Диагностические критерии вирусного гепатита

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

Гепатоспленомегалия не является самостоятельным заболеванием, представляя собой некий синдром имеющийся патологии. В медицине нет такого диагноза, поэтому врачи используют другое название — «синдром гепатоспленомегалии», который содержит множество других клинических проявлений.

Гепатоспленомегалия представляет собой состояние больного, при котором у него диагностируется одновременное увеличение печени и селезенки. При этом, два этих органа имеют общий путь оттока венозной крови и лимфатической жидкости.

Данный синдром обнаруживается зачастую при обследовании больного по поводу совершенно других заболеваний. Также стоит отметить, что данное проявление встречается преимущественно в маленьком возрасте — до трех лет, что объясняется возросшей динамикой онкологических патологий и внутриутробных инфекций у малышей.

Каждый случай гепатоспленомегалии требует тщательного наблюдения и контроля, а также дополнительных диагностических мероприятий, позволяющих узнать истинную причину возникшей патологии.

Синдром гепатоспленомегалии может встречаться у больного при совершенно разных заболеваниях. Если рассматривать увеличение печени и селезенки с точки зрения вероятной опасности для здоровья, то она крайне мала или вовсе отсутствует. Гораздо важнее понять причину данного синдрома, то заболевание, которое вызвало это увеличение, что позволит начать лечение, чем скорее.

Можно выделить несколько основных причин появления данного синдрома:

Заболевания, вызванные попаданием в организм различных инфекций. Сюда можно отнести малярию, бруцеллез, фасциолез, лейшманиоз, цитомегаловирус, острый вирусный гепатит.
Инфекционные заболевания хронического происхождения — сифилис, мононуклеоз.
Гематологические заболевания. Сюда можно отнести лейкемию, лимфому, миелофиброз, злокачественную анемию и другие болезни крови.
Болезни, появляющиеся из-за нарушенного обмена веществ. Это амилоидоз, акромегалия, болезнь Гоше, синдром Харлера, саркоидоз.
Заболевания, влияющие на появление сердечной недостаточности – гипертония, ишемия, порок сердца.
Гепатиты, цирроз и другие заболевания печени.

Появление данного синдрома в детском возрасте может быть причиной протекания какой-нибудь хронической болезни, либо патологией в острой форме. К сожалению, при обнаружении увеличения селезенки и печени у ребенка, не всегда принимается верное решение, касающееся дальнейшей терапии.

Чтобы определить степень увеличения данных органов, педиатр должен обладать информацией, относительно нормальных размеров печени и селезенки. В большинстве случаев, развитие данного синдрома у детей обусловлено наличием некоторых врожденных аномалий. Это могут быть кисты, врожденные образования и фиброз.

Несмотря на то, что гепатоспленомегалия у ребенка не представляет особой опасности для его здоровья, она может развиваться и в острой форме. В таком случае, у ребенка может развиваться структурное изменение паренхимы селезенки и печени, что естественным образом нарушает их нормальное функционирование.

Выявление этого синдрома у детей осуществляется при рядовом осмотре. Педиатр должен обладать базовыми навыками, включая пальпацию и перкуссионное обследование. В большинстве случаев этих методов оказывается недостаточно, поэтому проводятся более подробные диагностические мероприятия.

Гепатоспленомегалия достаточно многогранна в своих клинических проявлениях, но существует один явный признак, который является абсолютным диагностическим критерием — это увеличение печени и селезенки разной степени.

Помимо этого, у больных встречаются следующие проявления:

Неприятные ощущения, которые могут возникать в левом и правом подреберье.
Болевые ощущения, которые локализуются в области печени.
Изменение оттенка кожного покрова, идентичное состоянию кожи при желтухе.
Периодические кровотечения из носа, а также появление гематом на теле при небольших контактах.
Опухолевое образование под правым ребром, которое смещается при дыхании.
Живот становится неестественно большим.

Стоит отметить, что перечень симптомов при данном синдроме определяется течением того заболевания, которое стало причиной гепатоспленомегалии. Иными словами, какие симптомы характерны для того или иного заболевания, такие симптомы и будут проявляться у больного с синдромом гепатоспленомегалии.

Для диагностирования гепатоспленомегалии проводится первичный осмотр пациента с помощью пальпации его брюшной полости. Образование находится, как правило, под правым ребром, а в некоторых случаях оно видно и без пальпации участка:

После первичного осмотра, пациенту необходимо сдать анализ крови, а также анализ на биохимию. Данное исследование позволяет узнать о наличии в анализах различных вирусов, включая гепатит. Особенно это важно в том случае, если причиной данного синдрома является какое-либо заболевание крови.
Одним из действенных диагностических мероприятий является ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ удается узнать наличие образование в печени и селезенке, а также оценить степень диффузных изменений. Кроме того, УЗИ позволяет определить структурные изменения не только в вышеуказанных органах, но и во всей брюшной полости.
Если этого оказывается недостаточно, т. е. этиология гепатоспленомегалии оказывается неизвестной, назначается компьютерная томография. С помощью данного исследования удается наглядно увидеть все те изменения, которые происходят в органах.
Ангиография проводится с целью определения точных размеров печени и селезенки. Кроме того, с помощью данного способа удается определить вид поражения органов, а также оценить нарушение кровообращения в этой области. Для лучшего результата используется специальное контрастное вещество, позволяющее улучшить изображение сосудов вышеуказанных органов.

В некоторых случаях, когда все вышеуказанные диагностические мероприятия не дают точной картины, применяется метод биопсии, получение небольшого участка тканей селезенки и печени. Данная процедура осуществляется под местной анестезией, с помощью специальной тонкой иглы, вводимой под кожу.

Перед тем началом лечения, врач должен точно определить то заболевание, которое стало провоцирующим фактором, повлиявшим на увеличение органов. Рассмотрим основные методики лечения, характерные для этого случая.

Медикаменты применяются для лечения того заболевания, которое стало причиной увеличения селезенки и печени. Чаще всего используются следующие препараты:

Дибазол.
Дротаверин или Но-шпа.
Папаверин.
Платифиллин.

Помимо спазмолитиков, используются также желчегонные препараты — Ксилит, Холосас и т. д.

Использование этих препаратов возможно только после полного исчезновения холестаза у больного.

В данной терапии используется преднизолон в дозировке 2 мг на 1 кг веса пациента.

Данная терапия позволяет очистить кровь от различных вредных микроэлементов и токсинов. Для этих целей используют:

5-процентный раствор глюкозы.
Гемодез.
Реополиглюкин и т. д.

В качестве препаратов, стимулирующих повышение иммунитета, чаще всего используются следующие средства:

Повышение иммунитета очень важно в данном случае, так как различные витаминные комплексы не только укрепят организм, но и позволят ему восстановиться после применения гормональных средств и антибиотиков.

Также стоит позаботиться о правильном рационе питания:

Дело в том, что консерванты и жирная пища негативно сказываются на состоянии печени и селезенки, поэтому необходимо минимизировать их употребление.
В обязательном порядке нужно употреблять различные каши, творог без содержания жира, а также нежирные супы и бульоны.
От чая и кофе также стоит отказаться, заменив их обычной или минеральной водой.
Можно также пить компоты, кисели, но только личного приготовления.
Категорически запрещается употребление спиртных напитков, а также различные кондитерские изделия (из-за высокого содержания сливочного масла и жиров).

Гепатоспленомегалия может возникать по самым различным причинам. Одна из главных причин является — инфекционный мононуклеоз. О нём вы можете узнать из этого видео.

Вирусное заболевание, которое имеет парентеральный механизм заражения, проявляется воспалением печени и имеет склонность к переходу в хроническую форму, называется гепатитом С. Ранее эту форму патологического состояния называли гепатит ни-А, ни-В. Согласно отзывам врачей и пациентов, именно хроническое течение вирусного гепатита С считается наиболее опасным, поскольку оно чревато развитием цирроза печени и онкологическими процессами. Сочетание с другими формами болезни утяжеляет исход проблемы в несколько раз.

При гепатите возникает воспаление тканей печени. Причинами подобного могут быть злоупотребление спиртными напитками, прием большого количества медикаментов. Если говорить непосредственно о гепатите С, то в этом случае воспалительный процесс провоцирует специфический вирус.

Вирусом называют мельчайшую частицу, которую человек не может увидеть без оптики, увеличивающей картинку во много раз (микроскопа с высоким разрешением). Вирус представляет собой небольшой участок генетического материала. Он не может жить самостоятельно, поскольку не имеет необходимых для этого приспособлений. Жизненный цикл вируса возможен только при условии попадания в организм хозяина. «Житель» проникает внутрь какой-либо клетки, изменяя ее генетический код. Со временем подобным образом может поражаться большое количество клеток.

Вирус гепатита С представляет собой РНК-содержащую цепочку. Возбудитель содержит один геном, в котором находятся белки. Эти белковые вещества необходимы для того, чтобы вирус был способен проникать внутрь клеток организма человека и менять их некоторые функции. В состав возбудителя болезни входят три структурных белковых единицы и шесть неструктурных белков, которые отвечают за осуществление реакций на уровне ферментативных процессов.

Основные этапы размножения возбудителя болезни:

поглощение вирусной клетки здоровым гепатоцитом с дальнейшим попаданием инфицированного генетического материала в цитоплазму;
синтез белка из аминокислот на поверхности вирусной РНК, образование реактивного комплекса;
при помощи положительных цепей РНК возбудителя болезни происходит образование их отрицательных аналогов;
образование новых положительных цепочек и сборка новых частиц вируса;
выход вируса гепатита С из инфицированного гепатоцита.

Заразиться вирусным гепатитом С можно только от того человека, который уже инфицирован и имеет острое или хроническое течение болезни. Передается возбудитель через кровь, то есть парентерально. Вирус С-типа можно определить не только в крови больного человека, но и в его иных биологических жидкостях (сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, слюне, урине), но все же, например, половым путем инфицируются только 5% всех пациентов, а при контакте с кровью – 95%.

Вирусный гепатит С может передаваться внутриутробно от матери малышу. Подобное возникает редко, только в тех случаях, если активность возбудителя на момент вынашивания ребенка слишком высока. Вышеперечисленные пути заражения – это естественные способы инфицирования, однако существуют и искусственные методы. Один из вариантов – переливание крови.

Перед забором крови донор обследуется на наличие вируса гепатита С в организме, но дело в том, что выявить возбудитель можно только через 3-6 месяцев с момента заражения. Период с момента инфицирования и до момента возможности получения точных результатов диагностики называется «немой». Именно в это время уже больной человек может стать для кого-то донором, даже не подозревая о наличии заболевания.

Вся донорская плазма отправляется на карантин на 180 дней. Перед окончанием срока карантина доноры вновь проходят обследование на наличие возбудителя в организме. Только после получения результатов появляется возможность использования донорского биоматериала с целью переливания его больным.

медицинские работники;
люди, которым проводят частые переливания крови;
те, кто делает татуировки и пирсинг (используемые инструменты могут быть плохо продезинфицированы);
наркоманы и люди, которые отдают предпочтение полигамным и гомосексуальным взаимоотношениям.

Подробнее о том, как передается гепатит С, можно узнать из этой статьи.

Далее рассмотрен перечень наиболее часто задаваемых вопросов о гепатите С, с которыми пациенты и их родственники или знакомые обращаются к врачам:

Можно ли целовать своего мужа (жену) и детей? – Вирусный гепатит С не является противопоказанием для поцелуев, заразиться при этом невозможно.
Нужно ли пройти обследование всем членам семьи, если у кого-то одного обнаружили заболевание? – Диагностику нужно провести половому партнеру, другим членам семьи, если они контактировали с кровью больного, а также ребенку, который только что родился от зараженной матери.
Может ли инфицированный человек готовить еду для семьи? – Может. Даже если больной порежет палец и кровь попадет случайно в еду, ферменты ЖКТ уничтожат вирус.
Позволены ли сексуальные контакты с инфицированным партнером? – Позволены при условии постоянных моногамных гетеросексуальных взаимоотношений. Рекомендовано использовать презервативы.
Когда нужно говорить врачам, что я имею заболевание? – При посещении специалистов, особенно когда необходимы оперативные вмешательства, лечение зубов, нужно сообщать о наличии болезни обязательно.
К какому врачу обращаться, если появилось подозрение на гепатит С? – В первую очередь нужно отправиться к участковому терапевту, семейному врачу, гастроэнтерологу или гепатологу.
Сколько живут такие больные? – Длительность жизни зависит от того, получится ли у пациента добиться состояния компенсации и предотвратить развитие осложнений в виде рака или цирроза. Статистика говорит о том, что при проводимом лечении цирроз может возникнуть только через 30-35 лет.

Большинство данных о механизме развития вирусного гепатита С, которыми оперируют современные специалисты, не имеют научных доказательств. Например, до сих пор точно не определено, каким образом возбудитель проникает в клетки печени. Существует мнение, что вирус поглощается гепатоцитом, благодаря наличию специфических рецепторов CD28.

Еще один важный момент, о котором уже шла речь выше, – изменчивость вируса. Только вирус гепатита С способен одновременно находиться в организме человека в виде миллиона идентичных, но не одинаковых вариаций одного и того же изолята возбудителя. Иммунитет больного не способен справиться с подобным, поскольку защитный ответ формируется на прошлые варианты вируса, а в этот момент уже существует огромное количество его иных форм.

Вирусное воспаление (гепатит Ц, как о нем пишут в простонародье) характеризуется рядом анатомических изменений со стороны клеток печени. Перемены похожи на те, которые наблюдаются и при других вирусных патологиях, но существуют и специфические симптомы: в перипортальной соединительной ткани образуются лимфоидные фолликулы, а также наблюдается липидная дистрофия гепатоцитов.

Важно! На фоне патологии часто появляется фиброз. Состояние возникает как при остром, так и при хроническом течении.

Хронический и острый гепатит отличаются яркостью клинической картины, длительностью протекания.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Инкубационный период болезни длится от полумесяца до полугода, в среднем – 2 месяца. Длительность зависит от того, какое количество возбудителя попало в организм, насколько вирус агрессивен и каким путем произошло заражение. У некоторых пациентов острая форма гепатита С может протекать стерто, а изменения в подобных случаях определяются случайно при профилактических осмотрах.

Яркие клинические картины проявляются следующими вариациями:

диспепсия – боль и тяжесть в области правого подреберья, поносы, которые чередуются с запорами, отсутствие аппетита, тошнота, редко приступы рвоты, появление горького привкуса во рту;
артралгия – болевые ощущения в области крупных и мелких суставов, слабость;
астеновегетативный синдром – слабость и усталость, потливость, головная боль, потемнение в глазах, колебания артериального давления, частые перепады настроения.

К сожалению, у 70% пациентов болезнь из острого течения переходит в хроническую форму.

Протекает бессимптомно на протяжении многих лет. Инфицированные люди даже не подозревают о наличии патологического состояния. Периодически в биохимическом анализе крови пациента можно обнаружить повышение трансаминаз. Такая латентность объясняет, почему заболевание чаще диагностируется уже на стадии цирроза или развития онкологического процесса печени.

Активировать «немое» течение могут прием большого количества лекарственных средств, злоупотребление спиртным, влияние ядовитых веществ или их токсинов, иные вирусные заболевания, стрессовые ситуации. Клиническая картинка в этот момент будет зависеть от того, насколько печень еще способна выполнять свои функции.

Как правило, симптомы будут следующими:

резкая слабость;
снижение или отсутствие аппетита;
потеря веса;
боль с правой стороны под ребрами;
понос или запор, приступы тошноты.

В данном случае речь идет о последней стадии гепатита С – циррозе печени. Наблюдаются нарушения анатомо-физиологических особенностей органа, которые имеют две формы: состояние компенсации и декомпенсации. В первом случае лабораторные изменения более выражены, чем те, которые видны при осмотре пациента. Второй вариант – тяжелая патология. Как правило, вернуть печень в «рабочее» состояние уже невозможно. Специалисты советуют провести трансплантацию пораженного органа.

Декомпенсированный цирроз проявляется выраженной желтушностью кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Подобное возникает из-за нарушения выведения вещества билирубина из организма. При осмотре кожи больного можно увидеть «сосудистые звездочки». Чаще возникают на руках, шее, лице, грудной клетке.

На ладонях появляются красные пятна. Этот симптом возникает параллельно с «сосудистыми звездочками», имеет связь с гормональным дисбалансом на фоне тяжелого поражения печени. Пациенты жалуются на зуд кожи, женщины обращаются с подобными проявлениями со стороны половых органов. Отчетливо видно снижение массы тела больного.

Распространенное внепеченочное проявление – сосудистая патология, именуемая криоглобулинемическим синдромом. Проявляется:

мелкоточечными кровоизлияниями на коже нижних конечностей;
посинением кончиков пальцев;
болями в мышцах и суставах;
скованностью движений;
изменением чувствительности в сторону онемения, ощущения «ползания мурашек».

Важно! Возможно появление инфаркта миокарда или тяжелых патологий со стороны почечного аппарата.

Обязательный этап дифференциации состояния пациента – лабораторные исследования, позволяющие определить наличие вируса гепатита С в организме. Диагностика проводится посредством забора крови больного с дальнейшим проведением анализа методом ИФА или РИА. Диагноз подтверждается наличием маркеров гепатита С:

HCV Ag – появляется раньше, чем антитела к возбудителю, поэтому позволят определить наличие вируса в организме еще в инкубационный период;
Anti-HCV – антитела, которые вырабатываются в организме инфицированного человека в ответ на появление возбудителя. Далее следует подтвердить или опровергнуть наличие РНК возбудителя методом ПЦР.

Антитела Anti-HCV могут быть двух видов: IgM и IgG. Первые говорят о прогрессировании патологического состояния на данный момент, вторые лишь сообщают о перенесенном заболевании (и возможно даже спонтанном выздоровлении).

Основной диагностический маркер болезни – РНК возбудителя. Во время исследования специалисты определяют не только факт репликации генетической информации вируса, но и его генотип, что позволяет подобрать схему дальнейшей терапии. Возможен вариант, когда наличие РНК вируса подтверждается, но антител к нему в организме пациента еще нет. Это свидетельствует об остром течении патологического процесса у больного с выраженным иммунодефицитом.

Периодическую диагностику на определение наличия болезни проводят следующим группам населения, которые относятся к группе риска:

наркоманы, использующие инъекционный способ введения препаратов;
пациенты, страдающие от гемофилии;
ВИЧ-инфицированные мужчины и женщины, дети;
половые партнеры зараженных людей;
новорожденные, которые появились на свет от больной матери;
медицинские работники.

Важно провести комплексное исследование, чтобы уточнить общее состояние организма и оставшиеся возможности пораженного органа. Один из нужных анализов – биохимия крови. О степени воспалительного процесса и наличии некротических участков в печени можно судить по следующим показателям:

Это ферменты печени. На фоне размножения вируса гепатита С в гепатоцитах часть клеток органа гибнет, что сказывается на уровне ферментов в крови пациента. Количественные показатели увеличиваются в несколько раз. На фоне хронических процессов обычно увеличивается уровень первых двух ферментов, остальные остаются в пределах нормы или повышены незначительно. Острый процесс сопровождается повышением цифр всех трансаминаз.

Также в биохимическом анализе важное диагностическое значение имеет билирубин. Выход за допустимые цифровые пределы проявляется окрашиванием кожи и слизистых оболочек больного в желтый оттенок.

Общий анализ крови обычно не изменяется. Количественные показатели клеток могут немного уменьшаться при развитии осложнений со стороны печени. Специалисты обязательно назначают ультразвуковое обследование внутренних органов. Обычно можно увидеть увеличенную печень, селезенку. Оценивается состояние сосудов брюшной полости, билиарной системы, поджелудочной железы.

Фиброз печени подтверждается при помощи следующих методов диагностики:

пункционная биопсия – при помощи прокола и специальных инструментов врач проводит забор небольшого кусочка печени для дальнейшего гистологического исследования;
фибросканирование – ультразвуковой метод, позволяющий оценить состояние тканей органа;
фибро/актитест – из вены берется кровь, по показателям которой определяется наличие фиброзных изменений и уточняется уровень активности воспаления печени.

На фоне появления патологии важно пересмотреть личный рацион питания. Полностью исключается спиртное. Отказываться от соли и белковых продуктов не нужно. Следует уменьшить потребление продуктов, содержащих липиды. На стадии цирроза нужно снизить поступление в рацион питания и белковой пищи. Специалисты рекомендуют отдавать предпочтение рыбе. Здесь также важно ограничить соль и свободную жидкость.

Индивидуальное меню должно быть витаминизированным. Если этого добиться не выходит, следует принимать витаминные комплексы.

Вирусное воспаление печени лечится противовирусной терапией. Применяется сочетание рибавирина и альфа-интерферона. Медикаменты на основе рибавирина используются только в комплексном лечении, поскольку они не являются основой выбора, а лишь усиливают действие интерферонов.

Из группы интерферонов предпочтение отдают:

Первые три препарата вводятся ежедневно, дозировка рассчитывается индивидуально для каждого пациента. Последние два медикамента вводят раз в неделю. Первые 3 месяца терапии обычно сопровождаются нежелательными проявлениями. Возникают симптомы, которые схожи с клинической картиной гриппа. Больные жалуются на повышение температуры, боль в суставах и мышцах, головную боль. Обычно подобные проблемы исчезают самостоятельно. В тяжелых случаях возможно снижение остроты зрения, могут выпадать волосы, стремительно уменьшается масса тела.

Лекарства на основе рибавирина:

Обычно применяются при хроническом течении патологического процесса. Дозировка препаратов зависит от массы тела больного и генотипа возбудителя. Нежелательное явление лечения рибафирином – появление анемии, которое корректируется иными медикаментами и пересмотром питания.

Существуют состояния, на фоне которых проводить противовирусную терапию врачи не позволяют. К таким патологиям относят тяжелую депрессию, ранний период после проведения пересадки другого органа (почки, сердца, легкого), аутоиммунные заболевания. Перечень продолжают тяжелые болезни щитовидной железы, период вынашивания ребенка, а также системные заболевания в стадии декомпенсации.

Эффективность применяемого лечения можно оценить по нескольким показателям. В первую очередь определяются цифры трансаминаз. Снижение уровня АЛТ свидетельствует о благоприятном исходе. Следующий показатель – РНК возбудителя. Наилучшим вариантом считается его отсутствие через полгода с момента проведения лечения. В таблице рассмотрены варианты вирусологического ответа на проводимую терапию.

Последний критерий – результаты пункционной биопсии печени. Если расшифровка полученного ответа говорит о том, что степень воспалительного процесса и фиброза тканей органа снижена, прогноз на лечение и длительность жизни больного считается положительным.

Что такое гепатит С, откуда он берется, как им можно заразиться, уже рассмотрено. Обычно при выборе лечения народными методами больные не останавливаются на тщательном рассмотрении вышеописанных вопросов. А зря, ведь именно знания о механизме развития патологии и особенностях возбудителя позволяют подобрать адекватные схемы борьбы с заболеванием.

Лидирующие позиции в народной терапии вирусного воспаления печени занимают следующие средства:

Лечение медом. Народные лекари считают, что продукт пчелиного производства содержит ряд веществ и микроэлементов, которые благоприятным образом действуют на работу печени. Столовую ложку продукта растворяют в 300 мл теплой воды и выпивают. Подобную процедуру нужно повторять трижды в сутки за 2 часа до основных приемов пищи.
Мумиё. Это средство активирует регенеративные процессы в пораженном органе, обогащает полезными веществами и кислородом, поддерживает работу ЖКТ. 4 г вещества разводят в теплом молоке с медом и виноградным соком. Выпить средство, позже выпить сырое яйцо. Повторять на протяжении 30 дней по 2 раза в сутки.
Корень ревеня. Применяются в высушенном виде (в форме порошка) для приготовления лекарственного отвара. 2 ст. л. порошка разводят в 0,5 л воды, доводят до кипения и варят не менее получаса. Далее добавляют куркуму (на кончике ножа), оставляют настаиваться на протяжении 10-12 часов. Принимают по 1 ст. л. трижды в сутки на протяжении 60 дней.

Специалисты рекомендуют народные способы комбинировать с традиционным лечением. Только в таком случае можно инактивировать возбудитель болезни и восстановить работу печени.

источник

Дифференциально-диагностические критерии основных заболеваний с желтушным синдромом и принципы лечения

Об этиологии, патогенезе и клинике тех заболеваний, которые дают желтушный синдром, вы уже должны иметь представление. Кроме тех «желтушных» особенностей, которые мы разобрали выше, давайте вспомним и разберем диагностические критерии основных «желтушных» заболеваний.

Острый вирусный гепатит А (болезнь Боткина). Основные диагностические критерии:

1. В близком анамнезе – контакт с больным гепатитом или нахождение в эпид.очаге (прием недоброкачественнойпищи, особенно молочных продуктов; наличие эпид.очага – прорыв канализации в открытый водоем и т.п. – как правило, это вспышка заболеваемости)

2. Наличие продромального периода

3. Острое начало по типу гриппа или желудочно-кишечной инфекции

4. Улучшение состояния после появления желтухи

5. Лабораторные данные (увеличение аминотрансфераз — АлАТ, АсАТ- аланинаминотрансфераза, аспарагиинаминотрансфераза; антитела к гепатиту А (серологических маркеров) — Ig М, Ig G)

Гепатит В. Основные диагностические критерии:

1. Наличие в анамнезе недавних прививок, операций, переливаний крови, связь с наркотиками, беспорядочные половые контакты и т.п.

2. Постепенное начало и длительный преджелтушный период

3. Гепатомегалия в ранние сроки заболевания

4. Лабораторные показатели (повышение аминотрансфераз и альдолазы, наличие маркеров гепатита В – Hbs Ag, Hbc, Hbe Ag и т.п.)

Лечение больных вирусными гепатитами. Все больные подлежат госпитализации. Им назначают постельный режим, диету № 5 или 5а, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, растворы глюкозы. В тяжелых случаях проводят инфузионную терапию, применяют препараты кортикостероидов, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию, по показаниям – препараты интерферона, фоскорнет. После выписки из стационара больные, перенесшие вирусные гепатиты А и Е, через месяц обследуются в кабинете последующих наблюдений стационара и в отсутствие остаточных явлений снимаются с учета, при наличии их переводятся на диспансерное наблюдение в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники не менее чем на месяц. Перенесшие вирусные гепатиты В, С, D подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ поликлиники не менее 1 года, с осмотром и обследованием каждые 3 мес. При сохранении признаков активного процесса в дальнейшем наблюдаются как больные хроническим гепатитом

Острый токсический гепатит, его диагностические критерии:

1. В анамнезе связь желтухи с воздействием токсического вещества

2. Отсутствие продромального периода

3. Отсутствие контакта с инфекционным больным

4. Резкое улучшение состояния после прекращения действия токсического вещества.

Лекарственный гепатит (чаще на фоне приема аминазина, макролидов, анаболических стероидных гормонов). Желтухе часто предшествует кожный зуд. Характерны отсутствие или малая выраженность клинических признаков печеночно-клеточной недостаточности, возможна умеренная гепатомегалия. Картина крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Признаки внутрипеченочного холестаза: повышение содержания прямого и непрямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, холестерина. Аминотрансферазы повышаются незначительно. При отмене лекарств – обратная динамика болезни.

Лечение токсических и лекарственных гепатитов. В основном симптоматическое. Отмена предполагаемого агента, вызвавшего гепатит, является первым шагом. Вовлечение в патологический процесс печени не должно уменьшать внимания к почкам и другим органам в связи с возможностью их одновременного поражения.

Циррозы печени. Понятие “цирроз печени” объединяет хронические диффузные гепатопатии, характеризующиеся прогрессирующим уменьшением числа гепатоцитов (что может привести к печеночной недостаточности), нарастающим фиброзом с перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистого ложа (что может осложниться развитием портальной гипертензии), а также появлением структурно аномальных узлов-регенератов.

Ранее выделялись алкогольный, постнекротический, билиарный и смешанный циррозы. В 1974 г. была предложена морфологическая классификация циррозов, согласно которой выделяют микронодулярный (узлы одинакового размера диаметром до 1 см) и макронодулярный цирроз (узлы разной величины диаметром до 5 см), а также смешанный, имеющий признаки обеих форм.

1. Измененные размеры печени (поначалу – гепатомегалия, но затем, в разгар заболевания – уменьшение размеров печени)

4. Признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и «голова медузы» на передней брюшной стенке

5. Сосудистые звездочки на коже лица и верхней половины туловища

6. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка, икота и т.п.)

7. В крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарства, метаболизирующиеся в печени, а также ограничивают количество вводимого белка, который может спровоцировать печеночную кому. В случае вирусной этиологии при наличии признаков репликации вируса, активности процесса проводится лечение препаратами интерферона (см. Лечение хронических гепатитов). В отсутствие активности лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничивать дальнейшее прогрессирование цирроза.

При подпеченочной, механической желтухе наиболее часто встречающийся диагноз – ЖКБ. Основные диагностические критерии ЖКБ:

1. Клиника в виде приступов («печеночная» или «желчная» колика)

2. Желтуха развивается после приступа

3. Обнаружение камней в желчном пузыре (УЗИ или R)

4. Неизмененные функциональные пробы печени

К сдавлению желчного протока может привести эхинококковая киста. В этом случае у пациентов наблюдается эозинофилия, может наблюдаться крапивница. Большое значение имеет рентгенодиагностика.

Онкология гепатопанкреадуоденальной области (к примеру, рак головки поджелудочной железы). Основные диагностические критерии:

1. Признаки механической желтухи (кожа серо-зелено-желтая, билирубин крови повышен (в основном за счет прямого), моча темного цвета, кал ахоличный (обесцвеченный)

3. Прогрессирующее течение заболевания

4. Боли вверху живота с иррадиацией в спину (болевой синдром выражен не при всех онкологических заболеваниях, но при раке Pancreas боли присутствуют)

5. Результаты УЗИ и биопсии

Гемолитические анемии имеют соответствующую симптоматику. Обращается внимание на наследственный характер заболевания. Кроме анамнеза, большое значение имеют лабораторные данные (нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз или другие признаки анемии), (см. анемический синдром).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9155 — | 7337 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

11.Хронический гепатит: определение, классификация, современные представления об этиологии и патогенезе. Диагностика. Критерии ремиссии и активности процесса с позиции доказательной медицины.

Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать «не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром» (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие «хронический гепатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз «хронический гепатит»может быть поставлен и раньше 6 мес. Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.

По этиологии и патогенезу:

Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит D (деьта)

Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)

а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)

б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)

в) тип 3 (анти SLА позитивный)

Криптогенный (неустановленной этиологии)

По клинико — биохимическим и гистологическим критериям:

По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени)

Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз

2 — умеренный фиброз с портопортальными септами

3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами

Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно — клеточной недостаточности)

Примечание: анти ANA — антиядерные антитела; анти SMA — аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F — актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА — антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит a антитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико — морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ — мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ — с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Современное представление об иммунных механизмах развития патологии печени неразрывно связано с представлением об антигенах главного комплекса гистосовместимости, кодируемых у человека генами, локализованными на коротком плече 6 хромосомы и обозначаемых аббревиатурой HLA (human leucocyte antigen).Выделяют три класса молекул HLA.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости выполняют важную функцию в селекции Т-лимфоцитов, необходимых для иммунного ответа на чужеродные антигены.Отсутствие иммунного ответа на собственные антигены обеспечивается клональной

делецией (удалением), приводящей к выработке иммунологической толерантности к антигенам, не презентированным в тимусе. Четкой ассоциации вирусных гепатитов В, С и D с антигенами главного комплекса гистосовместимости выявить не удалось.

Однако установлена повышенная частота системных иммунных проявлений HBV- и HCV-инфекции у лиц с гаплотипами DR3 и DR4, то есть ассоциированных с аутоиммунным поражением печени. В настоящее время признано, что иммунные механизмы являются ведущими в формировании хронического гепатита. Для реализации клеточных иммунных механизмов в деструкции гепатоцитов требуется экспозиция на поверхность клеток-мишеней вирусных белков при вирусном хроническом гепатите. В прикреплении эффекторных клеток к клеткам-мишеням и их деструкции участвуют лимфокины и внутриклеточные адгезивные молекулы, индуцированные провоспалительным и цитокинами.

В развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам —эндогенным биологически активным веществам,реализующим межклеточное взаимодействие. Цитокины представляют собой обширную гетерогенную группу белков, продуцируемых клетками организма разных типов, в первую очередь активированными лимфоцитами, моноцитами, тканевыми макрофагами,в ответ на действие внешнего стимула и обозначаемых как лимфокины, монокины,интерлейкины. Цитокины регулируют интенсивность воспалительных, иммунных,аутоиммунных реакций, пролиферацию и апоптоз клеток, обмен белков, липидов и

углеводов, поддерживают постоянство внутренней среды организма. Цитокины могут стимулировать либо ингибировать указанные процессы, действовать как синергисты «и антагонисты, вызывать каскад цепных реакций. Цитокины, в частности,обеспечивают взаимодействие клеток внутри печени и связь печени с другими органами, как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов, в том числе вирусной инфекции. Следовательно, цитокины характеризуются широким спектром биологических свойств, многофункциональностью,универсальностью, плейотропностью.

Конечный результат биологического эффекта цитокинов определяется их количественным содержанием, временной последовательностью синтеза различных Цитокины, взаимодействием между собой и с другими биологически активными

веществами, такими, как гормоны, факторы роста.Нарушение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам вируса гепатита В (в первую

очередь HBcAg) приводит к неэффективной элиминации возбудителя путем разрушения пораженных гепатоцитов и развитию хронического воспаления печени.

При снижении супрессорной активности (первичной или вторичной) нарушается клональная делеция лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, и развиваются аутоиммунные процессы. Важно указать на тот факт, что если при вирусном гепатите мишенью иммунного ответа являются антигены вируса, то при аутоиммунных болезнях печени — антигены собственных тканей.

К чему ведет обратная ситуация — преобладание Т-супрессорной активности над Т-хелперной, что наблюдается при хроническом вирусном гепатите? В субпопуляции Т-хелперов выделяют два основных типа клеток: Т-хелперы 1-го типа; (Tx-1) — стимуляторы клеточного ответа и Т-хелперы 2-го типа (Тх2)-стимуляторы гуморального ответа.Спектр продуцируемых ими цитокинов также различен:Тх-1 секретируют интерферон-7, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли α и β в то время как Тх-2 — интерлейкины 4, 5, 6, 9, 10, 13. Ряд из них, в частности интерлейкины 4 и 10, оказывают противовоспалительное действие преимущественно за счет подавления действия интерферона у, усиливающего экспрессию антигенов HLA II класса на поверхности антигенпрезентируюших клеток.

Проведенные недавно исследования показали относительное преобладание количества Тх-2 над количеством Tx-l в воспалительных клеточных инфильтратах при хронизации острого гепатита С и обратное соотношение числа данных типов хелперных лимфоцитов и продуцируемых ими цитокинов в случае выздоровления.Сходные данные получены при изучении клеточных инфильтратов в печени больных хронической HBV-инфекцией.Дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в пользу

последних может приводить к нарушению лизиса зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц с развитием хронического воспаления. Этим же можнообъяснить редкое возникновение при гепатите С гиперергической реакции иммунной системы с развитием фульминантной формы болезни. В то же время при аутоиммунном гепатите Tx-l доминируют в воспалительных тканевых нфильтратах

над Тх-2. Нарушение иммунорегуляторных механизмов — первичное, то есть возникающее вследствие генетических дефектов, или вторичное (под влиянием экзогенных факторов) — ведет к дисбалансу иммунной системы, что в свою очередь предопределяет развитие той или иной формы патологического иммунного ответа.

Печень осуществляет синтез и секрецию первичных медиаторов воспаления-цитокинов, среди которых основным провоспалительным действием обладают следующие:

• туморнекротизирующий фактор (TNF-α).

• интерлейкин-6 (ИЛ-6); интерлейкин-8 (ИЛ-8); интерлейкин-1β (ИЛ-1β)

В соответствии с современными представлениями ИЛ-lβ, ИЛ-6, ФНО-α относятся к группе провоспалительных цитокинов, инициирующих и стимулирующих воспаление. ИЛ-lβ — эндогенный биологический активный медиатор неспецифического действия, один из первых включается в ответную защитную реакцию организма при вирусной инфекции. ИЛ-lβ активирует Т- и В-лимфоциты, усиливает их цитотоксические свойства, инициирует синтез ИЛ-6,ФНО-a и др. ИЛ-6 по своим биологическим свойствам сходен с ИЛ-lβ,продуцируется в основном лимфоцитами, однако в его синтезе могут принимать участие гепатоциты, клетки Купфера, эпителиальные клетки внутрипеченочных желчных протоков. ИЛ-6 стимулирует воспалительные, иммунные, метаболические

процессы, играет важную роль в пролиферации клеток и др. Печень способна продуцировать большое количество TNF- α.

ФНО-α — многофункциональный ЦК с выраженной плейотропностью, играет ключевую роль в развитии местных и общих, системных патологических процессов.ФНО-α регулирует интенсивность воспаления иммунного ответа, активирует Т- и В-лимфоциты, естественные клетки-киллеры, дает гепатотоксический эффект,принимает участие в апоптозе поврежденных (в том числе вирусом) клеток.Поэтому всякая реакция воспаления сопровождается его выходом в системнуюциркуляцию.Помимо выработки цитокинов в печени происходят следующие реакции:

• нарушается печеночный кровоток, обусловленный высвобождением мощного вазоконстриктора эндотелина-1;

• очаговые окклюзии печеночных синусоидов тромбоцитами, активированными купферовскими клетками;

• гибель эндотелиальных клеток и лейкоцитов, формируются фибриновые микротромбы в синусоидах;

• массивные некрозы печени (как следствие ишемии).

Гепатоциты, эндотелиальные клетки синусоидов и купферовские клетки являются клеточной триадой, составляющей основу воспалительных реакций. Купферовские клетки — основные продуценты TNF- α, IL-6 и IL-8. При избытке продукции TNF-α выходит из печени в системную циркуляцию крови. На поверхности эндотелиальных, купферовских, синусоидальных, звездчатых клеток Ито и непосредственно гепатоцитов осуществляется экспрессия межклеточных адгезионных молекул — intracellular adhesion molecule (ICAM-1). Экспрессия этих молекул индуцируется цитокинами TNF-α, IL-6, IL-8, секретируемые купферовскими клетками. Помимо межклеточных адгезионных молекул в процессе воспалительной реакции на цитоплазматической мембране нейтрофилов и других клеток экспонируются нейтрофильные адгезионные интегрины,связывающиеся с ICAM-1 на поверхности клеток печени. Индуктором

этого процесса также является TNF-α, занимающий ключевую позицию в развитии воспалительной реакции печени независимо от этиологической причины. Он является ключевым медиатором воспалительных процессов и клеточных иммунных реакций.

Второй медиатор воспаления, который высвобождается купферовскими клетками и гепатоцитами,-IL-8. Его индукция аблюдается при эндотоксемии,реперфузионном синдроме и алкогольных эксцессах. Важно, что молекула IL-8 является потентным хемоаттрактантом нейтрофилов.Молекулы эндотоксинов и TNF-α индуцируют нейтрофилы к высвобождению ряда биологически активных молекул. Высвобождается и концентрируется в зоне воспаления большое количество перекиси водорода (Н₂О₂),

активных радикалов кислорода (О_з), эластазы. В результате ингибируется активность каталазы пероксисом (прежде всего в гепатоцитах) и угнетается гепатоцеллюлярная активность нейтрализации перекиси водорода и других активных радикалов кислорода, образующихся в реакции пероксидации.Купферовские клетки индуцируют ускоренный апоптоз циркулирующих и попадающих

в синусоиды нейтрофилов. Освобождающиеся продукты апоптотически разрушенных нейтрофилов поступают в циркуляцию и воздействуют на синусоидальные клетки и гепатоциты. Под влиянием токсинов купферовские клетки и гепатоциты выделяют

IL-8, который стимулирует нейтрофилы. На поверхности нейтрофилов под влиянием TNF-α и IL-1R происходит экспрессия интегринов. На поверхности купферовских клеток, гепатоцитов и липоцитов (звездчатых клеток Ито)происходит экспозиция межклеточных адгезионных молекул. В последующем TNF-α стимулирует высвобождение нейтрофилами перекиси водорода и активных радикалов кислорода. Взаимодействие интегринов и межклеточных адгезионных молекул обеспечивает дальнейшее высвобождение цитокинов, в частности IL-8. По сути, это замкнутая система, поддерживающая воспалительную реакцию.

Таким образом, с самого начала воспаления типа I (воспаление в ответ на первичное повреждение) в зоне печеночного синусоида формируется сложная цепь клеточных взаимодействий. Воспаление начинается с примирования, или подготовки к воспалению синусоидных клеток —печеночных макрофагов и эндотелия. В этом процессе участвуют продукты распада печени, активные фракции комплемента,образуемые под действием протеаз поврежденных клеток, иммунные комплексы и лимфокины. Примированные синусоидные клетки приобретают высокую чувствительность к вторичным стимулам, прежде всего к эндотоксину,

превращаясь в основной инструмент воспаления. Они «подтягивают» к процессу лейкоциты крови, в первую очередь нейтрофилы с высоким цитопатогенным потенциалом, который «срабатывает» под действием эндотоксина.Избыточное количество ЦК, их чрезмерный выброс может стать фактором прогрессирования патологического процесса, оказывать прямое повреждающее

действие на паренхиматозные клетки, вызывая пирогенный эффект, диарею,снижение массы тела, анемию Таким образом можно отметить, что определение цитокинового спектра при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии имеет прогностическое значение, поскольку позволяет судить об активности заболевания, его прогрессировании, а также об эффективности проводимой

противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

По мере развития гепатита в печени накапливаются не только медиаторы, но и ингибиторы воспаления. В частности, те же клетки Купфера вместе с гепатоцитами усиленно нарабатывают простагландины группы Е и белки острой фазы (БОФ), такие как α2-макроглобулины, нейтрализующие протеазы,тормозящее респираторный взрыв фагоцитов и генерацию ЛФК (активные формы

кислорода). К тому же IL-6 клеток Купфера с определенного этапа процесса индуцирует секрецию кортикотропин-рилизинг фактора в гипоталамусе, запуская гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и лимитируя воспаление. Иными словами, клетки Купфера выступают не только в роли триггера гепатита типа I, но и его модулятора.Следует остановиться на некоторых новых данных, касающихся различных механизмов гибели печеночных клеток. Еще 5 лет назад аксиомой являлось то, что механизм

гибели гепатоцитов при вирусной инфекции заключается в развитии некроза.Основные стадии некробиотических изменений хорошо изучены. Клетка претерпевает определенные изменения: появляется цитоплазматическая складчатость. Набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и, наконец, происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл (митохондрии, лизосомы и т.д.). Как правило, вокруг гибнущих клеток возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзные изменения.

В настоящее время активно изучается другой механизм гибели клетки-

апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть). В случае патологии апоптоз может индуцироваться интерлейкинами, лимфокинами и др. Наиболее изучен трансформирующий фактор роста (TGF), Под действием TGF появляются цитоплазматические выросты, хроматин распределяется по краям ядра, ядро фрагментируется, органеллы распределяются по цитоплазматическим складкам. Затем клетка фрагментируется с образованием апопотических телец, которые длительное время могут сохранять жизнеспособность. Вокруг таких фрагментированных частиц клетки,Уже не вызывает сомнений, что апоптоз — очень частое проявление патологии печени. Ему принадлежит ведущая роль в развитии острых и хронических вирусных гепатитов, гепатоцеллюлярной карциномы, алкогольных поражений. Апоптоз участвует в морфогенезе аутоиммунных гепатитов, первичного билиарного цирроза. При вирусном гепатите апоптоз может быть результатом как прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией.

Развитие апоптоза при попадании в гепатоцит вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм, гак как в мертвой клетке репликация вируса становится невозможной.Однако чаще причиной апоптозов при вирусных инфекциях печен) служит не прямая дитотоксичность вируса, а иммунная реакция на его антигены, расположенные на инфицированных гепатоцитами осуществляемая Т-лимфоцитами.Т-лимфоциты могут вызывать апоптоз в печеночных клетках двумя путями. Первый реализуется за счет выброса из Т-клеток гранул перфорина, который, каксвидетельствует его название, образует поры в плазматических мембранах

гепатоцитов. Через них в клетки проникают гранзимы — Т-лимфопитарные гранулы,содержащей» протеазы, которые являются одним из важных проапоптозных факторов. Второй путь образования апоптоза с участием Т-лимфоцитов связан с их действием на Fas-антигены, экспрессия которых происходит поверхности инфицированных гепатоцитов. Fas-антиген принадлежит к большому семейству рецепторов факторов роста и факторов некроза опухолей. В печени он служит рецептором для Fas-лигандов, вырабатываемых, в свою очередь, активированными Т-клетками. Присоединение лиганда к Fas-репептору на гепатоцитах и служит

причиной апоптоза клетки-мишени. Fas-антигены обнаружены в печеночных клетках при хронических гепатитах, особенно часто в гепатоцитах, окруженных лимфоцитами на границе ступенчатого некроза и паренхимы. Следует отметить, что в таких лимфоцитах значительно усилена экспрессия Fas-лигандов. О связи экспрессии Fas и последующего апоптоза с действием вируса гепатита С свидетельствует и то, что после лечения противовирусным препаратом интерфероном количество Fas-положительных клеток резко снижается и коррелирует как со снижением активности аминотрансфераз в крови, так и с уменьшением выраженности портальной

и лобулярной инфильтрации в ткани печени. Характерно, что при слабых повреждениях ткани характерно преобладание апоптоза, при более сильных -некроза. При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии возникают повреждения мембранного аппарата гепатоцитов.

Синтез вирусных нуклеокапсидов сопровождается одновременным включением в плазматическую мембрану клетки-хозяина белков и гликопротеидов, которые впоследствии войдут в состав оболочки вируса. Эти белки и гликопротеиды формируют в мембране небольшие области, в которых не содержится обычных белковых компонентов плазматической мембраны клетки-хозяина. Когда

нуклеокапсиды синтезированы, они «заселяют» области цитоплазматической мембраны, сформированные из вирусных белков. Эти области мембраны и образуют в дальнейшем оболочку вируса. Вирусы отпочковываются от плазматической мембраны и уходят во внеклеточное пространство, унося с собой часть мембранного материала клетки.

Связь цитокинов и гепатоцеллюлярных функций. Прежде всего, IL-6 стимулирует синтез и высвобождение в циркуляцию белков острой фазы. В эту фазу воспаления мы имеем возможность регистрировать следующие белки — фибриноген,гаптоглобин, α₂-макроглобулин и орозомукоид. В период активной секреции цитокинов печень превращается из органа, который должен удалять

органические анионы из циркуляции, в орган, увеличивающий их содержание. По существу печень превращается в основной источник образования кислых валентностей (лактата), приводящих к снижению рН артериальной крови.Избыточная секреция TNF-α ведет к увеличению объема гепатоцитов приблизительно на 20% и обусловливает быстрое формирование гепатомегалии,которую мы и наблюдаем в клинике. TNF- α стимулирует захват гепатоцитами аминокислот, IL-6 стимулирует синтез белков острой фазы. В результате воздействия TNF- α нарушается митохондриальное дыхание (разобщаются окисление и фосфорилирование) и происходит индукция гепатоцеллюлярного апоптоза -второго наряду с некрозом пути гибели клеток.

Высвобождение купферовскими клетками TNF-a и IL-6 стимулируется IL-lβ.Совместно TNF- α и IL-1(3 ведут к угнетению захвата гепатоцитами желчных кислот и их каналикулярной секреции. Развивается холестаз без деструкции гепатоцитов. Одновременно угнетается активность канальцевого транспортера с МОАТ/МКР, и каналикулярной секреции органических анионов, в том числе

конъюгатов билирубина. Развивается гипербилирубинемия.TNF- α стимулирует захват аминокислот Na + зависимыми

переносчиками. Накопление натрия приводит к отеку клетки.TNF- α совместно с IL-6 стимулирует синтез белков острой фазы, которые выходят в циркуляцию. Нарушается продукция энергии клеткой, индуцируетсяапоптоз. TNF- α в сочетании с IL-8 нарушает захват Na + -зависимым транспортером желчных кислот и секрецию солей желчных кислот и органических анионов в желчные канальцы.

Эндотоксемия и холестаз. Вирусы, аутоантитела и холестаз. Холестаз -ключевая проблема гепатологии. Любые нарушения синтеза, секреции или тока желчи, приводящие к биохимическим, патофизиологическим, патоанатомическим и,наконец, клиническим изменениям, обозначаются клиническим термином холестаз. В случае внутрипеченочного холестаза нарушения тока желчи локализуются внутри гепатоцитов или в межклеточном пространстве между клетками печени.Внутрипеченочный холестаз анатомически классифицируют на две главные подгруппы:печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый) холестаз.Различные типы в значительной степени перекрываются между собой.Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени из-за повреждений клеточных органелл. Междольковый холестаз связан с прогрессирующей деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков.TNF-α и IL-1β угнетают гепатоцеллюлярное образование желчи и вызывают холестаз. Холестаз при обструкции холедоха (экспериментальный и клинический)сопряжен с подъемом плазменных уровней эндотоксина и TNF-α. Это приводит к угнетению Na + -зависимого транспорта желчных кислот. Высокий уровень

желчных кислот вызывает генерализованную иммуносупрессию. TNF-α угнетает секрецию цитокинов купферовскими клетками, обусловливая торможение реакций мобилизации нейтрофилов и их маргиналию в печени. В дальнейшем это блокирует

миграцию лейкоцитов в очаги воспаления, нарушает функцию изоляции и элиминации инфекционных агентов, повышает вероятность септических осложнений.Под влиянием цитокинов развивается внутриклеточный холестаз. Экспозиция интегринов и адгезионных молекул на поверхности желчных канальцев,хемоапрактанты привлекают сюда большое количество Т-клеток и нейтрофилов.

Индукция цитокинов, в частности TNF-α, осуществляется самими эпителиоцитами желчных канальцев. Это способствует деструкции их эпителиальной выстилки и выходу желчных кислот и компонентов желчи в просвет и циркуляцию. Накопление желчных кислот внутри клеток печени может в конечном итоге вести к их гибели. Таким образом, возникает порочный круг, в котором внутрипече-ночный холестаз, вызванный различными типами повреждений печени, в свою очередь усугубляет эти нарушения.

Подводя итог всему вышеизложенному можно отметить: исходно воспаление паренхимы печени является результатом цитокинопосредуемой активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего локального высвобождения провоспалительных цитокинов и мобилизации циркулирующих лейкоцитов.Ключевую роль в распространении паренхиматозного воспаления играюткупферовские клетки.• Синусоидальные эндотелиальные клетки, перисинусоидальные звездчатые клетки. Ито и резидентные киллерные клетки (pit-клетки) расширяют провоспалительное микроокружение. Гепатоциты самостоятельно экспрессируют адгезионные молекулы и выделяют провоспалительные цитокины.

• Экзогенные лейкоциты (нейтрофилы),Т-лимфоцитыи циркулирующие макрофаги «маргинируют», «прилипают» к синусоидальному эпителию и могут проникать в паренхиматозное пространство.

• Указанные клетки дополнительно высвобождают провоспалительные цитокины и обладающие повреждающим действием химические радикалы, вызывая локальное скопление потенциальных патогенов.

• Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты. Нарушается механизм гепатоцеллюлярного образования желчи с развитием холестаза. В тяжелых случаях цитокины вызывают апоптоз гепатоцитов.

• Цитокины обусловливают появление сладжа тромбоцитов в, синусоидах и венулах, окклюзию микроваскулярного ложа с последующим ишемическим гепатоцеллюлярным некрозом.

Хронизация процесса в значительной мере определяется тем, что:

• блокируются хемотаксис и фагоцитоз;

• нарушается выделение иммунных комплексов;

• высвобождаются мезосомальные элементы пищеварительной клетки;

• происходит гибель этой клетки;

• образуются микротромбозы в печени и других органах.

Таким образом, механизмы хронизации гепатита разнообразны, но по существующему мнению, в ее основе — генетическая предрасположенность и дефект иммунной системы.

Диагностика хронических гепатитов.

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико — лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно — клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно — эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии — боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.Важнейшие синдромы ХГ:

источник