Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты – актуальность проблемы Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему. По данным. — презентация
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемФедор Фатьянов
Презентация на тему: » Вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты – актуальность проблемы Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему. По данным.» — Транскрипт:
2 Вирусные гепатиты – актуальность проблемы Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему. По данным ВОЗ, маркеры вируса гепатита В имеют 2 миллиарда человек, а постоянными носителями возбудителя являются 350 миллионов человек нашей планеты. Объединяющим началом всех гепатитов(А,В, С,Д,Е,G) является гепатотропность возбудителей, определяющая избирательное поражение печени. Большинство исследователей указывает на преимущественное заболевание вирусным гепатитом В людей в возрасте лет.
3 С вирусными гепатитами никак не связываются другие понятия цирроз печени, рак печени. А вместе с тем эти тяжелые неизлечимые недуги вызываются одними и теми же вирусами, которые в одних случаях могут спровоцировать острый процесс в печени, к счастью, с благополучным исходом, а в других вызывают заболевания со смертельным исходом. А между тем, эта инфекция относится к категории самых опасных и распространенных. Причина возникновения заболеваний по меньшей мере восемь различных вирусов: А, В, С, D, Е и др., разных по симптоматике и серьезности последствий.
4 Вирусный гепатит В является одной из наиболее распространенных инфекционных болезней человека. Заболевание приобретает хронический характер и приводит к развитию цирроза печени и первичного рака печени. Болезнь представляет угрозу для отдельных групп населения как профессиональное заболевание. У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7-12 недель до начала клинических проявлений и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах вирусного гепатита В продолжительность периода заразительности не ограничена.
5 Естественной средой обитания вируса является популяция человека, в которой он реализует и клинические, и эпидемические потенциалы. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории: больные острой формой;хронические больные; носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые). Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение вирусом гепатита В возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови.
6 Как можно заразиться? От лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений и т.д., мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих аналогичные повреждения кожи и слизистых, происходит их заражение. Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах (половой путь передачи).
7 Фактором передачи при могут быть медицинские инструменты, загрязненные кровью больных и носителей. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения составляет 7-30%. Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные вмешательства: -введение наркотиков, -нанесение татуировок, -прокалывание мочек уха, — выполнение ритуальных насечек и т.д. Распространению вирусного гепатита В в высокоразвитых странах способствует значительная инфицированность: наркоманов, гомосексуалистов, гетеросексуалистов с большим числом половых партнеров.
8 В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерными являются общие источники инфекции. Наибольшее значение при передаче вируса имеют гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, а также заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Для вирусного гепатита D весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях.
9 Вирус гепатита С, именуемый специалистами ласковым убийцей, самый коварный. Клинически заболевание протекает легко, длительный период времени вообще бессимптомно, но в большинстве случаев заканчивается тяжелейшими поражениями печени, беспокоющие всю жизнь. Заражение возможно через загрязненный инструментарий при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, других манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Для заражения вирусом гепатита С требуется относительно больший объем крови, чем при вирусном гепатите В, поэтому случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к заражению. Передача вируса гепатита С неоднократно отмечена при трансплантации органов и тканей.
10 Допускается возможность заражения вирусом гепатита С при длительном многолетнем тесном общении инфицированных лиц в семьях (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.). По-видимому, в условиях длительных контактов даже малые объемы контаминированной крови могут привести к заражению. Восприимчивость к вирусу гепатита С высокая, однако инфицирующая доза, по-видимому, более высокая, чем при вирусном гепатите В. Именно ВГС–инфекция является основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.
12 Распознавание болезни: -появление слабости, вялости, недомогания, быстрой утомляемости; — ухудшения аппетита, подташнивание всегда должны являться поводом для обращения к врачу; — чувство горечи во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, тем более потемнение мочи указывают на поражение печени и требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью;. -желтуха вначале обнаруживается на склерах, слизистой оболочке неба и под языком, затем появляется на коже.
13 Меры профилактики включают: -не употребляйте наркотики; -воздерживайтесь от случайных половых связей; -не практикуйте незащищенный секс, пользуйтесь презервативом; -всегда соблюдайте правила личной гигиены и используйте только индивидуальные маникюрные. бритвенные приборы, эпиляторы и средства ухода за кожей и полостью рта; -если приняли решение украсить себя пирсингом или татуировкой, то делайте это только в специализированных салонах.
14 ИММУНИЗАЦИЯ — НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В. Вакцинопрофилактика против гепатита В включена в Национальный календарь прививок и предусматривает обязательную вакцинацию новорожденных (в первые 24 часа жизни). Уверенность в том, что Вы не инфицированы, не только залог Вашего здоровья, но и залог безопасности Ваших близких.
источник
Адрес: ул. Народная, 27а
Телефон: 295-20-45
295-77-54
Email: sch82@minsk.edu.by
Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире. Почему? Попробуем ответить на этот вопрос. Установлено, что вирусные гепатиты — это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все же имеют общую черту — это заболевание, которое поражает в первую очередь печень человека и вызывает ее воспаление. Печень является самым крупным непарным органом в организме человека. Она располагается в правом подреберье под диафрагмой. Это гигантская химическая лаборатория, которая выполняет в организме человека около 500 жизненных функций, например: обезвреживает инородные вещества, перерабатывает вещества в энергию и «строительные материалы», продуцируют желчь, которая помогает организму переваривать пищу, хранит множество витаминов (А, B, C. К, РР, фолиевая кислота и др.) и микроэлементов (железо, медь, цинк, марганец, молибден), сахаров и многое другое…
За последнее время с проблемой парентеральных вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. В мире насчитывается около 240 млн. хронических носителей вируса гепатита В и около 700 млн. носителей вируса гепатита С, т.е. каждый 6 житель нашей планеты. Это широко распространённая патология среди населения, Ежегодно 1,5 млн. жителей планеты погибают от острых и хронических процессов, обусловленных вирусами гепатитов.
Парентеральные вирусные гепатиты на протяжении ряда последних лет продолжают оставаться широко распространенным инфекционным заболеванием среди населения г. Минска. На территории Заводского района г. Минска проблема заболеваемости ПВГ является крайне актуальной. Ежегодно регистрируются, в среднем, около 300-350 случаев ПВГ. Наиболее уязвимой группой населения на территории Заводского района на протяжении последних лет наблюдения остается молодое трудоспособное население детородного возраста (21-39 лет). В этой возрастной группе показатель заболеваемости превышает в 1,5-2 раза уровень заболеваемости среди всего населения. В 2012г. в структуре заболеваемости наиболее пораженной возрастной группой были лица в возрасте 30-39 лет (32%), на втором месте возрастная группа 19-29 лет (24%). В большинстве случаев заражение происходит в результате случайных половых связей без презерватива, внутривенном введение наркотиков, также зарегистрированы случаи инфицирования при пользовании чужими предметами личной гигиены (маникюрные, педикюрные принадлежности, бритвенные приборы, проведение пирсинга, тату в домашних условиях). Также передача вируса происходит от матери ребенку во время беременности или в родах.
В 94% случаев обнаружения маркеров вируса парентеральных гепатитов происходит при обращении за медицинской помощью по другим причинам, т.к. в большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, лишь в 3-5% развивается острое клинически выраженное заболевание. При развитии острой инфекции наблюдаются следующая картина: желтеют глаза и кожа, повышается температура, возникают боли в правом подреберье, увеличивается печень, моча становится более темной, как правило, цвета пива, кал обесцвечивается. Гораздо чаще развивается бессимптомное вирусоносительство, т.к. вирус, ускользая от иммунной системы человека, медленно разрушает печень, но в свою очередь инфицированный человек является источником инфекции до конца своей жизни. Со временем бессимптомное вирусоносительство переходит в хронический процесс, который заканчивается циррозом или раком печени.
Лечение парентеральных гепатитов длительное и дорогостоящее, при хроническом течении может продолжаться всю жизнь. В настоящее время существует только вакцина против гепатита В – это наиболее эффективное средство профилактики. Чтобы не заболеть необходимо:
Соблюдение элементарных правил гигиены убережет Вас от заражения парентеральными вирусными гепатитами, в т.ч. и ВИЧ-инфекцией, сохранит Вам и вашим близким здоровье.
источник
Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты (ХГ) включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения дифференциальной диагностики между ними.
ХГ — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.
Вирусная инфекция — вирусы гепатита В, С, D, F, G, TTV
Хроническое злоупотребление алкоголем
Выраженные аутоиммунные процессы
Влияние лекарственных препаратов
Токсическое влияние химических веществ
Наследственные метаболические дефекты (при болезни Вильсонa-Коновалова, гемохроматозе, недостаточности a1-антитрипсина)
Острый и хронический вирусный гепатит В — цитолиз гепатоцитов связан с активностью Т-киллеров (при наличии в ГЦ HBcorAg и НВеАg)
Острый и хронический вирусный гепатит С, D — прямой цитотоксический эффект вируса, иммунный цитолиз
Аутоиммунный гепатит (АГ), ПБЦ — аутоантителозависимая цитотоксичность-иммунноопосредованные некрозы гепатоцитов при АГ или холангиоцитов при ПБЦ.
Лекарственные и алкогольные поражения печени (жировая дистрофия печени без некрозов, острый гепатит, стеатогепатит) — блокада ферментов, участвующих в синтезе липопротеидов, фосфолипидов и др. (дефицит липотропных факторов); усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран гепатоцитов с накоплением Н2О2 и свободных ионов кислорода; блокада ферментов, участвующих в детоксикационной функции печени (цитохром Р 450 и др. микросомальные ферменты).
Болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз — усиление ПОЛ, активация фиброгенеза
Классификация (Лос-Анджелес, США, 1994 г., на основании заключения международной группы экспертов по изучению болезней печени)
Аутоиммунный (К 73.2) (тип I – анти-SMA, анти-ANA; тип II — анти-LKM-1; анти-SMA и другие варианты); старыми эквивалентами понятия являются «агрессивный», «люпоидный», «активный гепатит с высокой активностью».
Хронический вирусный гепатит В (В 18.1)
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В 18.0) иначе – хронический вирусный гепатит D
Хронический вирусный гепатит С (В 18.2)
Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G, агент GB) (В 18.8)
Лекарственный хронический гепатит (К 75.1)
Криптогенный хронический гепатит (К 73.9)
II. Степень активности определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланинаминотрансферазы
Минимальная (уровень АлАТ в плазме в 3-5 раз превышает нормальный)
Умеренная (5-10 кратное повышение концентрации АлАТ)
Выраженная (содержание АлАТ более чем в 10 раз превышает норму)
Гистологические критерии степени активности процесса в печени (по Knodell). Индекс гистологической активности учитывает (в баллах, соответственно степени выраженности) такие морфологические явления:
1) Перипортальные, включая мостовидные, некрозы гепатоцитов (0-10 баллов).
2) Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0-4 балла).
3) Воспалительная инфильтрация портальных полей (0-4 балла).
Оценка индекса гистологической активности предполагает учет трех первых позиций; при сумме баллов от 1 до 3 активность соответствует минимальной; 4-8 – «слабовыраженный», «мягкий» (ранее – персистирующий) хронический гепатит; 9-12 баллов отвечают умеренной и 13-18 – тяжелой, выраженной активности процесса.
III. Стадии характеризуются степенью развития фиброза печени вплоть до цирроза (данное заключение возможно лишь на основании исследования материала пункционной биопсии печени):
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
1) с проявлениями портальной гипертензии:
а) без клинически выраженного асцита;
б) с медикаментозно купируемым асцитом;
2) с проявлениями признаков печеночной недостаточности.
Возбудитель дельта инфекции открыт M. Rizzetto в 1977 году.
О
н имеет форму сферы диаметром 28 — 39 нм и состоит из однонитевой циркулярной молекулы РНК (примерно 1700 нуклеотидов), двух дельта — антигенов (DAg) -p24 (DAg-Small) и p27 (DAg-Large) и «оболочки», составленной из больших (large), средних (middle) и малых (small) покровных белков, кодируемых геномом вируса гепатита В (L, M и S-протеины).
Генотипы HDV разделяют на типы I, II и III.
Наиболее широко и повсеместно распространен генотип I, характерный также для России. Он разделяется на субтипы Ia и Ib. При этом ХГ-D, вызываемый субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, который чаще встречается у наркоманов, тяжелее.
Тип II обнаруживается только в Японии.
Генотип III регистрируется преимущественно на Севере Южной Америки.
Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией.
Источниками вируса являются больные острой или хронической инфекцией дельта.
Заболеть может человек любого возраста, не имеющий антител против HbsAg/HbcAg (коинфекция), либо носитель HbsAg (суперинфекция).
По сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбудителя.
Первичный контакт организма с дельта — вирусом может протекать в двух формах, или вариантах:
а) коинфекция, то есть одновременное заражение двумя вирусами HDV и HBV («первичная дельта инфекция») и
б) суперинфекция, то есть заражение HDV хронических носителей HBsAg. К последним относятся как «здоровые» носители, так и больные ХГ и ЦП B- вирусной этиологии.
При коинфекции, то есть при остром «микст — гепатите» HBV+HDV, чаще возникающем после массивных гемотрансфузий или у шприцевых наркоманов, клиника чаще всего неотличима от ОВГ-В. Острую коинфекцию относят к самоизлечивающимся процессам с благоприятным, в большинстве случаев, прогнозом. Особенностью ее является определенная цикличность. Вначале развивается острый гепатит дельта, имеющий более короткий инкубационный период. Затем следует ОВГ-В. Это проявляется двухволновым или многоволновым течением заболевания, протекающим обычно в среднетяжелой или тяжелой формах. Указывается на очерченное острое начало болезни с высокой лихорадкой; при появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. Через 2-3 недели после начала болезни возникает четкое обострение с клиническими или только биохимическими проявлениями (повышение АЛТ).
Первичная хронизация более характерна для суперинфекции и наблюдается в 60-90%. Хронический процесс может принимать латентный характер и проявляться только некоторыми биохимическими изменениями в виде гипергаммаглобулинемии, диспротеинемии, высокими показателями тимоловой пробы. Такие формы встречаются примерно в половине случаев. В других случаях возможно манифестное, быстро прогрессирующее течение заболевания.
Независимо от механизма возникновения, клиника хронического гепатита D отличается, по мнению большинства исследователей, прогрессирующим течением. Хронические носители HbsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность, падает аппетит, развивается выраженное похудание, появляется чувство тяжести в правом подреберье. Характерна гепатоспленомегалия, нередко с синдромом гиперспленизма, непостоянная желтуха. В целом, больные гепатитом D страдают от заболевания более тяжелого и склонного к прогрессированию, чем при других формах вирусных гепатитов, с максимальным преобладанием фульминантных форм и частым развитием цирроза печени.
Основной особенностью ХГ-D является «циррозогенность»: ЦП развивается в более ранние сроки, чем при HBV и HCV инфекции. Рано выявляются начальные клинические проявления отечно- асцитического синдрома — отрицательный диурез, пастозность голеней, асцит, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, «часовые стекла», лакированные губы. Нередко ЦП можно оценить как «острый», развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Наряду с обычными для ЦП изменениями – гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, ускоренное СОЭ, геморрагический синдром — характерны выраженная гиперферментемия, постоянно повышенные уровни АЛТ, волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями.
Чрезвычайно характерной особенностью течения дельта инфекции, как в остром периоде, так и в фазе хронизации, на фоне уже развившегося ЦП, является наличие обострений: у больных нарастает желтуха, астено-вегетативный и диспептический синдромы, усиливается выраженность печеночных знаков (телеангиоэктазии). Резко меняются биохимические показатели.
Течение ХДЗП дельта вирусной этиологии характеризуется высокой частотой возникновения высокоактивных и быстропрогресирующих форм, ранним развитием цирроза печени (отечно – ацитического синдрома).
Известно, что HBV является онкогенным вирусом. Вместе с тем роль HDV в развитии гепатомы не доказана. По мнению некоторых исследователей, у больных дельта — инфекцией опухоли печени встречаются значительно чаще, чем при наличии только HBV. Сообщалось, в частности, что гепатома у больных, инфицированных HBV+HDV, развивается примерно на 10 лет ранее, чем инфицированных только HBV.
Алкогольная болезнь печени
Хронический вирусный гепатит В (ХВГ-В), ассоциированный с репликативной фазой HBV: HBsAg +, АлАТ, AcAT T или N, анти-НВс+, ДНК HBV +, HBeAg + (инфицирование «диким» штаммом HBV), или HBeAg — (инфицирование «мутантным» штаммом HBV)
ХВГ — В, ассоциированный с нерепликативной фазой HBV: HBsAg +, АлАТ, AcAT – N, ДHK HBV-
Хронический вирусный гепатит D (ХВГ — D): HBsAg +, анти-HDV +, АлАТ ↑↑, AcAT ↑↑, РНК HDV +
Хронический вирусный гепатит С (ХВГ — С): анти-HCV +, РНК HCV +. Для определения тактики лечения исследовать: генотип HCV и уровень вирусной нагрузки, АлАТ, АсАТ, щелочную фосфатазу (ЩФ), сывороточное железо, γ-глобулины, γ –глютамилтранспептидазу (ГГТП)
Токсические поражения печени: HBsAg -, анти-HCV -, ГГТП, АлАТ, АсАТ, ЩФ, γ -глобулины
Аутоимунный гепатит: HBsAg -, анти-HCV -, γ -глобулины ↑↑↑, АлАТ ↑↑↑, АсАТ ↑↑↑, аутоантитела AHA ±, АМА –
Болезнь Вильсона-Коновалова: HBsAg -, анти-HCV -, кольца Кайзера-Флейшера +, Церулоплазмин ↓, медь в моче ↓, генетические исследования +
Гемахроматоз: Сывороточное Fe ↑, сахар крови ↑ или N, Ферритин ↑↑↑, генетические исследования+
Холестатические поражения печени: ЩФ ↑↑, ГГТП ↑↑↑, УЗИ билиарной системы -, АМА +, ЭРХПГ N
Радионуклидное сканирование основано на экстракции печенью из крови вводимых радиофармацевтических агентов ( 99 Тс, меченных 99 Тс эритроцитов, 67 Ga); это позволяет дифференцировать кисты, метастазы, опухоли печени, аномальный сосудистый кровоток и т.л.
Пероральная холецистография и внутривенная холангиография вытесняются более современными методами исследования: холесцинтографией с иминодиуксусной кислотой, меченной технецием (HIDA); метод дает возможность локализовать уровень холестаза; магнитно-резонансной холангиографией (не уступающий по информативности контрастной рентгенографии, неинвазивный метод).
Ультрасонография основана на получении отраженных сигналов; более пригодна для выявления локальных (> 1 см в диаметре), чем диффузных поражений печени.
Ультразвуковая допплерометрия позволяет оценить скорость и направление печеночного кровотока. КТ — последовательное сканирующее просвечивание тела рентгеновским лучом под разными углами; используется преимущественно в дифференциальной диагностике очаговых поражений органа.
МРТ основана на использовании магнитного поля большой силы (0,02-1,5 ТС) для получения изображения; дает возможность получить множество «срезов» в любой плоскости и оценить плотность различных органов и тканей.
ЭРХПГ, чрескожная, чреспеченочная и интраоперационная холангиография. Особую ценность имеют в дифференциальной диагностике холестаза.
Биопсия печени (чрескожная) используется для морфологической верификации диагноза.
Лечение хронического гепатита В
Цели лечения – подавление виремии (за счет полной элиминации вируса из организма или прекращения его репликации), прекращение прогрессирования болезни (уменьшение некровоспалительных и фибротических изменений печени).
Показания к лечению хронического вирусного гепатита B определяют на основе:
количественного анализа содержания HBV–DNA в крови;
исследования вирусных маркеров (НвеAg±);
результатов биопсии печени + фиброэластографии (ст. выраженности фиброза и некровоспалительных изменений печени).
К современным препаратам, применяющимся в лечении вирусного гепатита В, относятся препараты пегилированного интерферона–альфа и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов.
источник
Вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По данным ВОЗ 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам имеется 400 млн. носителей вируса гепатита В (HBV) и 300 млн. носителей вируса гепатита С (HCV). В России, соответственно, 5 и 2 млн. носителей, из которых до 97,8% это лица в возрасте 19 – 39 лет (Шахгильдян И.В., 1999, 2008). Из общего числа инфицированных HBV не менее 1,1 млн. нуждаются в лечении (Покровский В.В., 2009). В тоже время на долю хронического вирусного гепатита С приходится более 70% всех хронических заболеваний печени. HCV является этиологическим фактором 40% случаев цирроза печени и 60-70% гепатоцеллюлярной карциномы (EASL International Conference of Hepatitis C, Paris,1999).
Существенной особенностью эпидемического процесса в начале столетия является значительное снижение заболеваемости острыми гепатитами В и С на фоне которого развивается эпидемия хронических вирусных гепатитов (Шахгильдян И.В.и соавт, 2008). Так, по официальным данным, заболеваемость ОВГ-В снизилась с 35,34 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 2,81 на 100 тыс. в 2008 г., а ОВГ-С с 16,66 до 2,84 на 100 тыс., соответственно. При этом в период 1999 – 2007 гг. хронические формы вирусных гепатитов зарегистрированы у 592071 чел. В этот же период происходит изменение структуры заболеваемости в сторону все большего преобладания ХВГ-С — с 54,6% до 70,4% (Шахгильдян И.В.и соавт., 2008). и повышения удельного веса хронических микст-гепатитов, учет которых в масштабах страны ещё не налажен.
В Тюменской области показатели заболеваемости вирусными гепатитами стабильно в 2 раза превышают показатели по РФ (Чесноков Е.В., 2000; Ефимова Н.А., Бычков В.Г., Мефодьев В.В., 2007). С общими чертами эпидемического процесса за рассматриваемый период (2001-2008 гг.) в целом по стране: это и снижение заболеваемости острыми гепатитами (В с 54,88 до 5,64; С с 51,8 до 3,99 на 100 тыс. населения) и сохраняющийся высокий уровень регистрации хронических форм с существенным преобладанием хронического гепатита С и увеличением доли гепатитов сочетанной этиологии. Так, в структуре заболеваемости хронических вирусных гепатитов (обследовано 519 больных жителей г.Тюмени — Шонин А.Л., 2004) на долю гепатита С приходится 60,7%, гепатита В 22,6% и 17,7% микст-гепатитов С + В.
Спецификой Западно-Сибирского региона является его эндемичность по описторхозу. На Обь-Иртышский бассейн — самый крупный очаг описторхоза в мире – приходится не менее 80% случаев. Необходимо отметить, что проблема биогельминтозов также является глобальной. Риску заражения трематодами (описторхозом, клонорхозом) в мире подвержено более 350 млн. чел. За последние 10-15 лет ежегодно регистрируется около 100 тыс. больных описторхозом (в России 40 тыс.), а общее число больных, по экспертным оценкам, составляет более 2 млн. В мире насчитывается приблизительно 18 млн. больных описторхозом.
На долю Тюменской области приходится более 40% всей заболеваемости описторхозом, показатели которой в 20 раз выше, чем по России в среднем. Так, в 2008 г. выявлено 4787 случаев инвазии (360,1 на 100 тыс.). Особенностью является неравномерность, мозаичность распределения заболеваемости на территории области (Степанова Т.Ф., 1998). Так, если в среднем описторхоз выявляется в 3,3-4,5%, то в некоторых районах удаленных от речных магистралей, пораженность населения очень низкая (десятые и даже сотые доли процента), а в Среднем Приобье заражено до 95% местных жителей. В Ханты-Мансийском автономном округе показатель заболеваемости колеблется в диапазоне от 805,5 в Нефтеюганском районе (г.Пыть-Ях) до 1504,3 на 100 тыс. в Советском районе . Среди больных преобладают взрослые – 82-89%. В структуре заболеваемости ежегодно возрастает доля городского населения (77%).
При такой крайне неблагоприятной эпидемической ситуации вполне ожидаем высокий процент сочетания описторхоза с вирусными гепатитами – от 6,59% до 14,3% случаев по данным разных авторов (Ефимова Н.А. и соавт, 2007; Подображникова О.К. и соавт., 1995). Данные исследования единичны и, по всей видимости, не отражают истинную картину.
Показано, что описторхоз отягощает течение острого вирусного гепатита. Еще в 1963 г. Р.М.Ахрем-Ахремович наблюдал, что ВГ при сочетании с описторхозом принимает хроническое течение, сопровождается рецидивирующей желтухой и нередко развивается цирроз печени. Отмечена большая частота среднетяжелых и тяжелых форме острого гепатита на фоне описторхоза (Белозеров Е.С., 1974; Моисеенко А.В. и соавт., 2006). При хронической инвазии усиливаются клинические проявления хронического вирусного гепатита, ухудшается ряд лабораторных показателей, возрастает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Белобородова Э.И., 1995; Пальцев А.И., 2000; Мигуськина Е.Н., 2000; Рачковский М.И., 2001; Соколов С.А., 2002).
Данные морфологических исследований немногочисленны и противоречивы. Продолобов Н.В., Зубов Н.А. (1964) выявили сочетание глубоких альтеративных процессов в паренхиме печени с ярко выраженной пролиферацией эпителия внутрипеченочных желчных протоков и запаздывание появления воспалительных инфильтратов. Мигуськина Е.И. (2000) отмечает у больных с микст-патологией меньшую степень дистрофических и альтеративных изменений (некробиоза, некроза, постнекротческих гранулем), но большую выраженность внутриклеточного и внеклеточного холестаза. Соколов С.А. (2002) установил усиление перипортального фиброза печени, более выраженная гидропическая, а в ряде случаев мелкокапельная жировая дистрофия и некрозы гепатоцитов, степени воспалительной инфильтрации. У больных с хроническим вирусным гепатитом В в сочетании с суперинвазионным описторхозом характерной особенностью является выраженный фиброз (Ефимова Н.А. и соавт., 2007). Установлено усиление репликации вирусов гепатитов В и С при суперинвазионном описторхозе (Крылов Г.Г., 2005).
Отягощающее влияние описторхоза на течение вирусных гепатитов обусловлено множеством патогенетических факторов инвазионного процесса. Так, описторхозная инвазия индуцирует нарушения иммунного статуса, зависящие от длительности, интенсивности инвазии, тяжести клинического течения описторхоза. Причем происходят нарушения в различных звеньях иммунитета — макрофагальном, клеточном, гуморальном (Белозеров Е.С., Шувалова Е.П., 1981; Постникова Т.Ф., 1979, 1982; Кашуба Э.А.и соавт., 1982, 1985, 1991; Гиновкер А.Г.и соавт., 1987: Лепехин А.В. и соавт., 1988; Степанова Т.Ф., 1988; Парфенов С.Б.и соавт., 1988, 1989; Легоньков Ю.А. и соавт., 1989; Зверева Л.И.и соавт., 1990; Шайн А.А. и соавт., 1991).
Выявлено снижение продукции интерферонов при хроническом описторхозе (Сунцов С.Н., Озерецковская Н.Н., Григорян С.С.,1991; Ильинских Е.Н. и соавт., 2008) более выраженное у больных с клинической реализацией инвазии, чем при латентном течении. Изучение продукции интерлейкина-1 (Марцинюк А.Ю. и соавт., 1992) выявило ее снижение у больных подострым и хроническим описторхозом.
Характерно, что не наблюдается устойчивой иммунореабилитации у больных хроническим описторхозом в отдаленные сроки после проведения эффективной антигельминтной терапии (Шайн А.А. и соавт., 1991; Рыбка А.Г. и соавт., 1991; Лукашова Н.В. и соавт., 1994; Яковлева В.В. и соавт., 1995; Степанова Т.Ф.,1998; Шонин А.Л., 1999).
Совместное воздействие многочисленных факторов инвазионного и вирусного этиологических агентов формирует своеобразный паразитоценоз: описторхоз — вирусный гепатит. Прогноз и исходы данного сочетания изучены недостаточно. Отсутствуют данные насколько существенно влияние каждого компонента на прогрессирование клинических и морфологических проявлений, эффективность этиотропной терапии и возможности её оптимизации, частоту нежелательных явлений антигельминтной и противовирусной терапии, прогностических факторов формирования устойчивого вирусологического ответа.
источник
о клинических исследованиях по изучению эффективности парентерального применения йодвысокополимера – препарата «Ренессанс» при хроническом вирусном гепатите С
Актуальность проблемы. С открытием в 1989 г. вируса гепатита С (HCV) началось интенсивное изучение этой инфекции, являющейся основной причиной развития хронических диффузных заболеваний печени: хронического гепатита и цирроза печени, а также гепатоцеллюлярной карциномы.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является способность к длительному персистированию в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции — в 50-80% случаев.
Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и по структуре своего генома относится к флавиавирусам. Геном НСV имеет 2 нетранслируемые области и ряд регионов, кодирующих вирусспецифическую протеазу, несколько структурных протеинов, включающих нуклеотиды ядpa и 2 блочечных гликопротеида. Остальные неструктурные протеины также участвуют в репликации вируса, при, этом включаются две вирусные протеазы, а также геликаза и РНК-полимераза. На основании различий нуклеозидных последовательностей в области ядра вируса выделяют 11 основных генотипов НСV. При этом в ряде исследований показано, что генотип 1b сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение интерфероном альфа.
^ . Основным фактором риска инфицирования НСV является «шприцевой» путь передачи, в частности шприцевая наркомания, составляющая 38-50 % в общей структуре факторов риска.
Инфицирование HCV наркоманов достигает 75-83% и нередко наблюдается в сочетании с инфицированием вирусом гепатита В (68-80%), D (64%), ВИЧ (0,75-13%).
Трансфузии крови и ее компонентов являются причиной развития 80-90% случаев посттрансфузионного гепатита С и составляют 4-10 % в спектре факторов риска.
Непарентеральные пути передачи:
Вертикальный путь заражения играет незначительную роль, однако, у ВИЧ-инфицированных матерей риск передачи НСV плоду значительно возрастает.
В литературе обсуждается передача НСV через укусы кровососущих насекомых.
Передача НСV при половых контактах (гетеросексуальных) очень незначительна. Вероятность передачи НСV половым путем у мужчин-гомосексуалистов составляет 5% (К.П.Майер, 1999).
Почти у 40% больных ХВГ С не удается установить путь инфицирования, в таких случаях используется термин «спорадический» гепатит. Многообразие возможных факторов инфицирования (например, нанесение татуировок, использование общих зубных щеток, передача вируса во время бритья в парикмахерской, иглоукалывание и другие) дает основание предположить, что такие моменты упускаются больными из виду.
^ Механизмы неэффективной элиминации НСV изучены недостаточно. Устойчивость вируса не связана с его интеграцией в геном хозяина, поскольку в жизненном цикле вируса отсутствует стадия ДНК-взаимодействий. Репликация НСV, определяемая по наличию взаимодействия «минус»-цепей, продемонстрирована в печени, но предполагаемая возможная внепеченочная репликация (например, в мононуклеарных клетках периферической крови) не доказана.
Устойчивость HCV обусловлена его способностью реплицироваться высоким уровнем мутаций, в результате чего возникает несколько иммунологически различающихся вариантов или квази-видов, благодаря которым вирус избегает иммунного надзора. Квазиразновидности НСV имеют важное биологическое значение: их гетерогенность может определять тяжесть течения гепатита. Следует отметить, что формирование интерферонорезистентных квазиразновидностей обуславливает относительно частую неэффективность интерферонотерапии.
Образующиеся вируснейтрализующие антитела являются высокоспецифичными и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что также создает условия для «иммунологического ускользания» и не исключает возможности повторного инфицирования. Низкий уровень виремии, свойственный НСV инфекции, способствует недостаточной стимуляции иммунного ответа. Генетические факторы хозяина (HLA 1 класса) могут влиять на презентацию НСV-белков на поверхности инфицированных гепатоцитов и способствовать низкому иммунному ответу на вирус.
^ НСV оказывает прямое цитопатическое действие. Такое действие не определяет персистенцию вируса, но НСV обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный неинтенсивный Т-клеточный ответ, появление антител в поздние сроки и в низких титрах. В сочетании со слабой иммуногенностью НСV его прямое цитопатическое действие может в определенной мере способствовать преимущественному развитию хронической патологии печени.
Фазность течения инфекционного процесса при гепатите С зависит от изменения репликативной активности НСV, регулируемой соотношением антигенных вариантов с разной скоростью мутаций.
При гепатите С выделяют острую и хроническую стадии болезни, с разделением хронической на латентную фазу и фазу реактивации.
Острая стадия диагностируется лишь у незначительной части больных при наличии указаний в анамнезе, позволяющих установить дату возможного заражения. Сроки появления специфических антител по сравнению со сроками повышения АлАТ, как правило, запаздывают — чаще на 1-2 мес. Сначала появляются анти-НСV к сердцевинным антигенам.
Наиболее ранним критерием дигностики острого вирусного гепатита С служит обнаружение в крови PHK- НСV методом ПЦР в большом количестве.
Латентная фаза хронического вирусного гепатита С соответствует длительному персистирующему течению НСV-инфекции с низким уровнем репликативной активности вируса. Закономерно регистрируются анти-НСV к сердцевинному и NS антигенам. Сохраняющаяся виремия подтверждается выявлением в крови РНК- НСV. При возможности количественной оценки вирусная РНК обнаруживается в минимальной концентрации.
Фаза реактивации характеризуется повышением репликативной активности НСV. Клинически соответствует началу манифестной стадии гепатита С с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы. Течение болезни характеризуется повторными, умеренно выраженными обострениями. В фазу реактивации во время обострений часто обнаруживаются анти-НСV Ig М. Закономерно выявляются анти-НСV-NS. По данным ПЦР наблюдается виремия с высокой вирусной нагрузкой.
Прогноз. Примерно у 50 % больных хроническим гепатитом С развивается цирроз печени. НСV-цирроз по своей характеристике неактивный, в течение многих лет остается компенсированным и преимущественно первично выявляется морфологически. Длительно отсутствует портальная гипертензия. Ряд факторов коррелирует с частотой прогрессирования в цирроз печени:
- возраст в котором произошло заражение НСV (эволюция хронического гепатита С в цирроз в 18 раз быстрее у лиц старше 50 лет по сравнению с молодыми),
- длительность инфекции, наличие других заболеваний (наркомания, алкоголизм),
- степень выраженности гистологических изменений при первой биопсии печени.
Лечение гепатита С является одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и, кроме того, затрагивает немаловажные социальные аспекты, поскольку является длительным и дорогостоящим. Ежегодно в рамках государственных программ всех развитых государств расходуются огромные средства, направленные на поиски путей повышения эффективности и разработку новых схем терапии.
Основным и практически единственным эффективным препаратом для терапии гепатита С в настоящее время является рекомбинантный альфа 2b — интерферон. Однако, применение его связано с большим количеством проблем:
— длительный курс лечения, что создает серьезный дискомфорт для пациентов;
— высокая стоимость препарата;
— большой процент рецидивов заболевания после отмены терапии;
— резистентность к препарату;
— выраженные побочные эффекты, в ряде случаев вызывающие необходимость его отмены.
Таким образом, проблема поиска альтернативных интерферонотерапии методов лечения ХВГ С в связи с недостаточной его эффективностью и высокой стоимостью лечения крайне актуальна.
Рекомендации по лечению гепатита С основаны главным образом на рекомендациях Консенсуса по лечению гепатита С 1997 года (National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel statement: management of hepatitis С, 1997).
Согласно Консенсусу 6ольшой риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при ХВГ С обуславливают необходимость проведения противовирусной терапии у всех больных ХВГ С и в максимально ранние сроки.
Йодвысокополимер — препарат, основным действующим веществом которого является органическая форма йода в виде йоддекстрина, как показали экспериментальные исследования, обладающего выраженным противовирусным действием.
При ХГС механизм действия йодекстрина полностью неясен. Показано, что собственно йоддекстрин не проникает в клетки. Однако, установлено, что йоддекстрин оказывает влияние на выработку интерферонов, вызывая тем самым повышение противовирусной внутриклеточной активности.
Материалы и методы. В связи с вышеизложенным нами проведено исследование эффективности лечения ХВГ С препаратом йодвысокополимера (препарат «Ренессанс») при его внутривенном капельном введении в расчете: при весе больного до 70 кг препарат назначался в суточной дозе 20 мл (3,5 мл на 10 кг массы тела в 400 мл физиологического раствора). При весе больного более 70 кг препарат назначался в суточной дозе 3,5 мл на 10 кг массы тела.
Схема лечения ХВГ С – 3 вливания на протяжении 3-х дней, затем перерыв 3-4 дня и повторный курс из 3 вливаний на протяжении еще 3-х дней.
- Аутоиммунный гепатит
- Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек (в том числе почечная недостаточность) и другие тяжелые хронические заболевания
- Гемоглобинопатии
- Психические заболевания в анамнезе
- Печеночная недостаточность
- Заболевания щитовидной железы
- Беременность
Кроме того, ранее проведенные исследования показали, что противопоказанием к назначению йоддекстрина являются:
- Желчнокаменная болезнь
- Мочекаменная болезнь
- Обструктивные заболевания дыхательной системы
- Сахарный диабет
- Гематологические заболевания
- Гиперлипопротеидемии
В лечение отобраны больные ХВГ С с подтверждением диагноза ИФА (положительная реакция на anti-HCV, положительная ПЦР на HCV). Исследование проведено на 50-ти больных хроническим вирусным гепатитом С — добровольцах. Из них 19 мужчин в возрасте от 23 до 57 лет и 31 женщина в возрасте от 22 до 63 лет.
После проведения качественной ПЦР, подтверждавшей наличие вируса гепатита С проводилась количественная ПЦР (лаборатория Т. Шакирова). У всех 50-ти пациентов обнаружены антитела к неструктурным белкам (анти-NS), что для острой фазы не характерно и позволяет определить хроническую стадию болезни. У всех пациентов обнаружены анти-HCV класса Ig М, которые в латентную фазу не выявляются, следовательно у всех больных имела место фаза реактивации. Генотипирование вируса гепатита С проводилось части больным – 26 человек (лаборатория Т.Шакирова). Установлено, что среди больных, отобранных для лечения наблюдалось только 2 генотипа вируса гепатита С – причем примерно с одинаковой частотой – 1b у 13 пациентов и 3а – у 10 пациентов. Только у 3-х пациентов обнаружен генотип 2а.
Всем больным проводились исследования уровня трансаминаз (АсАТ и АлАТ), билирубина (с определением свободного и связанного билирубина) и тимоловой пробы в сыворотке крови до лечения, на 4-й день (после первого курса) и после курса лечения – на 10-11-й дни.
После завершения второго курса терапии йоддекстрином вновь проводилась качественная ПЦР – при отрицательном результате исследование (качественная ПЦР) повторялось на 10-й и 30-й дни, а также через 3 и 6 месяцев (выдержанный вирусологический ответ).
В случаях сохранения виремии сразу после завершения курса лечения повторная ПЦР проводилась через 1 месяц. При исчезновении вируса гепатита С из сыворотки крови в дальнейшем качественная ПЦР повторялась через 3 и 6 месяцев.
Если через 1 месяц вновь обнаруживался вирус гепатита С в крови, этим больным после количественной ПЦР-диагностики РНК ВГС назначался повторный цикл лечения йоддекстрином по той же схеме.
У 7-ми пациентов (5 мужчин и 2 женщины в возрасте от 27 до 38 лет) имела место микст-инфекция – ВГВ и ВГС. У всех этих больных после второго цикла терапии в крови сохранялись оба вируса. В связи с чем данным пациентам через 6 месяцев вновь назначался 3-й цикл лечения.
Таким образом, критерием эффективности лечения йоддекстрином являлось исчезновение РНК HCV по результатам качественной ПЦР на РНК HCV и нормализация уровня аминотрансфераз в сыворотке крови больных ВГС – т.е. цель лечения определялась в полной элиминации вируса из крови (соответственно, в гепатоцитах и внепеченочных клетках).
Анамнез. Ни у одного из взятых в исследование больных путем опроса не удалось достоверно установить путь инфицирования. Ни один из них не являлся наркоманом, ни одному из них ранее не проводились гемотрансфузии. Ни один из пациентов не отмечал в анамнезе острую форму ВГС, включая пациентов с микст-инфекцией. Как указывалось выше у 7-ми пациентов при ПЦР диагностике обнаружены ДНК ВГВ и РНК ВГС. У данных пациентов при ИФА обнаружен HbsAg, еще у 5-ти пациентов обнаружены антитела к HbsAg, при отсутствии самого антигена, т.е. имела место сероконверсия по ВГВ.
Вместе с тем, 27 пациентов подвергались одному или нескольким хирургическим вмешательствам (травмы — 11, аппендэктомия — 5, холецистэктомия — 10, искусственное прерывание беременности — 6, кесарево сечение –3).
Частое посещение стоматолога (хирургические манипуляции, протезирование – у 23 пациентов).
Наличия инфицированных ВГС в семье, у половых партнеров установлено у 11-ти пациентов.
^ У 17-ти больных наблюдались преимущественно печеночные проявления (небольшое увеличение печени) у всех 50 пациентов отмечалось повышение уровня аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ, более выраженное в отношении АлАТ) сыворотки — критерием отбора больных являлся данный показатель.
У 4-х пациентов уровень АлАТ превышал 20 норм, у 11-ти больных уровень АлАТ превышал 12 норм, у 6-ти пациентов уровень АлАТ превышал 10 норм, у 7-ми пациентов уровень АлАТ превышал 5 норм, у остальных 22 больных уровень АлАТ превышал нормальные показатели в 1,5-3 раза.
Тимоловая проба в 9-ти случаях превышала 2 нормы, у 25-ти пациентов – до 2-х норм и в 16-ти случаях оказалась нормальной. Повышение уровня билирубина установлено в 12-ти случаях без наличия видимой желтухи и зуда кожи (за счет прямой и непрямой фракций), причем повышение уровня билирубина было у тех больных, у которых обнаружены антитела к HBsAg.
Количественно уровень виремии до лечения составлял:
У 35-ти больных наблюдался в той или иной степени выраженности астенический синдром (утомляемость, снижение аппетита, невыраженное похудание). Боли в правом подреберье отмечали только 7 пациентов. Признаков декомпенсированного заболевания печени не установлено ни у одного из пациентов.
Таким образом, хронический гепатит С в наших наблюдениях характеризовался возникновением стадии реактивации после перенесенной в скрытой форме острой инфекции ВГС и протекал со скудной клинической картиной, биохимически характеризовался повышением уровня трансаминаз в 100% случаев, тимоловой пробы – в 68% случаев и гипербилирубинемией – в 24% случаев.
Известных для ХВГ С внепеченочных проявлений, таких как смешанная криоглобулинемия, мембранополиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, артрит и гломерулонефрит у исследуемых больных не установлено.
Предыдущее безуспешное лечение препаратами интерферона получали 26 пациентов. Из них 15 мужчин и 11 женщин, то есть ощутимого влияния пола на эффективность ИФН-терапии нами не установлено. У 12 пациентов курс лечения интерфероном составлял 1 год, в других случаях лечение прекращалось раньше в связи с возникновением серьезных побочных эффектов или же материальными затруднениями. Интересно отметить, что неэффективная интерферонотерапия отмечалась у 18 пациентов монголоидной расы и у 8 пациентов европеоидной расы. Что касается возраста, то неэффективная интерферонотерапия отмечалась как у молодых лиц – 12 пациентов в возрасте до 40 лет, так и у лиц старше 40 лет – 14 больных.
^
Симптомов интоксикации, также как и ухудшения состояния больных в процессе лечения не наблюдалось ни у одного из пациентов.
Ожидаемые побочные эффекты – гипертермия до 38-39 о C: У всех пациентов примерно через 30-60 минут после внутривенного капельного введения препарата наблюдалось возникновение гриппоподобного синдрома (лихорадка, озноб, головные и мышечные боли). Эти явления продолжались на протяжении 2-4 часов и самостоятельно исчезали. Подобные реакции сопровождали каждое введение препарата.
У 14-ти пациентов после внутривенного введения препарата «Ренессанс» отмечались преходящие зуд и болезненность по ходу локтевой вены в местах инъекций.
У 11 больных в начале каждого введения препарата наблюдался кратковременный бронхоспазм.
У 8-ми пациентов при введении йоддекстрина имела место кратковременная желчная колика.
По завершении 10-ти дневного цикла лечения все пациенты отмечали улучшение самочувствия, характеризовавшееся повышением работоспособности, аппетита и уменьшением или исчезновением утомляемости.
Биохимический контроль: Через 3 дня лечения у 22 пациентов c исходным уровнем трансаминаз от 1,5 до 3-х норм наблюдалось дальнейшее повышение их уровня, особенно АлАТ – в 4-х случаях до 4-х норм, в 13-х случаях – до 5-ти норм, в 5-ти случаях – более 5-ти норм. У всех этих больных через 10 дней лечения показатели АлАТ пришли к норме.
Через 3 дня лечения у 4-х пациентов c исходным уровнем трансаминаз более 20 норм, у 11 пациентов с исходным уровнем трансаминаз более 12 норм , у 6-ти пациентов с уровнем трансаминаз более 10 норм и у 7-ми пациентов с уровнем трансаминаз более 5 норм напротив, наблюдалось снижение их уровня, особенно АлАТ – в 15-ти случаях до 4-х норм, в 13-ти случаях – до 2-х норм. Через 10 дней лечения среди указанных пациентов только у 5-ти пациентов наблюдалась нормализация уровня АлАТ, у остальных 23-х пациентов уровень АлАТ продолжал оставаться повышенным в пределах 4-х норм.
Исследование тимоловой пробы в этот же период установило ее повышение также у всех больных (от 2-х до 3-х норм).
По завершении второго курса наблюдалось снижение уровня аминотрансфераз – в 4-х случаях до нормы, в 6-ти случаях – до 2-х норм.
Исследованием тимоловой пробы после лечения установлено ее снижение у всех больных от нормы до 2-х норм.
Уровень билирубина крови после 10-ти дневного лечения установлен нормальным у всех больных, имевших исходную гипербилирубинемию.
Получение полного противовирусного эффекта после 1-го цикла (отрицательный результат ПЦР) в зависимости от исходного уровня виремии:
10 3 geg/ml — 6 больных — 54,5%
10 4 geg/ml — 7 больных – 43,7%
Получение полного противовирусного эффекта после 2-го цикла (отрицательный результат ПЦР) в зависимости от исходного уровня виремии:
10 3 geg/ml — 5 больных — 100%
10 4 geg/ml — 3 больных – 62,5%
10 5 geg/ml – 5 больных – 71,4%
10 6 geg/ml – 2 больных – 25%
Получение полного противовирусного эффекта после 3-го цикла (отрицательный результат ПЦР) в зависимости от исходного уровня виремии:
10 4 geg/ml — 3 больных – 81,3%
10 6 geg/ml – 2 больных – 50%
Результаты исследования показывают, что успешность лечения по продолжительности и элиминации вируса гепатита С прямо коррелировала с уровнем виремии. После проведения лечения только в 9-ти случаях методом ПЦР не установлено исчезновение ВГС-РНК из сыворотки крови после 3 циклов лечения, т.е. нами получен противовирусный эффект препарата «Ренессанс» в 82% случаев. При этом у всех 50-ти больных после лечения по данным ИФА обнаруживались антитела к ВГС.
Таким образом, основная цель лечения, заключавшаяся в элиминации вируса из сыворотки крови достигнута в большинстве случаев.
Оценивая результаты лечения ХВГ С препаратом «Ренессанс» можно заключить, что данный метод лечения эффективен, вполне безопасен и переносится больными хорошо.
Руководитель исследовательской научной группы
КазНМУ, д.м.н., проф. Изатуллаев Е.А.
источник
Парентеральные вирусные гепатиты являются серьезной медицинской и социальной проблемой. Об этом свидетельствуют их широкое распространение, частая регистрация среди лиц молодого возраста, большой риск заражения медицинского персонала, высокая стоимость этиотропной терапии [2, 3, 5, 6, 9]. Вирусом гепатита B инфицировано более трети мировой популяции, около 350–400 млн человек страдает хроническим гепатитом [10, 11]. Сохраняется большое число «носителей» вируса, происходит накопление пациентов с хроническими формами. Течение хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) вариабельное, со временем примерно у трети пациентов в исходе развиваются декомпенсированный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [1, 11]. Декомпенсированный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В остается серьезной проблемой для клиницистов. Степень фиброза – высоко достоверный показатель прогрессирования заболевания печени, один из главных факторов прогноза неблагоприятного исхода болезни, ключевым фактором риска развития которого является высокая вирусная нагрузка. Современная стратегия лечения ХВГВ, направленная на профилактику развития цирроза печени, предусматривает назначение противовирусной терапии [1, 4, 7, 8].
Цель исследования
Изучить эпидемиологические, клинико-лабораторные проявления острого и хронического вирусного гепатита В, оценить эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В.
Материал и методы исследования
Проведено ретроспективное клиническое наблюдение за 247 пациентами с вирусным гепатитом В, госпитализированными в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская инфекционная клиническая больница» г. Саранска за 2010–2014 гг. и 26 амбулаторных карт пациентов, лечившихся в ГБУЗ РМ «Рузаевская Центральная районная больница».
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении медицинских карт выявлено, что диагноз острый вирусный гепатит B (ОВГВ) в 2010 г. был диагностирован у 8 пациентов, в 2011 г. – у 3, в 2013 – у одного пациента, в 2012 и 2014 гг. – острых форм вирусного гепатита B не было зарегистрировано. Уменьшение количества больных с ОВГВ, вероятно, связано с широким применением одноразового медицинского инструментария, изменением показаний к переливанию крови и ее компонентов, использованием тест-систем нового поколения для определения маркеров гепатита В в крови при ее заготовке и с проводимой специфической профилактикой заболевания. С хроническими формами вирусного гепатита B было выявлено в 2010 г. – 53 пациента (в 19 % диагноз выставлен впервые), в 2011 г. – 47 (в 19 % диагноз выставлен впервые), в 2012 г. – 34 пациента, среди которых 5,8 % приходилось на впервые выявленный ХВГВ, в 2013 г. – 34 (в 26,5 % диагноз выставлен впервые), в 2014 – 67 больных (в 20,5 % диагноз выставлен впервые) (рис. 1).
Рис. 1. Абсолютное количество пациентов с различными формами вирусного гепатита В, госпитализированных в ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская инфекционная клиническая больница» за 2009–2014 гг.
Диагноз пациентам был выставлен на основании обнаружения у них методом иммуноферментного анализа различных сывороточных маркеров заболевания острого и хронического вирусного гепатита В (табл. 1). Для уточнения диагноза и определения показаний к противовирусной терапии (ПВТ) методом полимеразной цепной реакции проводилось определение ДНК вируса гепатита В (качественный и количественный метод).
Сывороточные маркеры вирусного гепатита В
Определение маркеров при ОВГВ, %
Определение маркеров при ХВГВ, %
Половину пациентов с острым вирусным гепатитом В составили лица в возрасте 20– 29 лет, 33,33 % – лица в возрасте 30–39 лет и по 8,33 % составили больные 40–49 и 50–59 лет.
Среди больных ХВГВ основную массу составили пациенты в возрасте от 30 до 39 лет (27 %) и в возрасте 50–59 лет (21,6 %). Пациентов от 20–29 лет оказалось 17,8 %, пациентов в возрасте от 40–49 было 15,7 %. Заболевание у пациентов старше 60 лет регистрировалось в 12,5 %, до 20 лет 5,4 %. Выявление ХВГВ в основном у людей трудоспособного возраста делает эту проблему особенно актуальной.
Заболеваемость острым вирусным гепатитом B у мужчин и женщин была одинаковой. Среди лиц мужского пола заболеваемость хроническим вирусным гепатитом В была в 1,6 раз выше.
При выявлении эпидемиологического анамнеза выявлено, что ряд больных ОВГВ свое заражение связывали с сексуальными контактами (28,5 %). Другие больные связывали инфицирование с посещением косметологических кабинетов (28,5 %). В остальных случаях эпидемиологический анамнез не был установлен.
При ХВГВ при сборе эпидемиологического анамнеза 3,45 % больных указали на ранее проведенные различные медицинские инструментальные обследования (эзофагогастродуоденофиброскопия, бронхоскопия и др.), в 17,24 % – на переливание крови и ее компонентов. У 13,8 % пациентов в анамнезе имелось указание на оперативное вмешательство. Нередко выявлялись случаи заболевания (10,4 %), когда в семье было несколько человек больных вирусным гепатитом В (мать, отец, муж, сестра). В 55,17 % случаев эпидемиологический анамнез не выявлен.
В 2010 и 2012 гг. при остром вирусном гепатите В среднетяжелое течение наблюдалось в 100 % случаях. В 2011 г. тяжелая форма диагностирована в 33,3 % случаях, среднетяжелая – в 66,6 %.
В 83,3 % случаев острый вирусный гепатит В протекал в желтушной форме. Продолжительность преджелтушного периода составила 6,33±1,43, желтушного – 18,56±2,93 дня. Отмечались явления астеновегетативного и диспепсического характера. При биохимическом исследовании крови выявлен цитолический (увеличение аланиновой трансаминазы до 7 норм, аспарагиновой трансаминазы до 4,5 норм) и холестатический синдром (увеличение общего билирубина до 9 норм с преобладанием прямой фракции, щелочной фосфатазы до 12 норм).
Хронический вирусный гепатит В в 56,5 % случаев протекал с развитием холестатического (увеличение общего билирубина до 5 норм с преобладанием прямой фракции, щелочной фосфатазы до 5 норм) и цитолитического синдромов (увеличение аланиновой трансаминазы до 5 норм, аспарагиновой трансаминазы до 4,6 норм) и с клиническими проявлениями диспепсического и астеновегетативного характера. При проведении фибросканирования (эластометрии) печени у больных в 69,56 % случаев была выявлена F0 стадия фиброза (4,52±0,23 кПа), у17,39 % пациентов F1 (6,58±0,25 кПа) и у 13,04 % – F2 стадия (8,50±0,53 кПа). Из всех больных с ХВГВ 0,4 % имели в анамнезе указание на проведенную вакцинацию от вирусного гепатита В.
Среди госпитализированных пациентов около 10 % составили больные с декомпенсированным циррозом печени. В группе с циррозом печени болезнь чаще встречалась у женщин (70 %), больных от 30 до 39 лет было 40 %, не зарегистрированы случаи заболевания у лиц старше 60 лет. У больных с циррозом печени диагностирована F4 стадия фиброза (25,50±10,61 кПа). У четверти больных анамнез отягощен приемом алкогольных напитков. Никто из госпитализированных больных ранее не получал противовирусное лечение. Указанные факты определяют необходимость ранней диагностики ХВГВ, проведения среди больных разъяснительной работы и более широкого использования противовирусной терапии у больных с целью предотвращения прогрессирования заболевания.
В группе больных, получавших ПВТ (бараклюд (энтекавир) в дозе 0,5 мг утром), исходный уровень виремии отмечался в диапазоне от 500 до 750×108 копий/мл. Уровень билирубина (общего и фракций), показатели общего анализа крови у всех пациентов до начала терапии были в пределах нормы. Уровень трансаминаз в 96,15 % регистрировался в пределах нормы, и у 3,85 % отмечалось их повышение до начала терапии (аланиновой трансаминазы до 8,4 нормы, аспарагиновой трансаминазы до 7,3 нормы).
Результат анализа эффективности противовирусной терапии показал, что у двух больных (7,69 % от общего числа пролеченных пациентов) на протяжении 10 месяцев лечения одного пациента и 14 месяцев другого, продолжала выявляться ДНК вируса, в связи с чем терапия была отменена. У остальных больных курс лечения составил 12 месяцев. При этом у 15,78 % ДНК стала отрицательной после одного месяца лечения, у 21,05 % после 2-х, у 10,52 % после 3-х, у 21,05 % после 4-х, у 26,31 % после 5-ти и у 5,26 % после 6-ти месяцев лечения.
Клинически у 94,74 % больных отмечалась хорошая переносимость лечения и высокий уровень комплаентности, у 5,26 % зарегистрированы жалобы на боли в области сердца. После отмены бараклюда выявление ДНК вируса отмечено через 12,5±2,44 месяца. При этом не отмечено ухудшения общего состояния и лабораторных показателей.
Таким образом, в Республике Мордовия наблюдается снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом B, регистрация хронического вирусного гепатита B остается на высоком уровне. В структуре заболевших ОВГВ и ХВГВ преобладает взрослое, трудоспособное население. Эпидемиологический анамнез выявляется редко. Острый и хронический вирусный гепатит В имеют характерную клиническую картину. Выявляется высокий процент больных циррозом печени в исходе ХВГВ. Результаты противовирусной терапии показывают, что у больных хроническим вирусным гепатитом В назначение бараклюда имеет высокий профиль безопасности и комплаентности. В то же время обнаружение ДНК вируса в течение годового наблюдения после окончания лечения требует проведения более длительных курсов терапии больных.
Шульдяков А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов;
Хасанова Г.М., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.
источник