Достижения в профилактике вирусных гепатитов

Главный редактор
М.И. МИХАЙЛОВ

Ответственный редактор номера
Т.А. СЕМЕНЕНКО

З.Г. АПРОСИНА
Н.П. БЛОХИНА
Ю.В. ЛОБЗИН
Т.Н. ЛОПАТКИНА
А.А. КЛЮЧАРЁВА
О.В. КОРОЧКИНА
С.Д. ПОДЫМОВА
В.И. ПОКРОВСКИЙ
И.В. ШАХГИЛЬДЯН

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Достижения и перспективы Информационный бюллетень
Выходит один раз в квартал

123098, Россия, Москва,
улица Гамалеи, I5
НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН
Тел. 190-57-12. 190-72-56

Монография
Вирусный гепатит С. Клиника, диагностика, лечение

Информационный бюллетень
Вирусные гепатиты:
Достижения и перспективы

Гепатит C: консенсус 2002
Принят на конференции-консенсусе по гепатиту С, проведенной Национальным институтом здоровья США 10-12 июня 2002 г.

Лечение острого гепатита C препаратами интерферонового ряда
За последние 8-10 лет в клинической практике различных стран неоднократно применялись попытки лечения больных ОГС препаратами интерферона с целью предотвращения высокого риска развития хронического гепатита С.

Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения
Последние десятилетия ознаменованы ростом числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими заболеваниями печени /ХЗП/, особенно среди лиц молодого возраста, а также появлением ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Это ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди женщин, страдающих ХЗП.

Пегилированные лекарственные преапраты: современное состояние проблемы и перспективы
Пегилирование (соединение нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ) фармакологических препаратов пептидной структуры адресно направлено на улучшение их переносимости, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, и как следствие всего перечисленного, на значительное повышение качества жизни в процессе проведения лечения.

Современная комбинированная терапия хронического гепатита с ПегИФН альфа-2b и ребетолом
Комбинация препаратов ПегИФН альфа-2b и Рибавирин открывает новые возможности лечения, увеличивая в 10 раз эффективность противовирусной терапии хронического гепатита C, вызванного наиболее распространенным в России вирусом гепатита C 1B генотипа

Вирусная нагрузка и тяжесть заболевания гепатитом C: есть ли связь?
В обзоре коротко изложены существующие в настоящее время опубликованные данные и результаты собственных исследований, касающиеся связи между присутствием РНК и белков ВГС в организме больных и активностью хронического гепатита С.

Клинические аспекты гепатита C у ВИЧ-инфицированных
В настоящее время хронический гепатит С все в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных

Лабораторная диагностика гепатита C
Серологические маркеры и методы их выявления

Апоптоз и вирусные гепатиты
У больных хроническим вирусным гепатитом усиливается программированная гибель клеток периферической крови

Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита C — Конференция: гепатит C, российский консенсус
Работа по выявлению и своевременному лечению тех, кто инфицирован ВГС, реализация в полном объеме профилактических мероприятий

Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С — Конференция: гепатит С, российский консенсус
Врачу необходимо своевременно проводить мониторинг соответствующих показателей для того, чтобы избежать или свести к минимуму возможные побочные эффекты

Особенности поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии — Конференция: гепатит С, российский консенсус
Препаратами выбора у больных гемобластозами, инфицированными вирусами гепатита, являются альфа-интерфероны, обладающие как противовирусным, так и антипролиферативным и иммуномодулирующим действием

источник

Различные по симптоматике, но одинаково опасные по серьезности и необратимости последствий инфекции, составляющие целую группу заболеваний, вызванных гепатитами и поражающих печень, знакомы человечеству как «желтуха».

Даже самый закаленный организм и самая крепкая иммунная система оказываются почти бессильными перед этими вирусами. Борьба с «кланом» гепатитов вполне реальна, а максимальный эффект она даёт в форме профилактики.

Гепатит – это как раз тот случай, когда банальная истина: «Легче предупредить, чем лечить» доказывает свою историческую правоту, поскольку вирусные гепатиты имеют коварную природу, а некоторые из них несут угрозу жизни. Поэтому превентивные меры всегда уместны и всегда действенны, ведь именно благодаря профилактике 60 людям из 100 удается избежать инфицирования.

При адекватной реакции иммунной системы на появлении в организме чужеродного микротела (вируса), «включается» программа уничтожения агрессивного возбудителя, позволяющая справиться с болезнью самостоятельно. Безусловно, нужны некоторые медпрепараты, постельный режим и специальная диета.

При условии соблюдения врачебных рекомендаций болезнь отступает за пару недель, оставляя после себя поврежденные клетки печени и необходимость диетического питания пациента. Это так называемая легкая форма – острый гепатит. В основном, он бывает вызван возбудителем группы А и большого урона организму не наносит.

Но есть и более опасные гепатиты, способные перечеркнуть не только здоровье печени, но и поставить под угрозу человеческую жизнь. Такое под силу гепатитам групп В и С.

Если в момент заражения иммунитет оказался ослабленным и не готовым к отражению вирусных атак, то не исключена вероятность перехода заболевания в тяжелую хроническую форму.

Среди самых распространенных и опасных «болезней немытых рук» первенство уверенно удерживает гепатит А. В группу риска заражения попадают, в первую очередь, дети дошкольного и младшего школьного возрастов, которые в силу своей экспрессивности и нетерпеливости употребляют немытые фрукты или спешат схватить бутерброд грязными руками, или не распрощались с привычкой тянуть в рот пальцы, игрушки, карандаши.

Подобная беспечность приводит к заражению гепатитом и может поставить под угрозу здоровье всей семьи, поскольку этот вирус передается фекально-оральным путем. Подобный тип передачи может вызвать эпидемию, как это случилось в Чехии в 2008 году.

контакт с зараженным человеком, пользование общими предметами гигиены;

при контакте зараженной водой;

употребление вирусосодержащей пищи.

первые три дня после инкубационного периода – повышение температуры до 40 0 ;

параллельно с появлением кашля, насморка и слезоточивости – нехарактерная для простудных заболеваний светобоязнь;

тошнота и потеря аппетита;

Следует акцентировать внимание на том, что симптомы зависят и от возраста, заболевшего: у детей никогда не проявляется полная клиническая картина, цвет их кожи остается нормальным на протяжении всего периода заболевания. Пожелтение кожных покровов наблюдается только у взрослых. Если желтизна стала проступать все заметнее, знайте, что болезнь перешла в стадию неопасной. Зачастую пожелтение кожи сопровождает снижение температуры и исчезновение болевых ощущений.

избегать употребления воды из незнакомых источников, не купаться в водоемах сомнительной чистоты. Это касается и слишком «густозаселенных» пляжей в период летнего зноя, а также водоемов, в которые стекают канализационные воды;

обязательно соблюдать элементарные гигиенические нормы и мыть руки после каждого посещения туалета, после прихода с улицы и перед едой;

поддерживать чистоту в помещениях;

предметы личной гигиены должны иметь одного хозяина, делиться ими с окружающими нельзя;

обязательно и очень тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением в чистой проточной воде;

ни в коем случае не использовать в качестве удобрения некомпостированный помет.

Очень близкий по характеру протекания и путям заражения к гепатиту А вирус группы Е. Некоторое время его считали разновидностью гепатита А, но заболевание доказало свою самостоятельность, поражая людей определенного возраста – от 15 до 30 лет.

Опасности заражения подвержены, в основном, мужчины, но если заболевает беременная женщина, то все силы и медиков, и её собственного организма должны быть брошены на спасение. Официального объяснения пока нет, но факт остается фактом – после гепатита Е не выживает каждая пятая.

пожелтение кожных покровов наступает на 4-10 день после появления первых признаков заболевания.

поскольку вирус распространен в странах Средней Азии, отправляясь туда в туристическую или деловую поездку, особое внимание следует уделять качеству воды – пить исключительно бутилированную или кипяченную;

мыть овощи и фрукты только чистой водой.

Самый опасный и трудноизлечимый из гепатитов, поражающий людей самого «цветущего» возраста – от 20 до 40 лет. Возможно, это предопределено одной из причин передачи возбудителя – вирус легко «подцепить», практикуя случайные половые связи.

Проблематично то, что диагностика гепатита В невозможна без лабораторных исследований и то, что он «располагает» достаточно длительным инкубационным периодом – до 120 дней.

половым путем при отсутствии постоянного партнера и увлечением случайными связями;

при переливании крови (для заражения достаточно 10 мл сыворотки, содержащей вирус);

при использовании зараженных колюще-режущих предметов быта и личной гигиены;

при халатности медперсонала (некачественно продезинфицированных инструментах);

при использовании зараженного инструментария в маникюрных салонах и стоматологических клиниках;

от матери к плоду во время вынашивания.

Первые проявления достаточно вялые и размытые, поэтому определить заболевание очень сложно:

дискомфорт в желудке, выраженный «каменной» тяжестью;

отчетливые боли в правом подреберье.

избежание распутной половой жизни, а при сексуальной связи с малознакомым партнером – обязательное использование презерватива;

наличие одноразовых инструментов при клиническом анализе крови;

строгий контроль со стороны медицинских работников за использованием и дезинфекцией приборов и инструментария;

запрещено давать во временное пользование личные предметы гигиены (станки для бритья, ножницы, наборы для маникюра);

вакцинация остается самой эффективной профилактикой.

К группе риска заражения самым коварным и опасным из гепатитов относятся медики, работающие с кровью, пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, дети, родившиеся от зараженной матери, люди, ведущие беспутную половую жизнь, наркоманы.

Опасность гепатита класса С заключается в его способности создавать разнообразие субтипов и в отсутствии ярко выраженной симптоматики. Как показывает практика, диагностируют заболевание абсолютно случайно, а между тем, гепатитом С заражено более 2% населения планеты.

В группе риска может оказаться кто угодно, но больше всего подвержены завсегдатаи тату-салонов, дети, чьи матери во время беременности перенесли это заболевание, пациенты хирургических отделений.

Характерная особенность и, как уже было сказано, главное коварство, гепатита С – его стремительное перерастание в цирроз после незаметного периода развития.

через нестерильные инструменты и предметы личной гигиены;

чувство слабости и разбитости;

Первые клинические признаки после заражения могут проявиться и через 2-3 недели, и через 12 месяцев, а переход острой формы заболевания в хроническую может длиться несколько лет. Не исключено, что последствиями гепатита С могут стать цирроз или злокачественная опухоль печени.

проявлять крайнюю осторожность при выборе стоматологической клиники, тату или маникюрного салона;

не позволять посторонним людям пользоваться предметами вашей личной гигиены в этом случае к посторонним относят даже членов семьи);

быть разборчивым в половых связях или всегда иметь при себе презерватив.

Для выявления вируса гепатита С применяют биохимический анализ крови, анализ на антитела к вирусу и общий анализ крови, а также целый ряд исследований, среди которых – ультразвуковое брюшной полости.

Для борьбы с заболеванием, вызванным вирусом класса С изобретено множество эффективных препаратов – поэтому при своевременной и точной диагностике риск его развития и возникновение усложнений возможно свести до минимума. Однако вакцины против гепатита С ещё не существует, в качестве «прививки» необходимо применять только свою осмотрительность и осторожность.

Этот вирус определяют, как паразитарный, неспособный существовать без оболочки вируса гепатита В, которая служит вспомогательным компонентом для распространения вируса в организме человека.

Генетическая информация вируса содержится в молекуле РНК, а «упаковкой» служит уже упомянутая белая оболочка.

Характерным осложнением течения заболевания, вызванного гепатитом D, становится одно из грозных заболеваний – печеночная кома.

парантеральный (от носителя, минуя защитные барьеры организма);

через раны порезы, путем уколов;

при совершении полового акта.

болезненные ощущения в области печени (проявляются у 50% зараженных);

так называемая блуждающая боль в суставах. Ощутима в коленях, локтях;

возможны ощущения вздутой печени или селезенки.

контроль за качеством донорской крови;

эффективные меры обеззараживания медицинских инструментов;

дезинфекция оборудования в косметических, маникюрных и тату-салонах;

использование презервативов при половых актах;

вакцинация препаратом, предназначенным для профилактики гепатита В;

осведомленность населения о мерах безопасности и предотвращения заболевания.

Даже медики, привыкшие к точным определениям этот вирус, называют образно – младший брат гепатита С, поскольку он имеет те же пути попадания в организм и сходную симптоматику, но для него не характерны усложнения в виде цирроза и рака печени.

В России вирус гепатита G распространен повсеместно, частота его выявления составляет от 2% в Москве и области до 8% в Якутии.

В группу риска попадают, в первую очередь, наркозависимые люди, а также нуждающиеся в переливании крови или хирургическом вмешательстве.

некачественно проверенная донорская кровь;

половой контакт с носителем вируса;

нестерильные медицинские инструменты.

повышение температуры тела;

снижение или полное отсутствие аппетита;

потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Основная опасность состоит в непостоянности симптомов: они то присутствуют, то исчезают, в связи с чем в первые дни можно не придать им значения и спутать опасное заболевание с обычной усталостью или проявлениями депрессии.

При протекании как самостоятельное заболевание гепатит G не проявляется в желтушной форме.

ответственный подход к процессу подготовки медицинских инструментов многоразового использования и донорской крови (для медперсонала);

выполнение несложных медицинских манипуляций одноразовыми инструментами;

применение мер предосторожности при половых контактах;

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (2007 г.). В Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко окончил ординатуру по специальности «Гепатолог» (2012 г.).

15 самых полезных продуктов для сердца и сосудов

Как легко снизить уровень холестерина без лекарств дома?

Одна из особенностей гепатита С – отсутствие или же кратковременная желтушность покровов. Желтушность (иктеричность) склеры глаз, кожи – это симптом поражения печени, а точнее симптом повышения концентрации желчного пигмента в крови.

Острое вирусное поражение печени – болезнь Боткина. В настоящее время заболевание идентифицируют как гепатит А. Основные признаки заболевания: слабость, высокая температура, озноб, обильное потение, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, моча цвета темного пива, кал бесцветный.

Гепатитом группы Б можно заразиться только при контакте с биологическим материалом больного человека. В большинстве случаев инфицирование происходит незаметно для пациента, поэтому выявляется это заболевание либо при проведении лабораторного обследования, либо при проявлении характерной симптоматики.

Хронический гепатит С представляет собой сложное инфекционное заболевание. В медицинских кругах это диффузное заболевание печени получило название «ласковый убийца». Это связано с тем, что очень часто гепатит группы С протекает бессимптомно (от 6-ти месяцев и более) и выявляется только при проведении комплексных клинических исследований крови.

Алкогольный гепатит развивается не сразу: при регулярном употреблении критических доз этанола сначала у пациента формируется жировая дистрофия печени и только потом алкогольный стеатогепатит. На завершающем этапе болезнь перетекает в цирроз печени.

В тот момент, когда человек заболевает гепатитом, другие насущные проблемы для него отходят на второй план. Главной задачей пациента является скорейшее выздоровление и возвращение к привычному образу жизни. Инфицирование человека вирусом гепатита группы В может происходить не только при контакте с биологическим материалом больного.

Гепатит С – это инфекционное заболевание, которое вызывает сильное поражение печени и обусловлено попаданием в организм особого вируса. Часто оно приобретает хронический характер и требует длительного лечения. Это связано с тем, что восстановление основных функций печение, к нарушению которых приводит.

При любых заболеваниях печени в народной медицине есть универсальное средство. И главное, что оно доступно каждому и безопасно – это свежий морковный сок! Дело в том, что витамин A, которого много содержится в моркови благоприятно воздействует на печень, мягко очищая её и восстанавливая её клетки.

источник

В последние годы в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С (ГС). Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, имеющей высокую социально-экономическую значимость (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 г. — первом году официальной регистрации ГС и 19,3 — в 1999 г.; в Москве соответственно 2,9 и 45,1). Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в РФ вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших.

Рост показателей заболеваемости ГС особенно тревожен в связи с необычайно большой частотой формирования хронических форм. Развитие их, по данным О.О. Знойко, 1994, Г.А. Мартынюк с соавт., 1998; С.Н. Соринсона, 1998, имело место у 41-58% больных острым ГС, у которых заболевание протекало с желтухой и у 80% — без желтухи. У 20% больных хроническим ГС отмечено в дальнейшем формирование цирроза печени с последующим развитием у 3-8% гепатоцеллюлярной карциномы (Kiwamu Okita, 2000).

В настоящее время не вызывает сомнений, что отчетливая активизация эпидемического процесса ГС, резкий рост показателей заболеваемости, изменение возрастного состава заболевших гепатитом С (преобладание среди них молодежи) обусловлены «эпидемией наркомании» в стране, широким распространением внутривенного употребления наркотических препаратов и прежде всего среди лиц 15-25 лет (Г.Г. Онищенко, И.В. Шахгильдян, 2000). У 50,6-56,6% больных острым ГС установлено в последние годы заражение ГС-вирусом при внутривенном введении наркотиков, хотя в 1995 г. такой путь инфицирования имел место лишь у 16,6% заболевших (Н.Ю. Бахлыкова, 1998; О.Н. Ершова, 2000 г. и др.). Эти данные, а также отсутствие средств специфической профилактики ГС-вирусной инфекции (вероятность появления в ближайшие годы вакцины против гепатита С, к сожалению, мала) позволяют считать актуальным рассмотрение вопроса о широте распространения этой инфекции в отдельных «группах риска». Решение его позволит улучшить своевременное выявление и лечение лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), а также разработку и реализацию комплекса мер, направленных на профилактику ГС-вирусной инфекции в этих группах.

Совершенно очевидно, что такие группы составляют прежде всего лица, имеющие большую «парентеральную нагрузку», частые и тесные «кровяные контакты». Медицинские работники, у которых по роду профессиональной деятельности высок риск инфицирования ВГС, обоснованно могут быть включены в одну из этих групп. Об этом убедительно свидетельствуют результаты определения частоты выявления антител к вирусу ГС (анти-ВГС) у медработников, имевших по роду своей работы в лечебных учреждениях наиболее частые «кровяные контакты» (сотрудников хирургических и реанимационных отделений, оперирующих акушеров-гинекологов, работников лабораторий), и у лиц группы сравнения, состоящей из безвозмездных доноров крови и беременных женщин (И.В. Шахгильдян с соавт., 1994, 1995; С.Э. Умиров, 1994; Г.А. Мартынюк, 1997; Н.Ю. Бахлыкова, 1998; Е.В. Лисицина, 1998; С.Н. Кузин с соавт., 1999 и др.). Анти-ВГС (методом ИФА) у этих категорий медиков обнаруживали в 2,0-2,5 раза чаще, чем у лиц группы сравнения (таблица).

Следует отметить, что, по данным С.Н. Кузина (1998), у 90,0% медработников г. Владимира с наличием анти-ВГС выявляли в ПЦР РНК-вируса и было установлено преобладание 1b генотипа (у 50%) ВГС. Эти данные свидетельствуют об активном инфекционном процессе, наличие репликации вируса у подавляющего большинства медиков, у которых выявлены анти-ВГС в крови.

Таблица. Частота обнаружения анти-ВГС у медицинских работников высокого риска инфицирования (Россия, Украина, Узбекистан)

Заслуживает внимания тот факт, что из числа медработников, у которых были обнаружены анти-ВГС, 17,6% имели стаж работы до 5 лет, 29,4% — от 6 до 10 лет и 53,0% — свыше 10 лет (О.Н. Ершова, 2000). По данным Г.А. Мартынюк (1997), у медиков, проработавших в лечебных учреждениях более 10 лет, анти-ВГС определяли в 4,5 раза чаще, чем со стажем менее 10 лет (соответственно 9,7% и 2,1%). У врачей Владимира, как было установлено (Е.В. Лисициной, 1998), также отмечен отчетливый рост частоты выявления этих антител с увеличением стажа работы (5,7% у проработавших менее 10 лет и 10,6% — со стажем более 10 лет).

Сегодня не вызывает сомнений, что гепатит С обоснованно может быть отнесен к профессиональным заболеваниям медработников. И, естественно, вызывает большую тревогу выраженный рост показателей заболеваемости этой инфекцией среди них (И.А. Храпунова, 1999). В Москве, например, по данным официальной регистрации, показатели заболеваемости ГС среди медработников в 1998 г. по сравнению с 1995 г. выросли почти в 5 раз (соответственно 5,6 и 1,2 на 100 тыс. медиков). И это только по данным официальной статистики, при учете лишь желтушных форм острого ГС, которые, как известно, представляют только «видимую часть айсберга» (Г.А. Мартынюк с соавт. 1998), на один желтушный случай острого ГС приходится шесть, протекающих без желтухи). Такой рост этих показателей среди медиков не может не волновать, заставляет еще раз обратить внимание на качество и полноту проводимых в лечебных учреждениях профилактических мероприятий.

Предупреждение профессионального заражения вирусом ГС строится на реализации универсальных мер профилактики. Эти меры профилактики хорошо известны, но не всегда выполняются в полном объеме. К ним относятся индивидуальные меры защиты (использование защитной одежды — прежде всего перчаток), применяемые при контакте медработника со слизистыми оболочками больного или его раневыми поверхностями, при работе с кровью, ее препаратами, другими биологическими жидкостями пациентов, а также правильное обращение с использованными острыми медицинскими инструментами. Выполнение всех этих мер требует определенных навыков, которых, к сожалению, нет у начинающих медработников, с чем и может быть связано наиболее частое их инфицирование вирусом ГС в первые годы профессиональной деятельности.

Другой группой наиболее высокого риска заражения ВГС являются лица, регулярно употребляющие наркотические препараты, вводимые внутривенно. По данным М.И. Михайлова с соавт. (1999), при обследовании 43 таких лиц в возрасте от 14 до 38 лет со стажем приема наркотиков от 8 месяцев до 5 лет анти-ВГС были выявлены у 31 из них (72,1%). Аналогичные данные были получены Н.Ю. Бахлыковой (1998) при обследовании в Сургуте 193 человек, использующих внутривенное введение наркотиков: анти-ВГС были обнаружены у 158 (81,3%). Интересно, что еще 6-7 лет назад (в 1993) Г.А. Трецкая, обследуя 158 человек, вводивших наркотики внутривенно, анти-ВГС определяла лишь у 19,4%. Высокий риск инфицирования вирусом ГС этой группы лиц в настоящее время во многом объясняется все более широким применением внутривенного введения наркотических препаратов, преобладанием группового характера их приема, редким использованием одноразовых шприцев, частым применением общих шприцев и игл без достаточной их стерилизации (т.е. загрязненных кровью). Об этом убедительно свидетельствуют результаты анкетирования 103 потребителей психоактивных веществ, приводимые в работе М.И. Михайлова с соавторами (1999). Было установлено, что 82,4% участвовали в групповом приеме наркотиков. Только 8,5% использовали одноразовый шприц, лишь 16% его кипятили; 60,0% промывали шприц водой из-под крана, а 4,3% вообще его не обрабатывали. Риск инфицирования наркоманов увеличивает практикуемое сегодня добавление крови для «очистки» наркотических веществ (при подпольном их изготовлении), использование общей посуды, ложки, фильтра, что, несомненно, расширяет возможности контаминации наркотика. Такая ситуация делает понятной большую частоту заражения наркоманов, применяющих парентеральное введение наркотиков (как вирусом гепатита С, так и вирусом гепатита В и иммунодефицита человека). В этой связи все более широкое применение молодежью наркотических препаратов, вводимых внутривенно, сегодня по праву можно считать главной причиной роста заболеваемости гепатитом С (как и ГВ и ВИЧ-инфекции). Отсюда понятна важность и актуальность разработки и реализации широких программ, направленных на борьбу с наркоманией, привлечения к этой работе не только медиков, но и педагогов, работников правоохранительных органов, других государственных структур, ибо в настоящее время проблема гепатита С превратилась из медицинской в социальную.

Еще одну группу риска составляют лица, находящиеся в заключении. При обследовании 49 заключенных во Владимире и 417-в Сургуте анти-ВГС определяли соответственно у 24,5% и 22,2% из них (Е.В. Лисицина, 1998; Н.Ю. Бахлыкова, 1998). Такая большая частота обнаружения анти-ВГС у лиц, находящихся в заключении, может быть связана с широким использованием парентерального введения наркотиков, изменением у многих из них половой ориентации (гомосексуализм), широким распространением татуировок, снижением иммунитета, высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Высокий риск инфицирования вирусом ГС установлен и у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. (Е.А. Савин, 1992; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995; Е.В. Лисицина, 1998; С.Н. Кузин, 1998; О.Н. Ершова, 2000; М.Л. Зубкин с соавт., 2000 и др.). При обследовании 224 таких больных в разных городах России анти-ВГС были обнаружены у 28,9% в Москве, 46,2% — Владимире, 26,4% — С.-Петербурге, т.е. их определяли в 20 и более раз чаше, чем у безвозмездных доноров (С.Н. Кузин, 1998). Аналогичные данные получены позднее О.Н. Ершовой (2000) и М.Л. Зубкиным с соавт. (2000), выявившими инфицирование ВГС соответственно у 24,2% и 28% больных, у которых проводили лечение гемодиализом (нередко у них имела место микст-инфекция — сочетание гепатитов В и С).

Принципиальное значение имеет установленный М.Л. Зубкиным с соавт. (2000) факт, что у 86% больных с анти-ВГС, лечившихся гемодиализом, была выявлена в ПЦР РНК этого вируса, что свидетельствовало о его активной репликации. При этом у 73% обнаружен генотип 1b ВГС, реже и одинаково часто (в 9%) встречались генотипы 1а, 2а, За. Установлена отчетливая зависимость частоты выявления анти-ВГС от длительности нахождения на программном гемодиализе: анти-ВГС обнаружены у 17,4% пациентов, находившихся на лечении до одного года, и у 40,6%, получающих лечение в течение пяти лет (Е.А. Савин, И.В. Шахгильдян с соавт., 1999). Широкое распространение ГС среди таких пациентов связано с трудностью стерилизации аппаратов для экстракорпоральной детоксикации.

Из других групп риска, которые составляют пациенты с гематологическими, венерическими, онкологическими заболеваниями, следует отметить широкое распространение ГС-вирусной инфекции среди больных гемофилией. Из 78 больных гемофилией, обследованных в Москве, анти-ВГС были обнаружены у 74,3%, причем у 93% из них выявлена РНК вируса ГС. Такое широкое инфицирование может быть объяснено регулярным введением криопреципитата, приготовленного из донорской плазмы (С.Н. Кузин, 1998). В заключение следует отметить одну особенность ГС. В отличие от гепатита В широта распространения ГС-вирусной инфекции в семьях больных хроническим ГС, а также частота перинатальной передачи ГС-вируса невелика (С.Э. Умиров, 1994; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995, 1997; С.Н. Кузин с соавт., 1998; О.Н. Ершова с соавт., 2000). Лишь у 1,1% родственников больных хроническим ГС (их мужей и жен) выявлено при динамическом обследовании в течение года появление ранее отсутствовавших анти-ВГС (С.Э. Умиров, 1994). Перинатальная передача ВГС происходит в 3,5 раза реже вируса ГВ (имеет место лишь у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием анти-ВГС в крови). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса (О.Н. Ершова с соавт., 2000).

Знание групп высокого риска заражения вирусом гепатита С, представление о причинах широкого распространения ГС-вирусной инфекции среди лиц, составляющих эти группы, проведение их регулярного обследования — залог успешной работы по выявлению и своевременному лечению тех, кто инфицирован ВГС, реализации в полном объеме профилактических мероприятий.

источник

Гепатитами называют вирусные заболевания. Выделяют несколько видов, отличающихся симптомами, течением, продолжительностью болезни. Сходная черта – поражение клеток печени, протекание воспалительных процессов. Рассмотрим подробнее вирусные гепатиты В и С.

Вирусные гепатиты В и С приводят к циррозу печени

Вирусные болезни формы В и С распространены. Каждый год от болезней умирает более миллиона людей. Болезни опасны бессимптомным течением на начальных стадиях – проявляются поздно. Запущенные формы заболеваний приводят к опасным состояниям – раку печени и циррозу. Вирусы, возбуждающие заболевания, способны спокойно жить без организма человека несколько недель, сохраняя жизнеспособность. Вирусные формы В и С протекают отдельно или комплексно, сильно поражая печень.

Развитие гепатита В провоцирует внедрение во внутреннюю среду человека гепадновируса. Он устойчив к неблагоприятным воздействиям. Обезопаситься стандартным мытьем рук или термической обработкой предметов обихода нельзя. Сильную опасность составляют мутированные формы. При попадании внутрь человека они приводят к развитию хронического гепатита В − болезнь трудно протекает, затягивается на годы, лечение вызывает сложности.

Вирусов, возбуждающих гепатит С − флавивирусов, выявлено одиннадцать видов. Для каждого штамма характерна отдельная область распространения на земном шаре. Отдельные виды обладают особенностями протекания болезни и сопутствующей симптоматики. Жители России обычно сталкиваются с 1-3 генотипами флавивирусов. Самый опасный − первый.

Вирусные гепатиты получают через биологические жидкости больного человека − передаются посредством крови, мочи, слюны, семенной жидкости, выделений влагалища. Перечислим распространенные ситуации, способствующие передаче болезни:

• Некачественная обработка инструментов мастерами студий красоты, салонов татуажа. Возможно заражение через хирургические инструменты после операций, благо, последнее время подобные случаи стали редкостью.
• Половой путь передачи вируса. Беспорядочная половая жизнь, частая смена половых партнеров, знакомства с асоциальными людьми являются факторами развития вирусного заболевания.
• Болезнь передается после тесного бытового контакта с больным гепатитом. Требуется проявлять осторожность при использовании посуды, предметов личной гигиены, полотенец во время совместной жизни с зараженным человеком.
• Редко переливание донорской крови вызывает неблагоприятные последствия. Сейчас значительно усилился контроль качества переливаемой жидкости, поэтому количество инцидентов снизилось.
• Передача вируса больной матерью младенцу при рождении. Опасная ситуация, поскольку иммунитет новорожденного слаб, ребенок испытывает непосильные нагрузки.
• Использование одного шприца несколькими людьми, употребляющими наркотические средства. Инъекции зараженной иглой зачастую заканчиваются заражением.

Симптоматика болезней вирусных форм В и С схожа. Опасность заключается в позднем проявлении характерных признаков. Больному порой становится известно о протекании болезненных процессов совершенно случайно. Чаще проблема обнаруживается на запущенной стадии. Перечислим основные признаки:

• Пожелтение кожных покровов и глазных яблок. Интенсивность цвета разнится в зависимости от особенностей протекания болезненного процесса.
• Приобретение мочой темно-желтого насыщенного оттенка.
• Полное или частичное обесцвечивание каловых масс.
• Достижение температурой тела отметки тридцати восьми градусов.
• Ослабленное состояние, быстрая утомляемость, отсутствие жизненной энергии.
• Тошнотворное чувство, рвотные позывы.
• Стремительное увеличение размеров брюшной полости.
• Необъяснимое появление синюшных участков тела.

Появление указанных симптомов − сигнал для посещения учреждения здравоохранения. Ранняя диагностика дает неплохие шансы выздоровлению.

Процедура выявления заболеваний достаточно стандартна. Помимо осмотра и опроса пациента медицинский работник назначает сдачу анализов крови. Биологическую жидкость проверяют на маркеры вирусных гепатитов. Суть исследования заключается в установлении наличия специальных антител, антигенов вирусов В, С. Результаты позволяют судить о протекании болезненных процессов.

Использование маркеров достаточно удобно. Процедура обладает высокой точностью, проводится быстро.

Установленный диагноз позволяет доктору назначить подходящий лечебный курс. Острые формы заболеваний обходятся без медикаментозной терапии. Больной получает рекомендации:

1. Соблюдать специальное диетическое питание. Рацион потребуется разнообразить сезонной растительной пищей, кашами, отварной рыбой, ржаным хлебом. Требуется отказаться от слишком жирной, жареной, соленой, сладкой пищи, консервов. Длительность диеты определяется индивидуально. Пациента предупреждают о небольших порциях, запретах голодания, переедания.
2. Достаточно отдыхать, избегать стрессов, психоэмоциональных нагрузок. Достаточное значение имеет восьмичасовой ночной сон.
3. Дополнительное использование средств народной медицины. Благотворно действуют отвары мяты, хвоща, зверобоя, ромашки.

Переход заболеваний в хроническую стадию требует серьезных методов:

1. Употребление лекарств. Действенные средства: Ламивудин, Корсил, Эссенциале Форте, Даклатасвир.
2. Оперативное вмешательство. Сложность процедуры составляет поиск донорского органа.

Самолечение опасно. Терапевтические процедуры потребуется согласовать с врачом.

Избежать мучительной симптоматики, хождения по медицинским учреждениям, продолжительного лечения поможет профилактика вирусных гепатитов. Соблюдение рекомендаций позволит сохранить здоровье.

Профилактические меры сводятся к:

• Неспецифичекой профилактике. Основу составляет осторожность при контакте с зараженными людьми и соблюдение правил личной гигиены. Требуется тщательно мыть руки, обрабатывать пищу, избегать случайных связей, следить за стерильностью инструментов при проведении косметических процедур. Серьезно снижает риск заражения игнорирование спиртсодержащих напитков, наркотических средств.
• Специфической профилактике. Используется вакцинация. Прививка минимизирует вероятность заболевания. Действует продолжительный период − до семи лет. Медицинские работники рекомендуют вакцинировать новорожденных детей.
• Экстренной профилактике. Вакцинируются недавно зараженные люди. Прививка в двухнедельный срок способна остановить распространение вирусов. Спустя триместр пациент сдает анализы для контроля.

Профилактические меры вирусного заболевания С аналогичны рассмотренным выше. Указанная болезнь труднее протекает, последствия значительно тяжелее. Поэтому требуется неукоснительно соблюдать гигиенические требования и избегать тесных контактов с больными.

Рассмотренные болезни достаточно опасны. Главное запомнить − появление характерной симптоматики является сигналом к действию. Медицинская помощь способна устранить заболевания.

источник

Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

После знакомства с лекцией Вы узнаете:

• о специфических маркерах вирусов гепатита;
• о патогенезе поражения печени при HBV-инфекции и роли эндогенного интерферона в этом процессе, а также о вирусах-мутантах;
• о возможности одновременного инфицирования двумя и тремя вирусами гепатита;
• о многосистемности поражения при HBV-и HCV-инфекции:

• о принципах противовирусной терапии хронических вирусных заболеваний печени и причинах ее неэффективности.

И сследования последнего десятилетия с использованием иммунологических методов и методов молекулярной биологии (молекулярной гибридизации, полимеразной цепной реакции — ПЦР) значительно расширили представления о патологии, обусловленной вирусами гепатита. Этому в значительной мере способствовали идентификация вируса гепатита С (HCV) методом рекомбинантной ДНК (в 1989 г.) и разработка методики серологической диагностики этой инфекции. В 1995 г. группой исследователей лаборатории Abbott (Чикаго, США) на основании результатов изучения агента GB молекулярно-биологическим был клонирован и охарактеризован вирус гепатита G (относящийся к флавивирусам и сходный по характеристике с HCV ) и также разработан метод серологической диагностики этой инфекции.
В настоящее время известны следующие вирусы гепатита: A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV) и G (HGV). Хронизация инфекции доказана для HBV, HCV, HDV (который существует в организме только при наличии HBV) и HGV. Для этих вирусов характерны одинаковые пути распространения (в том числе через кровь и ее продукты) и длительная персистенция в организме, что отличает их от HAV и HEV, которые, как полагают, не могут длительно персистировать. Однако в последние годы появились сообщения об отдельных случаях хронизации гепатита А, свидетельствующие о возможной персистенции HAV.
Одним из важнейших открытий последних лет является установление факта репликации HBV и HCV вне печени (в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения), в связи с чем пришлось отказаться от представления о гепатоцитах как единственном месте размножения этих вирусов. Это также способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения, наблюдаемого при данных инфекциях, что позволяет рассматривать вирусный гепатит не как болезни печени, а как инфекционное заболевание, или системную (генерализованную) инфекцию.
Далее будут рассмотрены различные аспекты патологии, обусловленной вирусами гепатита, главным образом, на примере HBV-инфекции. Как из вестно, HBV был впервые идентифицирован 30 лет тому назад (Blumberg, 1965), однако его биология была расшифрована в последние 10 лет.
Возбудитель гепатита В — крупный ДНК-содержащий вирус семейства гепаднавирусов. Его полный вирион — частица Дейна — имеет ядро, окруженное оболочкой. Ядро содержит частично сдвоенную циркулярную ДНК (ДНК HBV), ДНК-полимеразу, обеспечивающую воспроизведение вирусного генома и высокоспецифический полипептид — ядерный антиген (HBcAg); с ядром также связан е-антиген (HBeAg). На наружной оболочке вируса находится поверхностный антиген (HBsAg). Частицы HBsAg неоднородны. Они содержат общую детерминанту а и 4 различающихся детерминанты: d, у, w, г. Антигены HBV, антитела к ним, а также ДНК HBV и ДНК-полимераза являются специфическими маркерами данной инфекции.
HBV передается через кровь и ее продукты, вмешательства с использованием игл (инъекции, татуировка, акупунктура и др.), сексуальные и семейные контакты. Группами высокого риска заражения являются больные, находящиеся на гемодиализе, медицинские работники, наркоманы. Большую роль в распространении HBV играет вертикальная передача от матери к плоду или новорожденному. Из общего числа носителей HBsAg в мире (более 300 млн) около 25% инфицируются HBV в перинатальном периоде. У хронических носителей HBsAg велик риск (25%) развития тяжелой болезни печени или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Глобальное распространение HBV (а также HCV) представляет серьезную проблему для здравоохранения. В частности, с чисто экономической точки зрения, гепатит В является более значительной проблемой, чем СПИД, от которого больные умирают быстрее — до того, как успеет развиться длительное хроническое заболевание. От болезней печени, обусловленных HBV, в мире ежегодно умирают от 1 до 2 млн человек.
Для распознавания инфекции, обусловленной вирусами гепатита, служат методы определения маркеров этих вирусов в сыворотке крови, тканях печени и других органов. В клинической практике используют определение сывороточных маркеров вирусов гепатита.
Определен широкий спектр клинико-морфологических проявлений инфекции HBV, в патогенезе которых рассматриваются: репликация вируса в печени и вне ее, гетерогенность генотипов и мутации генома вируса; прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические нарушения.
В патогенезе поражения органов при HBV-инфекции в качестве главной детерминанты рассматривается взаимоотношение факторов «хозяина» и вируса. Тонкие патогенетические механизмы этого сложного процесса недостаточно изучены, однако считается установленным, что факторы хозяина (вероятно, генетические) определяют тот или иной ответ на инфекцию: возможность ее персистенции, репликации, продукцию антигенов и характер иммунного ответа.
HBV-инфекция сопровождается неспецифическим гуморальным, а также специфическим гуморальным и клеточным ответами.
Последние включают иммунную реакцию на антигены вируса HBsAg, HBcAg, HBeAg и печеночноспецифический липопротеин. Установлено, что в иммунном ответе участвует также входящий в структуру HBV терминальный протеин.
Реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) обусловливают появление в печени, других органах и тканях лимфомакрофагальных инфильтратов, гранулематоза. Возможно сочетание реакций ГЗТ и иммунокомплексных реакций. С последними связывают развитие васкулитов.
При инфицировании HBV наиболее полно изучено поражение печени. Может иметь место отсутствие иммунного ответа на экспозицию к HBV, что обусловлено наличием у ряда лиц иммунитета (повидимому, анти-HBV). У некоторых пациентов возникает состояние «здорового носительства», когда в печени обнаруживают большое количество HBsAg при отсутствии некроза гепатоцитов. В других случаях развивается острая атака, выраженность которой варьирует от безжелтушной до фульминантной. При разрешении острого вирусного гепатита В (ОВГ-В) из сыворотки крови исчезает HBsAg (через 46 недель после появления первых симптомов заболевания). Хронизация процесса сопровождается HBs-антигенемией. Наличие в анамнезе желтушной формы ОВГ лишь у 30-40% больных хроническими заболеваниями печени В (ХЗП-В) свидетельствует о большей склонности к хронизации «мягких», субклинических форм гепатита.
Изучение патогенеза поражения печени при инфекции HBV показало, что этот вирус сам по себе не является цитотоксическим. Аизис инфицированных гепатоцитов, элиминация вируса и исход ОВГ-В зависят от иммунного ответа хозяина, при этом критически важной в детерминировании течения и исходов HBV-инфекции является система эндогенного интерферона (И(Р).
При ОВГ-В активная репликация вируса приводит к повышению продукции эндогенного ИФ и его взаимодействию через систему HLA-антигенов с иммунной системой хозяина. В результате этого на поверхности гепатоцитов концентрируется HBcAg, который стимулирует иммунный ответ, что ведет к скоплению цитотоксических Т-клеток, лизирующих инфицированные гепатоциты. Наступает выздоровление.
В патогенезе хронического гепатита В (ХГ -В) основное значение имеет отсутствие адекватного иммунного ответа на активную репликацию вируса, что может быть связано со снижением продукции ИФ или ингибицией клеточного ответа на ИФ терминальным протеином.
Цитотоксические Т-клетки становятся неэффективными и деструкция гепатоцитов прогрессирует. Неэффективность иммунного ответа также может быть связана с нарушением иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. В то же время, под влиянием «иммунного давления» на вирус возникают мутантные формы его генома, в частности, в области precore HBcAg, которые «избегают» иммунного надзора и не элиминируются.
Хроническая HBV-инфекция разделяется на две фазы: активной репликации (HBeAg+) и интеграции (HBeAg-). Предполагалось, что сероконверсия HBeAg в HBeAb отражает прекращение репликации и благоприятный исход. Однако в дальнейшем было установлено, что у 10% HBeAb+ больных имеют место прогрессирование поражения печени и продолжающаяся репликация вируса (наличие ДНК HBV в сыворотке крови). У этих HBeAb+ носителей был выделен мутант, неспособный продуцировать HBeAg из-за дефектов в области precore и получивший обозначение HBeAg-отрицательный (HBeAg-) мутант.
Показано, что у одних и тех же больных могут обнаруживаться смешанные вирусные популяции (дикий тип и мутант HBeAg). Так, при первом обследовании мутант HBeAg был обнаружен у 30% HBeAg+ больных и у 78% HBeAb+ больных. На протяжении последующих двух лет появление мутанта отмечено у 39% больных, имевших первоначально только дикий тип вируса. В некоторых случаях мутант полностью и необратимо заменяет дикий тип вируса. Сохраняя репликативную активность, мутант остается патогенным и влияет на ответ на ИФ, если его содержание превышает 20% общей виремии.
Необходимо отметить, что пока не получено доказательств зависимости варианта поражения печени от специфического вирусного генотипа, так как один и тот же вирусный геном может обусловливать две разные болезни. Так, мутант HBeAg, «избегающий» иммунного надзора, обнаруживается у больных фульминантным гепатитом В и ХГ-В. При первоначальном инфицировании мутантом у нового хозяина может развиться фульминантный гепатит, которого не было у старого хозяина. Вышесказанное является подтверждением ведущей роли иммунного ответа хозяина в возникновении различных вариантов поражения печени при инфицировании одним и тем же вирусным генотипом.
Одинаковые пути передачи инфекции вирусов гепатита В, С и D могут приводить к одновременной или последовательной инфекции в различных сочетаниях. Прежде всего речь идет о HDV — дефектном РНК-вирусе, для репликации которого требуется «содействие» HBV.
HBV- и HDV-инфекции возникают одновременно или происходит суперинфицирование лиц, которые уже являются носителями HBV.
Инфицирование HDV ведет к утяжелению поражения печени: так, сывороточные маркеры HDV обнаруживают у одной трети больных фульминантным гепатитом В, Появились сообщения об инфицировании ряда больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) тремя вирусами (В, С и D) , при этом суперинфекция HCV и HDV у больных ХЗП-В наблюдается одновременно или последовательно. Эта тройная инфекция чаще имеет место у наркоманов, но не только у них. При изучении интерференции вирусов гепатита установлено, что HCV может подавлять репликацию HBV и HDV.
Двойная инфекция (HBV и HCV) как при остром, так и при хроническом течении не является редкой, а взаимодействие этих вирусов может играть важную роль в развитии фульминантного гепатита, а также ГЦК у больных циррозом печени (ЦП). Показано, что на молекулярном уровне эти два вируса могут ингибировать друг друга, однако это сопровождается нарастанием степени поражения гепатоцитов.
Интенсивно изучается коинфекция ВИЧ и HBV ( а также HCV и HDV). Как известно, возникновению эпидемии СПИДа в США в начале 80-х годов предшествовало появление большого количества наркоманов и гомосексуалистов на протяжении 70-х годов и значительное увеличение заболеваемости ОВГ-В. Сывороточные маркеры HBV обнаруживают у 81-100% больных СПИДом. Представляет интерес проводимое на молекулярном уровне изучение интерференции ВИЧ и вирусов гепатита, а также влияния на них ряда препаратов, используемых для лечения СПИДа.
Клинические проявления HBV-инфекции весьма разнообразны.
Это касается как поражения печени, так и внепеченочных поражений. С HBV-инфекцией могут встретиться врачи разных специальностей. Клиническая картина ОВГ-В и ХГ-В может варьировать от бессимптомной болезни до фатальной печеночной недостаточности.
Внепеченочные поражения наблюдаются в сочетании с поражением Определен широкий спектр клинико-морфологических проявлений инфекции HBV, в патогенезе которых рассматриваются: репликация вируса в печени и вне ее, гетерогенность генотипов и мутации генома вируса; прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические нарушения.
В патогенезе поражения органов при HBV-инфекции в качестве главной детерминанты рассматривается взаимоотношение факторов «хозяина» и вируса. Тонкие патогенетические механизмы этого сложного процесса недостаточно изучены, однако считается установленным, что факторы хозяина (вероятно, генетические) определяют тот или иной ответ на инфекцию: возможность ее персистенции, репликации, продукцию антигенов и характер иммунного ответа.
HBV-инфекция сопровождается неспецифическим гуморальным, а также специфическим гуморальным и клеточным ответами.
Последние включают иммунную реакцию на антигены вируса HBsAg, HBcAg, HBeAg и печеночноспецифический липопротеин. Установлено, что в иммунном ответе участвует также входящий в структуру HBV терминальный протеин.
Реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) обусловливают появление в печени, других органах и тканях лимфомакрофагальных инфильтратов, гранулематоза. Возможно сочетание реакций ГЗТ и иммунокомплексных реакций. С последними связывают развитие васкулитов.
При инфицировании HBV наиболее полно изучено поражение печени. Может иметь место отсутствие иммунного ответа на экспозицию к HBV, что обусловлено наличием у ряда лиц иммунитета (повидимому, анти-HBV). У некоторых пациентов возникает состояние «здорового носительства», когда в печени обнаруживают большое количество HBsAg при отсутствии некроза гепатоцитов. В других случаях развивается острая атака, выраженность которой варьирует от безжелтушной до фульминантной. При разрешении острого вирусного гепатита В (ОВГ-В) из сыворотки крови исчезает HBsAg (через 46 недель после появления первых симптомов заболевания). Хронизация процесса сопровождается HBs-антигенемией. Наличие в анамнезе желтушной формы ОВГ лишь у 30-40% больных хроническими заболеваниями печени В (ХЗП-В) свидетельствует о большей склонности к хронизации «мягких», субклинических форм гепатита.
Изучение патогенеза поражения печени при инфекции HBV показало, что этот вирус сам по себе не является цитотоксическим. Аизис инфицированных гепатоцитов, элиминация вируса и исход ОВГ-В зависят от иммунного ответа хозяина, при этом критически важной в детерминировании течения и исходов HBV-инфекции является система эндогенного интерферона (И(Р).
При ОВГ-В активная репликация вируса приводит к повышению продукции эндогенного ИФ и его взаимодействию через систему HLA-антигенов с иммунной системой хозяина. В результате этого на поверхности гепатоцитов концентрируется HBeAg, который стимулирует иммунный ответ, что ведет к скоплению цитотоксических Т-клеток, лизирующих инфицированные гепатоциты. Наступает выздоровление.
В патогенезе хронического гепатита В (ХГ-В) основное значение имеет отсутствие адекватного иммунного ответа на активную репликацию вируса, что может быть связано со снижением продукции ИФ или ингибицией клеточного ответа на ИФ терминальным протеином.
Цитотоксические Т-клетки становятся неэффективными и деструкция гепатоцитов прогрессирует. Неэффективность иммунного ответа также может быть связана с нарушением иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. В то же время, под влиянием «иммунного давления» на вирус возникают мутантные формы его генома, в частности, в области prec ore HBeAg, которые «избегают» иммунного надзора и не элиминируются.
Хроническая HBV-инфекция разделяется на две фазы: активной репликации (HBeAg+) и интеграции (HBeAg-). Предполагалось, что сероконверсия HBeAg в НВеАЬ отражает прекращение репликации и благоприятный исход. Однако в дальнейшем было установлено, что у 10% HBeAb+ больных имеют место прогрессирование поражения печени и продолжающаяся репликация вируса (наличие ДНК HBV в сыворотке крови). У этих HBeAb+ носителей был выделен мутант, неспособный продуцировать HBeAg из-за дефектов в области precore и получивший обозначение HBeAg-отрицательный (HBeAg-) мутант.
Показано, что у одних и тех же больных могут обнаруживаться смешанные вирусные популяции (дикий тип и мутант HBeAg). Так, при первом обследовании мутант HBeAg был обнаружен у 30% HBeAg+ больных и у 78% HBeAb+ больных. На протяжении последующих двух лет появление мутанта отмечено у 39% больных, имевших первоначально только дикий тип вируса. В некоторых случаях мутант полностью и необратимо заменяет дикий тип вируса. Сохраняя репликативную активность, мутант остается патогенным и влияет на ответ на ИФ, если его содержание превышает 20% общей виремии.
Необходимо отметить, что пока не получено доказательств зависимости варианта поражения печени от специфического вирусного генотипа, так как один и тот же вирусный геном может обусловливать две разные болезни. Так, мутант HBeAg, «избегающий» иммунного надзора, обнаруживается у больных фульминантным гепатитом В и ХГ-В. При первоначальном инфицировании мутантом у нового хозяина может развиться фульминантный гепатит, которого не было у старого хозяина. Вышесказанное является подтверждением ведущей роли иммунного ответа хозяина в возникновении различных вариантов поражения печени при инфицировании одним и тем же вирусным генотипом.
Одинаковые пути передачи инфекции вирусов гепатита В, С и D могут приводить к одновременной или последовательной инфекции в различных сочетаниях. Прежде всего речь идет о HDV — дефектном РНК-вирусе, для репликации которого требуется «содействие» HBV.
HBV- и HDV-инфекции возникают одновременно или происходит суперинфицирование лиц, которые уже являются носителями HBV.
Инфицирование HDV ведет к утяжелению поражения печени: так, сывороточные маркеры HDV обнаруживают у одной трети больных фульминантным гепатитом В, Появились сообщения об инфицировании ряда больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) тремя вирусами (В, С и D), при этом суперинфекция HCV и HDV у больных ХЗП-В наблюдается одновременно или последовательно. Эта тройная инфекция чаще имеет место у наркоманов, но не только у них. При изучении интерференции вирусов гепатита установлено, что HCV может подавлять репликацию HBV и HDV.
Двойная инфекция (HBV и HCV) как при остром, так и при хроническом течении не является редкой, а взаимодействие этих вирусов может играть важную роль в развитии фульминантного гепатита, а также ГЦК у больных циррозом печени (ЦП). Показано, что на молекулярном уровне эти два вируса могут ингибировать друг друга, однако это сопровождается нарастанием степени поражения гепатоцитов.
Интенсивно изучается коинфекция ВИЧ и HBV ( а также HCV и HDV). Как известно, возникновению эпидемии СПИДа в США в начале 80-х годов предшествовало появление большого количества наркоманов и гомосексуалистов на протяжении 70-х годов и значительное увеличение заболеваемости ОВГ-В. Сывороточные маркеры HBV обнаруживают у 81-100% больных СПИДом. Представляет интерес проводимое на молекулярном уровне изучение интерференции ВИЧ и вирусов гепатита, а также влияния на них ряда препаратов, используемых для лечения СПИДа.
Клинические проявления HBV-инфекции весьма разнообразны.
Это касается как поражения печени, так и внепеченочных поражений. С HBV-инфекцией могут встретиться врачи разных специальностей. Клиническая картина ОВГ-В и ХГ-В может варьировать от бессимптомной болезни до фатальной печеночной недостаточности.
Внепеченочные поражения наблюдаются в сочетании с поражением печени или как самостоятельные заболевания, чаще у женщин, причем может быть вовлечен один орган или развиться многосистемное заболевание.
Выделяют две группы механизмов поражения органов при инфицировании HBV. Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями ГЗТ, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: ОВГ, ХГ, патология суставов, поражение скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких (фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематоз), панкреатит, гастрит; синдром и болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит.
Вторая группа — патология преимущественно иммунокомплексного генеза, которая представляется чрезвычайно полиморфной. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего воздействия иммунных комплексов, содержащих антигены HBV. В эту категорию входят синдром сывороточной болезни, кожные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, болезнь и синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, полинейропатия, синдром Гийена — Барре, папулезный акродерматит детей (синдром Джонотти — Кристи), хронический гломерулонефрит.
Особую группу при инфицировании HBV составляют патологии системы крови: иммунные цитопении, периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная клеточная аплазия, моноклональная иммуноглобулинопатия, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома. Эти заболевания связывают не только с инфицированием HBV органов кроветворения, но и с репликацией и последующей интеграцией этого вируса в клетки костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, мононуклеарные клетки крови.
Для больных ХЗП-В характерен широкий спектр изменений лабораторных показателей: помимо повышения уровня билирубина (как правило, незначительного) и нарастания активности аминотрансфераз сыворотки крови наблюдаются гипергаммаглобулинемия (в наших наблюдениях до 73 г/л), положительный LE-клеточный тест, наличие ревматоидного фактора, цитопении, лимфоцитоз, эозинофилия, высокая СОЭ.
Следует отметить, что внепеченочные поражения и ряд указанных выше лабораторных показателей (выраженная гипергаммаглобулинемия, положительный LE-клеточный тест) расценивались ранее как признаки аутоиммунного (люпоидного) гепатита, этиология которого считается неизвестной. Однако в последующем было установлено наличие этих признаков у части больных вирусными ХЗП, а в настоящее время изучается (и в отдельных случаях установлена) роль вирусов гепатита А, В и вирусов герпеса в этиологии аутоиммунного гепатита.
Частота хронизации ОВГ-В составляет 10%, а при коинфекции или суперинфекции HDV достигает 70-70%, ХГ переходит в ЦП у 15-30% больных, при сочетании с HDV-инфекцией — у 70-80% (в том числе у 15% в течение 2 лет). Развитие ГЦК чаще наблюдается на фоне ЦП, однако имеет место и в отсутствие предшествующего поражения печени.
Хроническая HBV-инфекция может долгое время протекать бессимптомно, в том числе у лиц, перенесших желтушную форму ОВГ. Первыми признаками хронизации могут быть печеночные (увеличение печени и/или селезенки, желтуха’) и (или) внепеченочные симптомы. Клиническая картина ХЗП-В может видоизменяться или впервые определяться появлением признаков декомпенсированного ЦП или ГЦК. У больных с латентно протекающим ХЗП-В (чаще у мужчин в возрасте около 50 лет, до того считавшими себя здоровыми) могут «внезапно» появиться признаки декомпенсированного ЦП с резистентным асцитом, лихорадкой, абдоминальным болевым синдромом.
Обследование выявляет ГЦК на фоне ЦП.
По данным Клиники терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева, 33% больным с ХЗП-В ставятся ошибочные диагнозы, среди которых наиболее часто фигурируют: холецистит, «гепатохолецистит», геморрагический васкулит, ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания системы крови. Отмечающееся до настоящего времени позднее распознавание ХЗП-В обусловлено их длительным латентным течением и неправильной оценкой внепеченочных поражений, которые могут являться первыми или наиболее яркими признаками хронизации инфекции.
Современный уровень знаний о HBV и методические возможности выявления этой инфекции позволяют раньше рас познавать заболевания, обусловленные этим вирусом, что крайне важно для проведения успешного лечения. Представляется целесообразным всех впервые обращающихся за медицинской помощью или проходящих диспансеризацию лиц обследовать на наличие сывороточных маркеров HBV (HBsAg) и HCV (анти-HCV) . Не должны ос- таваться без внимания выявляемые увеличение печени и/или селезенки, «сосудистые звездочки», повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.
При диспансеризации лиц, перенесших ОВГ, необходимо учитывать не только печеночные, но и внепеченочные признаки хронизации HBV-инфекции, а также возможность ее длительного бессимптомного течения.
Больные с установленным диагнозом ХЗП-В подлежат диспансеризации с целью прослеживания динамики активности болезни, фаз развития вируса и определения показаний к противовирусной терапии, а также выявления признаков развития ГЦК (периодическое исследование (х-фетопротеина сыворотки крови, УЗИ у больных ЦП).
Диспансеризация является обязательной для больных ХЗП-В, получающих или закончивших лечение противовирусными препаратами.
Лечение ХЗП вирусной этиологии основывается на современной концепции их развития с учетом фазы вирусной инфекции (репликации, интеграции) и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. Главными целями лечения вирусных ХЗП являются подавление или элиминация вируса, достижение ремиссии болезни и снижение инфекционности. Для лечения используются нативные и рекомбинантные интерфероны, обладающие противовирусной, иммуномодулирующей и антилимфоцитарной активностью. Наиболее широко применяется рекомбинантный Ot-интерферон (ИФ- a 2b, ИФ- a 2a).
В качестве показаний к лечению рассматриваются следующие.
I. Наличие признаков активной репликации HBV, HCV, HDV:

а) при ХЗП, независимо от степени их активности;

б) в отсутствие ХЗП (для предупреждения развития патологии);

в) при внепеченочных заболеваниях, обусловленных вирусом гепатита (узелковый периартериит, гломерулонефрит, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), в том числе сочетающихся с ХЗП.

II. Предупреждение хронизации ОВГ, в частности гепатита С, которому свойственна высокая частота хронизации (60-75% и выше).
При отборе больных для лечения противовирусными препаратами используется ряд критериев. Предикаторами наиболее благоприятного ответа на лечение являются: низкий уровень ДНК HBV, РНК HCV и HDV; высокая активность АлАт; короткая продолжительность болезни; приобретение болезни в зрелом возрасте; отсутствие ЦП.
Противопоказания к лечению: декомпенсированный ЦП; развитие ГЦК; сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм. В последнее время перечень показаний увеличивается, в частности, предложена тактика лечения малыми дозами ИИ ) больных декомпенсированным ЦП.

При рассмотрении вопроса о противовирусной терапии рекомендуется биопсия печени, которая позволяет составить более точное представление о характере поражения печени (степени активности и стадии болезни) и возможном прогнозе, а также определить сроки начала лечения (например, немедленно начать лечение при выявлении признаков формирования ЦП и возможность отложить его на некоторое время при невысокой активности ХГ).
Таблица 1. Серологические маркеры вирусов гепатита.

На практике судят о наличии репликации HBV, как правило, по обнаружению в сыворотке крови HBeAg, HBcAb и lgM. Однако при выявлении этих маркеров исключить репликацию невозможно и в таких случаях целесообразно исследование сыворотки на ДНК HBV методом ПЦР, который позволяет выявить репликацию даже в отсутствие HBsAg.
Таблица 2. Лечение интерфероном : дозы препарата, длительность их применения, частота положительных результатов.

Полный ответ на лечение характеризуется клиническим улучшением, нормализацией активности аминотрансфераз, исчезновением сывороточных маркеров репликации вирусов, а также снижением степени активности печеночного процесса по данным гистологического исследования. После прекращения лечения через определенные сроки могут наступать обострения (почти у половины больных), однако их частота, по данным последних лет, снижается при более длительных курсах лечения с применением больших доз. По данным Perrillo, при ХГ-В после успешной терапии обострения наступали у 513% респондеров, как правило, в первый год после окончания лечения, У большинства респондеров наблюдалось устойчивая ремиссия, даже при продолжительности наблюдения более 5 лет, а лица, у которых наступали обострения, обычно отвечали на второй курс лечения. Наиболее часто обострения наблюдаются при ХГ-D и ХГ-В с преобладанием мутанта HBeAg. В последнем случае частота обострений достигает 85% , если содержание мутанта превышает 20% общей виремии. Таким образом, прогрессирование болезни и ответ на И(Р не регулируются не только наличием или отсутствием мутанта HBeAg, но и его пропорцией в общей вирусной популяции. Становится очевидной необходимость как можно более раннего лечения больных ХГВ, до того, как мутант HBeAg достигнет значительного уровня.
Лечение противовирусными препаратами ХЗП вирусной этиологии требует тщательного наблюдения за переносимостью препаратов и рядом лабораторных показателей, в том числе активностью аминотрансфераз. Установлено, что через 2-3 мес после начала лечения активность аминотрансфераз может нарастать, сопровождаясь исчезновением HBeAg и снижением уровня ДНК HBV. Этот феномен, отражающий цитолиз гепатоцитов и элиминацию вируса, наблюдается у 37% больных ХГ-В и рассматривается как признак благоприятно го ответа на лечение. Однако у некоторых больных это может сопровождаться резким ухудшением состояния, появлением желтухи, энцефалопатии, что требует временной отмены ИФ.
К побочным эффектам ИФ относятся: гриппоподобный синдром (лихорадка, ознобы, миалгии, артралгии), утомляемость, ухудшение настроения и депрессия, алопеция, цитопении, гипо- или гипертиреоидизм, образование нейтрализующих антител к ИФ. Выраженность и устойчивость этих явлений может потребовать снижения дозы, а иногда изменения ритма введения препарата, и, как правило, эти явления поддаются коррекции или исчезают самостоятельно.
Может иметь место появление аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, тиреоидных микросомальных).
Для лечения внепеченочных заболеваний, обусловленных HBV и HCV, также используются противовирусные препараты: при узелковом периартериите (в сочетании с кортикостероидами и плазмоферезом), гломерулонефрите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии и др.
Среди причин неэффективности лечения интерфероном HBVинфекции рассматриваются: ингибиция клеточного ответа на ИФ терминальным протеином (чем частично можно объяснить тот факт, что все больные отвечают на длительное лечение высокими дозами препарата); преобладание мутанта HBeAg в общей вирусной популяции; «недоступная» локализация вируса. Последняя обусловлена его внепеченочной репликацией: в мононуклеарных клетках периферической крови, лимфатических узлов, селезенки; в клетках костного мозга; в легких, миокарде, почках, экзокринных железах, сосудах различной локализации и др.
Существуют и другие факторы, с которыми связывают недостаточную эффективность ИФ при лечении ХЗП: холестаз (результаты улучшаются при одновременном назначении урсодезоксихолевой кислоты); избыточное отложение железа в ткани печени (удаление железа с помощью повторных кровопусканий повышает эффективность лечения); образование антител к ИФ. Для повышения эффективности ИФ у больных ХГ низкой степени активности рекомендуется предварительный короткий курс лечения кортикостероидами с их быстрой отменой, что ведет к так называемому иммунному «рикошету», т.е.
восстановлению иммунной компетенции, необходимой для гибели гепатоцитов и элиминации вируса.
С целью повышения эффективности лечения используют также комбинацию нативного ИФ и цитокинов, действующих как иммуномодуляторы, а также препаратов с различными противовирусными механизмами действия (ИФ и рибавирин). Изучается эффективность при HBV-инфекции новых аналогов нуклеозидов, применяемых для лечения других вирусных инфекций, в частности ВИЧ.

источник