Эпидемиологические аспекты hgv – инфекции в структуре парентеральных вирусных гепатитов в и с (по материалам г. алматы)
УДК 616.36-002-036.22 На правах рукописи
Ашуева Назиля Исахановна
Эпидемиологические аспекты HGV – инфекции в структуре парентеральных вирусных гепатитов В и С
(по материалам г. Алматы)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Алматы, 2008
Работа выполнена в Научном Центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
кандидат медицинских наук,
Ведущая организация: Научный центр карантинных
Защита состоится 03 июля 2008 года в 13 — 00 часов на заседании объединённого диссертационного совета ОД 09.16.01 при Научном Центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова МЗ РК по адресу: 050002, г. Алматы, ул. Макатева, 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, ул. Макатаева, 34
Автореферат разослан « 31 » мая 2008 г.
доктор медицинских наук Д.Р. Аспетов
Актуальность темы
Вирусные поражения печени во всем мире занимают ведущее место среди инфекционных заболеваний человека [С.Н.Соринсон, 1998; Rasenak, 2002; В.В.Серов, З.Г. Апросина, 2004]. Причиной тому является широкая распространенность вирусов гепатита среди населения и продолжающееся выявление все новых гепатотропных вирусов человека [М.С. Балоян,1995; Д.К. Львов, 1997, 1998; И.Х. Шуратов, 1999, 2001]. По мнению некоторых ученых, заполнение «гепатитного алфавита» будет продолжаться [A. Zuckerman, 1996].
Известные к настоящему моменту наиболее распространенные вирусные гепатиты делятся на две группы по механизму передачи возбудителя: энтеральные (гепатиты А и Е) и парентеральные (гепатиты B, C, D) [М.С. Балоян,1996; Sh. Sherlok, 1997; И.Х. Шуратов, М. Марданова, 2001].
В последние годы появились сведения о новых гепатотропных вирусах HGV, TTV, SENV [J. Linnen et. al., 1996; T.Nishizawa et. al., 1997; Y.Tanaka et. al., 2001], которые также передаются, в основном, парентеральным путем. Только за последние 10-15 лет выявлено более 60 новых вирусных заболеваний, из которых 7 обусловлены вирусами, поражающими печень человека и животных [Вирусные гепатиты.-CDC-USAID-2001].
В структуре болезней печени значительную долю составляют парентеральные вирусные гепатиты, заболеваемость которыми в ряде стран остается высокой [M. Kane,1996; T.Heintges et. al., 1997; Г.Г. Онищенко, 2000; И.В. Шахгильдян, 2002; М. Чунт и др., 2003; Л.И.Шляхтенко, 2004].
Парентеральные гепатиты В и С играют определяющую роль в социально – экономической значимости вирусных гепатитов вследствие множества скрытых источников инфекции, тяжести клинического течения заболевания, частой хронизации процесса и развития грозных осложнений в виде цирроза и первичного рака печени. Смертность при вирусных гепатитах, в основном, связана с парентеральными вирусными гепатитами. Вирусы парентеральных гепатитов обладают множеством естественных и артифициальных путей передачи [С.Н.Соринсон, 1998; Е.П. Ковалева и др., 2000], которые способствуют их широкому распространению.
Так, по данным ВОЗ и CDC, в мире 2 миллиарда людей имеют серологические признаки инфицирования HBV. Количество хронически инфицированных лиц составляет около 350 миллионов человек. Ежегодно в мире вирусом гепатита В заражаются более 50 миллионов человек, регистрируется более 1 миллиона смертельных случаев от хронических заболеваний печени, вызванных HBV. Число хронически инфицированных HCV лиц в мире составляет около 200 миллионов. Однако, по прогнозу CDC, в течение ближайших лет число носителей HCV в мире удвоится, т.е. достигнет 400-450 миллионов человек. Смертность от хронического вирусного гепатита С связана с развитием у больных цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Через 10 лет после установления диагноза смертность среди них составляет 30-50% [A. Alberti et. al.,1999; Т.М. Игнатьева, 2000; H. Margolis, 2005].
Следует отметить, что роль HBV и HCV в патологии печени не вызывает сомнения, вирусные гепатиты В и С довольно хорошо изучены и ряд важных аспектов этих инфекций продолжает изучаться.
Что касается новых гепатотропных вирусов (HGV, TTV и SENV), открытых в период с 1996 по 1999 годы, то изучение их роли в патологии человека находится на стадии накопления научных фактов.
Особый интерес представляет HGV, изначально выявленный еще в 1964 г. в сыворотке 34-летнего хирурга из Чикаго, заболевшего острым гепатитом, и идентифицированного как HGV только в 1996 г. методом молекулярного клонирования [J. Linnen et. al., 1996].
С момента идентификации HGV описаны случаи острого и хронического гепатита G. Они не столь многочисленны, так как HGV чаще встречается в сочетании с HBV, HCV и HIV [M. Alter et. al.,1997; M. Guilera et. al., 1997; A. Muerhoff et. al., 2003]. Имеющиеся сведения свидетельствуют о широкой распространенности HGV среди населения [М.И. Михайлов, 1997; И. Х. Шуратов и др., 2000]. При исследования влияния HGV на течение гепатитов В и С в случаях микст – инфекции получены разноречивые результаты. По данным одних авторов, HGV не влиял на клиническое течение других вирусных гепатитов [И.Н. Хлопкова и др., 1997; M. Enomoto et. al., 1998], другие исследования показали благоприятное течение вирусных гепатитов и ВИЧ – инфекции при сочетании с HGV – инфекцией [E. Tanaka et. al., 1996; P. Karayiannis et. al., 1997; A. Muerhoff et. al, 2003]. Нет также единого мнения в вопросе о репликации HGV в гепатоцитах. Одни авторы показали, что HGV реплицируется в цитоплазме гепатоцитов, не вызывая заболевание печени [R.Halasz et. al., 2000], другим не удалось выявить наличие репликативной формы РНК – HGV в биоптатах печени [T. Laskus et. al., 1997].
Существует мнение о том, что HGV, за исключением редких случаев, не имеет прямой патогенетической роли при болезнях печени, но он может быть агентом с другими свойствами [K. Kiyosawa, E. Tanaka, 1999].
V Chams V. et. al. (2003), анализируя данные по вопросу о возможной причастности HGV к патологии человека, приходят к выводу о том, что необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения или опровержения факта о влиянии HGV на здоровье человека.
Таким образом, учитывая парентеральный механизм распространения HGV-инфекции и ее малоизученность, исследования эпидемиологических аспектов этой инфекции в сочетании с парентеральными В и С гепатитами являются актуальными как для медицинской науки, так и практического здравоохранения.
Цель исследования
Выявление роли HGV в заболеваемости населения в структуре и во взаимодействии с парентеральными вирусными гепатитами В и С.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Анализ заболеваемости острыми парентеральными вирусными гепатитами по данным официальной регистрации.
2. Анализ заболеваемости хроническими парентеральными вирусными гепатитами по данным официальной регистрации.
3. Изучить этиологическую структуру острых и хронических вирусных гепатитов.
4. Изучить инфицированность населения HBV, HCV, HGV.
5. Изучить долю вирусного гепатита G в структуре острых и хронических вирусных гепатитов и влияние HGV на течение вирусного гепатита С.
6. Изучить продукцию интерферона у больных моно (G- и C-) и микст (C+G) гепатитами.
Связь с планами научно-исследовательских работ
Работа выполнена в рамках научно-исследовательских программ «Определение эффективности вакцинации против гепатита А и В, инфицированности населения Юго-Восточного региона Казахстана вирусами гепатитов С, Е, G и разработка способов повышения резистентности организма к вирусам» ( № госрегитрации 0100РК00655) и «Разработка проблемы клинической эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов С, G, ТТ, герпес – инфекции в их взаимодействии с ВИЧ – инфекцией» (№ гос. регистрации 0103РК00260) в Научном центре гигиены и эпидемиологии им. Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстана.
Научная новизна
На современном этапе регистрация острых и хронических гепатитов В и С наблюдается среди взрослых в возрасте 20-35 лет. При тенденции острых парентеральных вирусных гепатитов к снижению отмечается рост хронических гепатитов В и С.
На основании выявления анти – HGV в сыворотках обследуемых впервые установлена широкая распространенность вируса гепатита G среди населения и особенности ее распределения по возрастным и социальным группам.
Впервые получены данные о наличии как моно – HGV инфекции, так и ее сочетания с вирусными гепатитами В и С в структуре острых и хронических вирусных гепатитов в условиях г. Алматы.
На основе маркерной диагностики этиологии острых вирусных гепатитов впервые выявлены случаи острого моно – HGV гепатита в группе больных с недифференцированным острым вирусным гепатитом (при отсутствии маркеров гепатитов от А до Е). Случаи сочетания HGV – инфекции с В- и С- гепатитами характеризовались, в основном, легкой формой клинического течения с наименьшими проявлениями нарушения пигментного обмена.
Впервые выявлены факты самоэлиминации HGV при моно–HGV инфекции, когда в течение 6-8 месяцев происходила сероконверсия – замена РНК – HGV на анти – Е2 HGV в сыворотке больных.
Впервые получены данные о сравнительно высокой интерферониндуцирующей активности HGV у инфицированных и связанное с этим свойством HGV облегченное течение других вирусных гепатитов в сочетании с HGV – инфекцией.
Теоретическая значимость работы заключается в выявлении роли HGV в развитии острых и хронических гепатитов с наименьшими нарушениями пигментного обмена, динамики маркеров, характерных разным стадиям инфекции, выраженной интерферониндуцирующей активности HGV и его облегчающего влияния на течение других гепатитов при сочетанной с HGV – инфекцией.
Практическая значимость работы заключается в установлении эпидемиологических параметров парентеральных В и С гепатитов, степени инфицированности населения в целом и его отдельных категорий HBV, HCV, HGV, лабораторной диагностике моно- и микст- случаев острой и хронической HGV – инфекции с В и С гепатитами, а также носительства HGV в структуре вирусных гепатитов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Парентеральные вирусные гепатиты, протекающие в форме острой и хронической инфекции, а также бессимптомного носительства их возбудителей остаются актуальной проблемой здравоохранения, что подтверждается инфицированностью населения не только вирусами гепатита В и С, но и гепатита G.
2. В структуре острых и хронических парентеральных вирусных гепатитов G – гепатит занимает определенное место, проявляясь как в виде моно -, так и микст – инфекции с В- и С- гепатитами.
3. Вирус гепатита G обладает выраженной интерферониндуцирующей активностью, что, возможно, лежит в основе самоэлиминации HGV при моноинфекции и легкого течения других вирусных гепатитов при сочетании с HGV – инфекцией.
Внедрение результатов
Результаты работы внедрены в практическую деятельность вирусологической лаборатории департамента государственной санитарно – эпидемиологической экспертизы г. Алматы.
Методологические подходы к исследованию инфицированности разных категорий населения вирусом гепатита G, заболеваемости острой и хронической HGV – инфекцией с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также интерферониндуцирующей активности HGV путем титрования интерферона введены в программы лекций и практических занятий кафедр эпидемиологии и вирусологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей. Материалы настоящих исследований вошли в методические рекомендации «Основы маркерной диагностики этиологии острых и хронических вирусных гепатитов от «А» до «ТТ» (Алматы, 2008).
Апробация работы
Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены в виде научных докладов:
- на Международной научной конференции «Актуальные проблемы парентеральных инфекций» (Бишкек, 2005); — Российской научно – практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Новосибирск, 2005);
- Республиканской научно – практической конференции «Развитие здравоохранения в Туркестанском регионе» (Туркестан, 2006);
- II–м съезде врачей-лаборантов Республики Казахстан (Алматы, 2006);
- VIII международной конференции молодых ученых стран СНГ «Cовременные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2007);
- III–ем съезде врачей и провизоров Республики Казахстан (Астана, 2007);
- XII международном конгрессе по иммунореабилитации в медицине (Тайланд, Паттая, 2007);
- на совместном заседании Ученого совета и апробационной комиссии Научного центра гигиены и эидемиологии им. Х. Жуматова (Алматы, 2008).
Личный вклад автора
Сбор первичного материала, проведение исследований, обработка, анализ и описание полученных результатов, формирование основных положений, заключения и выводов представленной работы выполнены лично автором.
Автор выражает благодарность старшим научным сотрудникам Научного центра гигиены и эпидемиологии им. Х. Жуматова к.б.н. Джумагалиевой А.Б. и д.м.н. Аспетову Д.Р. за помощь в проведении опытов иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции и титрования интерферона.
По теме диссертации опубликовано 11 научных трудов, из них 4 – в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 6 – в виде тезисов, статей в материалах международных и республиканских конференций и съездов, 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 разделов собственных исследований, обсуждения и оценки результатов исследований, заключения (выводов) и списка использованных источников. Работа изложена на 102 страницах компьютерного набора, содержит 24 таблицы и 7 рисунков. Список использованных источников включает 264 наименования, в том числе 90 на русском и 174 на иностранном языках.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Материалами для исследования служили данные официальной статистической отчетности о регистрации случаев острых вирусных гепатитов В и С в г. Алматы за 1995-2006 гг., хронических парентеральных вирусных гепатитов за 2004-2006 гг., данные лабораторной диагностики острых и хронических вирусных гепатитов, а также сыворотки крови больных острыми и хроническими вирусными гепатитами практически здоровых людей и лиц «групп риска заражения».
В процессе выполнения работы были использованы следующие методы исследования:
— метод наименьших квадратов [Л.И. Шляхтенко, 1989] для ретроспективного эпидемиологического анализа статистических данных о заболеваемости;
— метод иммуноферментного анализа (ИФА) для изучения этиологической структуры острых вирусных гепатитов путем выявления в сыворотке больных анти-HAVIgM, HBsAg, анти-HВcIgМ, анти-HCVIgM, PHK-HCV, анти- HDVIgM, PHK-HGV; для изучения этиологической структуры хронических вирусных гепатитов путем выявления в сыворотке больных HВsAg, анти-HВcIgG, анти- HCV-total, анти- HDVIgG, PHK-HGV, а также для изучения инфицированности населения и бессимптомного носительства HBV, HCV и HGV путем выявления в сыворотке обследуемых HBsAg, анти- HCV, PHK-HCV, анти- HGV и PHK-HGV.
источник
36. Вирусы гепатитов. Классификация. Свойства. Особенности патогенеза и эпидемиологии вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика. Профилактика и терапия. Эпидемиология.
Гепатит А. Острая инфекционная болезнь, с лихорадкой, поражением печени. Антропоноз.
Таксономия, морфология, антигенная структура: Семейство Picornaviridae род Hepatovirus. Типовой вид —имеет один серотип. Это РНК-содержащий вирус, просто организованный, имеет один вирусоспецифический антиген.
Культивирование: Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длительный, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.
Резистентность: Устойчивостью к нагреванию; инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде).
Эпидемиология. Источник-больные. Механизм заражения — фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями в начале клинических проявлений. С появлением желтухи интенсивность выделения вирусов снижается. Вирусы передаются через воду, пищевые продукты, руки.
Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет.
Патогенез: Обладает гепатотропизмом. После заражения репликация вирусов происходит в кишечнике, а оттуда через портальную вену они проникают в печень и реплицируются в цитоплазме гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов возникает в результате иммунопатологических механизмов.
Клиника. Инкубационный период — от 15 до 50 дней. Начало острое, с повышением т-ры и тошнотой, рвотой). Возможно появление желтухи на 5-й день. Клиническое течение заболевания легкое, без особых осложнений. Продолжительность заболевания 2 нед. Хронические формы не развиваются.
Иммунитет. После инфекции — стойкий пожизненный иммунитет, связанный с IgG. В начале заболевания в крови IgM, которые сохраняются в организме в течение 4 месяцев и имеют диагностическое значение. Помимо гуморального, развивается и местный иммунитет в кишечнике.
Микробиологическая диагностика. Материал для исследования — сыворотка и испражнения. Диагностика основана главным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электронной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не проводят.
Профилактика. Неспецифическая профилактика. Для специфической пассивной профилактики используют иммуноглобулин. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики – инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Рекомбинантная генно – инженерная вакцина.
Вирус гепатита В — семейство Hepadnaviridae род Orthohepadnavirus.
Морфология: ДНК-содержаший вирус сферической формы. Состоит из сердцевины, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок НВе-антиген.
Геном представлен двунитевой ДНК кольцевой формы.
Культуральные свойства. Не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток.
Резистентность. Высокая к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению, действию спирта, фенола.
Антигенная структура. Сложная. В суперкапсиде вируса находится HBs-антиген, который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона. В формировании HBs-антигена участвуют 3 полипептида в гликозилированной форме:preSl — большой полипептид; preS2 — средний полипептид; S — малый полипептид.
Эпидемиология: Развитие инфекционного процесса при попадании в кровь. Заражение происходит при парентеральных манипуляциях (инъекциях, хирургических вмешательствах), переливании крови.
Патогенез и клиника заболевания. Инкубационный период 3—6 месяцев. Инфекционный процесс наступает после проникновения вируса в кровь. ВГВ из крови эндоцитозом проникает в гепатоцит. После проникновения вируса происходит достраивание плюс-нити ДНК ДНК-полимеразой до полноценной структуры. Клиническая картина характеризуется симптомами поражения печени, в большинстве случаев сопровождается развитием желтухи.
Иммунитет. Гуморальный иммунитет, представленный антителами к HBs-антигену, защищает гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови.
Клеточный иммунитет освобождает организм от инфицированных гепатоцитов благодаря цитолитической функции Т-киллеров. Переход острой формы в хроническую обеспечивается нарушением Т-клеточного иммунитета.
Микробиологическая диагностика. Используют серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РНГА в крови определяют маркеры гепатита В: антигены и антитела. ПЦР определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени. Для острого гепатита характерно обнаружение HBs антигена, НВе антигена и анти-HBc-IgM антитела.
Лечение. Использование интерферона, интерфероногенов: виферона, амиксина, ингибитора ДНК-полимеразы, препарата аденинрибонозида.
Профилактика. Исключение попадания вируса при парентеральных манипуляциях и переливаниях крови (применением одноразовых шприцев, проверкой на гепатит В по наличию HBs-антигена в крови доноров крови).
Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией рекомбинантной генно-инженерной вакциной, содержащей HBs-антиген. Вакцинации подлежат все новорожденные в первые 24 часа жизни. Длительность поствакцинального иммунитета — не менее 7 лет.
Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae роду Hepacivirus.
Морфология. Сложноорганизованный РНК-содержащим вирус сферической формы. Геном представлен одной линейной «+» цепью РНК, обладает большой вариабельностью.
Антигенная структура. Вирус обладает сложной антигенной структурой. Антигенами являются:
2. Сердцевинный антиген НСс-антиген
Культуральные свойства. ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Резистентность. чувствителен к эфиру, УФ-лучам, нагреванию до 50С.
Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови, трансплацентарно, половым путем.
Клиника: Часто встречаются безжелтушные формы, течение инфекции в острой форме, в 50 % случаев процесс переходит в хроническое течение с развитием цирроза и первичного рака печени.
Микробиологическая диагностика: Используются ПЦР и серологическое исследование. Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крои вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено на определение антител к NS3 методом ИФА.
Профилактика и лечение. Для профилактики – тоже, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерферон и рибовирин. Специфическая профилактика – нет.
Вирус гепатита D — дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион имеет сферическую форму, который состоит из однонитчатой РНК и сердцевинного HDc-антигена. Эти белки регулируют синтез генома вируса: один белок стимулирует синтез генома, другой — тормозит. Различают три генотипа вируса. Все генотипы относятся к одному серотипу.
Резервуаром BFD в природе являются носители ВГВ. Заражение BFD аналогично инфицированию ВГВ.
Микробиологическая диагностика осуществляется серологическим методом путем определения антител к BFD методом ИФА.
Профилактика: все те мероприятия, которые используют для профилактики гепатита В. Для лечения используют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.
Антропоноз, фекально – оральным механизмом передачи.
Таксономия: семейство Caliciviridae. Недавно переведен из семейства в группу гепатит Е-подобных вирусов.
Структура. Вирион безоболочечный, сферический.. Геном — однонитевая плюс-РНК, которая кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий внедрение вируса в клетку.
Эпидемиология, клиника. Основной путь передачи — водный. Инкубационный период 2—6 недели. Поражение печени, интоксикацией, желтухой.
Иммунитет. После перенесенного заболевания стойкий.
Микробиологическая диагностика: 1) серологический метод — в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEV IgM, анти-HEV IgG); 2) молекулярно-генетический метод — применяют ПЦР для определения РНК вируса (HEV RNA) в кале и в сыворотке крови больных в острой фазе инфекции.
Лечение. Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического иммуноглобулина.
Профилактика. Неспецифическая профилактика — улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.
источник
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) – одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами (ВГ), а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [2].
Хронический гепатит – воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, вызванное гепатотропными (В, С, D, G) и реже другими вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и др.), характеризуется длительной персистенцией возбудителя, гепатолиенальным синдромом, повышением активности печеночных трансаминаз и длительным (более 6 месяцев) течением [4, 5].
Около 350–400 млн людей в мире страдают хроническими формами вирусного гепатита В (ВГВ), и более 180 млн человек, инфицированы вирусом гепатита С (ВГС).
Факторами поддержания эпидемического и прогрессирования инфекционного процессов при HBV-инфекции являются многообразие естественных путей передачи и высокая распространенность этой инфекции среди лиц репродуктивного возраста с формированием семейных очагов, мягкое клиническое течение, особенности иммунного статуса больного и генотипа вируса. Проблема HCV-инфекции обусловлена стабильно высоким уровнем заболеваемости, значительными затратами на диагностический и лечебный процессы, а также отсутствием специфической профилактики [1, 2, 6].
Характерной особенностью вирусного гепатита С является высокая частота хронизации инфекции (> 85 %), развития цирроза печени (20–30 %) и гепатокарциномы (48 %). В связи с этим по современным рекомендациям (AASLD, EASL) все пациенты с острым и хроническим гепатитом С должны расцениваться в качестве потенциальных кандидатов на противовирусное лечение [6].
Коинфекция ВГС и ВГВ может привести к снижению уровня трансаминаз и ДНК HBV. Риски тяжелой формы гепатита и молниеносной печеночной недостаточности увеличиваеются, если обе инфекции протекают одновременно, независимо от того, является острая коинфекция ВГВ и ВГС или острый гепатит С в хронического гепатита В [3, 7].
Цель исследования: определение некоторых клинико-эпидемиологических особенностей течения парентеральных гепатитов В и С у лиц, госпитализированных в гепатологическое отделение специализированного инфекционного стационара г. Пензы.
Материалы и методы исследования
Анализ этиологической структуры вирусных гепатитов был проведен на основе официальных статистических данных специализированного инфекционного стационара и результатов клинико-лабораторных исследований. За период 2013 г. обследовано 70 больных с верифицированными диагнозами ВГВ и С в возрасте от 18 до 80 лет. Проанализирована частота встречаемости различных нозологических форм гемоконтактных вирусных гепатитов на основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных, полученных из карт стационарного больного пациентов специализированного инфекционного стационара.
Для решения поставленных в работе задач использован комплекс современных лабораторных методов диагностики маркеров вирусных гепатитов. Материалом для исследования служила сыворотка крови. Специфическая лабораторная диагностика маркеров вирусных гепатитов выполнена с использованием методов ПЦР и ИФА.
Обработка статистических данных выполнялась с использованием программы Excel для WindowsXP.
Результаты исследования и их обсуждение
В возрастной структуре пациентов с парентеральными вирусными гепатитами преобладают лица мужского пола – 36 человек, женщин – 34. Установлено, что инцидентность гемоконтактными вирусными гепатитами находится в непосредственной зависимости от возраста заболевших, так, для пациентов мужского пола характерно наличие всплеска заболеваемости в возрасте от 25 до 30 лет, для женщин 31–35 лет (табл. 1).
Возрастная структура пациентов с верифицированным диагнозом ВГ
источник
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Статья посвящена острым вирусным гепатитам, вызванным вирусами А, В, С, D, E, G. Описаны особенности эпидемиологии, клинического течения и прогноза этиологических вариантов острого вирусного гепатита. Подробно рассмотрены серологические маркеры различных вирусов, дана оценка клинической значимости выявляемых изменений с целью вооружить клиницистов достоверными диагностическими критериями различных этиологических вариантов вирусного гепатита и облегчить выбор профилактических и лечебных мероприятий.
Статья посвящена острым вирусным гепатитам, вызванным вирусами А, В, С, D, E, G. Описаны особенности эпидемиологии, клинического течения и прогноза этиологических вариантов острого вирусного гепатита. Подробно рассмотрены серологические маркеры различных вирусов, дана оценка клинической значимости выявляемых изменений с целью вооружить клиницистов достоверными диагностическими критериями различных этиологических вариантов вирусного гепатита и облегчить выбор профилактических и лечебных мероприятий.
The paper outlines acute viral hepatitides caused by primary hepatic viruses: A, B, C, D, E, G. It presents the epidemiological, clinical, and predictive features of etiological types of acute viral hepatitis, which makes it possible to approximately determine its etiology in a specific case. A comprehensive discussion of serological markers of different viruses and a clinical assessment of the changes found arm clinicians with valid diagnostic criteria for various etiological types of viral hepatitis and provide a guide in choosing preventive and therapeutical measures.
С.Д. Подымова, проф. Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. — акад. РАМН В.Т. Ивашкин)
S.D.Podymova, prof. Department of Internal Propedeutics (Head — Prof. V.I.Ivashkin, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M.Sechenov Moscow Medical Academy
О стрый вирусный гепатит – одно из наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний, в его основе лежат острые некрозы и воспаление печени, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, G. Проявления острого гепатита разнообразны – от субклинических до быстро прогрессирующих и фатальных. В большинстве случаев заболевание протекает как самоограничивающийся процесс без осложнений. В зависимости от вида вируса наблюдается различная частота развития хронического заболевания печени, иногда субклинически протекающая инфекция переходит в быстропрогрессирующее хроническое поражение печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.
Этиологические варианты острого гепатита
Вирус гепатита А (HAV) был открыт S.Freinstone и его сотрудниками в 1973 г.
Эпидемиология. Вирус обладает устойчивостью во внешней среде, сохраняется в течение нескольких месяцев при температуре 4°С и несколько лет при -20°С. Вирус инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Источником инфекции является больной вирусным гепатитом А (ВГА), (как желтушной, так и безжелтушной формой). Основными путями распространения вирусного гепатита А являются алиментарный, контактно-бытовой и водный. Заболевание возникает спорадически или в виде эпидемий, пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Диагностика. Для выявления HAV используют в реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ. Вирус можно обнаружить в кале, моче, дуоденальном содержимом, крови больных в конце инкубационного, остром преджелтушном и раннем желтушном периодах болезни. С развитием желтухи выделение вируса уменьшается, а к моменту выздоровления (обычно 3-4 нед) прекращается. В остром периоде болезни у всех больных образуются специфичные к HAV антитела класса IgM, которые являются основным диагностическим маркером (табл.1). Затем их титр постепенно снижается, а в крови в течение длительного времени определяются антитела класса IgG и больные становятся невосприимчивыми к реинфекции. Защитная роль препаратов иммуноглобулина при HAV-инфекции связана именно с наличием в них антител класса IgG. В большинстве стран Европы и Америки эти антитела обнаружены у 40-80 % населения. Адекватность защитных иммунных реакций обеспечивает отсутствие хронического вирусоносительства и перехода в хронические формы.
Течение и прогноз. Инкубационный период продолжается от 2 до 6 нед. Клинические проявления ВГА зависят от возраста заболевших: субклинические и стертые формы наиболее характерны для детей, в то время как в юношеском возрасте и у взрослых чаще встречаются желтушные формы.
При инфекции HAV, как правило, наблюдается выздоровление. В редких случаях у взрослых отмечается клинический рецидив, обычно в течение первых 3 мес, напоминающий первичную атаку гепатита. Возможно развитие выраженного холестатического синдрома, фульминантные формы встречаются в 0,1 % случаев.
Вирус гепатита В (HBV) представляет собой двухспиральный ДНК вирус, (старое название – частицы Дейна). В наружную липопротеиновую оболочку вируса, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, «встроены» молекулы поверхностного антигена НВsАg. Внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний антиген нуклеокапсида (НВсAg). НВеAg является субъединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки). Внутри оболочек находится геном вирионов гепатита В: маленькая двухспиральная молекула ДНК с небольшим односпиральным регионом и ферменты — ДНК-полимераза и протеинкиназа.
Геном HBV кодирует 4 продукта: поверхностные протеины (рге-S1, рге-S 2 и S), ядерные протеины (с- и е-протеины), ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), х-протеин.
Главная антигенная детерминанта – НВsAg – состоит из 3 компонентов: S-, pre-S1 и pre-S2-протеина. Pre-S- и pre-S2-протеины играют важную роль в прикреплении вириона и проникновении его в клетку и их относительно больше в полных вирионах, чем в частицах HBsAg. HBsAg может быть выявлен в сыворотке по крайней мере у 75 % инфицированных в острый период заболевания.
Таблица 1. Серологические маркеры при вирусных гепатитах
при некоторых формах хронической инфекции и у носителей, не протективные, отражают низкую инфекционность
анти-HDV (IgM или IgG)
Указывают на инфицированность, не протективные
IgM
IgG
Инфекция в настоящем или прошлом; указывает на иммунитет
Ядерный протеин HBV состоит из нуклеокапсида, сформированного из агрегированных димеров НВсAg (core – протеин), которые включают циркулярную ДНК с неполной двойной цепью и ДНК-полимеразу/обратную транскриптазу. НВсAg является внутренней частью полного вириона.
НВеAg представляет собой протеин, образующийся при специфическом саморасщеплении pre-core в core. В отличие от core-протеина НВсAg, НВеAg не участвует в формировании капсида и выделяется за пределы клетки. Функция НВеAg до конца не ясна, но он может служить индуктором толерантности организма к HBV. Каждый из перечисленных антигенов вызывает гуморальный иммунный ответ (образование соответственно антител анти-НВs, анти-НВс и анти-НВе) при HBV-инфекции.
ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке с использованием техники молекулярной гибридизации, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), и является наиболее чувствительным показателем присутствия вируса.
В последние годы идентифицировано несколько мутантов HBV (W.Carman и соавт., 1993). Первая категория мутации, при которой изменяется структура главной детерминанты НВsAg (которая представляет собой основную мишень для вакцины против HBV), является причиной сохранения инфекции, несмотря на активную иммунизацию против «дикого» типа вируса.
Вторая категория мутаций поражает pre-core/core- ген. Обычно следствием этого является невозможность экспрессии HBeAg, хотя организм продуцирует анти-НВе-антитела. При этом формирование НВсAg не нарушается и, следовательно, продолжается репликация вируса. По-видимому, мутантные вирусы могут возникать при заражении «диким» типом под влиянием иммунного ответа организма. Существует мнение, что мутанты по области pre-core вызывают более агрессивное течение острого или хронического гепатита. Другие мутации встречаются значительно реже и поражают гены ДНК-полимеразы/обратной транскриптазы и х-протеина.
Эпидемиология. Инфекция HBV — одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы HBV и 5 % из них являются носителями этой инфекции.
HBV высокоустойчив к внешним воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике – 6 мес, в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Свою инфекциозность теряет при автоклавировании в течение 30 мин, при стерилизации сухим паром – в течение 60 мин при 160 °С.
Основная масса случаев заболевания связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая – с введением не проверенных на НВV препаратов крови. Накоплены данные о существовании «естественного» пути передачи вируса при тесном контакте (мать – ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов. Особенно подвержены риску заражения пациенты, находящиеся на гемодиализе, а также определенные социальные группы — мужчины-гомосексуалисты, мужского пола, наркоманы, проститутки. К группе повышенного риска заражения HBV относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонентами.
Особенности клинической картины. Инкубационный период острого гепатита В (ОГВ) варьирует от 4 нед до 6 мес, составляя в среднем 50 дней. Первые серологические маркеры виремии могут, однако, выявляться уже через 2 нед, особенно при массивном парентеральном заражении.
HBsAg начинает определяться в сыворотке в сроки от 2 нед до 2 мес до появления клинических признаков заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и повышением активности трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-НВс IgМ, которые сохраняются в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года; впоследствии доминируют анти-НВс IgG. Анти-НВс IgG могут персистировать в течение нескольких лет после острого гепатита и определяться у всех хронических носителей. Они не несут защитной функции, а скорее служат маркером перенесенной HBV-инфекции.
Маркеры активной репликации — НВеAg, ДНК-полимераза и ДНК HBV — обычно можно выявить в сыворотке до начала роста активности трансаминаз. Продолжительность наличия НВsAg варьирует в широких пределах: от нескольких дней до 2-3 мес; персистенция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что HBsAg перестает определяться перед появлением анти-НВs. Эти антитела наблюдаются у 80-90 % больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию.
Необходимо сделать несколько замечаний относительно интерпретации результатов серологических тестов при ОГВ. Во-первых, у определенного числа больных ОГВ в сыворотке не определяется HBsAg, чаще всего из-за его низкой концентрации. Ввиду этого отсутствие HBsAg не исключает диагноз ОГВ. В этом плане более чувствительным маркером являются анти-HBc, которые могут быть единственным серологическим маркером инфекции. Отрицательные результаты теста на анти-НВс с большой долей вероятности исключают диагноз ОГВ.
С другой стороны, положительный результат теста на анти-НВс при отсутствии HBsAg может быть просто следствием перенесенного ранее ОГВ. Больные без HBsAg, но с наличием анти-НВс могут быть дифференцированы на основании определения анти-HBs: положительные результаты теста на анти-HBs в начале заболевания позволяют исключить диагноз ОГВ.
Обнаружение анти-НВс IgМ свидетельствует либо о недавно перенесенном ОГВ, либо о хроническом гепатите В в фазу активной репликации вируса. У пациентов с перенесенным ранее острым гепатитом и клиническими признаками активного заболевания печени при отсутствии анти-НВс IgМ можно предполагать суперинфекцию HDV или другую вирусную или невирусную причину заболевания. Положительный тест на НВеAg или ДНК HBV является несомненным доказательством продолжающейся репликации HBV.
Клиническое течение ОГВ более вариабельно и более продолжительно, чем ВГА. Нередко наблюдаются внепеченочные проявления: крапивница и другая кожная сыпь, артрит и существенно реже – гломерулонефрит и васкулит. С HBV-инфекцией ассоциировано более 1/3 случаев узелкового периартериита.
Прогноз. По крайней мере 95 % больных ОГВ без сопутствующей патологии выздоравливают полностью с исчезновением НВsAg. Менее чем у 1 % развивается массивный некроз печени, но это осложнение встречается более часто, чем при ВГА. У 5-10 % больных с сохраняющимся HBsAg более 6-12 мес имеется риск развития хронического гепатита.
Инфекция, вызванная вирусом гепатита D (HDV) или «дельта-агентом», этим необычным возбудителем, может рассматриваться как осложнение гепатита В. HDV представляет собой неполный РНК-вирус. Инфекция HDV требует предшествующего или одновременного инфицирования HBV, который выступает как вирус-хелпер. НВsAg, покрывающий вирусную частицу, несомненно способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Несмотря на это, состав самого вириона HDV характеризуется недостатком рге-S1 и рге-S2 пептидов, которые способствуют проникновению вириона в гепатоцит.
Эпидемиология. Более 5 % носителей HBV-инфекции в мире инфицированы также HDV. Распространенность HBV и HDV во многом совпадает, но варьирует в разных регионах. Передача происходит контактным путем, при гемотрансфузии или через зараженные иглы.
Заболевание не является эндемичным, для него характерны отдельные вспышки. Особенно в регионах с высокой инфицированностью, где передача инфекции наблюдается в основном среди молодых людей при повреждениях кожных покровов или половых контактах. Перинатальная передача не играет большой роли.
Клинические особенности. Одновременное инфицирование HBV и HDV (коинфекция) приводит к развитию острого гепатита смешанной этиологии. Длительность инкубационного периода такая же, как при гепатите B (1,5-6 мес). Преджелтушный период характеризуется более коротким острым течением с ранними симптомами интоксикации.
Характерны более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, и боли в области печени, отмечается спленомегалия. Особенностью смешанной инфекции является наличие клинико-ферментативных или только ферментативных симптомов обострения, возникающих на 15-32-й день болезни. При этом активность АсАТ выше, чем активность АлАТ, одновременно повышается значение тимоловой пробы, что нехарактерно для острого гепатита.
При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2 последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV.
О наличии HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти- HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.
В отличие от коинфекции при суперинфекции анти- HDV класса IgG регулярно выявляются уже в остром периоде болезни.
Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg характеризуется более коротким инкубационным периодом (1-2 мес), острым началом болезни с болями в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgМ, или дельта-антигена, наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-НВс IgМ.
Течение и прогноз. Не доказано, что у больных с одновременным острым инфицированием HBV и HDV увеличивается частота развития хронического гепатита, но частота развития острой печеночной недостаточности выше, чем при ОГВ.
У лиц, хронически инфицированных HBV, острая суперинфекция HDV может вызвать обострение гепатита В, также становится хронической и ассоциирована с гистологическими признаками хронического активного гепатита. В более ранних исследованиях отмечалось, что HDV-инфекция не способствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы, однако последние данные свидетельствуют об обратном.
При суперинфекции может произойти элиминация HDV или больные становятся хроническими носителями как HBV так и HDV.
В 1989 г. Houghton и соавт. выделили вирус гепатита С (HCV), и это название теперь пришло на смену термину «гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи».
HCV представляет собой РНК-содержащий флавивирус, покрытый липидной оболочкой. Вирусный геном содержит предполагаемый ядерный участок р22, два участка, кодирующих гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2), и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих ферменты, которые играют роль в репликации вируса. Вариабельностью генома во многом обусловлены отсутствие иммунитета против реинфекции HCV возможность множественного инфицирования различными вариантами HCV. Эти особенности вируса препятствуют созданию вакцины и могут влиять на эффективность антивирусной и иммуномодулирующей терапии при хронической HCV-инфекции.
Эпидемиология. РНК HCV определяется в сыворотке инфицированных лиц, но в существенно более низких концентрациях, чем при гепатите В. Обычно возбудитель переносится при массивном заражении, например, гемотрансфузиях; существенно менее вероятны пути переноса, характерные для HBV-инфекции (перинатальный, половой, семейные контакты). Риск заражения среди медицинских работников через случайные уколы иглами, инфицированными HCV, составляет от 4 до 10 %. Инфицирование часто происходит при внутривенном введении наркотиков, продуктов плазмы, а также при гемодиализе. Возможно инфицирование реципиентов при трансплантации органов от HCV позитивных доноров. Тот факт, что более чем в 40% острых спорадических случаев HCV-инфекции не удается выявить факторы риска, указывает на возможность межличностной передачи, но механизм ее точно не известен [1].
HCV является главной причиной посттрансфузионного гепатита; по данным ВОЗ (1988), на его долю приходилось до 70 % всех случаев заболевания [2]. Число носителей HCV составляет более 500 млн человек, а частота инфицирования в основных группах риска составляет до 80% [3].
Диагностика. При выявлении антител к HCV наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (ELISA). В настоящее время для скрининга доноров широко используется тест-система третьего поколения ELISA-3, которая обладает значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с системами предыдущих поколений.
Использование ELISA-3 дает почти 100 % гарантию выявления носителей анти-HCV при диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во-первых, появление анти-HCV в крови может происходить в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т. е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое «серологическое окно». Во-вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7 %) возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno-Lia).
У большей части RIBA-положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75 – 80 % из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР), либо ложноположительным результатом обнаружения антител.
Клинические особенности. Инкубационный период после заражения составляет от 5 до 7 нед, после чего наблюдаются повышение активности трансаминаз и другие клинические проявления. Остается неясным, являются ли острые повреждения печени результатом цитотоксического действия вируса, иммунного ответа организма или в их возникновении принимают участие оба механизма.
Клинические симптомы и лабораторные показатели при гепатите С неотличимы от таковых при других вариантах острого гепатита.
Было выявлено, что HCV реплицируется не только в печени, но и в мононуклеарных клетках периферической крови и в клетках иммунной системы, расположенных в различных органах [4]. Этим объясняется достаточно частое сочетание его с такими заболеваниями, как криоглобулинемия, синдром Шегрена, хронический гломерулонефрит, узелковый периартериит.
Тесты иммуноферментного анализа 1-го поколения на HCV становятся положительными только через 12 нед или позже, тесты 2-го поколения ELISA-2 и RIBA дают положительные результаты иногда через 2 нед, но чаще между 5 и 6-й неделей после инфицирования, т.е. в конце инкубационного периода. Тесты ELISA-2 и ELISA-3 и дополнительный анализ RIBA положительны почти во всех случаях постинфузионного гепатита С. Анализ на РНК HCV при помощи ПЦР становится положительным не ранее чем через 2 нед после инфицирования.
Диагноз подтверждается на основании положительных результатов исследования на серологические маркеры и/или РНК HCV. В неясных случаях может быть полезно определение РНК HCV. ПЦР может быть использована для оценки активности вирусной репликации у тех больных, у которых поражение печени может быть вызвано несколькими этиологическими факторами.
Течение и прогноз. Острая HCV-инфекция только в редких случаях может быть причиной массивного некроза печени и фульминантной печеночной недостаточности. При этом HCV-инфекция значительно чаще приобретает хроническое течение, чем HBV-инфекция. Персистирование HCV может наблюдаться у больного несмотря на нормализацию активности трансаминаз сыворотки, отрицательный тест на РНК HCV, в этих случаях РНК обнаруживается в печени и других тканях.
Примерно 50-79 % больных с посттрансфузионным гепатитом С становятся хроническими HCV-носителями. Поздними осложнениями заболевания могут быть цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.
Вирус гепатита Е (НЕV) был идентифицирован в 1983 г. при проведении эксперимента с заражением добровольца материалами, полученными от больных, у которых был заподозрен гепатит В [5]. HEV существует в виде единственного серотипа (в пределах возможностей стандартных серологических методов с использованием поликлональных антител), хотя вариации в 15-20 % нуклеотидных последовательностей у штаммов, выделенных в разных географических районах, встречаются достаточно часто.
Эпидемиология. НЕV передается почти исключительно фекально-оральным путем. Наиболее сильно контагиозность НЕV проявляется в том случае, если заражение происходит при употреблении зараженной воды и пищи, в то время как контактная передача от человека к человеку, столь характерная для гепатита А, реализуется значительно реже.
Клинические особенности. Острый гепатит наблюдается в основном у подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 40 лет, крайне редко поражаются дети и пожилые люди. Инкубационный период составляет от 2 до 9 нед, в среднем 6 нед, т.е. достоверно больше, чем при гепатите А.
Вирус начинает выявляться в крови, желчи и кале в конце инкубационного периода так же, как при гепатите А. В сыворотке вирус обнаруживается в течение 10 дней от появления клинических признаков заболевания. Печень, по-видимому, служит единственной мишенью для HEV, поэтому внепеченочные проявления – кожная сыпь и артралгии – наблюдаются редко.
Клинические проявления типичны для острого гепатита, следует отметить более высокую частоту желтушных форм. Также описаны субклинические формы, особенно у детей. Активность АлАТ и АсАТ достигает сразу высоких, предельных для данного больного значений. Исходя из того, что у экспериментально зараженных HEV обезьян на 7-10-й день после заражения наблюдается еще один пик повышения активности трансаминаз, можно предположить, что и у больных имеется первый подъем активности ферментов в продромальный период, когда биохимические исследования еще не проводятся.
Течение и прогноз. Заболевание протекает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением через 2-3 нед. Гиперферментемия может иногда сохраняться в течение 1-2 нед после исчезновения желтухи. При остром гепатите Е может развиваться длительный холестаз. Доказательств перехода в хронические формы нет. Однако уровень смертности при эпидемическом гепатите Е значительно выше, чем при других формах острого вирусного гепатита (от 1 до 2 % в общем, среди беременных достигает 20%, особенно в III триместре). Причиной летальных исходов является фульминантная печеночная недостаточность. Быстро развивающаяся интоксикация сопровождается на первых этапах гемоглобинурией и олигоурией, часто переходящими в анурию. Очень быстро к ним присоединяются геморрагический синдром и энцефалопатия. В этот период исход болезни во многом зависит от рациональной тактики ведения больных в отделениях интенсивной терапии.
Диагноз. ОГВ может быть заподозрен в эпидемических случаях у лиц с «острым ни А ни В гепатитом». Иммуноферментный анализ позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ присутствуют в сыворотке от 2 до 24 нед после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет. По выздоровлении от острого заболевания, по-видимому, развивается пожизненный иммунитет.
источник
Классификация и этиология вирусных гепатитов. Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным, контактным и искусственным механизмами передачи. Работа в эпидемическом очаге, профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
на тему: Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов
по специальности: Эпидемиология
Лекция подготовлена: Зульпукарова Н.М.
Цель: изучить проявление эпидемиологического процесса вирусных гепатитов, организовать профилактические и противоэпидемические мероприятия.
1. Этиология вирусных гепатитов.
2. Эпидемиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е)
3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.
4. Эпидемиологию вирусных гепатитов с контактным и искусственным механизмом передачи (В, С, Д)
5. Профилактические и противоэпидемиологические мероприятия при вирусных гепатитах В,С,Д.
1. Классификация вирусных гепатитов
Это группа острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам.
А) По экологическим признакам;
в) вирусный гепатит ни А ни В
в условиях одновременного инфицирования с ВГВ (колиинфекция)
в усл. Последовательного инфицирования с ВГВ (суперинфекция)
д) вирусный гепатит цитомегалоирус (ГУМВ)
б) клинические формы — безжелтушная, стертые, желтушные фульминантный;
г) фульминантная (молниеносная)
в) воспалительные заболевания желчных путей
г) внепеченочные поражения
Е) Отдаленные исходы и последствия:
б) остаточные явления (гепатомегалия, затяжная реконвалесценция)
г) ХПГ, ХАГ, цирроз, рак, бессимптомное вирусоносительство, смешанная инфекция.
В настоящее время описано по меньшей мере 5 нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепатитов обозначаемых прежде как гепатит ни А ни В. Именно из этой группы гепатитов были выделены гепатиты С и Е. В последние годы идентифицированы вирусы G и ТТV, изучается их роль в поражении печени. Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с патологическими изменениями печени.
Вопросы, которые предлагаю разобрать на сегодняшней лекции:
1. Этиология вирусных гепатитов
2. Эпидемиология вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е).
3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е.
4. Эпидемиология вирусных гепатитов с контактным и искусственным механизмом передачи (В, С, Д).
5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах В, С, Д.
Возбудитель Вирусный гепатит А- РНК — содержащий вирус, геном которого состоит из однонитчатой РНК и не имеет сердцевины и оболочки, из семейства Picornaviridae рода Hepatorirus. Относительно устойчиво внешней среде. В воде сохраняется от 3 до 10 мес., в экскрементах до 30 сут. Длительно сохраненные в воде пищевых продуктах, сточных водах и т.д. При t-100 0 С инактивируется в течение 5 мин; под действием хлора в дозе 0,5-1мл/л при p Н7,0 выживает в течение 30 мин.
Источник инфекции — больной человек, хронического носительства вируса не установлено. Период заразительности — последние 7-10 дней инкубационного периода. Длительность инкубационного периода в среднем 15-30 дней (от 7 до 50 дн.).
Механизм передачи фекально-оральный, реализуется через воду, пищу, загрязненные предметы. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам инфекции. Пищевые вспышки связаны с заражением продуктов на предприятиях общественного питания невыявленными больными среди персонала. Возможно, кроме того, заражение ягод и овощей при поливе сточными водами и удобрении фекалиями. Контактно бытовой путь передачи может реализоваться при нарушении сан. гиг. режима, например в детских дошкольных учреждениях, семьях, воинских частях.
Естественная восприимчивость к гепатиту А высокая, он относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций. Ежегодно, по данным ВОЗ, в мире регистрируется приблизительно 1,4 млн. случаев гепатита А. На территориях с низкими и средними показателями заболеваемости большинство жителей приобретают иммунитет вследствие перенесенного гепатита (не только желтушных, но и безжелтушных и бессимптомных форм) к 20-30 годам жизни. В отличие от этого в районах с высокой заболеваемостью постинфекционный иммунитет формируется к 4-6 годам жизни.
Для эпидемического процесса гепатита А характерна неравномерность заболеваемости на отдельных территориях, цикличность в многолетней динамике, сезонность.
При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателями заболеваемости.
Средний показатель заболеваемости гепатитом А на территории России за последние 5 лет составил 51 на 100 тыс. населения. Наряду со спорадической заболеваемостью, когда преобладали семейные очаги с единичными случаями были отмечены эпидемические вспышки, в основном водного происхождения, что связано с неудовлетворительным обеспечением населения доброкачественной питьевой водой (в 2-5% проб воды из мест водозаборов обнаруживают возбудителей кишечных инфекций и антиген геп. А).
Следует также отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости гепатитом А регистрируются в регионах, где в качестве источников водоснабжения используют в основном открытые водоемы.
Болезни присуща летне-осенняя сезонность. Подъем заболеваемости начинается в июне-августе, достигая наибольших показателей в октябре -ноябре и снижаясь затем в первой половине следующего года. Поражаются преимущественно дети в возрасте от 3 до 6 лет, но в последние годы на территории РФ произошло перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости с младших возрастных групп на более старшие (11-14, 15-19 и 20-29 лет). Если ранее удельный вес переболевших детей до 14 лет составлял 60% и более, то в 2000-2001г. -40-41%. Заболеваемость среди городского и сельского населения почти выровнялась. Семейные очаги регистрируются редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдельных ограниченных территориях возникают через 3-10 лет, а на большой территории, в стране в целом подъемы бывают через 15-20 лет.
2. Профилактические мероприятия при вирусном гепатите А
1. Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой
2. Приведение источников водоснабжения в соответствие с санитарными нормами.
3. Усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: регулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контейнеров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок.
4. Создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания.
5. Выполнение правил личной гигиены в местах общественного питания.
вирусный гепатит эпидемиология этиология
3. Работа в эпидемическом очаге вирусного гепатита А
По источнику инфекции: больной (экстренные извещения в ЦГСЭН, госпитализ.).
Механизм передачи: дезинфекция (текущая, заключительная).
Лица общавшиеся с источником инфекции (мед. наблюдение в течение 35 дней, термометрия 2р. в день, осмотр кожи, слизистой. Контроль за цветом кала, мочи, пальпация печения, селезенки).
Лабораторное обследование (АЛАТ, антитела к вирусу гепатита IgM — класса).
Экстренная профилактика, вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача — эпидемиолога).
Возбудитель — вирус, содержащий однониточную РНК. Его токсономическое положение до сих пор не определено. Вирус устойчив во внешней среде.
Источник инфекции — больной человек острой, преимущественно безжелтушной и стертой формами заболевания. Заболевание протекает тяжело, особенно у беременных. Во второй половине беременности болезнь имеет высокую летальность. Исследования последних лет показало, что вирус гепатита Е циркулирует у различных видов животных (крысы, свиньи, ягнята, куры) и не исключена возможность передачи вируса от инфицированного животного людям с развитием у них инфекции.
Механизм передачи — фекально-оральный, путь — чаще водный. Вспышки гепатита Е отличаются внезапностью, «взрывообразным» характером и высокими показателями заболеваемости на территориях с неудовлетворительным водоснабжением. Возможно заражение при употреблении в пищу термически недостаточно обработанных моллюсков и ракообразных.
Контактно — бытовой путь передачи возбудителя в семьях выявляются редко. Эпидемиологические данные косвенно свидетельствуют о значительно большей дозе при гепатите Е, чем при гепатите А. Инкубационный период в среднем около 30 дней (от 14 до 60 дней).
Естественная воспроизводимость высокая. В России гепатит Е встречается только у приезжающих из-за границы. Эндемичными регионами является Туркмения, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан, а также страны Юго-Восточной и центральной Азии. Эпид. проц. Проявляется спорадическими и вспышками заболеваний, преимущественно водного происхождения.
Официально регистрировались заболевания гепатита Е в России нет.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся также, как и при вирусном гепатите А; вакцина не лицензирована.
Гепатит В (НBV) — НbsAg- поверхностный антиген НBV
-HBcAg — сердцевидный антиген НBV
-HBeAg — пресердцевидный антиген НBV
Возбудитель — вирус с двунитчатой ДНК, группы Hepadnavirus, имеющий три антигена: НbsAg, HBcoreAg, HBeAg (precor Ag).
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, термостабилен, не разрушается при обычных метода инактивации сывороток крови и сохраняется при добавлении консервантов. При автоклавировании (темп. 120 0 С) он погибает через 45 мин., стерилизации сухим жаром (t-180 0 )- через 60 мин., а при 60 0 С — в течение 10ч. НbsAg сохраняется длительно при пониженной температуре: при 4 0 С — в сыворотке крови до 6 мес., в замороженных препаратах крови при -20 0 С-15-20 лет, в высушенной плазме -до 25 лет.
На постельных принадлежностях, загрязненных сывороткой крови, при комнатной температуре антиген обнаруживают в течение 3 мес. Он устойчив к дезинфектантам.
Источник инфекции — больные и вирусоносители. Заразительность для окружающих появляется в инкубации за 2-8 нед. до первых признаков болезни, сохраняется в течение всей болезни при острой и хронических формах Вирусоносители — лица у которых при отсутствии клинических признаков обнаружена антигенемия. Острые и хронические носители НbsAgособенно опасны при наличии у них HBeAg в крови. Больные хронической формой гепатита В и вирусоносители остаются источниками инфекции в течение всей жизни.
Продолжительность инкубационного периода гепатита В от 6 недель до 6 мес. (обычно 2-4 мес.).
Механизм передачи естественные (контактный, вертикальный) и искусственный (артифициальный). При реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплатационный).
В последнее время особое значение приобретает искусственный механизм передачи вируса, который реализуется за счет в/в ведения психоактивных препаратов, а также при проведении любых парентеральных вмешательств, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, с использованием медицинского инструментария, контаминированного инфицированными биологическими субстратами (в случае нарушения предстерилизационной и стерилизационной обработки) и переливаниях инфицированной крови и ее препаратов. В распространении возбудителя гепатита В важное значение имеет половой путь передачи; может реализоваться контактно — бытовой за счет контаминирования вирусом различных предметов быта (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности и др.). Установлено, что для заражения достаточно ничтожно малого количества инфицированной крови (10 7 в 1 мл.). Возможна передача возбудителя от матери плоду.
Естественная восприимчивость к гепатиту В высокая, он распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируются ежегодно 50 млн. заболевших и насчитывают 300-350 млн. вирусоносителей, являющихся источниками инфекций. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн. человек.
К особенностям эпидемиологической характеристики относят наличие разнообразных источников инфекции и множественность путей и факторов передачи возбудителя (естественные и искусственные) что определяет широчайшую распространенность гепатита В.
4. Эпидемиология вирусного гепатита В
2. Больной (в посл. 2-8 недель инкубации, продромальном периоде, разгаре, реконвалесценции).
3. Больной хронической формой (в течение всей жизни)
4. Субстраты содержащие вирус (кровь, менструальные выделения, сперма, менее знач. — слюна, молоко женское).
II. Механизм: пути и факторы
1. Естественные пути — половой
2. Бытовой (при поврежден. Кожи, слизистой оболочки зубной щеткой, бритвой, маникюрным прибором и т.д.).
2. Трансплацентарный орг., тканей
3. Лег.- диагн. процедура (парентер.)
4. Косметическая парентеральная проц. (татуир, прокол мочек ушей, маникюр).
II. Воспр. коллект. группы повышенного риска заражения
— члены семьи больных, носителей
— работники службы крови, гемодиализа, гематологии, хирургии и т.д.
— больные стационаров и поликлиник
Контингенты подлежащие обследованию на носительство вирусного гепатита В и С.
1. Доноры при каждой сдаче крови.
2. Реципиенты крови при вирусном гепатите В в течение 6 мес. от трансфузии.
3. Беременные (I и III триместра)
4. Мед. работники учреждений службы крови при приеме на работу ск. помощь, лабораторий, затем 1 раз в год.
а) отд. Гемодиализа, пересадки почки, гематологии, ССС и легочной хирургии при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке.
б) хроническая патология при длительной госпитализации: туберкулез, онкология, психоневрология (при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке).
в) хронические заболевания печени
г) дети: дома ребенка, дет. дома, спец. Интернаты при поступлении.
д) наркологические, кожно-венерологические, диспансерные, при взятии на учет, затем 1 раз в год
5. Профилактика вирусного гепатита В
Наблюдаемые контингенты и проф. мероприятия
— Носители НВs-антиген и больные хр. Гепатитом В
а) маркировка ист. Болезни и амбулаторных карт.
б) отдельные палаты при гемодиализе.
— Больные в отделениях гемодиализа
и искусственной системы кровообращения:
б) индивидуальное закрепление аппаратов гемодиализа
в) смена постельного белья после каждого гемодиализа.
г) обработка пятен крови 3% раствором хлорамина
д) наличие дез. растворов для обработки поверхностей.
Все пациенты стационаров и поликлиник
а) обеспечение инструментами одноразового использования
б) соблюдение правил обработки и использования мед. инструментария
в) наличие централизованного стерилизационного отделения и выделение персонала, ответственного за обработку инструментария
г) осуществление методического руководства и контроля за соблюдением п/э режима.
Для эпид. процесса гепатита В характерна территориальная неравномерность в проявлении заболеваемости. Условно выделяют регионы с высокой, промежуточной и низкой эндемичностью.
В качестве критерия распространенности гепатита В учитывают частоту выявления НbsAg на территориях с высоким уровне заболеваемости (гипердемичность) носительство НbsAg может достигать 15-20% и более, показатели 2-7% характерны для регионов со средним (промежуточным) уровнем заболеваемости. Благополучными считают территории с частотой носительства НbsAg менее 2%.
На территории РФ распространенность носительства НbsAg следующая: европейская часть — менее 1%; Восточная Сибирь — 4-5%, а в республике Северного Кавказа, Якутии, Туве, достигает 8-10%.
Уровень заболеваемости в городах в 3 раза выше, чем в сельской местности. Среди заболевших преобладают люди старшего возраста, однако в последние годы подвержены болезни и представили молодого трудоспособного населения 15-19 и 20-29 лет, что отражает развитие эпидемии наркомании и активность полового пути передачи возбудителя. Средний показатель заболеваемость гепатитом В за последние 5 лет на территории РФ составлял 38,7 на 100 тыс. населения а показатель носительства НbsAg — 89,3 на 100 тыс. населения.
6. Профилактика вирусного гепатита среди мед. работников
1. Защита мед. работников от попадания крови
— резиновые перчатки, маски, отдельные раковины для мытья рук, инструмента
Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете.
— Соблюдение правил мытья рук:
Двукратное мытье с мылом в проточной воде, индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, разовые салфетки
Хирургам не использовать жесткие щетки.
Лаборатория клиническая, биохимическая
Наклеивание бланка направления в лабораторию с внешней стороны пробирки.
Маркировка пробок с кровью больных хроническим гепатитом и носителей Нbs — антигена.
Использование автоматических пипеток, резиновых груш.
Дезинфекция: — руки, загрязненные кровью-1% раствором хлорамина.
— рабочие столы, загрязненные кровью -3% раствором хлорамина.
— использование пипетки, пробирки, груши, предметов стекла -3% раствором хлорамина, стерилизация.
Защита пациентов от мед. раб., носителей НbsAg:
а) отстранение от работы мед. сестер хирургического, урологического и т.д. отделений при повреждении кожи.
б) отстранение персонала от заготовки, переработки крови.
в) проведение парентеральных манипуляций в резиновых перчатках.
Вакцинация мед. работников
7. Профилактика вирусных гепатитов В у новорожденных
Объекты деятельности и содержание работы.
Беременные здоровые обследованные на НbsAg в женской консультации
Беременные, больные острым гепатитом В:
Госпитализированы в инфекционную больницу
Беременные, больные хроническим гепатитом В и носители НbsAg:
а) маркировка обменных карт
б) госпитализированы в специальные отделения (палаты) род. доме
в) соблюдение требований режима род. блока: перчатки одноразовые, инструменты одноразового использования, комплекты одноразового использования.
Новорожденные, родившиеся от матерей, больных ОГВ, ХГВ и носителей НbsAg:
а) маркировка амбулаторных карт
б)специфическая защита (вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофи-лактика).
в) диспансеризация в течении 12 мес.:
2-й — клиническое наблюдение 3-й -кл. наблюдения и лабораторного обследования: АЛТ и НbsAg
6-й клиническое наблюдение и лабораторное обследование: АЛТ и НbsAg12- клинического наблюдения.
8. Работа в эпид. очаге вирусного гепатита В
а) больной остр. гепатит В (экстр. изв. в ЦГСЭН, обязательной госпитализации)
б) больной хроническим гепатитом (экстр. изв. в ЦГСЭН, госпитализация по показаниям)
в) носитель НbsAg (экстр. изв., госпитализация по показаниям).
в) наличие индивидуальных предметов личной гигиены: раздельное хранение и обеззараживание (бритвенных приборов, маникюрных принадлежностей, зубных щеток, постельного белья, полотенец, мочалок, расчесок).
г) механические контрацептивные средства
Лица общавшиеся с источником инфекции
С больным ОГВ (сан. просвет работа, наблюдение в течение в мес. с момента госпитализации)
С больным ХГВ, носитель НbsAg (сан. просвет работа, опр. НbsAg у лиц группы риска, экстренная профилактика, вакцинопрофилактика, иммуноглобулинопрофилактика).
Гепатит Д (дельта — инфекция)
Возбудитель — дельта — агент с однониточной молекулой РНК, внешняя оболочка которого сформирована поверхностным антигеном вируса В (НbsAg).
Источник инфекции — при отсутствии с организме человека вируса гепатита В заражения вируса гепатита Д не происходит, источники инф. — общие с гепатитом В.
Основное эпидемиологическое значение имеют носители НbsAg и больные хроническими формами гепатита В, инфицированного вирусом гепатита Д. Причем заражение возможно не только при высокой, но и низкой репликативной активности вируса гепатита В. Период заразительности — с момента инфицирования дельта — агентом кровь больного заразна.
Механизм — тоже что у гепатита В.
Естественная восприимчивость к вирусу гепатита Д определяет наличие больных гепатитом В и (или) носителей возбудителя этой инфекции. Выделяют 2 основных варианта дельта — вирусной инфекции: в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и дельта — вирусом развивается остр. гепатит В с дельта — агентом (колиинфекция).
При заражении вирусом гепатита дельта носителей НbsAg диагностируется острая (супер) дельта — инфекция вирусоносителя гепатита В. Официальной регистрации заболевания вирусом гепатита Д в России нет. Инкубационный период — от 6 недель до 6 мес.
Профилактические мероприятия — те же что при гепатите В.
Зоны гиперэндемичные — Южная Америка, экватор, Африка.
В России — Тува, Якутия и стран СНГ — Молдова, Казахстан, Узбекистан т.е. также как при гепатите В. Вместе с тем в некоторых регионах мира с высокой распространенностью гепатита В, прежде всего на Дальнем востоке — в Китае, Японии, гепатит Д регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей НbsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность вирусного гепатита Д и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. Благодаря повсеместной вакцинации против гепатита В распространенность инф. гепатита Д заметно снижается. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите Д проводят так жжет, как и при гепатите В.
Возбудитель — РНК содержит вирусный агент, отнесенный с самост. роду в семействе Flaviviridae, описаны около 30 генотипов и субтипов вируса (1а, 1в, 1с, 2а, 2в, 2с, 3а, 3в, 4а, 5а, 6а и др.). Возможно, генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствителен к интерферонотерапии. Отличительной особенностью является способность к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации.
Источник инфекции — больной человек острой и хронической формой, носитель. Сыворотка и плазма крови инфицирования лиц заразны, начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болезни и затем, в течение всего периода болезни (хроническая фаза).
Механизм — тот же что при гепатите В. Однако структура путей — имеет особенности.
При генотипе 16 у инфицированных отмечают более высокий уровень РНК вируса гепатита С более тяжелое течение болезни, недостаточную ответственность реакцию на проводимую терапию.
Естественная воспр. неодинаковая заболеваемость растет инкубационный период -6-8 недель (с колебаниями от 2 до 26 недель).
Официальная регистрация с 1994г. Основные эпид. проявления — такие же, как при гепатите В. Профилактические мероприятия — те же что и при гепатите В.
Если мать носитель НbsAg то новорожденный относится к группе риска, прививается и ставиться на учет.
При гепатите «С» — определение антител.
Профилактика Вирусных гепатитов В и С мед. работникам (превентивная терапия).
1. Выдавить кровь, обработать рану
2. Амиксин в первый день 250 мг., далее по 125 мг. х 3 р. в неделю (1 месяц) или реаферон 3 млн. МЕ х 3р. (1 месяц) или рибаверин 15 мг/кг
веса ежедневно с реафероном — А 3 млн. МЕ в/м ежедневно (10 дней) затем 3р. в неделю 1 месяц.
9. Лабораторная диагностика
2. ПЦР (наличие РНК вируса в крови)
3. Билирубин, печеночные пробы, АЛТ и АСТ, холестерин
5. Количественное определение РНК НСV в ПЦР.
НbsAg при остром ГВ появляется в крови в последние 1-2 недели инкубации, затем в течение 4-6 недель клиники.
Анти Нbs — у больных острым гепатитом после исчезновения НbsAg (через 3-4 месяца — до года, но может сохраняться и пожизненно).
Анти НВс IgM — после исчезновения НbsAg и до появления Нbs анти Нbе (4-8 мес. циркулирует в крови).
НbеAg — на ранних этапах болезни .
Анти Нbе — также на ранних этапах острого ГВ
Острый гепатит В: наличие НbsAg анти Нbе — антител, принадлежащих к классу IgM, НbеAg.
Хронический гепатит в стадии репликации НbsAg, анти Нbе при нормальных трансаминазах. Сочетание Нbе IgG с анти — НВе говорит о продолжающемся инфекционном процессе, и эти больные могут быть источниками заражения. При высокой репликативной активности циркуляция НbеAg сохраняется спустя 6 мес. При низкой к этому времени появляются анти Нbе при сохранении персистирующей Нbs-анти — генемии.
Критерии диагноза неактивного носительства НbsAg:
1. Наличие НbsAg и наличие анти Нbе в сыворотке крови
2. Отсутствие НbеAg и наличие анти Нbе в сыворотке крови. Уровень НВV DNA меньше 2000 МЕ / мл
4. Индекс чист. активности > 4 баллов.
При ср. тяжелой и тяжелых формах характерно высокое содержание (НbsAg? 10 log 2 ) (НbtAg? 2 log 5 ) и (анти -Нbc IgM lg), при легкой — низкое содержание ( 2 log, то лечение прекращают т.к. оно бесперспективно.
2. а) Интерферон А (противовирусный препарат) 10-14 дн. ежедневно далее 3 раза в неделю от 3-х месяцев до года
б) Вобэнзим — противовоспалительный препарат по 3 тб.х3 р. (1,5-2 месяца).
3. Психотерапия, антидепрессанты (ципрамил по 20 мг.х1р. в сутки)
4. Гепатопротекторы (для предотвращения фиброза).
5. Урсосан, гепабене, урсофальк, фосфоглив и т.д.
Вопросы и задания для самоподготовки
1.Источник инфекции при гепатите А?
2. Механизм передачи, пути и факторы при гепатите А?
3. Эпидемиология гепатита Е?
4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите А и Е.
5.Эпидемиология гепатита В и С
6. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при парентеральных гепатитах.
7.Группы риска при парентеральных гепатитах.
8.Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусными гепатитами.
Из числа вирусных гепатитов к кровяным инфекциям относятся:
Вирус гепатита В может выделяться с биологическими секретами и экскретами:
2) Вагинальными выделениями
Из перечисленного выше правильно:
! Только хроническое течение
! Развитие первичной карциномы
! Наклонность к хронизации в 5-10% с развитием цирроза, у части больных -первичной карциномы печени
источник