Объясните почему у больного с тяжелой формой вирусного гепатита

Гепатит — инфекционное заболевание вирусного происхождения, характеризующиеся нарушениями в работе печени и сильной интоксикацией. Фульминантный гепатит — тяжелая форма заболевания, провоцирующая печеночную недостаточность, которая приводит к отмиранию клеток печени. Возбудитель вирусного гепатита устойчив в окружающей среде, но чувствителен к нагреванию, ультрафиолетовому излучению и химическим препаратам. Источник инфекции — носитель вируса либо больной человек.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Даже «запущенная» печень или желчный пузырь лечатся дома, без операций и уколов. Просто прочитайте что сделала Ольга Кричевская читать далее.

Вирусный гепатит — антропозная инфекция, причиной которой становятся гепатотропные вирусы. Жизнедеятельность таких вирусов возможна только в печеночных клетках (гепатоцитах). Гепатотропный вирус размножается только в печени, а человек становиться заразным тогда, когда вирусы проникают в кровь. Известны 2 пути передачи вируса — фекально-оральный путь (гепатиты А и Е) и через инфицированную кровь (формы B, C, D, G). Человек инфицируется непосредственно от больного человека либо непрямым путем через бытовые предметы, столовые приборы, часто вирус попадает в организм с донорской кровью.

Фульминантный гепатит — форма гепатита, протекающая тяжело, и отличающаяся разрушением гепатоцитов. Массовая гибель печеночных клеток приводит к появлению признаков печеночной энцефалопатии. Такая тяжелая форма заболевания характеризуется высокой летальностью (до 60%). Чаще страдают люди в молодом возрасте. Такое течение принимают все типы заболевания, но чаще в тяжелую форму переходит гепатит С (до 44% случаев) и D (до 30%). Причины формирования тяжелых форм болезни:

• инфекционные заболевания;
• сердечно-сосудистые патологии;
• нарушение обмена веществ;
• токсические отравления;
• отравления лекарственными препаратами;
• алкогольная интоксикация;
• продолжительная гипоксия;
• шоковое состояние;
• синдром Рея.

Вернуться к оглавлению

Инкубационный период длится от 15-ти до 45-ти суток, в среднем 20 дней. На протяжении этого времени патогенные микроорганизмы размножается, адаптируются к условиям и начинают выделять отходы жизнедеятельности в организм человека. Начальная стадия течения гепатита напоминает начало гриппа и характеризуется повышением температуры тела и симптомами интоксикации, затем наблюдается рвота и пожелтение кожных покровов, глазных склер и языка. Процесс поражения печени сопровождается появлением мочи темного цвета и бесцветных каловых масс. Отличительный симптом гепатита — болевые ощущения в правой подвздошной области. Различают 4 степени тяжести патологии:

Тяжелые формы гепатита проявляются стремительно развивающейся печеночной недостаточностью, которая приводит к печеночной энцефалопатии. Степень печеночной энцефалопатии определяет прогноз на выздоровление. Тяжелые формы болезни характеризуются отмиранием большого количества гепатоцитов, что становится причиной дисфункции печени. Такое молниеносное течение болезни требует быстрой реакции врачей и назначения срочной терапии. При тяжелых формах гепатита развивается полиорганная недостаточность.

Фульминантная форма — самая тяжелая форма, приводящая к некрозу печени и смерти больного. Опасность представляет также переход заболевания в хроническую форму. Хроническое течение приобретают вирусные гепатиты B, C и D. Признаки хронического течения:

• нарастающее к вечеру недомогание;
• утомляемость;
• неспособность к физическим нагрузкам, даже легким;
• отчетливое пожелтение кожи и глазных яблок;
• зуд кожного покрова;
• темная моча;
• резкая потеря веса;
• изменение параметров печени, реже селезенки.

Вернуться к оглавлению

По скорости белково-синтетической функции печени, цитолитическому синдрому и характеру интоксикации оценивают тяжесть течения болезни. Печеночная интоксикация приводит к резкому упадку сил, мышечной слабости, отсутствию аппетита и поносу. Со временем наблюдается вегето-сосудистое расстройство. Нарастающая интоксикация провоцирует тахикардию, потери сознания и нарушения сна.

Развитие тяжелых форм вирусного гепатита характеризуется сильными болями в эпигастральной области и усилением интоксикации с выраженной печеночной энцефалопатией. Возможно возникновение печеночной комы. В отличие от других тяжелых форм, при фульминантной форме в анализе крови выражен лейкоцитоз, из-за гибели большого количества печеночных клеток и повреждения оболочек печени. Нарушается синтетическая функция печени, провоцирующая появление коагулопатии (нарушение свертываемости крови).

Основа терапии гепатита лежит в проведении дезинтоксикационной терапии. При развитии тяжелых форм болезни и с появлением печеночной комы, пациента вносят в список неотложной трансплантации печени. Проведение пересадки печени увеличивает прогноз выживаемости до 80%. Лечение происходит только в палате интенсивной терапии, так как требуется постоянный контроль состояния больного. В рацион пациента вводят аминокислотные смеси.

ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Не затягивайте пробемы с печенью или желчным пузырем до рака, лучше перестраховаться, а для этого понадобится. узнать решение проблемы >>

При отсутствии регулярного стула назначают очистительную клизму, очищение кишечника проводится ежедневно. Для поддержания жизненных сил организма прописывают лактулозу и витамин К. Чтобы избежать бактериального осложнения заболевания, назначают антибиотики широкого спектра — «Ампициллин», «Цефалоспорин» и «Фторхинолол». Совместно с антибактериальными средствами назначают противогрибковые средства и пробиотики. Обязательно проведение симптоматического лечения:

• при симптомах отека мозга больного переводят на искусственную вентиляцию легких;
• внутричерепная гипертензия требует внутривенного введения «Маннитола»;
• при нарушении мочеиспускания применяют «Верошпирон»;
• печеночная энцефалопатия требует применения препарата «Ортин»;
• кортикостероиды назначают для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии.
• коллоидные и кристаллоидные растворы помогают поддерживать нормальный внутрисосудистый объем.

Вернуться к оглавлению

От начала заболевания до появления тяжелых симптомов выделяют такие формы болезни:

• Острая. Выживаемость составляет 5—10%.
• Подострая. Благоприятный прогноз, только в 10—20% случаев.
• Сверхострая. Прогноз выживаемости — 30—40%.
• Фульминантная. Выживаемость менее 15%.
• Субфульминантная. Благоприятный прогноз не более, чем в 10% случаев.

При тяжелых формах гепатита возможна дисфункция желчевыводящих путей и появление печеночной комы. Наступает кома вследствие гибели гепатоцитов. Продукты, появившиеся из-за разрушения оболочек печени, проникают в кровоток и поражают центральную нервную систему. 90% случаев печеночной комы приводит к смерти пациента. Необратимые последствия возникают при сочетании 2-х или более штаммов вируса. Причиной появления тяжелых форм гепатита в 80% случаев становится совместное действие вирусных гепатитов В и D. Снижение летальных случаев достигается ранней диагностикой патологии и вовремя начатым комплексным лечением.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование — залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень и очистила желчный пузырь. Читать статью >>

источник

Этиология. В настоящее время уже доказано существование семи относящихся к различным группам вирусов, которые являются возбудителями одноименных вирусных гепатитов (ВГ): A, B, C, D, E, F, G

Особенности вирусов – возбудителей вирусных гепатитов

Эпидемиология. Все вирусные гепатиты являются антропонозами (источник инфекции — исключительно человек). При ВГА и ВГЕ максимум заразительности приходится на последние дни инкубационного периода и первые дни преджелтушного периода, механизм передачи фекально-оральный (чаще факторами передачи являются вода и пища). При ВГВ и ВГС больные заразны все время, пока в крови у них присутствует вирус (при хроническом течении годами), основной путь передачи — парентеральный (через кровь), при ВГВ регистрируются также вертикальный и половой пути. Для гепатитов А и Е характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет после перенесенного заболевания пожизненный типоспецифичесикй.

Патогенез. Основные патогенетические особенности ВГ обусловлены нарушением функции гепатоцитов ­ главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к ее гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям ­ иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем ­ антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще.

Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через билиарный полюс клетки в желчные канальцы выделяются различные компоненты желчи, через синусоидальный ­ продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток желчи, возникает отек печеночной паренхимы.

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител, но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

Клиническая классификация:

Клиника. Для вирусных гепатитов характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный (период нарастания, разгара и угасания желтухи), реконвалесценции и остаточных явлений.

Инкубационный период при ВГА составляет 7-50 дней, ВГВ — 1,5-6 мес., ВГС — до 14 нед., ВГЕ — 14-50 дней.

Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.

1) Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).

2) Диспептический (снижение аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт в животе; встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).

3) Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией, признаками воспаления.

4) Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ). Лихорадка держится не более 2­3 дней, катаральные симптомы отсутствуют.

5) Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.

Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-трех вариантов.

Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,5­2 раза превышает норму. Но обычно за 1­2 дня до этого больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). Снижение аппетита, утомляемость ­ типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза (количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.

Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать этиологию болезни еще до проведения специальных методов исследования.

Вирусный гепатит А:

· болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;

· заболевание может возникать в виде вспышек;

· максимум заболеваемости приходится на конец лета ­ осень; обычно заболевание начинается остро;

· у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная (1­3 дня) лихорадка без катаральных явлений;

· с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;

· в большинстве случаев заболевание протекает легко;

· хронизация, рецидивы не характерны.

Вирусный гепатит В:

· имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,5­6 мес до данного заболевания) операции, парентеральные манипуляции;

· заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;

· заболевание развивается постепенно, медленно;

· преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;

· с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;

· в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления;

· заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;

· возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.

Вирусный гепатит С:

· заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или ее компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;

· начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода;

· протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”);

· на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса;

· HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени;

· заболевание нередко протекает с периодическими ферментативными обострениями, которые обычно не распознаются клинически.

Дельта гепатит:

· группы риска те же, что ВГВ, особое внимание ­ имеющим маркеры ВГВ; ­ у 60% больных еще в преджелтушном периоде возникает лихорадка, сохраняющаяся и в желтушном периоде;

· часто появляются боли в правом подреберье;

· если заболевание протекает по типу коинфекции, то протекает достаточно тяжело, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя; если по типу суперинфекции ­ то характерны обострения, рецидивы, хронизация;

· применение кортикостероидов отягощает течение заболевания.

Вирусный гепатит Е:

· особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. (В 1996 году были вспышки и в Украине!);

· типичен взрывной характер эпидемий, связанных с определенными источниками водоснабжения;

· заболевают преимущественно люди молодого возраста (15­18 лет);

· заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается;

· у большинства больных еще в преджелтушном периоде появляется выраженный болевой синдром (боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области), он сохраняется и при появлении желтухи;

· вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом;

· у беременных ­ очень тяжелое течение с высокой летальностью (от 30 до 60%);

· наблюдается двухфазное повышение активности трансфераз, что не имеет, как правило, клинического отображения;

· кортикостероиды отягощают течение ВГЕ.

Осложнения и исходы вирусных гепатитов. Острая печеночная энцефалопатия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Исходами вирусных гепатитов В, С, D могут быть хронический гепатит (при В и D — 10-15%, при С — 50-80%), цирроз печени, рак печени.

Лабораторная диагностика. Обычные клинические анализы крови, мочи, кала каких-либо специфических изменений не выявляют. В крови могут наблюдаться лейкопения и относительный лимфоцитоз. В моче при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты. В разгаре болезни кал может приобретать серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной. Особая роль при обследовании принадлежит биохимическим методам обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10072 — | 7743 — или читать все.

источник

Анализ крови подростка: ГГТП 150 ед/л (норма до 30 ед/л), АЛТ 80 ед/л (норма 5-30 ед/л), ПХЭ 10 мккат/л (норма 30-60 мккат/л), мочевина 1,8 ммоль/л (норма 2,5-8,4 ммоль/л). Функции какого органа нарушены? Изменится ли содержание аммиака в крови этого больного?

Ответ: Нарушение функций печени. При поражении печени нарушается синтез мочевины (орнитиновый цикл) что приводит к повышению содержания аммиака

Объясните, почему у больного с тяжелой формой вирусного гепатита (поражение до 80% клеток паренхимы печени) концентрация мочевины в сыворотке крови снижена до 1,4 ммоль/л.

Ответ: Нарушение реакций обезвреживания аммиака вызывает повышенное содержание аммиака (гипераммонемию) и пониженное содержание мочевины, из-за нарушения орнитинового цикла

При острой печеночной недостаточности больному вводят глутамат и аргинин. Обоснуйте целесообразность данных мер.

Ответ: При острой печеночной недостаточности нарушается обезвреживание аммиака в печени. Глутамат и аргинин используют для лечения, чтобы выводить аммиак «в обход» нарушенных реакций, протекающих в печени. Например, введение больших доз аргинина(промежуточного метаболита орнитинового цикла) стимулирует регенерацию орнитина и выведение азота в составе цитруллина и аргининосукцината. А глутамат используется для временного обезвреживания аммиака с образованием глутамина . Глутамин — транспортная форма аммиака, в составе своей молекулы переносит его из разных тканей к печени и к почкам, в печени – на синтез мочевины, в почках – небольшое кол-во в свободном виде

У больного мочевина крови 1,9 ммоль/л, повышена концентрация глутамина и снижен уровень глутамата. Каковы возможные причины указанных нарушений?

Ответ: Мочевина понижена вследствие нарушения синтеза её в печени (орнитинового цикла) Нарушается обезвреживание аммиака Следовательно, повышается его концентрация в крови и тканях , а это вызывает синтез глутамина из глутамата в нервной ткани.

При обследовании больного обнаружено: общий белок крови 41 г/л, мочевина 36 ммоль/л. Каковы причины обнаруженных изменений?

Ответ: Как мы видим,содержание белка в крови понижено,а мочевины повышено.Из этого делаем вывод,что в организме происходит распад белка,активно синтезируется мочевина. Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови. В данном случает причиной является голодание- результатом голодания бывает то, что для получения энергии начинает тратиться мышечная масса тела и высвобождаемые в процессе этого пурины попадают в кровообращение. Иначе говоря,при голодании в организм не попадает достаточное количество белка, следовательно белок организма тратиться на синтез энергии из-за чего такой результат анализов.

У больного сахар крови 18 ммоль/л, диурез 3,5 л, кетонурия, остаточный азот – 56 ммоль/л (норма 14-28 ммоль/л), мочевина крови – 14 ммоль/л (норма 2.5 – 8.4 ммоль/л). Каковы причины развития указанных нарушений?

Ответ: Гипергликемия, азотемия (абсолютная продукционная), азотурия, кетонурия говорит о том, что у больного сахарный диабет.

1)При сахарном диабете дефицит инсулина приводит к снижению скорости синтеза белков в организме и усилению распада белков. Это вызывает повышение концентрации аминокислот в крови. Аминокислоты поступают в печень и дезаминируются. Безазотистые остатки гликогенных аминокислот включаются в глюконеогенез, что ещё более усиливает гипергликемию. Образующийся при этом аммиак вступает в орнитиновый цикл, что приводит к увеличению концентрации мочевины в крови и, соответственно, в моче – азотемия(абсолютная продукционная) и азотурия.

2)Кетонурия (при низком соотношении инсулин/глюкагон в жировой ткани активируется липолиз, жирные к-ты поступают выше нормы, увеличивается скорость В-окисления, ацетил-КоА накапливается в митохондриях гепатоцитов и используется на синтез кетоновых тел кетонурия

При обследовании больного обнаружено: общий белок крови 52 г/л, остаточный азот 45 ммоль/л, при копроскопии – капли жира, мышечные волокна, зерна крахмала. Функции какого органа нарушены?

Ответ: Анализ показал,что белок в крови понижен (из-за того,что он не перерабатывается в ЖКТ,поэтому копроскопия дала такой результат),остаточный азот повышен(из-за того,что новых пит.веществ в организм не поступает из-за дисбаланса,поэтому организм использует свои белки для поддержания жизнедеятельности).Диагноз:Мальабсорбция —— потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке. При копроскопии обнаруживаются остатки непереваренной пищи, в анализе крови — гипопротеинемия.Мышечные волокна (креаторея) — определяются при нарушениях функции желудка и поджелудочной железы, когда выделяется недостаточное количество соляной кислоты и ферментов, переваривающих белки. Источником белка в пище в основном являются мясные продукты, рыба.Капельки жира и кристаллы жирных кислот (стеаторея) — выявляются при нарушении функции тонкой кишки вследствие недостаточной выработки ферментов, переваривающих жиры (сливочное и растительное масло, сметана).Зерна крахмала (амилорея) бывает у больных с нарушенной функцией поджелудочной железы из-за отсутствия фермента, переваривающего крахмал (хлеб и хлебобулочные изделия, картофель, овощи, фрукты).

У больного мочевина крови – 60 ммоль/л (норма 2.5 – 8.4 ммоль/л), остаточный азот – 140 ммоль/л (нора 14-28 ммоль/л). С поражением какого органа могут быть связаны обнаруженные изменения?

Ответ: Нарушение функций почек (фильтрации). В результате ретенционная ренальная азотемия

У больного гриппом отмечается головокружение, тошнота, судорожные припадки. Содержание аммиака в крови составляет 1 мг/дл (норма 0.04-0.07 мг/дл). Известно, что вирус гриппа ингибирует карбамоилфосфатсинтетазу I. Объясните причину указанных симптомов у больного.

Ответ: Гипераммониемия ( повышение содержания аммиака в крови) из-за дефекта фермента орнитинового цикла – карбомоилфосфатсинтетазы 1. Нарушается орнитиновый цикл обезвреживание аммиака снижается

Объясните, каковы причины повторяющейся рвоты, судорожных припадков с потерей сознания у 4-х месячного ребенка, если в его крови обнаружена высокая концентрация цитруллина.

Ответ: Цитруллин – промежуточное вещество орнитинового цикла. Высокая концентрация цитруллина в крови происходит из-за врожденного дефекта(аутосомно-рецессивное заболевание) фермента аргининосукцинатсинтетазы, который катализирует образование аргининосукцината. Орнитиновый цикл нарушается, цитруллин в крови и в моче.

У больного генетическое заболевание, связанной с нарушением образования синтетазы аргининянтарной кислоты. Как проявится это заболевание?

Ответ: Цитруллинемия – врожденное заболевание, дефект фермента аргининосукцинатсинтетазы. В рез-те: гипераммониемия , цитруллин и аммиак в крови. Проявления: судороги, тошнота, головокружение, потеря сознания, при хронической врожденной форме — отставание в умственном развитии.

В результате генетического дефекта константа Михаэлиса аргининосукцинатлиазы возросла в 20 раз. Как проявится заболевание?

Ответ: Аргининосукцинатурия – при дефекте данного фермента. Нехватка фермента ведёт к нарушению орнитинового цикла – в крови: аргининосукцинат и аммиак (гипераммониемия) Проявления: атаксия, судороги, выпадение волос

У больного моча при стоянии темнеет, на коже темные пятна. После приема 200 г аскорбиновой кислоты моча темнеть перестала. С каким генетическим заболеванием это связано?

Ответ: Алькоптонурия («черная моча») возникает при дефекте диоксигеназы гомогентизиновой к-ты. В рез-те этого дефекта не образуется фумарилацетоацетат , который идёт на образование конечных продуктов катаболизма тирозина – фумарат и ацетоацетат. Накапливается гомогентизиновая к-та, которая окисляется кислородом воздуха и образует тёмные пигменты – алькаптоны. Витамин С уменьшает экскрецию гомогентизиновой к-ты с мочой.

Ребенок страдает частыми рвотами, отстает в развитии, волосы у него темные, но попадаются светлые пряди. При добавлении к моче хлорного железа наблюдается развитие сине-зеленой окраски. Каковы причины заболевания?

Ответ: ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ — тяжелое наследственное заболевание, которое характеризуется главным образом поражением нервной системы.В результате мутации гена, контролирующего синтез фенилаланингидроксилазы, развивается метаболический блок на этапе превращения фенилаланина в тирозин, вследствие чего основным путем преобразования фенилаланина становится дезаминирование и синтез токсических производных — фенилпировиноградной, фенил-молочной и фенилуксусной кислот.В крови и тканях значительно увеличивается содержание фенилаланина (до 0,2 г/л и более при норме 0,01-0,02 г/л). Существенную роль в патогенезе болезни играет недостаточный синтез тирозина, который является предшественником катехоламинов и меланина. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Раствор хлорного железа вступает в реакцию с фенил-пировиноградной к-той , в рез-те сине-зеленое окрашивание

Наследственное заболевание «болезнь кленового сиропа (валинолейцинурия) связано с нарушением обмена аминокислот с разветвленной цепью. У больных наблюдаются судороги, расстройства дыхания, цианоз, рвота. Моча имеет характерный запах кленового сиропа. Содержание аминокислот с разветвленной цепью в крови значительно превышает норму, что оказывает токсическое действие на головной мозг, часто отмечается кетоацидоз и повышение концентрации ацетоацетата и ацетона. Объясните механизмы развития симптомов.

Ответ: Болезнь кленового сиропа (валинолейцинурия) — наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма аминокислот с разветвленной цепью ( лейцина , изолейцина , валина ), которые накапливаются в высокой концентрации в крови, вызывая выраженный кетоацидоз , эпилептические припадки , кому . Выделяясь с мочой, они придают ей специфический запах кленового сиропа .

Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) в норме в клетках человека распадаются в результате ряда последовательных реакций. Этот процесс начинается с превращения перечисленных аминокислот в соответствующие альфа кетокислоты с их последующим декарбоксилированием.

При данном заболевании (болезни кленового сиропа) у чел века имеет место дефект митохондриального ферментного комплекса, связанного со стадией декарбоксилирования кетокислот с разветвленной цепью. Так как этого процесса не происходит,то следует накопление кетокислот-кетоацидоз, а также если вспомнить синтез кетоновых тел-увеличение сопутствующих веществ-ацетоацетата и ацетона. Данные вещества отравляют организм,вызывая судороги,цианоз,рвота.

источник

Этиология и патогенез. Вирус ГВ (HBV) содержит ДНК, относится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 мес, в холодильнике — 6 мес, в высушенной плазме или в замороженном виде -годами. Инактивация возбудителя гепатита В в 1 -2% р-ре хлорамина наступает лишь через 2 ч, а в 1,5% р-рс формалипа — через 7 суток. При автоклавировапии он погибает в течение 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (160 °С) — через 2 часа.

Возбудитель ГВ выявляется в трех морфологических разновидностях: в виде мелких сферических частиц диаметром 18-22 им, трубчатых частиц диаметром около 20 мм, длиной до 200 им и частиц Дейна диаметром около 42 им. Частица Дейна имеет двойную оболочку, ядро с двунитчатой циркулярной ДНК и обладает полимеразной активностью. Некоторые из этих частиц не содержат ДНК. Принято считать, что «полные» частицы Дейна являются полноценным HBV.

Вирус ГВ состоит из нескольких антигенов, что отражает его сложную структуру. В организме зараженных с разной частотой и на разных этапах инфекционного процесса могут быть выявлены поверхностный антиген — HBsAg, сердцевинный — HBeAg, антиген инфекционно-сти — Н BeAg, антитела к ним, а также вирусоснецифическая ДН К. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами различных стадий инфекционного процесса (приложение 1).

Наружная липопротеиновая оболочка вируса представлена HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до пояления клинических признаков), а также в преджелтушпом и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесцеиции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития ностинфекнионного про-тективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.

HBeAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

НBсAg появляется у больного ГВ почти одновременное HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV являются показателями активной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекционною процесса. Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение НBсAg, ДНК HBV и появление анти-НВс указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBсAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания.

Патогенез ГВ имеет ряд принципиальных отличий от патогенеза ГА. Возбудитель внедряется в организм, как правило, парентеральным, а также половым, анте-, пери- или постнатальным и еще реже гемоперкутанным путями, что обеспечивает его прямой гематогенный занос в печень. Другим существенным отличием ГВ является механизм поражения гепатоцитов. Вирусу не свойственно прямое повреждающее дей-сгпие на клетки. Цитолиз гепатоцитов осуществляется цитотоксически-мн Т-лимфоцитами с момента распознавания ими антигенов вируса, локализованных в гепатоцитах. При этом адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинически манифестного острого ГВ циклического течения с полным выздоровлением. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно. Это препятствует полному очищению печени от HBV. Инфекционный процесс приобретает прогредиентное течение с длительным псрсистированием вируса и угрозой хронизации.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60 — 120 дней.

Начальный (преджелтушиый) период. Заболевание в 50-55% случаев начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального периода, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах но ночам и в утренние часы. У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, аиктерич-ность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

Желтушный период обычно продолжается 3-4 недели и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20%) случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы.

В периферической крови чаще выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда — с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/час, в периоде реконвалесцснции может ускоряться до 18-24мм/час с последующей нормализацией при отсутствии осложнений.

Гипербилирубинемия — более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3 неделе желтушного периода. Как правило, наблюдается достаточно манифестированное повышение активности аминот-раисфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и нро-тромбинового индекса.

При тяжелом течении очень важны своевременное выявление и комплексная оценка признаков нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени:

— усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорсксия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти;

— прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи;

— уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края;

— появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеоб-разный» стул, рвота с примесью крови);

— появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит);

— возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза;

— увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции;

— уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л, коэффициента эстерификации ниже 0,2, сулемового титра менее 1,2.

Особенно информативны выраженные изменения коагулограммы — удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение протромбинового индекса ниже 50%, количества тромбоцитов — ниже 100х10/л.

Усиление дистрофических и воспалительных изменений в печени могут привести к ее острому или подострому некрозу с острой печеночной недостаточностью, которая клинически выражается синдромом острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).

Выделяют три стадии острой печеночной недостаточности: первую и вторую, относящихся к прекоме, третью — кому (таблица 2).

Первая стадия (ОПЭ-1) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адинамия. Настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведение больных становится неадекватным, часто агрессивным. Они бурно реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Больных беспокоят чувство тоски, тревоги, головокружения даже в горизонтальном положении. Изо рта улавливается «печеночный запах». Наблюдается зевота, повторная рвота. Важным приз! икомпрекомы 1 является нарастающая сопливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, сокращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухудшения лабораторных показателей.

Чрезвычайно важно у больных тяжелыми формами вирусного гепатита своевременно выявлять снижение протромбинового индекса и еще нерезко выраженные нарушения психической деятельности, которые могут быть первыми предвестниками надвигающейся энцефалопатии.

Для этой цели используются такие простые тесты, как «проба письма» и «проба счета». При первом учитываются изменения почерка больного при попытке написать что-нибудь или невозможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг, звезду, квадрат и т.п.). «Пробы счета» выявляют ошибки при последовательном вычитании, например, от 300 какой-нибудь однозначной цифры (7,8,9).

Таблица 2. СТАДИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Во второй стадии (ОПЭ-П) периоды возбуждения становятся менее продолжителы 1ыми и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из которых больных еще можно вывесги окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются мышечные подергивания и характерный «хлопающий» тремор кистей, напоминающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Брадикардия сменяется тахикардией. Нередко повышается температура тела. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляются рвота «кофейной гущей», а также черный «дегтеобразный» стул. Сопорозное состояние постепенно углубляется, переходя в кому. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) регистрируются тета-волны на фонe замедления альфа-ритма. Третья стадия (ОНЭ-111) отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными.

С углублением комы (ОПЭ-IV) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в т.ч. и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом «плавающих глазных яблок», исчезает «хлопающий тремор». В терминальной стадии зрачки расширены и не реагируют па свет. Нарушения биохимических показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма отчетливы, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе достаточна для проведения градации ОПЭ.

Условно выделяется ранняя и поздняя печеночная кома. Ранняя развивается в первые 10-14 дней болезни, поздняя — позже 14 дня.

Желтушный период вирусного гепатита В характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминот-рансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30-35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40-50-му, при тяжелой форме — 60-65-му дню.

При вирусном гепатите с холестатическим синдромом на фоне интенсивного цитолиза гепатоцитов (высокая активность аминотран-сфераз, диспротеинемия, положительная тимоловая проба, низкие цифры протромбинового индекса) в разгаре желтушного периода появляются признаки холеетаза (зуд кожи, выраженная гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, увеличение в крови желчных кислот, фосфолинидов, бета-липопротеидов, холестерина). В редких случаях (как правило, у больных пожилого возраста) при ГВ развивается холсстатическая форма, для которой характерен выраженный синдром холеетаза при отсутствии или слабой выраженности цитолитического синдрома.

При затяжных формах ГВ клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития длительные — от 3 до 6 месяцев. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что циркуляция в крови стабильно высоких титров HBeAg более 1 месяца характеризует прогредиентное течение ГВ, а более 1,5-2 месяцев прогонозирует вероятность хронизации.

Период рсконкилесцснции. В связи с возможной хронизацией инфекционного процесса решение вопроса о выздоровлении после ГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования. Так, к моменту выписки из госпиталя клиническое выздоровление, нормализация биохимических показателей и исчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает лишь у 75-90% реконвалесцентов, у остальных наблюдаются различные клинико-лабораторные изменения, выявление которых зависит от качества клинического обследования, набора применяемых лабораторных тестов и правильности их оценки.

Вирусный гепатит D

Этиология и патогенез. Вирусный гепатит D вызывается РНК-содер-жащими вирусами (HDV) генотипов I, II, III. В России преобладает I генотип. Они способны к репликации только в присутствии вируса ГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный возбудитель ГО состоит из внутреннего антигена — собственно вируса FD — и его внешней оболочки, — состоящей из поверхностного антигена (HBsAg) ГВ. Поэтому ГО встречается только у лиц, инфицированных возбудителем ГВ. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицироваиия возбудителем FD лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (гепатит D).

Заражение возможно при переливании крови, ее препаратов, при инокуляции контаминированной крови во время парентеральных вмешательств, а также половым путем. Основной особенностью патогенеза HDV-инфскции является ведущая роль HDV по сравнению с HBV. При этом активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции HBV. Разной является и характеристика повреждающего действия. При FD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса.

Клиника. Острый гепатит чаще всего развивается при HBV/HDV-коинфекции. Инкубационный период при этом составляет 20-40 дней. По сравнению с острым ГВ заболевание отличается более высокой и более длительной лихорадочной реакцией, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двухволновым течением болезни. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. Прогредиентное течение наблюдается у немногих больных.

Соответственно, угроза хронизации возникает примерно с той же частотой, что и при остром ГВ.

При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Однако, если данная форма имеет место, то часто отмечаются тяжелые и фульми-нантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgM и/или РНК HDV).

Вирусный гепатит С

Этиология и патогенез. Вирусный гепатит С — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 70-80% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30%) больных — в цирроз печени.

Возбудитель ГС (HCV) — однонитчатый РНК-вирус размерами 50-70 им, имеет липидорастворимую оболочку, что позволяет отнести его к семейству флавивирусов. Геном HCV кодирует структурные (С, Е1, H2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет наличие ряда серотипов. Они не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лиц с хроническим течением ГС.

Важной особенностью возбудителя ГС является его генетическая неоднородность. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать 5 субтипов HCV: la, 1в, 2а, 2в и 3а. В Европейской части России преобладают 1в и 3а генотипы HCV.

ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов», заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Меньшее значение имеют половой и другие, более характерные для ГВ, пути передачи. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Принято считать, что HCV, в отличие от HBV, обладает прямым цитопатическим действием, вызывающим цитолиз печеночных клеток. При этом высокая изменчивость вируса (подобно ВИЧ) и его слабая иммуногенность приводят к «ускользанию» возбудителя из-под иммунного надзора, что и объясняет частое формирование хронического гепатита.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 20 до 150, в среднем — 40-50 дней. Считается, что, несмотря на относительно слабую выраженность симптомов или даже при отсутствии клинических проявлений болезни, течение ГС растягивается на многие годы по типу так называемых медленных инфекций и делится на 3 последовательные фазы: острую, латентную и реактивации. В таких случаях острая фаза, как правило, остается нераспознанной, т.к. патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы). Она может быть диагностирована лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных (встречаются значительно реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Жалобы большей частью выражены нерезко. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выраженное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно (в 75-85% случаев) в легкой, реже -в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) развивается крайне редко.

Микст-гепатиты

Микст-гепатиты с наибольшей частотой регистрируются у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Вот почему микст-инфекция преимущественно регистрируется у пациентов молодого возраста. В первую очередь это касается сочетания ГВ и ГС. Клинико-лабораторные и эпидемиологические данные у большей части больных свидетельствуют о наслоении ГВ на предшествующий ГС или о сочетанном заражении. В последнем случае клинически нередко наблюдаются две волны, первая из которых определяется развитием HCV-инфекции с более коротким инкубационным периодом, а вторая, как правило, протекающая тяжелее — развитием HBV-ипфекции с более длительной инкубацией. В остальных случаях клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствуют HBV-моноинфек-ции. Частота хронизации при остром микст-гепатите В+С и остром ГС приблизительно одинаковая. У небольшой части больных могут выявляться и маркеры HDV-инфекции. Такой «тройной» микст-гепатит в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое также обусловливает частую хронизацию.

Заражение ГА в основном происходит при уже развившихся хронических гепатитах В, С и D. При этом ГА, в отличие от HAV-моноин-фекции, протекает тяжелее. Сочетание острого ГА и острых парентеральных гепатитов (В, С, D) отмечается крайне редко.

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 1111 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Фульминантный гепатит — особая клиническая форма острого гепатита, возникающая в результате субмассивного или массивного некроза печени, вызванного этиологическим агентом, и характеризующаяся комплексом клинико-биохимических симптомов прогрессирующей печеночной недостаточности.

Злокачественная форма гепатита описывается под разными названиями: острый некроз печени, токсическая дистрофия печени, массивный или субмассивный некроз печени, гепатодистрофия, острая желтая атрофия печени и др. Все существующие названия нельзя считать вполне удачными, так как они либо отражают морфологические изменения (некроз печени), либо вообще не охватывают патогенетическую сущность изменений в печени (токсическая дистрофия печени). В зарубежной литературе для обозначения таких форм используется термин «фульминантный гепатит», то есть гепатит с молниеносным течением. Принципиально такая терминология не вызывает возражений, но термин «фульминантный», или «молниеносный», звучит слишком фатально, особенно если учесть, что в последние годы заболевание нередко заканчивается выздоровлением.

Не удовлетворяют клиницистов и такие термины, как «гепатодистрофия», «печеночная недостаточность», «портальная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия», «гепатаргия, «гепатонекроз» и др.

По мнению большинства клиницистов, например, вирусный гепатит, сопровождающийся массивным или субмассивным некрозом печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью, правильнее называть злокачественным, учитывая тяжесть клинических проявлений и высокую летальность. Злокачественную форму нельзя отождествлять с тяжелой формой болезни. Это два качественно различных состояния — как по клиническим проявлениям (при злокачественной форме наблюдаются симптомы, отсутствующие при других формах гепатита), так и по морфологическим (массивный, иногда тотальный, некроз печени обнаруживается только при злокачественной форме). С другой стороны, злокачественную форму нельзя отождествлять с понятием «печеночная недостаточность» или «печеночная кома». Термин «злокачественная форма» служит для обозначения отдельной клинической формы вирусного гепатита, тогда как понятие «печеночная недостаточность» отражает нарушение функций печени. Принято различать печеночную недостаточность I, II, III степени, а также компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы злокачественного гепатита. В тех случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается поражением ЦНС, принято говорить о печеночной коме. Следовательно, печеночная кома является крайне тяжелым проявлением печеночной недостаточности, ее конечной стадией.

Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Еще С. П. Боткин выдвинул положение о том, что острая желтая атрофия вполне укладывается в понятие «катаральная желтуха» в качестве наиболее тяжелой формы, единой с ней по этиологии и сущности. По современным представлениям, в каждом, даже легчайшем, случае вирусного гепатита гибнут печеночные клетки, то есть имеется «атрофия печени в миниатюре». С учетом этого злокачественную форму следует рассматривать как наиболее тяжелую форму вирусного гепатита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Среди факторов, способных обусловить развитие фульминантного процесса в печени, выделяют прежде всего гепатотропные вирусы — возбудители гепатитов А, В, С, D и Е, при этом их доля в возникновении злокачественного гепатита составляет 60-70%.

В качестве причинных агентов фульминантного гепатита могут быть выделены герпетические вирусы 1, 2, 4, 5 и 6 типов.

Фульминантный гепатит может возникнуть при токсических поражениях печени вследствие отравления алкоголем, грибами, промышленными ядами, а также лекарственными средствами (антидепрессантами, противотуберкулезными препаратами, парацетамолом и др.). Некоторые болезни обмена» например болезнь Вильсона-Коновалова, стеатогепатит, в ряде случаев становятся причиной фульминантного гепатита. Следует отметить, что, по данным различных авторов, в 20-40% случаев этиология фульминатного гепатита остается неустановленной.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

По степени выраженности и распространенности некроз печени при злокачественной форме гепатита может быть массивным или субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов. преимущественно в центре долек.

Некроз печени может возникать остро или подостро. При вирусных гепатитах он обычно наблюдается на высоте клинических проявлений, от 5-го до 14-то дня болезни. Реже массивный некроз печени развивается в начале заболевания, еще до появления желтухи (молниеносные формы), или в позднем периоде — на 3-4-й неделе от начала заболевания (подострые формы).

При патологоанатомическом исследовании выявляется острый некроз печени, уменьшение массы почти вдвое, отмечается морщинистая капсула дряблой консистенции; печень как бы расплывается на столе, ткань легко рвется. На разрезе определяются обширные участки охряно-желтого или темно-красного цвета за счет пропитывания ткани желчью и нарушения кровообращения (подчеркнутый мускат). При гистологическом исследовании обнаруживаются обширные поля опустошенной, спавшейся стромы с сохранением лишь небольшой каймы печеночного эпителия по периферии долек; регенеративные процессы отсутствуют или незначительны. Строма и ретикулоэндотелий обычно не подвергаются некрозу. Некротические изменения бывают настолько велики, что препарат напоминает картину полного трупного аутолиза печени.

Такая картина обычно наблюдается в случаях летального исхода на 6-8-й день болезни. При более позднем наступлении смерти печень также уменьшена в размерах и дряблая, но несколько более эластичной консистенции и на разрезе представляется пестрой за счет чередования множества мелких западающих красных и несколько выбухаюших желтых участков. При гистологическом исследовании определяются обширные поля различной степени распространенности дистрофических изменений в печеночной паренхиме с постепенной элиминацией клеточного детрита, вплоть до полного опустошения паренхимы.

При подостром некрозе печень обычно плотноватая, без существенного уменьшения массы органа. Микроскопически обнаруживается неоднородность морфологических изменений в различных ее участках, обусловленная постепенным вовлечением долек в некротический процесс: наряду с массивным и субмассивньш некрозом в одних дольках видна активная регенерация сохранившихся гепатоцитов с локализацией регенерирующих клеток преимущественно вокруг портальных тракт ов, с разрастанием соединительной ткани и нарушением архитектоники паренхимы. В зонах клеточной регенерации наблюдается своеобразное мелкокапельное ожирение гепатоцитов с увеличением их размеров и сохранением ядра в центре. Процессы в разных отделах печени протекают различно. В центральных, особенно пригилюсньтх, участках вблизи крупных сосудов развитие патологического процесса опережает изменения в периферических участках органа. Кроме того, левая доля печени поражается обычно больше правой. Если под острый некроз печени затягивается на длительный срок (5-6 мес и более), то развивается картина постнекротического цирроза печени.

При злокачественных формах гепатита дистрофические изменения обнаруживаются не только в печени, но и в почках, селезенке, мозге и других органах. У больных, умерших от печеночной комы, в почках обнаруживают различной степени выраженности жировую и белковую дистрофию, вплоть до распространенного некроза почечного эпителия; в селезенке — гиперемию, ретикулярную гиперплазию и миелоз пульпы: в мозге — тяжелые дистрофические изменения нервных клеток, стенок сосудов глии с преимущественной локализацией в коре, подкорково-стволовых отделах и мозжечке. В отдельных случаях при гистологическом исследовании мозга детей, умерших от печеночной комы, обнаруживаются клеточные периваскулярные инфильтраты вокруг базальных ганглиев, в мягкой мозговой оболочке и белом подкорковом веществе. Обычно наблюдаются циркуляторные нарушения, стазы, периваскулярный отек, тяжелые дистрофические изменения макроглии, приводящие к ее гибели, а также микроглии. В части случаев подострой дистрофии регистрируют пролиферативные изменения в макроглии. Морфологические изменения в мозгу принято связывать с токсическими воздействиями, развивающимися в связи с бурным распадом печеночной ткани.

Вопрос весьма сложный. Учитывая, что фульминантный гепатит развивается почти исключительно у детей раннего возраста, и особенно часто — у недоношенных в возрасте 2-6 мес., можно думать, что определяющими факторами становятся несовершенство иммунокомпетентных систем и особая чувствительность обменных процессов, проходящих в условиях недостаточно дифференцированной печеночной паренхимы

Приходится учитывать и то обстоятельство что в возрасте до 1 года отмечаются особенно бурный рост ребенка и увеличение массы печени, что, в свою очередь, предопределяет напряженность обменных процессов и, следовательно, их повышенную ранимость.

Фактором, неблагоприятно влияющим на течение вирусного гепатита, может быть также высокая инфекциозность возбудителя. Важно подчеркнуть, что у всех детей, умерших от массивного некроза печени, диагностированы гепатит В или гепатиты В и D; инфицирование у них происходило при внутривенном переливании плазмы или крови, иногда многократном, то есть инфицирование было массивным.

Парадоксальным на первый взгляд представляется отсутствие НВsАg в сыворотке крови у детей со злокачественной формой гепатита. Из 36 обследованных нами больных с массивным некрозом печени НВsАg был обнаружен у 9 детей. Причем антиген у этих больных определялся только впервые дни болезни; при последующих исследованиях в прекоматозном и коматозном периодах уже не определялся. Эти данные можно объяснить тотальным разрушением печеночной паренхимы, служащей морфологическим субстратом репликации вируса.

По-видимому, при фульминантном гепатите из-за слабого синтеза НВsАg в глубоко поврежденных гепатоцитах и недостаточного поступления его в кровь вместо избытка антигена (как это бывает при легких и среднетяжелых формах) имеется избыток соответствующих антител (анти-НВe;, анти-НВs и анти-НВV).

Таким образом проведенные нами исследования позволили углубить представления об иммунопатогенезе вирусных гепатитов. Они в известной степени позволили считать, что в развитии злокачественной формы заболевания играет роль гипериммунная атака на инфицированную печень. Имеются также основания расценивать действие вируса и его комплексов с антителами как определяющий фактор развития массивного некроза печени. В интимном механизме взаимодействия вируса с гепатоцитами ведущее значение имеют активированные процессы перекисного окисления липидов и действие лизосомальных гидролаз.

Предложенная нами гипотеза может служить основанием для построения патогенетической терапии тяжелых форм вирусного гепатита и стать отправной точкой и для дальнейшего углубленного изучения патогенеза заболевания.

Вопрос патогенеза злокачественных форм остается трудным и малоизученным. Прежде всего непросто ответить на вопрос, что лежит в основе лавинообразного неуправляемого распада печеночной паренхимы, какова в нем роль вирусов и факторов аутоиммунной агрессии, каковы движущие механизмы цитолиза и аутолиза.

Ответить на эти вопросы мы попытались на основе комплексного изучения персистенции гепатотропных вирусов, изучения перекисного окисления липидов, активности лизосомальных гидролаз, фиксации специфических антител и аутоантител на ткани печени.

В лзолятах HBV, полученных от больных с фульминантной формой гепатита В, достоверно чаше, чем у больных с доброкачественным вариантом болезни, обнаруживаются множественные и уникальные мутации в рrе-соrе и core регионах С-гена, а также в полимеразном гене. Кроме того, с большой частотой при фульминантном гепатите В в геноме HBV отмечается нарушение синтеза полноценной области рrе-82.

Имеются данные о преимущественном обнаружении у больных фульминантным гепатитом В мутантного штамма HBVe-минус.

В возникновении злокачественной формы при острых вирусных гепатитах, помимо мутантных штаммов возбудителей, большое значение придается микст-инфицированию. Например, коинфекция вирусами гепатитов В и D, а также суперинфекния вирусом гепатита D на хроническое носительство HBV или хронический гепатит В могут с большой частотой приводит к формированию фульминантных форм гепатита.

Как показали исследования, при коинфекции гепатитами В и D легкая форма заболевания была регистрирована у 14%, среднетяжелая — у 18, тяжелая — у 30, а злокачественная — у 52% больных.

Суперинфекпия гепатита D у хронических носителей НВ-вируса в фульминантной форме была установлена в 42% наблюдений.

По общему мнению гепатологов, фульминантный гепатит развивается преимущественно при гепатитах В и D, но имеются единичные сообщения о возникновении злокачественной формы и при гепатите С. Все же чаше при фульминантных гепатитах геном НCV обнаруживают одновременно с вирусом гепатита В.

Энтеральные гепатиты А и Е могут развиваться в фульминантной форме относительно редко.

С вирусом гепатита Е ассоциируется высокая частота фульминантного гепатита у беременных в эндемичных по гепатиту Е регионах, достигающая 20-40%.

Гепатит А в плане возможного развития злокачественной формы наиболее опасен для пожилых людей.

Механизм развития острого или подострого массивного или субмассивного некроза печени относится к числу наиболее сложных и наименее изученных в гепатологии. Большинство современных гепатологов возникновение массивного некроза печени связывают с цитолитическим синдромом, под которым принято понимать совокупность всех изменений в гепатоцитах, отражающих гистологические, биохимические и гуморальные нарушения в печени, возникающие в ответ на повреждение печеночных клеток агрессивными факторами (преимушественно гепатотропными вирусами).

В данной сатье сделана попытка представить патогенез некроза печени на основании изучения перекисного окисления липидов, роли лизосомальных протеиназ, иммунологи чес кого статуса и аутоиммунных процессов.

Известно, что первичным и наиболее ранним признаком различных повреждений клетки служат изменения в клеточных мембранах, а среди причин, вызывающих эти нарушения, на одном из первых мест стоит перекисное окисление липидов.

Перекисное окисление происходит в любой клетке и в различных мембранных структурах. Этот процесс носит цепной, свободнорадикальный характер при патологических состояниях. В физиологических условиях этого не происходит, так как существует целая система, регулирующая перекисное окисление. Стационарно низкий уровень эндогенного процесса в норме регулируется прежде всего тканевыми антиоксидантами (токоферол, глюкокортикоиды и др.), наличием глугатион-пероксидазы, разлагающей гидроперекиси липидов без образования свободных радикалов, строго упорядоченной структурой клетки. Однако при различных патологических состояниях, когда снижается сдерживающее влияние антиоксидантов или изменяется структурная организация клетки, перекисное окисление может резко ускоряться, приобретая «взрывной», опасный характер.

Для изучения перекисного окисления липидов был использован кинетический метод измерения хемилюминисценции сыворотки крови, то есть сверхслабого свечения, инициированного ионами двухвалентного железа. По мнению Ю.А Владимирова с соавт. (1969), такое свечение обусловлено рекомбинацией перекисных радикалов, поэтому его интенсивность характеризует скорость процесса перекисного окисления липидов. Активность последнего оценивалась и по количеству образовавшегося конечного продукта — малонового диальдегида (МДА). Липидный спектр сыворотки крови исследовали с помощью тонкослойной хроматографии на закрепленном геле в модификации Ю.А. Бырышкова с соавт (1966); Ю.Е. Вельтишева ссоавт. (1974). Эта методика позволяет идентифицировать фосфолипиды, свободный холестерин, моно-, ди- и триглицериды эфиры холестерина, а также НЭЖК. Простым сложением можно рассчитать уровень общего холестерина и общих липидов, а также вывести коэффициент этерификации холестерина.

Оказалось, что в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко возрастает количество значительно повышенных показателей перекисного окисления липидов и усиливается сверхслабое свечение сыворотки крови. Степень выраженности выявленных нарушений прямо зависит от тяжести заболевания.

Высокие показатели перекисного окисления липидов отмечаются и во время развития гепатодистрофии, в периоде острого уменьшения размеров печени. При развитии печеночной комы эти показатели у некоторых больных обнаруживают тенденцию понижения. При этом в периоде глубокой печеночной комы интенсивность хемилюминесценции резко падала (в 3 раза по сравнению с таковой при прекоме), а содержание МДА после некоторого снижения вновь увеличивалось, приближаясь к величинам, отмеченным при тяжелых формах, вначале развития некроза печени. Эти сдвиги в терминальной фазе некроза печени связаны, по-видимому, с полным распадом и опустошением паренхимы этого органа. Процессы перекисного окисления липидов при вирусном гепатите усиливаются на фоне значительных изменений в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, НЭЖК, бета-липопротеидов, свободного холестерина при одновременном снижении коэффициента этерификации холестерина.

Степень выраженности этих нарушений, как и показатели перекисного окисления, находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легкой форме содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно- и диглиттеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается на 44-62%, то при среднетяжелой и тяжелой формах — на 70-135% по сравнению с нормой. Еще более значительно увеличивается содержание ПЭЖК. При легкой форме их количество превышает нормальное в 2,8 раза., а при тяжелой форме — в 4,3 раза. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина; при легкой форме их содержание в пределах нормы, при тяжелой — ниже нормы на 40,2%. Уровень общего холестерина не коррелирует с тяжестью заболевания. При всех формах он увеличивается на 16-21% преимущественно за счет нарастания свободной фракции, чье содержание при легкой форме повышается в 1,6 раза, а при тяжелой форме — в 2,2 раза против нормы. Коэффициент этерификации холестерина падает тем больше, чем тяжелее форма болезни.

При развитии массивного некроза печени резко уменьшается содержание бета-липопротеидов, эфиров холестерина и триглицеридов с одновременным умеренным снижением других липидных фракций, кроме фосфолипидов и ПЭЖК, чье содержание с развитием печеночной комы еще больше увеличивается.

При сопоставлении показателей перекисного окисления липидов с липидным спектром сыворотки крови в динамике заболевания отмечается прямая коррелятивная зависимость между интенсивностью перекисного окисления липидов, с одной стороны, и содержанием НЭЖК, моно- и диглицеридов, фосфолипидов, триглицеридов — с другой, то сеть показатели этих липидных фракций тем выше, чем интенсивнее свечение сыворотки крови и выше содержание МДА.

К факторам, усиливающим процессы перекисного окисления липидов, многие авторы относят и явления гипоксии.

При гипоксии происходит частичное нарушение структуры мембран, накапливается восстановленное железо и создаются условия для повышения перекисного окисления липидов.

Исследования показали наличие гипоксии и у больных вирусным гепатитом. Характер гипоксии не является окончательно установленным. Предполагают развитие циркулярной гипоксии с местным расстройством кровообращения в печени и тканевой гипоксии в связи с палением активности окислительно-восстановительных процессов. М.В. Мельк установил прямую зависимость между степенью интоксикации и выраженностью гипоксии.

Явления гипоксии, накопление железа, ненасыщенных жирных кислот и выраженные изменения в спектре липидов создают необходимые условия для усиления перекисного окисления липидов при вирусном гепатите.

Не менее существенное значение в усилении перекисного окисления липидов могут иметь нарушения антиоксидантных систем — гасителей процесса. В физиологических условиях антиоксиданты уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов. Некоторые исследователи связывают антиокислительные свойства с определенными веществами, например с токоферолом, стероидными гормонами. Другие считают, что антиокислительные свойства присущи сумме липидных компонентов, взаимное влияние которых ведет к изменению антиокислительных свойств.

Было показано, что вещества, богатые сульфгидрильными (SН) группами, могут купировать повреждающий эффект продуктов перекисного окисления липидов. Однако этот механизм нейтрализации токсичны перекисей не может возникать при вирусном гепатите, так как содержание сульфгидрильных групп при данном заболевании резко уменьшается. Особенно низкий уровень SН-групп в сыворотке крови наблюдается при массивном некрозе печени с летальным исходом. Следовательно, усиление перекисного окисления липидов и накопление токсичны перекисей, обусловливающих повреждение клеточных мембран при вирусном гепатите, связаны со снижением активности антиоксидантпых систем.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значительные нарушения в липидном обмене при вирусном гепатите, сущность которых заключается в увеличении в сыворотке крови содержания НЭЖК, моно- ди- и триглицеридов и свободного холестерина, усилении процессов перекисного окисления липидов. Эти нарушения пропорциональны тяжести патологического процесса в печени. Можно полагать, что в результате проникновения вируса в эпителиальные клетки печени и его последующего взаимодействия с субстратами клетки возникают цепные радикальные реакции, выступающие в качестве инициаторов перекисного окисления липидов — важнейших компонентов клеточных мембран. Образующиеся при этом гидроксильные группы обусловливают появление «дыр» в гидрофобном барьере биологическом мембраны. В первую очередь увеличивается проницаемость мембран для ионов водорода, калия, натрия и кальция. Клетки теряют биологически активные вещества, в том числе ферменты. Падает биологический потенциал гепатоцита. Активируются лизосомальные протеиназы, что может стать заключительным этапом гибели печеночной паренхимы.

В лизосомах сосредоточено более 60 гидролитических ферментов (в том числе катепсины А, В, D, С), способных расщеплять биологически активные соединения всех основных классов и служить, таким образом, причиной гибели клетки. Однако сегодня доминирует представление о лизосомах как о «мешке», содержащем все необходимое для жизни клетки.

Внутриклеточный протеолиз играет важную роль в реакциях иммунитета, синтезе и распаде физиологически активных веществ. Показано, например, участие кислых гидролаз в образовании изоформ некоторых ферментов, а также гормональных веществ белковой природы (тироксин, инсулин и др.). Реакции, происходящие в лизосомах в физиологических условиях, можно охарактеризовать как ограниченный аутолиз, являющийся составной частью непрерывного процесса обновления клеток. Получено много данных о роли лизосом и лизосомальных ферментов в ускорении процессов слущивания и лизиса функционально непригодных клеток. Высвобождающийся при этом энергетический и пластический материал используется в построении новых клеточных структур. Таким образом, лизосомы «расчищают дорогу» для внутриклеточной регенерации, освобождая клетку от продуктов распада. Структурная обособленность кислых гидролаз внутри лизосом имеет большое биологическое значение, так как обеспечивает физиологическую защиту внутриклеточных белков от разрушающего действия собственных ферментов. Дополнительной защитой становится присутствие в клетке ингибиторов протеолиза. В настоящее время известны ингибиторы катепсинов В, С, D и других протеолитических ферментов.

Большую роль могут играть pH среды, концентрация ионов кальция и натрия. Лизосомальные гидролазы особенно легко активизируются при сдвиге pH в кислую сторону, так как в кислой среде не только активируются гидролазы, но это способствует и денатурации белковых субстратов, тем самым облегчается их расщепление ферментами лизосом. Особенно большое значение для активации лизосомальных гидролаз имеет состояние лизосомальных мембран. При повышенной проницаемости последних или в случае их разрыва особенно легко может осуществляться контактирование ферментов с субстратами. При этом кислые гидролазы могут диффундировать в цитоплазму и вызвать гидролитический распад клеток. Можно предполагать, что подобные условия создаются при вирусном гепатите, особенно в случаях, сопровождающихся массивным некрозом печени

Проведенные исследования позволили выявить весьма важные сдвиги в системе протеолитической и антипротеолитической активности сыворотки крови при вирусном гепатите у детей. Сущность этих сдвигов заключается в том, что в остром периоде заболевания отмечается закономерное увеличение активности кислой РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D, С и в меньшей степени — катепсина В. При этом активность их ингибитора — а2-макроглобулина — обнаруживает выраженную тенденцию снижения.

Отмеченные сдвиги больше выражены при тяжелых формах болезни, чем при легких. По мере уменьшения клинических проявлений болезни и восстановления функциональной способности печени активность лизосомальных ферментов снижается, активность же а2-макроглобулина повышается, приближаясь к нормальным величинам в периоде реконвалесценции, но только при легких формах заболевания.

Увеличение активности лизосомальных ферментов указывает на резкое повышение проницаемости мембран лизосом — «хранилищ» протеолитических ферментов. Создаются условия для разрушающего действия ферментов на пораженную вирусом паренхиму печени. Однако в случаях, протекающих без массивного некроза, разрушающее действие лизосомальных гидролаз ограничено сохраняющейся структурной организацией клетки и, по-видимому, отсутствием оптимальных условий окружающей среды (pH, концентрация К+, Са2+, Nа2+ и др.), а также сдерживающим влиянием ингибирующих систем.

При массивном и субмассивном некрозе вследствие глубоких дистрофических процессов в паренхиме печени особенно резко снижается синтез ингибитора лизосомальных протеиназ — а2-макроглобулина и отмечается сдвиг pH в кислую сторону, возникают оптимальные условия для активации и выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей. Завершающей фазой их действия может стать аутолиз печеночной паренхимы.

На ранних стадиях некробиоза в периоде «живая клетка»-«мертвая клетка» интенсификация аутолитичееких процессов происходит как за счет повышения «атакуемости» белков ферментами, так и в результате увеличения активности протеолитических ферментов. При более глубоком некробиозе (главным образом в периоде «мертвая клетка»-«некротизированная клетка») активность протеолитических ферментов снижается в связи с их собственным распадом, кроме того, резко уменьшается возможность воздействия на белки протеиназ, так как происходит коагуляция белков и могут образоваться стойкие, труднорастворимые соединения. Очевидно, что и при вирусном гепатите между процессами некробиоза, коагуляции и протеолиза существуют сложные взаимодействия. Некробиоз и протеолиз в клетках, по-видимому, развиваются одновременно, усиливая друг друга. При этом протеолитические ферменты, вероятно, могут изменять физико-химическое состояние клеточных структур, вызывая их дегенерацию, а это, в свою очередь, способствует усилению протеолиза. Создается замкнутый крут — гепатоцит становится «жертвой» своих собственных протеолитических систем.

Важные выводы вытекают из анализа результатов определения активности трипсиноподобных протеиназ крови,

При вирусном гепатите в остром периоде заболевания активность трипсиноподобных протеиназ ниже нормальной, а при тяжелой форме болезни она вообще не определяется. Снижение активности трипсиноподобных протеиназ можно объяснить особенно резким повышением содержания в сыворотке крови их ингибитора — а 1-антитрипсина, чья активность при легких формах превышает норму в 0,5-2 раза, а при тяжелых — в 2-3 раза.

По мере стихания клинических проявлений вирусного гепатита и нормализации функциональных проб печени активность ингибитора трипсиноподобных протеин аз уменьшается, в то время как активность сывороточных протеолитичесыгх ферментов увеличивается, приближаясь к норме. Полная нормализация трипсиноподобных протеиназ наступает к 15-20-му дню болезни, независимо от тяжести, а их ингибитора — на 25-30-й день болезни и только при легких формах.

У больных фульминантным гепатитом в прекоматозном и особенно коматозном периоде активность трипсиноподобных протеиназ начинает резко увеличиваться, в то время как активность ингибитора быстро падает.

Повышение активности а1-антитрипсина при благоприятном течении вирусного гепатита мы склонны расценивать как защитную реакцию, направленную на подавление активности трипсиноподобных протеиназ — трипсина, калликреина, плазмина и др. Это положение подтверждается низкими показателями активности сывороточных протеиназ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах, не сопровождающихся некрозом печени.

Иная картина отмечается у больных с массивным некрозом печени, развитием печеночной комы и последующим летальным исходом. В этих случаях резкое падение активности ингибитора сопровождается не менее резким увеличением активности трипсиноподобных протеиназ крови создаются оптимальные условия для их патологического действия. Известно, что увеличение активности трипсиноподобных протеиназ ведет к усиленному образованию их предшественников — биологически активных веществ кининов (брадикинина, калидина), которые резко повышают проницаемость сосудистой стенки, понижают артериальное давление и диурез, вызывают болевой синдром, приступ удушья и сердцебиения. Есть все основания считать, что в патогенезе печеночной комы и особенно в генезе геморрагического синдрома при вирусном гепатите кинины, активированные протеолитическими ферментами крови, играют важную роль. Таким образом, в результате повышения проницаемости мембран лизосом в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко увеличивается активность тканевых кислых протеиназ — РНК-азы. лейцин-аминопептидазы (ЛАП), катепсинов В и С При благоприятном течении вирусного гепатита разрушающее действие протеиназ ограничено сохраняющейся структурной организацией гепатоцитов, достаточной продукцией а 1-антитрипсина и а2-макроглобулина и, возможно, отсутствием оптимальных условии окружающей среды (pH, концентрация ионов и др.).

При злокачественной форме вследствие глубоких деструктивных процессов в паренхиме печени, нарушения организации субклеточных структур, резкого снижения содержания ингибиторов протеолиза создаются оптимальные условия для выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей и их разрушающего действия на белковые субстраты внутри гепатоцитов. Этому в известной степени способствуют сдвиг pH в кислую сторону, накопление ионов натрия и кальция в гепатоцитах. Завершающей фазой действия лизосомальных гидролаз у больных фульминантным гепатитом становится аутолиз печеночной паренхимы с распадом собственных белков на более простые вещества — аминокислоты и пептиды. Клинически это проявляется уменьшением размеров печени и массы печеночной паренхимы, бурным нарастанием симптомов интоксикации, развитием печеночной комы. Снижение активности лизосомальных ферментов до нуля вслед за острым сокращением размеров печени в периоде глубокой печеночной комы указывает на полное разрушение лизосомального аппарата гепатоцита с последующим прекращением его функциональной деятельности.

В этом видится основное патогенетическое значение лизосомальных гидролаз при вирусном гепатите, сопровождающемся массивным или субмассивным некрозом печени.

Клеточные иммунные реакции, как известно, имеют существенное значение в определении характера течения вирусного гепатита. Высказывается предположение, что в результате поражения вирусом печеночных клеток и перестройки последних на синтез вирусных белков возникают аутоиммунные реакции против печеночных клеток, при этом патологический процесс развивается как гиперчувствительность замедленного типа с преобладанием клеточных аутоиммунных реакций. Сущность последних заключается в том, что вследствие взаимодействия вируса и гепатоцитов на поверхности последних появляются вирусиндуцированные антигены; Т-клетки, узнающие эти новые детерминанты, разрушают инфицированные гепатоциты. Вирус освобождается из клеток и, в свою очередь, инфицирует другие гепатоциты. Следовательно, печеночные клетки освобождаются от вируса ценой собственной гибели. Помимо этого, в результате стимуляции Т-клеток поврежденными гепатоцитами происходит активация В-клеток, реагирующих на поверхностные антигены гепатоцитов, включая специфический для печени липопротеин. Происходит синтез антител к этому макролипопротеиду, считающемуся нормальным компонентом мембран интактных гепатоцитов. Эти антитела, достигая печени, связываются с поверхностью гепатоцитов. Поскольку наиболее вероятным механизмом, ведущим к некрозу, является связывание комплемента, то предполагается также активация К-клеток. Согласно этим представлениям, патологический процесс при тяжелых формах вирусного гепатита обусловлен не столько репликацией и цитотоксическим действием вируса, сколько реакцией иммунокомпетентных клеток на антигенные детерминанты.

Х.М. Векслер и соавт. исследовали цитотоксическую функцию лимфоцитов на модели регенерирующих гепатоцитов культивируемого эксплантата биопсированной ткани печени больных гепатитом В (1973). Проведенные исследования позволили выявить отчетливое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки печени у 55% больных острым вирусным гепатитом и у 67% больных с циррозом печени. Наряду с этим сыворотка крови, богатая НВsАg, и очищенный препарат НВsАg стимулировали пролиферацию клеток культур биопсийной ткани печени и желчных путей.

Основываясь на результатах этих исследований, гепатологи стали полагать важнейшим, если не решающим, фактором развития массивных некрозов печени активность и ммунокомпетентных клеток по отношению к иммуногенным антигенным детерминантам вируса. Следовательно, вирусный гепатит, в том числе его тяжелые формы, можно рассматривать как иммунологическое заболевание, обусловленное реакцией иммунокомпетентных клеток. Надо полагать, что у больных с массивным некрозом печени в гепатоцитах преобладают особо активные полноценные частицы вируса. Согласно данной точке зрения, основным механизмом развития некроза печени является иммунный цитолиз, вызывающий гибель массы печеночной паренхимы. Поскольку признаки сенсибилизации к специфическому для печени липопротеину обнаруживаются у большинства больных гепатитом, механизм сенсибилизации к антигену мембраны клеток печени стали считать основным аутоиммунным процессом, общим для всех разновидностей заболевания, и, скорее всего, он становится причиной длительного повреждения печени.

Однако, несмотря на эти данные, многие гепатологи проявляют сдержанность в интерпретации полученных результатов в отношении цитотоксичности. Дело в том, что феномен цитотоксичности лимфоцитов — универсально распространенный процесс и необязательно должен рассматриваться как ведущее звено в патогенезе болезни. Приходится учитывать и то обстоятельство, что у умерших пациентов с молниеносным течением массивного некроза печени на вскрытии и при морфологическом исследовании не удается обнаружить массивную лимфоцитарную инфильтрацию; в то же время выявляются сплошные поля некротизированного печеночного эпителия без явлений резорбции и лимфомоноцитарной агрессии.

Результаты исследования показали, что в остром периоде гепатита В в крови обнаруживается как поверхностный НВs-антиген, так и Е-антиген, относящийся к внутренней оболочке вируса. Циркуляция Е-антигена бывает непродолжительной (в течение первых 2 нед болезни), а позднее появляются антитела — анти-НВЕ. В целом компоненты е-системы, то есть НВeAg и анти-НВe, обнаруживались у 33,3% обследованных. Циркулирование НВsАg в крови оказалось более продолжительным (в среднем 31 сут); при этом титры НВsАg у больных со среднетяжелой формой были выше, чем у больных с легкой формой. Антитела к НВsАg не выявлялись. При злокачественном варианте гепатита у большинства обследованных на е-систему в самом начале заболевания отмечено появление в крови наряду с НВeAg и НВsАg, но по мере развития прекомы и комы антигены вируса в крови уже не обнаруживаются. На фоне циркуляции вирусных компонентов в динамике гепатита В наблюдаются изменения количественных соотношений субпопуляций лимфоцитов. Так, в первой и второй декадах болезни, то есть на высоте заболевания, уровень Е-РОК при всех формах болезни существенно снижается как в процентном, так ив абсолютном значении. В четвертой декаде при легкой и среднетяжелой формах количество Е-РОК увеличивается до нормального значения, при тяжелой форме заболевания содержание Е-РОК в этот период еще не нормализуется, составляя 47,5±6,2% (1354,9±175,3 кл/мм 3 ). Содержание В-клеток достоверно повышается в разгар гепатита лишь при легкой форме и колеблется в границах нормы при среднетяжелой и тяжелой формах. К периоду ранней реконвалесценции у больных с тяжелой формой содержание В-клеток нарастает до 525,4±98,9 кл/мм 3 против 383,9+33,2 кл/мм 3 в разгар болезни (р

источник