Новая терапия вирусного гепатита в

Гепатит В – заболевание инфекционного типа, спровоцированное проникновением в организм человека вируса и вызывающее поражение печени. Подхватить болезнь можно где угодно, так как возбудитель болезни обитает повсюду. Патология может протекать как в острой, так и в хронической форме, в отдельных случаях представляя опасность для жизни человека. Своевременная диагностика и грамотно подобранное лечение позволит избежать осложнений. Эффективно работает вакцинация, но если заражение уже произошло, сможет помочь терапия гепатита В препаратами с лучшими результатами лечения .

Гепатит С – это инфекционная патология острого типа, проявляющаяся на фоне поражения организма вирусом HCV. Последний являет собой цепочку РНК (рибонуклеиновой кислоты), которая задействует для своей жизнедеятельности и дальнейшего развития генетический материал печеночных клеток человека. Сложность патологии в том, что часто она протекает без выраженной симптоматики, тогда как вирус активно развивается и дегенеративно влияет на внутренний орган больного. К тому же носитель вируса может заражать других людей, сам того не подозревая. Важно своевременно выявить наличие болезни и назначить лечение гепатита С препаратами прямого действия.

Обычно вирус гепатита В попадает в организм человека парентеральным путем – через кровь. Поражение способно произойти через микротравмы на коже, при инъекции, половым путем и через слюну. Источники вируса гепатита В:

• слизь;
• сперма;
• кровь;
• слюна;
• менструальная кровь;
• выделения из влагалища.

Чаще всего заражение происходит в процессе рождения ребенка в нестерильных условиях, при нарушении правил гигиены, при проживании в антисанитарных условиях, в случае использования нестерильных средств гигиены (зубных щеток, ножниц, полотенец, станков для бритья, пилочек), в результате бытовых порезов и травм.

Раньше люди часто подвергались заражению в результате применения нестерильных иголок при инъекциях, татуировании, переливании крови и пирсинге. Сегодня процентное соотношение таких случаев снизилось благодаря обширному внедрению одноразовых инструментов.

Что касается вируса гепатита С, то пути инфицирования в его случае аналогичны. Отличие лишь в том, что через кашель, чихание и слюну он не передается, поэтому избегать общения с больными не стоит.

В большинстве случаев заражению вирусами гепатитов В и С подвергаются люди из таких категорий населения:

• наркоманы;
• медицинские сотрудники;
• люди, ведущие беспорядочную половую жизнь;
• тюремные заключенные;
• те, кто живут с инфицированными;
• сотрудники салонов красоты, мастера маникюра, тату-мастера;
• пациенты, ожидающие переливание крови либо гемодиализ;
• младенцы при рождении от инфицированной матери.

После попадания в организм человека вирус гепатита В транспортируется кровотоком в печень, где и начинает активно размножаться. Заболевание бывает острым и хроническим. Острая форма может быть желтушной и безжелтушной, часто протекает без явно выраженной симптоматики. Если правильно составить схему терапии, можно полностью устранить недуг и выработать у пациента стойкий иммунитет.

Хроническая форма протекает волнообразно: Признаки заболевания то появляются, то исчезают. Патология способна проявляться в первый год жизни ребенка либо в шестилетнем возрасте, а у взрослых встречается редко. Хронический гепатит В опасен тем, что может стать причиной цирроза, фиброза и даже рака.

Также медики выделяют молниеносную форму заболевания. Ее особенность в стремительном и интенсивном развитии, которое вызывает коматозное состояние и сопровождается отеком мозга. Такая форма недуга не лечится, инфицированный человек умирает в течение нескольких часов.

Прежде чем назначить лечение гепатита А, B или C препаратами с лучшими результатами, инфекционист обязательно осматривает и опрашивает пациента. Симптоматика заболеваний не всегда явно выражена, и часто может быть схожей с другими болезнями, в частности, с гриппозным состоянием. Чтобы поставить точный диагноз, врач применяет такие диагностические методики:

• биохимический анализ крови и мочи;
• анализ крови на маркеры гепатита;
• ультразвуковое исследование брюшины.

Лечением гепатитов занимаются инфекционисты. В зависимости от формы заболевания, степени его тяжести и общего состояния пациента терапия может вестись в местной поликлинике, специальном инфекционном стационаре либо в условиях дома.

Согласно законодательству, государство гарантирует бесплатное проведение диагностических мероприятий и дальнейшее лечение гепатита В вирусного типа, но на практике, к сожалению, финансов у госучреждений на это в большинстве случаев не хватает. Фармакологическими препаратами в первую очередь обеспечивают тяжелобольных, остальные же пациенты вынуждены покупать лекарства за свой счет.

Стоимость лечения гепатита Б препаратами с лучшими результатами может равняться от 200 до 1600 долларов в месяц. Точная сумма зависит от выбранной схемы. При этом терапия может продолжаться достаточно долго, даже до конца жизни. Борьба с гепатитом С обойдется примерно в такую же сумму, но это заболевание полностью излечимо и не требует пожизненного финансового обеспечения.

Современные медицинские рекомендации говорят о том, что пациентов с заболеванием острой формы стоит помещать в стационар, где вести лечение гепатита В препаратами с лучшими результатами. Есть необходимость применения лекарства прямого противовирусного действия, в частности, при развитии печеночной комы задействуются аналоги нуклеотидов. Подойдут такие фармакологические составы, как Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин и Тенофовир. Указанные таблетки необходимо пить каждый день в одно и то же время по одному драже. Точные сроки терапевтического курса указать трудно, обычно он равняется 3-12 месяцам.

Лечение хронического гепатита В ведется сложнее по сравнению с острым. Хронизация, согласно статистическим данным, происходит не более чем в 10% случаев, но вместе с тем диагностируется примерно у 5% жителей планеты. Патология хронического типа делится на персистирующую, активную и холестатическую. Может лечиться как амбулаторно, так и стационарно, что зависит от тяжести болезни.

Решение о необходимости госпитализации пациента с ХГВ принимает инфекционист, основываясь на индивидуальных особенностях организма пациента, клинических проявлениях заболевания и выраженности обострений.

При такой патологии обычно нет необходимости внедрения строгого постельного режима. Более важно правильно составить лечение хронического гепатита В, подобрав препараты с лучшими результатами воздействия.

Гепатопротекторы – это препараты комплексного действия, в большинстве своем растительного происхождения. Назначаются для повышения уровня устойчивости печени к токсическому поражению, для восстановления функциональной работы органа, усиления активности ферментов клеток.

В период вынашивания ребенка диагностику вируса гепатита В проводят трижды. Если тест оказывается положительным, необходимо провести повторный анализ, чтобы исключить вероятность ложного результата. При подтверждении гепатита В у беременной женщины ее направляют к инфекционисту. Врач более тщательно обследует пациентку, определяет форму патологии и состояние печени на текущий момент.

Более опасен в таком состоянии острый гепатит В, потому что он оказывает слишком большую нагрузку на печень, быстро развивается и может спровоцировать ряд серьезных осложнений. Хронизация острой формы встречается при беременности редко, ее опасность лишь в повышенном риске инфицирования ребенка.

Терапия такой патологии в период вынашивания ребенка отличается от борьбы с болезнью в другое время. Лечение гепатита В препаратами с лучшими свойствами противовирусного действия характеризуются тератогенным эффектом, что чревато развитием внутриутробных патологий плода. Задействование медикаментов переносится на послеродовой период, исключением становятся только случаи, когда присутствует воспаление печени. Чтобы поддерживать состояние женщины, доктор может назначить ей прием гепатопротекторов и витаминов.

Лечение беременной пациентки сводится к наблюдению и контролю. При необходимости назначается постельный режим, обязательно исключаются любые физические нагрузки. Госпитализация не нужна, если состояние женщины стабильно.

Важно в это время придерживаться специальной диеты. Питание должно поддерживать работу печени. Калорийность дневного рациона не может превышать 2500-3000 ккал, питание должно быть дробным, интервал между приемами еды равняться примерно 3 часам. Следует снизить количество потребления соли, исключить жареные, копченые и консервированные продукты. Нужно пить достаточное количество воды, но не более 3 литров в сутки. Категорически запрещен алкоголь.

Ранее в целях лечения гепатита С применялись Интерферон и Рибавирин. В результате их совместного использования выздоровление наступало в 40% случаев. Если же задействовалась монотерапия, эффективность действующих веществ сильно снижалась. Существенные недостатки такого способа устранения ВГС — побочные реакции и продолжительность лечения.

Одно из новейших противовирусных средств — софосбувир. На его основе создан препарат прямого действия при лечении гепатита С американского производства, который не только уничтожает вирус, но и блокирует компоненты, способные адаптироваться к влиянию медикамента. Чтобы лечение было более эффективным, препарат комбинируют с другими активными веществами, например ледипасвиром. Его отличительная особенность в том, что софосбувир способен бороться не только с острой формой ВГС, но и с хронической, а также допустим к применению при начальной стадии цирроза печени. Преимущество фармакологического препарата — удобство его применения и короткая продолжительность терапевтического курса (3-6 месяцев). При этом лекарство нельзя принимать женщинам при беременности и в период лактации. Не разрешено оно и детям до 18 лет.

К сожалению, цена оригинального американского препарата слишком высока для большинства людей, страдающих от гепатита С. Но сегодня есть возможность приобрести в «Единой Дженерик Аптеке» качественные аналоги – препараты с аналогичным составом и такой же высокой эффективностью, но за гораздо более доступную цену.

Даклатасвир – это современный фармакологический препарат прямого противовирусного действия для лечения гепатита С, который можно задействовать как самостоятельное средство в борьбе с патологией, так и в качестве комбинации с софосбувиром. Монотерапия будет эффективной при 2 либо 3 генотипе патологии, а при штаммах 1 и 4 лучше задействовать комплексное воздействие.

Чтобы избежать инфицирования вирусами гепатитов В или С, следует придерживаться перечня рекомендаций:

• соблюдать правила личной гигиены;
• исключить вредные привычки;
• правильно питаться;
• ответственно выбирать роддом для родов;
• не посещать сомнительные салоны красоты, тату-салоны и пр.

В качестве профилактики может выступить вакцинация. Лекарство вводится внутримышечно в целях защиты человека от заражения вирусом гепатита В. Но беременным женщинам, а также кормящим матерям вводить сыворотку запрещено.

источник

Гепатит B и C – вирусные заболевания. Гепатит C чаще становится хроническим ввиду особенностей вируса-возбудителя, поэтому вылечить недуг полностью в 80% случаев, к сожалению, не удается.

Однако не так давно было разработано несколько новейших методик лечения, в числе которых комбинированная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция. Также были изобретены новейшие препараты – Ледипасвир, Софосбувир, Даклатасвир.

Еще в Израиле были разработаны новейшие методики лечения гепатита B. Самой эффективной признана комбинированная терапия с применением интерферона альфа-2 и нуклеотидами. Рассмотрим подробнее методы лечения и выясним, какие у них есть преимущества и недостатки.

Гепатит B – вирусное заболевание, протекающее остро или хронически. В отличие от гепатита C, данный тип болезни легче поддается лечению. Воспалительный процесс относительно нечасто принимает хроническое течение.

Вирус гепатита B попадает в организм человека через любые биологические жидкости, в том числе вместе с кровью. Возбудитель патологии отличается тем, что он практически невосприимчив к перепадам температур и не поддается культивации, ввиду чего медикам до сих пор не удалось полностью изучить патогенный микроорганизм.

Гепатит B лечат классически – при помощи противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, поливитаминных комплексов и, конечно, гепатопротекторов. Часто в состав терапии включаются средства на основе урсодезоксихолевой кислоты, так как они помогают нормализовать синтез и пассаж желчи, предупредить развитие ЖКБ, дискинезии желчевыводящих протоков, холецистита, цирроза.

Новейшие препараты для лечения гепатита B:

1. Альфа-интерфероны. Сюда относятся Интерферон альфа-2а, Виферон, Роферо-А, Интрон А. Медикаменты оказывают антипролиферативное действие. Средства угнетают рост патогенных микроорганизмов, благодаря чему удается быстрее добиться стойкой ремиссии гепатита B. Иногда альфа-интерфероны применяются при гепатите C, саркоме Капоши, ВИЧ, злокачественной меланоме, тромбоцитозе в сочетании с ХМЛ, множественной миеломе. Дозировки и длительность применения устанавливаются индивидуально.
2. Аналоги нуклеозидов. Лучшими признаны Ламивудин, Энтекавир, Адефовир, Себиво, Гепсера. Обладают высокими показателями противовирусной активности, поэтому они гарантируют полное излечение от вирусного заболевания. Иногда их применяют в составе комплексного лечения цирроза печени. В список показаний также входят ВИЧ в соединении с гепатитом B. Недостаток этих ЛС состоит в том, что их надо принимать длительными курсами. Но зато аналоги нуклеозидов прекрасно переносятся пациентами и крайне редко вызывают побочные эффекты.

Для профилактики гепатита B можно применять специализированные вакцины. Новейшими ЛС для профилактики являются Бубо-Кок, АКДС-геп B, Sci-B-Vac, Биовак B, HB-Vax II, Регевак B, Шанвак-В. Практически все ЛС, которые существуют сегодня, доступны в РФ и других странах СНГ. Вакцинацию делают новорожденным в первые 12 часов после родовой деятельности. Следующая инъекция делается не раньше, чем через 5 лет.

Иногда вакцины назначают взрослым пациентам для предупреждения рецидива гепатита. Медикамент вводится внутримышечно. Через 1-2 месяца пациенту нужно сдать анализ крови на антитела к вирусу гепатита. Ревакцинация делается каждые 15-20 лет. Медицинским работникам нужно проходить профилактику чаще – не реже 1 раза в 5 лет.

Современное лечение гепатита C иногда предусматривает прохождение процедуры, которая называется экстракорпоральная гемокоррекция. Она помогает в значительной мере повысить эффективность противовирусной терапии и предупредить многие осложнения.

По сути, экстракорпоральная геморрекция – это разновидность плазмафереза. Основная цель мероприятия – очистка крови от вирусных агентов и различного рода токсинов. Процедура также помогает купировать такие проявления гепатита C, как кожный зуд, боли в суставах, желтушность кожных покровов и глазных склер, нарушения в работе почек. Кроме того, после прохождения лечебных мероприятий стабилизируются лабораторные показатели крови, и даже может несколько снижаться активность печеночных трансаминаз.

Перед прохождением гемокоррекции нужно сдать анализы для распознания генотипа вируса и оценки общего состояния пациента. Также не помешает сделать УЗИ печени, определить активность печеночных ферментов и пройти липидограмму.

Как правило, экстракорпоральная гемокорреция назначается, если:

• Имеется активный воспалительный процесс в печени.
• Увеличена селезенка.
• Печень увеличена в размере и отечна.
• Имеется лихорадка.
• Применение противовирусных ЛС и различных индийских дженериков (ледипасвир, софосбувир, даклатасвир) не дает желаемого результата.
• У больного имеются внутрипеченочные симптомы гепатита.

В ходе процедуры из вены кровь перегоняется в специализированный аппарат, в котором при помощи фильтров проводится очистка. Также в аппарате кровь насыщается полезными веществами, после чего вливается обратно в тело человека. Количество сеансов гемокоррекции подбирается индивидуально, в зависимости от степени запущенности гепатита C и возраста пациента.

Также нужно принять во внимание тот факт, что у процедуры есть ряд противопоказаний к применению. К ним относят беременность, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную гипотензию (низкое артериальное давление), среднюю и тяжелую степень анемии, острые воспалительные процессы в венозной системе, менструацию, гипопротеинемию.

Побочные эффекты после прохождения гемокоррекции появляются очень редко. Однако медики отмечают, что возможны аллергические реакции, тромбоэмболия магистральных артерий, геморрагический синдром, воздушная эмболия. Возможно даже инфицирование бактериальными агентами, но такие случаи единичны.

Ледипасвир – новейшее лекарство от гепатита C. Можно сказать, что его изобретение являлось настоящим прорывом. Отыскать ЛС в аптеках России и стран СНГ проблематично. Средство очень дорогостоящее, поэтому большинство пациентов предпочитают пользоваться индийскими дженериками. Цена одной упаковки составляет порядка 50-80 долларов США.

Вообще испытанием и созданием Ледипасвира занималась американская компания Gilead Sciences. В ходе экспериментов ученые выяснили, что лекарство блокирует механизмы, которые помогают вирусу производить процесс репликации, то есть размножаться. В 2012 году были проведены эксперименты, в ходе которых врачи выяснили, что 12-недельный курс с применением Ледипасвира помогает выработать иммунитет к вирусу и с большой долей вероятности избавиться даже от хронического гепатита.

Применяется противовирусное лекарство, если анализы показали, что у человека гепатит 1,4, 5 или 6 генотипа. Более того, Ледипасвир прекрасно подойдет пациентам, у которых гепатит развивается вследствие ВИЧ.

1. Наличие сразу несколько вирусов гепатита.
2. Индивидуальная непереносимость.
3. Асцит (водянка в брюшной полости).
4. Беременность, лактация, детский возраст.
5. Энцефалопатия.

Суточная доза подбирается индивидуально. В среднем пациентам рекомендуют принимать по 90 мг Ледипасвира в день. Курс – не менее 12 недель. В идеале комбинировать данное ЛС с Софосбувиром. Если на 12 неделе лечения заметные улучшения не заметны, то курс прерывается.

Софосбувир – еще одно новое лекарство от гепатита C. Его применение одобряют израильские медики, которые, начиная с 2011 года, регулярно тестировали противовирусные таблетки на пациентах. Исследования выявили, что наилучшего эффекта удается достичь, если Софосбувир комбинировать с Ледипасвиром, который был рассмотрен выше.

Стоимость Софосбувира высокая – цена упаковки стартует от 90 долларов США. В России производство данного препарата не налажено. В основном импортерами являются Индия, некоторые страны ЕС, США и Израиль.

Как воздействует лекарственное средство на организм? Софосбувир – пагенотипический ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гепатита C. Компонент подавляет жизнедеятельность патогенного микроорганизма и нарушает процессы репликации, благодаря чему можно вылечить даже хронический тип гепатита. Наиболее чувствительны к веществу вирусы генотипов 1a, 1b, 2a, 3a, 4a.

• Повышенная чувствительность к активному компоненту.
• Беременность.
• Несовершеннолетний возраст.
• Почечная недостаточность тяжелой степени.
• Гемодиализ.
• Сочетанное инфицирование гепатитом C и B.
• Декомпенсированный цирроз печени.

Дозировка выбирается сугубо индивидуально. Отметим, что Софосбувир может вызывать побочные эффекты.

При употреблении лекарства возможны анемия, нейтропения, головная боль, нарушение внимания, ухудшение памяти, мигрень, неясное зрение, одышка, кашель, пищеварительные расстройства. Возможны повышение концентрации билирубина в крови, алопеция, сухость кожи.

При совместном применении с Рибавирином часто появляются артралгия, боли в спине, миалгия, мышечные спазмы, озноб, повышенная утомляемость, лихорадка, боли в грудной клетке и астенический синдром. Еще исследования показали, что сочетание Даклатасвира и Софосбувира может привести к выраженной брадикардии и блокаде сердца.

Много хороших отзывов российские эксперты оставляют о средстве под названием Даклатасвир. Оно нередко включается в схему лечения вирусного гепатита C, который перешел в хроническую форму.

Даклатасвир – это ЛС прямого действия против вируса гепатита C. Против других РНК- и ДНК-содержащих вирусов, в том числе ВИЧ, активность не проявляет. Даклатасвир представляет собой ингибитор неструктурного белка, который необходим для репликации вирусных агентов. По сути, вещество подавляет репликацию вирусной РНК и сборку виринов. Исследования показали, что при совместно применении с интерфероном альфа, ингибиторами протеазы и аналогами нуклеозидов происходит усиление противовирусного эффекта.

Даклатасвир применяется составе комплексного лечения хронического гепатита C у пациентов с компенсированным заболеванием печени, включая цирроз. Он, как и иные новые препараты от гепатита C, применяется в комбинации с другими ЛС (Асунапревир, Рибавирин, Пэгинтерферон Альфа).

1. Непереносимость вещества.
2. Прием индукторов изофермента CYP3A Дело в том, что такие ЛС снижают концентрацию даклатасвира в крови, вследствие чего падает эффективность лечения. Запрещено комбинировать противовирусные таблетки от гепатита C с противоэпилептическими средствами, растительными препаратами на основе зверобоя продырявленного, антибактериальными медикаментами.
3. Беременность.
4. Лактационный период.
5. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
6. Несовершеннолетний возраст.

Побочные эффекты во время терапии возникают достаточно часто. Самыми распространенными «побочками» являются головная боль, диарея, тошнота, повышенная утомляемость, повышенная активность АЛТ и АСТ. Реже возникают пищеварительные расстройства, мигрень, нейрогенные нарушения, боли в мышцах, астенический синдром.

Начиная с 2009 года, золотым стандартом в лечении гепатита C считалась комбинированная терапия с применением сразу нескольких противовирусных препаратов. Но она давала результат лишь в 40-60% случаев.

Однако с появлением новых ЛС – Боцепревира и Телапревира, все кардинально изменилось.

Успех комбинированной терапии сейчас составляет уже 70-80%. В РФ данный способ начал применяться только в 2014 году.

Телапревир в сочетании с Боцепревиром:

• Используются для лечения больных с первым генотипом вируса гепатита C.
• Назначаются совместно с Рибавирином и Пегинтерфероном.
• Принимаются внутрь.
• Эффективны при циррозе печени в стадии компенсации.

Конечно, применение ЛС нового поколения дает потрясающий эффект, но комбинированная терапия имеет и ряд недостатков. Основной из них – дороговизна. Большинству пациентов не под силу пройти длительное лечение, стоимость которого может достигать нескольких тысяч долларов США.

Во-вторых, последние исследования показали, что Боцепревир и Телапревир часто вызывают побочные эффекты. Самыми распространенными из них являются анемия, нарушение вкусового восприятия, аллергические кожные реакции. Также многие пациенты жалуются на гриппоподобные симптомы, бессонницу и астению.

Сложность состоит еще и в том, что дополнительно пациенту нужно принимать Рибавирин и Интерферон, а у этих лекарств тоже огромное количество противопоказаний. Если данные ЛС применять не будет возможности, то комбинированная терапия попросту не проводится.

источник

Гепатит С – недуг инфекционной природы, который возникает в результате инфицирования вирусом гепатита и приводит к повреждению клеток печени. Примерно в 70-80% случаев острый гепатит перетекает в хроническую форму.

Эта болезнь коварна своими осложнениями – если вовремя не приступить к лечению, возможно развития цирроза печени, а в самых запущенных случаях – рака печени. Здоровые печеночные клетки замещает соединительная ткань, в результате чего орган перестает выполнять свои функции и умирает.

Своевременно проведенный курс антивирусной терапии в 50-90% случаев приводит к выздоровлению и сводит на нет риск развития цирроза печени. Хоть гепатит С заболевание с обширной симптоматикой, требующее длительного лечения, важно знать, что это не смертельный приговор. С вирусом можно жить, крайне опасными являются лишь осложнения (см. сколько живут с гепатитом С).

По данным ВОЗ в мире инфицированы 150-185 млн. человек, 350 000 ежегодно погибает от осложнений, вызванных гепатитом С. В России до сих пор не ведется официальная статистика и эксперты предполагают, что около 2,5 % населения являются носителями вируса, что составляет 5-7 млн. россиян — это эпидемия, о которой долгое время умалчивали. У кого заболевание выявлено — это вершина айсберга, в 5-6 раз больше носителей вируса, которые не подозревают о том, что инфицированы и являются источниками инфекции, поскольку вирус никак себя не проявляет. Узнают они об этом случайно перед хирургическим вмешательством, во время беременности и пр.

Эффективное лечение гепатита С предусматривает:

• Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
• Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
• Устранение или уменьшения количества вируса в организме.

Гепатит не всегда требует незамедлительного лечения, поскольку в 5% случаев возможно полное самоизлечение от гепатита С благодаря мощной иммунной реакции организма. При этом в крови остаются лишь специфические антитела. То есть иммунная система полностью побеждает вирус и повторная его активация не происходит, даже при значительном снижении иммунитета в будущем.

Поэтому при обнаружении вируса в крови, только специалист может определить, нуждается ли пациент в активной терапии и какие методы лечения следует применить. Это очень индивидуально, и зависит от ряда факторов:

• Возраста
• Пола
• Длительности заболевания
• Генотипа вируса
• Длительности процесса
• Генетической склонности к фиброзообразованию (быстрому развитию цирроза печени)

Последний пункт особенно важен для выбора и назначения методов терапии. Для определения склонности к быстрому развитию цирроза, проводиться анализ на следующие иммуногенетические маркеры:

• цитокины
• иммунорегуляторные белки
• факторы фиброгенеза

Определив фактор риска развития цирроза, можно приступать к назначению терапии. Чем выше фактор риска, тем быстрее должно быть назначено лечение. С появлением методики определения фактора риска развития цирроза, диагностировать поражения печени стало значительно проще.

Раньше склонность к развитию фиброза печени оценивали по наличию в роду пациента больных циррозом печени. Лечение гепатита отнюдь не бесплатное и требует больших финансовых расходов.

Лечение этого коварного вируса на сегодняшний день очень дорогостоящее. Требуется от 50 тысяч до 700 тысяч рублей в зависимости от типа вируса, срок лечения от 3 месяцев до года. Особенно трудно поддается терапии 1b-генотип и в половине случаев возникают рецидивы. Лечение более эффективными новейшими препаратами еще более дорогое — 40-100 тысяч долларов на курс терапии.

К примеру, еженедельная ампула 1 только препарата при 1-генотипе обходится в 7-10 тысяч руб. плюс 3-4 тысячи в месяц на таблетированные формы препаратов. Итого на курс лечения пациенту требуется 500 -700 тысяч рублей с учетом платных анализов, исследований и тестов (см. стоимость лечения гепатита С в России равна цене иномарки или недорогой квартиры в не крупном городе).

Во многих регионах страны в 2007–2009 г. действовала федеральная гос. программа бесплатного лечения хронического гепатита С, чтобы воспользоваться ею, следовало пройти немало бюрократических процедур, поэтому могли бесплатно лечиться лишь 5-10% нуждающихся граждан страны. Но с 2010 года финансирование прекратилось и сейчас эта программа продолжает действовать только для лечения больных гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Черный юмор у пациентов по этому поводу: «чтобы получить бесплатное лечение от гепатита, надо ВИЧ где-то подхватить».

Не лучшая ситуация сегодня и с внедрением современной диагностики, к примеру, новейшее исследование фибросканирования печени (Эластометрия) по эффективности приближается к биопсии печени, и главное, совершенно безболезненно для пациента. Однако даже в Москве таких неинвазивных аппаратов всего 7-8 (фибросканов). Это в столице, а что говорить о регионах, хорошо, если он есть хотя бы один на областной центр. И дело даже не в стоимости аппарата — фиброскан дешевле хорошего аппарата УЗИ (для сравнения хороший УЗИ аппарат около 200 тыс. евро, фиброскан 130 тыс. евро).

В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов:

• Степени поражения печени
• Наличии сопутствующих заболеваний
• Потенциальных рисков развития нежелательных явлений
• Вероятности успеха
• Готовности пациента приступить к терапии

Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса.

Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным. Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.

Больше шансов на положительные признаки ответа на комбинированную терапию гепатита С у лиц:

• Европейская раса
• Женский пол
• Вес менее 75 кг
• Возраст моложе 40 лет
• Низкая резистентность к инсулину
• Отсутствие признаков выраженного цирроза печени

Большинство врачей применяют комбинированную схему лечения гепатита, так называемую двойную терапию – комбинацию интерферона, который активно борется с вирусом и рибавирина, который усиливает действие интерферона.

Пациенту ежедневно, или раз в три дня вводят интерферон короткого действия, и раз в неделю — интерферон длительного действия (пегилированный интерферон), в комбинации с рибавирином (применяется ежедневно в виде таблеток). В зависимости от типа вируса, курс составляет 24 или 48 недель. Лучше всего на терапию реагирует генотип 2 и 3 – успех лечения составляет 80-90%.

При 1-ом генотипе комбинированная терапия успешна в 50% случаев. Если у пациента есть противопоказания к комбинированной терапии, назначается монотерапия интерфероном-альфа. В этом случае курс терапии длится 12-18 месяцев. Продолжительная монотерапия интерфероном-альфа снижает вирусную нагрузку в 30-50% случаев.

Есть категории людей, которым комбинированное лечение гепатита С противопоказано:

• дети в возрасте до 3 лет
• беременные женщины
• люди с пересаженными органами
• люди с индивидуальной непереносимостью рибавирина и интерферона
• пациенты с повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреозом)
• больные с сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, хроническим обструктивным заболеванием легких, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

На сегодняшний день комбинированная терапия интерфероном и рибавирином является наиболее успешной в лечении гепатита С 2-го и 3-го генотипов. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, о которых необходимо знать:

Применение рибавирина может привести к анемии – уменьшению количества красных кровяных клеток. Уровень падения гемоглобина напрямую связан с дозой рибавирина. При клинических исследованиях уровень гемоглобина значительно снижался у 15-22% пациентов. Почему так происходит, пока неизвестно. Снижение дозы рибавирина отрицательно сказывается на лечении, поэтому пациентам с анемией назначают препараты железа.

• Нарушения функций щитовидной железы

К нарушению функций щитовидной железы приводит пегилинированный интерферон. Он может вызывать как повышенную, так и пониженную активность щитовидки. Во время лечения и последующие полгода необходимо следить за работой щитовидной железы, поскольку противовирусная терапия может привести к необратимым нарушениям ее функций.

Противовирусная терапия может привести к умеренному выпадению волос. Это сильно заметно при мытье или расчесывании волос. Выпадение волос симптом временный, после завершения терапии рост волос возобновляется (см. причины выпадения волос у женщин).

В начале терапии могут появится симптомы, напоминающие грипп. Пациента начинает беспокоить головная боль, озноб, жар, слабость, боль в мышцах. Обычно такие симптомы появляются через 2-24 часа после инъекции интерферона. К середине курса лечения интенсивность побочных эффектов обычно снижается. Выраженность побочных эффектов можно снизить, если делать инъекции интерферона на ночь. Двойная терапия приводит к обезвоживанию организма, поэтому рекомендуется пить больше воды, сбалансированно питаться и давать легкую физическую нагрузку.

Многие пациенты, проходящие курс комбинированной терапии жалуются на бессонницу (см. как быстро уснуть). Об этом следует сразу сообщить доктору, так как бессонница значительно ухудшает качество жизни и приводит к раздражительности, повышенной тревожности и депрессии. Рекомендуется строго соблюдать режим сна (ложиться и просыпаться в одно и то же время), прибегать к умеренным физическим нагрузкам, правильно питаться, принимать растительные седативные препараты (валерьяну, пустырник, мелиссу, мяту). Если вышеупомянутые средства оказываются неэффективными, доктор назначает снотворные препараты.

Чаще всего пациенты отказываются от терапии из-за появления нейропсихиатрических симптомов, в частности, депрессии. Она возникает в любой момент, почти в каждом 3 случае, обычно ее признаки появляются в первый месяц терапии — подавленное настроение, апатия, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение либидо, мысли о самоубийстве, чувство безнадежности и безысходности.

Человек перестает получать удовольствие от вещей, ранее приносящих радость. Депрессия лечится сочетанием медикаментозной (антидепрессанты) терапии и немедикаментозной (психотерапия). Основные препараты, назначаемые врачом от депрессии при гепатите С, являются — флюокситин (Прозак), парокситин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Селекса) — ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инъекции пегилированного интерферона (Пегинтрона) могут вызывать раздражение. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, перед уколом следует приложить на кожу лед и обработать ее спиртом. Интерферон для инъекции должен быть комнатной температуры.

Терапия интерфероном и рибавирином может привести к нарушению в работе легких (такому как затрудненное дыхание). При появлении кашля необходимо провести тщательное обследование для исключения пневмонии и фиброза. Затрудненное дыхание может возникнуть в результате анемии, вызванной рибавирином.

У некоторых пациентов может развиться ринопатия. Однако для этого нужны факторы риска, такие как гипертония или сахарный диабет.

Независимо от выбранного метода терапии, схема лечения гепатита С включает гепатопротекторы — препараты природного или синтетического происхождения, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают ее структуру и позитивно влияют на ее функции.

Они не оказывают противовирусного действия, но являются незаменимыми в поддержке клеток печени, ускоряя их регенерацию. Гепатопротекторы изготавливаются на основе силимарина, бессмертника, солянки холмовой, артишока или экстракта печени крупнорогатого скота (Легалон, Карсил, Хофитол, Прогепар, Гепатосан и др. см. список всех гепатопротекторов с оценкой их эффективности).

Действие гепатопротекторов направлено на:

• восстановление гомеостаза в печени
• стимуляцию процессов восстановления клеток печени
• нормализацию печеночной активности
• повышение устойчивости печени к неблагоприятным факторам

На протяжении последних десяти лет «золотым стандартом» в лечении гепатита С считалось применение двойной комбинированной терапии, эффективность которой:

• в целом данный метод терапии эффективен на 60-70%
• по отношению ко 2-му и 3-му генотипам – на 90%
• по отношению к 1-му – всего на 40-50%.

С появлением антивирусных препаратов нового поколения – Боцепревира и Телапревира лечение стало более успешным — 70-80% случаев. Лечение гепатита С новым методом в России доступно с 2013 года, благодаря использованию новых препаратов происходит блокирование специфических ферментов вируса, не позволяя ему размножаться.

Пациентам необходимо знать, что Телапревир и Боцепревир:

• Применяются для лечения больных только с первым генотипом вируса
• Препараты назначаются только в комплексе с рибавирином и пегинтерфероном в составе тройной терапии
• Принимаются внутрь, Боцепревир со второго месяца терапии, Телапревир – с 12-ой недели. Длительность терапии индивидуальна в каждом случае
• В 60% эффективны в стадии компенсированного цирроза печени

Противопоказания и недостатки тройной терапии:

• Высокая стоимость
• Увеличение количества побочных эффектов – кожных реакций, анемии, нарушений вкуса
• Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к рибавирину или интерферону

Специфические методы лечения гепатита С (терапия интерфероном и рибавирином) строго противопоказаны. Прием этих препаратов во время беременности приводит к порокам развития и мутациям. Поэтому, между концом терапии и зачатием должно пройти не менее шести месяцев.
Беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, назначаются гепатопротекторы на растительной основе в комбинации со специальной щадящей диеты.

Гепатит С у детей протекает с более высоким процентом осложнений – международные исследования позволили выявить, что более чем у половины детей, больных хроническим гепатитом С, отмечаются признаки фиброза печени.

Поэтому, чем раньше приступить к терапии, тем меньше вероятность развития цирроза печени. Для лечения детей педиатры рекомендуют использовать монотерапию интерфероном. Только в случае низкой эффективности интерферона проводят комбинированную терапию. Чем раньше обнаружено заболевание и проведена терапия, тем ниже риск осложнений.

Процедура экстракорпоральной гемокоррекции позволяет снизить вирусную нагрузку на организм и повысить эффективность противовирусной терапии. Это разновидность плазмафереза – очистки части крови через специальный фильтрующий аппарат, удаляющий болезнетворные элементы.

Гемокоррекция очищает кровь от вредных элементов и в сотни раз снижает уровень вирусной нагрузки, что позволяет вдвое повысить эффект лекарственной терапии. Она направлена на устранение внепеченочных признаков гепатита, таких как кожный зуд, боль в суставах и мышцах, сбои в работе почек. Процедура улучшает лабораторные показатели крови и снижает выраженность побочных эффектов от противовирусной терапии. Гемокоррекция показана пациентам:

• с активным воспалительным процессом в печени
• с увеличенной печенью
• с увеличенной селезенкой
• с лихорадкой
• с низким эффектом от противовирусной терапии
• с внепеченочными симптомами гепатита

Экстракорпоральная гемокоррекция — это лишь часть комплексной терапии гепатита С. Но проведение данной процедуры благотворно влияет на процесс лечения, повышая эффективность противовирусной терапии и нейтрализуя их токсическое действие на организм.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и специальная диета не являются панацеей от всех болезней. Но придерживаясь их можно значительно повысить эффективность терапии, снизить нагрузку на печень и минимизировать риск развития цирроза.

Специальной диеты для больных гепатитом С нет. Пациентам рекомендуется придерживаться рациона диеты №5, рекомендуемой при патологиях желчевыводящих путей и печени (см. что можно есть при холецистите). Соблюдение принципов здорового питания позволит нормализовать нарушенные функции печени. Основные принципы питания, рекомендованные многими европейскими мед. центрами, которых следует придерживаться и после лечения:

• Употребляйте достаточное количество жидкости (от 6 до 8 стаканов в сутки)
• Полностью исключите алкоголь
• Постарайтесь сделать свой рацион разнообразным
• Избегайте голодания
• Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день
• Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием сахара
• Употребляйте свежие овощи и фрукты
• Избегайте употребления транс-жиров (консервированных продуктов, сладкой выпечки, фаст-фудов)
• Не употребляйте насыщенных жиров (мороженного, красного мяса, цельного молока, жаренных блюд)
• Обогатите свой рацион клетчаткой
• Добавьте в свое ежедневное меню растительные жиры (орехи, семечки, бобовые)
• Исключите из рациона щавель, жирные сорта рыбы и мяса, какао, шоколад, сдобное тесто, копчёности, мясные бульоны и отвары, специи

Очень важна умеренная физическая нагрузка. Физические упражнения помогут побороть хроническую усталость, бессонницу и депрессию. Перед началом упражнений посоветуйтесь со своим лечащим врачом, он поможет подобрать подходящий вам комплекс упражнений и нужную нагрузку. Начните с простых шагов – прогулок на свежем воздухе, откажитесь от лифта, пройдите несколько остановок до работы пешком. Оптимальные виды нагрузок:

• Ходьба, плавание
• Танцы, Бодифлекс (для женщин)
• Пилатес, Йога

Урсодезоксихолевая кислота была выведена из желчи бурого китайского медведя в 1902 году. Структура кислоты идентична эндогенной третичной жёлчной кислоте, которая синтезируется в печени человека из хенодезоксихолиевой кислоты. В отличии от остальных кислот, она не токсична и более гидрофильна.

Применение кислоты влияет на состав желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи. Клинические исследования позволили установить, что препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты снижает уровень билирубина, уменьшает активность трансаминаз и снижает частоту рецидивов. Включив урсодезоксихолевую кислоту в курс терапии, можно уменьшить слабость, раздражительность, утомляемость. Препарат полностью устраняет кожный зуд.

К таким препаратам относятся: Урсофальк, Урсосан, Урослив, Урсодез, Урдокса, Ливодекса.

Новые препараты в лечении гепатита С – софосбувир и даклатасфавир – с успехом прошли клинические испытания в США. Препараты оказались эффективными даже в тех случаях, когда тройная терапия оказалась бессильной.

Софосбувир и даклатасфавир одинаково эффективны для 1-го, 2-го и 3-го генотипа вируса – клинические испытания, в которых принимали участие 211 человек, показали, что препараты успешны в 98% случаев. Софосбувир и даклатасфавир, в отличии от рибавирина и интерферона, не вызывают такого количества побочных эффектов. Во время испытаний были обнаружены такие побочные эффекты, как тошнота, головные боли и утомляемость.

Софосбувир одобрен ВОЗ, а даклатасфавир пока находиться в стадии клинических испытаний. По словам руководителя исследования Марка Сулковски, даклатасвавир вскоре также будет одобрен, и это станет новой эрой в лечении гепатита. Конечно, данная программа лечения гепатита С не является бесплатной, а требует внушительных финансовых затрат.

В апреле 2013 года подошла к концу третья фаза испытаний собосфувира и ледиспавира. У 97% пациентов после 12-ти недель терапии вирус в крови обнаружен не был. Препараты для лечения показали эффективность по отношению ко всем генотипам вируса. У половины пациентов не было обнаружено серьезных побочных эффектов.

В группе пациентов, принимающих с ледиспавиром и собосфувиром рибавирин, показатель излечения был равен 100%, но побочные эффекты были гораздо сильнее. Целью дальнейших испытаний станет изучение оптимальной длительности курса терапии и целесообразность применения рибавирина. Ледиспавир пока проходит клинические испытания. Вероятно, в скором времени он буден одобрен.

источник

Опубликовано в журнале:
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2, 2007.

Исаков В.А. Отделение гастроэнтерологии и гепатологии ГУ НИИ питания РАМН, Москва

Данные, приведенные в статье, были получены в исследовании оригинального препарата энтекавира (Бараклюд ® ). Применение несертифицированных противовирусных средств может угрожать вашему здоровью, привести к возникновению мутантных штаммов вируса гепатита В и неэффективности дальнейшей терапии.

В последние 20 лет заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ) в мире неуклонно снижалась в связи с осуществлением программ вакцинации населения против вируса гепатита В (ВГВ). Тем не менее в мире насчитывается около 350 млн инфицированных [8]. Полагают, что до 40% из этого числа умрут в ближайшие 50 лет вследствие прогрессирования ХГВ в цирроз печени, его декомпенсации и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Опасность ХГВ в качестве предшественника цирроза печени и ГЦК всегда оценивалась специалистами как достаточно высокая. Однако, принимая во внимание значительные вариабельность и длительность течения заболевания, огромное количество кофакторов (со стороны макроорганизма и окружающей среды), влияющих на его течение, не было разработано критериев, которые помогали бы врачу определить риск неблагоприятного исхода заболевания у конкретного пациента. В последние годы были завершены крупные эпидемиологические исследования, созданы новые лекарственные препараты, эффективно подавляющие репликацию ВГВ, получены отдаленные результаты их использования, на основании которых были не только разработаны критерии прогрессирования ХГВ, но и изменилось представление о том, какие задачи должны решаться в процессе диагностики и лечения данного заболевания. Можно констатировать, что в начале XXI века была создана новая стратегия лечения ХГВ.

Если задаться вопросом, когда хронический вирусный гепатит В становится опасным и почему, то прежде всего следует вспомнить, откуда берутся больные ХГВ. Известно, что если взрослый заражается вирусом гепатита В, то в подавляющем большинстве случаев (около 90%) острая инфекция заканчивается выздоровлением, а в остальных 10% случаев течение заболевания напоминает таковое у лиц, заразившихся вирусом при рождении от инфицированной матери. Для них характерна фаза иммунной толерантности с медленной сероконверсией HBeAg и сохраняющимся умеренным уровнем ДНК ВГВ в крови (около 100 000 копий на мл). Именно такие пациенты и составляют большинство инфицированных ВГВ в мире на сегодняшний день [10]. Учитывая, что более чем у 80% из них заболевание протекает бессимптомно, а активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови флюктуирует, нередко принимая нормальные значения, такие больные выпадают из поля зрения врача, расценивающего их состояние как носительство, не предполагающее ни активного наблюдения, ни тем более проведения каких-либо лечебных мероприятий. Однако, как оказалось, у данных пациентов даже при стойко нормальном уровне АЛТ может развиваться цирроз печени [4]. Фактическое большинство случаев цирроза печени и ГЦК (&gt 75%) развиваются в позднюю фазу инфекции, то есть после сероконверсии HBeAg [13]. Также важно помнить, что ВГВ обладает значительным канцерогенным действием и может провоцировать возникновение ГЦК даже при отсутствии цирроза печени. Все это косвенно свидетельствует в пользу того, что пациенты с неактивным гепатитом имеют определенный и достаточно высокий риск неблагоприятного исхода заболевания при длительном течении.

Согласно опубликованным результатам нескольких эпидемиологических исследований, основным фактором, определяющим исход хронической инфекции ВГВ, является уровень вируса в крови пациентов, или вирусная нагрузка. Так, в исследовании REVEAL были проанализированы результаты наблюдения за 3653 пациентами (2925 из которых были HBeAg-негативными) в течение 11,4 лет [2]. Была выявлена прямая зависимость между уровнем вирусной нагрузки и заболеваемостью ГЦК (рис. 1). Кроме того, эта зависимость наблюдалась и среди лиц без HBeAg, нормальным уровнем АЛТ и без цирроза печени. Достоверность полученных результатов сохранялась после стандартизации по возрасту, полу, уровню потребления алкоголя и курения.

Рис. 1. Зависимость заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) от вирусной нагрузки ВГВ. Цит. по [2]

Интересно, что риск ГЦК был ниже у пациентов, у которых в процессе наблюдения вирусная нагрузка уменьшилась по сравнению с исходным уровнем, а у пациентов, вирусная нагрузка у которых увеличилась, была отмечена самая высокая заболеваемость ГЦК. Наибольший риск возникновения ГЦК был у пациентов с вирусной нагрузкой 100 000 копий/мл или выше (отношение шансов — 10,1). Даже при уменьшении в процессе наблюдения вирусной нагрузки ниже уровня в 10 000 копий/мл риск возникновения ГЦК все еще оставался достаточно высок (отношение шансов — 3,8). Иными словами ГЦК возникает у пациентов с высокой вирусной нагрузкой в 10 раз чаще, а у больных с низкой вирусной нагрузкой примерно в 4 раза чаще, чем у лиц контрольной группы, то есть не инфицированных ВГВ. Эти данные не только убедительно доказывают, что ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза печени и активного гепатита, но что частота ее возникновения напрямую зависит от вирусной нагрузки. Все это позволяет предположить, что уменьшение вирусной нагрузки в течение заболевания (в том числе и с помощью терапии) существенно снижает риск возникновения ГЦК.

Эта же группа исследователей представила анализ наблюдения за 3582 пациентов (2923 из которых были HBeAg-негативными на момент начала наблюдения) для проведения оценки риска возникновения цирроза печени [6]. В период наблюдения (40 038 человеко-лет) было зарегистрировано 365 случаев цирроза печени. Риск возникновения цирроза печени зависел от величины вирусной нагрузки в начале наблюдения и достоверно различался в подгруппах больных (рис. 2). Многофакторный анализ показал, что риск развития цирроза печени не зависел от наличия HBeAg и от исходной активности АЛТ.

Рис. 2. Зависимость заболеваемости циррозом печени от вирусной нагрузки ВГВ. Цит. по [в]

И, наконец, результаты исследования, в котором в течение 46,9 месяцев наблюдали 3233 пациента, инфицированных ВГВ, также доказали связь между содержанием ДНК ВГВ в крови и возникновением ГЦК и цирроза печени [13]. В отличие от вышеприведенных исследований в этом было продемонстрировано, что даже при практически нормальном уровне АЛТ (в 0,5-1 раз выше нормы) развивается цирроз печени. В 50% наблюдений он развился при низкой вирусной нагрузке (менее 10 000 копий/мл).

Все эти исследования ставят принципиально важный вопрос: какой уровень ДНК ВГВ считается безопасным? Иными словами, насколько необходимо подавлять репликацию вируса, чтобы кардинально снизить или совсем исключить риск возникновения цирроза печени и ГЦК? До последнего времени считалось, что риск развития осложнений ВГВ существенен, если вирусная нагрузка составляет 100 000 копий/мл или выше. Однако вышеприведенные результаты опровергают правильность данного положения. Так, в ретроспективном исследовании на 165 пациентах с гепатитом В ни уровень АЛТ, ни сероконверсия HBeAg не были достоверно связаны с вирусной нагрузкой [3]. Более чем у половины пациентов после сероконверсии HBeAg вирусная нагрузка составляла больше 100 000 копий/мл, в то же время у 45% больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом вирусная нагрузка была меньше 100 000 копий/мл. В другом исследовании при сравнении групп больных с циррозом печени (79 человек) и носителями ВГВ (158 человек) оказалось, что цирроз печени развился у 67,1% пациентов значительно позже сероконверсии HBeAg [12]. Интересно, что у пациентов, у которых развился цирроз печени, в 37,7% наблюдений вирусная нагрузка составляла более 100 000 копий/мл, а в 24,5% наблюдений — менее 10 000 копий/мл. В целом, у пациентов с циррозом печени исходный уровень вирусной нагрузки был достоверно выше, чем у пациентов без цирроза (р = 0,02). Таким образом, хроническая виремия ВГВ даже на низком уровне может сопровождаться прогрессированием поражения печени и развитием осложнений, что совпадает с результатами эпидемиологических исследований. Таким образом, очевидно, что безопасным уровнем виремии считается наиболее низкий. На сегодняшний день это предельно определяемое количество ВГВ в крови с помощью полимеразной цепной реакции — 300-400 копий/мл.

Итак, если эти выводы справедливы, тогда в результате лечения, снижающего вирусную нагрузку, у больных должны реже развиваться осложнения и хронический гепатит не должен прогрессировать. Метаанализ результатов 26 рандомизированных клинических исследований показал, что снижение вирусной нагрузки в процессе терапии — единственно независимый прогностический фактор успешного лечения как для HBeAg-позитивных, так и для HBeAg-негативных пациентов [11]. В исследовании на 63 HBeAg-позитивных пациентах, получавших в течение 3 лет лечение ламивудином в 56% случаев индекс гистологической активности (ИГА) уменьшился на 2 балла, в 33% наблюдений не изменился и только у 11% пациентов ухудшился [5]. Важно, что индекс фиброза уменьшился на 1 пункт у 63% пациентов, в том числе и у 73% пациентов с циррозом печени. Только у 3 (9%) пациентов фиброз, по данным серийных биопсий печени, прогрессировал в мостовидный и у 1 (2%) больного развился цирроз. Главный вывод этого исследования заключается в том, что и удачное лечение, и прогрессирование заболевания зависели от вирусной нагрузки. В процессе лечения у 65% пациентов ВГВ приобрел YMDD мутацию, вследствие которой возникла резистентность к ламивудину, и препарат не подавлял репликацию вируса столь же эффективно, как в начале лечения. Дополнительно проведенный анализ показал, что у больных без YMDD мутации (и низкой вирусной нагрузкой) вышеописанное улучшение гистологической картины печени наступило в 77% случаев, а ухудшение лишь в 5%, в то же время, в подгруппе пациентов с YMDD мутацией (и, соответственно, более высокой вирусной нагрузкой) эти показатели составили 44 и 15% соответственно. У всех пациенты с прогрессированием заболевания (3 с фиброзом и 1 с циррозом печени) наблюдались YMDD мутация и более высокий уровень вирусной нагрузки по сравнению с остальными.

В плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 185 HBeAg-негативных пациентов, было показано, что у 71% пациентов, получавших адефовир в течение 96 недель, вирусная нагрузка составила меньше 1000 копий/мл, что сопровождалось уменьшением ИГА на 4,7 балла по сравнению с исходным уровнем. У них также достоверно уменьшился индекс фиброза. Характерно, что среди получавших плацебо такой же уровень вирусной нагрузки отмечался лишь в 8% наблюдений. Эти исследования показывают, что фиброз и даже цирроз являются обратимыми при стойком уменьшении вирусной нагрузки.

В другом исследовании была изучена связь между подавлением репликации вируса и осложнениями цирроза печени. В группе из 651 пациента (58% HBeAg-положительные) с гистологически подтвержденным выраженным фиброзом или циррозом печени изучали эффективность лечения ламивудином в сравнении с плацебо в течение 5 лет [9]. Исследование было завершено через 32 месяца в виду явного преимущества ламивудина. Гораздо меньше пациентов, принимавших ламивудин, умерло от осложнений цирроза печени или ГЦК (7,8 против 17,7%, р = 0,001). Прогрессирование цирроза печени (увеличение класса по классификации Чайлд-Пью) реже наступало в группе пациентов, получавших ламивудин (3,4 против 8,8%), также в этой группе снижался риск возникновение ГЦК (3,9 против 7,4%). И вновь, как и в предыдущих исследованиях, клинические показатели эффективности были обусловлены влиянием терапии на вирусную нагрузку. Среди лиц с прогрессированием цирроза печени на фоне приема ламивудина основную массу составили пациенты с YMDD мутацией, то есть вирусная нагрузка которых не контролировалась противовирусной терапией. Так, у пациентов с YMDD мутацией цирроз прогрессировал в 7% наблюдений, если же вирус оставался чувствительным к ламивудину и вирусная нагрузка контролировалась, цирроз прогрессировал менее чем у 1% пациентов.

Из вышепредставленных данных становится понятным, что основной задачей терапии хронического ВГВ является стойкое подавление репликации вируса в течение длительного времени, так как необходимы годы для регрессии воспалительного процесса в печени и ремоделирования сформировавшейся фиброзной ткани. Эта же задача стоит и при лечении циррозов печени, сформировавшихся вследствие хронического ВГВ. Только удержание репликации на как можно более низком уровне удлиняет ремиссию и уменьшает осложнения, включая возникновение ГЦК.

Очевидно, что для достижения этой цели в большей степени подходят аналоги нуклеозидов, как пероральные препараты с высоким профилем безопасности, которые могут применяться длительно и непрерывно. Недостаток, свойственный данному классу препаратов, резистентность вируса резистентности к ним.

Следует отметить, что частота возникновения резистентности связана с противовирусной активностью, так как при лечении препаратом с более выраженной противовирусной активностью резистентность возникает реже и в гораздо более поздние сроки. Данная закономерность отражена на рис. 3 и 4. Как видно из представленных на них данных, наиболее выраженным противовирусным действием и наилучшим профилем резистентности обладает энтекавир. За 2 года у пациентов, не получавших ранее терапию нуклеозидами, не были зафиксированы штаммы вируса, резистентных к энтекавиру. 3-летнее наблюдение показало, что вирусологический рецидив, обусловленный резистентностью к энтекавиру, наблюдался менее чем у 1% пациентов, не получавших ранее нуклеозиды [14]. Эти свойства и определяют клиническую эффективность препарата.

Puc. 3. Выраженность противовирусного действия различных препаратов на момент окончания курса терапии стандартными дозами в течение 48 недель

Рис. 4. Увеличение числа резистентных штаммов ВГВ на фоне терапии аналогами нуклеозидов. Цит. с изменениями по [14], а также Lai С. et at. Clin Infect Dis 2003; 36: 687-96 u Hadziyannis S. et al. Gastroenterology 2006 [in press]

В двух мультицентровых контролируемых исследованиях, в которые были включены как HBeAg-позитивные, так и HBeAg-негативные пациенты, энтекавир по всем клиническим показателям превосходил ламивудин в течение курса терапии длительностью 48 недель (табл. 1) [1, 7]. Увеличение терапии до 96 недель улучшило эти показатели в группе энтекавира. При HBeAg-позитивном хроническом гепатите количество пациентов с содержанием ДНК ВГВ было ниже порога чувствительности метода (менее 300 копий/мл) составил 80%, в то же время в группе, получавшей ламивудин, он составил всего лишь 39% (p &lt 0,001) [15]. Аналогично, при HBeAg-негативном хроническом гепатите на 96-й неделе лечения этот показатель составил 94% и 77% (p &lt 0,001) соответственно [17].

Таблица I. Результаты применения энтекавира и ламивудина в течение 48 недель у пациентов с активным хроническим гепатитом В

Таким образом, выраженная репликация ВГВ под действием энтекавира выразилась в более быстром уменьшении вирусной нагрузки, сопровождавшейся регрессией патологического процесса в печени у значительного числа пациентов. Результаты крупных мультицентровых исследований вновь подтвердили справедливость представлений о том, что вирусная нагрузка у больных ХГВ является не только важным критерием отдаленных исходов болезни, но и важным фактором клинической эффективности применяемой противовирусной терапии. Небольшое исследование, выполненное на группе из 47 больных с циррозом печени, также подтвердило правильность подобных выводов (рис. 5) [16]. Как видно из представленных на рис. 5 данных, энтекавир превосходил ламивудин как по числу пациентов с неопределяемой ДНК ВГВ, так и по регрессии воспалительного процесса в печени. Следует отметить, что энтекавир — первый из нового поколения аналогов нуклеозидов, созданных специально для лечения вирусного гепатита В и обладающий выраженным противовирусным эффектом. Ближайшие 5-7 лет ознаменуются появлением целого ряда аналогов нуклеозидов разнообразных по механизму действия и так же обладающих выраженной противовирусной активностью (табл. 2). Современная стратегия лечения ХГВ предполагает, что основой определения риска осложнений и отдаленных исходов заболевания является вирусная нагрузка, она же является критерием эффективности лечения. Невозможность элиминации вируса у большинства пациентов предполагает, что основным методом лечения является длительное подавление репликации вируса. Уже сейчас ясно, что такая стратегия, пусть и не идеальная, гарантирует отсутствие прогрессирования заболевания у подавляющего числа пациентов, а в случае ранней фазы таких осложнений, как цирроз печени может обеспечить его стабилизацию, уменьшение риска возникновения ГЦК, а в ряде случаев и регрессию фиброзных изменений. Существующий недостаток нуклеозидов — появление резистентных штаммов ВГВ с созданием новых, более интенсивно подавляющих репликацию вируса препаратов существенно уменьшен, а для пациентов, у которых вирус уже резистентен, в качестве терапии выбора может быть предложен переход на новый препарат или применение комбинации препаратов.

Рис. 5. Сравнительная эффективность лечения цирроза печени энтекавиром или ламивудином в течение 48 недель. Цит. по [16]

Таблица 2. Аналоги нуклеозидов и нуклеотидов, зарегистрированные в США/странах ЕС или на стадии клинических исследований

Статья подготовлена при поддержке компании Bristol-Myers Squibb

источник