Иммуноглобулины против вирусного гепатита в

Речь об экстренной профилактике вирусного гепатита В идет в случае, когда контакт с вирусом уже состоялся и требуется немедленная профилактика инфекции — этот вариант называется постэкспозиционной профилактикой. Примером такой профилактики является защита новорожденных, матери которых являются хроническими носителями вируса гепатита В. В общем случае, в зависимости от степени вероятности заражения применяют либо вакцину по особой, «ускоренной схеме», либо специфический иммуноглобулин против гепатита В, либо сочетание вакцины и иммуноглобулина.

Другим случаем применения экстренной профилактики является необходимость в защите, ввиду грядущего вероятного контакта с вирусом. Например, перед плановой, обширной операцией, при подготовке к беременности, при установлении у одного из членов семьи факта хронического носительства вируса гепатита В. Для подобной профилактики, как правило, используется только вакцина.

Однако в случаях, когда защита нужна не на долгий промежуток времени и немедленно, может применяться только иммуноглобулин (серопрофилактика). Предельная длительность эффективной защиты при этом составляет не более 2 месяцев.

Ниже перечислены ситуации, в которых может применяться экстренная профилактика и приведена тактика ее проведения.

В течение, максимум, 2 недель после полового контакта, с человеком, страдающим острой формой гепатита В (что подразумевает высокий риск заражения), необходимо ввести одну дозу специфического иммуноглобулина и одновременно приступить к вакцинации.

Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной, непосредственно с момента ее начала — антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку.

Наиболее желательным временем проведения профилактики считаются первые 48 часов, в этом случае эффект введения иммуноглобулина максимален. В случае начала профилактики через 15 дней после полового контакта с носителем вируса возможность защиты с помощью иммуноглобулина минимальна.

Проведение теста на «австралийский» антиген (носительство) перед началом профилактики не является обязательным условием. Прививка для человека, уже являющегося носителем вируса, безвредна и способна скорее помочь, нежели навредить. Оправданным тестирование является в случае, если оно не представляет собой материальную проблему и не требует значительного времени для осуществления.

Все половые партнеры хронических носителей вируса должны быть привиты как можно раньше, поскольку сперма и влагалищные выделения являются следующими после крови по актуальности в качестве носителей вируса.

Такая ситуация может иметь место при попадании на кожу или слизистые оболочки (глаза, рот) крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита В. Тактика экстренной профилактики в таком случае должна строиться с учетом нескольких факторов (вероятность инфицирования гепатитом В человека-источника крови и других жидкостей, был ли пострадавший привит против гепатита В).

Тактика экстренной (постэкспозиционной) профилактики строится по принципам, изложенным в нижеследующей таблице.

Статус человека, имевшего контакт с ВГВ	Не установлен	HBsAg-отрицателен	HBs-положителен
Статус человека, имевшего контакт с ВГВ	Мероприятия в зависимости от ситуации, когда статус источника:
Не привит	Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно	Начать плановую вакцинацию	Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта менее 10 мМЕ/мл	Однократная ревакцинация	Однократная ревакцинация	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта защитная, более 10 мМЕ/мл	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся
Отсутствие иммунитета после 3 доз вакцины	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин	Однократная ревакцинация или меры не проводятся	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин
Отсутствие иммунитета после 6 доз вакцины	Иммуноглобулин	Мероприятия не проводятся	Иммуноглобулин

Если какой-либо из факторов не выяснен, следует исходить из самого пессимистического варианта.
Уверенность в том или ином показателе может дать лишь документальное подтверждение. Если нет уверенности в том, что человек ранее был привит и был привит правильно, следует исходить из того, что у него нет иммунитета.
Если пострадавший не был привит (не получил полный курс плановых прививок) раньше, если концентрация антител меньше защитной или определить ее нет возможности, однако известно, что источник вероятного инфицирования является носителем — обязательно используется иммуноглобулин и вводится, как минимум, одна доза вакцины до выяснения всех необходимых показателей.
Мероприятия не проводятся лишь в случае, если имеется документальное подтверждение наличие у пострадавшего антител в достаточных для защиты концентрациях.

Прежде всего, необходимо остановиться на вопросе вероятности передачи инфекции ребенку от матери-носительницы вируса (такой вариант передачи вируса называется вертикальным). Подавляющее большинство, 95% случаев передачи вируса происходит непосредственно во время родов. С другой стороны, это означает, что лишь 5% детей, рожденных от матерей-носительниц, инфицируются еще до момента родов.

Передача вируса происходит при прямом смешивании крови матери и ребенка. В норме это происходит только в родах, либо естественных, либо искусственных (посредством Кесарева сечения) — повреждение плаценты, заглатывание крови матери ребенком в родах являются факторами, приводящими к инфицированию.

Важно отметить, что в связи с более высоким риском контакта ребенка с кровью матери, обнаружение носительства вируса у матери не является показанием к Кесареву сечению. И уже тем более не является показанием к прерыванию беременности.

Принципиально есть две ситуации, когда женщина заболевает острым вирусным гепатитом во время беременности, либо она является хроническим носителем вируса. Перенесенный в I триместре беременности острый гепатит В не приводит к инфицированию за исключением случаев, когда инфекция не заканчивается излечением, а переходит в носительство. Если инфекция была перенесена во II триместре, риск заражения составляет около 6%, однако этот риск увеличивается до 67% при заболевании гепатитом в III триместре.

Оценить степень риска инфицирования ребенка в родах помимо стандартного теста на «австралийский» антиген помогает тест матери на другой антиген, а именно HBeAg («е-антиген»). Выявление HBeAg говорит об активном размножении вируса и острой фазе заболевания. Положительный тест на этот антиген указывает на высокую вероятность (именно вероятность!) инфицирования (70–90%) ребенка в родах, в то время как при его отсутствии риск составляет лишь около 10%. Проведение теста на HBeAg не влияет на тактику экстренной профилактики и служит лишь для определения степени риска инфицирования.

Все дети, рожденные от матерей, в крови которых обнаружен HBsAg, в течение 12 часов должны получить одну дозу специфического иммуноглобулина против гепатита В и одновременно, в другую ножку, первую дозу вакцины против гепатита В. В дальнейшем вакцинацию необходимо закончить не по стандартной (0 — 1 — 6 мес.), а по «экстренной» схеме

Эффективность экстренной профилактики по такой схеме составляет 85–95%. Фактически, при обнаружении носительства у беременной женщины самым главным является сам факт знания о том, что женщина инфицирована, поскольку это позволит вовремя провести экстренную профилактику инфекции у ребенка, эффективность которой близка к 100%.

Иммуноглобулин и вакцина должны вводиться в разные места, достаточно удаленные друг от друга.
Вакцину необходимо вводить исключительно внутримышечно, поскольку при подкожном введении иммуногенность вакцины падает
При необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающем 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест
Все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 минут после введения препаратов

Для пассивной иммунизации детей, родившихся от матерей-носительниц вируса гепатита В, требуется однократно ввести 2 мл (100 МЕ) любого из препаратов. Детям до 10 лет, подвергшимся риску инфицирования, вводится 100 МЕ препарата. Детям старше 10 лет и взрослым препарат вводят из расчета на кг веса, по возможности вводится в течение часов (до 15 дней, хотя при этом эффективность профилактики резко снижается) после вероятного инфицирования.

«Антигеп», иммуноглобулин человека против гепатита В (пр-ва НПК «Комбиотех Лтд.» (Москва, (095) 330-74-29) и НПО «Биомед» (Пермь, (3422) 48-42-44)).
Выпускается в ампулах по 2 мл (100 международных единиц анти-HBs антител), в упаковке 10 ампул.
Иммуноглобулин человека нормальный, с повышенным содержанием антител к вирусу гепатита В (пр-ва НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург,
В 1 мл содержится не менее 50 МЕ антител к вирусу гепатита В. Форма выпуска: ампулы по 2 мл (100 МЕ).
«Гепатект», иммуноглобулин человека против гепатита В (пр-ва «Биотест Фарма Гмбх», Германия,
Выпускается в ампулах по 2 мл (100 МЕ) и 10 мл (500 Е). Вводится в/в, капельно, на физрастворе.

источник

Гепатит В – серьезная патология инфекционной этиологии, негативно воздействующая на функциональность печени человека. Протекание болезни у каждого пациента осуществляется по-своему, а набор симптоматических признаков проявляется индивидуально. Так как вирус считается достаточно агрессивным, способен сохранять свою активность даже при повышенной температуре. Для устранения заболевания требуется использование лекарственных медикаментов. Иммуноглобулин против гепатита В — наиболее эффективный и востребованный.

Иммуноглобулин представляет собой инструмент особой важности, он наделен рядом индивидуальных особенностей. Первостепенным считается специфичность, позволяющая нейтрализовать возбудителя патологического процесса. Он абсолютно безвреден для организма пациента. При поступлении в кровь способен максимально быстро проникать в самые отдаленные участки и клетки для борьбы с вирусами и инфекциями.

Препарат Иммуноглобулин имеет широкий спектр действия, поэтому его часто применяют в качестве терапии и в профилактических целях. К основным показаниям использования средства относятся:

предупреждение инфекционных патологических процессов в организме;
при необходимости пересадки пациенту костного мозга;
диагностирование иммунодефицита первичной и вторичной формы;
терапия хронического лимфолейкоза;
выявление СПИДа у пациентов в детском возрасте;
борьба с сепсисом (терапия осуществляется одновременно с антибиотиками);
профилактика заболеваний инфекционной этиологии детей, рожденных раньше положенного срока;
предупреждение самопроизвольного первичного прерывания беременности.

Одновременно с этим Иммуноглобулин используется для проведения пассивной иммунизации организма при обязательной профилактике гепатита группы В. Как правило, это необходимо после получения раны зараженными медицинскими инструментами и в результате контактирования слизистых оболочек с инфицированными биологическими материалами (кровью, уриной, слюной, плазмой).

Нередко препарат применяется для предотвращения заражения новорожденных, у которых матери являются носителями вируса, а также лиц, относящихся к группе риска. Помимо этого, Иммуноглобулин назначается в случае необходимости проведения заместительной терапии с целью восполнения или замещения природных антител в организме.

Существует ряд рекомендаций относительно использования Иммуноглобулина в качестве экстренной профилактики гепатита В. Первостепенно введение препарата должно осуществляться в разные места конечности с соответствующей удаленностью друг от друга. Вакцину рекомендуется вводить посредством внутримышечного варианта, так как это позволит снизить иммуногенность. Если объем дозировки средства превышает 5 мл, то дозировка распределяется на несколько участков. После завершения процедуры пациент наблюдается медицинским специалистом на протяжении получаса.

Комплекс имеет ряд противопоказаний, с которыми следует ознакомиться до начала терапии. К ним относятся: гиперчувствительность к иммуноглобулинам человека, ранее диагностированная у пациента почечная недостаточность, проявление аллергической реакции организма и ее обострение, обнаружение повышенного уровня сахара в биологическом материале и возможное возникновение анафилактического шока на препараты крови.

Разрешается применять средство с осторожностью людям, страдающим от приступов мигрени, пациентам в период вынашивания ребенка и при грудном вскармливании. В процессе использования препарата необходимо строго придерживаться установленных врачебных рекомендаций.

Средство относится к группе иммуностимулирующих за счет присутствия в составе повышенного количества нейтрализующих и опсонизирующих компонентов. Они дают возможность повысить активность собственных сил организма в борьбе со специфическими вирусами и другими возбудителями заболевания.

При диагностировании в организме больного гепатита В осуществляется восполнение недостаточного количества антител, в результате чего предотвращает возможность заражения пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Одновременно с этим комплекс способствует возместить утраченные антитела в сыворотке биологического материала человека.

При использовании Иммуноглобулина посредством внутривенного введения биологическая доступность комплекса считается максимальной. В процессе лечения осуществляется постепенное перераспределение главных компонентов состава, а оптимальное равновесие достигается по прошествии одной недели.

Перед началом проведения терапевтических мероприятий пациенту необходимо не только проконсультироваться с доктором, но и ознакомиться с инструкцией по применению. Она подразумевает использование комплекса методом капельного внутривенного или внутримышечного введения. Дозировка подбирается с учетом характера протекания патологического процесса и его тяжести.

Перед использованием препарат необходимо развести в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в соотношении 1 к 4. Скорость введения не должна превышать 8 капель в минуту. Длительность терапии определяется числом проводимых трансфузий. Она соответствует количеству от 3 до 10.

Важно знать, что процедура введения обязана проводиться исключительно в пределах стационара под присмотром медицинского специалиста и с соблюдением асептических норм. Для получения подробной информации относительно терапевтических мероприятий рекомендуется обратиться в лечебное учреждение. Пациентам в детском возрасте терапия Иммуноглобулином проводится бесплатно.

Проявление нежелательных отрицательных реакций организма наблюдается редко в том случае, если были соблюдены все врачебные требования и рекомендации, а также структура терапии и меры предосторожности. Допустимо возникновение побочных симптомов по прошествии нескольких часов или дней после введения препарата. Исчезновение симптоматики происходит в результате отмены использования средства.

В большинстве случаев отрицательная реакция организма возникает при несоблюдении скоростного режима введения Иммуноглобулина при гепатите В. При этом рекомендуется использование симптоматической терапии. Среди наиболее распространенных признаков выявляют:

присутствие общего недомогания;
озноб и слабость;
повышение показателей температуры тела;
возникновение головной боли.

К менее встречаемым признакам относятся нарушения в дыхательной системе человека (появление кашля и одышки), пищеварительной (тошнота, изменение функциональности кишечника, образование болевого синдрома в области желудка и чрезмерное слюноотделение). Воздействию способна подвергаться центральная нервная система. В данном случае у пациента обнаруживается постоянная сонливость, временная потеря сознания и рвота. Среди нарушений поверхности кожных покровов выделяют высыпания и незначительная гиперемия в месте введения препарата. В редких случаях возможно проявление гипертонической болезни, при этом в обязательном порядке требуется отмена Иммуноглобулина. Нет полной информации относительно применения препарата в период вынашивания ребенка, а также в момент кормления малыша грудью.

Иммуноглобулин – это белок, недостаточное присутствие в организме которого способно негативно сказаться на состоянии здоровья. Использование препарата допустимо только после врачебной рекомендации со строго установленной дозировкой и длительностью применения.

источник

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний, преимущественно поражающих печеночную ткань. Есть гепатиты с пероральным (А и Е) и парентеральным (В, С, D) путем передачи. Они тяжело поддаются лечению. Гепатиты осложняются циррозом и злокачественным перерождением печени (гепатоцеллюлярный рак). Для предупреждения этих опасных последствий необходимо вакцинироваться. Для этой цели отлично подходит Неогепатект – иммуноглобулин человека против гепатита B.

Неогепатект выпускается в форме раствора для инъекций (1 мл). Он состоит из таких компонентов:

Белки плазмы человека — 50 мг:

Иммуноглобулин G (IgG) — не менее 96%.
Иммуноглобулин А (IgA) — не более 2 мг.
Содержание антител против вируса гепатита B — 50 МЕ.

Вспомогательные вещества: глицин — 300 мкмоль; вода для инъекций — до 1 мл.

Касательно внешних характеристик препарата – это бесцветная однородная жидкость с желтоватым оттенком, которая слегка опалесцирует.

Иммунизация с помощью иммуноглобулина называется пассивной. Это означает, что вводятся синтезированные элементы иммунной системы, чтобы организм их не синтезировал.

Этот метод быстро срабатывает, но его действие недлительное. Так как антитела быстро теряют свои характеристики, и если есть недостаточность лимфоцитов – они исчезают.

Все показания для введения иммуноглобулина разделяются на несколько групп. Прежде всего, это:

Профилактика гепатита типа В у младенцев, матери которых – носители этого вируса.
Применение у лиц, которые имеют повышенный риск заражения гепатитом В до или одновременно с вакциной.
Использование перед оперативными вмешательствами, переливанием крови и гемодиализом.
Применение у детей, возрастом от 2-х лет и взрослых, которые не были ранее привиты, и контактировали с зараженным материалом.
Вакцинация показана людям, которые нуждаются в экстренной профилактике гепатита В и имеют повышенный риск кровотечений (внутримышечные инъекции ведут к ним).

Прививка не показана лицам, которые ранее были вакцинированы по схеме и у них образовался необходимый титр антител.

Вакцина вводится внутривенным способом. Первичная скорость введения препарата – 0,1 мл/кг/час. Если он переносится нормально, скорость инфузии увеличивают до 1 мл/кг/час. Пациенты, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания, получают введение препарата с минимальной скоростью. Младенцам, родившимся от матерей-вирусоносителей, препарат вводят объемом в 2 мл на протяжении 15 минут. Прививку не смешивают в одном флаконе с другими медикаментозными средствами. Перед тем, как применять препарат, оценивают его внешние характеристики. Если во флаконе содержится осадок, включения в виде хлопьев или неоднородный цвет – прививка не применяется. Перед применением вакцину подогревают до комнатной температуры. Открытый флакон используется немедленно и дальнейшему хранению не подлежит.

Все противопоказания к введению прививки разделяются на 2 группы — абсолютные и относительные. К абсолютным относится индивидуальная непереносимость препарата. Относительные противопоказания:

Наличие инфекционного процесса, который сопровождается лихорадкой.
Обострение хронических инфекций.

Прививку разрешено проводить через неделю после снижения температуры и нормализации общего состояния человека. Игнорировать противопоказания не стоит, так как это приводит к развитию побочных реакций и осложнений.

Возникают редко. Это такие состояния, как:

Кратковременное повышение температуры, головная боль.
Тошнота, рвота, потеря аппетита.
Боль и ломота в суставах и мышцах.
Снижение артериального давления.
Анафилактический шок, отек Квинке.
Асептический менингит.
Гемолитическая анемия.
Кожные реакции в виде сыпи, зуда, покраснения.
Острая почечная недостаточность.

Если появляются нежелательные реакции – введение вакцины прекращают и начинают борьбу с ее побочными эффектами.

Совет врача! После введения прививки не покидайте медицинское учреждение на протяжении получаса. В случае возникновения анафилактической реакции вы сможете получить своевременную и адекватную помощь

Основные симптомы анафилактического шока:

Сильная реакция в месте введения – острая боль, покраснение кожи, зуд и сыпь.
Резкое падение артериального давления.
Спутанность и потеря сознания.
Головокружение.
Судороги.
Бледность кожных покровов и покраснение лица.

При возникновении шоковой реакции первая помощь выглядит следующим образом:

Прекращается введение медикаментозного средства.
Место инъекции обкалывают 0,1%-м раствором адреналина.
Вводят глюкокортикостероиды (Преднизолон) 1 мг/кг.
Противоаллергические средства – Супрастин 2 мл.
Для профилактики бронхоспазма – 2 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Все необходимые средства для купирования шока находятся в специальном шкафчике прививочного кабинета.

Для профилактики гепатита у младенцев, матери которых — вирусоносители, после рождения вводится прививка дозировкой 20-50 МЕ/кг. Также им рекомендована срочная вакцинация против гепатита В. Введение вакцины и глобулина может проводиться в один день. Препараты не смешивают в одном шприце и вводят в разные участки тела.

После контакта с биологическим материалом проводится экстренная вакцинация. Дозировка Неогепатекта – 8-10 МЕ/кг.

Важно! Гепатит В относится к парентеральным инфекциям. Это означает, что заразиться можно при половом акте и контакте с кровью (хирургические, косметические манипуляции)

В целях профилактики у людей с высоким риском инфекции прививка вводится однократно, дозировкой 7 МЕ/кг.

Если оценивать пользу от введения вакцины и потенциальные риски – положительных сторон намного больше. Иммуноглобулин используется в качестве экстренной профилактики гепатита. На сегодня — это единственный способ предотвратить болезнь. Побочные реакции возникают редко, они связаны с нарушением техники вакцинации или игнорированием противопоказаний. Поэтому их бояться не стоит.

После введения прививки следует исключить активную физическую нагрузку. Место прививки нельзя расчесывать. Несколько дней следует воздержаться от посещения бассейнов и саун. Перед вакцинацией специальная подготовка не требуется.

Неогепатект рекомендовано применять вместе с вакциной против гепатита (пассивная и активная иммунизация). Нельзя смешивать иммуноглобулин с другими медикаментозными средствами, так как усиливается риск побочных эффектов.

Введение иммуноглобулина негативно влияет на качество иммунного ответа живых вакцин.

Прививка хранится в темном сухом месте при температуре от плюс 2 до 8 градусов по Цельсию. При транспортировке должны соблюдаться правила холодовой цепочки. Препарат нельзя замораживать, в таком случае он потеряет иммунизирующие свойства. Строк годности прививки – 2 года. При изменении цвета и консистенции препарата, по истечении срока годности медикамент утилизируется.

Фармацевтическая промышленность представляет два аналога препарата Неогепатект. К ним относят:

Антигеп.
Иммуноглобулин человека против гепатита B (Immunoglobulin human hepatitis B)

Они имеют подобное фармакологическое действие и отличаются страной-производителем и ценой.

источник

ИНСТРУКЦИЯ
по применению препарата

— иммуноглобулина человека против гепатита В

Антигеп ® представляет собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов, выделенной спиртовым методом из плазмы крови доноров, иммунизированных вакциной гепатита В рекомбинантной. Плазма каждого донора проверена на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и вирусу гепатита С. Концентрация белка в препарате от 10 до 16%. Концентрация антител к поверхностному антигену вируса гепатита В не менее 50 МЕ/мл. Препарат не содержит консерванта и антибиотиков.
Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или со слабой жёлтой окраской. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка белого цвета, исчезающего при встряхивании при комнатной температуре.

Иммунологические свойства. Действующим началом препарата являются антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg), которые блокируют рецепторы вируса. Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24 часа, период их полувыведения составляет 4-5 недель.

Назначение. Экстренная профилактика гепатита В у детей и взрослых; лечение лёгких и средне-тяжёлых форм острого вирусного гепатита В у взрослых.

Способ применения и дозировка. Иммуноглобулин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра. До начала инъекции ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 ч при комнатной температуре. Вскрытие ампул и процедуру введения осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. Не пригодны к применению препараты в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (изменение цвета, помутнение, наличие неразбивающегося осадка), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении. Во избежание образования пены препарат набирают в шприц иглой с широким просветом.

Профилактика. Доза препарата и кратность его введения зависят от показаний к применению:

новорожденным от матерей — носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в периоде родоразрешения вводится 1 доза препарата (100 ME) в первые 12 часов после рождения одновременно с вакциной против гепатита В, но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной гепатита В в возрасте 1, 2 и 12 мес);

лицам, не привитым ранее против гепатита В или лицам, у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного ( ® — иммуноглобулин человека против гепатита В назначают в первые пять дней от начала желтушного периода вирусного гепатита В.Препарат вводят в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела, ежедневно на протяжении 3 дней.

Реакции на введение, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии, повышение температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в исключительно редких случаях — анафилактический шок, в связи с чем лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Противопоказания. Противопоказано введение иммуноглобулина человека против гепатита В лицам, имевшим в анамнезе тяжелые аллергические реакции на введение препаратов крови человека.
При наличии в анамнезе клинически выраженных аллергических реакций в день введения иммуноглобулина и в течение последующих 3-х дней рекомендуется назначение антигистаминных препаратов. Лицам, страдающим иммунопатологическими системными заболеваниями (болезни крови, соединительной ткани, нефрит и т.п.), препарат следует вводить на фоне соответствующей терапии.

Предостережение. Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят не ранее, чем через 2 месяца после введения иммуноглобулина человека против гепатита В.

Форма выпуска. В ампулах по 2 мл — 1 доза, не менее 100 ME антител к HBsAg. Упаковка содержит 10 ампул.

Условия отпуска. Отпуск только лечебно-профилактическим учреждениям.

Условия хранения и транспортирования. Препарат хранят и транспортируют при температуре от 2 до +8 0С в соответствии с СП З.3.2.1248-03.

Срок годности. 2 года.

О случаях повышенной реактогенности или развития осложнений следует сообщить по телефону (факсу) или телеграфу в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А Тарасевича (ГИСК им. Л.А Тарасовича, 121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41) с последующим представлением медицинской документации.
Рекламации на качество препарата и упаковки направлять в ГИСК им. Л.А. Тарасевича в адрес предприятия-производителя.
Предприятие-производитель: ЗАО НПК «Комбиотех», 117997, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.16/10, корп.71.

источник

Гепатит В — патология печени воспалительного характера, появляющаяся из-за проникновения в орган вируса типа В (HBV). Болезнь опасна риском формирования цирроза или ракапечени. Поэтому важно вовремя диагностировать заболевание и начать качественное лечение. Иммуноглобулин – один из препаратов, рекомендуемых гепатологами для лечения этого заболевания. Какими свойствами и действием обладает препарат, какие имеет показания и ограничения для использования?

Сегодня не существует медикаментов, до конца изгоняющих вирус НВV из организма и полностью исцеляющихот патологии. Но если вовремя принять лечебные меры, обеспечить сохранность печени можно. Для избавления от гепатита В врачи назначают пациентам иммуноглобулин. Это человеческий белок, выделенный из донорской плазмы здоровых людей, обладающий активными свойствами антител. Применяется для создания защитного барьера от разных вредоносных возбудителей.

Природный иммуноглобулин локализуется в крови, лимфатических узелках, слюнных выделениях и др. Вещество активно участвует в иммунных процессах и выполняет оградительную функцию, благодаря умению связываться с антигенами.

Для получения иммуноглобулина донорский материал предварительно тестируют на отсутствие:

вируса иммунодефицита человека 1 и 2;
НСV;
НВV.

Особенность препарата – невысокая анти комплементарная активность (внутривенная толерантность, безопасность при введении). Это достигается специальной обработкой маленьким количеством ферментов сока желудка, впоследствии удалённых. Щадящее действие иммуноглобулина заключено в том, что атака на возбудителей происходит не на мембране клеток, а на специфических цепочках полисахаридов.

Действует препарат путём блокировки вируса гепатита В, сводя к минимуму возможность инфекционного распространения.

Лекарство иммуноглобулин –прозрачное вещество без цвета, не содержащее в своём составе антибиотиков и антисептических добавок. Вводится в мышцу или в вену.

Самостоятельно лекарство использовать запрещено. Возникнут опасные осложнения, если его неудачно введ ё те. К ак ввести правильно, знают медицинские работники.

Иммуноглобулин против гепатита В назначают для:

лечения взрослых пациентов от лёгкого и среднетяжелого гепатита В;
проведения экстренных профилактических мероприятий у детей и взрослых.

Экстренные мероприятия по пассивной вакцинации от проникновения в организм вируса НВV проводятся, если был риск инфицирования, следующим категориям лиц:

медикам – при получении ранки инструментом, контактировавшим с заражённым пациентом или его биоматериалом;
людям, использовавшим бывший в употреблении шприц для уколов (в зоне риска наркоманы);
пациентам медицинских учреждений – при применении нестерильных и многоразовых инструментов по случайности или халатности персонала;
реципиентам донорской крови, перелитой без предварительной проверки;
людям, практикующим незащищённые половые контакты;
детям, рождённым от страдающих недугом матерей;
после пересадки печени у больных с НbsАg.

Для лечения гепатита B препарат надо вводить в течение пяти первых суток от проявления желтушного этапа заболевания. Доза зависит от веса и определяется врачом, вводится препарат ежедневно в течение трёх дней.

У большинства больных, принимающих препарат, нежелательные реакции на него отсутствуют.

В единичных случаях отмечаются:

Избыточный приток крови к какому-либо участку на теле (кожный покров в этом месте приобретает багровый оттенок).
Боли в голове и головокружения.
Боли в мышцах.
Незначительное увеличение температуры в первые сутки.
Чрезмерная потливость, озноб.
Сбои сердечного ритма, понижение давления.
Болезненные ощущения в животе, жидкий стул.
Аллергия из-за повышенной восприимчивости человеческого организма к воздействующим на него внешним факторам.
Анафилактический шок (в особо редких случаях).

По причине того, что риск развития шокового состояния всё-таки присутствует, после введения вакцины получивший её должен находиться под контролем врача полчаса.

А кабинет, в котором проводится данная процедура, должен быть оснащён необходимыми препаратами и оборудованием для оказания помощи при анафилактическом шоке.

Иммуноглобулин запрещён к применению, если в истории болезни есть указание на присутствие у пациента осложнённой аллергии на препараты кровичеловека и при индивидуальной непереносимости.

Проявлять осторожность следует при применении препарата у людей преклонного возраста и имеющихтяжёлую почечную недостаточность.

В ряде случаев приём препарата имеет особую специфику:

После лечения Иммуноглобулином нельзя проводить вакцинацию от кори, свинки и краснухи в течение двух месяцев.
Аллергикам назначают одновременный приём антигистаминных средств.
При наличии в истории болезни тяжёлых системных недугов препарат вводят на фоне проведения соответствующего лечения.

Данные об инъекции препаратом: серия, дата производства и срока годности, название фармакологической компании, выпустившей препарат, дата постановки укола, дозировка и реакция на лекарство – вносятся в журнал регистрации по принятой учётной форме.

Иммуноглобулин гепатологи назначают женщинам в период вынашивания ребёнка только в случаях жизненной необходимости.

Препарат назначают приследующих обстоятельствах:

подавление собственной иммунной системы и способности организма самостоятельно вырабатывать антитела, противостоящие инфекциям;
отрицательный резус фактор у беременной;
наличие конфликта разных резус факторов у матери и ребёнка;
угроза прерывания беременности;
искусственное или самопроизвольное прерывание беременности;
операция при внематочной беременности.

Во время вынашивания ребёнка лечение назначается врачом и проходит в стационаре под строгим наблюдением. Данные о препарате и реакции организма пациенток на лекарство ежедневно заносятся в журнал.

При кормлении грудью препарат также назначается исходя из соотношения пользы и нежелательного воздействия средства на организм младенца.

источник

… если какой-либо из факторов не выяснен, следует исходить из самого пессимистического варианта.

Потребность в экстренной (постэкспозиционной) профилактике вирусного гепатита «В» возникает в целом ряде ситуаций, общим для которых является отсутствие вакцинации у лиц, попавших в контакт с инфекцией, то есть это те ситуации, когда контакт с вирусом уже состоялся и требуется немедленная профилактика инфекции. Проведение экстренной профилактики основано на способности вакцин против гепатита «В» быстро запускать механизм выработки специфического иммунитета и, таким образом, предупреждать развитие заболевания при условии их применения в ранние сроки после заражения. Среди групп риска инфицирования вирусным гепатитом «В» при контакте основное место занимают медицинские работники.

Тактика экстренной профилактики вирусного гепатита «В» (в том числе и у медицинских работников) при попадании на кожу или слизистые оболочки крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита «В».

( 1 ) Если пострадавший не был ранее привит, а источник заражения не установлен, то производится вакцинация по экстренной схеме (не позднее 48 часов) совместно с однократным введением иммуноглобулина. Если источник заражения установлен и у него HBsAg «отрицательный», то осуществляют плановую вакцинацию. Если же у того же источника заражения HBsAg «положительный», то вакцинация выполняется по той же схеме, как и в случае при неустановленном источнике заражения

( 2 ) Если пострадавший был ранее привит и концентрация антител в момент контакта менее 10 мМЕ/мл, а источник заражения не установлен, то производится однократная ревакцинация (не позднее 48 часов). Если источник заражения установлен и у него HBsAg «отрицательный», то осуществляется однократная ревакцинация (не позднее 48 часов). Если же у того же источника заражения HBsAg «положительный», то выполняется однократная ревакцинация (не позднее 48 часов) + иммуноглобулин.

( 3 ) Если пострадавший был ранее привит и концентрация антител в момент контакта более 10 мМЕ/мл, то независимо от того установлен источник заражения или нет, а также «положительный» или «отрицательный» HBsAg – профилактические экстренные мероприятия не проводятся.

( 4 ) Если у пострадавшего отсутствует иммунитет после 3 доз вакцины, а источник заражения не установлен, то производится однократная ревакцинация (не позднее 48 часов) совместно с иммуноглобулином. Если источник заражения установлен и у него HBsAg «отрицательный», то осуществляется однократная ревакцинация (не позднее 48 часов) или меры по экстренной профилактике не проводятся. Если же у того же источника заражения HBsAg «положительный», то вакцинация выполняется по той же схеме, как и в случае при неустановленном источнике заражения.

( 5 ) Если у пострадавшего отсутствует иммунитет после 6 доз вакцины, а источник заражения не установлен, то вводится иммуноглобулин. Если источник заражения установлен и у него HBsAg «отрицательный», то мероприятия по экстренной профилактике не проводятся. Если же у того же источника заражения HBsAg «положительный», то вводится иммуноглобулин.

Общие рекомендации по проведению экстренной профилактики вирусного гепатита «В» при попадании на кожу или слизистые оболочки крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита «В». Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06-0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации — 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина).

Тактика экстренной профилактики вирусного гепатита «В» при половом контакте с носителем вируса. В течение максимум 2 (двух) недель (наиболее оптимально в первые 48 часов) после полового контакта, с человеком, страдающим острой формой вирусного гепатита «В» необходимо ввести одну дозу специфического иммуноглобулина и одновременно приступить к вакцинации. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной, непосредственно с момента ее начала — антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку.

Тактика экстренной профилактики вирусного гепатита «В» у детей, рожденных от матерей-носительниц вируса. Все дети, рожденные от матерей, в крови которых обнаружен HBsAg, в течение 12 часов должны получить одну дозу специфического иммуноглобулина против гепатита В и одновременно, в другую ножку, первую дозу вакцины против гепатита В. В дальнейшем вакцинацию необходимо закончить не по стандартной (0-1-6 месяцев), а по «экстренной» схеме 0-1-2-12 мес. Эффективность экстренной профилактики по такой схеме составляет 85-95%. Фактически, при обнаружении носительства у беременной женщины самым главным является сам факт знания о том, что женщина инфицирована, поскольку это позволит вовремя провести экстренную профилактику инфекции у ребенка, эффективность которой близка к 100%.

Общие рекомендации по проведению экстренной профилактики: (1) иммуноглобулин и вакцина должны вводиться в разные места, достаточно удаленные друг от друга; (2) вакцину необходимо вводить исключительно внутримышечно, поскольку при подкожном введении иммуногенность вакцины падает; (3) при необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающем 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест; (4) все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 минут после введения препаратов.

источник

Торговое название: Антигеп (Antihep)

Международное название: Иммуноглобулин человека против гепатита В& (Immunoglobulin human hepatitis B)

Фармакологическая группа: МИБП-глобулин

Фармакологическая группа по АТХ: J06BB04. Иммуноглобулин против гепатита B

Фармакологическое действие: иммуноглобулин, гепатита средство лечения

Одна доза (1 ампула) содержит:

Антитела к HBsAg вируса гепатита В — не менее 100 ME (Международных единиц).

Глицин (аминоуксусная кислота), стабилизатор — (22,5+/-7,5) мг/мл.

Содержание расчетное, в готовом препарате не определяют.

Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость; бесцветная или со слабо-желтой окраской. В процессе хранения, допускается появление, незначительного осадка, исчезающего после легкого встряхивания при температуре (20 +/- 2) град.С/

Действующим началом препарата являются антитела к поверхностному,антигену вируса гепатита В (HBsAg), которые блокируют рецепторы вируса. Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24 ч, — период их полувыведения составляет 4-5 нед.

Экстренная профилактика гепатита В у детей и взрослых;

Лечение-легких и среднетяжелых форм острого вирусного гепатита В у взрослых.

Противопоказано введение иммуноглобулина человека против гепатита В лицам, имевшим в анамнезе тяжелые аллергические реакции на введение препаратов крови человека.

При наличии в анамнезе клинически выраженных аллергических реакций в день введения иммуноглобулина и в течение последующих 3 дней рекомендуется назначение антигистаминных препаратов. Лицам, страдающим иммунопатологическими системными, заболеваниями (болезни крови, соединительной ткани, нефрит и т.п.), препарат следует вводить на фоне соответствующей терапии.

Иммуноглобулин вводят внутримышечно

Доза препарата и кратность его введения зависят от показаний к применению:

— новорожденным от матерей — носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в периоде родоразрешения вводится г 1 доза препарата (100,ME) в первые 12 ч после рождения одновременно с вакциной против гепатита В, но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной гепатита В в возрасте 1,2 и 12 мес);

— лицам, не привитым ранее против гепатита В, или лицам; у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного ( Побочные действия:

Реакции на введение, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии,. повышение температуры до 37,5 град.С в, течение первых суток после введения. У отдельных лиц с измененной реактивностью могут развиваться аллергические реакции различного типа, а в .исключительно редких случаях — анафилактический шок, в связи с чем лица, получившие препарат, должны находиться под медицинским наблюдением в течение. 30 мин после введения иммуноглобулина. Места проведения прививок должны, быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Случаи передозировки не установлены.

Введение иммуноглобулинов может отрицательно влиять на эффективность живых аттенуированных вакцин. Иммунизация живыми; вакцинами (против кори и других вирусных инфекций) возможна не реже чем через 3 месяца после введения иммуноглобулина с профилактической или лечебной целью.

До начала инъекции ампулы с препаратом выдерживают в течение 2 ч при комнатной температуре. Вскрытие ампул и процедуру введения.

Осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или, маркировкой, при изменении физических свойств (изменение цвета, помутнение; наличие неразбивающегося осадка), при истекшем сроке годности, при нарушении условий хранения. Во избежание образования пены препарат набирают в шприц иглой с широким просветом.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ.

Данных о безопасности применения при беременности и в период грудного вскармливания нет.

ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ, МЕХАНИЗМАМИ.

Препарат не оказывает влияния на управление транспортными средствами, а также деятельность, требующую повышенной концентрации — внимания и быстроты психомоторных реакций.

2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на .упаковке.

Хранить в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 град.С в недоступном для детей месте.

Транспортировать в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 град.С

Дата актуализации инструкции 28.06.2017

Инструкция утверждена 25.01.2012

Владелец регистрационного удостоверения: Комбиотех НПК ЗАО, Россия

Формы выпуска: раствор для инъекций 100 МЕ/доза, ампулы

Данные гос. регистрации: Р N003328/01 от 12.04.2004

Состояние регистрационного удостоверения: дата аннулирования 28.08.2009

Номер фармстатьи: ФСП 42-0029-0038-00

Владелец регистрационного удостоверения: Микроген НПО ФГУП Минздрава России, Россия

Формы выпуска: раствор для внутримышечного введения 100 МЕ, ампулы; раствор для внутримышечного введения не менее 100 МЕ (1 доза), ампулы

Условия отпуска: по рецепту

Данные гос. регистрации: Р N000073/01 от 25.01.2012

Дата переоформления РУ: 16.04.2013

Состояние регистрационного удостоверения: действующее

Номер фармстатьи: Р N000073/01-250112

Владелец регистрационного удостоверения: Микроген НПО ФГУП Минздрава России, Россия

Формы выпуска: раствор для внутримышечного введения 100 МЕ/доза, ампулы

Условия отпуска: по рецепту

Данные гос. регистрации: Р N000073/01 от 29.12.2006

Дата переоформления РУ: 16.04.2013

Состояние регистрационного удостоверения: окончание срока действия 29.12.2011

Номер фармстатьи: ФСП 42-0504-7794-06

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

Иммуноглобулины специфические Человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства «имогам раж» пастеризованный (фирма — Pasteur Merieux Connaught, Франция)

Состав. В 1 мл препарат содержатся: иммуноглобулины человека (IgG), нейтрализующие вирус бешенства с минимальным титром 150 МЕ –100-180 мг.

Иммунологические свойства. Введение иммуноглобулинов человека к вирусу бешенства, является пассивной иммунизацией. При взаимодействии с вирусом бешенства специфические антитела оказывают вируснейтрализующий эффект.

Назначение. Показан лицам с подозрением на инфицирование вирусом бешенства, особенно в случае значительных повреждений. Исключение составляют лица провакцинированные ранее антирабической вакциной, имеющие антирабические антитела. Эти лица должны получить только вакцину.

ИМГАМ РАЖ следует вводить исключительно в комбинации с антирабической вакциной. Введение иммуноглобулина обязательно должно проводиться под медицинским наблюдением.

Применение и дозы. Вводится под наблюдением врача исключительно в комбинации с вакциной против бешенства, но в различные участки тела и с использованием различных игл.

Препарат вводится внутримышечно из расчета 20 МЕ/кг массы тела. Одновременно вводится первая доза вакцины (см. способ введения).

Доза 20 МЕ/кг веса тела предназначена для лиц любого возраста. У детей (особенно имеющих множественные ранения) доза препарата может быть разведена 2-3 кратно в 0,9 % растворе натрия хлорида, с тем чтобы обеспечить введение препарат в объеме необходимом для хорошей инфильтрации пораженных участков.

Способ введения. Хирургическая обработка раны очень важна и должна быть проведена как можно раньше после укуса и независимо от времени, прошедшего после контакта. Рану нужно обильно промыть водой и мылом и продезинфицировать с использованием четвертичных солей аммония. В дополнение к местной терапии, профилактика столбняка и мерам для предотвращения бактериальной инфекции, необходимо немедленно начать иммунизацию антирабической вакциной в другой участок тела (предпочтительно в область дельтовидной мышцы). Если введение анатомически возможно, максимально возможная часть дозы препарата ИМОГАМ РАЖ должна быть введена путем инфильтрации вокруг ран(ы). Остаток должен быть введен однократно внутримышечно (в ягодичную область),

Препарат нельзя вводить, используя тот же самый шприц или тот же самый анатомический участок тела, что и антирабическую вакцину.

Рекомендуемая доза не должна превышаться ни при каких обстоятельствах, так как иммуноглобулин может частично подавить продукцию антител.

Противопоказания. Стопроцентная летальность при заболевании бешенством «перевешивает» любые противопоказания (см. Предостережения).

Побочное действие. В месте введения могут отмечаться болезненность и дискомфорт. Эти местные реакции могут быть ослаблены путем введения меньших объемом иммуноглобулина в наиболее анатомически близкие участки тела.

Инфильтрация ран на некоторые участках тела (кончики пальцев) должна проводится осторожно, с тем, чтобы избежать повышения давления в тканевой лакуне (туннельный синдром).

После введения человеческого антирабического иммуноглобулина могут иногда наблюдается повышение температуры тела, кожные реакции или озноб. В редких случаях возможно возникновение головокружения, рвоты, гипотензии, тахикардии и аллергических реакций. В очень редких случаях возможно развитие анафилактического шока. При возникновении подобной реакции необходимо проведение соответствующего симптоматического лечения. Взаимодействие с другими МИБП.

Антирабическая вакцина. Повторное введение препарата ИМОГАМ РАЖ не должно проводится после начала антирабической иммунизации, так как это может снизить максимальный уровень иммунитета, обычно индуцируемый вакциной.

Живые вирусные вакцины. Введение иммуноглобулинов может отрицательно влиять на эффективность вакцин, содержащих живые вирусы кори, краснухи, паротита или ветряной оспы. Между введением препарата ИМОГАМ РАЖ и живой вакцины необходимо соблюдать не менее 6 нед (предпочтительно 3 мес).

Если в течение 2 недель пациент был провакцинирован живой вирусной вакциной против кори, краснухи, паротита, ветряной оспы), для оенки целесообразности введения дополнительной дозы рекомендуется провести мониторинг поствакцинального защитного уровня антител (через 3 мес после введения антирабического иммуноглобулина).

Серологические тесты. После введения иммуноглобулина, временное повышение уровня антител, пассивно переданных пациенту, может вызывать ложноположительные результаты при проведении серологических тестов.

Чтобы избежать возможного взаимодействия между несколькими различными препаратами, необходимо сообщить врачу о любой другими проводящейся терапии.

Предостережения. Этот препарат является дериватом крови. Не вводить иммуноглобулин внутривенно (риск анафилдактического шока). Перед введением убедиться, что игла не проникла в кровеносный сосуд. Аллергические реакции на антирабические иммуноглобулины человеческого происхождения при внутримышечном введении наблюдаются редко. В случае развития шока, провести стандартную терапию. После введения препарата пациент должен наблюдаться по крайней мере в течение 20 мин.

Информация для медицинского персонала. Показано введение единственной дозы препарат ИМОГАМ РАЖ (внутримышечно). Повторные дозы нельзя вводить после курса вакцинации, так как они могут снизить максимальный уровень активного иммунитета, индуцируемого вакциной.

Если начало иммунизации было отложено по какой-либо причине, препарат ИМОГАМ РАЖ должен, тем не менее, быть введен не позднее восьмого дня после введения первой дозы вакцины, независисмо от интервала времени между контактом и началом терапии.

Использовать с осторожностью у пациентов с документированной аллергией на какой-либо компонент препарата.

— Безопасность терапии с использованием антирабического иммуноглобулина во время беременности не была установлена в контролируемых клинических испытаниях. Иммуноглобулины выделяются с материнским молоком и могут способствовать передаче ребенку пассивного иммунитета.

Форма выпуска. Флакон 2 мл, содержащий не менее 300 МЕ; флакон 10 мл, содержащий не менее 1500 МЕ.

источник

Рекомендации Консультативного комитета по иммунизации (ACIP) по профилактике вирусного гепатита

07 июня 1985 г. / 34(22);313-24,329-35

Настоящий документ дополняет ранее опубликованные рекомендации по использованию иммуноглобулинов для профилактики вирусного гепатита (MMWR 1981;30:423-35) и по применению вакцины и иммуноглобулина против гепатита В для профилактики вирусного гепатита В (MMWR 1982;31:317-28 и MMWR 1984;33:285-90).

Термин «вирусный гепатит» широко используется для обозначения нескольких клинически сходных заболеваний, которые этиологически и эпидемиологически отличаются друг от друга (1). Два заболевания — гепатит А (ранее известный под названием «инфекционный гепатит») и гепатит В (называемый ранее «сывороточным гепатитом») были известны как совершенно разные заболевания еще в начале 1940-х годов и диагностировались с помощью специальных серологических тестов. Третий вид заболевания, в настоящее время известный под названием «гепатит ни А, ни В», по всей вероятности, вызывается, по крайней мере, двумя разными возбудителями. Для этого заболевания не существует специфических диагностических тестов, поэтому оно диагностируется методом исключения. Гепатит ни А, ни В — острая форма вирусного заболевания взрослых, вызывающая более чем половину случаев посттрансфузионного гепатита, зарегистрированного в медицинских учреждениях США. Эндемический тип гепатита ни А, ни В, который, по всей вероятности, распространяется фекально-оральным путем и отличается от форм гепатита, наблюдаемых в Соединенных Штатах, обнаружен и официально описан в некоторых регионах Азии и Северной Африки (2).

Четвертый тип гепатита — дельта-гепатит, который по результатам новейших исследований характеризуется как инфекционное заболевание, связанное с вирусом гепатита В. Дельта-гепатит может возникать как инфекционное заболевание, сопутствующее гепатиту В, или быть суперинфекцией возбудителя гепатита В (3).

В 1983 г. в США зарегистрировано 21500 случаев заболевания гепатитом А, 24300 — гепатитом В, 3500 — гепатитом ни А, ни В, а также 7000 случаев гепатита неспецифического типа. Поскольку данные медицинской статистики не полны по целому ряду регионов, специалисты придерживаются мнения, что фактическое количество заболеваний гепатитом превышает приведенные цифры в несколько раз.

Применяемые в медицинской практике иммуноглобулины представляют собой стерильные растворы, содержащие антитела (иммуноглобулины), полученные из плазмы человека. Иммуноглобулины вырабатываются путем низкотемпературного фракционирования больших объемов плазмы и содержат от 10 до 18 процентов протеинов. В США плазму, в основном, получают от профессиональных доноров. Для производства иммуноглобулинов используется только плазма, не содержащая поверхностных антигенов гепатита В (HBsAg).

Производимый в США иммуноглобулин (IG), известный ранее под названиями «сывороточный иммуноглобулин» и «гамма-глобулин», содержит антитела к вирусу гепатита А (anti-HAV) и поверхностный антиген гепатита В (anti-HBs). Результаты испытания партий иммуноглобулина, которые были изготовлены с 1977 г., свидетельствуют о том, что оба типа антител сохраняли свои свойства. Иммуноглобулин гепатита В (HBIG) производится из плазмы с высокими титрами антиHBs.

Имеющиеся на рынке США GB и HBIG не представляют опасности с точки зрения трансмиссии гепатита или другой вирусной инфекции. Также не было зарегистрировано случаев трансмиссии через GB и HBIG причинного фактора СПИД — Т-лимфотропного вируса человека/лимфоаденопатии-ассоциированного вируса (HTLV-III/LAV) (4).

Серьезные побочные эффекты при правильном применении иммуноглобулинов исключительно редки. Стандартные растворы иммуноглобулинов предназначены для внутримышечного введения и не вводятся внутривенно. Недавно в США разработаны два препарата для внутривенного введения пациентам с иммунодефицитными состояниями, а также некоторым другим категориям пациентов, но применять эти препараты в профилактических целях не рекомендуется. Применение иммуноглобулинов не противопоказано беременным женщинам.

Возбудитель заболевания — вирус гепатита А (HAV), РНК-содержащий агент диаметром 27 нм, относящийся к семейству пикорнавирусов. Заболевание, вызываемое HAV, наступает внезапно и характеризуется резким повышением температуры, слабостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в эпигастрии и желтухой. Тяжесть протекания заболевания зависит от возраста пациента. У детей в большинстве случаев заболевание протекает бессимпотмно и без желтухи. У взрослых пациентов чаще наблюдается желтушный вариант клинического течения болезни. По данным зарегистрированных случаев летальность в результате болезни невысокая (порядка 0,6%).

Механизм передачи инфекции — контакт с носителем вируса, чаще всего, в результате фекальной контаминации. Возможность передачи вируса напрямую зависит от санитарно-гигиенических условий и связана, в первую очередь, с низким уровнем санитарии. Заражение возможно также при непосредственном контакте с носителем (в домашних условиях и половым путем), а также через зараженную воду и продукты питания. Передача инфекции через посуду, сигареты, при поцелуях маловероятна.

Инкубационный период гепатита А составляет от 15 до 50 дней (в среднем 28-30 дней). В фекалиях больных обнаруживаются высокие концентрации HAV (10((8)) частиц на грамм). Концентрация вируса в фекалиях достигает максимума к концу инкубационного периода и в начале продромальной фазы, но после появления желтухи концентрация резко снижается. В контагиозном плане наиболее опасны 2 недели заболевания непосредственно перед желтушной фазой. Вирусемия носит скоротечный характер. Нет подтвержденных данных о хроническом носительстве вируса в крови и фекалиях. Возможна передача вируса гепатита А при гемотрансфузии, но подобные случаи исключительно редки.

Диагноз острого гепатита А подтверждается при обнаружении анти-HAV класса IgM в сыворотке, полученной на острой стадии заболевания или в фазе реконвалесценции. АнтиHAV класса IgG на стадии реконвалесценции выявляется в сыворотке и на более поздних стадиях заболевания, что, по-видимому, свидетельствует о наличии в организме защиты против инфекции. Для диагностики заболевания на рынке имеются тестовые наборы для выявления антиHAV класса IgM и для определения полного набора антигенов к вирусу в сыворотке.

Несмотря на то, что в Соединенных Штатах за последние 15 лет заболеваемость гепатитом А значительно сократилась, она по-прежнему остается одним из основных инфекционных заболеваний детей и взрослых людей молодого возраста. Около 38% зарегистрированных случаев заболевания гепатитом связаны с гепатитом А.

Рекомендации относительно профилактики гепатита А с применением IG. Результаты проведенных за последние 40 лет эпидемиологических исследований подтверждают, что применение IG в качестве профилактического средства и в инкубационном периоде снижает активность клинических проявлений болезни (5-7). Клинически-профилактическое действие IG наиболее ярко выражено (до 80-90%) на ранней стадии инкубационного периода и с развитием заболевания постепенно снижается (7).

Профилактическое применение IG. Опыт показывает, что профилактика гепатита А важна, прежде всего, для граждан США, выезжающих за рубеж. Риск инфицирования гепатитом А зависит от санитарно-гигиенических условий проживания, распространенности заболевания в районах, которые предстоит посетить, а также от продолжительности пребывания в этих районах (8,9). Как правило, граждане США, выезжающие в страны Западной Европы, Японии и Австралии, подвергаются не большему риску инфицирования, чем в самих США. И, напротив, при поездках в развивающиеся страны риск инфицирования резко возрастает. При посещении стран, эндемичных по гепатиту А, лучший способ профилактики — избегать употребления загрязненных продуктов питания и воды. Питьевая вода (и напитки со льдом) из неизвестных источников, сырые продукты моря, фрукты и овощи, не приготовленные (и не очищенные) самостоятельно, могут стать источником заражения.

Профилактика с применением IG показана лицам, которым при выезде в районы, эндемичные по гепатиту А, приходиться питаться в местах, неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении (отдельные рестораны, частные дома), а также часто контактировать с местным населением, в особенности, с детьми. Лицам, которым приходится жить в развивающихся странах в течение продолжительного времени, необходимо регулярное проведение IG-профилактики, в особенности, если им предстоит часто сталкиваться с вышеперечисленными факторами риска.

В профилактических целях рекомендуется вводить разовую дозу IG из расчета 0,02 мл/кг, если продолжительность поездки не превышает 2 месяцев. При более продолжительных поездках каждые 5 месяцев вводятся инъекции по 0,06 мл/кг. Для лиц, которым может потребоваться дополнительная иммунопрофилактика, полезно заранее пройти полное обследование на анти-HAV, чтобы определить подверженность заболеванию и отказаться от ненужного введения IG при наличии иммунитета.

Профилактика после контактов с носителями инфекции. В настоящее время широко применяются серологические тесты для выявления гепатита А. Хотя в США гепатит А составляет только 38% случаев заболеваемости острым гепатитом, для проведения профилактических и терапевтических мероприятий среди лиц, с которыми контактировал пациент, необходимо серологическое подтверждение конкретного случая заболевания. Серологический скрининг на антиHAV всех лиц, с которыми имелся контакт, не рекомендуется проводить до введения больному IG, поскольку скрининг требует больше средств, чем инъекция иммуноглобулина, и преждевременное проведение скрининга может только отсрочить проведение профилактики.

IG необходимо вводить как можно раньше после контакта с носителем инфекции. Введение препарата через 2 недели и более после контакта неэффективно.

Конкретные рекомендации относительно профилактики гепатита А с применением IG зависят от характера контактов:

Личный контакт. Применение иммуноглобулина показано при всех формах тесного контакта в быту, а также при половом контакте с лицом, болеющим гепатитом А.

Центры дневного ухода. Центры дневного ухода за детьми ясельного возраста могут быть источниками распространения гепатита А (10-12). IG следует вводить всем работникам центра, если (а) выявлен один или более случаев заболевания среди детей или работников центра; (б) если выявлены случаи заболевания в одной или более семей детей или работников центра. При вспышке гепатита А (в случае выявления заболевания в трех и более семьях), IG необходимо вводить и членам тех семей, чьи дети посещают центр дневного ухода. В центрах для детей старшего возраста IG следует вводить только детям, непосредственно контактировавшим с больным ребенком.

Школы. Контакты среди учащихся начальной и средней школы, как правило, не служат причиной распространения инфекции. IG-профилактику не обязательно проводить среди школьников и преподавателей, контактировавших с больным ребенком. Однако, если эпидемиологическое обследование показывает, что вспышка гепатита А произошла в конкретном классе или школе, необходимо сделать инъекции иммуноглобулина всем лицам, контактировавшим с больными.

Попечительские и исправительные учреждения. Условия среды в некоторых учреждениях (домах по уходу за людьми с физическими недостатками, инвалидами, а также тюрьмы) благоприятствуют трансмиссии гепатита А. В случае вспышки заболеваемости, инъекции IG вводятся всем лицам, включая персонал, которые имели контакт с заболевшими. Это может предотвратить распространение инфекции. В зависимости от эпидемиологической картины, IG-профилактика может быть несколько сокращена или наоборот — охватывать все учреждение.

Больницы. В проведении текущей IG-профилактики для всего персонала больничных учреждений нет необходимости. В то же время, персонал больниц должен уделять повышенное внимание мерам санитарно-гигиенической профилактики. Программы обучения персонала должны предусматривать ознакомление с факторами повышенного риска заражения гепатитом А при прямом контакте с потенциально инфицированными материалами (13).

Иногда вспышки гепатита А происходят среди персонала больничных учреждений. Это чаще всего связано с не выявленным случаем заболевания среди пациентов и контаминацией фекалиями больного. Более крупные вспышки инфекции могут происходить среди работников неонатальных отделений и членов их семей. При вспышках гепатита А необходимо сделать профилактические инъекции IG всем работникам, имевшим контакт с фекалиями пациентов, больных гепатитом А.

Учреждения и предприятия. Профилактика иммуноглобулином не показана для коллег и сотрудников, имевших обычный служебный контакт с заболевшим гепатитом А. Опыт показывает, что случайные контакты во время работы не влекут за собой риска передачи инфекции.

Массовое заражение. Профилактика иммуноглобулином эффективна в случае заражения гепатитом А через продукты питания и воду при условии своевременного выявления фактов заражения. Однако IG не рекомендуется вводить лицам без признаков заболевания, но имевшим контакт с источником заражения, если уже выявлены другие случаи заражения из того же источника, поскольку к этому времени истекут 2 недели, в течение которых инъекция IG эффективна.

Если у работника предприятия общественного питания диагностирован гепатит А, массовая трансмиссия инфекции возможна, но встречается достаточно редко. В таких случаях проводятся инъекции IG остальным работникам данного предприятия, но не посетителям. Проведение IG-профилактики среди посетителей целесообразно в следующих случаях: (а) если работник предприятия общественного питания лично (без перчаток) готовил блюда, которые в дальнейшем не подлежали термической обработке; (б) если данный работник не обладает навыками соблюдения правил личной гигиены; и (в) если посетители могут быть выявлены и профилактические мероприятия проведены в течение 2 недель. Если на предприятии общественного питания (буфеты, столовые в учреждениях) выявлены повторные случаи заражения гепатитом А, необходимо ввести более строгие меры иммунопрофилактики.

При проведении профилактических инъекций IG рекомендуемая доза препарата составляет 0,02 мл/кг внутримышечно.

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HBV), — основная причина заболеваемости острым и хроническим гепатитом, циррозом печени и злокачественной гепатомой. Распространенность HBV и пути распространения инфекции весьма отличаются в разных регионах мира. В Соединенных Штатах, Западной Европе и Австралии это заболевание характеризуется низкой эндемичностью: только 0,1-05% населения являются носителями вируса, и заболеваемость охватывает, в основном, взрослое население. И напротив, HBV-инфекция — это высоко эндемичное заболевание в Китае и в странах Юго-Восточной Азии, Южной и Центральной Африки, на большинстве островов Тихого океана и в бассейне Амазонки. В странах этих регионов от 5 до 15% населения являются носителями вируса, а большинство заболевших — новорожденные и дети старших возрастных групп. В других регионах HBV-инфекция характеризуется средней степенью эндемичности: вирусоносительство охватывает от 1 до 4% населения. Содержание рекомендаций по мерам профилактики гепатита В определяются в первую очередь спецификой механизмов передачи инфекции в каждом отдельном регионе. Предлагаемые рекомендации составлены с учетом специфики контроля гепатита В в США.

Возбудитель заболевания — вирус гепатита В (HBV), представляющий собой частицы двухцепочной ДНК с диаметром частицы 42 нм. С HBV-инфекцией связаны хорошо изученные системы антигенов и антител (Таблица 1). К ним относятся антиген HBsAg (ранее известный под названием «австралийский антиген» или «гепато-ассоциированный антиген»), который находится на поверхности вируса и сопутствующих вирусу сферических и тубулярных частицах диаметром 22 нм. HBsAg выявляется в сыворотке через 30-60 дней после заражения и персистируют в течение неопределенно долгого времени. Известно несколько подтипов HBsAg (adr, adw, ayw, ayr), которые служат в качестве удобных эпидемиологических маркеров. Антитело к HBsAg (антиHBs) образуется после завершения инфекционного процесса и отвечает за формирование долговременного иммунитета. АнтиHBс — антитело к срединному антигену (внутреннему компоненту вируса), формируется при всех HBV-инфекциях и персистирует неопределенно долгое время. АнтиHBc IgM выявляется на ранних стадиях развития инфекции, персистирует в течение 6 и более месяцев и является надежным маркером острой инфекции и ранней стадии заражения. HBeAg (e антиген гепатита В) — это третий антиген, который коррелирует с репликацией HBV и высокой инфекциозностью. Антитело к HBeAg (антиHBe) формируется при большинстве HBV-инфекций и коррелирует с низкой инфекциозностью.

Заболевание острым гепатитом В, как правило, проявляется незаметно. Клинические симптомы заболевания проявляются в различных комбинациях таких признаков, как недомогание, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в эпигастрии и желтуха. Могут также наблюдаться кожная сыпь, артралгия и воспаление суставов. Летальность по зарегистрированным случаям заболевания, как правило, не превышает 2%. Инкубационный период гепатита В весьма продолжителен — от 45 до 160 дней (в среднем, 60-120 дней).

Заболеваемость гепатитом В в США. В Соединенных Штатах Америки на протяжении жизни человека риск заболевания гепатитом составляет почти 100% в группах повышенного риска и около 5% в отношении населения в целом. Каждый год регистрируется до 200 тысяч случаев заболевания, в основном, среди взрослых людей молодого возраста. У четверти больных начальная стадия заболевания проявляется в виде желтухи. Более 10 тысяч больных нуждаются в госпитализации. Летальность в результате быстро развивающегося заболевания составляет порядка 250 в год. От 6 до 10% взрослых больных молодого возраста становятся вирусоносителями. В настоящее время общее количество носителей вируса составляет от 500 тысяч до 1 миллиона. Хронический активный гепатит развивается у 25% носителей и часто прогрессирует в цирроз. Более того, носители HBV-вируса подвержены риску заболевания первичным раком печени, причем уровень риска от 12 до 300 раз выше среднестатистического. Согласно оценкам, летальность от цирроза печени в результате заболевания гепатитом В составляет 4000 случаев в год, а летальность от рака печени — более 800 в год.

В трансмиссии заболевания центральное место занимает носитель вируса. Под носителем вируса имеется в виду пациент, у которого выявлена HbsAg-позитивность по крайней мере дважды с промежутком в шесть месяцев. Хотя степень инфекциозности больше всего коррелируется с HBeAg-позитивностью, любой человек, у которого выявлена HBsAg-позитивность, является потенциальным переносчиком инфекции. Вероятность вирусоносительства обратно пропорциональна возрасту, в котором произошло заражение. При трансмиссии HBV в перинатальном периоде от HBeAg-позитивной матери ребенку вирусоносительство составляет до 90% инфицированных новорожденных, в то время как только 6-10% взрослых, заболевших острой формой гепатита В, становятся носителями вируса.

У носителей вируса и больных острой формой вирусного гепатита В отмечаются наиболее высокие концентрации HBV в крови и сыворотке. Несколько меньшие концентрации HBV содержатся в других жидких средах организма (например, в слюне и в семенной жидкости). Заражение происходит чрезкожно или через слизистые оболочки. Инфицированная кровь и жидкие субстанции могут попасть в организм через контаминированную иглу или при половом контакте. Заражение может также иметь место при продолжительных тесных контактах с больным гепатитом В, в том числе, в быту, в детских учреждениях для детей ясельного возраста, в учреждениях для людей с умственными недостатками, что чаще всего происходит через неочевидный или незамеченных контакт поврежденной кожи или слизистой оболочки с инфицированными продуктами выделения. Число случаев передачи инфекции при гемотрансфузии значительно сократилось после того, как вся кровь и препараты крови стали тщательного обследоваться на предмет выявления HBsAg. Вирус гепатита В не передается фекально-оральным путем, а также через воду и продукты питания.

Результаты серологических исследований свидетельствуют о том, что хотя HBV-инфекция не столь широко распространена среди населения в целом, она представляет значительную проблему для его отдельных категорий. Эпидемиологические данные и результаты серологических исследований позволяют выявить основные группы риска, которые отмечены в Таблице 2. Иммигранты, беженцы и их дети, прибывшие из эндемичных регионов, входят в основную группу риска. Гомосексуалисты и лица, которые используют внутривенное введение наркотических средств, также относятся к группе наиболее повышенного риска, в которой с отказом от здорового образа жизни заболеваемость резко возрастает (до 10-20% в год). Выявляемость маркеров HBV также велика среди заключенных, что, прежде всего, связано с применением ими в прошлом инъекций наркотических препаратов. Высока степень риска распространения инфекции среди лиц, содержащихся в исправительных учреждениях, что также объясняется в первую очередь парентеральным введением наркотических веществ. К группам повышения риска заболевания гепатитом В относятся пациенты и работники учреждений для лиц с умственными недостатками. Значительно повышен риск заражения при постоянном контакте с больным в быту и при половом контакте с инфицированным партнером, а также для больных отделений гемодиализа и реципиентов некоторых препаратов плазмы.

К группам риска следует отнести медицинский и вспомогательный персонал медицинских и стоматологических клиник, в частности, тех медицинских работников, которые имеют контакт с кровью больных. Работа в клинических и стоматологических учреждениях без контакта с кровью связана не с большим риском, чем риск в среднем по популяции.

Профилактика гепатита В. Для проведения профилактических мероприятий против гепатита В применяются два препарата. Прежде всего, имеется в виду вакцина против гепатита В, лицензированная в 1981 году. Она обеспечивает стойкий иммунитет против HBV-инфекции и применяется до и после инфицирования вирусом гепатита В. С другой стороны, иммуноглобулины способствуют формированию пассивной временной защиты, поэтому их применение показано в отдельных случаях после инфицирования вирусом.

Иммуноглобулин и иммуноглобулин против гепатита В (IG и HBIG). IG и HBIG содержат разные концентрации антиHBs. IG готовится из плазмы, которая не проходит предварительного отбора на содержание HBs. С 1977 г. все партии препарата IG содержат антиHbs с титром не менее 1:100 при исследовании радиоиммуноанализом (RIA). HBIG производится из предварительно отобранной плазмы с высоким титром антиHbs. В Соединенных Штатах производится HBIG с титром Hbs свыше 1:100000 по RIA. В настоящее время не выявлено случаев трансмиссии причинного агента СПИД (HTLV-III/LAV) при профилактическом применении IG или HBIG (4).

Вакцина против гепатита В. Лицензированная в США вакцина против гепатита В представляет собой суспензию инактивированных абсорбированных частиц поверхностного антигена диаметром 22 нм, полученных из плазмы человека путем использования комбинации биофизических (ультрацентрифугирование) и биохимических процедур. Инактивация проводится с использованием мочевины 8М, пепсина при рН 2 и раствора формалина 1:4000. Подобная обработка способствует инактивации всех вирусов в крови человека, в том числе причинного агента СПИД (HTLV-III/LAV) (14). Вакцина против гепатита В содержит 20мкг/мл протеина HBsAg.

После трех внутримышечных инъекций вакцины против гепатита В у 90% больных формируются защитные антитела (15, 16). Три инъекции по 10 мкг приводит к формированию антител у фактически всех новорожденных и детей в возрасте до 9 лет. При вакцинации взрослых инъекции рекомендуется делать в плечо (дельтовидная мышца). Иммуногенность вакцины значительно снижается при проведении инъекций в ягодичную мышцу (81%). Иммуногенность вакцины при интрадермальном введении еще недостаточно изучена.

Испытания вакцины против гепатита В, произведенной в США, свидетельствуют о ее эффективности в 80-95% случаях при проведении профилактики среди лиц, восприимчивых к инфекции (16, 18). Полная защита организма практически обеспечивается при достижении оптимального уровня* антител после вакцинации. Вопрос о длительности иммунитета и о необходимости повторной иммунизации до настоящего времени недостаточно изучен. Однако результаты исследований показывают, что после введения трех инъекций необходимый уровень антител и защита от инфекции и поражения печени утрачиваются в течение 4 лет. При гемодиализе иммуногенность и эффективность вакцины значительно снижается, и защита организма может быть обеспечена только при достаточном уровне содержания антител (19).

Проведение вакцинации. Первичная вакцинация проводится внутримышечно в три этапа, причем вторая и третья инъекции вводятся соответственно через 1 и 6 месяцев после первой. Взрослым и детям старше 10 лет вводятся дозы по 20 мкг (1 мл), детям до 10 лет — дозы по 10 мкг (0,5 мл). Больным, находящимся на гемодиализе, а также пациентам с пониженным иммунитетом, вводятся дозы по 40 мкг (2 мл). Вакцинации, проведенные с более продолжительными интервалами, также обеспечивают достаточную иммунную защиту, но оптимальный уровень профилактики достигается только после третьей инъекции. У взрослых пациентов инъекции вводятся только в дельтовидную мышцу, у новорожденных и детей до 2 лет — в передне-латеральную область бедренной мышцы. Так как вакцина против гепатита В является инактивированной, предполагается, что она вполне совместима с другими вакцинами и может применяться одновременно с другими видами вакцинопрофилактики.

В настоящее время отсутствуют данные о возможном влиянии вакцины на развитие плода. Но так как вакцина содержит только частицы HBsAg, не являющиеся носителями инфекции, она не представляет опасности для плода. И напротив, HBV-инфекция и заболевание беременной женщины гепатитом В очень опасно как для здоровья матери, так для здоровья новорожденного, у которого может развиться хроническая форма заболевания. Поэтому беременность не является противопоказанием в отношении вакцинации против гепатита В, если не имеется других противопоказаний.

Хранение вакцины. Вакцина хранится при температуре 2-8оС и не подлежит замораживанию. Замороженная вакцина утрачивает эффективность.

Побочные эффекты и неблагоприятные реакции. Наиболее распространенная неблагоприятная реакция при вакцинации против гепатита В — ощущение боли в месте введения инъекции. По результатам 750 тысяч вакцинаций было зарегистрировано около 100 случаев тяжелых осложнений, включая случаи артралгии, неврологических реакций (синдром Гийена-Барре) и иных форм осложнений. При этом распространенность синдрома Гийена-Барре после вакцинации не превышает статистические показатели этого вида патологии сред практически здоровых людей. Поэтому специалисты склоняются к мнению, что временное проявление таких осложнений этиологически не связано с применением вакцины против гепатита В.

Действие вакцинации на носителей HBV и людей, обладающих иммунитетом. У вирусоносителей вакцина не имеет ни терапевтического действия, ни побочных реакций (20). Вакцинация лиц, которые переболели гепатитом В и у которых сформировались антитела, необязательна, но и не приводит к побочным реакциям. В таких случаях после вакцинации у пациентов отмечается повышение уровней антиHbs. Пассивно сформировавшиеся антитела (в результате применения иммуноглобулина и иммуноглобулина против гепатита В, а также трансплацентарным путем) не препятствуют активной иммунизации (21).

Серологический скрининг перед проведением вакцинации. Решение о проведении скрининга перед проведением вакцинации зависит от трех переменных показателей: (1) стоимость вакцинации; (2) стоимость скрининга; (3) предполагаемое число лиц, обладающих иммунитетом против гепатита В. На рис. 1 приводятся данные о целесообразности и экономической эффективности проведения скрининга с учетом затрат на проведение тестов и предполагаемого числа лиц, обладающих иммунитетом. Данный график основан на предположении, что стоимость вакцины для проведения одного курса вакцинации (3 инъекции) составляет 100 долларов плюс соответствующие затраты на проведение вакцинации. Это позволяет рассчитать экономическую эффективность проведения скрининга при любом уровне затрат на тестирование и при любой оценке числа лиц, обладающих иммунитетом. Например, если предполагается, что серологические маркеры HBV будут выявлены у более чем 20% обследуемых, то проведение скрининга целесообразно при затратах на его проведение в пределах 30 долларов на одного пациента. При выявлении серологических маркеров у менее 8% обследуемых и при стоимости скрининга выше 10 долларов из расчета на одного пациента, экономичнее проводить вакцинацию без предварительного скрининга.

Скрининг в группах наиболее высокого риска, связанного с HBV-инфекцией (Таблица 2), целесообразно проводить, если расходы, связанные с проведением тестов не очень значительны. В группах среднего риска экономичность проведения скрининга зависит от конкретных обстоятельств, и вакцинация может проводиться как с предварительным скринингом, так и без него. В группах низкого риска, где маркеры HBV могут быть выявлены только у незначительной части людей, подлежащих вакцинации (например, у студентов-медиков), с экономической точки зрения скрининг проводить нецелесообразно.

При проведении скрининга, как правило, проводится только один тест на выявление антител, в частности, антиHBc или антиHBs. Тест на Hbc позволяет выявить всех лиц, перенесших ранее HBV-инфекцию, т.е. как вирусоносителей, так и лиц, у которых произошла полная элиминация вируса, причем, этот тест не позволяет определить количество тех или других. Тест на Hbs дает возможность выявить всех лиц, перенесших ранее HBV-инфекцию, за исключением вирусоносителей. В обследуемых группах, в которых число вирусоносителей не превышает 2% (в частности, среди медицинских работников), ни один из этих тестов не имеет преимущества перед другим. В группах с высоким уровнем вирусоносительства, тест на HBc более предпочтителен, поскольку он позволяет избежать ненужной вакцинации вирусоносителей. Если при скрининге на антиHBc проводится RIA-тест, для подтверждения иммунитета необходимо провести анализ минимум 10 проб (2,1 обычно указывает на позитивность теста). При проведении EIA-анализа для определения позитивности следует руководствоваться рекомендациями производителя тестовых наборов.

Серологическое подтверждение иммунитета после вакцинации и повторная вакцинация. При введении вакцины в дельтовидную мышцу положительный эффект и формирование антител (анти-HBs) у здоровых людей достигаются в 90% случаев. Как правило, после вакцинации серологического подтверждения иммунитета не требуется за исключением случаев, когда подтверждение иммунологического статуса необходимо в связи с состоянием пациента (для больных, находящихся на гемодиализе), для медицинского персонала отделений гемодиализа, а также при неоптимальных способах введения вакцины (например, инъекции в ягодичную мышцу).

При введении инъекций в дельтовидную мышцу и при отсутствии положительного результата после первой серии вакцинопрофилактики повторная вакцинация эффективна лишь в 1\3 случаев. Поэтому в таких случаях проведение повторной вакцинации путем введения вакцины в дельтовидную мышцу, как правило, не рекомендуется. Результаты некоторых исследований показывают, что при отсутствии положительного результата после инъекций в ягодичную мышцу, повторная вакцинация эффективна в 75% случаев, и поэтому проводить ее настоятельно рекомендуется.

Вакцинация перед контактом с HBV-инфекцией. Лица, относящиеся к группам повышенного риска в отношении инфицирования HBV, должны в обязательном порядке проходить курс профилактической вакцинации. К категориям повышенного риска относятся следующие профессиональные группы и пациенты:

Работники медицинских учреждений. Среди медицинских работников степень риска в отношении заражения HBV-инфекцией зависит от того, насколько часто они контактируют с кровью и препаратами крови и насколько велика вероятность поражения кожных покровов во время проведения процедур. Степень риска варьируется на различных этапах обучения медицинского работника и работы по специальности, но она особенно велика во время прохождения клинической подготовки и обучения практическим навыкам. Поэтому вакцинация против гепатита В должна проводиться среди учащихся всех медицинских учебных заведений, включая медицинские и стоматологические институты и училища, школы медицинских сестер, училища по подготовке лаборантов, а также среди учащихся других смежных специальностей.

Степень риска заражения медицинского персонала гепатитом В неодинакова для различных медицинских учреждений и внутри отдельного медицинского учреждения. При разработке программ иммунопрофилактики администрация больницы должна руководствоваться опубликованными данными о факторах и уровнях риска для работников различных специальностей (22-24) и с учетом этих данных оценивать эффективность профилактической работы. Результаты исследований, проведенных в городских медицинских центрах, свидетельствуют о том, что к группам наибольшего риска относятся медицинские работники, которые часто контактируют с кровью и препаратами крови и подвержены опасности повреждения кожных покровов. К таким профессиональным группам относятся лабораторный персонал, работники операционных залов, медицинские сестры, проводящие кровопускание и делающие внутривенные инъекции, хирурги и патологоанатомы, персонал онкологических отделений и отделений гемодиализа. К группам повышенного риска из числа персонала больниц также относятся работники отделений скорой помощи, включая врачей и медицинских сестер.

В категорию повышенного риска также входят медицинские работники неклинических специальностей, которые часто контактируют с кровью и продуктами крови, в том числе, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, стоматологи-гигиенисты, работники лабораторий и банков крови, центров и отделений гемодиализа, персонал травматологических пунктов, патологоанатомических отделений и моргов.

Пациенты и персонал учреждений для людей с умственными недостатками. Профилактическая вакцинация против гепатита В должны проводиться в обязательном порядке среди пациентов и персонала учреждений для людей с умственными недостатками. Для персонала таких учреждений риск инфицирования вполне сопоставим с риском для работников других медицинских учреждений, и не только из-за контактов с кровью и продуктами крови, но и в связи с возможностью укусов и прямого контакта с поврежденными кожными покровами и инфицированными выделениями. Вакцинация против гепатита В также показана людям, которые живут или работают в тесном окружении и в непосредственном контакте с носителями HBV.

Больные на гемодиализе. Результаты многочисленных исследований подтверждают высокий риск трансмиссии гепатита В в отделениях и центрах гемодиализа. Несмотря на то, что последние статистические данные свидетельствуют о снижении количества случаев передачи HBV-инфекции в отделениях и центрах гемодиализа, а также о низкой эффективности иммунопрофилактики больных на гемодиализе, вакцинация лиц, подверженных HBV-инфицированию, в таких учреждениях совершенно необходима. Большую роль в профилактике гепатита В в отделениях и центрах гемодиализа играют меры санитарно-гигиенического контроля за состоянием среды, а также регулярные серологические обследования с учетом иммунного статуса пациентов.

Мужчины-гомосексуалисты. Восприимчивые к гепатиту В мужчины-гомосексуалисты должны проходить вакцинацию независимо от возраста и продолжительности практики гомосексуальных контактов. Важно провести вакцинацию как можно раньше после начала практики гомосексуальных контактов. На женщин-гомосексуалистов повышенный риск заражения HBV-инфекцией не распространяется.

Наркоманы, применяющие инъекционные наркотиков. Все наркоманы, восприимчивые к гепатиту В, должны пройти вакцинацию как можно раньше после начала применения наркотиков.

Реципиенты некоторых продуктов крови. Больные с нарушениями коагуляции крови, которые применяют препараты, регулирующие фактор свертывающей системы крови, имеют повышенный риск инфицирования HBV. Вакцинацию таких больных следует проводить сразу после того, как у них будет выявлено нарушение коагуляции крови. Кроме того, необходимо провести скрининг всех больных, которым были проведены инфузии продуктов крови.

Бытовые и половые контакты с носителями HBV. Бытовой контакт с носителями HBV ведет к высокому риску заражения гепатитом В. Однако, самый высокий риск связан с половыми контактами с вирусоносителями. В случае выявления вирусоносительства при обследовании донорской крови и при проведении плановых диагностических обследований пациентов больниц, беременных женщин, беженцев, других категорий населения необходимо информировать вирусоносителей об их статусе и провести вакцинацию восприимчивых к гепатиту В лиц, которые контактируют с ними в быту.

Семьи, принимающие на воспитание детей из других стран, эндемичных в отношении гепатита В, должны обследовать ребенка на HBsAg и пройти вакцинацию.

Другие контакты с носителями HBV. Лица, имеющие минимальный контакт с носителями HBV в учебных заведениях, по месту работы и т.д. не подвергаются высокому риску заражения и, как правило, не должны проходить вакцинацию. Однако вакцинация необходима лицам, контактирующим с носителями HBV в учебных заведениях для людей с умственными недостатками, имеющими склонность к агрессии или медицинские проблемы иного характера, которые увеличивают риск прямого контакта с кровью и серозными выделениями. В таких случаях показана вакцинация людей, имеющих непосредственный контакт с носителями HBV.

Категории лиц с высоким риском носительства. Носительство HBV широко распространено среди эскимосов Аляски, коренных жителей с островов Тихого океана, иммигрантов и беженцев из стран, эндемичных в отношении гепатита В (в особенности, из стран Юго-Восточной Азии и Центральной и Южной Африки). С учетом эпидемиологической ситуации и практики здравоохранения на местах может быть показано проведение программ вакцинации лиц данных категорий.

Заключенные, содержащиеся в исправительных учреждениях. Особенности среды в исправительных учреждениях свидетельствуют о высоком риске трансмиссии гепатита В. Это в первую очередь связано с распространением наркомании с применением инъекций и гомосексуализма. В условиях исправительных учреждений целесообразно проводить программы массовой вакцинации наркоманов, применяющих инъекции наркотических веществ. Руководители исправительных учреждений должны проводить программы по серологическому скринингу и вакцинации наркоманов перед или во время содержания в исправительном учреждении.

Гетеросексуальные контакты. Гетеросексуальные контакты при большом количестве половых партнеров также связаны с высоким риском заражения гепатитом В. Риск заражения увеличивается по мере роста числа половых контактов. Необходимо проводить обследование и вакцинацию лиц, которые проходят лечение в связи с заболеваниями, передаваемыми половым путем, и у которых отмечены контакты с большим числом половых партнеров.

Вакцинация при поездках за рубеж. Целесообразна вакцинация лиц, которые выезжают на срок более 6 месяцев в страны и регионы, эндемичные в отношении гепатита В, и которые будут тесно контактировать с местным населением. Вакцинация показана также лицам, которые выезжают в эндемичные страны и регионы на более короткое время, но которые могут иметь контакты с кровью, продуктами крови, а также половые контакты. Оптимальное время для начала вакцинации — 6 месяцев до выезда в эндемичные страны и регионы, чтобы успеть завершить серию из 3 инъекций. Тем не менее, и частичная вакцинация обеспечивает определенную степень защиты организма от HBV.

Профилактика гепатита В после контакта с источником HBV-инфекции. Профилактическая вакцинации после контакта с источником инфекции показана в следующих случаях: перинатальное заражение новорожденного от HBsAg-позитивной матери; случайная чрезкожная и кожно-слизистая контаминация в результате контакта с HBsAg-позитивной кровью и продуктами крови; половой контакт с HBsAg-позитивным партнером.

Результаты недавних исследований показывают сравнительную эффективность иммуноглобулинов и вакцины против гепатита В в различных ситуациях. При перинатальном заражении от HBsAg- или HBeAg-позитивной матери рекомендуется проводить комбинированную профилактику, включающую введение одной дозы HBIG сразу после рождения и полный курс вакцинации вскоре после рождения. Такой подход в 85-90% случаев эффективен в отношении профилактики вирусоносительства (25, 27). Профилактические режимы, включающие только многократные инъекции HBIG или только полный курс вакцинации, эффективны в 70-75% случаев, в то время как при однократной инъекции HBIG положительный эффект достигается в 50% случаев (28).

В отношении случайного чрезкожного инфицирования и заражения половым путем имеются результаты исследований только по применению HBIG и/или IG. При чрезкожном инфицировании две инъекции HBIG (одна сразу после инфицирования и одна через месяц) в 75% случаев предотвращают развитие заболевания; такой же результат достигается при введении одной дозы HBIG после полового контакта с партнером, больным гепатитом В (29-31). IG эффективен при профилактике клинических форм гепатита В после случайной чрезкожной контаминации и может рассматриваться как альтернативное профилактическое средство при отсутствии HBIG.

Рекомендации в отношении профилактики HBV-инфекции после контакта с источником заражения основаны на данных об эффективности, которые приведены выше, а также на учете потенциальной возможности повторного контакта с источником заражения в будущем. При перинатальном заражении и случайном чрезкожном инфицировании (в частности, медицинского персонала из групп повышенного риска) комбинированная профилактика с применением HBIG и вакцины против гепатита В обеспечивает кратковременную и долговременную защиту организма. Кроме того, на проведение комбинированной профилактики требуется меньше средств, чем на введение только двух инъекций HBIG.

Перинатальное заражение. Один из наиболее распространенных путей трансмиссии HBV-инфекции — заражение новорожденного от матери во время родов. Если у матери обнаружена серопозитивность в отношении HBsAG и HBeAg, риск заражения новорожденного составляет около 90%, причем, зараженный новорожденный становится хроническим вирусоносителем. Если у матери обнаружена серопозитивность только в отношении HBsAG и отрицательная реакция к HBeAg, а также при наличии антиHBe, заражение происходит реже и не столь часто приводит к носительству HBV. Тем не менее, зарегистрированы случаи острых форм заболеваний, в том числе, быстроразвивающегося гепатита у новорожденных с летальным исходом (32, 33). Поэтому рекомендуется проводить вакцинацию всех новорожденных, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, независимо от статуса матери в отношении HBeAg и антиHBe.

Эффективность комбинированной профилактики, включающей HBIG и вакцину против гепатита В, подтверждается результатами недавно проведенных исследований. Хотя рекомендуется придерживаться режимов, представленных в Таблице 3, другие подходы также показали достаточную эффективность (25-27, 34). Главное условие всех режимов — ввести инъекции HBIG как можно раньше после родов.

HBIG (0,5 мл ) вводится внутримышечно после стабилизации состояния новорожденного и желательно в течение 12 часов после рождения. Вакцина против гепатита В вводится также внутримышечно по три инъекции по 0,5 мл (10 мкг) каждая. Первая инъекция вводится одновременно с HBIG, но в другую область. Если вакцины нет в наличии при рождении ребенка, вакцинация может быть проведена в течение 7 дней после рождения. Вторая и третья инъекции вводятся соответственно через 1 и 6 месяцев. Тестирование на HBsAg и антиHBs рекомендуется проводить через 12-15 месяцев после рождения, чтобы убедиться в результатах вакцинотерапии. Если HBsAg не выявлен и обнаружены антиHBs, это свидетельствует об эффективности проведенного лечения. Тестирование на антиHBc проводить не рекомендуется, так как материнские Hbc могут выявляться у ребенка в течение 12 и более месяцев после рождения. Целесообразность тестирования на IgM и антиHbc в настоящее время исследуется. Введение HBIG сразу после рождения не влияет на эффективность пероральной вакцинации против полиомиелита, а также вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша, которая проводится детям в возрасте 2 месяцев.

Скрининг в пренатальном и постнатальном периоде. Поскольку эффективность профилактических мероприятий зависит от введения инъекций HBIG сразу после рождения ребенка, очень важно провести скрининг будущих матерей на HBsAG-позитивность до родов. Беременные женщины, относящиеся к основным группам риска в отношении HBV-инфекции (Таблица 4), обследуются на HBsAg в обязательном порядке в дородовом периоде. Если обследование на HBsAg в пренатальном периоде не было проведено, тестирование проводится во время или сразу после родов. По полученным результатам принимается решение о дальнейших вакцинотерапевтических мероприятиях в отношении новорожденного. Если HBsAg-позитивность определена у матери в течение 1 месяца после родов, необходимо провести обследование новорожденного на HBsAg и при необходимости провести терапевтические мероприятия с применением HBIG и вакцины против гепатита В.

Акушерский и педиатрический персонал родовспомогательной клиники необходимо заранее уведомить о HBsAg-позитивности роженицы, чтобы медицинские работники смогли принять необходимые меры предосторожности и защитить себя и других пациентов от контактов с инфицированными материалами, кровью, секретами, и своевременно провести вакцинотерапевтические мероприятия с новорожденным.

Прямой контакт с кровью, которая содержит (или может содержать) HBsAg. При случайном чрезкожном или кожно-слизистом контакте с кровью, в которой содержится или может содержаться HBsAg, принятие решение о профилактических мерах зависит от следующих факторов: (1) был ли человек, у которого произошел контакт, вакцинирован против гепатита В; (2) имеется ли информация об источнике крови; (3) имеется информация о HBsAg-статусе источника крови. Как правило, в подобных случаях может потребоваться вакцинопрофилактика против гепатита В. Во всех случаях, когда об отсутствии вакцинации достоверно известно, она должна проводиться в обязательном порядке.

В приведенном ниже кратком описании и в Таблице 5 изложены меры профилактики в случае прямого чрезкожного (в случае пореза или укуса) и кожно-слизистого контакта с кровью с учетом источника заражения и вакцинопрофилактического статуса лица, имевшего контакт. Для повышения эффективности терапевтических мероприятий необходимо ввести инъекции HBIG (или IG) как можно раньше после контакта. Эффективность инъекций HBIG и IG после 7 дней, последовавших после контакта, остается невыясненной.

Лица, имевшие прямой контакт с кровью, не были вакцинированы против гепатита В. Следует рассмотреть целесообразность проведения вакцинотерапии. В зависимости от характера источника возможного инфицирования, необходимо провести обследование источника на HBsAg и, исходя из полученных результатов, определить необходимость дальнейших действий. Обследование источника возможного HBV-инфицирования проводится с учетом затрат, связанных с проведением обследования и вакцинопрофилактики (согласно описанной выше методике), в случае, если при проведении обследования вакцинопрофилактика не будет отложена более чем на 7 дней.

У источника инфицирования выявлен HBsAg-позитивный результат. Сразу после контакта (в пределах 24 часов) необходимо ввести однократную дозу HBIG (0,06 мл/кг). В течение 7 дней после контакта вводится внутримышечно в другую область первая доза вакцины против гепатита В, вторая и третья инъекции вводятся соответственно через 1 и 6 месяцев (см. Таблицу 5).** При отсутствии HBIG такой же эффект достигается при введении равной дозы IG (0,06 мл/кг).

Источник возможного инфицирования известен, сведений о статусе источника в отношении HBsAg не имеется. Предлагается следовать следующим рекомендациям с учетом возможности HBsAg-позитивности источника и, соответственно, риска трансмиссии инфекции: (1) при высокой степени риска (пациенты из групп повышенного риска в отношении HBV-инфекции — см. Таблицу 2, и пациенты с хроническими заболеваниями печени, не прошедшие серологоического обследования): лицу, имевшему контакт с возможным источником заражения, вводится первая доза вакцины против гепатита В (20 мкг) в течение одной недели после контакта и последующие дозы в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Источник возможного заражения должен быть обследован на HBsAg. При выявлении серопозитивности лицу, имевшему контакт, вводится инъекция HBIG (0,06 мл/кг) не позднее 7 дней после контакта. (2) При низкой степени риска серопозитивности источника возможного заражения, лицу, имевшему контакт, вводится первая доза вакцины против гепатита В (20 мкг) в течение одной недели после контакта и последующие дозы в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Серологическое обследование источника возможного инфицирования необязательно.

Источник неизвестен. Лицу, имевшему контакт с источником возможного заражения, вводится первая доза вакцины против гепатита В (20 мкг) в течение 7 дней после контакта и последующие дозы в соответствии с приведенными выше рекомендациями.

Лица, имевшие прямой контакт с кровью и ранее вакцинированные против гепатита В. Если у лица, имевшего чрезкожный контакт с кровью потенциально инфицированного источника, были ранее проведены 1 или более инъекций вакцины против гепатита В, решение о проведении дополнительной вакцинопрофилактики зависит от характера источника возможного инфицирования и от наличия антиHBs в результате ранее проведенной вакцинации.

Источник инфицирования достоверно HBsAg-позитивен. Лицо, имевшее контакт с источником инфицирования, должно пройти серологическое обследование на наличие антител. Если количество антител достаточно***, дополнительная вакцинопрофилактика не требуется. (1) Если у лица, имевшего контакт с источником инфицирования, не завершена схема вакцинации и выявлен недостаточный уровень антител, необходимо немедленно ввести одну дозу HBIG (0,06 мл/кг) и далее провести вакцинацию согласно приведенной выше схеме. (2) Если у лица, имевшего контакт с источником инфицирования, выявлен недостаточный уровень антител или отсутствовала иммунная реакция на вакцину, необходимо немедленно ввести одну дозу HBIG и дополнительную дозу вакцины (1 мл или 20 мкг) в другую область. (3) Если у лица, имевшего контакт с источником инфицирования, выявлен недостаточный уровень антител по результатам тестирования, но известно, что уровень антител был ранее удовлетворительным, необходимо ввести дополнительную дозу (1 мл или 20 мкг) вакцины против гепатита В.

Источник известен, сведения об HBsAg-статусе отсутствуют. (1). При высокой вероятности HBsAg-позитивности источника инфекции необходимо провести дополнительную вакцинопрофилактику, если достоверно известно, что у лица, имевшего контакт, отсутствовала иммунная реакция после вакцинации. В таком случае источник возможного инфицирования должен быть обследован на HBsAg и при положительном результате лицу, имевшему контакт, немедленно вводится одна доза HBIG (0,06 мл/кг) и дополнительно одна доза вакцины (1 мл или 20 мкг) в другую область. При иных обстоятельствах серологическое обследование источника на HBsAg и лица, имевшего контакт, на антиHBs, как правило, не проводится, так как риск заражения HBV очень незначителен (менее 1 на 1000 случаев).**** (2) Незначительная степень риска, что источник HBsAg-позитивен. Риск передачи HBV-инфекции минимален. Серологические обследования источника на HBsAg и лица, имевшего контакт, на антиHBs проводить не рекомендуется.

Источник не известен. Риск передачи HBV-инфекции минимален. Проведения вакцинопрофилактики не требуется.

Половые контакты с партнерами с острой HBV-инфекцией. Половые контакты с HBsAG-позитивными партнерами влекут за собой увеличение риска заражения вирусом гепатита В. Практика применения HBIG свидетельствует о профилактической эффективности препарата в 75% случаев (31). Имеющиеся сведения весьма ограниченны, поэтому продолжительность наибольшей эффективности HBIG неизвестна, но экстраполяция данных о других механизмах трансмиссии дает основания предположить, что этот период не должен превышать 14 дней. Перед проведением профилактических мероприятий целесообразно обследовать партнеров на предмет восприимчивости к HBV-инфекции, но это следует делать только в том случае, если это не связано с отказом от проведения профилактических мероприятий на срок более 14 дней после последнего полового контакта. Тестирование на антиHBc -наиболее эффективный прескрининговый тест, который можно рекомендовать к применению с данной категорией пациентов.

A Лицам, имевшим половой контакт с HBsAg-позитивным партнером и восприимчивым к HBV-инфекции, рекомендуется вводить одну инъекцию HBIG (0,06 мл/кг) не позднее 14 дней после последнего полового контакта; такая же доза показана для лиц, которые будут в дальнейшем иметь половые контакты с партнером, больным острой формой гепатита В, до элиминации HBsAg у этого партнера. При гетеросексуальном контакте вакцинопрофилактика гепатита В может проводиться одновременно с HBIG-профилактикой. Такой подход способствует повышению эффективности вакцинопрофилактики после полового контакта. В то же время, поскольку в 90% случаев у лиц с острой формой гепатита В HBsAg выводится в течение 15 недель после постановки диагноза, возможность повторного инфицирования весьма ограниченна. Поэтому вакцина против гепатита В — наиболее оптимальный препарат на начальной стадии профилактики после полового контакта. При отсутствии вакцины можно ввести повторную дозу HBIG, если у источника инфицирования выявляется HBsAg в течение 3 месяцев после постановки диагноза. Если источник инфицирования является носителем вируса или у него обнаруживается HBsAg в течение 6 месяцев и более, при регулярных половых контактах необходимо провести вакцинацию против гепатита В. При гомосексуальных контактах у мужчин серию вакцинопрофилактики необходимо начинать одновременно с инъекцией HBIG, поскольку вакцинация рекомендуется к применению у мужчин-гомосексуалистов, восприимчивых к HBV. Если вводится вакцина, то нет необходимости в дополнительных инъекциях HBIG. При отсутствии HBIG можно также пользоваться иммуноглобулином.

Бытовой контакт с лицами с острой HBV-инфекцией. Нет необходимости в проведении профилактических мероприятий при бытовых контактах с лицами с острой HBV-инфекцией, если не было установленного контакта с кровью, например, при пользовании одной зубной щеткой или прибором для бритья. При таких контактах проводятся те же профилактические мероприятия, что и при половом контакте. Если источник инфекции является носителем HBV, необходима вакцинация всех лиц, находящихся с ним в бытовом контакте.

Дельта-вирус (известный также под названием «вирус гепатита D», HDV) — дефектный вирус, являющийся возбудителем инфекции только при активной HBV-инфекции. Это частица размером 35-37 нм, состоящая из РНК (мм 500,000) в качестве генетического материала и внутреннего белкового антигена (дельта-антигена) в оболочке HBsAG в качестве поверхностного протеина (3). Инфекция возникает как заболевание, сопутствующее гепатиту В, или может являться суперинфекцией возбудителя гепатита В. И в том, и в другом случае она проявляется в форме острого гепатита. Как сопутствующее заболевание, инфекция, как правило, разрешается благополучно, но как суперинфекция возбудителя гепатита В, она приводит к хронической форме дельта-инфекции и острому хроническому гепатиту.

Диагностика дельта-инфекции проводится путем выявления дельта-антигена в сыворотке на ранней стадии инфекционного процесса, а также сформировавшегося дельта-антитела во время или по завершении инфекционного процесса. Пути трансмиссии дельта-гепатита те же, что и у гепатита В. В Соединенных Штатах дельта-гепатитом болеют, в основном, люди из основных групп риска по гепатиту В: наркоманы, больные гемофилией.

Предполагается, что в скором времени на рынке появится тест-наборы для определения антител к дельта-гепатиту. Другие виды тестирования (на дельта-антиген, анти-дельта IgM) могут проводиться только в условиях научно-исследовательских лабораторий.

Так как репликация вируса дельта-гепатита зависит от инфекционного процесса, связанного с гепатитом В, профилактических мер против гепатита В (до или после контакта) вполне достаточно для устранения опасности дельта-гепатита. Эпизоды перинатальной, половой и чрезкожной трансмиссии инфекции у лиц, восприимчивых к гепатиту В и дельта-инфекции, лечатся так же, как и у лиц, имевших контакты с HBV-инфекцией.

Лица, являющиеся носителями HBsAg, относятся к категории повышенного риска в отношении дельта-инфекции, в особенности, если их образ жизни связан с неоднократными контактами с гепатитом В (парентеральное применение наркотических средств, гомосексуализм). В настоящее время не существует медицинских препаратов, способных предотвратить развитие дельта-инфекции у лиц — носителей HBsAG до или после инфицирования.

Соединенные Штаты Америки. Зарегистрированные в США случаи гепатита ни А, ни В имеют эпидемиологические характеристики, близкие к гепатиту В. Заражение происходит чаще всего в результате гемотрансфузии и парентерального употребления наркотиков. Многочисленные эпизоды гепатита ни А, ни В были отмечены у одних и тех же лиц и могли быть вызваны разными возбудителями. Частота хронического гепатита после острого гепатита ни А, ни В составляет от 20 до 70% случаев. Экспериментальные исследования, проведенные на обезьянах, свидетельствуют о существовании носителя, который может присутствовать в 8% популяции.

Несмотря на то, что в нескольких исследованиях предпринимались попытки оценить возможность профилактики гепатита ни А, ни В с применением иммуноглобулина, их результаты оказались неоднозначными и не привели к выработке конкретных рекомендаций (35, 36). Однако лицам с чрезкожной контаминацией кровью больных гепатитом ни А, ни В можно рекомендовать инъекции иммуноглобулина (0,06 мл/кг) сразу после инфицирования.

Эпидемический (фекально-оральный) гепатит ни А, ни В. В последние годы получены данные об эпидемиях гепатита ни А, ни В с механизмом трансмиссии через воду или тесный бытовой контакт. Сведения получены из нескольких регионов Юго-Восточной Азии (п-ов Индостан, Бирма) и из Северной Африки (2). Заболеваниям подвержены в первую очередь взрослые, при этом отмечается исключительно высокая смертность среди беременных женщин. Инфекция исследовалась на лабораторных животных, были выделены возможные возбудители заболевания. Но до настоящего времени надежных серологических тестов не разработано (37).

Случаи эпидемического гепатита ни А, ни В не зарегистрированы ни в США, ни в странах Европы. В настоящее время не известно, присутствует ли возбудитель заболевания в этих регионах.

Лица, выезжающие в регионы, эндемичные в отношении эпидемического гепатита ни А, ни В, могут подвергаться риску заболевания через прямой контакт или через инфицированную воду и продукты питания. Вопрос о возможности профилактики заболевания с применением иммуноглобулина в настоящее время остается невыясненным. Как и в случае с гепатитом А и кишечными инфекциями, лучший способ профилактики — избегать потенциально инфицированных продуктов питания и воды.

* Достаточный уровень содержания антител составляет 10 или более относительных единиц или позитивный по EIA.

** Для лиц, которым не вводится вакцина против гепатита В, вторая инъекция HBIG должна быть проведена через 1 месяц после первой.

*** Достаточный уровень содержания антител составляет 10 или более относительных единиц или позитивный по EIA.

Francis DP, Maynard JE. The transmission and outcome of hepatitis A. B, and non-A, non-a: a review. Epidemiol Rev 1979;1:17-31.

Maynard JE. Epidemic non-A, non-B hepatitis. Seminars in Liver Disease 1984;4:336-9.

Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983;3:729-37.

CDC. Provisional public health service inter-agency recommendations for screening donated blood and plasma for antibody to the virus causing acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1985;34:1-5.

Kluge T. Gamma-globulin in the prevention of viral hepatitis. A study on the effect of medium-size doses. Acta Med Scand 1963;174:469-77.

Stokes J Jr, Neefe JR. The prevention and attenuation of infectious hepatitis by gamma globulin. Preliminary note. JAMA 1945;127:144-5.

Mosley JW, Reisler DM, Brachott D, Roth D, Weiser J. Comparison of two lots of immune serum globulin for prophylaxis of infectious hepatitis. Am J Epidemiol 1968;87:539-50.

Woodson RD, Cahill KM. Viral hepatitis abroad. Incidence in Catholic missionaries. JAMA 1972;219:1191-3.

Woodson RD, Clinton JJ. Hepatitis prophylaxis abroad. Effectiveness of immune serum globulin in protecting Peace Corps volunteers. JAMA 1969;209:1053-8.

Storch G, McFarland LM, Kelso K, Heilman CJ, Caraway CT. Viral hepatitis associated with day-care centers. JAMA 1979;242:1514-8.

Hadler SC, Webster HM, Erben JJ, Swanson JE, Maynard JE. Hepatitis A in day-care centers. A community-wide assessment. N Engl J Med 1980;302:1222-7.

Hadler SC, Erben JJ, Matthews D, Starko K. Francis DP, Maynard JE. Effect of immumoglobulin on hepatitis A in day-care centers. JAMA 1983;249:48-53.

Favero MS, Maynard JE, Leger RT, Graham DR, Dixon RE. Guidelines for the care of patients hospitalized with viral hepatitis. Ann Intern Med 1979;91:872-6.

ACIP. Hepatitis B vaccine: evidence confirming lack of AIDS trans- mission. MMWR 1984;33:685-7.

Krugman S, Holley HP Jr, Davidson M, Simberkoff MS, Matsaniotis N. Immunogenic effect of inactivated hepatitis B vaccine: comparison of 20 microgram and 40 microgram doses. J Med Virol 1981;8:119-21.

Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, et al. Hepatitis B vaccine: demon- stration of efficacy in a controlled clinical trial in a high-risk population in the United States. N Engl J Med 1980;303:833-41.

CDC. Suboptimal response to hepatitis B vaccine given by injection into the buttock. MMWR 1985;34:105-13.

Francis DP, Hadler SC, Thompson SE, et al. The prevention of hepatitis B with vaccine. Report of the Centers for Disease Control multi-center efficacy trial among homosexual men. Ann Intern Med 1982;97:362-6.

Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Zang EA, Harley EJ, Szmuness W. Hepa- titis B vaccine in patients receiving hemodialysis. Immunogenicity and efficacy. N Engl J Med 1984;311:496-501.

Dienstag JL, Stevens CE, Bhan AK, Szmuness W. Hepatitis B vaccine admin- istered to chronic carriers of hepatitis B surface antigen. Ann Intern Med 1982;96:575-9.

Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passive-active immuni- sation against hepatitis B: immunogenicity studies in adult Americans. Lancet 1981;1:575-7.

Pattison CP, Maynard JE, Berquist KR, Webster HM. Epidemiology of hepatitis B in hospital personnel. Am J Epidemiol 1975;101:59-64.

Dienstag JL, Ryan DM. Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel: infection or immunization? Am J Epidemiol 1982;115:26-39.

Maynard JE. Viral hepatitis as an occupational hazard in the health care profession. In: Vyas GN, Cohen SN, Schmid R, eds. Viral hepatitis. Philadelphia: Franklin Institute Press, 1978:321-31.

Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Prevention of perinatally trans- mitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2:1099-102.

Wong VCW. Ip HMH, Reesink HW, et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin: double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921-6.

Stevens CE. Toy PT, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitis B virus trans- mission in the United States. Prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253:1740-5.

Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a randomized double-blind, placebo- controlled trial. Hepatology 1983:3:135-41.

Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Type B hepatitis after needle- stick exposure: prevention with hepatitis B immune globulin. Final report of the Veterans Administration Cooperative Study. Ann Intern Med 1978;88:285-93.

Grady GF, Lee VA, Prince AM, et al. Hepatitis B immune globulin for accidental exposures among medical personnel: final report of a multi- center controlled trial. J Infect Dis 1978;138:625-38.

Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. Hepatitis B immune globulin as a prophylactic measure for spouses exposed to acute type B hepatitis. N Engl J Med 1975;293:1055-9.

Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Perinatal transmitted acute icteric hepatitis B in infants born to hepatitis B surface antigen-positive and anti-hepatitis Be-positive carrier mothers. Pediatrics 1982;70:557-9.

Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Shulman ST. Fatal hepatitis B in early infancy: the importance of identifying HBsAg-positive pregnant women and providing immunoprophylaxis to their newborns. Pediatrics 1983;72:176-80.

Seeff LB, Koff RS. Passive and active immunoprophylaxis of hepatitis B. Gastroenterology 1984;86:958-81.

Seeff LB, Zimmerman JH, Wright EL, et al. A randomized, double-blind controlled trial of the efficacy of immune serum globulin for the prevention of post-transfusion hepatitis. A Veterans Administration cooperative study. Gastroenterology 1977;72:111-21.

Knodell RG, Conrad ME, Ginsburg AL, Bell CJ, Flannery EP. Efficacy of prophylactic gammaglobulin in preventing non-A, non-B post-transfusion hepatitis. Lancet 1976;1:557-61.

Kane MA, Bradley DW, Shrestha SM, et al. Epidemic non-A, non-B hepatitis in Nepal. Recovery of a possible etiologic agent and transmission studies in marmosets. JAMA 1984;252:3140-5.

источник