Какие ферменты отражают холестаз при вирусных гепатитах

[#]Какие ферменты отражают холестаз при вирусных гепатитах?

[#]Какое звено патогенеза определяет тяжесть течения холеры?

[#]Какие серологические маркеры характерны для гепатита А в остром периоде болезни?

[#]Какой из серологических маркеров не характерен для гепатита В?

[#]Сочетание каких симптомов характерно для острой формы амебиаза?

[#]Какой симптом не характерен для лептоспироза?

[#]Какой симптом не характерен для брюшного тифа?

[#]Сочетание каких симптомов характерно для ботулизма?

[#]Какой симптом не характерен для острой печеночной недостаточности?

[#]Какой из антибактериальных препаратов не назначают для лечения генерализованной формы сальмонеллеза?

[#]Какой процент потери массы тела при алгидной форме холеры?

[#]Какие симптомы не характерны для энтеробиоза?

[#]Какой симптом не характерен для лептоспироза?

[#]В каком биологическом субстрате от больного можно обнаружить возбудителя холеры?

[#]Какой симптом не характерен для брюшного тифа?

[#]Какие лабораторные данные не характерны для декомпенсированного обезвоживания при холере?

[#]Какой симптом не характерен для трихинеллеза?

[#]Какое сочетание синдромов обусловливает тяжесть течения сальмонеллеза?

[#]Какие клинические симптомы характерны для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза?

[#]Какие биологические субстраты используются для лабораторного подтверждения диагноза малярии?

[#]В каком биологическом субстрате чаще обнаруживаются возбудители в первую неделю брюшного тифа?

[#]Какое сочетание симптомов характерно для сальмонеллеза?

[#]Какой симптом брюшного тифа отсутствует на первой неделе болезни?

[#]Сочетание каких симптомов характерно для гриппа?

[#]Какой симптом не характерен для аденовирусной инфекции?

[#]При каком остром респираторном вирусном заболевании назначается ремантадин?

[#]Какие изменения периферической крови характерны для инфекционного мононуклеоза?

[#]Какая суточная доза пенициллина верна для лечения менингококкового менингита средней тяжести, вес больного 80 кг?

[#]Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерен трахеит?

[#]Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерно осложнение «ложный круп»?

[#]Какой симптом не характерен для парагриппа?

[#]Какой вирусный гепатит чаще сопровождается хронизацией патологического процесса с исходом в цирроз?

[#]Какое сочетание симптомов характерно для колитического варианта дизентерии?

[#]Какой материал используется для бактериологического подтверждения дизентерии?

[#]Какой препарат является решающим в лечении ботулизма?

[#]Какой тип температуры характерен для малярии?

[#]Сочетание каких симптомов характерно для инфекционного мононуклеоза?

[#]Какое сочетание симптомов характерно для начала менингококкового менингита?

[#]Какой симптом не типичен для начальной фазы ГЛПС?

[#]Какое осложнение может привести к летальному исходу при тропической малярии?

[#]Какой препарат действует на эритроцитарные формы плазмодия?

[#]Какое осложнение может привести к летальному исходу при ГЛПС?

[#]Какой препарат наиболее эффективен при лечении сыпного тифа?

[#]Какой лабораторный метод используется для подтверждения диагноза при сыпном тифе?

[#]Сочетание, каких симптомов характерно для бубонной формы туляремии?

источник

тестирование гос. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования военномедицинская академия имени с. М. Кирова

Название	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования военномедицинская академия имени с. М. Кирова
Анкор	тестирование гос.docx
Дата	29.05.2017
Размер	0.78 Mb.
Формат файла
Имя файла	тестирование гос.docx
Тип	Документы #5919
страница	27 из 60

007. Какие ферменты отражают холестаз при вирусных гепатитах?

008. Какое звено патогенеза определяет тяжесть течения холеры?

2)* изотоническая дегидратация;

3) инвазия возбудителя в слизистую оболочку кишечника;

4) генерализация инфекционного процесса.

009. Какие серологические маркеры характерны для гепатита А в остром периоде болезни?

010. Какой из серологических маркеров не характерен для гепатита В?

011. Сочетание каких симптомов характерно для острой формы амебиаза?

1) боли в правой подвздошной области, жидкий стул;

2)* боли в правой подвздошной области, стул по типу «малинового желе»;

3) рвота, отсутствие болей в животе;

4) высокая температура, жидкий с прожилками крови стул.

012. Какой симптом не характерен для лептоспироза?

4)* обильный частый водянистый стул.

013. Какой симптом не характерен для брюшного тифа?

014. Укажите симптом, не являющийся признаком декомпенсированного обезвоживания:

2) генерализованные судороги;

5) отсутствие периферического пульса.

015. Сочетание каких симптомов характерно для ботулизма?

1) высокая температура, частый жидкий стул;

2) высокая температура, нарушение сознания;

3)* нарушение зрения, глотания;

4) судороги мышц, жидкий стул.

016. Какой симптом не характерен для острой печеночной недостаточности?

1)* увеличение размеров печени;

3) сокращение размеров печени;

017. Какой из антибактериальных препаратов не назначают для лечения генерализованной формы сальмонеллеза?

018. Какой процент потери массы тела при алгидной форме холеры?

019. Укажите характерные изменения в периферической крови при брюшном тифе:

1) нейтрофильный лейкоцитоз;

3) лейкоцитоз с лимфоцитозом;

4) лейкоцитоз с эозинофилией.

020. Укажите препарат, используемый для лечения больного холерой III степени обезвоживания:

4) физиологический раствор;

021. Укажите звено патогенеза, отличающее генерализованную форму сальмонеллеза от гастроинтестинальной:

1) проникновение сальмонелл в слизистую оболочку тонкого кишечника;

4) паренхиматозная диффузия возбудителя.

022. Какие симптомы не характерны для энтеробиоза?

1) зуд и жжение в области ануса;

023. Какой симптом не характерен для лептоспироза?

024. В каком биологическом субстрате от больного можно обнаружить возбудителя холеры?

025. Какой симптом не характерен для брюшного тифа?

1) бледность кожных покровов;

026. Какие лабораторные данные не характерны для декомпенсированного обезвоживания при холере?

027. Какой симптом не характерен для трихинеллеза?

028. Укажите патогенетический механизм развития диареи при холере:

1) проникновение вибриона в энтероциты;

2) слущивание эпителия тонкой кишки;

3) поражение вегетативной иннервации тонкой кишки;

4)* воздействие токсических субстанций на ферментные системы энтероцитов.

029. Укажите первичную локализацию патологического процесса в кишечнике при амебиазе:

3) двенадцатиперстная кишка;

4)* слепая и восходящий отдел толстой кишки.

030. Укажите характер стула при колитическом варианте дизентерии:

2) обильный типа «мясных помоев»;

4)* скудный со слизью и прожилками крови.

031. Укажите, какие отделы нервной системы поражаются при ботулизме:

032. Укажите характер стула при холере:

1) обильный, водянистый, зловонный;

2)* обильный, водянистый, без калового запаха и окраски;

3) обильный, водянистый, зеленоватой окраски;

4) водянистый, с примесью крови.

033. Какое сочетание синдромов обусловливает тяжесть течения сальмонеллеза?

1) изотоническое обезвоживание;

3)* дегидратация в сочетании с интоксикацией.

034. Какие клинические симптомы характерны для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза?

1)* тошнота, рвота, жидкий водянистый стул зеленоватого цвета, диффузные боли в животе, высокая температура;

2) рвота без тошноты, без болей в животе, нормальная температура;

3) схваткообразные боли в животе, скудный стул, высокая температура;

4) обильный водянистый стул типа «рисового отвара», без болей в животе, нормальная температура.

035. Укажите сроки первичного появления сыпи при брюшном тифе:

036. Укажите типичные изменения уровня билирубина и его фракций при вирусных гепатитах:

1) повышение связанной фракции;

2) повышение связанной и свободной фракций в одинаковой мере;

3) повышение свободной фракции;

4)* повышение связанной фракции при умеренном повышении свободного билирубина.

037. Укажите антибактериальный препарат, используемый для лечения иерсиниоза генерализованной формы:

038. Укажите препарат, используемый для лечения дизентерии колитического варианта тяжелого течения:

039. Укажите причину цитолиза печеночных клеток при вирусном гепатите В:

1) непосредственное воздействие вируса на гепатоциты;

2)* иммунный ответ на вирусные антигены и аутоантигены;

3) поражение желчных ходов.

040. Укажите длительность инкубационного периода при брюшном тифе:

041. Укажите препараты для лечения больных холерой I степени обезвоживания:

042. Какие биологические субстраты используются для лабораторного подтверждения диагноза малярии?

043. В каком биологическом субстрате чаще обнаруживаются возбудители в первую неделю брюшного тифа?

044. Укажите один из механизмов диарейного синдрома, характерный для всех острых кишечных диарейных заболеваний:

1) инвазия возбудителя в энтероциты;

2) внедрение возбудителя в кровь;

3)* воздействие токсинов на аденилатциклазную систему;

4) внедрение возбудителя в подслизистый слой кишечника.

045. Укажите отделы кишечника, наиболее часто поражающиеся при иерсиниозе:

1) двенадцатиперстная кишка;

046. Укажите, какой биологический субстрат используется при сальмонеллезе гастроинтестинальной формы для подтверждения диагноза:

047. Какое сочетание симптомов характерно для сальмонеллеза?

1)* высокая температура, диффузные боли в животе, водянистый обильный стул;

2) высокая температура, боли в правой подвздошной области, кашицеобразный стул;

3) высокая температура, боли в левой подвздошной области, кашицеобразный стул;

4) высокая температура, кашицеобразный стул без болей в животе.

048. Укажите этиотропный препарат для лечения больных гриппом:

049. Укажите биохимический тест для ранней диагностики вирусных гепатитов:

050. Укажите симптом, характерный для кишечного кровотечения при брюшном тифе:

2) положительный симптом Щеткина;

051. Какой симптом брюшного тифа отсутствует на первой неделе болезни?

052. Укажите препарат для лечения больных пищевой токсикоинфекцией II степени обезвоживания:

3) физиологический раствор;

053. Сочетание каких симптомов характерно для гриппа?

1)* высокая температура, головная боль, миалгии, трахеит, непродуктивный насморк;

2) субфебрильная температура, ларингит, ринит;

3) высокая температура, увеличение миндалин, лимфатических узлов, фарингит.

054. Какой симптом не характерен для аденовирусной инфекции?

055. При каком остром респираторном вирусном заболевании назначается ремантадин?

056. Какие изменения периферической крови характерны для инфекционного мононуклеоза?

1) нейтрофильный лейкоцитоз;

2) лейкопения с относительным лимфоцитозом;

3)* лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары;

4) лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз.

057. Достоверным критерием менингококкового менингита являются изменения в ликворе:

3) лимфоцитарный плеоцитоз;

4)* обнаружение возбудителя.

058. Укажите характерную сыпь при менингококцемии:

4)* геморрагическая с некрозом.

059. Какая суточная доза пенициллина верна для лечения менингококкового менингита средней тяжести, вес больного 80 кг?

060. Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерен трахеит?

061. Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерно осложнение «ложный круп»?

062. Какой симптом не характерен для парагриппа?

063. Какой вирусный гепатит чаще сопровождается хронизацией патологического процесса с исходом в цирроз?

064. Наиболее частый исход гепатита А:

065. Какое сочетание симптомов характерно для колитического варианта дизентерии?

1) высокая температура, тошнота, боли в эпигастрии;

2)* высокая температура, боли в левой подвздошной области, скудный стул с примесью слизи и крови;

3) нормальная температура, боли в правой подвздошной области, жидкий стул с кровью;

4) высокая температура, диффузные боли в животе, обильный водянистый стул.

066. Какой материал используется для бактериологического подтверждения дизентерии?

067. Какой препарат является решающим в лечении ботулизма?

3)* антитоксическая сыворотка;

068. Какой тип температуры характерен для малярии?

069. Длительность эритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии:

070. Сочетание каких симптомов характерно для инфекционного мононуклеоза?

1) лихорадка, лимфаденопатия, боли в животе;

2) лихорадка, ангина, лимфаденопатия, диарея;

3) лихорадка, тошнота, рвота;

4)* лихорадка ангина, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

071. Какое сочетание симптомов характерно для начала менингококкового менингита?

1) постепенное начало, головная боль, рвота, жидкий стул;

2)* быстрое повышение температуры, головная боль, рвота без болей в животе;

3) высокая температура, рвота, боли в животе;

4) высокая температура, головная боль, нарушение зрения.

072. Укажите симптом, характерный для вирусного ринита:

1)* обильные водянистые выделения из носа, чихание;

3) сукровичные выделения из носа;

073. Укажите препарат, который предпочтителен для лечения молниеносной формы менингококцемии:

074. Какой симптом не типичен для начальной фазы ГЛПС?

1) гиперемия и одутловатость лица;

2) инъекция сосудов склер и конъюнктив;

3)* бледность кожных покровов;

075. Какое осложнение может привести к летальному исходу при тропической малярии?

076. Какой препарат действует на эритроцитарные формы плазмодия?

077. Какое осложнение может привести к летальному исходу при ГЛПС?

3)* острая почечная недостаточность.

078. Какой препарат наиболее эффективен при лечении сыпного тифа?

079. Укажите наиболее частое сочетание симптомов при сыпном тифе:

1) высокая температура 4 недели, головная боль, гепатоспленомегалия;

2)* высокая температура до 14 дней, головная боль, гиперемия лица, розеолезно-петехиальная сыпь;

3) высокая волнообразная лихорадка, гепатоспленомегалия, боли в суставах;

4) высокая температура до 3-4-х недель, бледность кожных покровов, гепатоспленомегалия, розеолезная сыпь.

080. Какой лабораторный метод используется для подтверждения диагноза при сыпном тифе?

2)* серологические исследования для обнаружения специфических антител;

081. Укажите, что характерно для бубона при чуме:

1) гиперемия кожи, безболезненность;

2)* гиперемия кожи, периаденит, болезненность;

3) четкая конфигурация лимфоузлов, безболезненность;

источник

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, сентябрь-октябрь, 2017

М. Г. Ипатова 1,2 к.м.н., Ю. Г. Мухина 1 д.м.н., проф., П. В. Шумилов 1 , д.м.н., проф.
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
2 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва

Ключевые слова: печень, синдром холестаза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза, 5-нуклеотидаза, желчные кислоты, билирубин, гепатопротективные препараты
Keywords: liver, cholestatic syndrome, alkaline phosphatase, gamma-glutamyltranspeptidase, leitinaminopeptidase, 5-nucleotidase, bile acids, bilirubin, hepatoprotective drugs

В статье изложены биохимические лабораторные показатели и их клиническое значение при заболеваниях печени, протекающих с синдромом холестаза. Подробно описаны механизмы действия гепатопротективных препаратов, применяемых при холестатическом синдроме.

Cиндром холестаза – нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. В клинической практике холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Внутрипеченочный холестаз обусловлен либо нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов, либо повреждением внутрипеченочных протоков, либо сочетанием указанных факторов. Длительно сохраняющийся холестаз приводит к развитию билиарного фиброза или цирроза печени [1, 2].

Маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лейцинаминопептидаза (ЛАП) и 5-нуклеотидаза. Эти ферменты локализованы в эндотелии желчных протоков и эпителии синусоидов, поэтому при холестазе под влиянием компонентов желчи они переходят в кровь.

Содержание билирубина в крови прогрессивно увеличивается обычно в течение первых 3 недель холестаза, преимущественно за счет конъюгированной фракции.

Наиболее достоверным маркером холестаза является повышение сывороточной концентрации желчных кислот, однако их определение не относится к рутинным диагностическим тестам.

Помимо вышеперечисленных показателей, при холестатическом синдроме повышается уровень липидов: холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов. Однако в терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.

Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как повышение уровня маркеров холестаза. В то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АСТ, АЛТ может быть более 10 норм.

Для пациентов с врожденными холестатическими заболеваниями важна ранняя диагностика, так как в ряде случаев для эффективного лечения достаточно заместительной терапии препаратами урсодезоксихолевой или холевой кислоты.

Референтные значения ЩФ: для новорожденных – 90–370 Ед/л; для детей до 1 года – 80–470 Ед/л, детей 1–10 лет – 65–360 Ед/л, 10–15 лет – до 440 Ед/л, старше 15 лет – до 130 Ед/л; для беременных в третьем триместре – до 250 Ед/л.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений. Название ЩФ получила в связи с тем, что для нее оптимальный рН – 8,6– 10,1. Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Двухвалентные ионы, такие как Mg2+, Co2+, Mn2+, являются активаторами фермента, Zn2+ входит в структуру активного центра. Фосфаты, бораты, оксалаты подавляют активность всех форм фермента. Период полураспада фермента составляет приблизительно 7 дней. Щелочная фосфатаза содержится практически во всех органах, но максимальная ее активность выявляется в гепатобилиарной системе, костной ткани, кишечнике, плаценте, лактирующей молочной железе. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печеночной изоформ щелочной фосфатазы [3–5].

Костную щелочную фосфатазу продуцируют остеобласты – крупные одноядерные клетки, лежащие на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и активностью фермента в сыворотке крови [6].

Активность печеночной формы фосфатазы наиболее часто повышается вследствие повреждения или деструкции гепатоцитов (печеночно-клеточный механизм) или нарушения транспорта желчи (холестатический механизм). Печеночно-клеточный механизм повышения активности щелочной фосфатазы играет ведущую роль при вирусных и аутоиммунных гепатитах, токсических и лекарственных повреждениях печени [6].

Патологические состояния, при которых повышается ЩФ, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины повышения уровня щелочной фосфатазы

Учитывая широкий спектр причин, вызывающих повышение ЩФ, данный фермент необходимо одномоментно смотреть с другими маркерами холестаза (5-нуклеотидазой, лейцинаминопептидазой или гамма-глютамилтранспептидазой). Уровни данных энзимов обычно повышаются параллельно с повышением уровня щелочной фосфатазы у пациентов с заболеваниями печени, но не повышены при патологии костей.

Следует отметить, что физиологическое повышение щелочной фосфатазы отмечается во время интенсивного роста (например, на первом году жизни, у подростков), у женщин в третьем триместре беременности (из-за притока плацентарной щелочной фосфатазы в кровь).

Низкий уровень ЩФ в сыворотке крови отмечается при гипотиреозе, пернициозной анемии, дефиците цинка, врожденной гипофосфатазии.

Референтные значения γ-глутамилтранспептидазы: у детей до 1 месяца – до 163, до года – ниже 91, у женщин – 11–32, у мужчин – 18–50 МЕ.

Гамма-глутамилтранспептидаза (гаммаглутамилтрансфераза, ГГТ) катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту, другой пептид или иной субстрат. В организме человека фермент участвует в метаболизме глутатиона – пептида, состоящего из остатков глутаминовой кислоты, цистеина, глицина, который играет важную роль во многих обменных процессах [7].

Наиболее высокая активность ГГТ обнаружена в почках: в 7000 раз выше, чем в сыворотке крови. Содержание ГГТ в сыворотке крови здорового человека обычно незначительно и связано с ее экскрецией из клеток печени, где активность фермента в 200–500 раз выше. Кроме того, ГГТ содержится в клетках поджелудочной железы (в 600 раз выше, чем в сыворотке крови). Незначительная активность фермента регистрируется в кишечнике, головном мозге, сердце, селезенке, простате и скелетных мышцах. В связи с высоким содержанием ГГТ в тканях простаты, активность ГГТ у мужчин примерно на 50% выше, чем у женщин. В клетке ГГТ локализована в мембране, лизосомах и цитоплазме, причем мембранная локализация фермента характерна для клеток с высокой секреторной, экскреторной или (ре-)абсорбционной способностью.

Несмотря на то, что активность фермента наиболее высока в почках, источник сывороточной активности ГГТ – преимущественно гепатобилиарная система. Данный фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем щелочная фосфатаза.

Как правило, при острых гепатитах активность ГГТ повышается раньше, чем активность АСТ и АЛТ. На пике заболевания активность ГГТ ниже (повышена в 2–5 раз), чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТ для контроля за выздоровлением больного. Наиболее высокую активность ГГТ (в 5–30 раз выше референтного интервала) наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе. Несколько меньшие значения активности фермента регистрируют при первичных опухолях печени. При злокачественных опухолях другой локализации постепенное увеличение активности ГГТ указывает на наличие метастазов в печени. Активность ГГТ может быть использована в качестве маркера рака поджелудочной и предстательной железы, так как отражает ремиссию и рецидивы заболевания [6].

В связи с тем, что ГГT, помимо клеточной мембраны, содержится в микросомах гепатоцитов, лекарственные препараты из группы индукторов микросомального окисления способны стимулировать ее активность. К индукторам микросомальных ферментов печени относятся снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, мепробамат), нейролептики (хлорпромазин, трифлуоперазин), противосудорожные (фенитоин), противовоспалительные (диклофенак, парацетомол), некоторые антибиотики, гормональные препараты. Поэтому определение активности ГГТ используют для установления гепатотоксичности – она повышается в 90% случаев [6].

В большинстве случаев у таких больных в крови одновременно повышается и активность трансаминаз. Особенно чувствительна активность ГГТ к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, активность ГГТ в сыворотке крови коррелирует с количеством принимаемого алкоголя. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50% в течение 10 дней.

Уровень ГГТ может увеличиваться в 5–15 раз и при острых и хронических панкреатитах, а также в случаях злокачественных заболеваний поджелудочной железы. Наиболее значимые патологические состояния, вызывающие повышение ее активности, приведены ниже:

• обтурация внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, лекарственные поражения печени, цирроз печени, опухоли и метастазы в печень);
• панкреатиты и опухоли поджелудочной железы;
• интоксикация этанолом (даже при умеренном употреблении алкоголя).

Референтные значения лейцинаминопептидазы в норме – 15–40 МЕ/л.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) – это протеолитический фермент, гидролизирующий тканевые аминокислоты от N-терминальных белков и полипептидов. Этот фермент обнаружен во всех тканях человека. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени (в основном в желчном эпителии), почках, тонкой кишке.

Сывороточную активность ЛАП в клинической практике определяют в основном для подтверждения синдрома холестаза. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствии желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например, при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени.

Активность ЛАП также может повышаться при острых панкреатитах и холециститах, у больных саркоидозом, системной красной волчанкой, инфекционным мононуклеозом, при опухолях различной локализации. Активность ЛАП возрастает на поздних стадиях беременности, что связано с появлением плацентарной формы фермента в сыворотке крови [6].

Референтные значения 5-нуклеотидазы в норме – 2–17 МЕ/л.

5-нуклеотидаза (5-НТ) – фермент, катализирующий гидролиз нуклеотид-5-фосфатов. Фермент распространен во многих тканях организма (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в желчных канальцах, синусах и клетках Купфера. Повышение активности 5-нуклеотидазы происходит параллельно активности щелочной фосфатазы при холестазах любой локализации, но данный фермент более чувствителен к первичному и вторичному билиарному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту [6].

Главное отличие 5-нуклеотидазы от щелочной фосфатазы – отсутствие активности при патологии костной системы.

Референтные значения желчных кислот в норме – 2,5–6,8 мкмоль/л

Желчные кислоты (ЖК) являются надежным маркером холестаза любой этиологии (гепатиты вирусного и токсического генеза, билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, длительная подпеченочная механическая желтуха, поражение печени при алкоголизме, гепатоцеллюлярная карцинома, острый холецистит, муковисцидоз и др.). Прием некоторых групп лекарственных препаратов может влиять на концентрацию желчных кислот в крови.

Так, повышают результат теста циклоспорин, изониазид, метотрексат, рифампицин, фузидиновая кислота понижает холестирамин. При болезнях печени нарушается удаление желчных кислот из крови воротной вены, что обусловлено как поражением паренхимы, так и портокавальными шунтами. Кроме того, желчные кислоты поступают обратно в кровь из поврежденных гепатоцитов или из желчных путей при их обструкции.

С накоплением в тканях токсичных желчных кислот в настоящее время связывают развитие кожного зуда при синдроме холестаза. Выраженность его может быть разной: от эпизодического, не замечаемого пациентом, до тяжелого, инвалидизирующего (например, при первичном билиарном циррозе).

На генетические дефекты синтеза ЖК приходится приблизительно 1–2% холестатических заболеваний (например, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз или болезнь Байлера, дефект амидирования желчных кислот, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот др.) [8].

Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (в англоязычной литературе – Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis – PFIC, ПСВХ) представляет собой группу аутосомно-рецессивных заболеваний, которые манифестируют у новорожденных либо в раннем детском возрасте и приводят к формированию цирроза печени в течение, как правило, первого десятилетия жизни (табл. 2).

Таблица 2. Основные характеристики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза и врожденного нарушения синтеза желчных кислот (А.В. Дегтярева, 2016)

В табл. 3 приведены биохимические показатели при разных формах холестаза [5].

Таблица 3. Лабораторные показатели разных форм холестаза.

Примечание: ЩФ – щелочная фосфатаза, ЛАП – лейтиаминопептидаза, ГГТ – гамма-глютмилтранспептидаза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ГлДГ – глутаматдегидрогеназа.

При некоторых холестатических заболеваниях печени, обусловленных дефектом синтеза желчных кислот, уровень ГГТ в сыворотке крови может быть низким или в пределах референтных значений (например, врожденное нарушение синтеза первичных желчных кислот).

К дополнительным маркерам холестаза относятся билирубин, холестерин, фосфолипиды и β-липопротеиды. Однако эти показатели могут рассматриваться как маркеры холестаза только при их одновременном повышении с другими биохимическими показателями (ЩФ, ГГТ, 5-НТ, ЛАП).

При выраженном холестазе уровень холестерина может повышаться до 2–4 норм и выше. В свою очередь изолированное повышение холестерина имеет другие причины и не свидетельствует о наличии холестаза у пациента. Учитывая тот факт, что холестерин синтезируется в печени, в случае тяжелой печеночноклеточной недостаточности даже выраженный холестаз может не сопровождаться повышением холестерина (чаще отмечается его снижение в рамках гепатодепрессивного синдрома).

Референтные значения концентрации общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных детей на первые сутки жизни – до 68 мкмоль/л, у взрослых – 3,4–20,5 мкмоль/л.

Исследование уровня общего билирубина и его фракций проводят для дифференциальной диагностики желтух. В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови – неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемию классифицируют как неконъюгированную и конъюгированную, соответственно.

Гипербилирубинемия характерна для многих наследственных заболеваний обмена веществ (дефицит α1-антитрипсина, галактоземия, тирозинемия, болезнь Байлера, пероксисомные заболевания, болезнь Ниманна–Пика и др.).

Прямой билирубин в сыворотке крови

Референтные значения содержания прямого билирубина в сыворотке крови – 0–0,2 мг/дл или 0–3,4 мкмоль/л.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать глюкурониды билирубина, вследствие чего количество непрямого билирубина в крови также увеличивается [5].

При механической желтухе нарушено выделение желчи, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.

Преимущественно прямая гипербилирубинемия.

1. Нарушение экскреции билирубина в желчь.
   А. Наследственные нарушения.
   • Синдром Дабина–Джонсона.
   • Синдром Ротора.
   • Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.

   Б. Приобретенные нарушения.

   • Поражение паренхимы печени (например, при вирусном или лекарственном гепатите, циррозе печени).
   • Прием некоторых препаратов (пероральные контрацептивы, андрогены, хлорпромазин).
   • Алкогольное поражение печени.
   • Сепсис.
   • Послеоперационный период.
   • Парентеральное питание.
   • Холестаз беременных.
2. Патология желчных протоков.
   • Пороки развития желчных путей (стриктуры, атрезия, кисты желчных протоков).
   • Билиарный цирроз печени (первичный или вторичный).
   • Первичный склерозирующий холангит.
   • Болезнь Кароли (врожденное расширение желчных протоков).
   • Холедохолитиаз.
   • Злокачественные новообразования (холангиокарцинома, рак фатерова соска).
   • Гельминтозы (печеночные трематодозы, аскаридоз).

   Б. Сдавление.

   • Злокачественные новообразования (рак поджелудочной железы, лимфомы, метастазы в лимфатические узлы ворот печени).
   • Воспаление (панкреатит).

Референтные значения концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови – менее 3,4–17,1 мкмоль/л.

Исследование непрямого билирубина (НБ) играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. Повышение концентрации НБ при гемолитической анемии обусловлено интенсивным его образованием вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества глюкуронидов билирубина. Содержание непрямого билирубина повышается при желтухе новорожденных, синдромах Жильбера, Криглера–Найяра. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Преимущественно непрямая гипербилирубинемия.

1. Повышенное образование билирубина.
   • Гемолиз.
   • Неэффективный эритропоэз.
   • Талассемия.
2. Сниженный захват билирубина в печени.
   • Длительное голодание.
   • Сепсис.
   • Конкурентная связь белков с лекарствами.
3. Нарушение коньюгации билирубина.
   А. Наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы.
   • Синдром Жильбера.
   • Синдром Криглера–Найяра I типа.
   • Синдром Криглера–Найяра II типа.

   Б. Физиологическая желтуха новорожденных.
   В. Приобретенная недостаточность глюкуронилтрансферазы.

   • Прием некоторых препаратов (например, хлорамфеникола).
   • Желтуха, связанная с грудным вскармливанием.
   • Гипотиреоз.
   • Поражение паренхимы печени (гепатиты, цирроз).

У пациентов с холестазом и гепатобилиарными заболеваниями глюкораниды билирубина способны прочно связываться с альбумином в сыворотке крови. Таким образом, период полураспада этой фракции билирубина вместо 4-часового распада становится равен полураспаду альбумина (14–20 дней)! Это не связано с состоянием печени.

Гепатопротекторные препараты, применяемые при синдроме холестаза, представлены в табл. 4 [10].

Таблица 4. Эффективность гепатопротекторов при синдроме холестаза (по С. В. Морозову с соавт., 2011 и Н. Б. Губергриц, 2012)

Примечание: (+) – положительный терапевтический эффект; (-) – эффект отсутствует.

Адеметионин эффективен при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Антихолестатический эффект обусловлен повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов вследствие стимуляции синтеза в них фосфатидилхолина. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот (ЖК) и способствует пассажу ЖК в желчевыводящую систему. Стимулирует детоксикацию ЖК – повышает содержание в гепатоцитах конъюгированных и сульфатированных ЖК. Конъюгация с таурином повышает растворимость ЖК и выведение их из гепатоцита.

Сульфатирование обеспечивает возможность элиминации ЖК почками, облегчает их прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Кроме того, сульфатированные ЖК защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных ЖК (в высоких концентрациях присутствуют в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе).

У пациентов с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит) с синдромом внутрипеченочного холестаза адеметионин понижает выраженность кожного зуда, улучшает биохимические показатели (уровень прямого билирубина, активность ЩФ, аминотрансфераз и др). Разрешен при внутрипеченочном холестазе беременных в III триместре [2; 11; 12].

Побочные действия: гастралгия; диспепсия; изжога; бессонница, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; генетические нарушения, влияющие на метиониновый цикл и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (дефицит цистатионин бета-синтазы, нарушение метаболизма витамина В12); 1-й и 2-й триместры беременности; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет из-за отсутствия исследований по эффективности и безопасности.

В случае клинической необходимости назначения адеметионина в детской практике вопрос решается через консилиум или при разрешении локального этического комитета при информированном согласии родителей. Наши клинические наблюдения за детьми показали положительный эффект от применения адеметионина в виде снижения ЩФ, ГГТ, нормализации АЛТ и АСТ. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено каких-либо побочных эффектов. Детям до 10 кг назначается 50–100 мг/сут, от 10 до 20 кг 100– 200 мг/сут, выше 20 кг – 200–400 мг/сут [13].

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – нетоксичная, третичная, гидрофильная желчная кислота, которая стимулирует билиарную секрецию ЖК и других органических анионов (например, глюкоронидов билирубина, конъюгатов глутатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными ЖК холестаз.

УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците, а также продвижение и включение транспортных молекул в каналикулярную мембрану. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков [2; 14; 15].

Побочные действия: неоформленный стул; аллергические реакции; при лечении первичного билиарного цирроза очень редко – острые боли в правой верхней части живота. При лечении развитых стадий первичного билиарного цирроза очень редко – декомпенсация цирроза печени, которая исчезает после отмены препарата.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; рентгеноположительные (с высоким содержанием кальция) желчные камни; нефункционирующий желчный пузырь; острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков и кишечника; цирроз печени в стадии декомпенсации; выраженные нарушения функции почек, печени, поджелудочной железы.

Важно отметить, что согласно рекомендациям EASL и РГА УДХК является препаратом выбора при практически любых заболеваниях, протекающих с синдромом холестаза (табл. 5) [2].

Таблица 5. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по применению УДХК при холестазах (по В. Т. Ивашкину с соавт., 2015)

Для ускорения нормализации лабораторных показателей и уменьшения клинических проявлений холестаза целесообразно комбинированное лечение адеметионином (предпочтительно в парентеральной форме) с УДХК.

Все больные с холестазом должны принимать препараты кальция и витамин D перорально в качестве составной части программы по предупреждению остеопороза. В случаях выраженного холестаза при наличии стеатореи или доказанном низком уровне жирорастворимых витаминов следует назначить витамины А, Е и К per os [2].

источник

1. Для холеры характерно сочетание симптомов:

а) обильный водянистый стул без запаха, отсутствие болей в животе, рвота

2. Генерализованную форму сальмонеллеза от локализованной отличают симптомы:

3. Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза характерны симптомы:

в) жидкий стул, боли в правой подвздошной области

4. Укажите, какие варианты преджелтушного периода встречаются при вирусных гепатитах:

5. Укажите причину кишечного кровотечения при брюшном тифе:

в) язвенное поражение лимфоидных образований подвздошной кишки

6. Цитолиз печеночных клеток при вирусных гепатитах отражают следующие биохимические тесты:

в) уровень аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы

7. Какие ферменты отражают холестаз при вирусных гепатитах?

8. Какое звено патогенеза определяет тяжесть течения холеры?

б) изотоническая дегидратация

9. Какие серологические маркеры характерны для гепатита А в остром периоде болезни?

10. Какой из серологических маркеров характерен для гепатита В?

11. Сочетание каких симптомов характерно для острой формы амебиаза?

б) боли в правой подвздошной области, стул по типу «малинового желе»

12. Какой симптом характерен для лептоспироза?

13. Сочетание каких симптомов характерно для ботулизма?

в) нарушение зрения, глотани

14. Какой процент потерн массы тела при алгидной форме холеры?

15. Укажите характерные изменения в периферической крови при брюшном тифе:

б) лейкопения с относительным лимфоцитозом

16. Укажите препарат, используемый для лечения больного холерой III степени обезвоживания:

17. Укажите звено патогенеза, отличающее генерализованную форму сальмонеллеза от гастроинтестинальной:

18. Какие симптомы характерны для энтеробиоза?

а) зуд и жжение в области ануса

19. В каком биологическом субстрате от больного можно обнаружить возбудителя холеры?

20. Какой симптом характерен для брюшного тифа?

21. Какой симптом характерен для трихинеллеза?

22. Укажите патогенетический механизм развития диареи при холере:

г) воздействие токсических субстанций на ферментные системы энтероцито

23. Укажите первичную локализацию патологического процесса в кишечнике при амебиазе:

г) слепая и восходящий отдел толстой кишки

24. Укажите характер стула при колитическом варианте дизентерия:

г) скудный со слизью и прожилками крови

25. Укажите, какие отделы нервной системы поражаются при ботулизме:

б) двигательные ядра продолговатого мозга

26. Укажите характер стула при холере:

б) обильный, водянистый, без калового запаха и окраски

27. Какое сочетание синдромов обусловливает тяжесть течения сальмонеллеза?

в) дегидратация в сочетании с интоксикацией

28. Какие клинические симптомы характерны для гастроинтестинальной формы сальмонеллеза?

а) тошнота, рвота, жидкий водянистый стул зеленоватого цвета, диффузные боли в животе, высокая температура

29. Укажите сроки первичного появления сыпи при брюшном тифе:

30. Укажите типичные изменения уровня билирубина и его фракций при вирусных гепатитах:

г) повышение связанной фракции при умеренном повышении свободного билирубина

31. Укажите антибактериальный препарат, используемый для лечения иерсиниоза генерализованной формы:

32. Укажите препарат, используемый для лечения дизентерии колитического варианта тяжелого течения:

33. Укажите причину цитолиза печеночных клеток при вирусном гепатите В:

б) иммунный ответ на вирусные антигены

34. Укажите длительность инкубационного периода при брюшном тифе:

35. Укажите препараты для лечения больных холерой I степени обезвоживания:

36. Какие биологические субстраты используют для лабораторного подтверждения диагноза малярии?

37. В каком биологическом субстрате чаще обнаруживаются возбудители в первую неделю брюшного тифа?

38. Укажите один из механизмов диарейного синдрома, характерный для всех острых кишечных диарейных заболеваний:

в) воздействие токсинов на аденилатциклазную систему

39. Укажите отделы кишечника, наиболее часто поражающиеся при иерсиниозе:

40. Укажите, какой биологический субстрат используется при сальмонеллезе гастроинтестинальной формы для подтверждения диагноза:

41. Какое сочетание симптомов характерно для сальмонеллеза?

а) высокая температура, диффузные боли в животе, водянистый обильный стул

42. Укажите этиотропный препарат для лечения больных гриппом:

43. Укажите биохимический тест для ранней диагностики вирусных гепатитов:

44. Какой симптом брюшного тифа отсутствует на первой неделе болезни?

45. Сочетание каких симптомов характерно для гриппа?

а) высокая температура, головная боль, миалгии, трахеит

46. Какой симптом характерен для аденовирусной инфекции?

47. При каком остром респираторном вирусном заболевании назначается занамивир?

48. Какие изменения периферической крови характерны для инфекционного мононуклеоза?

в) лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары

49. Достоверным критерием менингококкового менингита являются изменения в ликворе:

г) обнаружение возбудителя

50. Укажите характерную сыпь при менингококцемии:

г) геморрагическая с некрозом

51. Какая суточная доза пенициллина верна для лечения менингококкового менингита средней тяжести, вес больного 80 кг?

52. Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерен трахеит?

53. Для какого острого респираторного вирусного заболевания характерно осложнение «ложный круп»?

54. Какой вирусный гепатит чаще всех хронизируется?

55. Наиболее частый исход гепатита А?

56. Какое сочетание симптомов характерно для колитического варианта дизентерии?

б) высокая температура, боли в левой подвздошной области, скудный стул с примесью слизи

57. Какой материал используется для бактериологического подтверждения дизентерии?

58. Какой препарат является ведущим в лечении ботулизма?

в) антитоксическая сыворотка

59. Длительность эритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии:

60. Сочетание каких симптомов характерно для инфекционного мононуклеоза?

г) лихорадка ангина, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

61. Какое сочетание симптомов характерно для начала менингококкового менингита?

б) быстрое повышение температуры, головная боль, рвота без болей в животе

62. Укажите препарат, который предпочтителен для лечения молниеносной формы менингококцемии:

63. Какое осложнение может привести к летальному исходу при тропической малярии?

64. Какой препарат наиболее эффективен при лечении сыпного тифа?

65. Укажите, что характерно для бубона при чуме:

б) гиперемия кожи, периаденит, болезненность

66. Сочетание, каких симптомов характерно для бубонной формы туляремии?

а) лихорадка, бубон малоболезненный, гепатоспленомегалия

, карбункул, увеличение лимфатических узлов

67. С каким возбудителем ассоциируется тяжелое течение малярии с развитием комы?

68. Болезнь Брилля является:

в) рецидивом эпидемического сыпного тиф

69. Что характерно для сибиреязвенного карбункула?

70. Укажите этиологию пневмонии, наиболее характерную для ВИЧ-инфекции:

71. Эпидемический процесс – это:

г) распространение инфекционных болезней среди людей

72. Термин «спорадическая заболеваемость» означает:

в) единичные, не связанные между собой заболевания людей инфекционной болезнью

клещей вирусом Крымской геморрагической лихорадки

73. Эпидемический процесс рассматривается как «спорадическая заболеваемость», «вспышка», «эпидемия» в зависимости от:

а) количества больных людей

74. Кто является источником возбудителя инфекции:

г) живой заражённый организм человека или животного

75. Кто является источником возбудителя инфекции при антропонозах:

б) больные люди и носители

76. Потенциальным источником возбудителя инфекции являются:

77. К сапронозам относятся болезни, при которых:

б) возбудитель способен образовывать споры

78. Собирая эпидемиологический анамнез, следует уточнять возможность контакта с животными при:

79. При какой болезни синантропные грызуны могут являться источником инфекции:

80. Какая из болезней относится к сапронозам:

81. Относятся к искусственным вариантам механизма передачи возбудителя инфекции:

82. К инфекционным болезням с аэрогенным механизмом передачи относятся:

83. К инфекционным болезням с контактным механизмом относятся:

84. Источником возбудителя при сыпном тифе являются:

85. Источником передачи инфекции при брюшном тифе являются:

86. Источником возбудителя при вирусном гепатите А являются:

87. Основной фактор передачи инфекции при вирусном гепатите Е:

88. Механизм передачи возбудителя инфекции зависит:

д) от первичной локализации возбудителя

89. Меры, предпринимаемые к источнику инфекции:

в) госпитализация или изоляция

90. Меры, предпринимаемые для воздействия на восприимчивый человеческий организм:

91. Заболевание, при котором больной заразен для окружающих:

92. Природно-очаговой болезнью является:

93. Активный иммунитет создаёт:

94. Пассивный искусственный иммунитет создаёт:

а) гомологичный иммуноглобулин

95. Активный естественный иммунитет можно приобрести:

д) путём дробной бытовой иммунизации

96. Вертикальный механизм передачи возможен:

д) при вирусном гепатите В

97. Природно-очаговой болезнью на территории России является:

98. Источником возбудителя инфекции является:

а) птицы, заражённые арбовирусами

99. Что делает управляемым эпидемический процесс при инфекциях с аэрогенным механизмом передачи:

100. Переносчиком инфекции при болезни Лайма являются:

источник