипы. Например, у вируса гепатита C в настоящее время известно 11 генотипов, которые обозначаются цифрами, и множество подтипов. Такая высокая мутационная способность вируса приводит к сложностям его диагностики и лечения. У вируса гепатита B имеется 8 генотипов, которые обозначаются буквами (A, B, C, D, E и т. д.)

Определение генотипа вируса — генотипирование, важно для назначения верного лечения и возможности прогноза течения болезни. Различные генотипы по-разному поддаются терапии. Так, генотип 1b HCV сложнее вылечить, чем другие.

Известно, что инфицирование генотипом C HBV способно вызвать длительное присутствие HBeAg в крови больных.

Иногда встречается инфицирование одновременно несколькими генотипами одного и того же вируса.

Генотипам вирусов гепатита присуще определенное географическое распределение. К примеру, на территории СНГ превалирует 1b генотип HCV. В Российской Федерации чаще выявляется генотип D HBV. При этом намного меньше распространены генотипы A и C.

Источником заражения является вирусоноситель или больной человек. Причем особо опасны люди с бессимптомной формой инфекции, а также с безжелтушным или стертым течением. Больной заразен уже в инкубационном периоде, когда явных признаков болезни еще нет. Заразность сохраняется в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара болезни.

Из всех гепатотропных вирусов HBV обладает наибольшей устойчивостью к неблагоприятному влиянию внешней среды. А вирусы гепатита А (болезни Боткина) и Е менее живучи во внешней среде и быстро погибают.

В связи с актуальностью проблемы, необходимо упомянуть о сочетании (коинфекции) вирусов гепатита и ВИЧ (СПИД). Большую часть группы риска составляют наркоманы (до 70%), которые заражаются сразу и ВИЧ, и вирусами гепатита, чаще – C. Наличие ВИЧ (СПИД) и вируса гепатита C коррелирует с более высокой вероятностью тяжелого поражения печени. Также при этом требуется коррекция терапии ВИЧ (СПИД).

Механизмы передачи вирусных гепатитов делятся на 2 большие группы:

1. Парентеральный или гематогенный. Присущий для инфицирования вирусами гепатитов B, C, D, G. Парентеральные вирусные гепатиты зачастую переходят в хроническую форму, может формироваться вирусоносительство.
2. Энтеральный или фекально-оральный. При этом выделяют водный, пищевой и контактный (через грязные руки) пути передачи. Типичен для заражения вирусами гепатитов A, E, F. В подавляющем большинстве случаев, хронического вирусоносительства не возникает.

Логично предположить, что самыми опасными являются вирусы гепатитов, передающиеся при контакте с кровью (B, C, D, G).

Пути передачи вирусов парентеральных гепатитов разнообразны:

• Употребление инъекционных наркотиков без соблюдения личной гигиены и стерильности. Этот путь передачи актуален для всех вышеуказанных возбудителей, но чаще всего в настоящее время так передается вирус гепатита C.
• Переливание крови и ее компонентов.
• Некачественная стерилизация или повторное использование инструментария при оказании медицинской помощи, а также при проведении салонных процедур (маникюр, педикюр), нанесении татуировок, пирсинга и др.
• Незащищенные половые контакты. Играют значимую роль в эпидемиологии вирусных гепатитов. Но вирус гепатита C таким образом передается лишь в 3–5% случаев.
• От инфицированной матери к плоду и новорожденному при беременности (вертикальный путь передачи) или в родах (интранатально).
• Иногда путь передачи остается неверифицированным (неизвестным).

При типичном (желтушном) течении имеет 4 периода или стадии: инкубационный, продромальный, желтушный, реконвалесценции.

1. Инкубационный период. Продолжительность обуславливается этиологическим агентом.
2. Продромальный период. Длительность этого периода напрямую зависит от степени тяжести заболевания. Проявляется повышением температуры тела, чаще всего до субфебрильных цифр. Однако, иногда температура держится на уровне нормы или, наоборот, достигает 38–39 градусов и выше. Наравне с повышением температуры присоединяются явления диспептического и астеновегетативного синдромов. Также может проявляться состоянием похожим на грипп, нередки боли в суставах и мышцах, кожная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом. Через несколько дней присоединяются боли в области правого подреберья и эпигастрии. К окончанию периода появляются признаки желтухи.
3. Желтушный период. Является разгаром заболевания. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек больного, потемнением мочи и осветлением кала. Выраженность желтой окраски не всегда соотносится с тяжестью состояния больного. Возникает желтуха чаще всего постепенно, в течение полутора — двух недель. Иногда ее появление внезапное. Продолжают прогрессировать диспептические явления. Обычно они беспокоят больного в течение всей болезни. Может нарастать интенсивность болей в правой подреберной области. Иногда желтуха сопровождается кожным зудом, особенно, при гепатите A (болезнь Боткина). Очень важно в таких случаях отличать вирусное поражение печени от проявлений механической желтухи при желчекаменной болезни. Встречаются геморрагические осложнения в виде кровотечений. Часто поражается центральная нервная система, что проявляется головной болью, апатией, бессонницей или, наоборот, сонливостью, беспричинной эйфорией. Также вероятны внепеченочные проявления со стороны поджелудочной железы (панкреатит), костно-мышечной системы (артралгии, миалгии), кожи (различного рода сыпи) и другие.
4. Реконвалесценция или выздоровление. Длится несколько месяцев после окончания желтушной фазы. Сохраняются невыраженные проявления астеновегетативного синдрома. Постепенно нормализуются лабораторные показатели. Отклонения в лабораторных показателях, которые сохраняются более 6–12 месяцев, позволяют заподозрить хронизацию болезни. При этом необходимо дальнейшее обследование.

Помимо типичного течения, встречаются безжелтушная и стертая формы, которые протекают с минимальными проявлениями поражения печени. Частота их по различным данным – от 2 до 80% случаев.

Выделяется латентное течение заболевания с отсутствием явных симптомов.

Самая опасная форма протекания острого вирусного гепатита – молниеносная (фульминантный гепатит).

Отличается весьма тяжелым течением заболевания и достаточно быстрой кульминацией в виде острой печеночной недостаточности. Фульминантный гепатит существует в виде ранней или поздней формы. Развитие ранней формы происходит в первые две недели периода желтухи, имеет агрессивное течение с быстрым переходом в печеночную кому. Поздняя форма развивается с 15 дня желтухи и тоже опасна, хотя прогрессирует более медленно.

Самым страшным осложнением острого вирусного гепатита является формирование печеночной недостаточности, что может привести к коме и летальному исходу. При гепатите A (болезнь Боткина) это осложнение проявляется гораздо реже, чем при инфицировании вирусами В, С, D, Е, G.

Трансформация в хронический процесс при гепатите В, С, D происходит намного чаще, чем при гепатите A (болезни Боткина) и Е.

Из более редко встречающихся осложнений отмечаются заболевания желчевыводящих путей, апластическая анемия.

При осмотре находят увеличенную печень, иногда – и селезенку. Гепатомегалия появляется уже в продромальном периоде и сохраняется достаточно долгое время.

При лабораторных исследованиях выявляются изменения показателей периферической крови, увеличение (или уменьшение) количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. Позже может присоединиться анемия.

Фиксируется увеличение активности печеночных аминотрансфераз и альдолазы, максимальные показатели приходятся на период желтухи. Также определяется нарастание уровня билирубина. В разгар болезни к вышеозначенному присоединяются признаки глубоких нарушений функций печени: уменьшение уровня протеинов, а-липопротеидов, холестерина. Нарушаются функции свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции. Зачастую развивается гипогликемия (понижение сахара в крови).

Специфическая диагностика отображена в таблице №2.

Таблица №2. Серологические показатели (маркеры) вирусных гепатитов.

Острый вирусный гепатит лечится в условиях инфекционного отделения.
Общие принципы леченияИнструментальные методы обследования чаще всего не требуются. В сомнительных случаях применяется УЗИ, МРТ или КТ, а также пункционная биопсия печени.

• Соблюдается охранительный режим. Назначается специальное питание – стол №5 или 5а (по Певзнеру) с учетом тяжести течения заболевания.
• Основой лечения при гепатите A (болезни Боткина) и E является детоксикация организма, а при других видах вирусного гепатита (B, C, D, G) является одной из вспомогательных терапий. С этой целью применяются энтеросорбенты, гемодилюция, антиоксиданты и антигипоксанты, в некоторых случаях применяется плазмаферез. Увеличивается объем поступающей жидкости до 2–3 литров в сутки. Обязателен уход за кожей и тепловой комфорт с целью улучшения микроциркуляции и активизации деятельности потовых и сальных желез.
• Терапия, направленная на коррекцию синтеза белка печенью и процессов ее восстановления.

Используются белковые добавки в пищу, растворы синтетических аминокислот, инфузия белковых препаратов, поливитамины и микроэлементы, особенно калий.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• Лечение, направленное на уменьшение проявлений некроза и фиброза печени.
• Коррекция симптомов холестаза.
• Корректировка показателей гемостаза.
• Противовирусная терапия. В отличие от гепатита A (болезни Боткина) и E, строгим показанием к этиологической терапии являются парентеральные вирусные гепатиты (B, C, D, G и некоторые другие).
• Специфические иммуноглобулины.
• Иммунокоррегирующая терапия.

Чаще всего течение заболевания малосимптомное, иногда имеется указание на перенесенный острый гепатит в прошлом: крайне редко – A, E, чаще – B, C, D. Порой причину установить не удается – неверифицированный хронический гепатит.

Клинические симптомы весьма неспецифические: тошнота, отсутствие аппетита, слабость, дискомфорт в правом подреберье. Могут быть проявления желтухи, асцит, сосудистые «звездочки».

При обследовании почти всегда выявляется гепатомегалия, иногда – и увеличение селезенки. При лабораторных исследованиях может обнаруживаться повышение активности сывороточных печеночных трансаминаз, билирубинемия, выявление специфических маркеров хронических вирусных гепатитов. Причем показатели лабораторных исследований часто не всегда отображают истинную картину патологического процесса и степень тяжести поражения печени.

Большую значимость в диагностике имеет морфологическое исследование печени. Это позволяет установить точный диагноз, а также определить степень активности и стадию развития заболевания. Более того, вирус гепатита C иногда можно выявить только в ткани печени при отрицательных результатах исследования крови. Степень активности хронического гепатита зависит от тяжести и выраженности процессов некроза и воспаления в печени.

Известны такие морфологические формы, характеризующие степень активности патологического процесса: хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Необходимо заметить, что персистирующий гепатит не всегда прогрессирует в активный, а ХАГ может не трансформироваться в цирроз печени. Формирование цирроза печени также может происходить без предшествующего ХАГ. Иногда ХПГ и ХАГ могут переходить друг в друга. Очевидно, что это зависит от взаимодействия вируса и состояния иммунной системы организма больного.

Имеет значение активность процесса воспаления исходя из которой лечащий врач дает рекомендации. Однако есть и общий подход к терапии, который предписывается всем больным.

• Рекомендуется щадящий режим. Запрещается работа с физической и нервной перегрузкой. При обострении заболевания рекомендуется постельный режим. Исключается применение лекарств, обладающих потенциально гепатотропным действием. Нежелательны медикаменты, которые медленно обезвреживаются печенью (анальгетики, седативные, некоторые слабительные и др.). Противопоказаны физиопроцедуры на область печени. В период обострения операции и вакцинацию проводят исключительно по жизненным показаниям.
• Диета №5, отказ от употребления спиртного, курения.
• Медикаментозное лечение. Противовирусная терапия – действие непосредственно на вирус. Чаще всего назначаются препараты альфа-интерферона, часто в комбинации с рибавирином, ламивудин. Ведутся исследования по разработке новых, более эффективных, препаратов для терапии вирусных гепатитов. Противовирусная терапия подбирается отдельно для каждого больного с учетом многих факторов. Вне обострения применяются гепатопротекторы, препараты для улучшения обменных процессов, витамины и минералы, иммуномодуляторы.
• Вакцинация против HBV. Рекомендуется в некоторых случаях больным хроническим гепатитом C для предупреждения инфицирования HBV и развития коинфекции.

Заражение детей происходит как внутриутробно – вертикальный путь передачи вируса, так и после рождения.

Инфекционный гепатит у детей вызывается такими же возбудителями, как и у взрослых: вирусами гепатитов A, B, C, D, E, F, G; вирусами краснухи, цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ (СПИД) и т. д.

При внутриутробном заражении формируется фетальный гепатит параллельно с врожденными пороками развития и поражением других органов у новорожденного. Врожденный гепатит проявляется сразу после рождения, существенно ухудшая процессы адаптации новорожденного. Выраженность клинических проявлений у новорожденных детей зависит от степени поражения инфекционным агентом. Как правило, врожденный гепатит у новорожденного ребенка отличается неблагоприятным прогнозом. Лечится такой гепатит этиотропными (действующими на возбудителя) препаратами.

У старших детей чаще всего бывает гепатит A или болезнь Боткина и, реже, гепатит B. Остальные виды гепатитов у них встречаются довольно редко.

Основными моментами эпидемиологии HAV в детском возрасте являются:

• Болезнью Боткина чаще страдают дети в возрасте 3–7 лет.
• Характерна явная сезонность с пиком заболеваемости осенью и зимой.
• Контакт чаще семейный, также – в детских учреждениях и школах.
• Исход болезни Боткина – полное выздоровление без перехода в хроническую форму и смертельных исходов.
• Чем меньше возраст ребенка, тем чаще встречается безжелтушная форма.

В эпидемиологии вирусного гепатита B у детей имеет большое значение путь передачи. Внутриутробное или интранатальное заражение значительно ухудшает прогноз. Течение гепатита чаще безжелтушное, а у детей до года и новорожденных может быть и бессимптомным, что существенно затрудняет диагностику.

Меры профилактики зависят от механизма передачи вируса.

Профилактика гепатита А и Е. Прежде всего – тщательное соблюдение правил личной и общей гигиены. Следует всегда содержать руки в чистоте, особенно, после посещения туалета. Также необходимо следить за чистотой воды и пищи.

Профилактика гепатита В, С, D, G. Защита от соприкосновения с чужой кровью и биологическими жидкостями любым способом. Практиковать только защищенные половые контакты.

Главной и характерной особенностью такого заболевания, как фульминантный гепатит, является его стремительное развитие и почти мгновенное возникновение патологических признаков болезни. В связи с этим патологию еще называют злокачественный, острый или молниеносный гепатит. В большинстве случаев такое стремительное развитие острого гепатита приводит к летальному исходу пациента, в связи с чем необходимо при первых же признаках заболевания срочно обращаться за помощью к специалистам.

Патология развивается очень быстро — иногда вполне достаточно нескольких дней для того, чтобы болезнь приняла патологический характер. Поэтому важно знать характерные отличия этого заболевания, только так можно вовремя диагностировать острый фульминантный гепатит и принять все необходимые меры для терапии больного и полного излечения.

Характерными признаками для фульминантного гепатита являются:

1. Сильная интоксикация организма со всеми сопутствующими симптомами.
2. Слабовыраженные болевые ощущения в области эпигастрия.

Все остальные симптомы, которые говорят о том, что у больного вирусный гепатит, проявляются намного позже, что значительно затрудняет диагностику и успешную терапию заболевания.

Следующая особенность, которой обладает фульминантная форма гепатита, — это запоздалое развитие желтухи.

Так как для всех видов гепатита именно желтый цвет кожи становится основным признаком болезни и поводом для похода к врачу, то в случае с фульминантным гепатитом все происходит совсем по-другому: желтый оттенок на коже или желтушность склер появляются гораздо позже, когда заболевание находится уже в самом разгаре, в связи с чем обращение к врачу зачастую происходит слишком поздно.

Неправильный диагноз может быть поставлен неверно еще и потому что фульминантное течение гепатита способствует резкому повышению лейкоцитов в крови, вследствие которого происходит разрушение тканей печени.

Есть еще ряд характерных психологических и неврологических особенностей, по которым можно определить наличие у человека острой формы гепатита. Это:

• нарушение речи;
• заторможенность в действиях;
• полное безразличие ко всему происходящему вокруг;
• при этом голос человека становится монотонным, без выражения каких-либо эмоций.

Нередко при таком заболевании, как острый гепатит, у больного начинаются длительные проблемы со стулом и мочеиспусканием.

Необходимо отметить, что рассматриваемая патология наблюдается в основном у детей, подростков и лиц, достигших 30 лет. Очень распространена заболеваемость у младенцев от 1 до 6 месяцев. Выделяют 3 степени развития заболевания:

• начальная;
• предкоматозное состояние;
• кома.

Одной из самых главных и распространенных причин развития фульминантного гепатита в организме является заражение человека вирусом гепатита B, но существует ряд факторов, которые также могут спровоцировать развитие болезни. К таким факторам относятся:

• герпетическая инфекция в организме, находящаяся в стадии активности;
• отравление какими-нибудь ядами, применяемыми в быту или в химических лабораториях;
• отравление алкоголем, которое может произойти вследствие чрезмерного употребления спиртных напитков или приема суррогата.

Плохое кровоснабжение и, как следствие, проблемы с сосудами тоже могут стать причиной болезни. Заболевание нередко поражает людей с острой или хронической сердечной недостаточностью. Чрезмерный прием медицинских препаратов, а в частности, гепатотоксичных средств, тоже может стать причиной развития болезни.

Одной из причин развития такой формы гепатита может стать резкое нарушение в работе обменных процессов. Нередко причиной развития болезни становятся проблемы с аутоиммунной системой, однако стоит отметить, что фактически у 25–30% заболевших не удается установить точную причину недуга. При появлении первых же признаков заболевания необходимо сразу же обращаться за консультацией и помощью к инфекционисту и гепатологу.

Инкубационный период у фульминантной формы гепатита фактически полностью отсутствует, болезнь начинается резко и очень стремительно прогрессирует. При фульминантном гепатите выделяют следующие симптомы заболевания:

• психические нарушения у человека;
• печеночный запах;
• нарушение обмена веществ;
• частое прерывистое дыхание;
• рвота;
• желтоватый оттенок кожных покровов и склер глаз;
• постоянная сонливость;
• повышенная температура тела;
• иногда при фульминантном гепатите можно наблюдать признаки острой печеночной недостаточности.

В детском возрасте о наличии рассматриваемого заболевания могут говорить такие признаки: раздражительность и плаксивость ребенка, сильные болевые ощущения во время пальпации печени, неожиданные вскрики малыша.

Такие симптомы, как тошнота и рвота, являются одними из характерных признаков фульминантного гепатита. На начальной стадии рвота может появляться сразу после приема пищи или питья. Однако через некоторое время рвота начинает появляться спонтанно, и при этом по консистенции она напоминает кофейную гущу, а наличие крови в рвотных массах подтверждает подозрения о наличии недуга.

Есть еще 1 сильно выраженный признак того, что у человека протекает злокачественная форма гепатита В в организме, — это запах печенки, который можно почувствовать, ощутив на себе дыхание больного. Такой же запах обычно исходит то каловых масс, рвоты и мочи.

Следующий немаловажный признак — это уменьшение размеров печени. Он проявляется на более поздней стадии заболевания. На начальном этапе болезни печень не меняет свой размер, но меняется ее консистенция: она становится мягкой и рыхлой. Важно помнить о том, что уменьшаться печень может начать очень стремительно. Иногда бывает достаточно суток, чтобы это произошло.

Во время диагностики больной прежде всего направляется на сдачу лабораторных анализов, то есть общий анализ кала и мочи. Обесцвечение каловых масс свидетельствует о том, что у больного фульминантный гепатит.

С помощью биохимического анализа крови можно определить точное количество билирубина. При таком заболевании, как фульминантный вирусный гепатит, у пациентов обычно повышаются билирубин, железо и ферритин. Очень редко назначается биопсия печени, и в основном только людям пожилого возраста проводится данная процедура с целью разграничить фульминантную форму гепатита от какого-либо другого заболевания.

Лечение фульминантного гепатита какими-либо средствами медикаментозной терапии, применяемыми для лечения желтухи, малоэффективно, в связи с этим существует большая вероятность летального исхода.

Пациента полностью изолируют от внешнего мира и содержат в специальном боксе до полного излечения от желтухи. Больному показан только строгий постельный режим.

Когда состояние больного немного нормализуется, то ему разрешают понемногу вставать, но после приема пищи необходимо обязательно отдыхать. Медикаментозное лечение состоит из глюкокортикоидов, которые обладают высокой эффективностью и значительно уменьшают риск летального исхода пациента. Но вводить их рекомендовано еще до того, как больной впал в кому.

Помимо глюкокортикоидов больному рекомендован прием интерферонов. В целом прогноз данного заболевания неблагоприятный, но при своевременном обращении к врачу и должном уходе патология полностью излечивается.

Во время терапии и в течение некоторого времени после нее пациенту необходимо соблюдать строгую диету с исключением жиров и употреблением пищи с большим содержанием белков.

Вирус гепатита С — это инфекционное заболевание, которое поражает печень. Изначально болезнь может протекать без каких-либо симптомов. В это время, пока человек не подозревает о своем заболевании, вирус продолжает разрушать печень, приводя к ее циррозу или раку.

С каждым годом количество заразившихся вирусом гепатита С увеличивается. Среди них не только люди ведущие антисоциальную жизнь. Заразиться может каждый.

Вирус гепатита С не имеет «предпочтений» в виде возрастных границ или половой принадлежности. Согласно статистике, процент успеха лечения заболевания у женщин и детей значительно выше, чем у мужчин.

Вирус гепатита А, В и С, являются инфекционными заболеваниями, которые поражают печень и вызывают ее воспаление. Но у этих типов гепатита существует ряд отличий. Поэтому ошибочно считать, что гепатит бывает только один. Отличие их в том, что каждый тип вызывается определенным вирусом. Кроме того, эти виды инфекций различаются по длительности и тяжести течения заболевания.

Вирус гепатита А считается самым распространенным и в сравнении с другими типами, не вызывает больших осложнений. Заразиться гепатитом данного типа можно при бытовом контакте. Инкубационный период составляет от 1 недели до 2,5 месяцев. Первые признаки болезни проявляются в виде повышения температуры тела. Через 2-3 дня у пациента наблюдается обесцвечивание кала и потемнение мочи, а затем развивается пожелтение кожных покровов (желтуха).

Продолжительность желтухи колеблется от 2 недель до 2 месяцев. Лечение подразумевает соблюдение специальной диеты и прием гепатопротекторов. Восстановительный период после болезни может занять более полугода.

Особенность вирусного гепатита В в том, что заболевание передается через кровь, половой акт или от матери к ребенку. Гепатит сильно поражает печень, может развиться рак или цирроз. Кроме температуры, могут присутствовать такие симптомы как тошнота, рвота, обесцвечивание каловых масс, боль в суставах и тому подобное. Лечение вируса гепатита В проводят с помощью следующей группы препаратов: антибиотики, гепатопротекторы, гормоны, иммунные препараты.

Возбудитель гепатита С считается самым опасным для человека. По статистике, у 70% пациентов данное заболевание не излечивается полностью, а переходит в хроническую форму. Существует более 14 генотипов вируса, которые отличаются между собой особенностями течения заболевания.

С помощью лабораторных исследований было установлено, сколько живет вирус гепатита и при какой температуре погибает. Устойчивость во внешней среде вируса при комнатной температуре сохраняется от 16 часов до 4 суток. При минусовой температуре гепатит может жить долгие годы.

Под воздействием различных кислот, спиртов, антисептиков и других дезинфицирующих агентов, вирус вне человеческого организма погибает мгновенно.

В недалеком прошлом заразиться гепатитом можно было при переливании донорской крови. Сейчас такая вероятность инфицирования значительно снизилась, так как вся кровь, предоставляемая донорами, проверяется на наличие данного вируса. Только экстренное переливание от человека к человеку или недобросовестность медицинского персонала, который исследует донорскую кровь, может стать причиной проникновения вируса в организм.

Источниками заражения вирусным гепатитом типа С являются:

1. Многократное использование одноразовых игл и шприцов. Особенно часто этот путь распространения встречается у людей с наркотической зависимостью.
2. Использование полностью непростерилизованных или некачественно прошедших очистку инструментов, которые используются многократно для разных людей. То есть, вирусом можно заразиться в салоне красоты (ножницы, расческа, пинцет, маникюрный набор и прочее), в кабинете стоматолога (иглы, сверла, шпатели), в салонах татуажа и пирсинга.
3. Незащищенный половой акт.
4. От матери к ребенку. Если беременная женщина является носителем или больна, то вирус может передаться ребенку.

В группе риска заражения находятся люди, специальность которых тесно связана с прямым контактом с вирусом или его носителями. Это работники медицины, которые занимаются лечением больных или проводят исследования крови. Вирус поражает в том случае, если попадет в открытую рану (порез).

Вирусом гепатита С нельзя заразиться воздушно-капельным путем, при рукопожатии (если нет открытых ран), поцелуе или объятьях.

Заражение может произойти от человека, который не болеет гепатитом, но является носителем данного вируса. То есть, носительство вируса заключается в том, что сам носитель не является больным, но он способен заражать окружающих. В большинстве случаев, носитель гепатита узнает о своей болезни случайно, после анализа крови.

От проникновения в организм вируса до первых симптомов может пройти от 2 до 26 недель. У больных наблюдаются следующие симптомы:

• слабость и повышенная утомляемость;
• повышенная температура тела;
• кожный зуд;
• обесцвечивание каловых масс;
• потемнение мочи;
• признаки интоксикации;
• боль в животе и правом боку;
• расстройства стула.

Все вышеперечисленные симптомы, кроме общей слабости и повышенной утомляемости, как правило, возникают уже когда болезнь значительно повредила печень. Боль в правом подреберье сразу не ощущается, так как печень не обладает болевыми рецепторами.

Вопрос о том, как убить вирус в организме и избавиться от болезни задает себе каждый, кому был поставлен диагноз гепатита С.

Вирус гепатита С достаточно сложно поддается лечению. Основная терапия заключается в том, чтобы устранить воспалительный процесс и предупредить дальнейшее поражение печени. Основными препаратами, которые используются при гепатите С, являются Интерферон и Рибавирин. Особое внимание уделяется иммунитету, поэтому назначаются иммуностимуляторы. Медикаментозное лечение дополняет плазмоферез (очищение крови). Принцип его действия основан на том, чтобы очистить плазму крови с помощью различных фильтров от токсинов, ядов и вирусов, которые в ней содержатся. При хронической форме заболевания достаточно 3-5 процедур, чтобы остановить обострение и затормозить разрушение клеток печени.

При диагнозе вирусного гепатита С нельзя заниматься самолечением. Такие попытки могут значительно усугубить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

источник

В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия. Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АлТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжёлого воспаления по данным биопсии) (уровень достоверности В).Антивирусная терапия при ХГС показана пациентам с высокой активностью заболевания и компенсированными функциями печени (уровень достоверности А).Применяют препараты альфа-интерферона (уровень достоверности А – при ХГВ); противовирусные препараты – аналоги нуклеозидов; комбинированные схемы – пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин).

Показания к проведению интерферонотерапии: наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV); повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза; гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются: элиминация или прекращение репликации вируса; купирование или уменьшение степени активности воспаления; предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Хронический HBeAg-позитивный гепатит

Схема 1. Монотерапия ИФН-ά: 5 млн ME ежедневно или
10 млн ME З раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

Схема 2. Монотерапия ламивудином в дозе 100 мг в сутки ли телбивудином в дозе 600 мг в сутки однократно в фиксированные часы суток (для поддержания стабильной плазменной концентрации препарата).

Схема 3. Комбинированная терапия – ИФН-а + ламивудин
в стандартных дозах. Имеются данные об эффективном использовании пегилированных интерферонов в сочетании с ламивудином в лечении ХВГ В.

Хронический HBeAg -негативный (anti-HBe-позитивный) гепатит

Препаратом выбора является аналог нуклеозидов (ламивудин, телбивудин) в обще­принятой дозе. Перспек­тивным в терапии HBeAg-негативного гепатита является комбинация двух аналогов нуклеозидов (ламивудин 100 мг/сутки + адефовир 10 мг/сутки), а также сочетание пегилированных интерферонов с ламивудином.

Лечение хронического вирусного гепатита С. Обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон альфа-2α по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином (1 генотип, менее 75 кг – 1000 мг/сут, более 75 кг – 1200 мг/сут, при не-1 генотипе НСV – 800 мг/сут) или пэгинтерферон альфа-2β по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозировка которого зависит от массы тела (менее 65 кг – 800 мг/сут, 65-85 – 1000 мг/сут, 86-105 – 1200 мг/сут, более 105 кг – 1400 мг/сут). Данная терапия имеет много побочных действий и имеет ограничения для больных с сопутствующей соматической патологией, возрастом и наличием цирроза печени.

В настоящее время появились препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы NS3/4A протеазы (телапревир, боцепревир, симепревир, нарлапревир), ингибиторы NS5A (ледипасфир, даклатасфир, омбитасфир) и ингибиторы полимеразы (софосбувир, дасабувир), комбинации которых используют для проведения безинтерфероновых схем противовирусной терапии.

В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии (преднизолон или преднизолон в сочетании с азатиоприном). Декомпенсированный цирроз печени, развившийся в исходе АИГ, является показанием к трансплантации печени.

Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения при­ема алкоголя. При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5% по 5 мл 1–2 раза/сут, витамины группы В, поливитамины, микроэлементы, экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды). Назначаются препараты метаболического действия, такие как эссенциальные фофолипиды (Эссенциале Н, Эссливер-форте), адеметионин (Гептрал). При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) в дозе 750–1000 мг/сут.

Лечение лекарственного гепатита сводится к устранению контакта с этиоло­гическим фактором, токсическим веществом, лекарством, вызвавшим хрониче­ский гепатит. В качестве патогенетической терапии могут быть применены медикаменты, улучшающие обмен в гепатоцитах, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием.

Гепатозы– диффузные заболевания печени, характеризующиеся дистрофическими изменениями ее паренхимы без выраженной воспалительной реакции. Различают острые и хронические гепатозы, среди последних – жировой и холестатический.

Острый гепатоз развивается при токсических поражениях печени – тяжелых отравлениях фосфором, мышьяком, большими дозами алкоголя, некоторых лекарств (тетрациклины, экстракт папоротника и др.), несъедобными грибами – сморчками, бледной поганкой и др. Иногда острой дистрофией печени осложняются вирусный гепатит и сепсис. Проявляется диспепсическими расстройствами, признаками общей интоксикации, желтухой. Печень вначале несколько увеличена, мягка, в дальнейшем – не пальпируется, ее перкуторные размеры уменьшены. В крови значительное повышение содержания: аминотрансфераз, особенно АлАТ, фруктозо-1 -фосфатальдолазы, урокиназы, гипокалиемия, может повышаться СОЭ, в биоптатах печени обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза.

Дифференциальный диагноз. В отличие от вирусного гепатита при гепатозах нет характерного продромального периода. Следует учитывать также данные анамнеза (систематическое злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксических препаратов, употребление в пищу не известных больному грибов и т. д.), эпидемиологические данные. При острых гепатозах обычно селезенка не увеличивается, при острых гепатитах – увеличивается.
Острый жировой гепатоз может сопровождаться тяжелой почечной недостаточностью и привести к гибели больного от печеночной комы, вторичных геморрагических явлений. В более легких случаях морфология и функция печени могут восстановиться или же заболевание переходит в хроническую форму.

Лечение. Меры для прекращения поступления в организм токсического фактора и выведения его из организма (промывание желудка, солевые слабительные, сифонные клизмы). Проводят борьбу с геморрагическим синдромом (переливание свежезамороженной плазмы – 1,5-2 л и более, введение викасола – 1-3 мл 1 % раствора 3-4 раза в день, рутина), общим токсикозом, гипокалиемией (капельное в/в введение панангина, 5% раствора глюкозы с витаминами С, группы В и др.). При первых признаках – плазмаферез.

Гепатоз хронический жировой (жировая дистрофия, жировая инфильтрация, стеатоз печени и др.) характеризуется жировой (иногда с элементами белковой) дистрофией гепатоцитов и хроническим течением.

Симптомы, течение. Возможна малосимптомная форма, при которой клиника маскируется проявлениями основного заболевания. В других случаях наблюдаются выраженные диспепсические явления, общая слабость, тупая боль в правом подреберье; иногда – легкая желтуха. Печень умеренно увеличена, с гладкой поверхностью, болезненная при пальпации. Спленомегалия не характерна. Содержание аминотрансфераз в сыворотке крови умеренно или незначительно повышено, нередко также повышено содержание холестерина, бета-липопротеидов. Характерны результаты бромсульфалеиновой и вофавердиновой проб: задержка выделения печенью этих препаратов наблюдается в большинстве случаев.

Решающее значение в диагностике имеют данные пункционной биопсии печени (жировая дистрофия гепатоцитов).
Течение относительно благоприятное: во многих случаях, особенно при исключении действия повреждающего агента и своевременном лечении, возможно выздоровление. Однако гепатоз в отдельных случаях может трансформироваться в хронический гепатит и цирроз.

Дифференциальный диагноз. Отсутствие спленомегалии позволяет с известной степенью уверенности дифференцировать хронические гепатозы с гепатитами и циррозами печени. При циррозах печени обычно имеются печеночные стигматы (печеночные звездочки, ярко-красного или малинового цвета язык, «перламутровые» ногти и т. д.), признаки портальной гипертензии, чего не бывает при гепатозах. Следует иметь в виду также гепатолентикулярную дегенерацию, гемохроматоз.

Лечение. Необходимо стремиться к прекращению действия этиологического фактора. Ограничивают поступление в организм жиров, особенно тугоплавких, животного происхождения. Назначают липотропные препараты: холина хлорид, липоевую, фолиевую кислоту, витамин В₁₂, препараты, содержащие экстракты и гидролизаты печени (сирепар по 5 мл внутримышечно ежедневно, эссенциале и др.).

Гепатоз холестатический характеризуется холестазом и накоплением желчного пигмента в гепатоцитах, дистрофическими изменениями в них (преимущественно белковой дистрофией).

Симптомы, течение. Желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, нередко имеет место лихорадка. Печень обычно увеличена. Лабораторные исследования выявляют гипербилирубинемию, повышенную активность щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемию, нередко – увеличение СОЭ. Испражнения в большей или меньшей степени обесцвечены за счет уменьшенного содержания в них стеркобилина. Диагностическое значение имеют данные пункционной биопсии. Заболевание может быть острым или иметь затяжное хроническое течение. Хронический холестатический гепатоз сравнительно быстро трансформируется в гепатит вследствие возникающей реакции ретикулогистиоцитарной стромы печени и вторичного холангита.

Лечение такое же, как при хроническом жировом гепатозе.

Пигментные гепатозы (ферментопатические гипербилирубине-мии, доброкачественные гипербилирубинемии) – заболевания, обусловленные наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме.

К пигментным гепатозам с непрямой гипербилирубинемией относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра. Прямая гипербилирубинемия наблюдается при синдромах Дабина–Джонсона, Ротора.

Клиническая картина. Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточной активностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина.

Синдром Жильбера развивается вследствие генетически обусловленного снижения активности глюкуронилтрансферазы (/*-глюкуро-нидаза). Дефект активности фермента сопровождается снижением конъюгации и захвата билирубина. Он выявляется у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу. По данным литературы, соотношение мужчин и женщин 10:1.

Основное проявление болезни Жильбера – иктеричность и субиктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи отмечается только у некоторых больных. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышении содержания билирубина в сыворотке крови. У отдельных больных наблюдаются крапивница, повышенная чувствительность к холоду и феномен гусиной кожи. К числу других факторов, усиливающих желтушность, относятся: прием алкоголя, простудные заболевания, различные операции, погрешности в диете, голодание, физические напряжения.

Клиника. Боль или чувство тяжести в правом подреберье наблюдаются часто, особенно в периоды обострений. Диспепсические расстройства – тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка, запоры или поносы, метеоризм. У некоторых больных периоды ухудшения состояния начинаются с гастроинтестинальных кризов или появления диареи. Астеновегетативные расстройства: депрессия, неспособность концентрировать внимание, быстрая утомляемость, слабость, головокружение, потливость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца наблюдаются у части больных почти постоянно. Функциональные пробы печени. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови при синдроме Жильбера характеризуется изолированной непрямой гипербилирубинемией или преобладанием непрямой фракции при раздельном определении.

Механизм желтухи при синдроме Криглера-Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы. Синдром Криглера–Найяра имеет две генетически гетерогенные формы.

У больных с первой формой синдрома Криглера-Найяра заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная, в большинстве случаев ядерная желтуха с повышением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови в 15-50 раз выше нормы. Гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней или даже часов после рождения и длится всю жизнь, в желчи обнаруживают лишь следы билирубина. Симптомы поражения ЦНС появляются в младенческом возрасте, а в ряде случаев в первые дни после рождения. Больные отстают в психическом и физическом развитии.

При второй форме синдрома Криглера-Найяра заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой с 5–20-кратным повышением непрямой фракции билирубина сыворотки крови. Желчь окрашена, в кале выявляется значительное количество уробилиногена. Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Высокий уровень циркулирующего несвязанного билирубина у взрослых только в очень немногих случаях вызывает поражения ЦНС.

Синдром Дабина-Джонсона – очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях – с рождения. Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы. Желтуха у наблюдавшихся нами больных была постоянной и сопровождалась нерезким кожным зудом. Диспепсические кризы возникали чаще, самочувствие всегда плохое. В двух наблюдениях диспепсическим расстройствам предшествовал 2–3-дневный продромальный период с легкой гиперемией зева, субфебрильной температурой. Печень нормальных размеров или выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги. Синдром Дабина-Джонсона можно отличить от других форм гипербилирубинемии по повышению концентрации бромсульфалеина в крови через 2 ч после начала исследования.

Патогенез синдрома Ротора аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, однако при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Поэтому при наличии многих сходных клинических признаков и нарушений пигментного обмена отсутствуют характерные нарушения экскреторной функции при проведении бромсульфалеиновой пробы; оральная холецистография даст положительные результаты. Содержание копропорфиринов в моче повышено. При исследовании пунктатов печени накопления темною пигмента не выявляют. В изученных биоптатах многие печеночные клетки содержали мелкие и средние капли жира. Мелкие капли обычно локализуются по ходу желчных капилляров.

Лечение. Режим у больных доброкачественной гипербилирубинемией должен быть облегченным. Запрещается работа со значительной физической и психической нагрузкой. Следует исключить алкоголь, резко ограничить употребление лекарств, инсоляцию.

Витаминотерапия (витамины группы В) проводится 20-дневным курсом 1–2 раза в год парентерально.

При наличии инфекции в желчном пузыре рекомендуются желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования и короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия.

В последние годы доказана способность многих лекарств индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию. Такими лекарствами являются фенобарбитал и зиксорин.

*Уровни доказательности рекомендаций:

А (высокая достоверность)– рекомендации основаны на данных метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний или на основании данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания.

В (умеренная достоверность)– рекомендации основаны на данных контролируемого нерандомизированного испытания или на основе данных испытания с высоким уровнем дизайна (когортные исследования и т.п.).

С (ограниченная достоверность)– рекомендации основаны на данных описательных исследований: исследования «случай контроль», сравнительные исследования, одномоментные исследования.

D (неопределённая достоверность) – рекомендации основаны на данных отдельных случаев, консенсусов специалистов и заключений экспертных комитетов.

источник