Диагностика вирусного гепатита на догоспитальном этапе

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов А, В, С, D , Е, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколь­ко-нибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам — таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, раз­ной программе терапии и профилактики. Соответствующие материалы приведены в последую­щих частях, в главах, специально посвященных каждому из гепатитов. Кроме того дополнительно обсуждена проблема еще до конца не расшифрованных гепатитов ни А—Е.

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего, особенно с клинических позиций. Это относится к первичной неспецифической диагностике, критериям кли­нической классификации, программе неспецифической патогенетической терапии — базисной и лекарственной, системе диспансеризации реконвалесцентов. В целях исключения дублирования материалов эти разделы выделены в первую общую часть книги.

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременно­го начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологи­ческие аспекты — ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса осо­бенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первосте­пенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспи­тальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении — врача скорой медицинс­кой помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики ви­русных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Со­гласно нашим материалам, относящимся к 90-м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 18% и ГВ — 27% . Ошибки диагностики приводили к задержке госпи­тализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода боль­ных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусов-возбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единствен­но реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответству­ющие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики — «от симптома к синдрому и от синдрома к болезни» — требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев тре­бует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических ру­тинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез. При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиоло­гической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос боль­ного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза, не­умение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку ди­агноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D , Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекоменда­циями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяс­нить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Зара­жение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С, D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учиты­ваются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных коле­баний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Дан­ные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирус­ных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные. В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляю­щем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджел­тушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др, 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, рас­познавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в усло­виях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко лег­ким зудом кожи, преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепати­тов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость боль­ных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скри­нинговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюда­ются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную «печеночную направленность». Особенно информативны в этом отноше­нии жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Улуч­шение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клини­ческое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увели­чения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характе­ризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установления верхней и нижней границ печени. При этом учитываются так называемые ордина­ты М.Г.Курлова — расстояние между нижней и верхней границами печени по правой срединно-ключичной, правой и левой парастернальным линиям.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у 1/4 больных (взрослых) соче­тается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатос­пленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной бради­кардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При жел­тушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования. В гепатологической клинике для оценки функцио­нального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена били­рубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирус­ных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состоя­ния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются свое­го рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как «беспункционную биопсию печени». Пределы нормальных колебаний ферментных тестов приведены в табл. 1. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирус­ных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повыше­ния АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ — чисто цитоплазматичес­кий фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает «вымывание» АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ — «сердечной» аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обыч­но рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение ( 1,3), наоборот, «непеченочный» генез гипер­ферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого пов­реждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также ис­следования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы и некоторых других. В отличие от аминот­рансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнару­живаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагности­ческих тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.

Ценность энзимных тестов, прежде всего контроля за АлАТ и АсАТ, состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза остро­го гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. Вместе с тем задачу раздельной нозологической диагностики вирусных гепатитов разной этиологии энзимные тесты не решают. Приходится учитывать, что повышение АлАТ может иметь и невирусный генез. Так. например, при обследовании доноров нередко фиксируется обычно нерезко выраженная гиперферментемия при полном отсутствии специфических маркеров всех известных вирусных гепатитов ( Tsai J — F . et al, 1997).

источник

Ранней диагностике ВГ в значительной степени способствуют результаты клинического обследования, эпидемиологический анамнез, лабораторные анализы крови (билирубин, АлАТ) и мочи (уробилин, желчные пигменты). В процессе распознавания безжелтушных форм заболевания и при всех вариантах начального периода желтушных форм можно выделить наиболее характерные признаки. Большинство больных имеет сочетание субъективных (вялость, общая мышечная слабость, снижение аппетита, тошнота, неприятные ощущения в животе) и объективных (потемнение цвета мочи с 3—4-го дня болезни, увеличение и уплотнение печени, повышение болевой чувствительности ее нижнего края) признаков, позволяющих заподозрить заболевание. У части курящих с первых дней болезни может появиться равнодушие к курению или отвращение к запаху табачного дыма. Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакции, СОЭ замедлена. При биохимическом исследовании крови определяется гипербилирубинемия и гипертрансфераземия. С первого дня болезни выпадает положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты.

При комплексной диагностике ВГ в лечебных учреждениях учитываются вышеперечисленные симптомы и их сочетания. Проводится более глубокое лабораторное обследование. Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3—8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностическую ценность. Характерно преобладание активности АлАТ над Ac AT, при этом коэффициент де Ритиса (соотношение АсАТ/АлАТ) меньше 1. Показателем, свидетельствующим о характерном нарушении белково-синтетической функции печени, является тимоловая проба. Изменение протромбинового индекса характеризует тяжесть течения ВГ, а повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, общего билирубина наряду с кожным зудом свидетельствуют о возникновении холестатического синдрома. Диагностическое значение имеет появление и нарастание уровня прямого билирубина в сыворотке крови и положительная реакция мочи на уробилин. Реакция мочи на желчные пигменты в начале болезни бывает положительной значительно реже. Необходимо отметить, что изменение содержания белковых фракций крови в основном характерно для тяжелых и хронических форм.

Специфическим методом ранней диагностики ВГ, в том числе безжелтушных, бессимптомных и инаппарантных форм, является обнаружение маркеров гепатитов A,B,C,D,E в сыворотке крови. Кроме того, ИФА-диагностика, по возможности, дополняется полимеразной цепной реакцией (ПЦР), позволяющей установить наличие вирусной репликации при выявлении ДНК HBV, РНК HCV и РНК HDV в сыворотке крови, что особенно важно для прогноза и своевременной этиотропной терапии вирусных гепатитов B,C,D.

Дополнительная помощь в диагностике иммунопатологических и аутоиммунных состояний принадлежит иммунологическим исследованиям. В частности, о функционировании Т-клеточного звена иммунитета (возможное развитие иммуно-дефицитных состояний) можно судить на основании содержания Т-лимфоцитов (CD3), двух основных их субпопуляций -хелперов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8), рецепторов интер-лейкина-2 (CD25), исследования продукции основных цитокинов (интерферон и его фракции, интерлейкин-2), функциональной активности в реакциях торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов на различные ми-тогены. О состоянии гуморального иммунитета (возможное развитие аутоиммунных процессов) свидетельствует содержание В-лимфоцитов, неспецифических иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), печеночных аупюантител (гладкомы-шечные — SMA, антинуклеарные — ANA, антимитохондриальные — АМА, антипеченочно-почечно-микросомальные — анти-LKM, к растворимому печеночному антигену — анти-SLA и др.). Клиническое значение в качестве маркера гепатокарциномы имеет а-фетопротеин, являющийся показателем опухолевого роста и регенерации.

Немаловажное значение в диагностике как острых, так и хронических форм ВГ отводится УЗИ органов брюшной полости, позволяющему определить такие изменения, которые не могут (или не всегда могут) быть обнаружены при физикальном обследовании: увеличение печени, изменение эхогенности паренхимы, сужение печеночных вен, уплотнение и утолщение их стенок, признаки сопутствующего холецистита и панкреатита, расширение воротной и селезеночной вен, спленомега-лия, увеличение абдоминальных лимфатических узлов в воротах печени и селезенки. С целью большей разрешающей способности возможно использование компьютерной томографии, особенно, когда необходимо осмотреть ретроперитонеальные и подпеченочные области, получить данные о жировой дистрофии и регенераторных узлах в печени. Радионуклидное исследование информативно, в первую очередь, для оценки состояния функции печени (поглотительная, выделительная, печеночный паренхиматозный клиренс крови).

Важнейшим методом диагностики, в особенности хронических гепатитов, является морфологическое исследование биоптатов печени. Большие компенсаторные возможности органа приводят к тому, что соответствующая клиническая симптоматика и нарушения функциональных показателей появляются лишь при далеко зашедших морфологических изменениях печени. В этой связи пункционная биопсия печени часто служит методом ранней диагностики. Кроме того, нередко при ВГ лабораторные показатели крови (биохимические, иммунологические, вирусологические) и инструментальные методы не всегда коррелируют с гистологическими изменениями и достоверно отражают сущность патологического процесса, что в большей степени повышает диагностическую ценность морфологических исследований.

источник

Наш профиль — это лечение наркомании. Обращайтесь . Препарат для лечения наркомании — продетоксон. Эффективен на 100% .

Результаты проведенных лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита и установления его этиологии.

Биохимический анализ крови пациентов давно вошел в практику клинических лабораторий. Совокупность получаемых данных о показателях обмена биллирубина, сывороточных белках и ферментах позволяют обнаружить воспалительные процессы, происходящие в организме человека и предположить их локализацию. Эти критерии не специфичны и не характеризуют этиологию вирусных гепатитов, вместе с тем существенны для оценки функционального состояния печени.

Оценить у пациента состояние обмена билирубина можно на основании биохимического анализа крови, мочи и кала. Свободный билирубин является производной гемоглобина, высвобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% циркулирующих эритроцитов, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Основная часть билирубина поступает в кровяное русло из клеток системы мононуклеарных фагоцитов селезенки и костного мозга. Билирубин нерастворим в воде, поэтому в крови его перенос осуществляют неспецифические транспортные белки — альбумины. Свободный билирубин является токсичным соединением, способным проникать через гемато-энцефалический барьер, вызывая энцефалопатии. Детоксикация билирубина происходит в клетках печени, где к нему присоединяется глюкуроновая кислота, образуя глюкурониды билирубина. Эти соединения уже не токсичны и водорастворимы, что облегчает их выведение из организма в составе желчи. В кишечнике под действием бактериальных ферментов образуются две группы продуктов распада билирубина — уробилиногены и стеркобилиногены, основная часть которых выводится с калом. В нормальных физиологических условиях почки в выведении билирубина не участвуют.
Билирубин в крови здорового человека содержится в концентрации 1,7 — 17,1 мкмоль/л и представлен двумя фракциями: нерастворимый билирубин, связанный с альбумином — непрямой билирубин, и растворимые глюкорониды билирубина — прямой билирубин. В норме их соотношение составляет 3 : 1.
При гепатитах повреждаются клетки печени и, вследствие этого, снижается продукция желчи. Кроме того, в результате повреждения паренхимы печени желчь поступает не только в желчные канальцы, но и в кровь. Эти процессы приводят к увеличению общего билирубина крови за счет обоих его фракций. Отмечено, что уже в конце преджелтушного периода у части больных на фоне нормального общего билирубина начинает расти фракция прямого билирубина, что является ранним показателем цитолитических процессов в печени. В моче начинают выявляться билирубин и уробилины, а концентрация стеркобилина в кале резко снижается (таблица 1).
Таблица 1. Соотношение показателей обмена билирубина в норме и при развитии печеночной желтухи.

Общий билирубин сыворотки крови

Прямой билирубин сыворотки крови

Непрямой билирубин сыворотки крови

Реакция мочи на билирубин и уробилин

Реакция кала на стеркобилин

Следует отметить, что показатели обмена билирубина для диагностики вирусного гепатита играют роль только при развитии желтухи. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными.

Определение активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)) является высокочувствительным показателем цитолиза гепатоцитов, что определяет ее ведущую роль в диагностике гепатитов различной этиологии. При цитолитическом процессе, развивающимся в печени больного вирусным гепатитом, преобладает «вымывание» АЛТ, степень повышения АСТ существенно меньше (таблица 2).

Таблица 2. Определение активности ферментов в сыворотке крови

Специфичность для гепатоцитов

* значения приведены в соответствии с рекомендациями диагностических тест-систем, используемых в КДЛ НПФ «Литех»

Для дополнительного подтверждения гепатогенной природы ферментемии можно определить активность печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы и др. Они локализуются преимущественно в гепатоцитах и их выявление в крови однозначно связано с патологией печени. Вместе с тем, эти тесты уступают по чувствительности определению активности АЛТ. Активность АЛТ и АСТ отражает выраженность воспаления в печени, но не этиологию гепатита.

При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются. Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах.

При ХГ на стадии ЦП могут наблюдаться уменьшение концентрации альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (і15 мм/ч), повышение концентрации гамма-глобулинов сыворотки.

Установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии возможно только путем выявления серологических маркеров вирусов гепатита. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса (ДНК или РНК), представляющие его геном.

Совокупность методов, позволяющих выявлять в биологических тканях и жидкостях специфические вирусные или бактериальные белки (антигены) или антитела, вырабатываемые в организме хозяина в присутствии того или иного возбудителя, относят к иммунологическим методам лабораторного анализа. За последние несколько десятилетий иммунологические методы исследования получили повсеместное распространение. Причиной этого явилось тесное слияние иммунологии и биотехнологии, которое позволило разработать и внедрить в практику широкий спектр тест-систем, основанных на взаимодействии антиген — антитело. Применительно к вирусным гепатитам, иммуноферментный анализ относится к непрямым методам обнаружения возбудителя, позволяющим установить этиологию болезни.

Сравнительно недавно в практику клинико-диагностических лабораторий вошли методы генодиагностики, позволяющие обнаруживать и характеризовать гены или несмысловые последовательности ДНК и/или РНК. Своим развитием эти методы обязаны разработкой в 1983 г принципа полимеразной цепной реакции (ПЦР). Первые сообщения по практическому применению ПЦР появились в 1985 г и с тех пор количество публикаций, где ПЦР используется в качестве одного из методов исследования, занимает одно из первых мест в мировой научной литературе. Эти подходы приложимы для обнаружения и исследования геномов инфекционных агентов, обнаружения маркеров онкологических заболеваний, выявления генетических изменений в геноме человека, связанных с теми или иными функциональными нарушениями. В отличие от ИФА, ПЦР-анализ относится к прямым методам обнаружения возбудителя в клиническом материале, что позволяет оценить активность вирусного процесса и проследить процессы распространения возбудителя в различных органах и тканях.

Вирус гепатита В (hepatitis B virus, HBV) относится к семейству Hepadnoviridae. Геном вируса представлен частично сдвоенной кольцевой молекулой ДНК размером 3200 п.н. При световой микроскопии HBV выглядит сферической частицей диаметром 42 нм (частица Дейна), состоящей из ядра — нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеоидного белка входят HBcAg и HBeAg. Внешняя оболочка (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном HBV — HBsAg (рис. 2, 3). Вирус гепатита В является псевдоретровирусом, т. е. его ДНК может частично встраиваться в геном гепатоцитов.

Методы генодиагностики, к которым относится ПЦР, существенно расширяют возможности лабораторной диагностики вирусного В, позволяя непосредственно выявить возбудитель, установить тканевую и внутриклеточную локализацию HBV, выявить и охарактеризовать мутантные формы вируса, оценить уровень виремии в течение заболевания, в том числе — на фоне противовирусной терапии.

В настоящее время существует широкий спектр диагностических тест-систем для выявления ДНК HBV в лабораторных условиях, основанных на методах ПЦР — фирмы «Roche», НПФ «Литех», «ДНК технология», LCR (лигазная цепная реакция) — фирма «Abbott», bDNA (метод «развлетвленных» ДНК зондов) — фирма «Chiron». Эти тест-системы позволяют проводить качественное определение наличия возбудителя в биологическом материале: сыворотке или плазме крови, ткани печени, мононуклеарах. Одним из вариантов качественного определения ДНК HBV является технология ПЦР in situ (в гистологических срезах), позволяющая установить внутриклеточную локализацию вируса в гепатоцитах.

Единственная коммерческая тест-система дифференциальной диагностики НВеAg-отрицательного гепатита В создана фирмой «Abbot» с использованием LCR. Существенным недостатком этой системы является выявление только одной из многих мутаций, приводящих к отсутствию синтеза НВеAg вирусом. Выявление всей совокупности генетических изменений, характерных для НВеAg-отрицательных вирусов гепатита В, возможно пока только прямым секвенированием ПЦР-амплифицированных фрагментов вирусного генома.

Количественная характеристика содержания ДНК HBV в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии и имеет прогностическое значение для определения хронизации HBV. При исходно низком уровне виремии (ДНК HBV менее 500 фг/мкл) процент хронизации острого гепатита В близок к нулю, при концентрации HBV ДНК от 500 до 2000 фг/мкл хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии у пациента (более 2000 фг/мкл) острый гепатит В чаще всего переходит в хронический.

Известные коммерческие тест-системы оценки концентрации ДНК HBV реализуют принцип конкурентного ПЦР-анализа с последующей гибридизационной схемой определения продуктов амплификации (фирма «Roche», НПФ «Литех»). Этот подход основан на внесении в клинический образец внутреннего стандарта известной концентрации, качественно отличающегося от определяемой матрицы. После ПЦР концентрация ДНК HBV в исследуемом материале рассчитывается на основании известной концентрации внутреннего стандарта и соотношения накопления продуктов амплификации внутреннего стандарта и определяемой матрицы.

В настоящий момент развитие методов лабораторной диагностики гепатита В идет по направлению создания коммерческих тест-систем для идентификации клинически значимых мутантных штаммов HBV, а также использованию новых оптических приборов (биосенсоров) для комплексной диагностики инфекции HBV (вирусных белков, антител к ним и ДНК HBV)

Вирус гепатита С (hepatitis C virus, HCV) является РНК содержащим гепатотропным и лимфотропным вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae. Геном вируса представлен одноцепочечной молекулой (+) РНК размером около 9500 оснований, кодирующей структурные и неструктурные белки (рис. 6).

Рис. 6. Схема геномной РНК НCV и синтеза вирусных белков

К структурным белкам относят белок сердцевины (кор) и гликопротеины оболочки (Е1 и Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью, в первую очередь РНК-зависимая — РНК полимераза. Помимо вирусных белков, снаружи вирион покрыт липидной оболочкой состоящей из липопротеинов организма хозяина низкой плотности (рис. 7).

Рис. 7. Схема строения вириона вируса гепатита С.

До 1990 г. ХГ ни-А-ни-В с парентеральным путем передачи диагностировали на основании повышенной активности АЛТ сыворотки в течение 6 месяцев, при отсутствии других известных маркеров вирусных гепатитов. Однако у части больных ХГ С уровень АЛТ не повышается. В современной диагностике гепатита С основная роль отводится определению антител к HCV и выявлению РНК HCV.

В отличие от гепатита В, при котором могут быть определены антигены вируса и антитела к ним, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможность оценки течения и активности инфекционного процесса.

Анти-HCV не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, и могут являться признаком как текущей, так и перенесенной инфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, не обязательно свидетельствующие о заражении HCV. У больных ХГ С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области вирусного генома. Этим определяется их различная специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность. Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста — метод иммунноблота (RIBA). Существует несколько поколений диагностических тест-систем для выявления анти-HCV, отличающихся своей чувствительностью и специфичностью (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение разных поколений диагностических иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВГС.

*Тест-системы 4-го поколения содержат синтетические и рекомбинантные вирусные антигены, размеры которых могут отличаться от фрагментов 3-го поколения.

Первая диагностическая тест-система на основе определения антител к С-100-3 была разработана в 1989 году в лаборатории М. Houghton и быстро получила повсеместное распространение. Она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного белка в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того, искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (кор Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Это предопределило низкую специфичность определения анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно при ХГ С. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией наоборот, тест С-100-3 часто является ложноположительным.

Тест-системы 2-го поколения, возникшие в 1991 году, позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась, прежде всего, высокая специфичность, а также возможность более полного представительства спектра антигенов HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансфузионного гепатита С.

При использовании тест-систем 2-го поколения также не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го и 4-го поколения, использующиеся в клинической практике начиная с 1995 года.

Тест-системы 3-го и 4-го поколения позволяют выявить анти-HCV в 99,7% случаев. В некоторых случаях антитела к HCV могут не обнаруживаться, например, при запаздывании иммунного ответа, применении иммуносупрессивной терапии или иммуносупрессии на фоне онкологического заболевания, приема наркотических веществ и т.д. Очень редко наблюдаются ложноположительные результаты. Для их исключения сомнительные сыворотки анализируют в RIBA или INNO LIA тестах, которые выявляют антитела к каждому отдельному белку HCV. Установление диагноза гепатита С и наблюдения за больными часто бывают затруднены при использовании только классических методов лабораторной диагностики. Это связано с особенностями протекания инфекции HCV, в течение которой могут наблюдаться: бессимптомное течение начальных стадий заболевания; низкий, часто нормальный уровень АЛТ; позднее появление антител (до 2-х лет от начала заболевания); отсутствие надежной тест-системы для выявления вирусных белков. Генодиагностика гепатита С Ведущую позицию в лабораторной диагностике инфекции HCV занимают методы генодиагностики, позволяя: непосредственно выявить генетический материал вируса в сыворотке крови и тканях человеческого организма (мононуклеарах, гепатоцитах, ткани костного мозга и т.д.); оценить репликативную активность вируса в тканях; количественно определить концентрацию вируса в сыворотке крови; установить генотип вируса и вести наблюдение за изменчивостью HCV. Обнаружение в сыворотке крови РНК HCV является «золотым стандартом» диагностики, свидетельствующем о продолжающейся репликации HCV. По рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения HCV РНК в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При всей неоднородности популяции HCV, все генетические варианты вируса имеют консервативный участок в 5′-нетранслируемой области генома, на обнаружении, которого основаны большинство известных диагностических тест-систем для выявления РНК HCV. До недавнего времени самым чувствительным тестом при определении РНК HCV считался тест Amplicor HCV фирмы «Roche», позволяющий выявлять 700 копий РНК в 1 мл. С помощью нового набора Abbott LCx можно определять 200 копий РНК/мл. Менее чувствительным, но широко распространенным в настоящее время является тест bDNA Quantiplex (фирма «Chiron»). Отечественные тест-системы основаны на определении РНК HCV в клиническом образце методом RT-PCR c использованием в качестве мишени амплификации консервативной 5′ не транслируемой области вирусного генома (НПФ «Литех», ДНК-технология). Проведение ПЦР позволяет выявить РНК HCV не только в сыворотке крове, но и в ткани печени, что важно в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных РНК HCV регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии анти-HCV и HCV РНК в сыворотке крови. Отличительной особенностью течения инфекции HCV является развитие многочисленных внепеченочных проявлений, что требует наблюдения за распространением вируса в организме. Методом ПЦР РНК HCV определяется в мононуклеарах крови, криопреципитатах, ткани клеточного мозга, биопсии печени и мышечной ткани. Существует методологический подход, позволяющий не просто определять наличие вируса в ткани, но и оценивать его репликативную активность — реакция на (-) цепь РНК. При наблюдении за больными ХГ С существенную роль играют количественная оценка содержания вируса в сыворотке или плазме крови больного и определение генотипа HCV. Наиболее благоприятный ответ на противовирусное лечение наблюдается у лиц с низким уровнем виремии и генотипом 2 или 3. В основе известных диагностических тест-систем количественной оценки содержания HCV лежит подход, основанный на принципе конкурентной амплификации РНК HCV и внутреннего стандарта. В первую очередь это диагностикумы «Amplicor HCV monitor kit» фирмы «Roche» и «NASBA HCV» («Organon»). Количественные тест-системы фирмы «Chiron» bDNA Quantiplex, которые позволяют непосредственно оценить концентрацию матрицы в образце по интенсивности регистрируемого сигнала. Эти тест-системы отличаются надежностью, лучшей воспроизводимостью, но более низким уровнем чувствительности, по сравнению с амплификационными. Сотрудниками фирм Gen-Probe и Bayer Diagnostics опубликованы результаты количественного определения РНК HCV методом TMA (transcription-mediated amplification) с очень низким порогом чувствительности — 50 копий/мл. Большинство отечественных лабораторий для оценки концентрации РНК HCV используют метод предельных разведений. В основе его лежит раститровка анализируемой матрицы до исчезающих концентраций и вычисление исходной концентрации на основании результатов амплификации в сравнении с калибровочной кривой. К сожалению, этот метод не достаточно точен, так как не учитывает возможность подавления реакции амплификации в пробирке с исследуемым образцом. Тем не менее, метод достаточно прост в исполнении и до сих пор используется в ряде лабораторий для «внутреннего пользования» (in house). Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. По классификации Simmonds разграничивают 11 типов (генотипы 1-11), в свою очередь подразделяющихся на 70 подтипов (например, подтипы 1а, 1в, 1с) HCV. Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называют «японским». В США преобладает 1a — «американский» генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. На территории Российской Федерации преобладающим генотипом является 1b, составляющий 80 % популяции вируса, далее с убывающей частотой — 3a, 1a, 2a . Обычным методологическим подходом для типирования HCV является обнаружение характерных генетических изменений (мутаций) в консервативных областях вирусного генома — 5′ нетранслируемой, Кор, NS5A областях. Типирование HCV представляет собой амплификацию консервативных областей вирусного генома и анализ специфичных нуклеотидных последовательностей методами: прямого секвенирования амплифицированных фрагментов последующей ПЦР с типоспецифичными праймерами RFLP (анализ амплифицированных фрагментов с помощью ферментов рестрикции) обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (LiPA) SSCP (анализ конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК) Для установления генотипа HCV создана коммерческая тест-система InnoLiPA HCV («Innogenetics»), в основе которой лежит принцип обратной гибридизации с типоспецифичными зондами (рис. 8). 1- 1а генотип 2- 1в генотип 3– 2а генотип 4– 1в + 3а генотип 5– 2в генотип 6– 1а + 2а генотип 7– отрицательный контроль амплификации Рис. 8. Установление генотипа вируса гепатита С с использованием тест-системы «InnoLiPA HCV» В ряде крупных диагностических центров типирование HCV проводят по оригинальным методикам, используя ПЦР с типоспецифичными праймерами, рестриктазный анализ фрагментов ДНК (RFLP), или конформационный анализ одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP). Так, в клинико-диагностической лаборатории НПФ «Литех» генотип вируса определяется методом ПЦР-SSCP (рис. 9) или аллель-специфичной амплификацией с соответствующими праймерами. Рис 9. Генотипирование HCV РНК методом SSCP анализа:1-5 генотип 1в 6 — 1а7 — 2а8 — 3а Установлено, что популяция HCV не однородна у каждого пациента. HCV циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома. Генетически отличающиеся друг от друга варианты ВГС, циркулирующие в организме одного хозяина, получили название «квазивидов». Исключительной нестабильностью характеризуется регион Е2/NS1, содержащий всего 80 нуклеотидов и получивший название гипервариабельного региона (НVR1). Предполагают, что именно антитела к белкам, кодируемым участком генома Е2/NS1, обладают вируснейтрализующими свойствами. Исключительная нестабильностью HVR1 региона приводит к тому, что вирусу удается изменить свою антигенную структуру, в связи с чем иммунокомпетентные клетки не в состоянии распознать непрерывно обновляющиеся антигены. С наличием «квазивидов» связывают феномен ускользания вируса от иммунного ответа, неэффективное удаление HCV, и, как следствие, его длительное сохранение в организме человека и высокий процент хронизации инфекции. Оценку гетерогенности индивидуальной популяции HCV принято проводить на основании регистрации числа генетических вариантов HVR1 вирусного генома методами гетеродуплексного анализа или SSCP. По данным некоторых зарубежных исследователей, высокий уровень гетерогенности индивидуальной популяции HCV по HVR локусу обуславливает более тяжелое течение ХГ С с волнообразным характером колебания уровня тканевых трансаминаз и толерантностью к противовирусной терапии. Собственные исследования, проведенные на базе НИИ Физико-химической медицины показали, что регистрация генетических изменений популяции HCV при остром гепатите С не имеет прогностической значимости, как и в ряде случаев ХГ С. Таким образом, приходится рассматривать генетическую гетерогенность как адаптивную реакцию вируса, живущего в изменяющихся условиях организма хозяина, что подтверждается различиями в субпопуляциях HCV гепатоцитов, мононуклеаров и сыворотки крови человека. Кроме того, наблюдаемая в динамике генетическая изменчивость индивидуальной популяции HCV, наряду с изменением концентрации вируса в сыворотке крови больного, может служить косвенным маркером активности репликативного процесса, происходящего в клетках печени. Лабораторная диагностика гепатита С развивается по пути создания новых, более совершенных тест-систем. Ortho Clinic Diagnostic начала выпуск нового иммуноферментного набора для определения кор антигена в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым — улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Данный тест особенно удобен при выявлении ранней стадии инфекции HCV, когда еще не появились вирус-специфические антитела. Фирмы Chiron и Gen-Probe предлагают новый амплификационный тест — NAT assay — для выявления РНК как HCV, так и HIV, способный улавливать единичные копии вируса в анализируемом материале. В заключении следует упомянуть о необходимости комплексного обследования больного с привлечением новейших достижений медицинской и биологической науки для правильной диагностики вирусных гепатитов и назначения адекватной терапии больному.

источник

Гепатит С – вирусное заболевание с парентеральным (через кровь) путём заражения, протекающее зачастую в безжелтушной форме и склонное к хроническому затяжному течению. Заболевание вызывает вирус гепатита С (HCV). Поражая печень, вирус вызывает воспаление и последующую гибель гепатоцитов. От момента проникновения вируса в кровь до первых клинических симптомов в среднем проходит от 2 до 26 недель. Со стороны внутренних органов можно отметить гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезёнки) и повышение показателей печеночных ферментов. В большинстве случаев проявлений первичного заражения не наблюдается, и человек является носителем и источником заражения, не догадываясь об этом. В связи с бессимптомным течением гепатита С диагноз данного заболевания чаще всего ставится случайно, при переливании крови или сдаче анализов.

Антитела к вирусу гепатита С вырабатываются через три месяца с момента заражения при бессимптомном течении или через 2 недели после клинической манифестации (проявления) острой формы. Значительно раньше, спустя 2 недели после инфицирования, в крови при помощи ПЦР (полимеразно-цепная реакция) обнаруживается РНК вируса.

Анализ крови на HCV – метод, позволяющий обнаружить специфические антитела к вирусу гепатита С (анти-hcv) в крови пациента. Для исследования отбирается венозная кровь. Диагностика проводится с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к гепатиту С бывают двух типов: IgG и IgM (Ig — иммуноглобулин), суммарное их количество обозначается как анти-hcv. Наличие данных антител в крови может свидетельствовать о инфицировании гепатитом С, так и перенесённом заболевании. Наличие в исследованной крови антител класса М свидетельствует об остром характере процесса, наличие антител класса G о хронизации заболевания или выздоровлении.

Специальной подготовки для сдачи анализа крови на анти-hcv не требуется, но рекомендуется сдавать кровь натощак, так как возможно при позитивном результате необходимо будет сдавать биохимический анализ крови для мониторинга уровня печеночных ферментов.

Иммуноферментный анализ на анти-hcv является высокочувствительным тестом на определение антител именно к вирусу гепатита С, диагностирующий заболевание с 90% точностью. Более точным методом является ЭХЛ (электрохемилюминисцентный) анализ – чувствительность 98%.

Если вы получили позитивный результат анализа крови на НСV, то для дальнейшего эффективного лечения стоит провести генотипирование вируса. В наше время известно шесть генотипов вируса гепатита С. Каждый из этих вирусов по-разному поддается специфической терапии. Для облегчения роботы врача и увеличения шансов на выздоровление следует проводить лечение конкретного генотипа вируса.

Стоит помнить, у 80% людей гепатит С протекает в хронической форме, а в 20% самостоятельно элиминируется с организма.

Ложноположительный результат теста на анти-hcv – крайне редкое явление и при иммуноферментном анализе составляет не более 10%. Причинами данного результата могут быть состояния, при которых производится искусственная стимуляция гуморального иммунитета:

аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; острый инфекционный процесс.

Важным показателем при обнаружении в крови HCV есть вирусная нагрузка на организм. Данный показатель позволит определить состояние вируса в организме: высокая вирусная нагрузка свидетельствует о активном размножении, низкая – о хронизации процесса или же о элиминации вируса из организма и выздоровлении.

В связи с тем, что анти-hcv вырабатываются не раньше чем через 2–4 недели после проявления клинических симптомов при остром течении, при бессимптомном течении через месяцы, а при циклической форме не вырабатываются вовсе (вследствие низкой концентрации элементов вируса в крови), данный метод диагностики не является на 100% эффективным в ранние сроки инфицирования.

Диагностический набор анти-HCV

Обнаружение РНК вируса путём полимеразно-цепной реакции в нынешнее время самый надёжный диагностический метод в постановке диагноза «гепатит». Положительный результат полимеразно-цепной реакции говорит о активном размножении вируса в гепатоцитах.

Дифференциальной диагностикой гепатита С и гепатита В есть наличие при гепатите В в крови hbs-антигена (австралийский антиген), что определяется путём иммуноферментного анализа.

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка — тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Важно! «Средство от гастрита и язвы, которое помогло Галине Савиной» >>>

Самой распространённой и опасной болезнью печени является гепатит С (ГС). Выявлено свыше 300 млн носителей вируса. В 75 % случаев заболевание переходит в хроническую форму. Чаще всего ГС протекает практически бессимптомно, он развивается несколько лет. Зачастую больные десятилетиями даже не подозревают о том, что они заражены вирусом. А когда начинают проявляться первые симптомы, печень уже разрушена. Многим пациентам требуется срочная трансплантация органа, часть больных умирает из-за внутреннего кровотечения, поэтому очень важна ранняя диагностика гепатита С.

ГС относится к вялотекущим и медленно развивающимся инфекционным заболеваниям. Инкубационный период длится не менее 6 недель, а сама болезнь клинически не проявляется годами. Больные могут ощущать слабость, недомогание, тошноту, жаловаться на отсутствие аппетита. При этой форме гепатита может не быть даже желтушного периода. Диагностировать болезнь до развития цирроза, фиброза и появления других тяжёлых осложнений непросто.

На ранних стадиях гепатит С выявляют с помощью специальных экспресс-методов. В крови определяют наличие антител к возбудителю заболевания. Эти анализы необходимо сдавать не всем. Ведь болезнь передаётся парентерально (через кровь и половым путём). В обязательном порядке обследование проходят:

Медработники. Высокий риск заражения связан с профессиональной деятельностью, особенно при несоблюдении техники безопасности. Заразиться можно случайно уколовшись об иголку использованного шприца, нечаянно порезаться скальпелем и т. д. В обязательном порядке такие несчастные случаи фиксируются в специальном журнале, а медработники проходят соответствующее обследование. Наркоманы. На данный момент это самая многочисленная, эпидемиологически значимая группа риска. Новорождённые. Но только в том случае, если была инфицированная мать. Пациенты после переливания крови и её продуктов. Хотя на данный момент доноров тщательно проверяют на носительство вируса гепатита С.

Заразиться можно после прокалывания ушей, сделав пирсинг или татуровку в салоне, где есть неодноразовые инструменты, даже после посещения стоматолога, если врач использовал нестерильное оборудование. Но не следует тут же после проведения всех манипуляций идти в клиническую лабораторию и сдавать анализ. После заражения антитела в крови появляются нескоро. В идеале обследование лучше пройти через 2–3 месяца, тогда вероятность получения ложноотрицательного анализа низкая.

Выявляют гепатит С особыми тестами:

Важно! Для лечения заболеваний ЖКТ, люди успешно используют метод Галины Савиновой. >>>

Метод ИФА используют для выявления в сыворотке крови антител к возбудителю болезни. Экспресс-тест является не самым надёжным методом, но существует вероятность получения неточного результата:

Позитивная реакция на тест проявляется не только из-за наличия антител. С помощью ИФА определяются особые белки, схожие молекулы протеинов в крови могут выявляться и в других случаях. Но этот метод используют потому, что вероятность получения неверного результата не так уж и высока, а сам анализ является быстрым и малозатратным.

Получение ложноотрицательного результата возможно из-за ранней диагностики болезни, так как иммунный ответ на возбудителя ГС замедленный и слабый. К тому же известно 6 генотипов и свыше 100 субтипов вируса. Их распространенность зависит от местоположения. К примеру, в странах СНГ чаще встречаются такие генотипы гепатита С: 1а, 1b, 2а, 3а, в Японии – 4d. Естественно, в клинических лабораториях есть препараты для выявления наиболее типичных разновидностей инфекции. И если больной заразился в другой стране, не выявить заболевание могут по простой причине – отсутствие необходимого препарата.

Поэтому если тест оказывается положительным, или же у пациента есть все симптомы болезни, а тест оказался отрицательным, назначают анализ ПЦР на гепатит С. Благодаря нему выявляют РНК возбудителя, его количество (это необходимо для назначения наиболее оптимальной противовирусной терапии). Метод цепной полимеразной реакции хоть и очень чувствительный, но крайне сложный и дорогостоящий. Поэтому для подтверждения диагноза врач может использовать другие способы обследования.

Кроме экспресс-теста для установления точного диагноза необходимо пройти дополнительное обследование. Ранней диагностике способствуют:

эпидемиологический анамнез; клиническое обследование; некоторые лабораторные показания.

При обследовании имеет значение, мог ли больной заразиться через кровь или половым путём ГС. Зачастую диагноз ставится на основании сочетания субъективных и объективных признаков:

Жалобы пациента на вялость, снижение аппетита, тошноту, головную боль. Некоторые курящие начинают испытывать отвращение к сигаретам. На поздних стадиях увеличивается температура тела. На 3-4 день болезни темнеет моча. В некоторых случаях при анализе выявляют наличие жёлчных пигментов. Но чаще всего на ранних стадиях в моче обнаруживают уробилиноген. Увеличивается печень, а в 20 % случаев и селезёнка. При поколачивании в области задних отделов рёбер с правой стороны у пациента возникают болезненные ощущения. Стремительно уменьшается масса тела. Количество лейкоцитов в крови в норме, СОЭ пониженное, повышается уровень аминотрансфераз, билирубина. В 20 % случаев выявляются внепечёночные проявления. ГС сопровождается лихорадкой, сыпью, артритом, артралгией. Может проявляться менингоэнцефалит, паралич, нефротический синдром.

Важно помнить! На ранних стадиях ГС протекает почти бессимптомно, поэтому диагноз ставят, если тест на гепатит С положительный, но при этом болезнь клинически не проявляется. Ведь последствия инфицирования могут стать заметными по истечении нескольких десятков лет. Наиболее частым осложнением является цирроз печени, проявиться он может даже через 20 лет. При этом болезнь быстро прогрессирует, большинству пациентов требуется трансплантация печени.

В обязательном порядке пациенту назначают УЗИ внутренних органов. С его помощью выявляют:

увеличение печени, изменения эхогенности паренхимы; сужение и уплотнение стенок печёночных вен; увеличение абдоминальных лимфоузлов; наличие признаков холецистита, панкреатита; расширение воротной и селезёночной вен.

Для получения более точных результатов врач может назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Чтобы диагностировать хроническую форму ГС, назначают биопсию печени. Этот метод хорош для:

проведения дифференциальной диагностики (при подозрении на рак); определения степени патологического процесса; прогнозирования течения болезни; оценки эффективности терапии.

Но назначается биопсия печени при гепатите С не ранее, чем по истечении 6 месяцев после острой фазы. Связано это с тем, что в более ранние сроки отличить проявления выздоровления от хронической фазы очень сложно.

Важно знать! Хотя гепатит С – вялотекущее заболевание, оно является смертельно опасным. Вирус ГС может поражать не только печень, но и другие органы. Но основная опасность болезни в том, что её вовремя выявить очень сложно. Зачастую её диагностируют, когда проявляются осложнения, а ГС и его последствия очень плохо поддаются лечению.

Вы устали от болей в животе, тошноты и рвоты… И эта постоянная изжога… Не говоря уже о расстройствах стула, чередующихся запорами… О хорошем настроении от всего этого и вспоминать тошно… Поэтому рекомендуем вам прочитать блог Галины Савиновой о лечении болезни ЖКТ. »

Гепатиты — группа вирусных заболеваний, практически бессимптомно поражающих клетки печени. Ранняя диагностика гепатита С, как более скрытого, позволит вовремя остановить патологический процесс. Диагностика гепатита B и C исключительно важна для определения прогноза на выздоровление и подбора схемы лечения. Для выявления вирусов используют 2 группы методов: лабораторные и инструментальные. Самой эффективной является лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Первые симптомы инфицирования не выражены ярко и не специфичны. Если гепатит В на начальных стадиях может беспокоить больного слабыми симптомами, то форма С долгое время не проявляет себя. Между тем, вирус, находясь в организме, начинает медленно уничтожать печень. Многие люди являются носителями болезни, не подозревая о том, что передают вирус другим.

Поздняя диагностика гепатита приводит к переходу заболевания в хроническую форму или к необратимым поражениям печени, циррозу и раку.

Чтобы вовремя заметить в крови вирус, важно периодически проводить исследования людям, которые рискуют заразиться: люди с ВИЧ-положительным статусом, медработники, больные, которым переливают кровь. Обязательно обследование на гепатит С беременным женщинам для исключения возможности инфицирования ребенка.

Вирусный гепатит В развивается медленно. Всего выделяют 4 фазы заболевания, от которых зависит проявление симптомов. Прогноз на выздоровление благоприятный, реже переходит в хроническую форму. Ухудшение ситуации возможно при сопутствующей патологии печени, одновременном поражении вирусами С, D. Процесс хронизации при отсутствии лечения длится около 10-ти лет.

Болезнь опасна тем, что очень часто протекает бессимптомно, даже на острой стадии симптомы стертые. Большинство больных обращаются к медикам уже с хронической формой. Инкубационный период длится от 2-х недель до 6-ти месяцев. Симптомы зависят от характера протекания заболевания: острого или хронического. Острая фаза может закончиться выздоровлением либо болезнь примет хроническую форму. При отсутствии лечения в течение нескольких лет развивается цирроз или первичный рак печени.

Гепатит С в отличие от гепатита В в 80―90% переходит в хроническую форму из-за скрытого течения, позднего выявления и начала терапии.

Задача обследования — выявление вируса, определение его вида, активности, степени поражения клеток печени. Только на основании результатов исследования ставят окончательный диагноз, подбирают метод лечения, также используют их для оценки эффективности проводимой терапии. Лабораторная диагностика гепатита проводится методом исследования разных показателей крови.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Определяет наличие специфических антигенов и антител в организме. Антитела вырабатываются спустя 3―6 недель после инфицирования и присутствуют еще долгий промежуток времени после выздоровления. Результат говорит лишь о возможном присутствии вируса и требует проведения дополнительных обследований. Лабораторная диагностика гепатита В направлена на обнаружение 3-х типов антигена вируса: HBsAg, HBcAg, HBeAg. При гепатите С выявляют анти-HCV.Экспресс-тест. Определение антител в крови происходит за 15 минут. Результаты теста не такие же точные, как ИФА, поэтому при положительном результате следует обратиться к врачу для детальной диагностики. Чаще всего с помощью тестов проводят скрининг групп риска заражения и первичную диагностику больных.Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Выявляет генетический код вируса и количество его частичек в 1 мл крови. Специфичный и качественный метод диагностики.Биохимия крови с определением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Количество этих ферментов в кровяном русле — индикатор активности вируса и интенсивности воспаления в печени.Концентрация желчного пигмента билирубина позволяет оценить работу печени. При повреждении печеночной ткани часть желчи начинает поступать в кровь и количество билирубина возрастает.Белковые пробы.Коагулограмма (оценка свертываемости крови). Показатели ухудшаются из-за снижения количества белка протромбина.Биопсия печени. Забор частички печеночной ткани. Этим методом можно определить степень повреждения структуры ткани печени.

Серьезность заболевания, можно определить с помощью инструментальной диагностики.

Лабораторная диагностика гепатитов дополняется инструментальными методами:

Фиброэластография. С помощью прибора (фиброскана) определяется плотность печени и изменения в тканях. Метод дает возможность наблюдать за динамикой болезни и эффектом от лечения.УЗИ органов брюшной полости и печени. Обследование печени выявляет только поверхностные изменения. С помощью УЗИ можно определить форму, размеры, положение органа.

Важно отличить гепатит В и С от видов А, Е, D. Для дифференциальной диагностики используются лабораторные анализы, которые выявляют генетические коды вирусов и специфические антигены. Отличия гепатитов В и С проявляются и в аспектах клинической картины. Необходимо также исключить гепатиты, спровоцированные другими возбудителями (цитомегаловирус, вирус Эпштейна- Барра, токсоплазма), кишечные инфекции, пищевые отравления, желчнокаменную болезнь и желтуху неинфекционной природы (следствие закупорки желчных протоков камнем при желчнокаменной болезни или обильного употребления продуктов богатых каротином).

Лечение вирусного гепатита происходит в стационаре, под строгим наблюдением .

Больных острой формой вирусного гепатита обязательно направляют в инфекционное отделение. Кроме медикаментозного лечения, важным аспектом является режим. Учитывая тяжесть состояния, назначается полупостельный либо постельный режим. Лечение гепатита включает в себя такие направления:

Дезинтоксикационная терапия. Купирование симптомов токсического поражения организма. Внутривенно вводятся: 5% раствор глюкозы, «Гемодез». При выраженных симптомах — глюкокортикостероиды («Преднизолон»).Иммуномодуляторы: интерфероны (содержат защитный белок, который вырабатывается при вирусном заражении).Противовирусные средства: «Циклоферон», «Фармвир».Спазмолитики. Особенно важны при холестазе (замедлении или прекращении выделения желчи). Используется «Но-шпа» или «Спазмол».Желчегонные средства: сульфат магния, «Аллохол».Ферментные препараты: «Мезим-форте».Гепатопротекторы: «Карсил», «Эссенциале».Витамины: группы В, чаще всего В6 или В12, С, Е.

Даже при легком течении болезни ограничивается физическая нагрузка. Питание 4―5-ти разовое, щадящее по показаниям диеты № 5 или № 5а (при тяжелом состоянии). В остром периоде необходимо обильное питье. Можно употреблять минеральные воды, фруктовые и ягодные отвары. Выписывают из стационара обычно на 20―30-й день болезни.

источник