Белозеров е а иоанниди е а вирусный гепатит

Вирусный гепатит А (или болезнь Боткина) – особый вид вирусных гепатитов; он не имеет хронических форм и обладает фекально-оральным механизмом передачи. Такими же свойствами обладает менее распространенный вид вирусных гепатитов – гепатит Е.

Вирусы гепатитов А и Е не оказывают прямого повреждающего действия на печень. Гепатит – воспаление печени – возникает оттого, что вирусы проникают в клетки печени, вызывая тем самым реакцию защитных клеток крови против измененной печеночной ткани.

Гепатит А – одна из самых распространенных инфекций в мире. Многие переболевают этой болезнью в детстве, что связано с большей распространенностью гепатита А в детских учреждениях, в условиях закрытого коллектива. Дети переносят инфекцию значительно легче, чем взрослые, многие переносят бессимптомную форму гепатита А и приобретают пожизненный иммунитет. У взрослых чаще встречаются тяжелые формы гепатита, требующие госпитализации, что скорее всего связано с различными сопутствующими заболеваниями.

Наибольшее распространение вирусный гепатит А приобрел в странах с теплым климатом и неудовлетворительными санитарными условиями. Поэтому вероятность подхватить гепатит А увеличивается при поездках в жаркие страны: в Египет, Тунис, Турцию, Среднюю Азию, Индию и др.

Гепатит Е распространен в странах Юго-Восточной Азии, Африке, Центральной Америке. В наших широтах гепатит Е встречается намного реже.

Вирус гепатита А крайне устойчив к внешним воздействиям и долго может сохраняться в окружающей среде.

• Выдерживает кипячение в течение 5 минут.
• Хлорирование — 30 минут.
• Обработка формалином — 3 часа.
• Выдерживает обработку 20% этиловым спиртом.
• Выдерживает кислую среду (рН 3,0).
• В воде при температуре 20ºС живет 3 дня.
• В блюдах из мяса и моллюсков при температуре 80 ºС активен в течение 20 минут.

Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирусы в окружающую среду с калом. Вирусы, попадая в воду, продукты питания, проникают в организм здорового человека и могут вызвать заболевание. Особенно опасны блюда, приготовленные из недостаточно термически обработанных морепродуктов. Кроме того, часто заражение происходит при употреблении в пищу овощей и фруктов, которые могут сами содержать вирусы гепатита А или могут быть вымыты зараженной водой.

Менее распространенный механизм передачи инфекции – через зараженную кровь. Это происходит при переливании крови, использовании наркоманами общих шприцев, а также при гомосексуальных контактах.

Вирусы гепатита через рот проникают в кишечник, оттуда, всасываясь в кровь, проникают в клетки печени, вызывая их воспаление посредством атаки собственными иммунными клетками организма. Затем вирусы попадают в желчные протоки, а оттуда в кишечник и окружающую среду.

Больной человек опасен для окружающих в последнюю неделю инкубационного периода и в первую неделю заболевания. Инкубационный период – это период от заражения до первых проявлений заболевания. В случае гепатита А он составляет 14-28 дней. А в случае гепатита Е может достигать 60 дней (в среднем 40 дней).

Пока вирус находится в крови, желтухи нет, имеются общие признаки интоксикации, инфекция протекает под маской ОРВИ.

Появление желтухи означает, что вирусов в крови больше нет, иммунный ответ полностью сформировался. Однако вирусный гепатит А часто протекает без желтухи.

Появление желтухи свидетельствует о поражении 70% печени, поэтому всем больным с желтухой показано лечение в условиях стационара. Однако в большинстве случаев при соблюдении режима и адекватном лечении структура и работа печени восстанавливается полностью.

Безжелтушный период может продолжаться в течение 1-2 недель. При этом наблюдаются общие симптомы, которые очень похожи на проявления гриппа и простуды.

• Снижение аппетита.
• Утомляемость.
• Недомогание.
• Лихорадка (обычно 38-39ºС, редко температура повышается до 40 ºС).
• Боли в мышцах и суставах.
• Головная боль.
• Кашель.
• Насморк.
• Боли в горле.
• Тошнота и рвота.
• Боль в животе.

Первый симптом, который заставляет насторожиться – это потемнение мочи. Моча становится темно-коричневой, «цвета темного пива». Затем желтеют глазные склеры и слизистые глаз, рта, что можно определить, подняв язык к верхнему небу; пожелтение также больше заметно на ладонях. Позже желтеют кожные покровы.

С началом желтушного периода общие симптомы уменьшаются, больному обычно становится легче. Однако помимо пожелтения кожи и слизистых, появляется тяжесть и боль в правом подреберье. Иногда наблюдается обесцвечивание кала, что связано с закупоркой желчных ходов.

Полное выздоровление наступает через 1-2 месяца.

К тяжелым формам заболевания относят так называемые холестатические формы, когда происходит застой желчи, что обусловлено воспалением стенок желчных протоков. При этом происходит посветление кала, возникает кожный зуд, который обусловлен раздражением кожи компонентами желчи.

Особенно опасен молниеносный гепатит, при котором развивается массивный некроз печени, острая печеночная недостаточность и часто гибель больного. При гепатите А молниеносная форма возникает крайне редко, а при гепатите Е – ее частота составляет 1-2%. Однако особую опасность гепатит Е представляет для беременных – частота молниеносной формы 25%

Летальность при гепатите А колеблется от 1 до 30%. Летальность увеличивается с возрастом, а также у хронических носителей других вирусных гепатитов.

• Люди, выезжающие в страны, где заболеваемость выше (эндемичные регионы)
• Дети, посещающие детские дошкольные учреждения
• Работники детских дошкольных учреждений
• Работники в сферах общественного питания
• Работники канализационных служб и водоснабжения
• Люди, члены семей которых болеют гепатитом А
• Гомосексуалисты
• Наркоманы

Необходимо отметить, что в странах с высокой распространенностью гепатита А, а также в сельской местности, многие люди переболевают гепатитом А еще в детстве, причем чаще легкими или бессимптомными формами, приобретая при этом пожизненный иммунитет. Тогда как люди, живущие в городах, болеют гепатитом А значительно реже, поэтому имеют больший риск заразиться при контакте с больным человеком, а также при поездках в эндемичные районы.

Меры общей профилактики сводятся к элементарным принципам общей гигиены. Необходимо мыть руки перед едой, мыть фрукты и овощи водой, в чистоте которой нет сомнений. Не употреблять недостаточно обработанное мясо, рыбу, особенно морепродукты.

С помощью нормального человеческого иммуноглоболина достигается так называемая пассивная иммунизация, т.е. человеку вводят уже готовые антитела (защитные белки) против вирусов гепатита А. Длительность действия этих антител составляет 2 месяца. При введении препарата в начале инкубационного периода он предотвращает развитие заболевания.

Иммуноглобулин может быть использован у людей, которые тесно контактировали с заболевшим, не позднее, чем через 2 недели после предполагаемого заражения; а также у людей, находящихся в эндемичном регионе.

Иммуноглобулин безопасен, хорошо переносится; заражение ВИЧ-инфекцией через него невозможно, поскольку вирус инактивируется при изготовлении препарата.

В России доступны вакцины, представляющие собой выращенные на культуре клеток и инактивированные формалином вирусы. Существует несколько вакцин этого типа: «Геп-А-ин-вак» (Россия), «Аваксим» (Франция), «Хаврикс» (Бельгия), «Вакта» (США).

Вакцинацию можно проводить детям, начиная с 2-х лет. После однократной прививки иммунитет формируется через 1-4 недели (в зависимости от вида вакцины), поэтому ее можно применять за 1-4 недели и более до поездки в страны с высоким распространением гепатита А. После однократной иммунизации иммунитет формируется на 2 года; после двукратной – более чем на 20 лет.

Взрослым вакцина вводится внутримышечно – 2 дозы с интервалом 6-12 месяцев. Детям в возрасте 2-18 лет внутримышечно вводят 2 половинные дозы с интервалом в месяц и третью – через 6-12 месяцев.

Гепатит А, возникший на фоне полного здоровья, почти всегда заканчивается выздоровлением. У пожилых больных с сопутствующими заболеваниями, особенно при хроническом носительстве других вирусных гепатитов, прогноз ухудшается, чаще наблюдается затяжное течение болезни.

У небольшого числа больных спустя недели и месяцы после перенесенного заболевания может возникать рецидив, т.е. возврат всех симптомов заболевания: интоксикации, желтухи. Но даже в этих случаях гепатит не переходит в хроническую форму.

Кроме того, вирусный гепатит Е может вызывать гемолиз – разрушение клеток крови – эритроцитов, что может приводить к поражению почек и острой почечной недостаточности.

Нарушения функции печени после перенесенного гепатита А встречаются крайне редко, в основном у возрастных больных. Однако, встречаются случаи, когда гепатит А протекает в безжелтушной форме, под маской ОРВИ, когда больной не соблюдает постельный режим; это может привести к образованию в печени рубцовой ткани – печеночному фиброзу, что опасно развитием дискинезии желчных протоков – нарушение нормального прохождения желчи.

При гепатите Е в 5% случаев возникает цирроз печени.

Диагностика в первую очередь основывается на клинических данных – т.е. проявлениях заболевания.

Для подтверждения диагноза вирусного гепатита проводят ряд лабораторных анализов. В биохимических анализах крови можно обнаружить значительное повышение билирубина и печеночных ферментов, что подтверждает повреждение печени.

Затем проводят дифференциальную диагностику вирусных гепатитов. Специфическая диагностика гепатита А основана на определении в крови антител в вирусу, при этом определяют специфические антитела, характерные именно для острого гепатита.

Во время острого гепатита лучше соблюдать постельный режим. В положении лежа улучшается кровоснабжение внутренних органов, в том числе и печени, что помогает нормальному восстановлению клеток печени.

При остром гепатите показан особый вид диеты – диета №5.

Пищу необходимо употреблять 5-6 раз в день, в теплом виде.

• Подсушенный хлеб или хлеб вчерашней выпечки.
• Супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре, а также молочные супы.
• Блюда из нежирной говядины, птицы в отварном виде или запеченные после отваривания.
• Нежирные сорта рыбы (треска, судак, навага, щука, сазан, серебристый хек) в отварном или паровом виде.
• Различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, спелые томаты.
• Рассыпчатые полувязкие каши, пудинги, запеканки, особенно рекомендуются блюда из овсянки, гречневой каши.
• Яйца — не более одного в день в виде добавления в блюда, белковый омлет.
• Фрукты и ягоды кроме очень кислых, компоты, кисели, лимон (с чаем).
• Сахар, варенье, мед.
• молоко с чаем, сгущенное, сухое, творог обезжиренный, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (голландский, и др.). Особенно рекомендуются творог и творожные изделия.
• Масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день).
• Чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

• Все алкогольные напитки.
• Свежие хлебобулочные изделия, изделия из сдобного теста.
• Супы на мясных, рыбных, грибных бульонах.
• Жирные сорта мяса, птицы, рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом).
• Грибы, шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, маринованные овощи.
• Консервы, копчености, икра.
• Мороженое, изделия с кремом, шоколад.
• Бобовые, горчица, перец, хрен.
• Черный кофе, какао, холодные напитки.
• Кулинарные жиры, сало.
• Клюква, кислые фрукты и ягоды.
• Яйца вкрутую и жареные.

При выраженной рвоте проводят парентеральное питание, т.е. вводят питательные вещества внутривенно. Полноценное высококалорийное питание является важным фактором лечения этих больных.

Как правило, гепатит А и Е лечения не требуют, кроме тяжелых форм заболевания. В этих случаях проводят медикаментозное лечение заключается в дезинтоксикационной терапии, т.е. снижении уровня токсинов, которые накапливаются в крови в связи с поражением печени. Обычно это внутривенное введение различных дезинтоксикационных растворов.

источник

Противовирусная терапия острых ВГ. При ВГА и ВГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяж­ного) течения острого ВГВ и ВГD на фоне высокой активности ин­фекционного процесса с показателями репликации возбудите­лей (положительные HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV) и во всех случаях острого ВГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Абсолютно эффективных средств этиотропной тера­пии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ являет­сяинтерферон-альфа.

Интерфероны представляют собой группу низкомолекуляр­ных пептидов, обладающих противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью.

Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления реп­ликации вируса и достижение ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения этиотропной терапии бо­льным хроническими ВГ является активная вирусная реплика­ция (наличие HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV) на фоне активного процесса в печени (повышение АлАТ, гистологиче­ские признаки) и/или внепеченочных проявлений. К настояще­му времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта ИФН-а при хронических ВГ, однако проблема не может считаться решенной. Так, положительно от­вечают на лечение не более 30—40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эф­фект оказывается временным, и после отмены препарата разви­вается рецидив. В этой связи значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положитель­ный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся:

• небольшая длительность инфекционного процесса;

• неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, нарко­мания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствую­щие хронические заболевания);

— повышенного уровня железа в крови,

— микст-гепатита, и признаков выраженного холестаза,

— тяжелого фиброза и цирроза печени, побочного действия интерферона;

— повышенная активность АлАТ;

• исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV (при количественной ПЦР).

Выписка из стационара, наблюдение и контроль:

— больные легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях;

—для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни), сразу после завершения острой фазы с остаточными явле­ниями (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.);

— долечивание проводится в диспансерном кабинете стационара или гепатологическом центре: первый осмотр — через 7 дней, последующие — через 1 мес., при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета;

— дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3—6 мес., а от занятий спортом— на 12 мес.;

— при констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.

Наблюдение и контроль

После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии.

При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.

Реконвалесценты и пациенты, страдающие хроническими гепатитами, подлежат диспансеризации.

Диспансеризация детей перенесших ВГосуществляется детских поликлиниках врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки лечащим врачом или врачом кабинета последующих наблюдений стационара. Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследо­вании никаких субъективных и объективных отклонений не обнару­жено, передаются под совместное наблюдение врача кабинета ин­фекционных заболеваний поликлиники и участкового педиатра.

Дети с измененными клинико-биохимическими показателя­ми продолжают наблюдаться амбулаторно при стационаре (1 раз в месяц) до нормализации показателей. С учета детей снимают через 3 мес. после исчезновения всех отклонений от нормы.

В поликлинике дети, перенесшие ВГА, обследуются через 3 и 6 мес от момента выписки из стационара. А реконвалесценты, перенесшие ВГВ, ВГВ+ВГД и ВГС — через 3, 6, 9 и 12 мес. По прошествии этих сроков, при отсутствии отклонений от нормы дети снимаются с учета. Для перенесших ВГВ, кроме того, необ­ходимо получение двух отрицательных результатов исследова­ний крови на HBsAg, проведенных с интервалом в 10 дней мето­дом иммуноферментного анализа.

В течение 6 мес. после выписки из стационара детям проти­вопоказаны профилактические прививки, кроме противостолб­нячного анатоксина и антирабической вакцины. В случае небла­гополучной эпидемиологической ситуации по какому-либо забо­леванию вопрос вакцинации решается индивидуально. Нежела­тельно проведение плановых операций, противопоказано приме­нение гепатотоксических медикаментов.

При хроническом гепатите диспансеризация осуществляется на протяжении всего периода заболевания. Кроме того, диспан­серному наблюдению подлежат дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ВГВ и ВГС. Целенаправленный осмотр таких детей проводится при рождении, в возрасте 3, 6 и 12 мес. и детей 1 раз в год до 3х лет, при хронических ВГ далее 1 раз в год, с исследованием крови на наличие HBsAg и анти-ВГС.

Диспансерное наблюдение включает:

1. Тщательный опрос пациента с целью выявления жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту.

2. Осмотр для определения желтушности склер, кожи, обло­жение языка, телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, расши­ренной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Определение размеров и консистенции печени и селезен­ки.

4. Оценку пузырных и панкреатических симптомов.

5. Лабораторную диагностику — уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ, тимоловая проба, наличие HBsAg и маркеров гепатита С при ВГС. При необходимости маркерный спектр определяют более широко.

Реконвалесцентам и детям, страдающим хроническими гепатитами, следует постепенно увеличивать физические нагрузки, но избегать явно тяжелых нагрузок. Однако чрезмерно ограничивать двигательную активность не следует. В этой ситуации целесообразно придерживаться правила «золотой середины», помня о том, что подвижные игры несут положитель­ный эмоциональный заряд и в конечном итоге способствуют активации адаптационных реакций. На весь период диспансери­зации запрещаются занятия спортом и участие в соревнованиях, поскольку в этих ситуациях физические усилия для ребенка мо­гут стать чрезмерными. С другой стороны, следует заниматься лечебной физкультурой, в том числе и самостоятельно.

Рекомендуется воздерживаться от употребления продуктов и блюд, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта. Из ра­циона необходимо исключить маринады, острые блюда и соусы, ограничить жареную и жирную пищу, мясные бульоны, копчености. Рекомендуются достаточное количество овощей, фруктов, каши, растительные масла, орехи. Мясные и рыбные блюда бо­лее полезны в отварном или паровом виде. Питание должно быть дробным, 4—5 раз в течение дня; на ночь за 1 ч до сна желательно выпить стакан теплого компота.

По возможности, желательно обходиться без медикаментоз­ного лечения, так как практически все препараты метаболизируются в печени, что является дополнительной нагрузкой на орган, подвергшийся патологическому процессу. Большинству реконва­лесцентов в период диспансеризации можно назначать лечение только лекарственными травами. Фитотерапия показана в тех случаях, когда нет необходимости в радикальном лекарственном воздействии и можно обойтись мягкими средствами, позволяю­щими организму активизировать собственные резервные воз­можности. В одном лекарственном растении, как правило, со­держатся вещества, оказывающие разнонаправленное действие на органы и системы. Допустимо продолжительное применение трав без какого-либо отрицательного эффекта (в большинстве случаев); кроме того, достаточно широк спектр лекарственных растений, обладающих сходным эффектом. Наиболее часто в периоде реконвалесценции применяют ромашку аптечную, зве­робой, тысячелистник, которые обладают противовоспалитель­ными, антимикробными, спазмолитическими, противоаллергическими свойствами, усиливают секрецию желчи. При сниженном аппетите рекомендуются полынь горькая, корень одуванчика, листья вахты, корневище аира, плоды тмина (настои принимают за 15—20 мин до еды). Секреторную активность желудочно-кишечного тракта усиливают подорожник, бессмертник, душица, кориандр. Эти травы обладают в том числе и желчегонным дей­ствием. Как реконвалесцентам, так и детям, страдающим хрони­ческим гепатитом, назначаются адаптогены растительного и животного происхождения.

К сожалению, не всегда можно ограничиться назначением только лекарственных трав, хотя следует отметить, что многие официальные препараты созданы на основе тех же самых про­дуктов естественного происхождения.

Инфекции желчного пузыря и желчевыводящих путей обыч­на полиэтиологичны и могут быть вызваны кишечными палочками, стрептококками, энтерококками, стафилококками, реже — протеем, сальмонеллами, синегнойной палочкой и др. При выбо­ре антибиотикотерапии следует учитывать характер возбудителя и концентрацию антибиотика в желчи. Наиболее эффективны тетрациклины, ампициллин, макролиды, линкомицин — кон­центрация их в желчи в 2—10 раз выше, чем в сыворотке крови. Тетрациклины нельзя назначать детям до 8 лет. Применение фузидина и рифампицина тоже обес­печивает высокий уровень их концентрации в желчи (например, уровень концентрации рифампицина в желчи превышает его содержание в сыворотке крови в 20—100 раз). Целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами, воздействующими на хеликобактер пилори.

Определенное, но не решающее, место в реабилитации реконвалесцентов, а также детей, страдающих хроническими гепатитами, отводится желчегонным препаратам. Бошинство желчегонных средств оказывает, комбинированное (холеретическое и холекинетическое) действие. Назначаются они при нормальных показателях АЛТ. При их назначении следует учитывать дополни­тельный эффект. Например, циквалон оказывает противовоспа­лительное, а никодин антибактериальное действие; умеренной бактериостатической активностью в сочетании со спазмолитиче­ским действием обладает розанол — препарат, содержащий ро­зовое масло. Снижают тонус желчевыводящих путей флакумин, конвафлавин, холагол, берберин, а оксафенамид, кроме того, снижает уровень холестерина в крови. Холензим содержит ферменты трипсин и ами­лазу, улучшающие пищеварение. Выбор препаратов, таким обра­зом, зависит не только от желаемого желчегонного эффекта, но и наличия сопутствующей патологии.

Хороший результат достигается при проведении тюбажей с сорбитом, ксилитом, сернокислой магнезией. Тюбажи назначаются от 2—3 раз в неделю до 2—4 раз в месяц. Обычно в этих случаях ориентируются на субъективные ощущения пациента и объективные клинико-лабораторные данные. Если у ребенка склонность к спазму сфинктера Одди накануне тюбажа ему рекомендуется дать 1—2 возрастные дозы спазмолитика (но-шпа, папаверин): впоследствии доза спазмолитиков подбирается с учетом ранее проводимой процедуры. Следует помнить, что тюбаж считается эффективным, если через 2—3 ч появляется разжиженный стул темно-коричневого цвета, так называемый «желчный стул». После правильно проведенного тюбажа у ребенка улучшается само­чувствие, исчезает ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

С целью активации репаративных процессов в печени и ускорения стабилизации мембран назначаются лекарственные средства активизирующие метаболизм. К ним относятся эссенциале, липостабил, рибоксин, пиридоксальфосфат. Обычно эти препараты рекомендуется принимать в течение 1—2 мес. Опре­деленную роль играют Лив-52, легалон, карсил, силимарин, фосфоглиф.

С осторожностью следует назначать энзимы (панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте, абомин и др.), учитывая закон обратной связи — при применении фармакологических препара­тов снижается синтез эндогенных ферментов. Целесообразно использовать короткие курсы (5—7 дней) с соответствующими перерывами. Данная тактика не касается тех (единичных) случаев, когда у ребенка имеет место выраженная энзимопатия или воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Более приемлемо для активации сниженной функции пище­варительных желез назначение адаптогенов — элеутерококка, лимонника, женьшеня, продуктов пчеловодства и др. Общестимулирующее действие этих препаратов на организм выражается в активации его адаптационных механизмов.

Можно с успехом применять и традиционные «старые» методы физиотерапии — парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез лекарственных веществ и др..

В лечении ХГВ, С, Д в активную фазу возможно применение противовирусных препаратов, но у детей является ограниченным. Можно назначать ламивудин, рибавирин, из интерферонов – роферон, интерферон А, виферон, Реаферон ЕС – липинт для перорального применения. Показания к их применению – активная вирусная репликация, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, повышенный, но не слишком, уровень АлТ в сыроватке крови (не более 3 норм), низкое содержание железа в ткани печени ( менее 650 мкл/г нативной массы) и нормальные показатели сывороточного железа (17 – 22 мкмоль/л).

7. Задания на усвоения темы:

1. Назовите критерии клинико-биохимического выздоровления и выписки из стационара больных ВГ.

2. Классификация исходов ВГ.

3. Что можно отнести к остаточным явлениям, отличие их от затяжного и хронического ВГ.

5. Критерии дифференциации репликативной и интгративной фаз ХГВ.

6. Особенности диспансеризации реконвалесцентов ВГА и ВГВ и С.

7. Режим в периоде реконвалесценции ВГ.

8. Лечение реконвалесцентов ВГ.

Контрольные задания и задачи.

1.При хроническом гепатите С уровень сывороточных трансаминаз всегда повышен.

2.Об эффективности противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах судят по:

а) нормализация показателей сулемовой пробы.

б) нормализации уровня сывороточных трансаминаз.

в) исчезновению маркеров репликации вируса из сыворотки крови.

г) понижению уровня гипербилирубинемии.

3.При вирусных гепатитах биохимические тесты отражают цитолиз(1),мезенхимальную реакцию (2),холестаз(3).

4.При вирусном гепатите С часто отмечается:

Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двухкратное повышение АлТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5 гр., потемнела моча.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце – без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из под реберной дуги на 4 см., селезенка ниже реберной дуги на 2 см. моча темная.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 53 мкмоль/л; коньюгированный – 40 мкмоль/л; активность АлТ – 960 Ед/л, АсТ – 780 Ед/л, тимоловая проба -15ед., альбумин – 55%, гамма –глобулин – 235.

Серологические вирусные маркеры гепатитов: HBsAg (+), anti — Hbcor общ. (+), anti — HDV (+), anti — HCV (-), anti – HAV IgM (-), anti – Hbe (+).

УЗИ – печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки – 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен -26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

Каков прогноз данного заболевания?

Дальнейшие сроки наблюдения

Проведите профилактические мероприятия в семье.

Ответ:Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфекция).

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость Известно, что мальчик в 6- летнем возрасте лечился в реанимации после катастрофы.

В 8 лет обнаружены увеличение печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлТ и АсТ в 3 раза. Результаты серологическх исследований на HBsAg, anti Hbcor, anti HAV IgM – были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении: состояние средней степени. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица и на тыле кисти имеются телеангиоэктазии. Легкие и сердце без патологии, Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из под края реберной дуги на 2,5см., селезенка — на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, коньюгированный — 5 мкмоль/ л, АлТ – 200Ед/л, АсТ – 170Ед/л, общий белок – 82 г/л, тимоловая проба – 10ед., сулемовая проба -1,4 ед.

Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л,Эр – 4,0* 10 12/л Ц.п. -0,9, Лейк. – 4,8 * 10 9/л, п/я -1,с/я – 39, э – 1, л -57, м -2, СОЭ -3 мл/ч

Серологические вирусные маркеры: HBsAg (-), anti – Hbcor (-), anti – HDV – отр., НCV(+), PHK HCV(+).

Поставьте клинический диагноз.

Какие дополнительные обследования вам потребуются?

Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализов крови.

Дальнейшие сроки наблюдения

Ответ: Хронический вирусный гепатит С.

Список литературы.

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей – М: ГЭОТ АР. Медиа, 2007 г.

2. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А. «Вирусный гепатит». – Москва – Элиста, 2002 г.

3. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин Д.А. «Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение» С-П, 2003 г.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник. – М6 Медицина, 2003 г.

5. Малова А.А., Созинов А.С., Фазылов В.Х. Инфекционные болезни: уч. пособие. – Ростов на Дону: Феникс, Казань (Высшее образование), 2006 г.

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. – 2-е изд. Исправл. – М: ГЭОТ Ар-Медиа, 2007 г.

7. Пак С.Г., Данилкин Б. К., Волчкова Е.В. Инфекционные болезни. Справочник для студентов старших курсов мед. вузов и практ. врачей. М: МИА, 2008 г.

8. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. «Вирусные гепатиты от А до TTV у детей» — М.: ООИ «Издательство. Новая волна», 2003

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Дата публикации: 13.05.2017 2017-05-13

Статья просмотрена: 26 раз

Маматова М. Р., Мамажонова Ш. К., Сатимова Ш. М. Изучение влияния вирусного гепатита С на фетоплацентарный комплекс // Молодой ученый. — 2017. — №19. — С. 106-108. — URL https://moluch.ru/archive/153/43233/ (дата обращения: 28.07.2019).

Ключевые слова: вирусный гепатит, беременность, фетоплацентарный комплекс.

Актуальность. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 185 миллионов людей во всем мире живут с ВГС. Согласно данным последних исследований, от заболеваний, связанных с ВГС, во всем мире ежегодно умирают около 700 000 человек [1]. Распространенность ВГС в Восточной Европе и Центральной Азии составляет, соответственно, 2,9 % и 3,8 %. В Республике Узбекистан заболеваемость вирусными гепатитами имеет тенденцию динамического снижения. В 2010 году по сравнению с 1990 годом заболеваемость вирусными гепатитами снизилась в 8,2 раза и составила 107,7 против 882,0 на 100 тыс. населения. В 2010 г. по сравнению с 2009 годом заболеваемость вирусными гепатитами снизилась на 18,6 %.

Однако, несмотря на это, мероприятия по борьбе с вирусными гепатитами нуждаются в дальнейшем совершенствовании, особенно в части раннего выявления больных, лабораторной дифференциальной диагностики, лечения больных острыми и хроническими формами гепатитов [15].

Рост заболеваемости ВГС неизбежно приводит к большему вовлечению в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста, и в том числе беременных [2, 5, 7, 9]. В связи с этим в настоящее время проблема вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, не только остается актуальной, но и еще более обострилась [8].

Беременность при вирусных гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (84 %), фетоплацентарной недостаточности (52 %), угрозой прерывания беременности (56 %), преждевременными родами (54 %). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности и кровотечений в раннем послеродовом периоде [2].

У беременных женщин, страдающих вирусными гепатитом С, отмечено относительное увеличение отягощенного течения родов (60,5 %): учащение дородового излития околоплодных вод (29 %), слабость родовой деятельности (8 %), наличие плоского плодного пузыря (5,5 %) и др. [1, 3, 6, 9]. Причиной этих осложнений является способность вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного и общего иммунитета [10–12].

Вирусный гепатит C (ВГС) — одна из актуальных проблем здравоохранения в связи с высокой частотой формирования заболеваний печени. Остается недостаточно изученной и проблема влияния вирусного гепатита на течение беременности [2, 8].

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. При тяжелом течении ВГC у беременных наблюдается угнетение функции фетоплацентарной системы, выражающееся колебанием уровней фетоплацентарных гормонов, что обусловлено снижением антитоксической функции печени и плаценты. Степень тяжести указанных нарушений коррелирует с этиологией, длительностью инфекционного процесса и развитием акушерской и перинатальной патологии [2; 7].

Цель данного исследования — изучение состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с вирусным гепатитом С.

Материал и методы. Функциональное состояние ФПК определено у 54 беременных женщин. Основную группу составили 34 женщины, контрольную группу — 20 женщин. В основную группу были включены беременные женщины с вирусным гепатитом С с острым и хроническим течением. Группу контроля составили пациентки без вирусного гепатита.

Исследования включали: определение биофизического профиля плода (БФПП), ультразвуковое исследование (фетометрия), исследование гормонов плаценты. Изучение гистологической структуры плаценты выполняли стандартизированным методом. Забор материала проводили сразу после родов. Образцы тканей фиксировали в 10 % растворе формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statistica 8.0. (Statsoft, США).

Результаты исследования. Возраст беременных женщин группы обследования находился в пределах от 17 до 39 лет, средний возраст составил 28±2,7 г.

Исследование проводилось на базе Андижанского Областного перинатального центра. Всем беременным проводилось стандартное общеклиническое обследование.

Угроза прерывания беременности в исследуемых группах встречалась в 48,02±1,37 % случаев, статистически значимо (р

источник

Статья посвящена проблемам энтеросорбции – одному из методов дезинтоксикационной терапии, который приобретает все большую значимость в условиях роста инфекционной заболеваемости и смерти от инфекций, роста удельного веса бактерий с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, увеличения доли вирусных заболеваний в структуре инфекционных болезней. В арсенале лекарственных средств для энтеросорбции доказал свою высокую эффективность отечественный препарат Энтеродез, в основе фармакологических свойств которого лежит дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию.

На протяжении столетий инфекционные заболевания (ИЗ) были и сегодня остаются наиболее опасными болезнями человека из-за их способности вовлекать в процесс большое количество здоровых людей в течение короткого времени. В мире ежегодно около 2 млрд человек болеют ИЗ, из которых свыше 17 млн умирают (почти 50 тыс. ежедневно). Число ИЗ и смертность от них растут год от года. По оценкам некоторых специалистов, за последние 50–60 лет число ИЗ возросло с 1000 до 1200, по другим данным, только с 1945 по 2009 г. зарегистрировано 335 новых ИЗ или их возбудителей [1–3].

В течение жизни одного поколения наблюдается эволюция ИЗ: увеличивается доля атипичных, затяжных и хронических форм, наблюдаются суперинфицирование, продолжительная персистенция возбудителей, возрастает роль инфекции в различных областях клинической медицины (хирургии, гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, гинекологии, онкологии и т. д.) [4].

Особенности клинического течения и тяжесть состояния пациентов с острыми ИЗ в значительной степени обусловлены интоксикационным синдромом, который приводит к нарушениям функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах. Эндогенная интоксикация при различных этиологических факторах, вызывающих патологический процесс, имеет общие черты и клинические проявления. Интоксикация сопровождается изменениями гемодинамики, гемостаза, ферментативным и гормональным сдвигом, гомеостатическими расстройствами [5, 6].

Как нам представляется, одним из путей борьбы с эндотоксикозом и возможного уменьшения лекарственной нагрузки на инфекционного больного при сохранении высокой эффективности лечения является более широкое внедрение принципов патогенетической, в первую очередь эфферентной, терапии, использование энтеросорбции.

Эфферентная терапия (от лат. efferens − выводить) представляет собой совокупность методов, направленных на выведение из организма токсических субстанций, экзогенных и эндогенных токсинов, химикатов, ядов, чужеродных белков, агрессивных ферментов через кровь, плазму, лимфу, спинномозговую жидкость, желчь. В инфекционном стационаре также широко используются методы очистки (сорбции) кишечника путем применения энтеросорбентов [7].

По составу энтеросорбенты классифицируют следующим образом:

• углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен и др.), гранулированных углей (марки СКН и др.) и углеволокнистых материалов (ваулен и др.);

• ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин);

• энтеросорбенты на основе лигнина (Полифепан, Лигносорб);

• природные пищевые волокна: отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты, пектины;

• прочие (белая глина, алюминия гидроокись, Алмагель, Гастал, сукральфат, силикагели, цеолиты) [8].

Чаще всего применяют углеродные сорбенты и энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона – повидон (Энтеродез, Энтеросорб).

Регулярное общение со студентами и врачами различных специальностей в рамках учебной работы на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, к сожалению, свидетельствует о крайне слабом знании практикующими специалистами принципов и методов сорбционной терапии, а также особенностей отдельных препаратов, применяющихся в клинике и амбулаторных условиях. Цель настоящей статьи – еще раз акцентировать внимание практикующих врачей на отечественном препарате повидон (Энтеродез, ОАО «Мосхим-фармпрепараты им. Н.А. Семашко», Россия). Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для приема внутрь.

Энтеродез принимают внутрь спустя 1–2 часа после приема пищи или лекарственных препаратов. Порошок разводят из расчета 2,5 г на 50 мл холодной кипяченой воды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор могут быть добавлены сахар или фруктовые соки. Взрослым препарат назначают по 100 мл приготовленного раствора 1–3 раза в сутки в течение 2–7 дней (до исчезновения симптомов интоксикации), детям от 1 года − из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела ребенка в сутки.

Энтеродез может занять достойное место в комплексном лечении прежде всего пациентов с тяжелопротекающими ИЗ (острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом, нозокомиальными инфекциями, а также длительно протекающими дисбиотическими состояниями различных отделов кишечника и т. д.).

ОКИ на современном этапе характеризуются утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности бактериальных возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам, ростом удельного веса диарей вирусной природы. В связи с этими обстоятельствами в последние годы появились работы, в которых обосновывается целесообразность отказа в ряде случаев от традиционно применяемых антибактериальных средств и необходимость усиления патогенетической терапии [9, 10], т. е. устранение “перекоса” терапевтической активности в строну антимикробных препаратов.

С этой точки зрения несомненный интерес представляют энтеросорбенты, которые, как показали многочисленные клинические наблюдения, оказывают дезинтоксикационный эффект и способствуют сокращению продолжительности диареи. Во многих ситуациях при бактериальных инфекциях энтеросорбция имеет не меньшее, чем антибактериальная терапия, значение, а иногда становится ведущей, особенно при патологии с выраженным токсикозом. Она особенно значима при явлениях эндотоксикоза, характерного для патогенеза широко распространенных в мире диарейных заболеваний [11–13], при которых существующие методы нейтрализации эндотоксина малоэффективны. Энтеросорбция при этих заболеваниях является этиологическим и патогенетическим (этиопатогенетическим) способом терапии. Объясняется это тем, что сорбенты поглощают эндои экзотоксины из многокомпонентных растворов, а вещества с макро- и мезопорами, кроме того, могут фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, т. е. оказывают этиотропный эффект. Кроме того, не изменяя практически состав нормальной кишечной микрофлоры, энтеросорбенты связывают токсические продукты и суперантигены, образующиеся в кишечнике [7, 14]. Но патогенетически наиболее существен детоксикационный эффект энтеросорбции, связанный с поглощением токсических продуктов, не только образующихся в кишечнике, но и секретируемых с пищеварительными соками.

Клинические наблюдения показали, что Энтеродез в качестве энтеросорбента эффективен при сальмонеллезе, бактериальной дизентерии, диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционного происхождения, ротавирусной инфекции. Так, И.И. Шиманко и соавт. [15] применили Энтеродез на 104 больных различной инфекционной патологией с резко выраженным эндотоксикозом по 5 г (растворяли в 100 мл воды с добавлением сахара) 3–4 раза в сутки в течение 5–8 дней (курсовая доза от 75 до 120 г), в т. ч. на 21 больном в состоянии средней тяжести препарат применяли изолированно без использования других методов детоксикации. Авторы установили у больных клинически положительную динамику болезни: постепенно улучшались аппетит и сон, быстрее, чем при обычной терапии, нормализовалась функция кишечника, уменьшалась головная боль. По данным показателей тетраполярной реоплетизмографии, электрокардио- и фонокардиографии, имело место улучшение показателей центральной гемодинамики после применения больными Энтеродеза, что доказывало четко выраженный лечебный эффект препарата.

Опыт более 20-летнего применения Энтеродеза при лечении дизентерии, сальмонеллеза и других ОКИ, накопленный в ЦНИИ гематологии и переливания крови, показал, что под влиянием препарата проходят рвота, тошнота, нормализуются стул и температура [16, 17]. Препарат оказался эффективным и при других видах интоксикации: ожоговой болезни, травматических поражениях, печеночно-почечной недостаточности [15, 17]. При таком частом осложнении тяжелой инфекционной интоксикации, как почечно-печеночная недостаточность, Энтеродез способствует снижению лейкоцитарного индекса интоксикации в 2–3 раза, нормализации числа лейкоцитов, снижению уровня билирубина в 2–3 раза, повышению ударного и минутного объемов сердца, нормализации функции печени.

К.М. Лобан и соавт. [16] установили, что лечение Энтеродезом больных острой дизентерией позволило почти полностью исключить инфузионную терапию. Уже после одного-двух приемов этого препарата значительно уменьшились признаки интоксикации, исчезли болевой синдром и вздутие кишечника, появилась тенденция к нормализации стула. При этом среди больных до и после лечения Энтеродезом существенных негативных изменений в составе микрофлоры кишечника выявлено не было. Побочных явлений также не отмечено. Авторы показали, что эффективность Энтеродеза зависит от времени начала его применения – чем быстрее начато лечение, тем выраженнее эффект. Хороший лечебный эффект показан при комплексном применении в терапии тяжелого интоксикационного синдрома гемо- и лимфосорбции, гемодиализа и дезинтоксикационных препаратов для внутривенного (Неогемодез) и перорального (Энтеродез) введения [17–19].

Сегодня Энтеродез может найти широкое применение при эшерихиозе (инфекции, вызванной кишечной палочкой). В зависимости от биологических свойств микроба выделяют шесть групп эшерихий. В большинстве случаев инфекция протекает с интоксикацией, лихорадкой, обычно с поражением желудочно-кишечного тракта, реже – мочевыводящих, желчевыводящих путей, других органов или с развитием сепсиса. С учетом роста числа антибиотикоустойчивых штаммов эшерихий, нерешенностью вопроса эффективности применения антибиотиков при некоторых типах инфекции (например, энтерогеморрагической кишечной палочке), выраженного эндотоксикоза при некоторых вариантах эшерихиоза, мы рекомендуем при тяжелом течении болезни включать в терапию энтеросорбенты, в т. ч. Энтеродез [19].

ВГ по своей социально-экономической и медицинской значимости занимают одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением, неуклонной тенденцией к росту заболеваемости – в основном хроническими формами, высоким уровнем в структуре смертности в мире. ВГ помимо острых респираторных заболеваний, ВИЧ-инфекции и в ряде регионов туберкулез составляют группу “кризисных инфекций” современности. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется до 2 млн смертей только от цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом В, что ставит данную патологию на 9-е место в мировой структуре смертности.

В последнее десятилетие ВГ с гемоконтактным путем передачи приобрели в странах СНГ новую значимость в связи с ростом наркомании. До 80 % потребителей инъекционных наркотиков инфицированы гепатотропными вирусами, особенно С или В и С одновременно [4, 5, 20, 21].

Энтеросорбция показана при остром ВГ с явлениями острой печеночной недостаточности. Многолетний опыт инфекционной клиники показал целесообразность наряду с “золотым стандартом” лечения больных тяжелыми формами хронического ВГ В и С применять энтеросорбцию, достоинством которой является высокая эффективность детоксикации при низкой стоимости затрат.

На хороший эффект энтеросорбции при остром и хроническом ВГ, токсическом гепатите, циррозе печени, печеночной недостаточности, холестазе различной этиологии, гипербилирубинемии также указывают многие авторы. Одним из средств, эффективно уменьшающих проявления эндогенной интоксикации и желтухи, является препарат Энтеродез [12, 22–26]. Преимуществами Энтеродеза по сравнению с другими препаратами являются выраженная детоксикационная эффективность, высокая сорбционная емкость, более низкая суточная доза, отсутствие побочных эффектов, возможность комбинации его с другими лекарственными средствами, применение детьми от года, а также беременными и кормящими матерями, удобство использования.

С учетом того, что общее состояние больных и прогноз при циррозе печени определяются синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, при декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых лишь 11–40 % больных, а при развитии печеночной комы летальность достигает 100 %, важно задержать прогрессирование болезни и обеспечить профилактику осложнений. Энтеросорбция существенно улучшает эти возможности.

Острая почечная недостаточность – это синдром внезапного, быстрого снижения или прекращения функции обеих почек, что приводит к резкому повышению уровня продуктов азотистого обмена в организме, нарушению общего обмена веществ. В основе лежит нарушение функции нефрона. Наряду с шоковой почкой (при травматическом шоке, несчастных случаях и тяжелых операциях, инфаркте и др.), токсической почкой (при отравлении нефротоксическими ядами, наркотиками и др.) третью позицию по значимости занимает острая инфекционная почка, развивающаяся при таких инфекционных заболеваниях, как лептоспироз, геморрагическая лихорадка, при тяжелопротекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерии, холере), при бактериальном шоке.

В инфекционном стационаре с острой почечной недостаточностью чаще всего приходится встречаться среди больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). ГЛПС представляет серьезную проблему в связи с широким распространением природных очагов болезни, ее тяжестью, отсутствием эффективных средств этиотропной терапии и специфической профилактики [27]. Несмотря на широкое распространение ГЛПС, сегодня не до конца решен вопрос этиотропной терапии. Летальность колеблется от 0,3 до 35 % в зависимости от серовара возбудителя. Больные погибают от инфекционно-токсического шока или острой почечной недостаточности. Вместе с тем эфферентная терапия за исключением гемодиализа до сих пор не нашла применения при ГЛПС [27]. Мы полагаем, что в оптимизации лечения больных должна шире применяться сорбционная терапия, в т. ч. энтеросорбция.

Таким образом, энтеросорбенты должны найти более широкое применение в терапии интоксикационного синдрома в инфекционном стационаре. Терапия эндотоксикоза должна быть комплексной (активные и консервативные методы), включать детоксикацию различных сред организма (крови, лимфы, мочи, желудочно-кишечного содержимого), коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение осложнений. Выбор того или иного вида терапии основывается на клинической картине заболевания, лабораторных и инструментальных данных.

Клиническая эффективность энтеросорбции при ИЗ обусловлена как прямыми, так и опосредованными механизмами. К прямым относится детоксицирующее действие в отношении токсических метаболитов и токсинов бактерий. Энтеросорбенты, связывая токсические вещества в просвете кишечника, прерывают процессы их резорбции и рециркуляции в организме. Опосредованный эффект энтеросорбции обусловлен способностью сорбентов поддерживать нормальный микробиоценоз кишечника, что ведет к улучшению пищеварения в тонком кишечнике, повышению метаболической активности энтероцитов, которые по мощности систем детоксикации и биотрансформации субстратов в совокупности не уступают печени. Кроме того, детоксикация организма с помощью энтеросорбции положительно влияет на функциональное состояние иммунной системы [28].

Энтеросорбция снижает токсическую нагрузку на органы выделения, в первую очередь на печень и почки. Кроме этого энтеросорбенты, оставаясь в пределах желудочно-кишечного тракта и не имея собственной фармакодинамики, оказывают общее воздействие на организм, устраняя нарушения липидного обмена, подавляя элементы системной воспалительной реакции, способствуют компенсации и улучшают функцию внутренних органов [28, 29]. Энтеросорбенты практически не изменяют состав нормальной кишечной аутофлоры [30]. Немаловажную роль для практического здравоохранения также играет удобная пероральная форма выпуска и приемлемая стоимость лекарственного препарата.

Показания к применению энтеросорбции:

• ВГ тяжелого течения с клиникой острой печеночной недостаточности;

• тяжелое течение тифопаратифозных заболеваний при неэффективности традиционного лечения;

• хронический ВГ в случаях тяжелого течения или при резистентности к терапии;

• лептоспироз при тяжелом течении, развитии острой почечной или полиорганной недостаточности;

• острый сепсис чумной этиологии;

• при тяжелом течении или неэффективности традиционного лечения других вирусных инфекций;

• диарейные ОКИ с клиникой гастрита или энтероколита [7].

Среди лекарственных средств эфферентной терапии, обеспечивающих хороший терапевтический эффект, в инфекционном стационаре ведущее место занимает отечественный препарат Энтеродез, в основе фармакологических свойств которого лежит дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию. Механизм лечебного действия препарата состоит в активном связывании токсинов и выведении их из организма через кишечник. Препарат нетоксичен. Широким клиническим опытом доказано, что Энтеродез не повреждает слизистую оболочку желудка и кишечника, не накапливается в организме, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов, т. е. является вполне безопасным препаратом [15, 31]. В кровеносное русло препарат не поступает. Лечебный эффект проявляется через 15–30 минут после приема.

1. В настоящее время наблюдается формирование и распространение антибактериальной резистентности бактерий, возвращаются старые и появляются новые возбудители, растет удельный вес вирусной патологии. Глобальные изменения образа жизни обусловили формирование патологических состояний, связанных с нарушением формирования микробиома человека.

2. В патогенезе ОКИ эндотоксикоз занимает ключевую позицию, важная роль принадлежит ему при тяжелом течении острого ВГ, при обострении его хронических форм и многих других инфекционных заболеваниях.

3. Эфферентная терапия является эффективным дополнением к традиционному лечению таких заболеваний, как ОКИ, ВГ, острая почечная недостаточность, пищевые отравления, сибирская язва и многие другие.

4. Одним из важных методов терапии интоксикационного синдрома и профилактики его прогрессирования, а также в некоторой степени этиологическим методом при острых ИЗ является энтеросорбция.

5. Методы активной детоксикации приобретают все большую значимость в лечении многих заболеваний человека в силу эволюции ИЗ, изменения макроорганизмов под влиянием растущей роли вредных факторов окружающей среды. В арсенале энтеросорбентов достойное место занимает Энтеродез, который оказывает дезинтоксикационное действие, заключающееся в способности к комплексообразованию.

1. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней М., 2003. 664 с.

2. Лобзин Ю.В. Проблема инфекции в медицине. Доклад на заседании Президиума Северо-Западного отделения РАМН и Ученого совета НИИ детских инфекций. СПб., 2010. 24 с.

3. Qin J. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature2009;464:59–65.

4. Покровский В.И., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М. и др. Инфекции нервной системы с прогредиентным течением. СПб., 2007. 262 с.

5. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Очерки общей инфектологии. Элиста, 2007. 381 c.

6. Белозеров Е.С., С.Б. Имангазинов С.Б., Кененбаева Б.Е. Общая инфектология. Павлодар, 2011. 455 с.

7. Шведов А.К. Эфферентная терапия инфекционных заболеваний. В кн. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. СПб., 2005. С. 130–44.

8. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. СПб., 2001. 424 с.

9. Лобзин Ю.В., Финогенов Ю.П. Принципы терапии инфекционных больных. В кн. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. СПб., 2005. С. 17–20.

10. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Соколова Н.В. и др. Место и значение энтеросорбции в этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Педиатрия 2007. № 2. С. 44–50.

11. Ратникова Л.И, Пермитина М., Попилов А. Эффективность энтеросорбентов при острых кишечных инфекциях // Врач 2007. № 7. C. 22–25.

12. Костюченко А.Л. Активная детоксикация // Мир медицины 2000. № 9.

13. Захаренко С.М. Энтеросорбция в практике инфекциониста // РМЖ 2010. № 30. С. 1829–34.

14. Белозеров Е.С. Эфферентная терапия в инфекционном стационаре // Медлайн-экспресс 2010. № 4. C. 12–5.

15. Шиманко И.И., Суздалева В.В., Галкина Г.С. и др. Применение Энтеродеза и энтеросорба у больных с различной патологией, сопровождающейся тяжелым эндотоксикозом // Гематология и трансфузиология 1984. № 11. С. 31–5.

16. Лобан К.М., Митерев Ю.Г., Жеребцов Л.А. и др. Эффективность препарата “Энтеродез®” при острых кишечных инфекциях // Гематология и транфузиология 1983. № 7. С. 33–9.

17. Суздалева В.В. Особый статус проблемы детоксикации // Гематология и трансфузиология 1987. Т. 32. № 7. C. 3–5.

18. Суздалева В.В., Недошивина Р.В. Макарова Н.Л. Эффективность препаратов поливинилпирролидона при токсемии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия 1978. № 5. С. 667–84.

19. Захаренко С.М., Ковеленов А.Ю. Эшерихиоз. В кн. Руководство по инфекционным болезням, книга первая / Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. СПб., 2011. С. 325–34.

20. Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., Вирусный гепатит. Элиста, 2004. 156 с.

21. Gish RG, Perrillo RP, Jacobson IM. Customizing the management of chronic hepatitis B virus infection. Seminarsinliverdisease2007;27(1):9–17.

22. Гарницкая Л.А. Применение Энтеросгеля в комплексном лечении больных вирусным гепатитом В на фоне механической желтухи // Врачебное дело 1994. № 5–6. C. 138–40.

23. Ольховникова Э.А., Гаврилова Н.И., Галованова Л.А. Препарат Энтеросгель в лечении вирусного гепатита у детей. Материалы научн.-практ. конф.: “Энтеросгель, энтеросорбционная технология в медицине”. М., 1999. C. 44–5.

24. Венгеровский А.И. Терапевтическая эффективность энтеросорбентов при экспериментальном токсическом гепатите // Эфферентная терапия 2000. Т. 6. № 1.

25. Гебеш В.В., Семененко И.Г. Применение Энтеросгеля при лечении больных механической желтухой. Клиническое применение препарата Энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения. М., 2000. C. 66–8.

26. Мясников В.Г. Отчет о результатах клинических испытаний препарата Энтеросгель в лечении больных с вирусными гепатитами. Ч. IV. М., 2002. C. 22–3.

27. Крумгольц В.Ф. Геморрагические лихорадки. В кн. Руководство по инфекционным болезням, книга первая / Под редакцией Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. СПб., 2011. С. 380–425.

28. Беляева О.А., Семенов В.Г. Применение энтеросорбции в комплексной терапии заболеваний печени // Аптека 2003. № 30. С. 7.

29. Николаев В.Г., Михаловский С.В., Николаева В.В. и др. Энтеросорбция: состояние вопроса и перспективы на будущее // Вісник проблем біології і медицини 2007. Вип. 4. С. 7–17.

30. Хотимченко Ю.С., Кропотов А.В. Применение энтеросорбентов в медицине // Тихоокеанский медицинский журнал 1999. № 2. С. 84–9.

31. Генералова Р.В., Невенгловский И.Е., Стрельникова В.А. Дезинтоксикационная терапия с использованием Энтеродеза у пациентов с туберкулезом мочевыделительной системы // Проблемы туберкулеза 1990. № 5. С. 68–70.

источник