Диагностический поиск при вирусных гепатитах

Воспалительное заболевание паренхимы печени зачастую имеет вирусную природу возникновения. С учетом разновидностей возбудителей были выделены гепатиты А, В, С, Д и Е, которые различаются тяжестью клинической картины и воздействием на печень. Если их не дифференцировать, неправильно подобранное лечение может привести к смерти пациента.

Науке известно 11 генотипов этой патологии, но более 70% случаев заболеваемости приходятся на гепатит А, доля детей дошкольного и младшекольного возраста составляет 80%. С ним бороться легче, чем с остальными разновидностями, но и их опасность существенно выше. Сравнительная таблица самых распространенных вирусных гепатитов:

Тяжесть течения

начало болезни острое, течение преимущественно легкое, клиническая картина как у гриппа

легкие (безжелтушные), средние и тяжелые формы течения

преобладают безжелтушные и легкие формы (40–75% пациентов не имеют симптомов болезни), склонные к хронизации процесса

тяжелое течение, зачастую с неблагоприятным исходом

• острая форма начинается медленно, но по симптоматике похожа на гепатит А;
• болезнь тяжело протекает у беременных

Вероятность развития осложнений

низкая, фундаментальных повреждений печени не происходит

• при хронизации болезни происходит нарушение обменных процессов печени;
• при коинфекции с гепатитом Д наблюдаются тяжелые осложнения

высокая, у 25% пациентов формируются опасные для жизни патологии: цирроз, рак печени

при коинфекции (смешанное заражение) высокая вероятность цирроза, печеночной комы или летального исхода

высокая для почек и печени

Фульминантное течение (злокачественная форма гепатита, связанная с массивным некрозом печени)

почти не встречается, но существует риск для пожилых пациентов

наблюдается у больных с хронической формой, при коинфекции вирусами В и Д (зарегистрирована у 52% больных), при чистом вирусе В риск злокачественного течения – 1%

наблюдается при коинфекции вирусами В и Д (зарегистрирована у 42% больных)

почти не встречается, но возможно возникновение у беременных в отдельных регионах (эндемичные области по вирусному гепатиту Е) – регистрируется с частотой 20–40%

от инфицированного к здоровому вирус переходит при несоблюдении гигиены, контакты с предметами, которые потом попадают в рот

• высокая, от инфицированного человека к здоровому вирусные агенты передаются через кровь (включая заражение ребенка от матери при родах) и половым путем со спермой;
• при целостности кожных и слизистых покровов (через посуду, грудное молоко, поцелуи, рукопожатия) болезнь не передается;
• гепатитом С часто заражаются при переливании крови

вирусная инфекция передается преимущественно через воду

Прогноз излечения

• зачастую наблюдается полное выздоровление;
• летальный исход – единичные случаи

• острая форма – выздоровление в 80% случаев;
• субклинический гепатит оканчивается хронической формой, выздоровление происходит редко

из-за стертой симптоматики патология с вероятностью 80–90% становится хронической

высокая вероятность летального исхода (до 20%) при коинфекции, формирование хронического носительства вируса

при своевременном лечении прогноз благоприятный, выздоровление наступает через 2 месяца но не исключены осложнения

Лабораторные и инструментальные исследования назначаются для своевременного выявления болезни и определения типа возбудителя, особенно при скрытых формах гепатита. Чем раньше будет проведена диагностика, тем выше шансы подобрать необходимую терапию и предотвратить возникновение тяжелых осложнений и переход заболевания в хроническую стадию.

Для выявления патологии пациенту необходимо посетить инфекциониста и гастроэнтеролога, по необходимости он будет перенаправлен к гепатологу. Обратиться к врачу требуется после полового акта с потенциальным носителем болезни, при планировании беременности, появлении первых симптомов недомогания: слабость, повышение температуры, потеря аппетита, боли справа под ребрами. Диагностика антигенов нужна при подготовке к вакцинации. Если при общем осмотре врач обнаружит увеличение печени или иные клинические признаки гепатита, будут назначены:

• анализы кала, мочи;
• серологическая диагностика (исследование состава крови);
• инструментальные обследования.

Выбор конкретного метода диагностики осуществляет врач, который проведет оценку изменения состояния печени, выявит степень ее поражения, конкретные нарушения функционирования. После сопоставления этой информации с данными анамнеза и жалобами пациента подбирается оптимальный набор методов. Лабораторная диагностика гепатитов для получения максимально достоверных результатов проводится дважды и имеет более высокую информативность, чем инструментальная.

Для вирусных гепатитов типов А, В, Д и Е общие проявления схожи, поэтому дифференцировать их между собой в процессе первичной диагностики сложно. У гепатита С на начальном этапе (который длится месяцами или годами) внешние признаки могут полностью отсутствовать. При осмотре врач обращает внимание на:

• цвет кожи, склер, слизистой ротовой полости – становится желтушным;
• зуд кожных покровов (на фоне повышенного билирубина);
• сыпь (возможна при гепатите В);
• размеры печени – она увеличивается (гепатомегалия) или сокращается при злокачественной форме;
• массу тела – сильно снижается;
• сосудистые звездочки;
• потемнение мочи вместе с обесцвечиванием каловых масс.

Сами внешние признаки болезни на конкретный тип вирусного гепатита указывают редко. К результатам клинической диагностики врач должен добавить жалобы пациента – тошнота, боли в правом подреберье, диарея, рвота, повышение температуры, слабость, недомогание. Дополнительно учитываются данные анамнеза, которые помогают найти возможный путь заражения, соотнести его с конкретным вирусом.

Один из самых специфичных тестов для диагностики гепатита используется для точного выявления возбудителя и оценки активности вирусного процесса. Поиск антигенов (частиц патогенного микроорганизма) осуществляется для раннего обнаружения болезни, особенно бессимптомных форм, во время проведения иммуноферментного анализа крови. Дополнительно проводят проверку на антитела или иммуноглобулины, которые иммунитет вырабатывает в ответ на вирусную инфекцию. У каждого вида вирусного гепатита свои маркеры:

• А – Anti-HAV IgM наблюдается ближе к концу инкубационного периода, одновременно с появлением первых признаков болезни, и сохраняется до полугода. Наличие HAV-инфекции и формирование иммунитета к ней определяется по Anti-HAV-total.
• В – на последней стадии инкубационного периода появляется антиген HBsAg, при хронической форме не выявляется. Антитела к нему вырабатываются через 3–12 месяцев. На начальной стадии развития болезни наблюдаются антитела Anti-HBcor IgM, а при развернутой клинической картине – Anti-HBcor IgG, которые не исчезают впоследствии и свидетельствуют о перенесенной вирусной инфекции. Определение Anti-HBsAg необходимо для оценки иммунного ответа, течения болезни и предположения ее исхода. Маркер Anti-HBs на фоне отсутствия HBsAg говорит о выздоровлении, а если его нет и течение болезни тяжелое, врачи допускают вероятность гибели пациента. О заразности больного говорит маркер HBeAg.
• С – маркеры Anti-HCV возникают спустя 4–6 месяцев, свидетельствуют об острой/хронической форме. Если они не обнаружены, это говорит об отсутствии вируса С, инкубационном периоде. Маркер острой фазы – иммуноглобулин IgM, а перенесенной инфекции – IgG.
• Д – при коинфекции Anti-HEV выше, чем при суперинфекции (заражение HBsAg-позитивных пациентов), что помогает провести дифференциальную диагностику болезни. В острой стадии обнаруживается большое количество IgM.
• Е – антигены обнаруживаются в инкубационном периоде, антитела Anti-HEV выявляются в продромальном (начальном) и сохраняются на всю жизнь (IgG) или на полгода (IgM).

Значимость имеют уровень лейкоцитов (снижается), скорость оседания эритроцитов (растет), альбумин (падает), особенно при выявлении гепатита А. После общего и биохимического анализов определение состава крови проводят через:

• Иммунологический анализ, ИФА – необходим для обнаружения антигенов и антител, их качественных и количественных показателей. При хроническом гепатите наблюдаются только IgG и/или IgA, при остром добавляется IgM. Все 3 иммуноглобулина присутствуют при обострении хронической формы, а IgG одиночно говорит о поствакциональном или постинфекционном иммунитете.
• Полимеразную цепную реакцию, ПЦР – обязательный и самый информативный метод диагностики, при котором выявляются частицы ДНК или РНК вирусных агентов, даже если их концентрация минимальна. С помощью ПЦР можно установить момент заражения (если диагностирован вирусный гепатит А), стадию болезни, эффективность проводимого лечения, вирусную активность.

Метод ПЦР может назначаться для проверки данных ИФА, поскольку его достоверность абсолютна, а у ИФА возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты при наличии хронических воспалительных заболеваний. Исключение составляет гепатит А, для которого преимущественно используют только иммуноферментный (иммунологический) анализ.

При повреждении тканей больного органа в результате вирусной активности в кровь выбрасывается большое количество ферментов из гепатоцитов (печеночные клетки). На фоне этого у пациента снижается уровень альбумина и общего белка, повышаются показатели:

• АЛТ (АлАТ), АСТ (АсАТ) – выше нормы в 20–50 раз, имеют коэффициент АЛТ/АСТ ниже 0,5 единиц;
• щелочной фосфатазы – говорит о застое желчи;
• тимоловой пробы (повышение нормы наблюдается уже на ранней стадии вирусного гепатита);
• ГГТ – повышается при всех печеночных заболеваниях, одиночно на гепатит не указывает.

Посредством биохимического анализа крови врач выявляет повышение фракций свободного и связанного билирубина: пигмента, который перестает выводиться поврежденными клетками печени с желчью, поэтому попадает в мочу. На фоне этого у пациента наблюдается и желтушность кожи. В норме уровень связанного билирубина составляет 0,1-0,3 мг/дл, а свободного – 0,2-0,7 мл/дг. У пациентов с вирусной злокачественной формой билирубин возрастает резко за 3–5 суток, соотношение свободного к связанному превышает 1 единицу.

В дополнение к серологическим обследованиям пациентам с гепатитом назначается ультразвуковая диагностика – она нужна для оценки происходящих в печени и соседних органах изменения (появление опухолей, камней), определения степени ее увеличения, состояния сосудов. Реже назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Дополнительно с помощью УЗИ выявляется оптимальная точка прокола для пункционной биопсии, которая помогает изучить структуру тканей печени при гепатите вирусного происхождения, является высокоинформативным методом диагностики.

источник

Гепатит А считается врачами относительно мягкой формой инфекционного процесса из-за редких случаев хронизации заболевания, но в последнее время этот недуг приобретает более широкое распространение. Вирусный гепатит А является наиболее распространенной формой гепатита. Микробиологические исследования доказали, что передается от человека к человеку инфекция парентальным путем, с пищей и питьем.

В некоторых случаях может иметь место молниеносный гепатит, такая разновидность патологического процесса способна закончиться смертельным исходом. По этой причине пускать развитие недуга на самотек нельзя.

Развитие болезни происходит в три этапа:

• преджелтушная;
• разгара болезни — желтушная;
• реконвалесценции – выздоровления.

Сразу после инфицирования начинается инкубационный период, в течение которого, изменения не выявляются, этот период характеризуется накоплением вирусных частиц в организме.

Патогенез гепатита А сопровождается формированием в организме больного различных синдромов, представляющих собой комплексы симптомов, свидетельствующих о возникновении различных нарушений провоцируемых интоксикацией.

Диагностика гепатита А предполагает использование нескольких диагностических методов. При появлении подозрений на наличие указанной инфекции больной в первую очередь должен обратиться к врачу-инфекционисту для проведения экспресс-теста.

Для диагностирования наличия заболевания инфекционисту достаточно провести беседу с пациентом, в процессе которой выясняются особенности способа жизни человека. После проведения беседы врач осуществляет осмотр больного, обследует печень методом пальпации и ставит первичный диагноз.

Так как большинство симптомов у различных типов вирусных инфекций сходны между собой, поэтому требуется лабораторная диагностика гепатитов.

После первичного осмотра и обследования врач дает направление на анализы.

Проведение лабораторной диагностики гепатита А во многом сходно с лабораторной диагностикой гепатита С.

При проведении первичной диагностики вирусного гепатита А показательной будет следующая информация:

1. Посещал ли пациент в последнее время страны Азии и Африки, где недостаточно развита работа коммунальных служб. Это связано с тем, что передача инфекции осуществляется пищевым и водным путем.
2. Соблюдает ли человек элементарные гигиенические правила.
3. Важной является информация о том, контактировал ли пациент с больными гепатитом А.

На основании полученной информации врач может сделать предварительное заключение и проводить дальнейшую диагностику заболевания. Одновременно с проведением осмотра врач выясняет, как осуществляет функционирование пищеварительная система пациента, присутствуют ли признаки мышечной интоксикации. При проведении процедуры пальпирования доктор определяет размеры печени.

Очень часто течение заболевания происходит в безжелтушной форме, но опытный врач проводит осмотр склер глаз, появление даже небольшой желтушности говорит о возможном факте инфицирования организма.

В качестве первичного метода диагностики на наличие у пациента вирусной инфекции можно использовать экспресс-тест на определение антигена вируса гепатита А в составе кала или крови.

Фармацевтическая промышленность предлагает использовать два вида тестовых наборов – тест компании Vegal и иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069.

Первая разновидность экспресс-тестов включает в своем составе весь комплект необходимых реактивов и инструментов. Для проведения исследования требуется не более 15 минут. Этот способ не дает 100% точности.

Иммуноферментные тест-системы Vintrotest Vitrotest HAV-IgM TK069 позволяют достаточно быстро определить присутствие антител IgM к вирусным частицам. Это исследование позволяет получить результат в домашних условиях уже через 15 минут.

Использование результатов гемотестов, несмотря на большое количество положительных отзывов о них, не могут использоваться в качестве единственного способа проведения диагностики.

После использования такого метода рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования. Помимо этого, в связи с тем, что появляющиеся симптомы могут свидетельствовать о наличии в организме не только гепатита, а также, например, у взрослых людей алкогольного гепатоза и некоторых других заболеваний печени. По этой причине требуется проведение дифференциальной диагностики. Дополнительно нужно установить какая разновидность вируса поразила организм и спровоцировала появление болезни.

Проведение диагностических мероприятий при подозрении на наличие патологии требует проведения целого комплекса исследований.

При диагностировании недуга применяются лабораторные и инструментальные методы проведения исследований.

Показательные данные позволяет получить биохимический анализ крови и мочи.

В том случае, если выявлены повышенный билирубин, а также увеличенная концентрация печеночных ферментов, то это означает, что развивающийся в организме гепатит уже привел к нарушению работы клеток печеночной паренхимы.

Проведение детальной расшифровки анализа крови и мочи позволяет определить в некоторых случаях степень повреждения печени и организма в целом.

Наиболее показательными лабораторными методами диагностики гепатита А являются:

• анализ мочи;
• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• коагулограмма.

Лучше всего сдавать анализы натощак, это позволит получить наиболее точные результаты.

Присутствие вируса в организме можно увидеть по анализу мочи, при появлении в ней билирубина, она начинает светлеть. У здорового человека в моче оно не выявляется, при наличии гепатита А наблюдается повышение концентрации в составе мочи уробилиногена. При тяжелом течении патологии в моче выявляется наличие низкомолекулярных плазменных белков, которые не должны выявляться в моче здорового человека.

При общем анализе крови при гепатите А наблюдается снижение концентрации гемоглобина и лейкоцитов. Помимо этого фиксируется снижение концентрации тромбоцитов. Эти изменения свидетельствуют о наличии аномальных процессов в печени.

Биохимия крови позволяет выявить отклонения в концентрации печеночных ферментов. Такие отклонения свидетельствуют о патологических нарушениях в функционировании печени и разрушении гепатоцитов.

После проведения первичного осмотра и лабораторных анализов можно поставить диагноз, но для качественной диагностики требуется проведение дополнительных тестов и исследований.

После ряда анализов врач-инфекционист направляет больного для количественных и качественных обследований гепатита А.

Существует ряд методик, позволяющих определить количество вируса в организме и степень его агрессивности.

Наиболее распространенными методами проведения такой диагностики являются:

1. Иммуноферментная диагностика.
2. Ультразвуковое исследование.
3. Полимеразная цепная реакция.

Наиболее точной и специфической диагностикой является выявление РНК вируса в крови при помощи ПЦР.

Для точного определения наличия антител к вирусу необходимо проверить кровь на маркеры. Специфическими маркерами являются иммуноглобулины класса М анти-HAV IgM. Наличие этого компонента можно установить с первых дней после проникновения патогена в организм при помощи методики ИФА.

Иммуноглобулины появляются в организме больного в первые месяцы развития патологии. Выработка антител у больного происходит в независимости от тяжести, формы и симптомов болезни. Эти антитела носят название ранних, это связано с тем, что спустя полгода после инфицирования их уже невозможно выявить методом ИФА в организме. Спустя 6 месяцев наблюдается их возврат в крови пациента, после возвращения анти тела способны сохраняться в составе крови на протяжении всей жизни.

Наличие указанных антител к вирусу является доказательством того, что человек инфицировался гепатитом А и у него выработался иммунитет к этому патогену. Аналогичные антитела появляются у человека, если ему делалась прививка против вируса в качестве профилактики развития патологии.

Для определения наличия маркеров требуется сдать кровь для проведения лабораторных тестов. Сотрудники клинической лаборатории в процессе проведения тестов имеют возможность выявить не только само наличие антител, но и их количество в организме пациента.

Эта методика определения патологии относится к высокоточным лабораторным методам, требующим наличие специального оборудования и реактивов.

Применение ультразвукового исследования позволяет выявить наличие нарушений вызванных инфекционным процессом в структуре и форме печени. Такие нарушения являются частым спутником при развитии у человека гепатита А.

В процессе исследования выявляется наличие пятен на органе что говорит о повышении эхогенности, наличие уплотнений может свидетельствовать о развитии в печени цирроза.

УЗИ может помочь диагностировать присутствие в железе любых серьезных изменений на самых ранних стадиях их прогрессирования. Так, например, при помощи ультразвука выявляются нарушения, возникающие в результате развития холестаза и цитолиза гепатоцитов.

УЗИ может быть назначено человеку для подтверждения наличия вирусной инфекции даже в случае наличия у него на руках результатов ИФА, это требуется для того чтобы определить полную картину развивающихся патологических изменений в тканях железы.

Для получения максимально точной картины нарушений УЗИ рекомендуется проводить натощак, а за два дня до процедуры исключить из рациона питания такие продукты как:

Исключение указанных компонентов из рациона связано с тем, что они усиливают процессы газообразования, а это в свою очередь приводит к неточностям при проведении ультразвукового обследования.

Метод ПЦР дает возможность определить уровень нуклеиновых кислот и присутствие чужеродной ДНК или РНК.

Использование ПЦР позволяет выявить генетический материал патогена еще на самой начальной стадии, когда в составе крови отсутствуют антитела. Эта методика диагностики является наиболее многогранной и точной, что позволяет проводить наиболее раннюю диагностику заболевания.

Использование этого метода оправдано в тех случаях, когда требуется получение наиболее точного результата в максимально короткие сроки для предотвращения распространения инфекционного процесса.

Недостатком методики является высокая стоимость инструментов необходимых в процессе анализа, а также его недоступность в целом ряде стран с высокой степенью распространения вирусной инфекции.

Методика ПЦР дает возможность определить чувствительность вируса к определенным противовирусным препаратам и определяет точное расположение очагов заболевания – мест наибольшего скопления частиц патогена. Наличие у лечащего врача такой информации позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант проведения терапевтических мероприятий.

Специфичность методики составляет около 98%. Наличие у ПЦР высокой степени чувствительности позволяет его использовать, как наиболее показательный при проведении диагностики гепатита А.

источник

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Лабораторная диагностика этиологического агента исключительно важна для определения прогноза заболевания, и в особенности (при количественном определении вирусных нуклеиновых кислот) для оценки эффективности противовирусной терапии.

Вызывается гепадновирусом сферической формы, окружен липидной оболочкой с включенными в нее молекулами поверхностного антигена

(HBS Ag). Геном представлен кольцевой молекулой ДНК, включающей участки как однонитевой так и двунитевой структуры. Вирусная ДНК состоит их 3200 нуклеотидов и объдиняет 4 гена (P, C, S, X ). Нуклеокапсид содержит сердцевинный антиген ( HBc Ag ) .

1. ДНК вируса ( HBV DNA ) содержится в сыворотке (в плазме ).

Ее выявление означает вирусемическую стадию процесса , свидетельствует о высокой репликации вируса .

При остром ВГВ содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара.

Циркуляция ДНК вируса более 5-6 месяцев — неблагоприятный прогностический признак.

2. Поверхностный антиген HBS Ag в зрелых вирионах существует в трех различных молекулярных формах : сферические частицы диаметром 22нм ; филаментозные формы длиной 20-200нм ; полноценный вирион (частица Дейна). С точки зрения иммуногенности выделяют различные серотипы

HBS Ag образующиеся путем сочетания основной антигенной детерминанты а с двумя субдетерминантами , попарно исключающими друг друга ( d/y и w/r ): adw , adr , ayw , ayr . Антиген а обеспечивает формирование общего перекрестного иммунитета ко всем субтипам вируса . HBS Ag является наиболее ранним маркером вирусного гепатита В появляется в крови еще в инкубационном периоде ( на 3-5 неделе от момента инфицирования) и циркулирует в крови при остром течении заболевания до 5-6 месяцев . Обнаружение HBS Ag в крови после 6 месяцев может указывать на начало хронизации процесса .

Отрицательный HBS Ag указывает на отсутствие ВГВ, но может быть а )- серонегативная стадия инкубационного периода (до 6 мес. после заражения

Обнаружение HBs Ag проводится с целью:

диагностики острого и хронического гепатита В.

дифференциальной диагностики вирусных гепатитов.

контроля донорской крови и ее препаратов для предотвращения посттрансфузионного гепатита В.

определение групп риска ( медперсонал, контактные в очагах инфекции )

предотвращение передачи инфекции от беременных к плоду.

3. Анти HBs. ( антитела к HBs Ag ). Являются показателем иммунитета к ВГВ или иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В.

При остром ВГВ выявляются в сыворотке крови обычно спустя длительное время ( от 3-4 недель до 1 года ) после исчезновения HBs Ag . Их появление служит критерием развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ВГВ.

При хроническом ВГВ анти — HBs либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах при продолжающейся HBs -антигенемии.

Обнаружение анти — HBs антител проводится с целью:

-оценки специфической реактивности иммунной системы пациентов после инфицирования или вакцинации против гепатита В.

контроля за выздоровлением больных гепатитом В.

Сердцевидный антиген HBc Ag — ядерный антиген, входит в состав нуклеокапсида вируса. В свободной форме локализуется в ядрах гепатоцитов. В сыворотке крови находится в составе частицы Дейна, и обычными методами не выявляется. Является сильным иммуногеном , вызывает образование антител .

Анти HBc IgM -антитела к НBc Ag выявляются в сыворотке больного в острой фазе ГВ еще в инкубационном периоде до пика повышения АЛТ и до появления желтухи .через 1-4 недели после. При ОВГВ присутствуют в сыворотке от 2-3 месяцев до1,5 лет. Пик концентрации — начало реконвалесценции . Анти HBc Ig M могут быть единственным серологическим маркером ОВГВ в фазу «окна» по HBS Ag/ анти HBS.

Анти HBc IgМ обнаруживаются и у больных хроническим ВГВ в период обострения .

Анти — HBc Ig M являются основным серологическим маркером острого вирусного гепатита В.

Исчезновение анти — HBс Ig M рассматривается, как окончание острого инфекционного процесса.

Анти HBc Ig G — определяются в максимальном титре в период реконвалесценции и циркулируют в более низких тирах пожизненно и служат надежным доказательством постинфекции ВГВ.

Hbe —антиген ( антиген инфекционности ) антиген е локализован в сердцевине вириона , не только присутствует в составе вириона , но и циркулирует в крови . При остром вирусном гепатите В обнаруживается в крови уже в инкубационном периоде одновременно или спустя неделю после появления HBS Ag на ранних этапах инфекционного процесса уже при первых клинических проявлениях болезни. Выявление Hbe Ag указывает на высокую репликативную активность вируса ГВ и во много раз увеличивает опасность заражения при попадании инфицированной сыворотки в кровь здорового человека. Следовательно индикация HВe —антигена имеет не только диагностическое, но и важное эпидемиологическое значение. Индикация Hbe Ag имеет значение для диагностики различных форм ВГ. Хронический ГВ репликативного типа протекает при стабильной циркуляции Нв е- антигена и отсутствии анти -HВe-антител. При хроническом ГВ интегративного типа,наоборот, анти НВе антитела в крови присутствуют , а HBe -антиген не обнаруживается.

Обнаружение HBe — антигена производится в сыворотке крови с целью :

диагностики острой формы гепатита В

дифференциации типов хронического гепатита В

контроля за выздоровлением больных гепатитом В.

8. Антитела к HВe антигену ( анти HBe )появляются при остром вирусном гепатите В уже на 2-3 неделе желтушного периода . Циркулируют анти НВе в крови на протяжении 2 -5 лет , реже нескольких месяцев. Наличие их в сыворотки крови свидетельствует о завершении репликации вируса и начале стадии реконвалесценции.

Анти -НВе антитела являются важным серологическим маркером ранней реконвалесценции или хронического персистирующего гепатита В.

Определение анти -Нве антител производится в сыворотке крови с целью :

определения хроничекого персистирующего гепатита В.

диагностики начальной фазы реконвалесценции гепатита В.

Вирусный гепатит В — одна из самых распространенных на земном шаре инфекций. Ежегодно в мире по данным ВОЗ первично заражается ГВ более 50 млн. человек. У 5-10 % из них формируется хроническая инфекция, которая может завершиться циррозом печени или гепатоклеточной карциномой. Ежегодно в мире количество летальных исходов от ГВ достигает 2 млн. человек. За 15-20 лет гибнет больше людей, чем за всю ВОВ.

Инкубационный период при ГВ варьируется в широких пределах от 45 до 160 дней и чаще составляет 3-4 месяца. Источник заражения является только больной человек. Заражение происходит парентеральным путем ( концентрация вируса ГВ в крови макс. 10 в 8 степени в 1 мл крови достигает). Для заражения 1 человека достаточно 10 частиц. Из 1 мл зараженной крови можно заразить 10млн. человек, из 1 капли крови -500 тыс. человек. Вирус ВГВ обнаруживается в различных секретах и экскретах : в слюне, слезной жидкости, сперме. Т.о. заражение происходит не только парентеральным путем, но и половым и вертикальным ( от матери к плоду) Распространению способствует большое количество вирусоносителей, которые по данным ВОЗ составляют от 0,1 до

20 % населения страны или региона. Страны Северной, Центральной Европы ,Австралия гипоэндемичны -0,5%т вирусоносителей, Восточная , Южная Европа.,Средний Восток, Азия , Япония — средне эндемичны — 1-7% вирусоносителей. Страны тропической Африки,Южной Америки -гиперэндемичны -от 8 до 20% вирусоносителей.

Геном представлен двунитевой кольцевой ДНК ( одна нить на одну треть недостроена). Ген S — кодирует HBS A, ген С — кодирует HBc Ag и HbeAg,

ген Р — кодирует фермент ДНК-полимеразу, ген X — обладает функциями ТАТ -гена( трансактиватор транскрипций), т.е. кодирует белок , который активирует размножение вируса.

Вирус ВГВ гематогенным путем заносится непосредственно в печень. В патогенезе важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Предполагают, что поражение гепатоцитов связано не только с непосредственным действием самого вируса , но и с иммунологическими реакциями хозяина, возникающими в связи с модификацией клеточной мембраны вирусными белками, которые индуцируют появление аутоантител к клеткам печени.

Клиническое течение разнообразно: болезнь может протекать в латентной форме, выявляемой лишь лабораторными методами, в типичной желтушной форме, в злокачественной форме, заканчивающейся летально. Продожительность преджелтушной стадии составляет от одного дня до нескольких недель. Желтушный период, как правило, длительный и характеризуется хорошо выраженными симптомами (желтуха, гипербилирубинемия, потемнение мочи, желтушность склер).

Постинфекционный иммунитет длительный , пожизненный, обусловлен вируснейтрализующими антителами (анти HBS ) при отсутствии в крови его поверхностного антигена .

Одним из частых исходов хронического гепатита В является цирроз и рак печени.

Специфическая профилактика: вакцинация. Стратегия ВОЗ — поголовная вакцинация новорожденных, групп риска в странах, где 2% вирусоносителей.

Лечение — препараты интерферона (роферон, виферон, лейкиферон) — 3месяца по 6 млн. ед. 3 раза в неделю, и еще 3 месяца по 3 млн. ед. 3 раза в неделю.

HDV — дефектный вирус, вирус гепатита Дельта не может размножаться без вируса гепатита В (вируса- помощника). Вирион имеет сферическую форму, его диаметр 35-37 нм. Суперкапсид Дельта-вируса состоит из поверхностного антигена ВГВ -HBS Ag . Геном представлен кольцевидной РНК.

5% носителей ВГВ инфицированы ВГ Дельта. Заражение аналогично ВГВ.

Смешанные инфекции ВГВ и ВГД встречаются в виде ко — инфекции и супер-инфекции.

Ко — инфекция — характеризуется одновременным заражением двумя вирусами.

Следовательноно: имеется острый ВГВ + острый ВГД.

Супер-инфекция характеризуется тем, что больной хроническим ВГВ заболевает ВГД . Это часто приводит к тяжелому течению болезни , летальность до 70%, циррозу печени.

Определение антител к ВГД — анти -ВГД Ig G антитела являются основным серологическим маркером инфицированности крови вирусом гепатита Дельта.

Они обнаруживаются практически у всех лиц с острым ВГД, а также у 95% больных с фульминантной формой гепатита В.

Семейство Флавивирусы ( Fiaviviridae). Род Hepacevirus.

Вирион сферической формы, имеет суперкапсид. Геном ВГС представлен однонитевой нефрагментированной позитивной РНК.

Источник инфекции только человек. Вирус определяется в крови, в сперме, слюне, моче. Распространение вируса происходит трансфузионно при переливании крови и ее препаратов, или инструментальным путем, а также трансплацентарно от матери к плоду. Восприимчивость очень высокая.

В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами острый гепатит С в среднем по России составляет 9,4% (1997 год). Официальная регистрация этого гепатита начата в1994 году. За это время показатели заболеваемости ( на 100 тысяч) возросли с 3,2 до 9,04%. О широте распространения гепатита С свидетельствует и частота выявления антител к вирусу гепатита С ( анти-ВГС) среди населения различных стран мира. Частота выявления анти — ВГС в странах Западной Европы 0,1- 1,6%, в США — 0,5 — 1,5%, в странах Восточной Европы и Азии — 1,5 — 4%, в странах Африканского континента — 4 — 10% и выше,

Группы риска: медработники — 6%., наркоманы -100 % , больные на гемодиализе — 12%, при переливании крови -50%.

Инкубационный период — 6-8 недель. Заболевание часто протекает бессимптомно, клиническое течение более легкое, чем при ВГВ, только в 25% отмечается желтуха. Но не зря о нем говорят «ласковый убийца» — в 50 % отмечается хронизация заболевания с последующим развитием в 20% и более цирроза и рака печени. Течение, исход, эффективность лечения интерфероном зависит от генотипа вируса. Существуют генотипы 1А, 2А, 3 А , 1В. Наиболее опасным является генотип 1В. В России доминирует генотип 1В ( 60 — 90 % случаев ).

Лечение — интерферонотерапия. ( лучше альфа-интерферон) — при остром ВГС инъекции по 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, при хроническом ВГС — 3 МЕ 3раза в неделю на протяжении года.

Рекомендовано комплексное применение интерферона и рибаверина (per os ).

Эффективность лечения при ВГС генотипа 2ф , 3ф выше, чем1В .

Определение антител класса IgG является основным маркером вирусного гепатита С. Обнаружение антител класса М свидетельствует о продолжающейся репликации вируса, что характерно для острой фазы ВГС — инфекции. В латентной фазе заболевания анти — ВГС — М практически не обнаруживаются и вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АLT.

Выявление РНК ВГС методом полимеразно — цепной реакции в качественном и количественном варианте является «золотым стандартом» в диагностике вирусного гепатита С и подтверждением позитивных результатов выявления анти -ВГС.

источник

Диагностика острых и хронических гепатитов обязательно должна носить комплексный характер.

Прежде всего она направлена на определение возбудителя данного заболевания. Также врач обязательно должен оценить степень нарушения работы печени и выявить сопутствующие осложнения. Начальной стадией диагностики является изучения анамнеза и осмотр пациента. После этого специалист назначает другие методы диагностики вирусных гепатитов – лабораторные и инструментальные.

В процессе ПЦР-диагностики заболевания определяют маркеры острых и хронических гепатитов. К ним относят следующее:

1. Маркеры гепатита А. Анти-НАV IgM появляются в крови к окончанию инкубационного периода. В этот момент у человека возникают первые симптомы гепатита. Антитела присутствуют в сыворотке около полугода. Благодаря выявлению данных веществ методом ПЦР можно говорить о текущей или недавно возникшей инфекции.
   Анти-НАV-total возникают в сыворотке позже. Они говорят о присутствии HAV-инфекции и последующем формировании иммунитета. Данный показатель, полученный в процессе исследований методом ПЦР, может использоваться для определения эффективности профилактики с помощью вакцин.
2. Маркеры гепатита В. В эту категорию входит НВsAg, который является поверхностным антигеном гепатита В и появляется в завершающей стадии инкубационного периода. Его не удается выявить в 10 % острых случаев заболевания и большинстве хронических.
   Антитела анти-НВs возникают спустя 3-12 месяцев после начала развития патологии. Они присутствуют в организме примерно 5 лет. Ангиген НbcorA не удается определить в сыворотке крови. Его удается выявить лишь в гепатоцитах.
   Анти-Нвcor IgM представляет собой антитела к ядерному антигену, которые характерны для завершения инкубационного периода и начала развития болезни. Определение данных веществ является значимым критерием при проведении ПЦР-диагностики.
   Анти-Нвcor IgG характерны для парентеральных гепатитов во время развернутой клинической картины. Они сохраняются на всю жизнь и свидетельствуют о том, что человек перенес инфекцию. В завершение инкубационного периода можно обнаружить НвeAg. Он сохраняется в течение 10-12 недель и говорит о репликации парентеральных вирусов.
   Анти-Нве представляют собой антитела к HbeAg и возникают во время развернутых проявлений. Данные вещества сохраняются на 5 лет после заболевания. При хронических парентеральных гепатитах их выявляют и по истечении указанного времени.

Помимо ПЦР-диагностики, очень важно оценить количество ферментов печени. Поражение тканей органа сопровождается попаданием в кровь ферментов, что влечет их увеличение в составе плазмы. В нормальном состоянии количество АСАТ составляет 5-35 Ед./л, а АЛАТ – 5-40 Ед./л.
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов должна включать определение плазматической активности щелочной фосфатазы. В случае развития гепатита она увеличивается. В норме данный показатель составляет 30-115 Ед./л.
Немаловажное значение имеет оценка фракций билирубина – свободного и связанного. Его повышение обусловлено неспособностью клеток печени выводить из организма данный пигмент. В норме концентрация связанного билирубина составляет 0,1-0,3 мг/дл, а свободного – 0,2-0,7 мг/дл.

Наши постоянная читательница

Наша постоянная читательница справилась с ГЕПАТИТОМ С действенными медикаментами — Софосбувир и Даклатасвир. По отзывам пациентов — результат 97% — полное избавление от вируса. Мы решили посоветовать ДЕЙСТВЕННУЮ терапию Вам. Результат почти 100%. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.

Чтобы обследовать органы брюшной полости, обычно применяют ультразвуковое исследование. Это достаточно простой метод, который помогает визуализировать увеличение печени и других органов, а также оценить происходящие в них изменения. Также с помощью УЗИ оценивается состояние сосудов. Если же врач планирует сделать пункционную биопсию, данный метод поможет выбрать оптимальное место для прокола.
С помощью данного аппарата удается увидеть на мониторе определенные сечения внутренних органов. В результате можно визуализировать локальные изменения в них – камни, опухолевые образования и т.д.
Неправильные результаты можно получить исключительно в том случае, если работа органа нарушается на клеточном уровне. Вследствие этого весь орган поражен. К примеру, при изменении клеток печени удастся обнаружить нарушение оттенка тканей. Однако информацию относительно характера и тяжести болезни получить не удастся.
В такой ситуации проводится пункционная биопсия. Это наиболее точная методика, которая позволяет получить максимальное количество информации. С помощью данного способа оценивается структура тканей печени, что позволяет наиболее точно диагностировать гепатит.

Гепатит у беременных – очень опасная патология, поскольку она практически всегда провоцирует нарушения в развитии плода. При поражении вирусом типа В практически всегда заражается и ребенок. Наличие гепатита С у беременных провоцирует несколько иную картину. Тем не менее, нельзя сказать, развитие данного заболевания у беременных спровоцирует инфицирование малыша.
Чтобы провести правильную диагностику, прежде всего нужно сдать анализ крови и провести ПЦР-диагностику. При гепатите В у беременных имеет значение наличие HBsAg и НВеАg. Если они присутствуют, риск заражения ребенка повышается. В такой ситуации также уменьшается эффективность вакцины для беременных.
Если же будущая мама заболевает гепатитом С, инфицирование ребенка происходишь лишь в 5 % случаев. При этом данный вид заболевания передается от беременных к плоду лишь при условии активного протекания недуга. В большинстве случае ребенок заражается от матери при родах.
При выявлении вирусного гепатита у беременных обязательно требуется стационарная терапия. Если у женщин развивается цирроз печени, нужно принимать все меры, чтобы беременность и вовсе не наступила. Дополнительные нагрузки на организм, которые возникают у беременных, спровоцируют сильное обострение болезни.
При хронизации процесса беременность не оказывает влияния на клиническую картину патологии. Иногда у беременных женщин воспаления в печени и вовсе прекращаются. Однако нужно быть готовой к тому, что после родов гепатит резко обострится. Потому так важно держать данный процесс под контролем.

Дифференциальная диагностика проводится для того, чтобы отличить вирусный гепатит от острых поражений печени, связанных с воздействием химических веществ. Особенно важно провести диф диагностику алкогольной формы заболевания. На начальном этапе развития этого недуга часто ставят ошибочный диагноз, принимая его за вирусный гепатит. Это происходит в 50 % случаев.
Чтобы провести диф диагностику этих процессов, нужно учитывать, что алкогольный гепатит развивается исключительно на фоне постоянного употребления большого количества спиртного. Важными критериями диф диагностики в данном случае является следующее:

источник

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Диагностический поиск при вирусных гепатитах «. pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

Диагностический поиск при вирусных гепатитах. Клиническо – эпидемиологические и лабораторные критерии диагностики гепатитов (A, B, C,E)

Вирусные гепатиты группа вирусных инфекционных заболеваний, которые характеризуются воспалением ткани печени, общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепеченочных поражений

Историявопроса 1888 – гипотеза проф. С.П.Боткина об инфекционнойприродегепатита (вирусный гепатит А); 1937 — Дж. Финдлей и Ф. Мак Коллюм (США) доказали вирусную этиологию ВГА; 1970 – открытие вируса гепатита В (ВГВ); 1966 – открытие вируса гепатита G; 1973 – С.Фейнстон — открытие вируса гепатита А (ВГА);

Историявопроса 1977 — М. Ризетто обнаружил вирус гепатита D в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжёлой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе. 1983 – открытие вируса гепатита Е М.С.Балаяном 1988 — открытие вируса гепатита С (ВГС).

острая энтеровирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи

представлен линейной одноцепочечной РНК, состоящей из 7500 нуклеотидных оснований, с общей молекулярной массой порядка 2,2 Mда. имеет 1 серотип (прототипныйштамм)

ВГА – имеет типичное для пикорнавирусовстроение

-Вирус устойчив во внешней среде -В условиях сухой среды -сохраняется до 7 сут. -В условиях влажной – 3-10 мес.

1. Полная активация при воздействии хлорной извести, перманганата калия, хлорамина Т, формалина. 2. При температуре 60 град.С сохраняется 12 часов. 3. При кипячении погибает через 5 мин. 4. При температурах – 20 до – 70 град. С. – сохраняется годами.

Открыт в 1983 г.М.С.Балаяном. Имеет структурное сходство с вирусами семейства Caliciviridae и Picornaviridae, но пока не отнесен к какому-либо из них. РНК-содержащий, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии, не имеет суперкапсида, сферической формы, диаметр 27-28 нм. Имеет 2 структурных белка – капсидный и иммунореактивный.

Практически сразу погибает при температуре выше 0 град. С. Не выдерживает замораживания. Долго сохраняется при температуре – 20 град С. Хлорсодержащие дезинфектанты быстро разрушают вирус.

Выделено 4 генотипа ВГЕ, вызывающих инфекции в различных регионах мира: 1-й – Центральная и Средняя Азия. 2-й – Мексика и Африка. 3-й – Европа, Австралия, Южная Америка. 4-й – южные районы Китая.

Гепатит Е — острая вирусная инфекция, которая самостоятельно разрешается, не оставляя каких-либо последствий. Особенностью острой инфекции являются высокие показатели летальности у беременных, особенно в III триместре, которая колеблется от 5 до 25%. Механизмы разрушающего действия вирус гепатита Е на гепатоциты не ясны. После выздоровления развивается стойкий иммунитет.

открыт в 1970 г.Д.Дейном и называется «частицы Дейна». Геном – кольцевая молекула ДНК

Двунитчатая кольцевая ДНК, состоящая из 3200 пар нуклеотидов). Молекулярная масса – до 2 млн. Да. Имеется вирусный фермент – ДНК-зависимая ДНК-полимераза

температуру – 20°С выдерживает до 10 лет. При температуре 100°С – погибает через 5 мин. Резистентность вируса повышается в присутствии белков сыворотки крови; Чувствителен к действию формалина, эфира, хлорамина.

— антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации.

Гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом с размером вириона 30-60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae

больные гепатитом С, латентные носители вируса. Пути передачи: при переливании инфицированной крови и её компонентов, пользование общими шприцами; половой и вертикальный пути передачи имеют второстепенное значение

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель

Дефектный РНК-содержащий вирус рода Deltavirus семейства Togaviridae. Его выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Дефектность вируса гепатита D проявляется в полной зависимости от наличия вируса гепатита В. Соответственно, моноинфекция вирусом гепатита D абсолютно невозможна.

I генотип — традиционно считается европейской, так как чаще встречается у больных стран южной, центральной и северной Европы. II генотип — выявлен у больных из Японии, Тайваня (явился причиной болезни у коренного населения Якутии, РФ). III генотип — обнаружен у больных с острой коинфекцией в бассейне реки Амазонка, экваториальной Африки и тропической Азии.

Резервуар возбудителя — инфицированный человек; вирус передаётся парентеральным путём. Возможна вертикальная передача вируса гепатита D от матери к плоду. Инкубационный и преджелтушный периоды короткие (по 3-5 дней)

Субклиническая иммунологические, биохимические, патогистологические изменения, без клинических признаков болезни Безжелтушная различные клинические симптомы заболевания, кроме желтухи Желтушная сопровождается желтухой кардинальный признак гепатита

Течение гепатита Острое – до 3 месяцев Затяжное – от 3 до 6 месяцев Хроническое – более 6 месяцев

Астено-вегетативный — жалобы на общую слабость, недомогание, умеренную головную боль, нарушения сна, утомляемость, раздражительность Диспепсический — анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос Катаральный — повышение температуры тела, редко — насморк, першение в горле, гиперемия конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой кашель Артралгический — боли в суставах без местных воспалительных изменений

Выраженность интоксикации Размеры печени (легкое течение – увеличение на 1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести – на 3-5 см , тяжелое течение – размеры еще больше или, наоборот, уменьшение их) Интенсивность желтухи Уровень билирубина сыворотки крови (соответственно до 85 мкмоль/л, 86 – 170 мкмоль/л и выше 170 мкмоль/л ) Показатель транспортной функции альбумина

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГА Короткий инкубационный период (3-6 недель) Острое начало Частый катаральный синдром в начальном периоде Короткий начальный период (5-7 дней) Быстрое нарастание желтухи (несколько дней) Улучшение самочувствия с появлением желтухи Преобладание легких форм болезни, тяжелые формы встречаются редко Желтушный период длится не больше 1-2 недель

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГВ Длительный инкубационный период (45 дней – 6 месяцев) Постепенное начало заболевания (преджелтушный период часто длится больше 2 недель) Частый артралгический синдром в начальном периоде (20 – 30 %) Зуд кожи и крапивница в начальном периоде (синдром Джанотти-Крости) Медленное нарастание желтухи (иногда 2 недели и дольше) Нет улучшения самочувствия с появлением желтухи Более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем при гепатите А Частые обострения, рецидивы и осложнения (причиной может быть присоединение гепатита D) Наличие выраженного астенического синдрома, длительная постгепатитная астения (иногда до года и дольше) Возможный переход в хронический гепатит (5-15 %) и далее в цирроз печени (15-30 % больных хроническим гепатитом) Гепатит В — микст.

«Ласковый убийца» Течение легкое или средней тяжести Частый переход в хроническую форму (50-85 %), цирроз печени (10-20 % больных с ХГ), гепатоцеллюлярную карциному (3-8 % больных ЦП) Внепеченочные проявления (артриты, гломерулонефрит, нейропатии, криоглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения, поздняя кожная порфирия, васкулит, синдром Рейно, узелковый периартериит, синдром Шегрена)

КРИТЕРИИ БЕЗЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЫ ВГ Эпидемиологические данные (общение с больным или парентеральные манипуляции, укладывающиеся по времени в максимальный инкубационный период) Типичный начальный период Наличие гепатолиенального синдрома Кирпичный цвет мочи (уробилин) Высокая активность сывороточной АлАТ Выявление маркеров возбудителей

КРИТЕРИИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВГ Выраженный кожный зуд, расчесы Интоксикация слабая или вообще отсутствует Зеленый или серо-зеленый оттенок желтухи Печень нормальных размеров или незначительно увеличена Повышение в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, ГГТП), содержания β-липопротеидов, холестерина и солей желчных кислот Уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют Активность индикаторных ферментов нормальная или слегка повышена Длительное течение – 3-5 месяцев и больше

Полное клиническое выздоровление Хронизация процесса (ГВ – 5-10 %, ГС, ГD – 85-90 %) Астено-вегетативный синдром Постгепатитнаягепатомегалия Постгепатитнаягипербилирубинемия

В преджелтушном периоде Грипп Пищевые токсикоинфекции Ревматизм В желтушном периоде Лептоспироз Инфекционный мононуклеоз Псевдотуберкулез Малярия Токсические гепатиты Токсикоз беременных Гемолитические желтухи Подпеченочные механические желтухи Пигментные гепатозы ( синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора )

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Желтуха В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Патологические изменения в моче Повышение активности АлАТ, АсАТ ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ Лихорадка “Ломота” во всем теле Боль в области лба, надбровных дуг Катаральные явления – кашель, насморк, гиперемия слизистой ротоглотки, зернистость мягкого неба, трахеит, конъюнктивит, ларингит Желтухи не бывает В крови – лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ Гепатомегалия не характерна (только при аденовирусной инфекции)

ЛЕПТОСПИРОЗ Лихорадка одновременно с желтухой Боль в икроножных мышцах Возможны различные высыпания Поражение почек Геморрагический синдром Конъюнктивит, склерит Гиперемия, одутловатость лица В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, очень высокая СОЭ Активность АлАТ, АсАТ нормальная ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Желтуха В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Патологические изменения в моче Повышение активности АлАТ, АсАТ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Желтуха В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Патологические изменения в моче Повышение активности АлАТ, АсАТ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Тонзиллит Лимфаденопатия Атипичныемононуклеары в крови В клинике – лихорадка одновременно с желтухой, тонзиллит, экзантема, лимфаденопатия, изменения крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичныемононуклеары)

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Желтуха В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Патологические изменения в моче Повышение активности АлАТ, АсАТ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Преджелтушный период отсутствует Начало острое, с желтухи Выраженный кожный зуд Болевой синдром (колика) По данным УЗД – подпеченочный блок (расширение внутри- и/или внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря) Гепатоспленомегалия не характерна Отсутствие уробилина, стеркобилина Активность АлАТ, АсАТ не изменена Повышение активности ЩФ, ГГТП В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ

Выявление маркеров ВГ (антигены, антитела) — ИФА Молекулярно-биологический метод (определение ДНК или РНК возбудителей) — ПЦР Биохимическая (билирубин и его фракции, активность АлАТ, АсАТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции) Инструментальные исследования (УЗД, компьютерная томография) Гистологическое исследование биоптатов печени

ОАК: лейкопения лимфоцитоз тромбоцитопения ОАМ: холиурия БХ: билирубинемия (прямая фракция) гипертрансаминаземия

(АЛТ и АСТ увеличены в 20-100 раз) диспротеинемия увеличение маркёров холестаза (ЩФ, ГГТ, холестерин, 5-НК) повышение тимоловой пробы снижение сулемовой пробы Серологические тесты: — анти-HAV IgMв сыворотке крови методом ИФА — показатель активности инфекции — анти-HAV IgG – показатель перенесенной инфекции. — RNA-HAV методом ПЦР в крови

Серологические тесты: — анти-HEV IgMв сыворотке крови методом ИФА — показатель активности инфекции — RNA-HEV методом ПЦР в крови

Обязательные методы обследования: Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ – лейкоцитоз. Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.

— синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, АСТ; — синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина, холестерина, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; — синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; — синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина: выявляют при тяжелых формах ХВГ.

источник

Медицинский информационно-образовательный портал

Диагностика начинается с обследование больного. Для правильной и своевременной постановки диагноза «вирусный гепатит» врачи сначала обследуют пациента, направляют его на сдачу анализов крови и мочи.

В первую очередь они обращают внимание на такие характерные для начального периода этого заболевания симптомы, как вялость, общая мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота, неприятные ощущения в животе, потемнение цвета мочи, увеличение и уплотнение печени, повышение болевой чувствительности ее нижнего края. В общем анализе крови врачи обращают внимание на содержание лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ.

Прибегают к проведению биохимических анализов крови и мочи для того, чтобы оценить степень поражения печени и подтвердить, связана ли желтуха с воспалением печени. Наиболее показательным является уровень желчного пигмента — билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов.

В норме билирубин связывается белками крови и не оказывает токсического действия на ткани организма. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается. Когда она превышает 200–400 мг/л, желтуха становится видимой на глаз.

Говорит о повреждении гепатоцитов возрастающий уровень активности трансаминаз — АлАТ и АсАТ, которые попадают в кровь из клеток печени сквозь поврежденные оболочки. Существуют также специальные тесты на состояние системы свертывания крови, в которой участвуют белки, синтезируемые в печени. Диагностическое значение имеет положительная реакция мочи на уробилин.

Свидетельствующим о нарушении функции печени, является показателем — тимоловая проба. Изменение протромбинового индекса характеризует тяжесть течения вирусного гепатита, а повышение активности щелочной фосфатазы, общего билирубина свидетельствуют о нарушении секреторной функции печени. Реакция мочи на желчные пигменты в начале болезни бывает положительной значительно реже.

В диагностике немаловажное значение, как острых, так и хронических форм вирусных гепатитов отводится ультразвуковому обследованию органов брюшной полости. С помощью этого метода врачи могут определить такие изменения, которые не обнаруживаются при внешнем обследовании: увеличение печени, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, расширение воротной и селезеночной вен, увеличение селезенки, увеличение лимфатических узлов. Важнейшим методом диагностики, в особенности хронических гепатитов, является биопсия печени.

Методы обнаружения антител и антигенов в крови и других жидкостях организма включает в себя серологическая диагностика. Для ранней диагностики вирусных гепатитов, в том числе безжелтушных, бессимптомных форм, в сыворотке крови определяют наличие вирусных белков (антигенов, которые еще называют маркерами вирусных гепатитов) или антител к ним с помощью иммупоферментного анализа (ИФА). Кроме того, ИФА по возможности дополняется полимеразной цепной реакцией (ПЦР), позволяющей определить наличие в сыворотке крови вирусных нуклеиновых кислот — ДНК вируса гепатита В, РНК вирусов других гепатитов, что особенно важно для начала своевременного лечения.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — является универсальным методом иммунологической диагностики, который широко используется на практике. Он предназначен для выявления вирусных белков (антигенов) или антител, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на проникновение вирусов в организм человека. Эти белки являются своеобразными маркерами (метками) или признаками, наличие которых позволяет поставить точный диагноз, оценить характер заболевания, помочь лечащему врачу выбрать правильное лечение. Этот метод основан на известном взаимодействии «антиген-антитело».

Для определения антигенов различные коммерческие фирмы выпускают тест-системы, которые представляют собой 96-луночные полистироловые планшеты. На дно лунок заранее сорбируют («пришивают») антитела к тому или иному антигену возбудителя, например, к поверхностному антигену вируса гепатита В — HBs-антигену.

На первом этапе в каждую лунку добавляют образец, например, сыворотку крови больного в разных разведениях, содержащую пока не определенный вирусный белок (антиген). Если этот белок (антиген) «узнал» свое антитело, то происходит их связывание. Это означает, что сыворотка больного содержит тот антиген, антитела к которому сорбированы на дне планшетки.

Для того чтобы увидеть результаты этой реакции, существует следующая стадия, на которой к комплексу «антиген-антитело» добавляют соединение, которое связывается с антителом. Это соединение содержит фермент, например, пероксидазу хрена. При добавлении к нему субстрата происходит расщепление последнего с последующим окрашиванием раствора в желто-коричневый цвет.

На следующей стадии проводят тщательную промывку каждой лунки от непрореагированных компонентов. В тех лунках, где антиген, как в нашем случае, полностью связан с антителом, он уже не может взаимодействовать с добавляемым соединением.

Поэтому оно удаляется из лунки при отмывании. По мере разведения сыворотки содержание в ней антител снижается, и они уже не в состоянии полностью связать антиген. В этих лунках соединение, содержащее фермент, связывается с антигеном и остается в лунке после промывания. На следующей стадии добавляют субстрат и смотрят результаты реакции, которые оценивают визуально или с помощью спектрофотометра.

Таким образом, мы выявили, что в образце сыворотки от больного содержится HBs-антиген. Можно также выяснить его количество или титр, определив то последнее разведение сыворотки, где появилось желтое окрашивание. Чем больше степень разведения, тем больше вируса содержится в крови больного.

Подобным образом можно определить наличие антител к тому или иному возбудителю вирусного гепатита. Только в этих случаях используют диагностические тест-системы с «пришитыми» на дно лунок не антителами, а известными антигенами. Достоинствами этого метода являются высокая чувствительность и специфичность, простота постановки реакции, возможность обследования одновременно большого количества пациентов. Среди недостатков метода можно отметить необходимость специального дорогостоящего оборудования и соответствующей квалификации персонала.

В современной лабораторной диагностике ПЦР занимает особое место. Метод ПЦР поднял клиническую лабораторную диагностику па принципиально иную высоту — уровень определения нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), что позволяет провести прямое обнаружение инфекционного агента или генетической мутации в любой биологической среде.

При этом способом ПЦР теоретически может быть обнаружена одна искомая молекула нуклеиновой кислоты среди миллионов других. С точки зрения клинической медицины определение нуклеиновой кислоты равнозначно обнаружению возбудителя в объекте исследования.

Из биологии известно, что нуклеиновые кислоты (ДНК или РНК) обладают свойством к саморепродукции (воспроизводству). Этот принцип и лежит в основе метода ПЦР, когда этот процесс осуществляется искусственно в лабораторных условиях. Для этого из полученного от больного образца ткани (например, в случае подозрения на вирусный гепатит) выделяют сначала нуклеиновую кислоту.

Она выполняет роль своеобразной «матрицы», на которой осуществляется синтез. Нуклеиновая кислота имеет свой «отпечаток» — уникальную последовательность нуклеотидов, из которых она состоит. Для каждого возбудителя такая последовательность изучена, составлена своеобразная «карта».

Самый главный элемент в ПЦР — это праймер (короткие участки ДНК, комплементарные (соответствующие) участкам выделенной из образца нуклеиновой кислоты). Праймеры обеспечивают запуск и специфичность реакции.

Таким образом, тест-система для ПЦР состоит из смеси нуклеиновых кислот испытуемого образца, праймера и специальных ферментов (полимераз)) с помощью которых эта реакция невозможна. ПЦР-анализ включает несколько циклов (этапов), в результате которых получаются точные копии распознаваемого участка матричной нуклеиновой кислоты. Эти циклы повторяются 30–50 раз в соответствии с заданной программой. Конечный продукт этой реакции распознается с помощью метода электрофореза в геле.

Одним из важнейших критериев диагностической эффективности любого лабораторного анализа является показатель «чувствительности». При этом следует различать аналитическую и диагностическую чувствительность. Аналитическая чувствительность, применительно к ПЦР, представляет собой то минимальное количество копий ДНК или РНК в 1 мл раствора образца, которое может быть определено данной тест-системой.

Большинство коммерческих тест-систем позволяет обнаружить в биологической пробе искомую нуклеиновую кислоту, даже если ее концентрация составляет несколько сот копий в 1 мл образца. С этим связано общее положение, определяющее клиническую пригодность любых лабораторных способов диагностики или тест-систем — диагностическая чувствительность метода не должна быть ниже 95–98 %.

Второй универсальный критерий лабораторной эффективности — «специфичность», которая определяется процентом здоровых людей, имеющих истинно отрицательные результаты анализа. Метод ПЦР обладает высочайшей специфичностью, которая достигает 99-100 %.

Диагностическая чувствительность и специфичность ПЦР сопоставимы, а зачастую и превосходят показатели, обеспечиваемые другими методами, которые являются «золотым стандартом» в диагностике инфекционных заболеваний.

Результаты ПЦР-анализа можно получить в течение одного рабочего дня, при этом отобранные для анализа пробы могут храниться (накапливаться) в течение даже нескольких недель при соблюдении соответствующих температурных норм. Проведенная недавно в нескольких зарубежных исследовательских центрах суммированная оценка чувствительности различных методов диагностики показала, что ИФА имеет чувствительность 50–70 %, а ПЦР — от 90 до 100 %.

ПЦР, по сравнению с ИФА и другими способами, обладает двумя важными преимуществами: высокой чувствительностью и непродолжительностью анализа по времени, то есть «актуальностью» получения результата исследования врачом и пациентом.

— метод позволяет обнаруживать любые ДНК и РНК даже в тех случаях, когда с помощью других способов это сделать невозможно;

— метод обладает высокой специфичностью (до 100 %). Она обусловлена тем, что в исследуемом «материале определяется уникальный фрагмент нуклеиновой кислоты, характерный только для данного возбудителя или гена;

— возможность проведения не только качественной (наличие), но и количественной (концентрация) оценки содержания нуклеиновой кислоты. В настоящее время с помощью коммерческих тест-систем можно определять несколько сот копий в исследуемом образце;

— высокая технологичность и автоматизация метода позволяют врачу получить результаты исследования и ознакомить с ними пациента в день проведения анализа;

— ПЦР позволяет выявить возбудителя в организме еще до развития заболевания, например, в инкубационном периоде;

— для проведения ПЦР—анализа достаточен минимальный объем пробы (до нескольких микролитров);

— ПЦР-анализ позволяет одновременно диагностировать несколько возбудителей заболеваний в одной пробе без ущерба для чувствительности или специфичности результата;

— полученные результаты ПЦР можно вносить в компьютерные информационные носители или фотографировать для дальнейшей оценки независимыми экспертами.

Несмотря на вышеуказанные достоинства метод ПЦР все же не лишен некоторых недостатков, которые следует учитывать при оценке результатов исследований:

— высочайшие требования к оснащению лаборатории, качеству тест-систем и строжайшее соблюдение регламента исследования во избежание получения ложных результатов. Решение проблемы качества анализов возможно при соответствующей квалификации персонала и обязательной сертификации лаборатории;

— неоднозначная оценка положительного результата ПЦР. Именно этот факт зачастую является необоснованным аргументом врачей-практиков для сомнения в полученном результате и эффективности метода ПЦР. Например, у лиц с обнаруженной в крови методом ПЦР ДНК возбудителя клинически заболевание может развиться не всегда.

В данной ситуации при оценке ПЦР-анализа следует говорить об инфицированное больного, а не о развитии инфекционной болезни. Метод ПЦР — анализа позволяет определять наличие или отсутствие возбудителя, в значительной мере отвечает на вопрос «лечить не лечить», а также дает возможность оценить качество лечения путем контроля наличия или отсутствия возбудителя. Врач, оценивая итог ПЦР-анализа, осознает, что этот результат является не единственным аргументом в принятии решения о начале лечения или отказе от него.

Для каждого вида возбудителя вирусных гепатитов разработаны тест-системы, но наиболее ценным метод ПЦР оказался в диагностике вирусов гепатитов В, С, D, G. Метод ПЦР является крайне важным для диагностики гепатита В. Это связано с тем, что среди множества разновидностей этого вируса встречаются мутантные (с измененными признаками), которые не определяются обычными серологическими тестами.

Метод ПЦР-анализа позволяет выявить, и какой форме находится вирус гепатита 15, способен ли он к самостоятельному размножению или интегрировался (встроился) в ДНК клетки-хозяина. Это имеет крайне важное клиническое значение, так как при интегративной форме этой инфекции человек не заразен для окружающих (безопасность для полового партнера, профессиональная пригодность, отсутствует риск вертикальной передачи вируса от матери к плоду и т. п.).

Кроме того, таким пациентам не показана противовирусная терапия, более того — она даже опасна. Вместе с тем, при интегративной форме инфекции резко возрастает (более чем в 200 раз) вероятность развития рака печени. Таким людям необходимо не менее одного раза в год проходить комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Метод ПЦР может выступать в качестве арбитра для определения необходимости начала лечения и контроля его эффективности. Быстрое исчезновение из крови ДНК вируса гепатита В является прямым и надежным тестом успешного исхода противовирусного лечения.

Таким образом, определение ДНК вируса гепатита В в плазме крови является важнейшим анализом, который в совокупности с другими лабораторными исследованиями позволяет объективно диагностировать инфекцию, определять характер инфекционного процесса, выступать в качестве критерия в проведении терапии и оценки ее эффективности.

Метод ПЦР—анализа не имеет себе равных и в диагностике, оценке прогноза и успеха противовирусной терапии инфекции, вызванной вирусом гепатита С. Применение ПЦР позволяет выявлять вирус гепатита С на самом раннем этапе инфекционного процесса, поскольку РНК вируса гепатита С может обнаруживаться в сыворотке крови уже через неделю после инфицирования. С помощью этого метода определяют генетические разновидности этого вируса, которые позволяют врачу назначить правильное лечение.

В случае вирусного гепатита D метод ПЦР-анализа позволяет определить вирусную РНК в сыворотке крови пациента, а также смешанную гепатит В и D инфекцию. Поэтому данный метод исследования может использоваться для контроля эффективности лечения, прогноза течения и исхода болезни. Врачу важно определить, имеется ли смешанная инфекция, так как гепатит D усиливает некротический эффект при гепатите В, а, стало быть, повышает риск его развития.

Метод ПЦР-анализа в настоящее время остается единственным способом доказать наличие заражения вирусом гепатита С.

Гепатит Е. Основными диагностическими признаками вируса гепатита Е являются: предположение о водном механизме передачи, возраст больного от 20 до 40 лет, распространение в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса, клинические проявления подобно гепатиту А с преобладанием легких форм, регистрация тяжелых форм с угрозой летального исхода у беременных женщин во второй половине беременности, реже — в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей (протекают с интенсивным гемолизом, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью и тяжелым тромбогеморрагическим синдромом). Подтверждает диагноз выявление антител в крови.

Гепатит В. Вирусный гепатит В врачи подозревают в случае, если заболевшему за 45-180 дней до начала болезни переливали кровь или ее компоненты (эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную массу), проводили оперативные вмешательства, исследования внутренних органов, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков), или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным гепатитом В. Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBs, НВе и НВс-антигенов, а также вирусной ДНК.

Гепатит С. В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела, что связано с низкой концентрацией вируса в крови. Антигены вируса гепатита С могут быть обнаружены в биоптатах печени.

Лабораторная диагностика включает в себя три основных вида анализов.

Определение антител. Несмотря на высокую специфичность, современные диагностические иммуноферментные системы не застрахованы от гипердиагностики, то есть отложноположительных результатов. Для их исключения также требуется оценка на основе результатов анализов, полученных через разные промежутки времени. Возможны и ложноотрицательные результаты, когда антивирусные антитела не удается обнаружить, несмотря на присутствие вируса в организме. Это бывает в следующих случаях:

— начальный период заболевания;

— во время приема больными иммунодепрессантов — препаратов, подавляющих иммунную систему;

— при заражении некоторыми генотипами (прежде всего 3 и 4).

В настоящее время выпускаются коммерческие тест-системы для выявления антител к вирусу гепатита С 1-го генотипа. Однако такие тесты могут быть недостаточно эффективны для надежного определения антител при инфицировании вирусом иного генотипа. Это имеет огромное значение для регионов, где превалируют вирусы других типов. Таким образом, для эффективной диагностики гепатита С необходим высокочувствительный тест, способный реагировать с антителами к вирусу гепатита С любого генотипа.

Определение вирусной РНК. С диагностической целью производится обнаружение РНК вируса гепатита С. На сегодняшний день этот тест считается «золотым стандартом» в диагностике гепатита С. Для этого наиболее широко используется классический вариант полимеразной цепной реакции (ПЦР). С ее помощью удается следить за размножением вируса, а также судить о присутствии его в печени и других тканях. Определение РНК наиболее часто применяют для подтверждения результатом выявления антител, постановки раннего диагноза острою гепатита (вирусную РНК удается обнаружить уже на 7-21-й день после инфицирования, то есть задолго до появления первых антител), для наблюдения за беременными в перинатальный период заражения и контроля за эффективностью антивирусной терапии.

Данные этих двух анализов хорошо дополняют друг друга. Положительные результаты ПЦР-анализа в сочетании с отрицательными результатами на антивирусные антитела характерны для некоторых периодов острого гепатита. Негативные показатели ПЦР-анализов на фоне положительных антительных тестов могут быть следствием низкой (не улавливаемой в ПЦР) концентрации вируса в крови. Повторные положительные ПЦР-анализы крови отражают активацию вируса в клетках печени или других органов.

Также ПЦР применяется для обнаружения вируса в тканях печени, взятых при биопсии. Это дает более полную информацию о развитии инфекционного процесса, так как вирус способен длительное время находиться в гепатоцитах, не выходя в кровь или присутствуя в ней в низких концентрациях. Это чаще происходит на ранних этапах инфекции, но наблюдается и при хроническом гепатите.

Определение белков (антигенов) вируса гепатита С. Принципиальная возможность выявления белков вируса гепатита С была установлена вскоре после открытия вируса при иммунофлюоресцентном изучении тканей, взятых из печени больных хроническим гепатитом С людей и шимпанзе, зараженных этим вирусом.

Определение вирусных белков (антигенов) в сыворотке крови из-за их низкого содержания долго не удавалось. Лишь недавно были разработаны методические подходы для иммуноферментного выявления внутреннего С-белка в крови и организовано производство первых коммерческих тест-систем. Их внедрение в практику позволит решать спорные вопросы диагностики на более экономичной основе, чем определение вирусной РНК. Определение уровней АлАТ является наиболее дешевым методом оценки активности течения гепатита С. Однако однократно полученные данные могут быть недостаточными для определения тяжести заболевания.

Более важную информацию относительно поражения печени может дать определение концентрации АлАТ в течение нескольких месяцев. Получить информацию о степени поражения печени, недоступную при других методах исследования, может дать врачу биопсия печени. Данные, полученные в результате этой процедуры, позволяют принять решение в пользу начала или отмены противовирусного лечения.

В статье использованы материалы из открытых источников: Автор: Трофимов С. — Книга: «Болезни печени»

Поделиться «Диагностика вирусных гепатитов»

источник