Лихорадка при вирусном гепатите

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Гепатит А (или болезнь Боткина). Возбудитель – вирусной этиологии, который относят к семейству Picornaviridae. Основной способ распространения: фекально-оральный. В большинстве случаев заражение происходит через контакт с инфицированными жидкостями, продуктами питания или предметами личной гигиены носителей вируса гепатита А. Следует отметить, что экскременты и слизистые выделения больных в инкубационном периоде также опасны для здорового человека.

Вирус гепатита А весьма устойчив к перепадам температур (до 20 С) в течение двух лет, сохраняет вирулентность при повышении температуры до 60 С в течение четырех часов,длительно сохраняется в окружающей среде. Но восприимчив к обеззараживающим веществам, содержащим хлор

Внедрение вируса гепатита А в организм человека происходит через слизистые покровы ЖКТ. Гематогенно он проникает в печень, где находит максимально благоприятные условия для дальнейшего размножения и распространения. В результате поражения гепатоцитов и ухудшения проницаемости мембранных оболочек увеличивается активность ферментов (аминотрансфераз и др.).

При сильной печеночной недостаточности медики нередко отмечают значительное уменьшение ее размеров. Гистологически обнаруживается обширные некротические изменения паренхимы, пролиферация клеток и т.д.,однако такие формы ГА ,к счастью,чрезвычайно редки.

Вирус гепатита А можно обнаружить в крови и фекалиях пациента уже к концу инкубационного периода, он прекращает генерироваться в организме под активным воздействием иммунных реакций при остром циклическом течении заболевания уже в первые дни желтушного периода

Инкубационный период при гепатите А занимает от 15 до 45 дней, чаще от 20 до 30. Вирусный гепатит может принимать желтушную, безжелтушную и субклиническую форму. Также выделяют острое (до 2 месяцев), затяжное (до 6 месяцев).Хроническое течение заболевания для ГА не доказано. Начало острое с преджелтушного этапа, занимающего, в среднем,от 2-х дней до недели.

Этот период также характеризуется продромальными явлениями:кратковременный подъём температуры тела, снижение аппетита, тошнота, рвотные позывы, тянущие боли в области печени,задержка стула,увеличение печени и незначительное-селезёнки,может появиться потемнение мочи и осветление кала.

В желтушной стадии появляется и в течение 2-3 дней нарастает желтуха, иногда сопровождаемая зудом кожных покровов,но явления интоксикации в типичных случаях идут на убыль.. Выздоровление характеризуется постепенным уходом желтухи и нормализацией самочувствия,но увеличение размеров печени и повышение активности трансаминаз могут держаться до 3-6 мес., и лишь к этому времени следует отнести истинное выздоровление от этой инфекции.

Особую значимость с первых дней болезни приобретает соблюдение постельного режима и особой щадящей диеты (стол №5). Гепатопротекторы. Больному рекомендуется обильное питье до 3 литров в сутки в виде растворов глюкозы,сладкого чая или щелочесодержащей минеральной воды.

Строгий постельный режим чрезмерно важен для пациентов с тяжелой формой гепатита А уже при первых проявлениях симптомов заболевания. Следует также максимально ограничить физические нагрузки, их возобновление возможно только спустя полгода с момента выписки из больницы и под контролем врачей, опирающихся на данные биохимических параметров пациента.

Рацион должен отличаться нормальной калорийностью (2500 – 3000 ккал в день), изобиловать белками, сложными углеводами и легкоперевариваемыми жирами (это не относится к свиному, говяжьему или бараньему жиру). См. калькулятор калорий.

Для ускорения метаболических процессов организма назначается сбалансированная витаминотерапия. В первые дни заболевания целесообразны энтеросорбенты(энтеродез,энтеросгель и др.)

Терапия при диагностировании легких форм заболевания ограничивается вышеуказанными мероприятиями.

При гепатите А средней и высокой тяжести дополнительно необходимо проведение противоинтоксикационной терапии: введение 5% растворов глюкозы, Рингера-Локка (5-10%), альбумина, белковых гидролизатов, гемодеза, сорбитола, реополиглюкина и т.д. Эффективное лечебное воздействие окажет медикаментозный препарат на основе ферментов – «Цитохром С», он активизирует окислительно-восстановительные реакции организма. Дозировка препарата рассчитывается индивидуально и может достигать от 40 до 100 мг.

При низкой эффективности дезинтоксикационной терапии вирусного гепатита А врачами дополнительно предписывается применение кортикостероидов.Это ответственное решение принимается в тех редких при ГА случаях, когда заболевание протекает с угрозой печёночной энцефалопатии.

В ещё более редких при ГА случаях развития энцефалопатии необходимо увеличить количество вводимых медикаментозных кортикостероидных веществ от 100 до 250 мг в день (внутримышечно или внутривенно), дополнительно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов, таких как трасилол, контрикал (10000-30000 ЕД). Необходимо также увеличение объемов растворов, которые вводятся в организм пациента путем инфузии для дезинтоксикации.

Симптомы гипергидратации требуют привлечения в терапевтические мероприятия мочегонных препаратов: этакриновой кислоты, верошпирона, фуросемида и т.д.

Необходимой мерой при этом является подавление кишечной микрофлоры с помощью веществ, принимаемых внутрь: неомицин (1 г 4 раза в сутки), канамицин (0,5 г 4 раза в сутки). Пациентам также рекомендуется ежедневное проведение клизм со слабым раствором натрия гидрокарбоната (2%).

Как уже упоминалось выше, излечение после гепатита А наступает постепенно, немного ускорить этот процесс можно, пройдя восстановительный курс процедур в санатории, обязательным условием при этом является контроль лечащего врача за состоянием пациента.

Независимо от тяжести, ГА способствует поражению желчевыводящих путей (холециститы и др.). Для их предотвращения и улучшения процессов восстановления печени целесообразно, начиная с желтушного периода и весь период остаточных явлений(3-6 мес.) применять УДХК в дозе 10-12 мг/кг в сутки.

• Контроль очага болезни в течение 45 дней, проведение мер по его дезинфекции.
• Изоляция на условиях карантина пациента с диагностированным гепатитом А.
• Срочное обследование и при отсутствии иммунитета вакцинация против ГА всех контактных лиц.
• После выздоровления обязательное отслеживание состояния пациента в условиях диспансера в течение 6 мес.
• Осуществление мер по предотвращению распространения вируса гепатита А фекально-оральным путем за счет соблюдения санитарно-эпидемиологических норм.
• Пропаганда здорового образа жизни среди населения, распространение информации об особенностях гепатита А и путях его предотвращения.

Роль питания в лечении гепатита сложно переоценить. Сбалансированная диета при гепатите B призвана уменьшить нагрузку на печень и прямым образом участвовать в скорейшем излечении организма.

Гепатит B — антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, который в медицинской литературе называется вирусом ГВ, ВГВ или HBV. Клинически проявляется в виде интоксикации на фоне снижения инфильтрационной функции печени и нарушения оттока желчи.

Как правило, больному нужно соблюдать длительную диету до 2-х лет, независимо от стадии течения заболевания. Режим питания — дробный, небольшими порциями. Общее количество принятой пищи не должно превышать 3 кг. Особое внимание диете следует уделить больным с излишним весом, так как ожирение пагубно влияет на организм, усиливая проявления гепатита B.

Существуют обобщенные рекомендации относительно диеты для пациентов при наличии гепатита B. Верный подбор продуктов является основой для формирования последующего рациона пациента.

Можно есть: нежирное мясо, рыбу (лещ, щука, окунь, хек серебристый, навага, сайда, путассу), говяжий язык, подсушенный хлеб, любые крупы (желательно с небольшой степенью вязкости), пудинг, овощные бульоны, запеченные овощи, макароны грубых сортов, мед, мармелад, отвар шиповника, расторопши, артишока, зверобоя. Диета при гепатите B позволяет употребление свекольного или морковного салата с оливковым маслом, также рекомендуется кушать фруктовые микс-салаты.

Какие продукты запрещено есть: копчености, соленья, консервы, маринады, молочные продукты с высоким % жирности, жирные сорта морепродуктов и мяса, субпродукты, наваристые бульоны, какао, любой алкоголь, квас, халву, свежую выпечку, шоколад.

Блюда следует готовить по таким правилам:

• пища должна быть проварена, стушена в воде или овощном бульоне;
• нельзя пассеровать муку, сухари, обваливать еду в кляре;
• растительное и сливочное масла вводят непосредственно перед подачей;
• из яиц для приготовления употребляют белки;
• иногда показана протертая пища;
• овощи и фрукты полезны как свежие, так и приготовленные, важно покупать их по сезону.

Разумеется, питание при гепатите B должно быть полноценным, а вес тела — в предельных значениях для каждого типа телосложения. В случае хронической формы поддержание рациона качественно дополняет медикаментозную терапию. Выделяют несколько видоизменений диеты при гепатите B в зависимости от стадии развития заболевания.

Особое место занимает диета № 5, или стол Певзнера. Первостепенная цель — нормализовать и восстановить функции печени, улучшить выведение желчи и перистальтику кишечника при сохранении полноценного питания.

Назначают, как правило, на острой стадии заболевания, а также при наличии сопутствующих нарушений: циррозе, холецистите, воспалении желчевыводящих путей. Диета богата липотропными компонентами, которые выводят излишние жиры. Увеличено потребление клетчатки и жидкости, исключаются такие компоненты, как холестерины, пурины, образующие мочевую кислоту, натуральные ароматические вещества. Еда приготавливается паровым, отварным способом или путем запекания.

Применяют также диету № 5а, призванную помочь облегчить состояние больного при обострении гепатита в хронической форме. Данная диета также помогает накопить в органе гликоген. Пищу рекомендуется употреблять в измельченном или протертом виде.

Несмотря на ограничения, диета при гепатите B достаточно полноценная, суточное потребление калорий составляет до 3000 ккал.

При переходе заболевания в хроническую форму лечебное питание направлено, в первую очередь, на облегчение симптомов и клинической картины. Есть разрешается строго ограниченный список продуктов, какие конкретно — подскажет специалист. Запрещена любая жареная пища. Большую часть суточного рациона должны составлять овощи и фрукты. Их можно как употреблять свежими, так и готовить любыми разрешенными способами. Под абсолютным запретом алкоголь в связи с его пагубным влиянием на печень.

Следует отметить, что правила питания при наличии болезни у взрослых немного отличны от правил в диете для детей. В основе меню лежит легкоусвояемая пища, богатая витаминами и минералами. Под запретом еда, которая раздражает кишечник и слизистую оболочку органов желудочно-кишечного тракта, стимулируя выработку секретов.

Существует отдельная форма гепатита B — здоровое носительство вируса. Питание в этом случае призвано уменьшить нагрузку на железу и на органы пищеварения в целом, не допустить патологического воздействия на печень. Диетические принципы не расходятся с постулатами диеты Певзнера. Рекомендовано отказаться от никотина и алкоголя.

Перечень продуктов, которые можно употреблять при гепатите, дает возможность сформировать вкусное и полезное меню. А доступность информации в глобальной сети позволяет по предложенным рецептам готовить вкусную и полезную еду. Одно из главных условий — все продукты должны быть свежими, а пища правильно обработана.

Важно правильно подобрать и составить суточный рацион полезной еды для конкретного пациента с учетом наличия или отсутствия дополнительных заболеваний.

В таблице приведены примеры блюд:

Комплексный подход к правилам диеты с учетом рецептов даст возможность не ограничивать себя в рационе даже при таком нешуточном заболевании как гепатит B. Сегодня интернет пестрит способами приготовления полезной вкусной еды для полноценного рациона.

Ингредиенты: отварная говядина 0,8 кг, морковь 200 г, лук 1–2 шт., пропаренный рис 1/2 стакана, яйцо 2 шт. + столько же для начинки, измельченная зелень укропа и петрушки, сухари для панировки, топленое масло 40 г, сметана 50 г, специи по вкусу.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Способ приготовления: мясо проварить до готовности с луковицей, пропустить через мясорубку. Отварить рис до состояния полувязкости и смешать с полученным фаршем. Снова перемолоть, добавить яйца и специи. Остальные 2 яйца сварить вкрутую и мелко порезать. Морковь варить 10–20 минут, нашинковать кубиками. Выложить вымешанный фарш кружками, в середину положить ложку моркови, немного яйца и зелень. Аккуратно соединить края, обвалять в панировке. Выложить на форму, смазанную топленым маслом. Выпекать в духовом шкафу 30–40 минут.

Ингредиенты: овсяные хлопья «Геркулес» 0,3 кг, кефир 1% жирности 250 мл, яйцо 1 шт., сухофрукты, сливочное масло 10 г.

Способ приготовления: замочить овсянку в кефире на полчаса. Когда хлопья разбухнут, вмешать яйцо и сухофрукты. Можно добавить корицу. Хорошо вымесить. Противень для выпекания выстелить пергаментом и смазать топленым маслом. Вылить массу в форму, запекать при температуре 180ºС около получаса.

Правильное полноценное питание ускоряет излечение, повышает сопротивляемость организма при инфекционных заболеваниях, влияет на процессы его жизнедеятельности. Кроме того, сбалансированная диета помогает не только в преодолении негативных симптомов при гепатите B, но и полезна здоровому человеку.

Если у человек выявлен холецистит, панкреатит может быть осложнением данного заболевания. Эти болезни могут протекать со схожими симптомами, что в ряде случаев затрудняет диагностику. Холецистит — это воспаление желчного пузыря, а панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Каковы причины возникновения, клиника и лечение данных заболеваний?

Желчный пузырь — это орган, основной функцией которого является накопление желчи и ее периодическое выведение через желчные протоки. Желчь необходима для нормального переваривания пищи, поступившей из желудка в 12-перстную кишку. Данный орган невелик. Его длина варьируется от 8 до 14 см, а ширина составляет 4-5 см. При холецистите происходит воспаление стенок органа, на фоне чего изменяется его тонус. Все это способствует нарушению выведения желчи в просвет тонкого кишечника. Очень часто холецистит сочетается с воспалением поджелудочной железы или гастродуоденитом. Чаще всего болеют лица женского пола в возрасте от 40 до 60 лет. Развитие заболевания напрямую связано с характером питания.

Частота встречаемости холецистита составляет 0,6%. Заболевание может протекать в острой и хронической форме. По характеру изменений тканей органа различают 3 формы холецистита: флегмонозный, катаральный, гангренозный. Причины холецистита и панкреатита несколько различаются. Причины воспаления желчного пузыря включают в себя:

• образование в полости органа конкрементов (камней);
• проникновение в орган различных микроорганизмов;
• паразитарные заболевания (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз).

Бактерии и вирусы могут проникать в желчный пузырь из других органов ЖКТ при панкреатите, аппендиците, энтероколите. Микроорганизмы могут проникать в желчный пузырь из дыхательных путей при хроническом тонзиллите или синусите. Первичный источник инфекции может локализоваться в половых органах, печени при вирусном гепатите.

К дополнительным этиологическим факторам относятся: нарушение моторики желчного пузыря, аномалии развития органа, нарушение кровоснабжения, дисбактериоз, несоблюдение режима приема пищи.

Лечащий врач должен знать не только причины холецистита, но и симптомы. Признаки воспаления желчного пузыря определяются формой заболевания. При остром воспалении признаки появляются внезапно. Больные могут предъявлять жалобы на:

• боли в правой области живота;
• повышение температуры;
• недомогание;
• тошноту;
• рвоту.

В большинстве случаев острый холецистит формируется на фоне желчнокаменной болезни. Реже при остром воспалении наблюдается желтуха, кожный зуд, озноб, задержка стула и газов. Острый холецистит опасен своими возможными осложнениями. К ним относится развитие перитонита, панкреатита, холангита. Признаки хронической формы заболевания менее выраженны. Боль не схваткообразная, а постоянная, ноющая. Обострение часто возникает при погрешностях в питании или на фоне стресса. Больные нередко ощущают тяжесть или жжение в правом подреберье.

Хронический холецистит часто сопровождается нарушением моторики. При гипокинезии боли постоянные. В случае гипермоторной дискинезии боль сильная, продолжается недолго. У некоторых больных появляются боли в области сердца.

Нередко наблюдаются такие симптомы холецистита, как тошнота и рвота. Последняя встречается примерно у половины больных. Очень частые признаки — отрыжка горьким содержимым и кожный зуд.

Не каждый может различить признаки холецистита и панкреатита. Воспаление поджелудочной железы чаще всего наблюдается у людей, которые любят жирную пищу, злоупотребляют алкоголем и переедают.

В основе заболевания лежит нарушение выброса ферментов в тонкий кишечник, что влечет за собой переваривание собственных тканей органа. Панкреатит бывает острым и хроническим. Острое воспаление поджелудочной железы — это состояние, требующее незамедлительной терапии. Основной причиной заболевания является злоупотребление спиртными напитками. Наиболее агрессивными по отношению к железе являются пиво и суррогаты алкоголя. Реже острый панкреатит является осложнением желчнокаменной болезни.

Другими возможными причинами патологии железы являются: отравления, травмы, оперативные вмешательства, вирусные заболевания, описторхоз, грибковые болезни. Клиническими признаками острого панкреатита являются:

• болевой синдром;
• изменение цвета кожи (кожа приобретает землистый оттенок);
• тошнота;
• рвота;
• нарушение стула;
• вздутие живота;
• желтушность;
• повышение температуры;
• одышка.

Хронический панкреатит характеризуется болями, возникающими после еды, диспепсическими нарушениями.

Перед тем как лечить холецистит и панкреатит лекарствами, следует поставить точный диагноз. Диагностика включает в себя:

• общий и биохимический анализ крови;
• опрос пациента;
• пальпацию живота;
• внешний осмотр;
• анализ мочи;
• исследование кала на яйца гельминтов;
• УЗИ;
• КТ или МРТ;
• ЭКГ.

Эти методы исследования являются общими для обоих заболеваний. При подозрении на холецистит дополнительно осуществляется исследование дуоденального содержимого, холецистография, холангиография.

В случае панкреатита проводится исследование крови на диастазу, лапароскопия. Обязательно требуется сдать анализ крови на уровень глюкозы и исследовать кал на продукты гидролиза.

Вылечить панкреатит можно с помощью лекарственных препаратов. Острый панкреатит требует лечения в условиях стационара. Если у человека есть признаки воспаления поджелудочной железы, первая помощь заключается в прикладывании к животу холода, приеме спазмолитиков, голодании. Доврачебная помощь предполагает использование обезболивающих («Кеторолака»), противорвотных («Метоклопрамида»), инфузионной терапии. При поступлении в больницу больной должен принимать препараты (мочегонные, спазмолитики, обезболивающие).

В случае гнойного панкреатита нужно принимать антибиотики. Врач может назначить таблетки «Контрикал» или «Гордокс» (ферменты). Медикаментозное лечение предполагает «Омез» для приема внутрь. Обязательно назначается голодание на протяжении 3-4 суток. Травы при панкреатите являются дополнением к основному лечению. В случае деструктивного панкреатита и перитонита проводится оперативное вмешательство.

Схемы лечения при панкреатите и холецистите несколько различаются. При инфекционной природе холецистита показаны антибиотики. Симптоматическая терапия предполагает прием спазмолитиков, антихолинергических средств, холинолитиков, обезболивающих. Очень важна диета. Практикуется и лечение народными средствами. Если при панкреатите может использоваться ромашка или цикорий в виде отвара, то лечение народными средствами холецистита предполагает употребление настоев и отваров на основе пижмы, шиповника, бессмертника. Нужно помнить, что лечение народными средствами не может быть основным методом терапии заболевания. При гипотонии пузыря врач может назначить желчегонные средства («Аллохол»).

Если имеет место совместное развитие панкреатита и холецистита, их нужно лечить по отдельности. Лечение панкреатита и холецистита чаще всего консервативное. Оперативное вмешательство показано в тяжелых случаях при наличии осложнений. Таким образом, наличие холецистита и панкреатита — это частое явление.

Опытный врач должен уметь различать такие заболевания, как гастрит, холецистит, панкреатит. В случае сочетания панкреатита и холецистита больного необходимо лечить в условиях стационара.

источник

1. Нарушение обезвреживающей функции печени → пирогенны, токсины и бактерии, оттекающие от кишечника через портальную вену не обезвреживаются → лихорадка. При этом она высокая, как при септицемии, с потрясающими ознобами, плохо купируется жаропонижающими.

2. Распад гепатоцитов (о. гепатитах, опухолях печени в стадии распада)

3. Бактериальная инфекция (абсцесс, холангит)

Лихорадка при заболеваниях ЖП и ЖВП, причины:

1. Признак бактериальной инфекции (холецистит)

2. Признак паразитарной инвазии (описторхоз).

Астенический синдром (греч. astheneia бессилие, слабость) — психопатологическое состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием), неустойчивым, обычно пониженным, настроением, смена настроения, нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью), немотивированная слабость.

Астенический синдром – это признак печеночной недостаточности →нарушение инактивации в печени токсических веществ, оттекающих от кишечника, среди которых наибольшее значение имеет аммиак. Вследствие нарушения его инактивации (т.к. нарушен синтез мочевины из аммиака в печени) аммиак накапливается в крови оказывая нейротоксическое действие на кору головного мозга, нарушая передачу в синапсах между нейронами, замедляя функцию глии и вызывая отек глии. Дополнительно в крови накапливаются нейротоксичные амины (тирозин, триптофан, фенилаланин), которые в норме обезвреживаются в печени.

Обменные расстройства при недостаточности функции печени являются сложными и многокомпонентными. Обычно наблюдаемая при заболеваниях печени гиперглобулинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия или гиперазотемия отражают только часть обменных расстройств. Они, как правило, сочетаются с гипоксией и другими нарушениями ферментного, витаминного, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, коагулирующих свойств крови и т. д. Синтез и деградация всех тех веществ, которые образуют подвижную систему гомеостаза, является многоступенчатым процессом и под влиянием недостаточности функции того или другого внутреннего органа возникают нарушения на разных ступенях метаболизма, что приводит к нарушению в работе нервной системы, способствуя формированию астенического синдрома.

Особенности сбора анамнеза при заболеваниях печени:

Гемотрансфузии, наркомания, пирсинг и другие пути передачи вирусных гепатитов.

Употребление алкоголя, лекарственных препаратов.

Паразитарные инвазии (описторхоз, эхонококкоз, альвеококкоз, лептоспироз).

Наследственные факторы (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).

Анамнез болезни н анамнез жизни. История настоящего за­болевания и история жизни больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей исследуются в полном соответствии со схемой истории болезни.

При расспросе больного по истории его заболевания необ­ходимо выяснить, как оно началось и после чего возникло.

Так, если заболевание началось с болей в правом подребе­рье, а затем развилась желтуха, то вероятнее всего это пораже­ние желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление вначале темной мочи цвета пива и общего недомогания, а уже затем на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени (например, вирус­ный гепатит) с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики вследствие желчно-каменной болезни появляются в большинстве случаев после погрешности в еде (жирная пища), тряской дороги и при различных инфек­циях (ангина и другие заболевания).

При подозрении на инфекционное заболевание печени (острый вирусный гепатит) необходимо поинтересоваться, не было ли случаев вирусного гепатита в окружении больного (дома, на производстве и т.д.), парентерального введения лекарств, переливания крови или ее компонентов, оперативных вмешательств и т.п.

Для исключения лекарственного поражения печени следует попросить каждого больного перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 недели, уточнить названия и курсовые дозы этих лекарств.

Знакомясь с историей жизни больного, врач должен стре­миться выяснить причины, которые могли способствовать раз­витию заболевания печени и желчевыводящих путей.

Важное значение имеют сведения о наличии ранее жел­тухи и болей в области правого подреберья, приступов желчных колик, зуда кожи в прошлом. Следует также узнать, не обнару­живалось ли увеличение печени и селезенки в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.

Сведения о перенесенном ранее гепатите, в том числе ви­русном, может навести врача на мысль о возможном развитии хронического гепатита или цирроза печени.

Указание на увеличение селезенки с рождения или ран­него детского возраста, пупочный сепсис, травму, нагноительные процессы в брюшной полости дает основание заподозрить одну из причин нарушения портального кровообращения.

Длительные заболевания желудочно-кишечного тракта (энтериты, энтероколиты) могут быть причиной поражений пе­чени в результате нарушения всасывания витаминов и белков из кишечника.

Особое внимание необходимо обратить на систематиче­ское злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, например, дихлорэтаном, четыреххло­ристым углеродом и др. Расспрос больного о злоупотреблении алкоголем следует проводить в отсутствии других больных, иначе он может дать неверные сведения. Нужно выяснить ко­личество алкоголя, обычно употребляемого больным, система­тичность, длительность злоупотребления. Нередко данные об алкоголизме больного можно получить от его родственников. Токсическое поражение печени позволяет подтвердить полу­ченные от больного сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противоту­беркулезные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, прои­зводные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), указания о профессиональных вредностях (ра­бота с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.).

В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания или неполноценного, несбалан­сированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени ( алиментарные гепатиты, гепатозы). С другой стороны, у лиц, любящих жирную, преимущественно мясную пищу, и вслед­ствие этого страдающих ожирением, возможны заболевания желчевыводящих путей (хронические холециститы, желчнокаменная болезнь).

Знание профессии больного может помочь врачу с той точки зрения, что холециститы, желчнокаменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Информация больного о наличии желтухи у кровных род­ственников в нескольких поколениях позволяет заподозрить наследственное поражение печени, например, синдром Жильбера. Если родители пациента страдают ожирением и желчнокаменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Общий осмотр.

Состояние: тяжелое при острых гепатитах, абсцессах, печеночной недостаточности.

Сознание: при печеночной недостаточности ступор, сопор, кома.

Поведение: моторное возбуждение при билиарной колике.

Положение: пассивное при печеночной коме.

Масса тела: снижена особенно в сочетании с гипотрофией мышц плечевого пояса, при печеночной недостаточности на фоне цирроза. Повышена (ожирение) у больных с ЖКБ и при неалкогольной жировой болезни печени.

Кожа: желтушность при гемолитической желтухе — лимонно-желтый оттенок; при паренхиматозной – оранжево-желтый; при механической – зелено-желтый. При хроническом синдроме холестаза из-за нарушения всасывания витамина А и накопления железа и меланина кожа сухая и приобретает грязный, темно-коричневый оттенок с явлениями гиперкератоза.

Печеночные знаки на коже: пальмарная эритема, телеангиэктазии, малиновый язык, малиновые губы, перламутровые ногти, гинекомастия у мужчин, выпадение волос в места естественного роста, признаки феминизации у мужчин – все это признаки печеночной недостаточности. механизм: нарушение обезвреживания в печени эстрогенов и их накопление в организме.

Расчесы (экскориации) – признак зуда. Геморрагии на коже в виде петехий, экхимозов – причины смотри выше.

ПЖК: при печеночной недостаточности на фоне цирроза слабо выражена до полного отсутствия; при неалкогольной жировой болезни печени — ожирение.

Отеки: на ногах – это признак гипопротеинемии, развивающейся как следствие нарушения синтеза белка в печени.

Осмотр по областям.

Веки: ксантомы, ксантелазмы – признак холестаза, их появление связано с отложением липидов в коже.

Глаза: желтушное окрашивание – первый признак истинной желтухи. Кольцо Казера-Флейшера – отложение меди при болезни Вильсона-Коновалова.

Сухость глаз куриная слепота – это дефицит витамина А бывает при холестазе.

Руки: симптом барабанных палочек – признак цирроза; перламутровые ногти – признак печеночной недостаточности.

Печеночный запах изо рта, малиновый язык, малиновые губы – признаки печеночной недостаточности.

Отпечатки зубов на языке – признак гипопротеинемии, печеночной недостаточности.

Изменения формы и размеров:

Лягушачий – небольшое количество жидкости (ненапряженный асцит)

Круглый, с выбухающим пупком – напряженный асцит (большой объем жидкости)

Выбухание в правом подреберье – выраженная гепатомегалия, паразитарные кисты, опухоли. В левом подреберье – спленомегалия.

Расширение вен передней брюшной стенки – «голова медузы» — при портальной гипертензии. Бледные стрии внизу живота – признак асцита. Гиперпигментация в правом подреберье – от частого применения грелки при билиарной колике. Послеоперационные рубцы – в правом подреберье после холецистэктомии, в левом – после спленэктомии.

Перкуссия живота

Цели: определение размеров печени и селезенки и определение свободной жидкости.

Нижняя граница смещена вниз:

1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застойная печень)

2. Опущение печени (при низком стоянии диафрагмы и при эмфиземе)

Нижняя граница смещена вверх:

1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза)

2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Верхние границы смещены вниз:

1. Низкое стояние диафрагмы

2. Поддиафрагмальный абсцесс

3. Правосторонний пневмоторакс

4. Правосторонний гидроторакс

Верхние границы смещены вверх:

3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Пальпация печени

2. Застойная печень при правожелудочковой СН

3. Заболевания системы крови (лейкозы, ЛГМ, анемии)

4. Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания

Выраженное уплотнение печени:

Крупная бугристость поверхности и края печени:

3. Сифилитическое поражение печени

Резкая болезненность печени при пальпации:

1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (СН, заболевания внутрипеченочных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени)

2. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (перигепатиты)

Дополнительные симптомы

Симптом Кера: значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (при холециститах).

Симптом Мерфи: значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в область желчного пузыря (при этом больной находится в положении сидя, а исследующий сзади от больного) (при холециститах).

Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке больным дыхания на вдохе (при холециститах, ЖКБ, при гепатитах, циррозах).

Симптом Лепене: болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья. Диагностическое значение как при с-ме Ортнера.

Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы ( при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва).

источник

Гепатит С – вирусное инфекционное заболевание печени, передающееся трансфузионно, отличающееся легким, зачастую субклиническим, реже среднетяжелым течением в фазе первичного инфицирования и склонностью к хронизации, циррозу и озлокачествлению. В большинстве случаев гепатит С имеет безжелтушное малосимптомное начало. В связи с этим он может оставаться не диагностированным в течение нескольких лет и выявляется, когда в тканях печени уже развивается цирроз или происходит злокачественная трансформация в гепатоцеллюлярный рак. Диагноз гепатита С считается достаточно обоснованным при выявлении в крови вирусной РНК и антител к ней в результате повторных исследований методом ПЦР и различными видами серологических реакций.

Гепатит С – вирусное инфекционное заболевание печени, передающееся трансфузионно, отличающееся легким, зачастую субклиническим, реже среднетяжелым течением в фазе первичного инфицирования и склонностью к хронизации, циррозу и озлокачествлению. Вирусный гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Flaviviridae. Склонность этой инфекции к хронизации обуславливается способностью возбудителя пребывать в организме продолжительное время, не вызывая интенсивных проявлений инфекции. Как и остальные флавивирусы, вирус гепатита С способен, размножаясь, формировать квазиштаммы, имеющие разнообразные серологические варианты, что мешает организму формировать адекватный иммунный ответ и не позволяет разработать эффективную вакцину.

Вирус гепатита С не размножается в клеточных культурах, что не дает возможности детально изучить его устойчивость во внешней среде, однако известно, что он немного более устойчив, нежели ВИЧ, погибает при воздействии ультрафиолетовых лучей и выдерживает нагревание до 50 °С. Резервуаром и источником инфекции являются больные люди. Вирус содержится в плазме крови больных. Заразны как страдающие острым или хроническим гепатитом С, так и лица с бессимптомно протекающей инфекцией.

Механизм передачи вируса гепатита С – парентеральный, преимущественно передается через кровь, но иногда может происходить заражение и при контакте с другими биологическими жидкостями: слюной, мочой, спермой. Обязательным условием для заражения является непосредственное попадание достаточного количества вируса в кровь здорового человека.

В подавляющем большинстве случаев в настоящее время заражение происходит при совместном употреблении наркотиков внутривенно. Распространение инфекции среди наркоманов достигает 70-90%. Лица, употребляющие наркотики, являются наиболее опасным в эпидемическом плане источником вирусного гепатита С. Кроме того, риск заражения инфекцией возрастает у больных, получавших медицинскую помощь в виде многократных переливаний крови, хирургических мероприятий, парентеральных инъекций и пункций с применением нестерильного инструментария многократного пользования. Передача может осуществляться при нанесении татуировок, пирсинге, порезах во время маникюра и педикюра, манипуляций в стоматологии.

В 40-50% случаев не удается отследить способ заражения. В медицинских профессиональных коллективах заболеваемость гепатитом С не превышает таковую среди населения. Передача от матери к ребенку осуществляется тогда, когда в крови матери накапливается высокая концентрация вируса, либо при сочетании вируса гепатита С с вирусом иммунодефицита человека.

Возможность развития гепатита С при единичном попадании малого количества возбудителя в кровоток здорового человека невелик. Половой путь передачи инфекции реализуется редко, в первую очередь — у лиц с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, склонных к частой смене половых партнеров. Естественная восприимчивость человека к вирусу гепатита С в значительной степени зависит от полученной дозы возбудителя. Постинфекционный иммунитет недостаточно изучен.

Инкубационный период вирусного гепатита С колеблется в пределах от 2 до 23 недель, иногда затягиваясь до 26 недель (что обусловлено тем или иным путем передачи). Острая фаза инфекции в подавляющем большинстве случаев (95%) не проявляется выраженной симптоматикой, протекая в безжелтушном субклиническом варианте. Позднее серологическое диагностирование гепатита С может быть связано с вероятностью «иммунологического окна» — периода, когда, несмотря на имеющуюся инфекцию, антитела к возбудителю отсутствуют, либо титр их неизмеримо мал. В 61% случаев вирусный гепатит диагностируется лабораторно спустя 6 и более месяцев после первых клинических симптомов.

Клинически манифестация вирусного гепатита С может проявляться в виде общей симптоматики: слабость, апатия, пониженный аппетит, быстрое насыщение. Могут отмечаться местные признаки: тяжести и дискомфорт в правом подреберье, диспепсия. Лихорадка и интоксикация при вирусном гепатите С являются довольно редкими симптомами. Температура тела если и поднимается, то до субфебрильных значений. Интенсивность проявления тех или иных симптомов часто зависит от концентрации вируса в крови, общего состояния иммунитета. Обычно симптоматика незначительна и больные не склонны придавать ей значение.

В анализе крови в острый период гепатита С нередко отмечают пониженное содержание лейкоцитов и тромбоцитов. В четверти случаев отмечается кратковременная умеренная желтуха (часто ограничивается иктеричностью склер и биохимическими проявлениями). В дальнейшем при хронизации инфекции эпизоды желтухи и увеличения активности печеночных трансфераз сопровождают обострения заболевания.

Тяжелое течение вирусного гепатита С отмечается не более чем в 1% случаев. При этом могут развиваться аутоиммунные нарушения: агранулоцитоз, апластическая анемия, невриты периферических нервов. При таком течении вероятен летальный исход в доантительном периоде. В обычных случаях вирусный гепатит С протекает медленно, без выраженной симптоматики, годами оставаясь недиагностируемым и проявляясь уже при значительной деструкции ткани печени. Часто впервые больным ставят диагноз гепатита С, когда уже имеют место признаки цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени.

Осложнения вирусного гепатита С – это цирроз и первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

В отличие от вирусного гепатита В, где возможно выделение вирусного антигена, клиническая диагностика вирусного гепатита C производится с помощью серологических методик (антитела IgM к вирусу определяются с помощью ИФА и РИБА), а также определением в крови вирусной РНК с помощью ПЦР. При этом ПЦР осуществляется дважды, поскольку есть вероятность ложноположительной реакции.

При выявлении антител и РНК можно говорит о достаточной достоверности диагноза. Определение в крови IgG может означать как наличие вируса в организме, так и ранее перенесенную инфекцию. Пациентам с гепатитом С назначается проведение биохимических проб печени, коагулограммы, УЗИ печени, а в некоторых сложных диагностических случаях — биопсия печени.

Терапевтическая тактика при гепатите такая же, как и при вирусном гепатите В: прописана диета №5 (ограничение жиров, в особенности тугоплавких, при нормальном соотношении белков и углеводов), исключение продуктов, стимулирующих секрецию желчи и печеночных ферментов (соленая, жареная, консервированная пища), насыщение рациона липолитически активными веществами (клетчатка, пектины), большое количество жидкости. Полностью исключается алкоголь.

Специфическая терапия вирусного гепатита – это назначение интерферона в сочетании с рибавирином. Продолжительность терапевтического курса – 25 дней (при стойком к противовирусной терапии варианте вируса возможно удлинение курса до 48 дней). В качестве профилактики холестаза в комплекс терапевтических мер включают препараты урсодеоксихолиевой кислоты, а в качестве антидепрессанта (поскольку психологическое состояние больных нередко сказывается на эффективности лечения) – адеметионин. Действие противовирусной терапии напрямую зависит от качества интерферонов (степени очистки), интенсивности терапии и общего состояния больного.

По показаниям базисную терапию могут дополнять оральной дезинтоксикацией, спазмолитическими средствами, ферментами (мезим), антигистаминными препаратами и витаминами. При тяжелом течении гепатита С показана внутривенная дезинтоксикация растворами электролитов, глюкозы, декстрана, при необходимости терапию дополняют преднизолоном. В случае развития осложнений курс лечения дополняется соответствующими мерами (лечение цирроза и рака печени). При необходимости производят плазмаферез.

При должном лечении выздоровлением заканчивается 15-25% случаев заболевания. Чаще всего гепатит С переходит в хроническую форму, способствуя развитию осложнений. Смерть при гепатите С, как правило, наступает вследствие цирроза или рака печени, летальность составляет 1-5% случае. Менее благоприятен прогноз сочетанной инфекции вирусами гепатита В и С.

Общие меры профилактики гепатита С включают тщательное соблюдение санитарного режима в медицинских учреждениях, контроль над качеством и стерильностью переливаемой крови, а также санитарный надзор над учреждениями, оказывающими услуги населению с использованием травматических методик (татуаж, пирсинг).

Помимо прочего, ведется разъяснительная, просветительская деятельность среди молодежи, рекламируется индивидуальная профилактика: безопасный секс и отказ от наркотиков, осуществление медицинский и иных травматических процедур в сертифицированных учреждениях. Среди наркоманов распространяются одноразовые шприцы.

источник

Острый вирусный гепатит представляет собой диффузное воспаление печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, характеризующимися разными путями передачи и эпидемиологией. Неспецифический продромальный период при вирусной инфекции сопровождается анорексией, тошнотой, часто лихорадкой и болью в правом верхнем квадранте живота. Часто развивается желтуха, обычно после того, как другие симптомы начинают исчезать. В большинстве случаев инфекция разрешается спонтанно, но иногда прогрессирует в хронический гепатит. В редких случаях острый вирусный гепатит прогрессирует с развитием острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит). Соблюдение гигиены может предотвратить заражение острым вирусным гепатитом. В зависимости от специфичности вируса профилактика до и после заболевания может проводиться путем вакцинации или применения сывороточных глобулинов. Лечение острого вирусного гепатита гепатита, как правило, симптоматическое.

Острый вирусный гепатит является широко распространенным и важным заболеванием во всем мире, имеющим различную этиологию; каждый вид гепатита имеет свои клинические, биохимические и морфологические особенности. Инфекции печени, вызванные другими вирусами (например, вирусом Эпштейна-Барр, вирусом желтой лихорадки, цитомегаловирусом), вообще не называют острым вирусным гепатитом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

По крайней мере пять специфических вирусов вызывают острый вирусный гепатит. Причины острого вирусного гепатита могут быть и другие, неизвестные, вирусы.

Отдельные заболевания или возбудители, вызывающие воспаление печени

Заболевания или возбудители

У новорожденных: гепатомегалия, желтуха, врожденные дефекты. У взрослых: мононуклеозоподобное заболевание с гепатитом; возможно после переливания крови

Инфекционный мононуклеоз. Клинический гепатит с желтухой в 5-10 %; субклиническое поражение печени в 90-95 %. Острый гепатит у молодых (важно)

Желтуха с общей интоксикацией, кровотечениями. Некроз печени с небольшой воспалительной реакцией

Редко гепатит, вызванный вирусами herpes simplex, ЭХО, Коксаки, кори, краснухи или ветряной оспы

Гранулематозная реакция печени с прогрессирующими некротическими абсцессами

Тяжелое инфекционное осложнение портальной пиемии и холангита; также возможен гематогенный путь или прямое распространение. Различные микроорганизмы, особенно грамотрицательные и анаэробные бактерии. Заболевание и интоксикация, только умеренная дисфункция печени. Дифференцировать от амебиаза

Печень часто бывает вовлечена. Гранулематозная инфильтрация. Обычно проявления субклинические; редко желтуха. Диспропорциональное повышение уровня щелочной фосфатазы

Незначительный очаговый гепатит при различных системных инфекциях (часто, обычно субклиническое течение)

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга)

Гранулемы в печени и селезенке (обычно субклиническое течение), с последующей кальцификацией

Гранулематозная инфильтрация при криптококкозе, кокцидиомикозе, бластомикозе и других

Имеет важное эпидемиологическое значение, часто без выраженного расстройства стула. Обычно одиночный большой абсцесс с расплавлением. Увеличенная, болезненная печень с умеренной дисфункцией. Дифференцировать от пиогенного абсцесса

Гепатоспленомегалия в эндемичных областях (главная причина). Желтуха отсутствует или умеренная, если нет выраженного гемолиза

Трансплацентарная инфекция. У новорожденных: желтуха, поражение ЦНС и другие системные проявления

Инфильтрация ретикулоэндотелиальной системы паразитом. Гепатоспленомегалия

Билиарная обструкция взрослыми особями, гранулемы в паренхиме, вызванные личинками

Инвазия билиарного тракта; холангит, конкременты, холангиокарцинома

Эхинококкоз Одна или более гидатидных кист, обычно с кальцификацией по периферии. Часто протекает бессимптомно; функция печени сохранена. Может осложняться прорывом в брюшную полость или билиарный тракт

Острый: предполагает гепатомегалию, лихорадку, эозинофилию. Хронический: билиарный фиброз, холангит

Перипортальная гранулематозная реакция на яйца с прогрессирующей гепатоспленомегалией, pipestem fibrosis (фиброз Симмерса), портальная гипертензия, варикоз вен пищевода. Гепатоцеллюлярная функция сохранена; не является истинным циррозом печени

Синдром висцеральной миграции личинки. Гепатоспленомегалия с гранулемами, эозинофилия

Острая лихорадка, прострация, желтуха, кровотечение, поражение почек. Некроз печени (часто умеренный, несмотря на тяжелую желтуху)

Врожденный: неонатальная гепатоспленомегалия, фиброз. Приобретенный: вариабельное течение гепатита во вторичной стадии, гуммы с неравномерным рубцеванием в третичной стадии

Боррелиоз. Общие признаки, гепатомегалия, иногда желтуха

Идиопатический гранулематозный гепатит

Активное хроническое гранулематозное воспаление неизвестной этиологии (потипусаркоидоза). Общие признаки (могут доминировать), лихорадка, недомогание

Гранулематозная инфильтрация (общие признаки, обычно субклиническое течение); редко желтуха. Иногда прогрессирующее воспаление с фиброзированием, портальной гипертензией

Язвенный колит, болезнь Крона

Сочетается с заболеваниями печени, особенно при язвенном колите. Включает перипортальное воспаление (перихолангит), склерозирующий холангит, холангиокарциному, аутоиммунный гепатит. Небольшая корреляция с активностью процесса в кишечнике или лечением

Вирусный гепатит А — пикорнавирус, содержащий однонитевую РНК. Инфекция HAV является самой частой причиной острого вирусного гепатита, особенно распространена среди детей и подростков. В некоторых странах более 75 % взрослых подвергаются экспозиции HAV, прежде всего за счет фекально-орального пути передачи, поэтому гепатит этого типа встречается в районах с низкой гигиеной. Перенос инфекции через воду и пищу и эпидемии наблюдаются наиболее часто в слаборазвитых странах. Иногда источником инфекции может быть съедобный инфицированный сырой моллюск. Встречаются также спорадические случаи, обычно в результате контакта человек-человек. Вирус выводится из организма с калом раньше, чем развиваются симптомы острого вирусного гепатита А, и обычно этот процесс заканчивается спустя несколько дней после появления симптомов; таким образом, когда гепатит проявляется клинически, вирус уже не обладает инфекционностью. Хроническое носительство HAV не описано, гепатит не принимает хронического течения и не прогрессирует в цирроз печени.

Вирусный гепатит В является сложным и наиболее полно охарактеризованным вирусом гепатита. Инфекционная частица состоит из вирусного ядра и внешней поверхностной оболочки. Ядро содержит циркулярную двойную спираль ДНК и ДНК-полимеразу, репликация происходит в ядре зараженного гепатоцита. Поверхностная оболочка образуется в цитоплазме, по неизвестным причинам в большом избытке.

HBV — вторая по частоте причина острого вирусного гепатита. Недиагностированные инфекции встречаются часто, но распространены гораздо меньше, чем инфекции HAV. Вирусный гепатит В наиболее часто передается парентерально, обычно через инфицированную кровь или препараты крови. Стандартное обследование донорской крови на гепатит В (определение поверхностного антигена HBsAg) практически исключило возможность передачи вируса при переливании крови, но остается опасность инфицирования через общую иглу при введении наркотиков. Риск инфекции HBV повышен среди пациентов отделений гемодиализа и онкологических отделений, а также у больничного персонала, контактирующего с кровью. Непарентеральный путь инфицирования характерен для половых контактов (гетеро и гомосексуальных), а также в закрытых учреждениях, таких как психиатрические больницы и тюрьмы, но инфекционность данного вируса намного ниже инфекционности HAV, а путь передачи часто остается неизвестным. Роль укусов насекомых в передаче не выяснена. Во многих случаях острый гепатит В возникает спорадически при невыясненном источнике.

По неизвестным причинам HBV иногда ассоциируется прежде всего с некоторыми внепеченочными проявлениями, включая узелковый полиартериит и другие заболевания соединительной ткани, мембраноз-ный гломерулонефрит и идиопатическую смешанную криоглобулинемию. Патогенетическая роль HBV при этих заболеваниях неясна, но предполагаются аутоиммунные механизмы.

Хронические носители HBV создают мировой резервуар инфекции. Распространенность широко варьирует и зависит от ряда факторов, включая географические зоны (например, менее 0,5 % в Северной Америке и Северной Европе, более 10 % в некоторых регионах Дальнего Востока). Часто происходит прямая передача вируса от матери ребенку.

Вирус гепатита С (HCV) содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Существует шесть основных подтипов HCV, которые различаются по последовательности аминокислот (генотипов); эти подтипы различаются в зависимости от географической зоны, по своей вирулентности и ответу на терапию. HCV может также изменять аминокислотную структуру с течением времени в организме инфицированного пациента (квазивиды).

Инфекция обычно передается через кровь, прежде всего при использовании наркоманами общей иглы для введения внутривенных препаратов, но также при татуировке и бодипирсинге. Передача вируса при половом контакте и прямая передача от матери ребенку относительно редки. Передача вируса при переливании крови стала большой редкостью после введения скринингового обследования донорской крови. Некоторые спорадические случаи встречаются у пациентов без очевидных факторов риска. Распространенность HCV изменяется с географией и другими факторами риска.

Вирусный гепатит С иногда наблюдается одновременно со специфическими системными заболеваниями, включая идиопатическую смешанную криоглобулинемию, позднюю кожную порфирию (приблизительно 60-80 % пациентов с порфирией имеют HCV, но только у некоторых пациентов вирусный гепатит С развивается порфирия) и гломерулонефрит; механизмы не выяснены. Кроме того, вирусный гепатит С выявляется у 20 % пациентов с алкогольной болезнью печени. Причины такой высокой ассоциации неясны, так как только в ряде случаев наркомания сочетается с алкоголизмом. У этих пациентов вирусный гепатит С и алкоголь действуют синергически, усиливая повреждение печени.

Вирусный гепатит Д, или дельта-фактор, является дефектным РНК-содержащим вирусом, репликация которого может происходить только в присутствии HBV. В редких случаях наблюдается в виде коинфекции с острым гепатитом В или в виде суперинфекции при хроническом гепатите В. Пораженный гепатоцит содержит дельта-частицы, покрытые HBsAg. Распространенность HDV варьирует в широком диапазоне в зависимости от географического региона, в некоторых странах существуют локализованные эндемические очаги. К группе относительно высокого риска относятся лица, употребляющие внутривенные наркотики, но, в отличие от HBV, HDV не распространен среди гомосексуалистов.

Вирусный гепатит Е представляет собой РНК-содержащий вирус с энтеральным путем передачи. Вспышки острого гепатита Е зарегистрированы в Китае, Индии, Мексике, Пакистане, Перу, России, центральной и северной Африке и вызваны попаданием в воду вируса вместе с нечистотами. Эти вспышки имеют эпидемиологические особенности, подобные эпидемиям HAV. Наблюдаются также и спорадические случаи. Не отмечено вспышек в США или в Западной Европе. Как и гепатит A, HEV не вызывает хронический гепатит или цирроз печени, хроническое носительство отсутствует.

Острая инфекция имеет прогнозируемые фазы развития. Острый вирусный гепатит начинается с инкубационного периода, в течение которого вирус размножается и распространяется бессимптомно. Продромальная, или преджелтушная, фаза имеет неспецифические симптомы острого вирусного гепатита, такие как выраженная анорексия, недомогание, тошнота и рвота, часто наблюдаются лихорадка и боли в правом верхнем квадранте живота, иногда крапивница и артралгии, особенно при инфекции HBV. Спустя 3-10 дней моча темнеет, возникает желтуха (желтушная фаза). Общие симптомы острого вирусного гепатита часто регрессируют, самочувствие пациента улучшается, несмотря на прогрессирующую желтуху. В течение иктеричной фазы печень обычно увеличена и болезненна, но край печени остается мягким и гладким. Умеренная спленомегалия наблюдается у 15-20 % пациентов. Желтуха обычно достигает максимума между первой и второй неделями и затем исчезает в течение от 2 до 4 недель (фаза восстановления). Аппетит восстанавливается после первой недели. Острый вирусный гепатит, как правило, разрешается спонтанно спустя 4-8 недель.

Иногда острый вирусный гепатит протекает по типу гриппоподобного заболевания без желтухи, что является единственным проявлением инфекции. Это наблюдается чаще, чем гепатит с желтухой, при инфекции HCV и у детей с инфекцией HAV.

У некоторых пациентов может наблюдаться рецидивирующий гепатит, характеризующийся рецидивом симптомов в течение фазы восстановления. Проявления холестаза могут развиться в течение желтушной фазы (холестатический гепатит), но они обычно разрешаются. В случае персистирующего течения, несмотря на общий регресс воспаления, желтуха может длительное время сохраняться, приводя к повышению уровня щелочной фосфатазы и появлению кожного зуда.

HAV часто не вызывает желтуху и не проявляется никакими признаками. Он почти неизменно разрешается после острой инфекции, хотя может быть ранний рецидив.

HBV вызывает широкий спектр заболеваний печени, от субклинического носительства до тяжелого или фульминантного острого гепатита, особенно у пожилых людей, смертность у которых может достигать 10-15 %. При хронической инфекции HBV в конечном итоге может развиться гепатоцеллюлярная карцинома, даже без предшествующего цирроза печени.

Вирусный гепатит С может протекать бессимптомно в течение острой фазы инфекции. Степень тяжести часто меняется, с обострениями гепатита и волнообразными повышениями уровня аминотрансфераз в течение нескольких лет или даже десятилетий. HCV имеет самый высокий риск развития хронического процесса (приблизительно 75 %). Хронический гепатит является обычно бессимптомным или с незначительными проявлениями, но всегда прогрессирует к циррозу печени у 20-30 % пациентов; цирроз печени до своей манифестации часто развивается десятилетиями. Гепатоцеллюлярная карцинома может быть следствием HCV-индуцированного цирроза печени и очень редко является результатом хронической инфекции без цирроза (в отличие от инфекции HBV).

Острая инфекция HDV обычно протекает как необычно тяжелая острая инфекция HBV (коинфекция), как обострение при хроническом носительстве HBV (суперинфекция) или как относительно агрессивно протекающая хроническая инфекция HBV.

HEV может иметь тяжелое течение, особенно у беременных.

В продромальном периоде острый вирусный гепатит напоминает различные неспецифические вирусные заболевания, в связи с чем диагностика острого вирусного гепатита затруднена. У пациентов без желтухи и при подозрении на гепатит при наличии факторов риска вначале исследуются неспецифические функциональные печеночные тесты, включая аминотрансферазы, билирубин и щелочную фосфатазу. Обычно подозрение на острый гепатит возникает только в желтушный период. Поэтому необходима дифференциальная диагностика острого вирусного гепатита от других заболеваний, вызывающих желтуху.

Как правило, острый вирусный гепатит дифференцируется от других причин желтухи по повышению ACT и АЛТ (обычно > 400 МЕ/л). Уровень АЛТ, как правило, выше уровня ACT, но абсолютной корреляции уровней ферментов с тяжестью клинического течения почти нет. Уровни ферментов повышаются рано в продромальной фазе, пик повышения предшествует максимальному проявлению желтухи, а снижение происходит медленно в течение периода восстановления. Билирубин в моче обычно предшествует желтухе. Гипербилирубинемия при остром вирусном гепатите может быть выражена в разной степени, определение фракций билирубина не имеет никакой клинической ценности. Щелочная фосфатаза обычно повышается умеренно; значительное ее повышение может указывать на внепеченочный холестаз и требует инструментального обследования (например, УЗИ). Биопсии печени в общем не требуется, если диагноз не вызывает сомнений. Если результаты лабораторных тестов предполагают острый гепатит, особенно если АЛТ и ACT > 1000 МЕ/л, исследуется MHO. Манифестация портосистемной энцефалопатии, геморрагический диатез и пролонгирование MHO указывают на фульминантный гепатит.

Если имеется подозрение на острый вирусный гепатит, необходимо верифицировать его этиологию. Сбор анамнеза может быть единственной возможностью диагностики лекарственного или токсического гепатита. Анамнез должен также выявить факторы риска вирусного гепатита. Продромальные боли в горле и диффузная аденопатия могут указывать на инфекционный мононуклеоз, а не вирусный гепатит. Алкогольный гепатит предполагает злоупотребление алкоголем в анамнезе, постепенное развитие симптомов, наличие сосудистых звездочек или признаков хронического злоупотребления алкоголем либо хронического заболевания печени. Уровни аминотрансфераз редко превышают 300 МЕ/л, даже в тяжелых случаях. Кроме того, в отличие от алкогольного поражения печени, при вирусном гепатите АЛТ обычно выше ACT, хотя это не является надежным дифференциально-диагностическим признаком. В сомнительных случаях отличить алкогольный гепатит от вирусного помогает биопсия печени.

Пациентам с подозрением на вирусный гепатит следует выполнить следующие исследования для идентификации вируса гепатита А, В или С: анти-HAV IgM, HBsAg, IgM к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-НВс IgM) и анти-HCV. Если некоторые из них окажутся положительными, может потребоваться дальнейшее серологическое исследование для дифференциальной диагностики острого гепатита от перенесенной ранее или хронической инфекции. Если серология предполагает гепатит В, обычно проводится анализ на е-антигены гепатита В (НВеАд) и анти-НВе для более точного прогнозирования течения заболевания и проведения антивирусной терапии. При тяжелом течении серологически подтвержденного HBV проводится анализ на анти-HDV. Если пациент недавно находился в эндемическом очаге, должен быть проведен анализ на анти-HEV IgM.

HAV присутствует в сыворотке только в течение острой инфекции и не обнаруживается известными клиническими тестами. Антитела IgM обычно появляются рано при развитии инфекции, и их титр достигает максимума приблизительно через 1-2 недели после развития желтухи, постепенно снижаясь в течение нескольких недель; это сопровождается появлением протективных антител IgG (анти-HAV), которые сохраняются, как правило, в течение всей жизни. Таким образом, IgM являются маркером острой инфекции, тогда как анти-HAV IgG просто указывают на перенесенный HAV и наличие иммунитета к данной инфекции.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

источник