Лекарственная терапия хронического вирусного гепатита с

Гепатит С – недуг инфекционной природы, который возникает в результате инфицирования вирусом гепатита и приводит к повреждению клеток печени. Примерно в 70-80% случаев острый гепатит перетекает в хроническую форму.

Эта болезнь коварна своими осложнениями – если вовремя не приступить к лечению, возможно развития цирроза печени, а в самых запущенных случаях – рака печени. Здоровые печеночные клетки замещает соединительная ткань, в результате чего орган перестает выполнять свои функции и умирает.

Своевременно проведенный курс антивирусной терапии в 50-90% случаев приводит к выздоровлению и сводит на нет риск развития цирроза печени. Хоть гепатит С заболевание с обширной симптоматикой, требующее длительного лечения, важно знать, что это не смертельный приговор. С вирусом можно жить, крайне опасными являются лишь осложнения (см. сколько живут с гепатитом С).

По данным ВОЗ в мире инфицированы 150-185 млн. человек, 350 000 ежегодно погибает от осложнений, вызванных гепатитом С. В России до сих пор не ведется официальная статистика и эксперты предполагают, что около 2,5 % населения являются носителями вируса, что составляет 5-7 млн. россиян — это эпидемия, о которой долгое время умалчивали. У кого заболевание выявлено — это вершина айсберга, в 5-6 раз больше носителей вируса, которые не подозревают о том, что инфицированы и являются источниками инфекции, поскольку вирус никак себя не проявляет. Узнают они об этом случайно перед хирургическим вмешательством, во время беременности и пр.

Эффективное лечение гепатита С предусматривает:

• Устранение или уменьшение воспалительного процесса в печени;
• Предотвращение перехода гепатита в цирроз или рак;
• Устранение или уменьшения количества вируса в организме.

Гепатит не всегда требует незамедлительного лечения, поскольку в 5% случаев возможно полное самоизлечение от гепатита С благодаря мощной иммунной реакции организма. При этом в крови остаются лишь специфические антитела. То есть иммунная система полностью побеждает вирус и повторная его активация не происходит, даже при значительном снижении иммунитета в будущем.

Поэтому при обнаружении вируса в крови, только специалист может определить, нуждается ли пациент в активной терапии и какие методы лечения следует применить. Это очень индивидуально, и зависит от ряда факторов:

• Возраста
• Пола
• Длительности заболевания
• Генотипа вируса
• Длительности процесса
• Генетической склонности к фиброзообразованию (быстрому развитию цирроза печени)

Последний пункт особенно важен для выбора и назначения методов терапии. Для определения склонности к быстрому развитию цирроза, проводиться анализ на следующие иммуногенетические маркеры:

• цитокины
• иммунорегуляторные белки
• факторы фиброгенеза

Определив фактор риска развития цирроза, можно приступать к назначению терапии. Чем выше фактор риска, тем быстрее должно быть назначено лечение. С появлением методики определения фактора риска развития цирроза, диагностировать поражения печени стало значительно проще.

Раньше склонность к развитию фиброза печени оценивали по наличию в роду пациента больных циррозом печени. Лечение гепатита отнюдь не бесплатное и требует больших финансовых расходов.

Лечение этого коварного вируса на сегодняшний день очень дорогостоящее. Требуется от 50 тысяч до 700 тысяч рублей в зависимости от типа вируса, срок лечения от 3 месяцев до года. Особенно трудно поддается терапии 1b-генотип и в половине случаев возникают рецидивы. Лечение более эффективными новейшими препаратами еще более дорогое — 40-100 тысяч долларов на курс терапии.

К примеру, еженедельная ампула 1 только препарата при 1-генотипе обходится в 7-10 тысяч руб. плюс 3-4 тысячи в месяц на таблетированные формы препаратов. Итого на курс лечения пациенту требуется 500 -700 тысяч рублей с учетом платных анализов, исследований и тестов (см. стоимость лечения гепатита С в России равна цене иномарки или недорогой квартиры в не крупном городе).

Во многих регионах страны в 2007–2009 г. действовала федеральная гос. программа бесплатного лечения хронического гепатита С, чтобы воспользоваться ею, следовало пройти немало бюрократических процедур, поэтому могли бесплатно лечиться лишь 5-10% нуждающихся граждан страны. Но с 2010 года финансирование прекратилось и сейчас эта программа продолжает действовать только для лечения больных гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Черный юмор у пациентов по этому поводу: «чтобы получить бесплатное лечение от гепатита, надо ВИЧ где-то подхватить».

Не лучшая ситуация сегодня и с внедрением современной диагностики, к примеру, новейшее исследование фибросканирования печени (Эластометрия) по эффективности приближается к биопсии печени, и главное, совершенно безболезненно для пациента. Однако даже в Москве таких неинвазивных аппаратов всего 7-8 (фибросканов). Это в столице, а что говорить о регионах, хорошо, если он есть хотя бы один на областной центр. И дело даже не в стоимости аппарата — фиброскан дешевле хорошего аппарата УЗИ (для сравнения хороший УЗИ аппарат около 200 тыс. евро, фиброскан 130 тыс. евро).

В лечении хронического гепатита С нет единого стандарта лечения, каждый случай сугубо индивидуален. Лечение назначается после тщательного анализа следующих факторов:

• Степени поражения печени
• Наличии сопутствующих заболеваний
• Потенциальных рисков развития нежелательных явлений
• Вероятности успеха
• Готовности пациента приступить к терапии

Наиболее эффективное на сегодняшний день лечение вирусного гепатита С включает в себя проведение комплексной антивирусной терапии рибавирином и интерфероном. Эти препараты являются общегенотипическими, то есть эффективны против всех генотипов вируса.

Сложность лечения заключается в том, что некоторые пациенты плохо переносят интерферон, и этот препарат не является широкодоступным. Стоимость лечения гепатита С по карману далеко не каждому, поэтому многие пациенты просто не доводят лечение до конца и вирус развивает устойчивость к принимаемым препаратам. Если пациент в дальнейшем начнет новый курс терапии при резистентности к противовирусным препаратам эффекта от лечения не будет.

Больше шансов на положительные признаки ответа на комбинированную терапию гепатита С у лиц:

• Европейская раса
• Женский пол
• Вес менее 75 кг
• Возраст моложе 40 лет
• Низкая резистентность к инсулину
• Отсутствие признаков выраженного цирроза печени

Большинство врачей применяют комбинированную схему лечения гепатита, так называемую двойную терапию – комбинацию интерферона, который активно борется с вирусом и рибавирина, который усиливает действие интерферона.

Пациенту ежедневно, или раз в три дня вводят интерферон короткого действия, и раз в неделю — интерферон длительного действия (пегилированный интерферон), в комбинации с рибавирином (применяется ежедневно в виде таблеток). В зависимости от типа вируса, курс составляет 24 или 48 недель. Лучше всего на терапию реагирует генотип 2 и 3 – успех лечения составляет 80-90%.

При 1-ом генотипе комбинированная терапия успешна в 50% случаев. Если у пациента есть противопоказания к комбинированной терапии, назначается монотерапия интерфероном-альфа. В этом случае курс терапии длится 12-18 месяцев. Продолжительная монотерапия интерфероном-альфа снижает вирусную нагрузку в 30-50% случаев.

Есть категории людей, которым комбинированное лечение гепатита С противопоказано:

• дети в возрасте до 3 лет
• беременные женщины
• люди с пересаженными органами
• люди с индивидуальной непереносимостью рибавирина и интерферона
• пациенты с повышенной активностью щитовидной железы (гипертиреозом)
• больные с сердечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, хроническим обструктивным заболеванием легких, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью

На сегодняшний день комбинированная терапия интерфероном и рибавирином является наиболее успешной в лечении гепатита С 2-го и 3-го генотипов. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, о которых необходимо знать:

Применение рибавирина может привести к анемии – уменьшению количества красных кровяных клеток. Уровень падения гемоглобина напрямую связан с дозой рибавирина. При клинических исследованиях уровень гемоглобина значительно снижался у 15-22% пациентов. Почему так происходит, пока неизвестно. Снижение дозы рибавирина отрицательно сказывается на лечении, поэтому пациентам с анемией назначают препараты железа.

• Нарушения функций щитовидной железы

К нарушению функций щитовидной железы приводит пегилинированный интерферон. Он может вызывать как повышенную, так и пониженную активность щитовидки. Во время лечения и последующие полгода необходимо следить за работой щитовидной железы, поскольку противовирусная терапия может привести к необратимым нарушениям ее функций.

Противовирусная терапия может привести к умеренному выпадению волос. Это сильно заметно при мытье или расчесывании волос. Выпадение волос симптом временный, после завершения терапии рост волос возобновляется (см. причины выпадения волос у женщин).

В начале терапии могут появится симптомы, напоминающие грипп. Пациента начинает беспокоить головная боль, озноб, жар, слабость, боль в мышцах. Обычно такие симптомы появляются через 2-24 часа после инъекции интерферона. К середине курса лечения интенсивность побочных эффектов обычно снижается. Выраженность побочных эффектов можно снизить, если делать инъекции интерферона на ночь. Двойная терапия приводит к обезвоживанию организма, поэтому рекомендуется пить больше воды, сбалансированно питаться и давать легкую физическую нагрузку.

Многие пациенты, проходящие курс комбинированной терапии жалуются на бессонницу (см. как быстро уснуть). Об этом следует сразу сообщить доктору, так как бессонница значительно ухудшает качество жизни и приводит к раздражительности, повышенной тревожности и депрессии. Рекомендуется строго соблюдать режим сна (ложиться и просыпаться в одно и то же время), прибегать к умеренным физическим нагрузкам, правильно питаться, принимать растительные седативные препараты (валерьяну, пустырник, мелиссу, мяту). Если вышеупомянутые средства оказываются неэффективными, доктор назначает снотворные препараты.

Чаще всего пациенты отказываются от терапии из-за появления нейропсихиатрических симптомов, в частности, депрессии. Она возникает в любой момент, почти в каждом 3 случае, обычно ее признаки появляются в первый месяц терапии — подавленное настроение, апатия, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение либидо, мысли о самоубийстве, чувство безнадежности и безысходности.

Человек перестает получать удовольствие от вещей, ранее приносящих радость. Депрессия лечится сочетанием медикаментозной (антидепрессанты) терапии и немедикаментозной (психотерапия). Основные препараты, назначаемые врачом от депрессии при гепатите С, являются — флюокситин (Прозак), парокситин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Селекса) — ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инъекции пегилированного интерферона (Пегинтрона) могут вызывать раздражение. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, перед уколом следует приложить на кожу лед и обработать ее спиртом. Интерферон для инъекции должен быть комнатной температуры.

Терапия интерфероном и рибавирином может привести к нарушению в работе легких (такому как затрудненное дыхание). При появлении кашля необходимо провести тщательное обследование для исключения пневмонии и фиброза. Затрудненное дыхание может возникнуть в результате анемии, вызванной рибавирином.

У некоторых пациентов может развиться ринопатия. Однако для этого нужны факторы риска, такие как гипертония или сахарный диабет.

Независимо от выбранного метода терапии, схема лечения гепатита С включает гепатопротекторы — препараты природного или синтетического происхождения, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают ее структуру и позитивно влияют на ее функции.

Они не оказывают противовирусного действия, но являются незаменимыми в поддержке клеток печени, ускоряя их регенерацию. Гепатопротекторы изготавливаются на основе силимарина, бессмертника, солянки холмовой, артишока или экстракта печени крупнорогатого скота (Легалон, Карсил, Хофитол, Прогепар, Гепатосан и др. см. список всех гепатопротекторов с оценкой их эффективности).

Действие гепатопротекторов направлено на:

• восстановление гомеостаза в печени
• стимуляцию процессов восстановления клеток печени
• нормализацию печеночной активности
• повышение устойчивости печени к неблагоприятным факторам

На протяжении последних десяти лет «золотым стандартом» в лечении гепатита С считалось применение двойной комбинированной терапии, эффективность которой:

• в целом данный метод терапии эффективен на 60-70%
• по отношению ко 2-му и 3-му генотипам – на 90%
• по отношению к 1-му – всего на 40-50%.

С появлением антивирусных препаратов нового поколения – Боцепревира и Телапревира лечение стало более успешным — 70-80% случаев. Лечение гепатита С новым методом в России доступно с 2013 года, благодаря использованию новых препаратов происходит блокирование специфических ферментов вируса, не позволяя ему размножаться.

Пациентам необходимо знать, что Телапревир и Боцепревир:

• Применяются для лечения больных только с первым генотипом вируса
• Препараты назначаются только в комплексе с рибавирином и пегинтерфероном в составе тройной терапии
• Принимаются внутрь, Боцепревир со второго месяца терапии, Телапревир – с 12-ой недели. Длительность терапии индивидуальна в каждом случае
• В 60% эффективны в стадии компенсированного цирроза печени

Противопоказания и недостатки тройной терапии:

• Высокая стоимость
• Увеличение количества побочных эффектов – кожных реакций, анемии, нарушений вкуса
• Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к рибавирину или интерферону

Специфические методы лечения гепатита С (терапия интерфероном и рибавирином) строго противопоказаны. Прием этих препаратов во время беременности приводит к порокам развития и мутациям. Поэтому, между концом терапии и зачатием должно пройти не менее шести месяцев.
Беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, назначаются гепатопротекторы на растительной основе в комбинации со специальной щадящей диеты.

Гепатит С у детей протекает с более высоким процентом осложнений – международные исследования позволили выявить, что более чем у половины детей, больных хроническим гепатитом С, отмечаются признаки фиброза печени.

Поэтому, чем раньше приступить к терапии, тем меньше вероятность развития цирроза печени. Для лечения детей педиатры рекомендуют использовать монотерапию интерфероном. Только в случае низкой эффективности интерферона проводят комбинированную терапию. Чем раньше обнаружено заболевание и проведена терапия, тем ниже риск осложнений.

Процедура экстракорпоральной гемокоррекции позволяет снизить вирусную нагрузку на организм и повысить эффективность противовирусной терапии. Это разновидность плазмафереза – очистки части крови через специальный фильтрующий аппарат, удаляющий болезнетворные элементы.

Гемокоррекция очищает кровь от вредных элементов и в сотни раз снижает уровень вирусной нагрузки, что позволяет вдвое повысить эффект лекарственной терапии. Она направлена на устранение внепеченочных признаков гепатита, таких как кожный зуд, боль в суставах и мышцах, сбои в работе почек. Процедура улучшает лабораторные показатели крови и снижает выраженность побочных эффектов от противовирусной терапии. Гемокоррекция показана пациентам:

• с активным воспалительным процессом в печени
• с увеличенной печенью
• с увеличенной селезенкой
• с лихорадкой
• с низким эффектом от противовирусной терапии
• с внепеченочными симптомами гепатита

Экстракорпоральная гемокоррекция — это лишь часть комплексной терапии гепатита С. Но проведение данной процедуры благотворно влияет на процесс лечения, повышая эффективность противовирусной терапии и нейтрализуя их токсическое действие на организм.

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и специальная диета не являются панацеей от всех болезней. Но придерживаясь их можно значительно повысить эффективность терапии, снизить нагрузку на печень и минимизировать риск развития цирроза.

Специальной диеты для больных гепатитом С нет. Пациентам рекомендуется придерживаться рациона диеты №5, рекомендуемой при патологиях желчевыводящих путей и печени (см. что можно есть при холецистите). Соблюдение принципов здорового питания позволит нормализовать нарушенные функции печени. Основные принципы питания, рекомендованные многими европейскими мед. центрами, которых следует придерживаться и после лечения:

• Употребляйте достаточное количество жидкости (от 6 до 8 стаканов в сутки)
• Полностью исключите алкоголь
• Постарайтесь сделать свой рацион разнообразным
• Избегайте голодания
• Питайтесь небольшими порциями 5-6 раз в день
• Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием сахара
• Употребляйте свежие овощи и фрукты
• Избегайте употребления транс-жиров (консервированных продуктов, сладкой выпечки, фаст-фудов)
• Не употребляйте насыщенных жиров (мороженного, красного мяса, цельного молока, жаренных блюд)
• Обогатите свой рацион клетчаткой
• Добавьте в свое ежедневное меню растительные жиры (орехи, семечки, бобовые)
• Исключите из рациона щавель, жирные сорта рыбы и мяса, какао, шоколад, сдобное тесто, копчёности, мясные бульоны и отвары, специи

Очень важна умеренная физическая нагрузка. Физические упражнения помогут побороть хроническую усталость, бессонницу и депрессию. Перед началом упражнений посоветуйтесь со своим лечащим врачом, он поможет подобрать подходящий вам комплекс упражнений и нужную нагрузку. Начните с простых шагов – прогулок на свежем воздухе, откажитесь от лифта, пройдите несколько остановок до работы пешком. Оптимальные виды нагрузок:

• Ходьба, плавание
• Танцы, Бодифлекс (для женщин)
• Пилатес, Йога

Урсодезоксихолевая кислота была выведена из желчи бурого китайского медведя в 1902 году. Структура кислоты идентична эндогенной третичной жёлчной кислоте, которая синтезируется в печени человека из хенодезоксихолиевой кислоты. В отличии от остальных кислот, она не токсична и более гидрофильна.

Применение кислоты влияет на состав желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота становится основным компонентом желчи. Клинические исследования позволили установить, что препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты снижает уровень билирубина, уменьшает активность трансаминаз и снижает частоту рецидивов. Включив урсодезоксихолевую кислоту в курс терапии, можно уменьшить слабость, раздражительность, утомляемость. Препарат полностью устраняет кожный зуд.

К таким препаратам относятся: Урсофальк, Урсосан, Урослив, Урсодез, Урдокса, Ливодекса.

Новые препараты в лечении гепатита С – софосбувир и даклатасфавир – с успехом прошли клинические испытания в США. Препараты оказались эффективными даже в тех случаях, когда тройная терапия оказалась бессильной.

Софосбувир и даклатасфавир одинаково эффективны для 1-го, 2-го и 3-го генотипа вируса – клинические испытания, в которых принимали участие 211 человек, показали, что препараты успешны в 98% случаев. Софосбувир и даклатасфавир, в отличии от рибавирина и интерферона, не вызывают такого количества побочных эффектов. Во время испытаний были обнаружены такие побочные эффекты, как тошнота, головные боли и утомляемость.

Софосбувир одобрен ВОЗ, а даклатасфавир пока находиться в стадии клинических испытаний. По словам руководителя исследования Марка Сулковски, даклатасвавир вскоре также будет одобрен, и это станет новой эрой в лечении гепатита. Конечно, данная программа лечения гепатита С не является бесплатной, а требует внушительных финансовых затрат.

В апреле 2013 года подошла к концу третья фаза испытаний собосфувира и ледиспавира. У 97% пациентов после 12-ти недель терапии вирус в крови обнаружен не был. Препараты для лечения показали эффективность по отношению ко всем генотипам вируса. У половины пациентов не было обнаружено серьезных побочных эффектов.

В группе пациентов, принимающих с ледиспавиром и собосфувиром рибавирин, показатель излечения был равен 100%, но побочные эффекты были гораздо сильнее. Целью дальнейших испытаний станет изучение оптимальной длительности курса терапии и целесообразность применения рибавирина. Ледиспавир пока проходит клинические испытания. Вероятно, в скором времени он буден одобрен.

источник

Лечение данного контингента больных — очень сложная и ответственная задача. Больным противопоказаны:

2. физические и психические нагрузки;

3. тюбажи и желчегонные мероприятия, включая бальнеотерапию — т.к. возникает большая нагрузка на поврежденные гепатоциты;

4. физиопроцедуры, бани и сауна, переохлаждения, активные гидропроцедуры;

1. постельного режима (т.к. в горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);

3. до минимума исключение всех химических, в т.ч. лекарственных воздействий на печень.

Терапевтические мероприятия направлены на-

1. Уменьшение интоксикации.

2. Уменьшение мезенхимального воспаления.

3. По возможности — на устранение этиологического фактора.

Проблема лечения как острых, так и хронических форм поражений печени далека от разрешения.

I. Базисная терапия включает в себя:

— щадящий, ограничивающий физическую нагрузку режим;

— полноценную диету — стол N 5;

— витаминотерапию — витамины группы В, С, Е;

— при наличии синдрома малых признаков, печеночно-клеточной недостаточности, интоксикации необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств — гемодеза, глюкозы и физиологического раствора и т.д., назначение очистительных клизм и кишечных орошений с отварами трав — ромашки и других. Однако необходимо помнить, что гемодез и декстраны инактивируются в печени с высвобождением гистамина, что при гепатитах может вызывать побочные аллергические реакции. В отношении внутривенных вливаний глюкозы — печень обладает достаточным запасом гликогена и обильные вливания не целесообразны, так как ухудшается центральная гемодинамика в связи с нагрузкой на печень и сердце, что также может способствовать ухудшению функции этих органов;

— лечение дисбактериоза (направленное на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, подавление роста кишечной микро флоры в верхних отделах кишечника). Это комбинации эубиотиков, антибиотиков, бактериальных препаратов с одновременным назначением ферментов, не содержащих желчные кислоты — до 8-10 таб./сутки (панкреатин, панкурмен, мезим форте, трифермент, креон, нео-пампур, нигедаза, ораза, панзитрат, пролипаза, сомилаза, солизим и т.д.). Необходимо помнить о гепатотоксических свойствах антибиотиков и ограничить их в арсенале лекарственной терапии больных хроническими гепатитами.

II. Этиотропная терапия хронических вирусных поражений печени.

Она на сегодняшний день еще очень не совершенна и малоэффективна. Этиотропная терапия представлена препаратами альфа-интерферона и назначается только в фазу репликации вирусов. По данным литературы, эффективность ИФ-терапии составляет менее 50%. Идеальными показаниями к ее назначению являются:

— высокий уровень трансфераз независимо от сроков инфицирования;

— недавние сроки инфицирования;

— отсутствие сопутствующей патологии и суперинфицирования вирусом дельта, (отсутствие ко-инфекции HCV, HDV);

— абсолютным показанием является наличие HBeAg при хроническом гепатите В; а также выявление других маркеров репликации (ДНК-полимеразы, ДНК HBV), при хроническом гепатите С — HCV Ab класса IgM и РНК-полимеразы, РНК HСV, при хроническом гепатите Д — HDV Ab класса IgM, РНК-полимеразы, РНК HDV. В подавляющем большинстве случаев противовирусная терапия не приводит к элиминации вируса гепатита В, а лишь влияет на его биологический цикл развития. К тому же высокий процент побочных эффектов препарата и очень большая цена лекарства ограничивают его широкое применение.

источник

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) представляет собой группу инфекционных патологий печени, которые протекают с развитием воспалительных дистрофически-пролиферативных изменений в паренхиме железы.

Наиболее распространенными клиническими проявлениями хронической разновидности гепатита являются:

• диспепсический, астеновегетативный и геморрагический синдромы;
• стойкая гепатоспленомегалия;
• нарушение функций печени.

Лечение хронической формы гепатита предполагает использование медикаментозной терапии, диеты и средств народной медицины.

В результате того что геном внутри одного генотипа подвержен сильной изменчивости формируется большое количество мутантных, отличающихся на генетическом уровне друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, которые циркулируют в организме носителя.

Именно большое количество квазивидов связывается с возможностью ускользания вируса от иммунного ответа и формирование в организме хронического гепатита, а также появление устойчивости вирусных частиц к воздействию интерферонов.

Хронический вирусный гепатит C за последнее время вышел на первые позиции по распространенности и тяжести провоцируемых им осложнений.

Лечение и исход вирусного хронического гепатита С определяется взаимоотношением различных факторов таких, как количество инфицировавшего материала, спектр клеток, подвергшихся инфицированию, способность вируса к мутации и факторов вирусоносителя.

Хронические гепатиты являются тесно связанными с острыми формами вирусных гепатитов B, C, D, E, G, принимающими затяжной характер и протекающими в любой из форм.

Развитие хронической формы патологии происходит на фоне проведения неправильной терапии острой разновидности недуга, неполного восстановления в момент выписки, алкогольной или наркотической интоксикации и инфицирования другой вирусной патфлорой.

Основным патогенетическим механизмом при развитии хронического вирусного гепатита является нарушение взаимодействия между иммунными клетками и содержащими вирус гепатоцитами.

Одновременно с этим в организме больного наблюдается:

1. Дефицит Т-системы.
2. Угнетение макрофагов.
3. Ослабление системы интерфероногенеза.
4. Отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов имеющихся у вирусов.

Указанные факторы приводят к возникновению нарушений в адекватном распознании и элиминации иммунной системой носителя антигенов вирусов на поверхности клеток печеночной паренхимы.

Чаще всего у больных регистрируется вирусных хронический вирусный гепатит С.

Опытные гепатологи, имеющие большой стаж работы, убеждены в том, что при проведении своевременного и адекватного лечения вирусного хронического гепатита С пациент может прожить долгую жизнь.

Гепатит, судя по большому количеству историй болезни разных пациентов, способен начать прогрессировать даже спустя несколько лет. В результате развития болезни проявляются опасные для жизни человека патологии.

В случае если больной начинает употреблять алкогольные напитки или у него появляются вредные привычки, то жизнь дополнительно сокращается.

Хронические гепатиты врачи классифицируют по степени активности:

• ХВГ с минимальной степенью активности является вариантом заболевания, которое имеет благоприятный исход, симптоматика такого типа болезни выражена слабо, симптомы проявляются только в случаях обострения в течении недуга.
• ХГ с низкой степенью активности, вариант заболевания является сходным с предыдущим, различия можно выявить только при проведении лабораторного анализа крови больного;
• патология с умеренной активностью является одним из наиболее распространенных вариантов патологического состояния;
• гепатит с высокой степенью активности по своим симптомам напоминает системную красную волчанку, патология сопровождается значительными изменениями в иммунной системе, а печень и селезенка являются увеличенными и появляются желтушность кожного покрова и слизистых;
• недуг с развитием холестаза очень редко регистрируется, при таком типе заболевания наблюдается увеличение печени, а общее состояние организма удовлетворительное.

Каждая разновидность болезни имеет свои характерные симптомы и признаки.

В течении хронического вирусного гепатита выделяют следующие стадии:

1. С отсутствием фиброза.
2. С возникновением слабовыраженного перипортального фиброза.
3. С развитием умеренного фиброза с портопортальнымы септами.
4. С формированием выраженного фиброза с портопортальными септами.
5. С появлением цирроза печени.
6. С развитием у больного первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В течении патологии могут преобладать цитолитический, холестатический или аутоиммунный синдромы.

Цитолитический сидром проявляется:

• интоксикацией;
• повышением активности трансаминаз;
• снижением ПТИ;
• диспротеинемией.

Для холестатического синдрома характерно:

1. Появление кожного зуда.
2. Повышение активности ЩФ.
3. Повышение количества билирубина.

Аутоиммунный синдром протекает с появлением астеновегетативных явлений, артралгий, диспротеинемии, повышением активности печеночных ферментов и появлением различных аутоантител.

Клинические проявления патологии определяются степенью ее активности и этиологией. Выраженность появляющихся симптомов во многом зависит от сопутствующего фона и длительностью развития патологии.

В клинических проявлениях заболевания выделяют синдром печеночной недостаточности, а также диспепсические и астено-вегетативные нарушения.

Синдром печеночной недостаточности при хроническом вирусном гепатите проявляется комплексом признаков, свидетельствующих о поражении гепатоцитов печеночной паренхимы.

У больного регистрируется повышение количества билирубина в крови, также выявляется повышенное содержание печеночных ферментов и продуктов обмена. Степень повышения указанных компонентов прямо пропорциональна стадии развития патологического состояния.

При стабильном течении хронического заболевания и вне обострения наблюдается незначительное повышение лабораторных показателей выше нормы. При таком течении патологии гипербилирубинемия не превышает нормальное количество этого компонента более чем в 1,5 раза. Пациент чувствует себя достаточно хорошо, у него наблюдается только пожелтение склер.

Характерные симптомы печеночно-клеточной недостаточности начинают проявляться только при обострениях хронического процесса. С течением времени эти симптомы становятся все менее выраженными.

На стадии цирроза печени появляются два новых признака, они дополняют уже имеющиеся.

У больного фиксируется появление сосудистых звездочек на кожных покровах и развивается асцит, представляющий собой скопление жидкости в брюшной полости.

Помимо этого при обследовании больного выявляется варикозное расширение околопупочных венозных сосудов.

Диспепсические расстройства проявляются следующими признаками:

• тошнотой и позывами к рвоте;
• вздутием живота;
• неустойчивостью стула, что сопровождается сменой поноса запорами и наоборот;
• снижением аппетита.

Указанные признаки всегда встречаются у больных на протяжении всего периода болезни. В процессе прогрессирования недуга изменяется только выраженность симптоматики.

Астено-вегетативные нарушения появляются с момента перехода патологии в хроническую форму. У больного наблюдается постепенное нарастание симптомов по мере угасания функциональных возможностей печени.

Эта группа нарушений включает в себя:

1. Появление головных болей.
2. Повышение сонливости в дневное время и нарушения сна в ночной период суток, на последних стадиях развития патологического состояния возможно появление сильной бессонницы.
3. Слабость и снижение массы тела.

На начальном периоде прогрессирования патологии появление головной боли является редкостью. В случае развития хронического гепатита С, головная боль возникает только с момента развития цирроза печени.

Инверсия сна характерна для поздних стадий болезни, а появление слабости и похудение связывается с ухудшением аппетита.

Наиболее распространенной формой заболевания является хронический вирусный гепатит С. Для этой болезни характерно появление следующих признаков:

• появление частых простуд, частое развитие вирусных инфекций, обусловленное снижением иммунитета;
• аллергические реакции;
• повышение температуры тела;
• интоксикация тканей организма;
• снижение трудоспособности вследствие возникновения хронической усталости;
• возникновение утомления при малейших нагрузках;
• общая слабость
• продолжительные головные боли;
• нарушения в работе ЖКТ;
• функционирование железы является ограниченным;
• фиксируется появление патологий мочеполовой системы;
• появляются позывы к рвоте и тошнота;
• потеря веса тела;
• печень увеличивается в размерах;

Помимо этого появляются и прогрессируют заболевания сердечно-сосудистой системы.

Диагноз хронический вирусный гепатит устанавливается при длительно текущем инфекционном процессе, спровоцированном вирусами гепатита В, С, D, F, G и сопровождаемом появлением гепатоспленомегалии, астенического диспепсического и геморрагического синдромов.

Протокол проведения диагностических мероприятий предполагает использование целого комплекса современных методов диагностики.

Весь спектр диагностических методик, применяемых для установления наличия хронического гепатита можно разделить на две группы- лабораторные и инструментальные.

Для получения информации о состоянии организма и для выявления хронического гепатита С, как самой распространенной формы такой патологии, применяются следующие процедуры:

1. Тест ИФА на наличие в организме HCV-вируса.
2. Рекомбинантный иммуноглобулиновый тест.
3. Биохимический анализ крови.
4. Биопсия.
5. Пальпация.
6. УЗИ.
7. МРТ.
8. Компьютерная томография.

При проведении биохимического анализа крови определяется наличие в ней антител к вирусному патогену HCV. Помимо этого проводится выявление превышения концентрации билирубина и определяется активность АлАТ.

Биопсия представляет достаточно болезненную процедуру, поэтому она осуществляется только в случаях крайней необходимости, когда имеются подозрения на рак или цирроз печени.

Применение пальпации при опросе и осмотре пациента позволяет врачу выявить увеличение объема печени и селезенки уже на начальном этапе проведения диагностики. Выявление при пальпации увеличения не только печени, но и селезенки может означать переход недуга в хроническую форму.

Применение ультразвукового обследования органов брюшной полости помогает определить степень развития патологического процесса по состоянию печени и селезенки.

МРТ и КТ являются дополнительными методами, применяемыми при необходимости и позволяющие получить объемное изображение органа.

Лечение вирусного хронического гепатита С начинается с подготовки, которая предполагает сдачу пациентом комплекса анализов.

В этот комплекс анализов входят:

• коагулограмма;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование крови на ВИЧ и ЗППП;
• исследование крови на количество гормонов щитовидки;
• анализ на исследование сывороточного железа.

Последнее исследование осуществляется в случае выявления высоких показателей гемоглобина.

Перед тем как оказывать помощь, больному назначается проведение необходимых исследований, а врач изучает историю его болезни. Это необходимо для получения информации о степени активности гепатита и некоторых других нюансов.

Проведение терапевтических мероприятий для получения наилучшего эффекта рекомендуется проводить в условиях медицинского стационара.

При проведении лечения необходимо применять комплексный подход, это позволяет значительно увеличить шансы человека на выздоровление. Рекомендуется одновременное применение медицинских средств, диетического питания и средств народной медицины.

В стадии ремиссии заболевания требуется придерживаться диетического питания и щадящего режима.

Рекомендации врачей в этот период также касаются проведения профилактических мероприятий, которые заключаются в приеме поливитаминных комплексов, гепатопротекторов и желчегонных средств.

В случае возникновения обострения в течении заболевания требуется проведение стационарного лечения.

Для лечения хронической формы патологии применяются следующие препараты:

1. Противовирусные средства.
2. Иммунодепрессанты.
3. Различные комбинированные препараты.
4. Патогенетические медикаменты.

Наиболее распространенными препаратами, применяемыми при проведении терапии ХВГ, являются:

Наиболее популярными иммунодепрессантами, используемыми при лечении ХВГ, являются Преднизолон и Азатиаприн.

Основными препаратами, применяемыми при проведении терапии, являются противовирусные средства. При их назначении врач должен учитывать показания к применению и возможное наличие противопоказаний.

Основными противопоказаниями к применению противовирусных лекарств являются следующие:

1. Депрессивные состояния.
2. Психические нарушения.
3. Наличие тромбозов.
4. Патологии и болезни сосудистой системы и сердца, сопровождающиеся осложнениями.
5. Наличие эпилептических припадков.
6. Возникновение судорожных явлений в нижних и верхних конечностях.
7. Наличие в организме донорских органов.
8. Декомпенсированный цирроз.

Помимо этого противовирусные медикаменты запрещено использовать в период беременности, лактации и при наличии острой формы почечной недостаточности, а также при выявлении анемии.

Больным, страдающим от ХВГ, требуется соблюдать специализированную диету на протяжении всего периода жизни. Целью этой диеты является максимально возможное снижение нагрузки на печень. Это требуется для того чтобы орган имел возможность восстановить свои функциональные возможности.

Оптимальным вариантом является диета №5. Питаться лучше всего дробным методом, при котором осуществляется до 7 приемов пищи в сутки, но объем потребления еды должен быть небольшим.

Питание дробным методом не только позволяет снизить нагрузку на орган, но и улучшить работу желудочно-кишечного тракта. Улучшение работы способствует более качественному перевариванию пищи и ее усвоению организмом.

Помимо этого для улучшения выведения токсинов из организма рекомендуется употреблять большее количество чистой воды.

Приготовление пищи следует осуществлять путем варки, на пару или запекания. Блюда, приготовленные методом жарки, являются категорически запрещенными.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Статья посвящена одной из ключевых проблем современной гепатологии — лечению хронических гепатитов. Применение этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов позволило останавливать прогрессирование заболевания у значительного числа больных, а в ряде случаев добиться полного излечения. Прогресс в изучении других форм хронических гепатитов не столь заметен, однако разработка новых лекарственных препаратов и схем терапии, отказ от малоэффективных методов лечения дали возможность достижения во многих случаях выздоровления или стойкой ремиссии.

The paper deals with a key problem of modern hepatology, namely, the treatment of chronic hepatitis. The use of etiotropic therapy for chronic viral hepatitis has abolished the disease progression in most patients and, in some cases, led to a complete recovery. The advances made in studying other forms of chronic hepatitis is not so obvious; however, the design of new drugs and treatment regimens, the refusal of applying ineffective treatment hawe allowed many patients to recover or be at a complete remission.

А.О. Буеверов
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней
A.O. Buyeverov
Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

П роблема лечения хронических гепатитов, учитывая широкую распространенность и прогрессирующее течение многих форм этой группы заболеваний, является одной из ключевых в современной гепатологии. Последнее десятилетие по праву можно назвать революционным, рассматривая его с точки зрения развития учения о вирусной патологии печени.

Прогресс в изучении других форм хронических гепатитов не столь заметен, однако разработка новых лекарственных препаратов и схем терапии, отказ от малоэффективных методов лечения дали возможность достижения во многих случаях выздоровления или стойкой ремиссии.

В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из 7 форм вирусных гепатитов — B, C, D и G. Единственным препаратом с доказанной эффективностью против гепатотропных вирусов является a- интерферон ( a- ИФН). По современным представлениям, клетки под влиянием a -ИФН приобретают «противовирусное состояние» в результате связывания его со специфическим клеточным рецептором, что приводит к активации внутриклеточных ферментов, в частности, 2′,5′-олигоаденилатсинтетазы и так называемых эффекторных белков, выступающих в роли посредников действия ИФН. Это, в свою очередь, вызывает активацию внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК. Кроме того, a -ИФН ингибирует процесс раздевания, трансляции и сборки вирусов в процессе репликации. В противовирусном эффекте также играют роль некоторые иммунные механизмы: усиление экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности инфицированных клеток, стимуляция макрофагов, узнающих вирус-HLA-антигенный комплекс на клеточной мембране, усиление активности цитотоксических Т- и NK-лимфоцитов, что в итоге приводит к активации распознавания и уничтожения зараженных гепатоцитов.
В клинической практике применяются как лимфобластные (выделяемые из культуры человеческих В- и нулевых лимфобластов), так и рекомбинантные a- ИФН. Наиболее широко применяются рекомбинантные ИФН. Различий в клинической эффективности между лимфобластными и рекомбинантными ИФН не выявлено. В зависимости от вида вируса разработаны различные схемы применения a- ИФН. Препарат вводится подкожно или внутримышечно.
При применении a- ИФН наблюдаются разнообразные побочные эффекты: лихорадка, гриппоподобный синдром (у 90 — 100% в ответ на первые инъекции, впоследствии выраженность уменьшается), диспепсические явления, лейко- и тромбоцитопения, нормохромная анемия, выработка аутоантител, реже неврологические и психические расстройства (депрессия или раздражительность), алопеция, снижение либидо и др. В большинстве случаев их выраженность умеренная и не является основанием для отмены препарата; отмечается зависимость от суточной дозы и длительности лечения. При плохой переносимости лихорадки рекомендуется прием парацетамола. Следует заметить, что у ряда больных в первые недели терапии может развиться цитолитический криз, проявляющийся повышением трансаминаз и свидетельствующий о массивной гибели зараженных гепатоцитов. Данное явление свидетельствует о развитии эффекта ИФН и не требует коррекции терапии.

Показаниями к назначению a- ИФН является обнаружение в крови маркеров репликации вируса гепатита В (HBV): HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, ДНК-полимеразы. HBV ДНК, определяемая методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), служит наиболее чувствительным маркером, обнаруживаемым вне зависимости от мутаций в различных областях вирусного генома. Предвестниками хорошего ответа на терапию являются: молодой возраст, короткий анамнез заболевания, отсутствие цирроза, нормальный уровень g-глутамилтранспептидазы, низкий титр HBV ДНК, выраженный синдром цитолиза (АЛТ превышает норму более чем в 2 раза). До начала лечения желательно выполнение биопсии печени.
Наибольшее распространение получила следующая схема интерферонотерапии: 5 — 10 МЕ 3 раза в неделю в течение 4 — 6 месяцев. Первоначального ответа, характеризующегося нормализацией уровня трансаминаз, сероконверсией по HBeAg (исчезновение из сыворотки HBeAg и появление антител к нему) и элиминацией сывороточной HBV ДНК, а также улучшением гистологической картины печени, удается достигнуть у 40 — 50% больных. Стойкий ответ (отсутствие маркеров репликации вируса и признаков цитолиза через 6 и более месяцев после отмены препарата) сохраняется у 35 — 40%. У 10 — 15% на фоне лечения a- ИФН наблюдается исчезновение HBsAg, что в случае длительного сохранения можно рассматривать как выздоровление от HBV-инфекции. Если больной инфицирован вирусом — мутантом по precore области (проявляется отсутствием в крови HBeAg при наличии HBV ДНК) стойкий ответ достигается только у 20% за счет высокой частоты рецидивов. При возникновении рецидива рекомендуется проведение повторного курса a- ИФН, так как доказано, что его применение достоверно снижает риск формирования цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
При низком исходном уровне трансаминаз для улучшения ответа на ИФН предложено проведение предварительного курса преднизолона по схеме: 2 недели 60 мг в сутки, 2 недели 40 мг, 2 недели 20 мг, 2 недели перерыв, после чего назначается a- ИФН. Преднизолон вызывает эффект «иммунного рикошета» и способствует активации вируса, повышая его чувствительность к ИФН.
В последние годы предпринимаются попытки лечения хронической HBV-инфекции новыми противовирусными препаратами — аналогами нуклеотидов ламивудином и фамцикловиром. Первые результаты свидетельствуют о быстром и выраженном, но нестойком эффекте. В стадии разработки находятся схемы их комбинации с a- ИФН.

a- ИФН назначается при выявлении в крови HCV РНК методом ПЦР. Прогнозирование ответа на терапию проводится по тем же параметрам, что и при гепатите В. Кроме того, придается значение генотипу вируса: лучше всего поддаются лечению 2-й и 3-й генотипы.
Наиболее рациональным в настоящее время признается применение a- ИФН в дозе 3 МЕ трижды в неделю на протяжении 12 месяцев. Первичный ответ наблюдается у 50 — 60%, примерно у половины из них возникает рецидив после отмены препарата. Высокая частота рецидивов объясняется «ускользанием» HCV от иммунного ответа ввиду высокой его склонности к мутациям (как спонтанным, так и возникающим под действием ИФН), а также активной внепеченочной репликацией. Кроме того, на фоне длительной терапии эффективность ИФН может снижаться за счет образования к нему антител (как связывающих, так и нейтрализующих). При обнаружении нейтрализующих антител чувствительность к ИФН может быть восстановлена заменой рекомбинантного a- ИФН лимфобластным.
Все большее распространение получают комбинации a- ИФН с различными противовирусными и иммуномодулирующими препаратами. Наибольшее число работ посвящено сочетанию a- ИФН с рибавирином в дозе 600 — 1200 мг/кг в сутки. 6-месячный курс позволяет вызвать стойкий ответ у 40 — 50% больных, в том числе и у интерферонорезистентных лиц; частота побочных эффектов при этом не превышает таковую при монотерапии a- ИФН. Другой перспективной комбинацией является сочетание a- ИФН с урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), обладающей антихолестатическим и иммуномодулирующим действием. Препарат хорошо переносится. Назначается в дозе 10 — 15 мг/кг массы тела на протяжении не менее 6 месяцев. По предварительным данным, такая комбинированная терапия позволяет в два раза снизить частоту рецидивов. УДХК особенно полезна при синдроме внутрипеченочного холестаза, нередко сопутствующего хроническому гепатиту С.

Характеризуется высокой резистентностью к противовирусной терапии. Разработана схема назначения a- ИФН, предусматривающая применение препарата в дозе 9 — 10 МЕ трижды в неделю в течение 12 — 18 месяцев. Последние результаты более оптимистичны: первичный биохимический и вирусологический ответ достигается у 40- 50%, стойкий ответ — у 25% и более. В то же время высокая курсовая доза увеличивает риск развития побочных эффектов и значительно повышает стоимость лечения. Одновременная репликация HBV и HDV не ухудшает прогноз. Следует заметить, что эффект ИФН при гепатите D развивается медленно, поэтому оценка результатов должна проводиться не ранее, чем через 12 месяцев после начала терапии.

Ввиду недавнего открытия этого нового гепатотропного вируса (1995 г.) подходы к лечению хронической HGV-инфекции продолжают разрабатываться. Первые данные противоречивы. Однако в последнее время стали появляться сообщения о том, что процент элиминации HGV РНК на фоне терапии a- ИФН соответствует таковому при хроническом гепатите С. Учитывая высокую частоту коинфекции этими вирусами, предпринимаются попытки интерферонотерапии по схеме, разработанной для гепатита С. Об отдаленных результатах говорить пока рано.

При постановке диагноза важное значение имеет тщательное исключение вирусной инфекции, принимая во внимание принципиально различную тактику лечения. Этиологический фактор аутоиммунного гепатита неизвестен, поэтому проводится патогенетическая иммуносупрессивная терапия.
Препаратами выбора являются глюкокортикоиды — преднизолон или метилпреднизолон, практически не обладающий минералокортикоидной активностью. Основой иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов является нарушение выработки цитокинов, участвующих во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. При умеренной активности преднизолон назначается в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. При снижении уровня трансаминаз доза преднизолона уменьшается на 10 мг в неделю до суточной дозы 30 мг, затем на 5 мг в неделю до суточной дозы 10 — 15 мг, которая рассматривается как поддерживающая.
Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов стероидной терапии (синдром Кушинга, изъязвления пищеварительного тракта, остеопороз, стероидный диабет) служат показаниями к назначению азатиоприна, являющегося производным 6-меркаптопурина и обладающего антипролиферативным действием. Азатиоприн в дозе 1 мг/кг позволяет снизить дозу преднизолона, однако его длительное применение (поддерживающая доза составляет 50 мг) вызывает серьезные побочные эффекты, наиболее опасными из которых являются лейкопения и возрастание риска развития злокачественных опухолей. При отсутствии достаточного эффекта или непереносимости азатиоприна применяются другие препараты с иммуносупрессивным действием — циклофосфамид, 6-меркаптопурин, а также циклоспорин А (селективно подавляющий Т-клеточное звено иммунного ответа).
Целью лечения служит достижение полной клинической и биохимической (определяемой в первую очередь нормализацией трансаминаз) ремиссии. Состояние ремиссии обычно требует постоянного приема поддерживающей дозы глюкокортикоидов (с азатиоприном или без него), однако у 10 — 30% больных возможна полная отмена препаратов после не менее чем 4-летнего курса терапии. Перед отменой терапии обязательно выполнение биопсии печени: при гистологическом исследовании не должно наблюдаться воспалительных изменений. В последующем такие больные подлежат наблюдению с обязательным проведением клинического и биохимического обследования не реже 2 раз в год, учитывая возможность возникновения поздних рецидивов.

Обязательным условием является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия приводит к регрессии патологических изменений в печени.
Учитывая часто сниженный питательный статус лиц, злоупотребляющих алкоголем, обеспечение адекватного поступления питательных веществ является важным компонентом лечения. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела и адекватным количеством витаминов. При наличии анорексии применяется энтеральное зондовое питание или внутривенное введение аминокислотных смесей. При выраженном упадке питания и невысокой активности процесса возможно применение анаболических стероидов.
Для нормализации липидного обмена в печени используются липотропные препараты, такие как эссенциале-форте (средняя доза 4 — 6 капсул в день, курс лечения 6 — 8 недель). Назначается при отсутствии признаков внутрипеченочного холестаза. Положительный клинический и биохимический эффект оказывает также мембраностабилизирующий препарат легалон; при выраженном цитолитическом синдроме назначается в суточной дозе 420 мг, затем дозу снижают до 210 мг в день. Курс лечения 3 — 6 недель.
Хорошо зарекомендовал себя в качестве средства для лечения различных форм алкогольной болезни печени адеметионин (S-аденозил-L-метионин). Механизм его действия состоит в стабилизации мембран гепатоцитов и снижении повреждающего эффекта свободных радикалов, так как он принимает участие в синтезе фосфолипидов, являющихся строительным материалом для клеточных мембран (в частности, фосфатидилхолина в реакции трансметилирования), и восстановленного глутатиона — мощного внутриклеточного антиоксиданта (в реакции транссульфурирования). Адеметионин назначается в виде внутривенных инъекций (800 мг однократно в течение 16 дней) с последующим переходом на пероральный прием 1600 мг в день (по 2 таблетки утром и вечером). Особенно заметен его положительный эффект при наличии сопутствующего внутрипеченочного холестаза. Адеметионин обладает также антидепрессивным действием, в связи с чем на фоне лечения им улучшается психологическое состояние больных. Побочные эффекты при его применении незначительны и не требуют коррекции терапии.
Имеются данные об улучшении клинико-биохимической и гистологической картины при хроническом алкогольном гепатите урсодеоксихолиевой кислоты на фоне приема УДХК, уменьшающей токсическое действие на гепатоциты гидрофобных желчных кислот. Назначается в дозе 10 — 15 мг/кг массы тела в течение 6 — 12 месяцев.

Лекарственные и токсические гепатиты

В первую очередь необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит. Элиминация этиологического фактора приводит к постепенному затуханию патологического процесса и восстановлению структуры и функции печени. Отсутствие положительной динамики или, тем более, прогрессирование заболевания указывают на необходимость поиска другой причины хронического гепатита. Необходимо отметить, что возобновление приема препарата, вызвавшего поражение печени нередко приводит к быстрому развитию более тяжелой патологии.
В качестве вспомогательного средства для ускорения регенерации паренхимы печени используются гепатопротективные средства типа легалона (доза 210 — 420 мг в день, курс лечения 3 — 6 недель). При наличии клинических симптомов внутрипеченочного холестаза назначаются антихолестатические препараты (УДХК, адеметионин).

1. Achord JL. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta-analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995;37:113-8.
2. Boucher E, Jouanolle H, Andre P, et al. Interferon and ursodeoxycholic acid combined therapy in the treatment of chronic viral C hepatitis: results from controlled randomised trial in 80 patients. Hepatology 1995;21:322-7.
3. Brissot P. Traitement de l’hepatite chronique C par les associations therapeutiques. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:S89-95.
4. Buschenfelde KHM, Lohse AW. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1995;333:1004-5.
5. Cohard M, Poynard T, Mathurin P, Zasski J-P. Prednisone-interferon combination in the treatment of chronic hepatitis B: direct and indirect meta-analysis. Hepatology 1994;20:1390-8.
6. Conjeevaram HS, Everhart JE, Hoofnagle JH. Predictors of a sustained beneficial response to interferon alpha therapy in chronic hepatitis C. Hepatology 1995;22:1326-9.
7. Diamantis I, Basseti S, Erl P, et al. High prevalence and coinfection rate of hepathic G and C infections in intravenous drug addicts. J Hepatol 1997;26:794-7.
8. Diaz Belmont A, Dominiguez Henkel R, Uribe Ancira F. Parenteral S-adenosylmethionine compared to placebo in the treatment of alcocholic liver disease. Ann Intern Med 1996;13:9-15.
9. Di Bisceglie AM, Conjeevaram HS, Fried MW. et al. Ribavirin as therapy of chronic hepatitis C Ann Int Med 1995;123:897-903.
10. Dienstag JL, Perillo RP, Eugene R, et al. A preliminary trial of lamivudin for chronic hepatitis B infection. N Engl J Med 1995;333:1657-61.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon — 2a. N Engl J Med 1994;330:88-94.
12. Guyader D. Traitement par l’interferon alpha des hepatites chroniques delta. Gastroenterol. Clin Biol 1995;19:236-8.
13. Haller GW, Bechstein WO, Neuhaus R, et al. Famcyclovir therapy for recurrent hepatitis B virus infection after liver transplantation. Transplant Int., 1996;9(Suppl. 1):S210-2.
14. Hoofnagle JH. Chronic viral hepatitis — benefits of current therapies. N Engl J Med 1996;334:1470-1.
15. Hope RL, Weltman M, Dingley S, et al. Interferon alpha for chronic active hepatitis B: long-term follow-up of 62 patients’ outcomes and predictors of response. Med J Aust 1995;162:8-11.
16. Jardi R, Buti M, Cotrina M, et al. Determination of hepatitis delta virus RNA by polymerase chain reaction in acute and chronic delta infection. Hepatology 1995;21:25-9.
17. Karayiannis P, Hadziyannis S, Kim J, et al. Hepatitis G virus infection: clinical characteristics and response to interferon. IX Triennal International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Rome, 1996;255.
18. Kiso S, Kawata S, Imai Y, et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid therapy in chronic viral hepatitis C with high serum g-GT levels. J Gastroenterol 1996;31:75-80.
19. Lai MY, Kao J-H, Yang P-M, et al. Long-term efficacy of ribavirin plus interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C. Gastroenterology 1996;111:1307-12.
20. Lok ASF. Does interferon therapy for chronic hepatitis B reduce the risks of developing cirrhosis and hepatocellular carcinoma? Hepatology 1995;22:1336-8.
21. Marcellin P. Traitement de l’hepatite C par l’interferon. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:S81-88.
22. Osman E, Owen JS, Burroughs AK. Review article: S-adenosyl-L-methionine — a new therapeutic agent in liver disease. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:21-8.
23. Pariente E-A. Azathioprine maintains remission in autoimmune hepatitis. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:328-30.
24. Plevris JN, Hayes PC, Bouchier IAD. Ursodeoxycholic acid in the treatment of alcoholic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991;3:653-6.
25. Roffi L, Mels GC, Antonelli G, et al. Breakthrough during recombinant alpha interferon therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: prevalence, etiology and management. Hepatology 1995;21:645-55.
26. Saiz JC, Ampurdanes S, Olmedo E, et al. Hepatitis G virus infection in chronic hepatitis C: frequency, features and response to interferon therapy. J Hepatol 1997;26:787-93.
27. Sherlock S. Alcoholic liver disease. Lancet 1995;345:227-9.
28. Simko V, Shoukry M, Prego V. Ursodeoxycholic acid therapy in chronic liver disease: a meta-analysis in primary billiary cirrhosis and in chronic hepatitis. Am J Gastroenterol 1994;89:392-8.
29. Trechot P, Gillet P, Gay G, et al. Incidence of hepatitis induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 1996;55:937-9.
30. Yamada G, Takatani M, Kishi F, et al. Efficacy of interferon alpha therapy in chronic hepatitis C patients depends primarily on hepatitis C virus RNA level. Hepatology 1995;22:1351-4.

источник