Мониторинг по вирусному гепатиту

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Наличие современных препаратов против гепатита B (HBV) с четкими показаниями для их назначения требует точной и быстрой верификации диагноза. Однако ввиду скудных клинических данных на первых неделях болезни и ограниченности иммуноферментных методов анализа, скорость постановки диагноза снижается.

Присутствие маркеров анти-HBc IgM, HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe позволяют подтвердить HBV или установить факт перенесенной болезни. Но определить присутствие активных вирусных частиц в крови и посчитать их число на момент проведения исследования можно посредством ПЦР — количественного real-time теста по выявлению гепатита B. Метод, в сравнении с иммуноферментными способами диагностики, решает диагностические проблемы и позволяет прогнозировать течение болезни на фоне приема противовирусных препаратов.

Диагностика гепатита B основывается на оценке клинических проявлений, иммуноферментных и инструментальных методов исследований. Заболевание протекает в острой фазе после инкубационного периода и, в зависимости от дозы инфекции и эффективности лечения, переходит в хроническую стадию. Главной целью лечения остается предотвращение хронизации, то есть элиминация всех вирусных частиц из крови. Клиническая норма течения болезни — излечение без последующей виремии.

Факт устранения инфекции необходимо доказать количественным методом исследования.

Поскольку любой качественный иммуноферментный анализ позволяет диагностировать HBV косвенно, то есть не показывают наличие возбудителя во внутренней среде организма, а характеризует иммунный ответ на инфекцию, то контроль эффективности терапии и факт излечения становится труднодоказуемыми. Потому пациенту с гепатитом B или с наличием диагностических критериев в его пользу должна проводиться полимеразная цепная реакция с целью количественного определения числа вирусных частиц в крови. Диагностическая норма — это отсутствие копий ДНК инфекта.

Высокочувствительный метод ПЦР-диагностики гепатита В относится к категории генно-инженерных молекулярно-биологических исследований. Посредством него определяется количество вирусной ДНК в биологическом материале пациента и допустимая норма. По полученным результатам устанавливается число вирусных частиц в единице объема. Материалом для диагностического теста является венозная кровь пациента. Забор желателен натощак из-за возможного влияния хилезной сыворотки на результат исследования.

Полученные результаты необходимо предоставить врачу для интерпретации и определения дальнейшей тактики. Самостоятельная расшифровка не представляет диагностической ценности.

Значимость результата числа вирусных частиц, полученного метода ПЦР, превышает значение иммуноферментных исследований. Поскольку анализ в режиме real-time показывает присутствие возбудителя заболевания в крови, его информативность выше прочих. Если ИФА свидетельствуют только о наличии антител, что наблюдается с 4-х недель инкубационного периода и сохраняется более 8 недель после элиминации вируса из крови, то полимеразная цепная реакция однозначно подтверждает активное течение заболевания или его излечение, характеризует динамику назначенной терапии.

Полимеразная цепная реакция с количественным определением частиц возбудителя решает диагностические вопросы в пользу прекращения лечения в связи с выздоровлением или продолжения терапии из-за ее недостаточной эффективности. Метод максимально специфичен в отношении вируса HBV и отличается приемлемой погрешностью.

Количественный анализ гепатита B является наиболее достоверным и позволяет подтвердить данные, полученные иммуноферментными методами. Он назначается при:

1. получении положительного диагностического результата ИФА;
2. лечении пациента с установленным диагнозом вирусного поражения печени;
3. при диагностике гепатитов смешанной этиологии;
4. при необходимости определения вирусной нагрузки у пациента.

Поскольку более широко в практике инфекциониста применяется метод иммуноферментного анализа, то часть пациентов с легким течением болезни можно лечить и не прибегая к необходимости подсчета вирусной нагрузки. Но ПЦР общепринято считается «золотым стандартом» диагностики в гепатологии, так как из-за однозначности своего результата снимает ряд организационных вопросов. Поэтому направление пациента на количественный анализ преследует следующие цели:

• получение данных о числе вирусных частиц в крови пациента;
• подтверждение острого течения гепатита и своевременной верификации хронизации заболевания;
• постоянное выявление латентных вирусоносителей с положительными ИФА-тестами, мониторинг их виремии;
• принятие решения о назначении антивирусного лечения, его комбинирования и прекращения.

Наиболее значимой целью применения количественного ПЦР-теста на выявление HBV является определение возможных комбинаций лечения. В случаях с высокой вирусной нагрузкой результат анализа дает специалисту возможность приступить к комбинированию препаратов. В ходе терапии на основании результата ПЦР легко определить эффективность назначенного фармакологического лечения. Руководствуясь только данными иммуноферментных методов, нельзя своевременно определить факт излечения и его текущую эффективность. Поэтому количественный real-time тест — необходимый анализ перед началом лечения острого гепатита, латентного вирусоносительства с высокой виремией и хронического HBV.

Расшифровка результатов количественного ПЦР-теста должна проводиться лечащим врачом пациента. Необходимо дать оценку диагностического показателя и определить терапевтическую тактику.

Стандартный анализатор способен выдавать количественный показатель, который отражает число копий вирусной ДНК, присутствующих в исследуемой венозной крови. Единицы измерения — копии/мл, МЕ/мл (копии на миллилитр, международные единицы на миллилитр). Расшифровка результатов приведена в таблице с указанием разных единиц измерения.

Анализатор способен выдавать один качественный показатель «не обнаружено». Он означает, что ДНК вируса в исследуемом материалы не были определены, либо их число находится ниже чувствительности аппарата (диагностическая норма).

Анализатор распределяет значения в линейном диапазоне концентраций. У современных аппаратах он определен детектирующим амплификатором и находится в пределе от 750 до 1*108 копий на миллилитр. В международных единицах на миллилитр — от 360 до 4.8*107.

Расшифровка показателей, которые определяет количественный ПЦР-анализатор, позволяет сделать единственно возможное заключение о состоянии пациента. Однако существует значение, вызывающее неоднозначные трактовки. Результат «не обнаружено» может свидетельствовать как о полном отсутствии вирусных частиц гепатипа В, так и о их низком числе, то есть ниже линейного диапазона, улавливаемого детектирующим амплификатором. Поскольку анализ проводится после положительного иммуноферментного теста, то вероятность контакта с вирусом велика. Это либо условная норма (поствакцинальная реакция), либо малая виремия после заражения. Тактика наблюдения, как и при умеренной виремии, должна включать анализ аминотрансфераз и ультрасонографию печени с повторным проведением ИФА.

В прочих клинических ситуациях расшифровать количественный тест ПЦР — значит решить диагностические сложности, возникшие из-за недостатков ИФА-исследований. Это — окончательный метод, позволяющий решить, присутствует ли вирус в крови пациента, способен ли он вызвать развитие хронического гепатита, или это норма клинического течения. При этом возможность выявления ДНК HBV в инкубационном периоде до момента синтеза антител гарантирует раннее выявление. Это важное диагностическое преимущество, которое в значительной степени влияет на прогноз при неосторожном очевидном заражении. Подобное может наблюдаться при заражении оперирующего хирурга или пациента при переливании крови.

Гепатит — острое или хроническое заболевание печени, с возможным омертвлением участков печеночной ткани. Существует ряд факторов возникновения этого недуга: вирусы, алкоголь, длительный прием некоторых медикаментов, застой желчи.

Различают несколько типов гепатита, чаще всего встречаются вирусные. Самые опасные из них — гепатиты B и C.

• Специфика гепатитов B и С
• Течение гепатита В
• Течение гепатита С
• Лабораторная диагностика заболеваний

В связи с появлением симптомов можно предположить наличие заболевания у пациента, однако подтвердить это могут только анализы на гепатиты В и С.

По методу передачи возбудителя гепатит В причисляется к сывороточным гепатитам. Инфицироваться им возможно через различные биологические жидкости: кровь, слюну, мочу, желчь, слезы, грудное молоко, сперму и т.д.

Но наибольшую эпидемиологическую угрозу представляют лишь кровь, слюна и сперма – количество вируса в них превышает пороговую величину.

Данный вид гепатита опасен не только поражением печени, но и сопутствующими тяжелыми симптомами:

• повышенной температурой;
• увеличением селезенки и печени;
• тошнотой, рвотой;
• сильными болями в суставах;
• потерей аппетита.

Признаки болезни у взрослых проявляются ярче, чем у детей.

Единственная причина инфицирования гепатитом — проникание вируса в организм. Чаще всего это происходит в стенах лечебных заведений, при неправильной обработке медицинских инструментов. Вирус очень устойчив к различным химическим и физическим воздействиям:

• высокой температуре (кипячению тоже);
• неоднократному замораживанию;
• хлорированию;
• обработке раствором формалина;
• продолжительному влиянию кислой среды.

Заразиться можно через общие предметы обихода (полотенца, носовые платки, мочалки, зубные щетки), если на них остались даже незаметные засохшие пятна крови.

Гепатит также передается половым путем – через микротравмы слизистых оболочек. Осуществимо вертикальное инфицирование – во время родов, когда ребенок проходит через родовые пути.

Заразиться может каждый, у кого нет антител в крови. Выяснить источник инфекции сложно, так как ее инкубационный период иногда доходит до 6 месяцев.

При остром гепатите специальное противовирусное лечение не требуется. Недуг проходит за 4-8 недель у большинства взрослых самостоятельно. Для укрепления организма назначают специальную диету и поддерживающую терапию.

При хроническом – прописывают комплексное лечение:

• противовирусные препараты;
• иммуномодуляторы – для нормализации иммунных реакций;
• гепатопротекторы – увеличивают сопротивление печени гепатиту;
• препараты для замедления склероза печени;
• специальные витаминно-минеральные комплексы.

Для детоксикации организма пациентам рекомендуется ежедневно выпивать большое количество жидкости. После курса лечения признаки заболевания исчезают, результаты анализов нормализуются, но антиген вируса может продолжать круговращение в крови еще десятки лет. Это явление имеет название – носительство гепатита.

По мнению специалистов, лучшим методом профилактики данного гепатита является вакцинация. Она уменьшает количество случаев инфицирования данным вирусом.

Гепатит С – самый опасный вид гепатита, имеет тяжелую форму заболевания. В народе он называется «ласковым убийцей». Его последствия — цирроз или рак печени, что часто приводит к летальному исходу. На сегодня гепатит С широко распространен в мире. Полностью излечиться от него почти невозможно – 80% прецедентов трансформируется в хронический вид.

Заражение происходит, как и при гепатите В, через инфицированную биологическую жидкость (обычно кровь).

Характерное свойство гепатита С – мутация вируса во время болезни. Это помогает ему противостоять лекарствам и иммунной системе организма.

Симптомы заболевания проявляются через 4-12 недель:

• потеря аппетита и веса;
• темная моча, светлый стул;
• боль и вздутие в области печени;
• боли в мышцах и суставах;
• лихорадка;
• депрессия, хроническая усталость;
• желтуха.

Иногда иммунной реакцией может быть поражение и других органов организма. При осложнениях образовывается цирроз печени. Он имеет следующие симптомы:

• снижение аппетита и веса;
• варикозное расширение вен;
• кожный зуд;
• асцит брюшной полости;
• желтушность;
• отеки ног или всего тела.

Последствием цирроза может быть печеночная недостаточность – неспособность обезвреживания токсичных веществ. Ее признаки:

• дневная сонливость;
• бессонница;
• ночные кошмары;
• нарушение сознания;
• развитие комы.

Крайней стадией заболевания является печеночно-клеточный рак. Это злокачественное новообразование, его основа – измененные клетки печени. Им болеет 1-2% больных хроническим гепатитом С.

Вакцины от гепатита С не существует. Просто необходимо соблюдать санитарные правила:

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• обезопасить половой контакт;
• не использовать общие иглы для уколов;
• при визите к стоматологу, косметологу и мастеру тату убедиться в стерильности оборудования;
• избегать употребления внутривенных наркотиков;
• не применять чужие предметы личной гигиены.

Важно регулярно проводить мониторинг на наличие данного недуга.

Для выявления вируса гепатита B делают иммуноферментный анализ (ИФА) или ПЦР-анализ.

Более точным методом является ПЦР-анализ, он отображает генетическую основу вируса. С его помощью наличие инфекции можно обнаружить на ранней стадии развития.

Существует два вида ПЦР-диагностики:

1. Качественный. Итог может быть или положительным, или отрицательным.
2. Количественный. Определяет количество вируса. Также показывает динамичность вирусной нагрузки. Высокий показатель считается неблагоприятным.

ИФА анализы на гепатиты В и С определяют наличие антител к вирусу. Их два вида:

• IgM – они формируются в ранней фазе заболевания;
• IgG – появляются через несколько месяцев после контакта с вирусом. Могут остаться в крови и после выздоровления, обеспечивая иммунитет.

У большинства инфицированных людей признаки заболевания гепатитом не проявляются. Нужно провести исследование крови на присутствие «австралийского» антигена. Если он определяется у пациента больше 6 месяцев, то недуг перешел в хроническую форму.

Определить наличие вируса гепатита С в организме весьма непросто. Он диагностируется редко и случайно. Недуг может проявить себя не сразу, а когда перейдет в тяжелую форму.

Основной анализ, который нужно сдать – это исследование крови на маркеры вируса гепатита С (антитела к HCV). Он выявляет наличие антител в крови, что говорит о контакте с вирусом в прошлом или настоящем. После повторного анализа с положительным результатом ставится диагноз «гепатит С».

Также обязательно необходимо провести ПЦР-диагностику для получения сведений о наличии и динамике инфекции.

У некоторых пациентов первый анализ крови может показать ложноположительный результат. При более тщательном обследовании наличие гепатита С может не подтвердиться.

Ложноположительный результат анализа возникает при:

• аутоиммунном заболевании — организм борется сам с собой;
• наличии доброкачественной или злокачественной опухоли;
• наличии инфекций, схожих с гепатитом;
• проведении вакцинации;
• индивидуальных особенностях организма.

Необходимо также сделать биохимические анализы на гепатиты В и С. Он даст представление о работе печени на период обследования. Состоит из множества показателей, его необходимо неоднократно повторять, так как результаты очень изменчивы.

Биохимический анализ показывает уровень:

1. Печеночных ферментов – аминотрансфераз (аланина и аспарагина). При эрозии печени их численность в крови повышается. Это дает основания для определения динамики и силы воспаления печени. Нормализация показателей АСТ и АЛТ говорит о продуктивности лечения.
2. Билирубина. Возникает в крови при деструкции эритроцитов (красных кровяных клеток). Превышение его нормы выражается пожелтением склер и кожи человека. Но это еще не признак дисфункции печени, так как причин для желтухи немало. Это повод для обследования.
3. Щелочной фосфатазы. Этот фермент показывает процесс продвижения желчи из клеток печени в желчный пузырь, а потом в кишечник. Если есть задержка оттока желчи, то его уровень повышается.
4. Общего белка и белкового спектра крови. Данные аспекты свидетельствуют о дееспособности клеток иммунной системы к производству определенных белков (глобулина и альбумина). В поврежденной печени уровень альбумина уменьшается, а концентрация глобулина возрастает.

Также нужен общий анализ крови при предположении наличия гепатита B или С. В основном он отображает количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и других кровяных клеток. Важность этого анализа состоит в том, что каждая клетка выполняет определенную функцию, и количественное их изменение до критического порога недопустимо.

источник

Российская система учета больных хроническими вирусными гепатитами до 2014 года была несовершенной. В некоторых регионах не существовало никаких мер и организаций для централизованного сбора информации, поэтому учредили регистр больных хроническими вирусными гепатитами. Это автоматизированная система, позволяющая получить сведения о конкретном больном или о ситуации по региону в онлайн-режиме. Открытие сервиса улучшило обеспечение инфицированных лекарствами, позволило точно отражать текущее эпидемиологическое положение.

Мониторинг в регистре больных проводится на основе электронной системы. Сведения вводятся через сайт hepreg.ru. Для работников инфекционных больниц доступны личные кабинеты, через которые можно вносить и получать информацию. Типы аккаунтов зависят от должности – «регистратор», «врач» и другие. Первое лицо имеет право вводить основную информацию об инфицированном. Медик может вносить эпидемиологический анамнез, редактировать его, откреплять и прикреплять пациента.

Для входа на сайт, разработанный для мониторинга, нужно получить регистрационные данные: логин и пароль. Они выдаются сотрудниками референс-центров Роспотребнадзора администрации медицинских учреждений. Та создает учетные записи для своих работников. Чтобы врач или регистратор получил доступ в сервис, нужен доступ в интернет. Медицинские работники, работающие с Регистром больных, должны использовать стационарные ПК со скоростью интернета минимум 128 кбит в секунду. Такие низкие требования к показателям провайдеров позволяют использовать сервис даже в регионах с плохим обеспечением интернетом.

Доступ к системе мониторинга получают служащие инфекционных больниц, куда поступают инфицированные или пациенты с вирусоносительством, работники диспансеров и сотрудники Роспотребнадзора и Министерства Здравоохранения. Минздрав занимается сбором статистики по распространению гепатита. На ее основе он формирует текущие задачи по повышению качества терапии инфицированных.

Регистрация пациентов доступна как регистраторам, так и врачам. Для внесения информации в Регистр следует:

Регистрация пациента

• Авторизоваться.
• Перейти в раздел «Регистрация пациента». Он будет отображен на приветственной странице или в области учета текущих курируемых.
• Ввести пол, дату рождения, ФИО пациента. Отчество может быть не вписано, если оно не указано в паспорте.
• Указать контактные данные инфицированного. Это гражданство, адрес регистрации и фактического проживания. Желательно (но не обязательно) ввести контактный номер и электронную почту человека.
• Ввести медицинские сведения: номер карты, дату постановления на учет, обозначить курирующего врача.

В Регистре также прописываются более подробные сведения о пациенте. Важно отобразить информацию о форме заболевания – гепатит установленной или неустановленной этиологии, носительство вируса, цирроз или карцинома. Дополнительно заполняются результаты обследований (биопсия печени, УЗИ), лабораторных тестов. Если имеются, вводятся данные о коинфекции ВИЧ.

При регистрации в системе мониторинга обязательно учитываются вероятные способы заражения. Врач ставит галочки рядом с утверждениями, которые могут относиться к пациенту (употреблял наркотики, посещал косметические салоны, делал переливание крови). Это позволяет установить превалирующие пути заражения в стране. Вносятся сведения и об используемых пациентом препаратах.

Прикрепленных пациентов можно откреплять (при смене места жительства или врача), удалять (если диагноз был ложным). Текущие подопечные отображаются белой строкой. Если имя больного зачеркнуто, он был выписан в результате смерти или выздоровления.

Регистр для учета больных хроническими гепатитами позволяет отслеживать распространение заболевания на федеральном уровне. Автоматическая система была разработана в первую очередь для оптимизации расходов средств бюджета в сфере здравоохранения. Причем целью было не сэкономить деньги, а правильно распределить их, чтобы предоставлять лечение по программе ОМС.

Населенный пункт

• в полной мере производить учет больных или носителей вируса на всех уровнях (медицинское учреждение, населенный пункт, область, федеральный округ, страна, международный уровень);
• на основе статистики мониторинга получать точные сведения о скорости распространения вируса, этиологии, преимущественных способах инфицирования;
• собирать сведения, необходимые для улучшения мер профилактики распространения гепатитов;
• проводить исследования с использованием собранных сведений, чтобы в дальнейшем улучшить терапию.

В результате деятельности Регистра в ближайшем будущем улучшится положение больных гепатитом, усовершенствуется система терапии. На основании уже полученных сведений Министерству Здравоохранения удалось оптимизировать бюджет и перенаправить региональные деньги таким образом, чтобы лечение предоставлялось пациентам бесплатно. Полученная информация позволяет ежегодно закупать необходимое количество препаратов интерфероновых групп, которые идут на терапию зарегистрированных пациентов.

В 2016 году было закуплено более 8500 курсов по программе ОМС (то есть полностью за счет государства). Препараты поступили в региональные, областные и городские больницы.

Статистика больных гепатитом

Однако деятельность Регистра еще не позволила полностью изменить сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в стране. По статистике за 2016 год, лишь 800 тысяч людей из 7,6 млн инфицированных (предположительная цифра) внесено в регистр. При этом диспансерные обследования регулярного характера проходят 10% учтенных в регистре (80 тысяч), а лечение получает еще меньшее количество людей – 2,5% от общего числа зараженных, то есть около 20 000 пациентов. Среди целей Роспотребнадзора и Министерства Здравоохранения, ответственных за разработку Регистра – сделать медицинские обследования на гепатит общепринятыми. Это позволит чаще и раньше выявлять инфицированных и назначать своевременную терапию. Для того чтобы повысить процент обследований, нужно включить анализы на гепатит в программу обязательной диспансеризации. Среди актуальных целей также введение препаратов безинтерфероновых групп в программу бесплатного лечения пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Их применение позволит избежать побочных эффектов, характерных при лечении интерфероновыми средствами.

После введения Регистра в 2014 году траты бюджета на лечение инфицированных и эффективность терапии начали увеличиваться. Благодаря системе мониторинга в 2016 году, по сравнению с 2015, количество закупленных курсов увеличилось на 50%. В 1,5 раза больше людей получило квалифицированное и бесплатное лечение, оплачиваемое согласно программе ОМС.

На основании сведений из Регистра была разработана инициатива о создании заводов по производству одноразовых шприцев с саморазрушающейся иглой. Эта идея появилась после того, как статистика показала, что повторное использование шприцев чаще всего приводит к заражению. Начальные достижения у Регистра уже есть.

источник

2 Опытно-экспериментальная работа по изучению распространения и профилактике вирусных гепатитов в г. Орске

Опытно-экспериментальная работа проводилась нами в 2 этапа:

Цель – провести анализ имеющихся данных по заболеваемости вирусными гепатитами А, В, С в г. Орске.

База исследования: Орский филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».

Методы исследования: Математическая обработка статистических данных, анализ и синтез.

II Этап. Цель – выявить эффективные методы профилактики, включая педагогическую.

Мониторинг за развитием эпидемического процесса в Оренбуржье и г. Орске проводится с 1995 г. В это время появились тест-системы для выявления вируса гепатитов методом ИФА (иммуноферментный анализ), была открыта лаборатория при станции переливания крови, начаты скрининговые (тотальные) исследования доноров крови, беременных женщин, что и обусловило выявление огромного числа больных гепатитами.

Мы изучили структуру заболеваемости вирусными гепатитами в течение 2011-2013 гг. результаты представлены в таблице 1 и на рисунке 1.

Таблица 1 – Структура заболеваемости вирусными гепатитами за 2011-2013 гг.

Из диаграмм видно, что в г. Орске, в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Вторым по частоте является вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В и его доля снижается из года в год.

Рисунок 1 – Структура вирусных гепатитов в г. Орске за 2011-2013 гг. (в процентах)

В течение последних лет увеличилась доля больных хроническими гепатитами всех видов в общей сумме гепатитов и составила в 2013г. – 93,6 %, в 2012 г. – 88 %, в 2011 г. – 92,3 %. Результаты представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 – Структура острых и хронических вирусных гепатитов в г. Орске за 2011-2013 гг.

Мы выяснили, что продолжают регистрироваться хронические гепатиты сочетанной этиологии (хронический гепатит В + хронический гепатит С). Их доля в общем количестве хронических гепатитов составили в 2013 г. – 1,9 %, в 2012 г. – 3,2 %, в 2011 г. – 3%, в 2010 г. – 2,1 %. Результаты представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 – Структура сочетанных хронических вирусных гепатитов в г. Орске за 2011-2013 гг.

Более подробно мы изучили показатели заболеваемости вирусным гепатитом В и С в г. Орске, так как нами была получена подробная информация только по данным нозологическим группам.

Уровень заболеваемости по вирусному гепатиту «В» в 2013 г. по сравнению с предыдущим годом снизился на 75%, показатель составил 0,42 на 100 тыс. нас. (1 случай): в 2012 г. 1,64 на 100 тыс. нас. (4 случая), в 2011 г. 2,45 на 100 тыс. населения (6 случаев). Результаты представлены в приложение А.

Отмечается снижение доли больных острыми вирусными гепатитами в сумме всех острых гепатитов с 23 % в 2011 г. до 7 % в 2013 г., 23 % в 2011 г., 18 % в 2012 г., 7 % в 2013 г.

За 2011-2013 гг. острых гепатитов сочетанной формы не зарегистрировано (в 2010 г. – 7 случаев).

Среди заболевших вирусными гепатитами В зарегистрированы только взрослые: в 2011-2013 гг. – 100 %. [12]

В 2013 г. зарегистрирован один случай острого гепатита В в возрастной группе 20-29 лет (100 %). В 2012 г. вирусный гепатит В регистрировался среди взрослых в возрасте 30-39 лет – 75 %, 50-59 лет – 25 %. В 2011 г. заражению были подвержены лица возрастных категорий 20-29 лет – 16,5 % случаев, 30-39 лет – 67 %, 60 лет и более по 16,5 % (Рисунок 4).

Рисунок 4 – Возрастная структура больных вирусным гепатитов В за 2011-2013 гг.

Поражение вирусным гепатитом В взрослого населения и отсутствие случаев среди детей объясняется тем, что взрослые не были привиты в связи с отсутствием вакцинации против вирусного гепатита В. Массовая вакцинация началась в России в 90-х годах 20 века.

В 2013 г., так же как в 2011-2012 гг., не было заразившихся при внутривенном введении наркотических средств, тогда как в 2009 г. был зарегистрирован 1случай заражения при внутривенном введении наркотиков.

В 2011-2013 гг. не зарегистрировано больных вирусным гепатитом В, связанных с проведением парентеральных вмешательств, а также с переливанием крови. Один зарегистрированный случай заражения связан с половым путем передачи вируса.

Большую эпидемическую опасность, как источник инфекции, представляют не только больные острыми, но и хроническими формами гепатита В. [17]

В 2013 г. доля хронических гепатитов В, по сравнению с 2012 г., снизилась и составила 11,5 %, в 2012 г. – 13,5 %, в 2011 г. – 15,2 %. Хронизация процесса характерна для взрослых людей в возрасте 30 и более лет.

Число носителей австралийского (Hbs Aq) антигена имеет тенденцию к снижению с 4,49 на 100 тыс. в 2011 г. до 1,25 на 100 тыс. в 2013 г. Среди доноров носителей Hbs Aq в 2011-2013 гг. не выявлено (Рисунок 5).

Рисунок 5 – Носительство австралийского (Hbs Aq) антигена за 2011-2013 гг. в показателях на 100 тыс. населения в г. Орске

Вирусный гепатит С. Вирусный гепатит С был включен в список заболеваний в 1989 г. Мониторинг за развитием эпидемического процесса в Оренбуржье и г. Орске проводится с 1995 г. В это время появились тест-системы для выявления вируса гепатита С методом ИФА (иммуноферментный анализ), была открыта лаборатория при станции переливания крови, начаты скрининговые (тотальные) исследования доноров крови, беременных женщин, что и обусловило выявление огромного числа больных гепатитом С (Приложение Б).

Данные гистограммы Б.1 (Приложение Б) свидетельствуют о том, что динамика процесса в г. Орске аналогична динамике болезни по РФ И Оренбургской области.

Пики заболеваемости в г. Орске (максимальное количество случаев выявленных заболевших) приходятся на 1995 г. (56,1 случая на 100 тыс. населения), 2000 г. (60,3 случая на 100 тыс. населения), 2001 г. (46,8 случая на 100 тыс. населения). В те же годы в Оренбургской области эти показатели составили: 9,3; 47,4; 25 случаев на 100 тыс. населения, а в РФ-6,7; 21,1; 16,7 случая на 100 тыс.населения соответственно. «Лидирование» г. Орска на фоне общероссийских показателей объяснялось проведением массовых лабораторных исследований всех возрастных и социальных категорий граждан и выявлением больных острыми и хроническими формами заболевания. Необходимо учесть тот факт, что через Орск проходил наркотрафик из стран Азии и огромное количество носителей гепатита С было выявлено среди наркоманов, употреблявших инъекционные наркотики.

С 2002 г. наблюдается стабилизация процесса и снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом С. Большое значение в стабилизации процесса сыграло ужесточение контроля за стерилизацией изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях и переход на одноразовый медицинский инструментарий, в частности шприцы, системы для переливания крови.

В настоящее время показатели заболеваемости держатся в пределах 2,5 на 100 тыс. населения, но это не умаляет проблемы, поскольку на фоне снижения острого процесса возрастает количество хронических форм вирусного гепатита С.

Нами проведен анализ форм федерального статистического наблюдения Роспотребнадзора (форма № 2, утвержденная Приказом Росстата «Об утверждении формы от 31.12.2010 № 482) за 2011-2013 гг., в ходе которого установлено: Доля больных с острым гепатитом С в 2013 г. в сумме всех острых гепатитов составила 40 % , в 2012 г. – 27 %, в 2011 г. – 35 %. (Рисунок 6).

Рисунок 6 – Доля острых гепатитов С в сумме острых гепатитов в г. Орске в 2011-2013 гг.

Число выявленных больных острым вирусным гепатитом С в 2013 г. – 6 человек, заболеваемость составила 2,5 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 6 чел., 2,46 на 100 тыс. населения, в 2011 г. – 9 чел., 3,01 на 100 тыс. населения.

Основным путем передачи продолжает оставаться половой путь, на его долю приходится 33 % в 2013 г., в 2012 г. – 67 %, в 2011 г. – 33 %. Случаев внутрибольничного заражения гемоконтактными гепатитами в период 2011-2013 гг. не зарегистрировано.

Наибольший показатель заболеваемости на протяжении последних лет отмечается среди взрослого населения и составляет 100 %, в 2011 г. на долю взрослых приходилось 89 % .

Большую опасность в качестве источников инфекции представляют больные хроническими формами. Максимально поражаемая группа данной категории – взрослые. На их долю в 2013 г. пришлось 99 %, в 2012 г. – 97,9 %, в 2011 г. – 99,2 % (Рисунок 7).

Рисунок 7 – Взрослое население среди больных вирусным гепатитом С в г. Орске в 2011- 2013 гг.

Возрастная структура заболевания хроническими формами гепатита С представлена в таблице 2 и на рисунке 8.

Таблица 2 – Возрастная структура заболевания хроническими формами гепатита С

источник

Стремительное распространение вирусных гепатитов в последние годы стало настоящей проблемой для медиков не только нашей страны, но и многих других государств и стран мира. Не всегда врачам во время первого визита пациента удаётся дифференцировать острый гепатит от обострения хронической формы заболевания. Значительно проще избежать ошибки, если на помощь приходит Регистр больных хроническими вирусными гепатитами. Он составлен для того, чтобы можно было быстро и качественно усовершенствовать систему выявления и сохранения данных о больных ХГВС. С помощью регистра медики добились повышения качества оказания профессиональной квалифицированной медицинской помощи больным, которые в своё время были поставлены на учёт после постановки диагноза хронический вирусный гепатит.

В соответствии с принятым в 1999 году решением Комитета по здравоохранению были приняты определённые меры. Они направлены на улучшение не только учёта, но и непосредственно оказания медицинской помощи пациентам, у которых были диагностированы такие сложные и опасные заболевания, как СПИД и хронический вирусный гепатит любого типа.

Разработан и составлен подробный список, в него внесены данные о каждом больном, поэтому он получил название Регистр больных хроническим гепатитом.

• существует в каждом регионе страны;
• постоянно пополняется и корректируется;
• создаётся на основании только проверенных и подтверждённых данных.

Сведения, внесённые в регистр, подлежат изучению сотрудниками специализированных организаций. Результаты анализа информации, которая закладывается в регистр и периодически обновляется, предоставляют в Комитет по здравоохранению.

На основании полученных данных разрабатывается руководство к действию для повышения унификации достоверности информации, оказания качественной медицинской помощи больным ХВГ (хроническими вирусными гепатитами). Вся информация передаётся в городские гепатологические центры.

Все необходимые мероприятия проводятся под руководством и контролем, которое обеспечивает руководитель методического кабинета. Эта обязанность возложена на врача-инфекциониста, осуществляющего свою деятельность в городской инфекционной больнице или гепатологическом центре.

С помощью регистра осуществляется длительный учёт лиц с диагностированным хроническим вирусным гепатитом. Ведётся наблюдение за состоянием больных, обеспечивается получение достоверной информации о характере и структуре, отличающих выявленное заболевание, методах и режимах терапевтических мероприятий.

Ведётся учёт хронического вирусного гепатита как недуга основного или сопутствующего, фиксируется информация о выявленной новой этиологии, систематизируются данные о выживаемости пациентов при различных видах хронических вирусных гепатитов.

По данным регистра ведётся наблюдение и составляется оценка качества деятельности различных медицинских учреждений, в стенах которых больным ХВГ оказывается профессиональная помощь. Определяется уровень качества оказанной помощи, выявляются недостатки в обеспечении учреждений специальными лекарственными средствами и техническим оборудованием.

На основании сведений из регистра делаются выводы не только о качестве оказанной медицинской помощи и результативности проведённой терапии, но и проводится анализ деятельности гепатологического центра, накапливается и осуществляется хранение информации, собранной на основе медицинской документации.

Регистр больных хроническими вирусными гепатитами постоянно корректируется, а все внесённые изменения подтверждаются документально. Это связано с тем, что каждый больной имеет личную карточку, где зафиксирована дата первого обращения, способы обследования, необходимые для постановки точного диагноза, назначенное лечение, использованные лекарственные препараты и полученный результат.

Основными считаются две сферы деятельности регистра:

1. Первой сферой деятельности регистра является внутренняя. Речь идёт о предоставлении полных данных о пациенте. От этого зависит качество последующего наблюдения и лечения, проводимого вне стен медицинского учреждения (гепатологического центра).
2. Вторая деятельность – внешняя. Полученная и собранная подробная информация о каждом пациенте передаётся в соответствующие инстанции на городском, региональном, федеральном и даже международном уровне. Она имеет колоссальное значение для проводимых эпидемиологических исследований.

Регистр внедрён во всех субъектах РФ (Российской Федерации). Созданная система обеспечивает единые подходы к решению проблемы, связанной с вирусоносительством, распространением гепатита, разработкой методов терапии. Ведётся учёт больных не только в зависимости от территории проживания, но и в соответствии с категорией.

Сбор, накопление, хранение информации позволяют с использованием единого центра обеспечить сохранность данных, их систематизацию, подтверждение достоверности.

Качественная обработка полученных и внесённых в регистр сведений позволяет собрать информацию:

• о качестве предоставленной медицинской помощи;
• об особенностях заболевания;
• о внесении и исключении из регистра того или иного пациента;
• о количестве зафиксированных случаев заболевания вирусными гепатитами;
• о клиническом течении всех форм заболевания.

С помощью регистра формируется статистика медицинского учреждения. Современные технологии делают свободным доступ к данным регистра. Каждый врач, наблюдающий за больными с хроническим вирусным гепатитом, может воспользоваться интернетом, чтобы получить нужную информацию. Для этого достаточно иметь возможность выхода в интернет и одно рабочее место в виде персонального компьютера.

Личный компьютер позволит начать работу с регистром больных вирусными хроническими гепатитами. Чтобы войти в регистр, нужно завести личный кабинет, указать логин и пароль, регистрационные данные. Если за врачом закреплён хоть один пациент, у которого диагностирован ХВГ (хронический вирусный гепатит), на странице после входа в регистр появится список фамилий. Если таких пациентов нет, то перед пользователем появится экран приветствия.

Персональные данные пациентов защищены. С целью обеспечения такой защиты все фамилии в списке сокращены до 2 букв.

Работая с регистром, врач имеет возможность:

• редактировать данные пациента;
• уточнить поставленный диагноз;
• заполнить эпидемиологический анамнез;
• получить подробные сведения о причинах для постановки диагноза;
• уточнить год постановки диагноза хронический вирусный гепатит.

При необходимости медицинский работник получает возможность воспользоваться информацией о количестве заболеваний, выявленных в какой-то определённый год или месяц. Сделав выбор, медик получает список фамилий пациентов, зарегистрированных за определённый период (год или месяц).

Снятие с учёта обозначается зачёркиванием.

Работая с регистром, врач может узнать причину снятия с учёта:

Справа от диагноза указывается дата снятия с учёта и причина. Медицинским работникам доступны как быстрый, так и расширенный поиски пациентов. Для осуществления быстрого поиска достаточно ввести данные пациента, в числе которых фамилия, имя и отчество больного или его идентификационный номер.

Расширенный поиск позволяет произвести отбор по полу, дате рождения или постановки на учёт, дате и причине снятия с учёта. Определяющими показателями могут быть эпидемиологическая природа заболевания, генотип вируса, результаты ультразвукового исследования, состояние ткани печени.

В регистре больных хроническими вирусными гепатитами содержаться данные о проведённых лабораторных и инструментальных исследованиях, результаты анализов, УЗИ. Все они могут быть отредактированы, удалены или добавлены.

Врач может получить полную подробную информацию о проведённом лечении:

На странице предоставлена информация о терапевтических мероприятиях, проведённых в конкретном медицинском учреждении.

Благодаря специальной странице медики получают информацию о том, когда конкретный пациент был поставлен на учёт, какие лекарственные препараты были использованы для проведения эффективной терапии, каковы результаты анализов и инструментальных обследований.

При необходимости можно выяснить не только дату первичной постановки на учёт, но и фамилию сотрудника, назначавшего лечение и курирующего пациента. Больного снимают с учёта, корректируя информационные данные в регистре.

Причин снятия с учёта в регистре может быть несколько:

1. Выздоровление.
2. Смерть.
3. Отмена поставленного ранее диагноза.

Все снятые с учёта пациенты будут оставлены в общем списке, но их фамилии будут отмечены зачёркиванием, а справа будет указана причина произведённого действия.

Если возникает необходимость восстановить пациента в регистре, достаточно перейти по ссылке, нажать на окно с надписью «восстановить».

Учёт в регистре позволяет отслеживать любые изменения в состоянии пациентов. Он незаменим при оценке результатов проведённой терапии, состояния здоровья, итогов использования таких средств, как противовирусный комплекс.

Одна из важнейших задач, стоящих перед медиками – мониторинг больных вирусными гепатитами. Только выявив всех пациентов, можно принять меры, направленные на улучшение качества борьбы с опасными недугами. С этой целью создан регистр больных хроническими вирусными гепатитами.

Установив точное количество граждан с тяжёлой формой воспалительного процесса, разрушающего печень, можно предотвратить активное распространение заболевания. Многие люди не знают о своей болезни (гепатит С протекает практически бессимптомно), а некоторые скрывают диагноз, боясь негативной реакции со стороны окружающих.

Такие пациенты представляют реальную угрозу для тех, с кем они тесно контактируют. Переоценить значимость регистра больных вирусными гепатитами довольно сложно, ведь только точная информация поможет предотвратить стремительное распространение недуга.

Сведения, предоставленные в регистре, помогут разработать стандарты проведения терапевтических мероприятий с учётом материального благосостояния большинства пациентов. Многие больные не имеют возможности получить инвалидность, а значит и доступ к эффективным лекарственным препаратам. Выделение бюджетных средств для лечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами основано на данных о специфике недугов, степени фиброза, генотипе вируса, уже принятых мерах и результатах лечения.

Важна и информация о снятии с учёта (выведении из регистра). Разрабатывая тактику терапии, медики внимательно изучают итоги проведённого большому числу людей лечения. Сведения, полученные из регистра, помогут врачам выбрать наиболее результативную терапию в каждом конкретном случае, а пациентам значительно проще будет получить инвалидность, доказав длительность течения заболевания и лечения.

источник

Инструкция по работе с программой ввода, хранения и обработки эпидемиологической информации по вирусным гепатитам (АИС Вирусные гепатиты)

Программа предназначена для ввода и хранения следующих данных:

• численность населения;
• число заболевших вирусными гепатитами за год, в т.ч. у которых диагноз был подтвержден с использованием определенного сочетания специфических маркеров ВГ;
• сведения о путях передачи острых гепатитов В, С и E ;
• число лиц, подлежащих обследованию и обследованных на маркёры вирусных гепатитов, а также число лиц, у которых выявлены соответствующие специфические маркёры ВГ;
• общее число состоящих на учете больных хроническими формами вирусных гепатитов и носителей ВГB в различных возрастных группах населения;
• сведения о диспансерном наблюдении за больными ХВГ и носителями ВГB в отчетном году;
• число умерших среди лиц, имеющих хронические формы ВГ;
• сведения о вакцинопрофилактике гепатитов А и В.

На основании введенных данных, программа производит автоматизированный расчёт необходимых интенсивных и экстенсивных показателей:

• заболеваемость вирусными гепатитами, в т.ч. среди различных возрастных групп населения,
• доли острых вирусных гепатитов среди всех острых форм ВГ;
• доли хронических вирусных гепатитов среди всех хронических форм ВГ, в т.ч. среди различных возрастных групп населения;
• распространённость (болезненность) хронических вирусных гепатитов и носительства ВГВ;
• летальность и смертность среди больных ХВГ;
• доля вакцинированных против гепатита А среди различных контингентов населения;
• охват вакцинацией против гепатита В различных контингентов населения,

в также ряд других показателей.

Работа в программе осуществляется тремя категориями пользователей, обладающих различными правами доступа (таблица №1).

Вход в программу осуществляется после введения логина и пароля, которые присваиваются персонально каждому лицу, ответственному за ввод данных. Чтобы получить логин и пароль для нового ответственного лица, необходимо отправить электронное письмо-запрос с официального почтового ящика Управления Роспотребнадзора по субъекту РФ или ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте РФ в адрес Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами: info@rcvh.ru. В письме с названием темы «Запрос на получение логина и пароля» необходимо указать следующие данные:

• название учреждения, в котором работает ответственное лицо;
• фамилию, имя, отчество (полностью) ответственного лица, который будет вводить данные в программу;
• должность ответственного лица;
• номер контактного рабочего телефона с кодом города;
• номер факса;
• адрес электронной почты;
• номер мобильного телефона (по желанию).

Если в одном учреждении работать с программой будут несколько сотрудников, необходимо указать данные каждого ответственного лица в соответствии с указанным перечнем.

Если указанный ранее сотрудник (сотрудники) более не является ответственным лицом по работе с программой, необходимо уведомить об этом Референс-центр по электронной почте или по телефону.

В течение 2 рабочих дней после отправки письма-запроса из Референс-центра будет выслано ответное письмо с логином и паролем (для нескольких сотрудников – несколько логинов и паролей).

Если в течение 2 рабочих дней после отправки письма ответное письмо из Референс-центра получено не было, позвоните по контактному телефону в Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами .

Для входа в программу введите полученные логин и пароль в соответствующие поля на странице авторизации (главной странице сайта Референс-центра) и нажмите кнопку «Войти».

ВНИМАНИЕ! Логин и пароль необходимо вводить с учетом рЕгИстРА на английской раскладке клавиатуры!

1. В случае успешной авторизации (правильное введение логина и пароля) откроется главная страница программы, на которой будут отображены: приветственная надпись, кнопка «Выйти», краткая инструкция по работе с программой, название Управления Роспотребнадзора, выпадающий список годов и кнопка «Показать список таблиц». Работа в программе осуществляется однократным нажатием левой кнопкой мыши.
2. Выберите год, за который требуется ввести данные (или просмотреть отчеты, если данные уже были введены ранее) и нажмите кнопку «Показать список таблиц». Ниже появятся название субъекта федерации, выбранный год, срок отправки сведений и список таблиц.
3. Заполните таблицу «Численность населения (по возрастам)»:
   • нажмите на название таблицы,
   • заполните все поля таблицы (для перехода между полями удобно использовать кнопку Tab),
   • поставьте галочку слева от своей фамилии,
   • нажмите кнопку «Сохранить».
4. В случае успешного сохранения введенных данных программа перейдет на страницу подтверждения. Для перехода на главную страницу нажмите кнопку «Вернуться на главную». После перехода на главную страницу станет доступным для просмотра отчёт по таблице «Численность населения (по возрастам)» и доступными для ввода данных таблицы №1-10.
5. Заполните таблицы №1- 13 .
   • Возможно поэтапное заполнение таблиц, т.е. можно ввести только часть данных, сохранить их и перейти к работе с другими таблицами.
   • При сохранении данных в некоторых таблицах проводится их проверка (внутренний логический контроль). Если введены некорректные данные, при попытке их сохранения появится предупреждающее окно с описанием ошибки. Если введены некорректные данные, то при попытке их сохранить появится предупреждающее окно с описанием ошибки. В этом случае нажмите на кнопку «Ок» и курсор появится в поле, где обнаружена ошибка. Подробная информация с описанием внутренних логических контролей находится на странице «Информация» сайта Референс-центра в разделе «Информация по работе с таблицами». При невозможности заполнения какой-либо таблицы из-за отсутствия данных, отметьте галочкой ответственного сотрудника и нажмите кнопку «Сохранить».
6. После заполнения каждой таблицы становится доступным для просмотра отчёт по этой таблице. Для его просмотра нажмите на кнопку «Отчёт».
7. Для сохранения отчетов в формате Excel на локальный компьютер нажмите кнопку «Экспорт в Excel».

ВНИМАНИЕ! Если после заполнения всех таблиц изменить численность населения, отчёты таблиц №1, №2-4, №6-8, №11-12 станут неактивными (но введенные в таблицы данные сохранятся). В этом случае необходимо открыть каждую из этих таблиц, отметить галочкой ответственного сотрудника и нажать кнопку «Сохранить».

После того как Вы полностью заполните все таблицы отправьте окончательно готовые данные в Роспотребнадзор и Референс-центр, нажав на кнопку «Отправить сведения» внизу главной страницы. Перед отправкой производится проверка сходимости одних и тех же показателей в разных таблицах (межтабличный логический контроль). Подробная информация с описанием межтабличных контролей находится на странице «Информация» сайта Референс-центра в разделе «Информация по работе с таблицами».

После описания каждой проверки указывается ее результат: « не пройдена » или « пройдена успешно ». Если проверка сходимости не пройдена, необходимо устранить соответствующие ошибки. Если проверка сходимости прошла успешно, можно отправить данные в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами, либо вернуться на главную страницу.

После отправки сведений внести изменения в таблицы за данный год станет невозможно. Для просмотра будут доступны отчеты.

Сотрудники Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности (в соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней») могут просматривать отчеты по каждому курируемому субъекту РФ, входящему в состав федерального округа, а также отчеты с обобщенными сведениями по федеральному округу. Просмотр отчетов по курируемым субъектам за выбранный год возможен только в том случае, если специалисты органов Роспотребнадзора по данным субъектам РФ отправили сведения за выбранный год. Просмотр отчетов с обобщенными сведениями по федеральному округу за выбранный год возможен только в том случае, если специалисты всех органов Роспотребнадзора, входящих в состав федерального округа, отправили сведения по своим субъектам за данный год.

В случае успешной авторизации сотруднику Регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности откроется главная страница программы, на которой будут отображены: приветственная надпись, кнопка «Выйти», краткая инструкция по работе с программой, выпадающий список субъектов РФ, входящих в федеральный округ, выпадающий список годов и кнопка «Показать список таблиц».

Для просмотра отчётов необходимо выбрать соответствующий субъект РФ (или федеральный округ), выбрать год и нажать кнопку «Показать список таблиц». Ниже появится название выбранного субъекта РФ (или федерального округа) и выбранный год, срок отправки сведений, а также отчёты, если сведения за выбранный год по выбранной территории были отправлены в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами. Если сведения отправлены не были, появится надпись: «Данные по выбранной Вами территории за отчетный год не готовы».

При возникновении неисправностей в работе программы обратитесь в Референс-центр по мониторингу за вирусными гепатитами:

1. по электронной почте с рабочего электронного почтового ящика. Укажите фамилию, имя и отчество (полностью) и максимально подробно сформулируйте проблему.
2. со страницы «Форма обратной связи», на которую можно перейти через кнопку «Поддержка» (внизу страницы сайта). Если переход на «Форму обратной связи» осуществлен после авторизации, то поля «ФИО», «субъект РФ», «E-mail» и «телефон» заполняются автоматически.
3. по телефону: 8 (495) 974-96-39 (с понедельника по пятницу с 10.00 до 18.00 по московскому времени; в остальное время можно оставить сообщение на автоответчик).

* — Скриншот — «фотография» изображения с экрана монитора Вашего компьютера. Для создания скриншота нажмите кнопку PrintScreen (Print Scrn, PrtScn) в правой верхней части клавиатуры, после чего откройте новую страницу программы «WORD» и нажмите кнопку «Вставить». На странице появится изображение с экрана монитора.

Если Вы отправили сведения в Роспотребнадзор и РЦВГ и после этого обнаружили ошибки в данных, сообщите об этом по контактному телефону в Референс-центр.

источник