Ветряная оспа (Varicella, в народе — ветрянка) — острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Характерна полиморфная макуло папулёзно-везикулёзная сыпь и лихорадка.
Коды по МКБ -10 В01. Ветряная оспа. В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0). В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1). В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1). В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями. В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.
Возбудитель — вирус ветряной оспы Varicella zoster virus семейства Herpesviridae.
Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3–4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10–15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту.
Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.
Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.
Входные ворота вируса ветряной оспы — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивы глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.
В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.
Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.
Различают следующие клинические формы ветряной оспы. • По течению: — типичные; — атипичные: – рудиментарная; – геморрагическая; – гангренозная; – генерализованная. • По тяжести: — лёгкие; — среднетяжёлые; — тяжёлые: – с выраженной общей интоксикацией; – с выраженными изменениями на коже.
Продромальные явления чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 °С и выше.
Высыпания появляются волнами на протяжении 2–4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2–5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2–3 дня, на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2–3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.
К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.
В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз, СОЭ обычно не увеличена.
Принято выделять типичную и атипичную ветряную оспу. К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветряная оспа протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6–8 сут. Отмечают головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.
К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.
Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.
Геморрагическая форма ветряной оспы встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2–3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.
Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция.
В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.
Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.
Ветряная оспа представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая ветряная оспа протекает тяжело, сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.
Самое частое осложнение — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3–4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации — энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.
Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5–8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15–20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику, в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливают, главным образом, на основании клинических данных, при этом учитывают эпидемиологический анамнез (рис. 18-1).
При необходимости и в диагностически неясных случаях используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-биологический методы. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением (по М.А. Морозову) для выявления вируса с помощью обычного светового микроскопа. Вирусологический метод практически не используют. Из серологических методов применяют РСК, РИМФ, ИФА. Основной метод лабораторной диагностики — молекулярно-биологический метод (ПЦР).
Дифференцировать ветряную оспу необходимо от герпетической сыпи при простом герпесе, опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза, импетиго и натуральной оспы (табл. 18-26). Необходимо исключать герпетическую экзему Капоши, а также инфекции, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО.
Первые 3 дня 40,0 °С, с 4-го снижение до 37,5 °С, с 7–8-го повышение до 10-го дня
39,0–40,0 °С, продолжается 3–5 дней
37,5–38,0 °С, продолжается 3–5 дней
Экзантема
Сыпь полиморфная, везикулы располагаются поверхностно на неинфиль-трированном основании. Стенка их напряжена, содержимое прозрачное. При отсутствии продромального периода сыпь появляется на 1-й день болезни в 3–5 этапов с интервалом 24–48 ч
Сыпь появляется на 4-й день болезни. Первичный элемент — папулы, через 2–3 дня везикулы. Сыпь мономорфна. Везикулы многокамерные, заполнены прозрачным содержимым, с пупковидным вдавлением, расположены на инфильтри-рованном основании, окружены венчиком гиперемии, плотные. Везикулы превращаются в пустулы с пупковидным вдавлением. После отпадания корок остаются глубокие рубцы
Сыпь полиморфная, обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем образуются везикулы. Сыпь появляется на 2–4-й день болезни
Сыпь везикулёзная, пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнёздами на гиперемированном и инфильтрированном основании. Сыпь появляется на 3–4-й день болезни
Локализация и этапность высыпаний
Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Нет на ладонях и подошвах. Высыпания на слизистых оболочках рта, глаз, гортани и половых органов
Характерна этапность высыпаний. Сыпь на лице, на волосистой части головы, затем на туловище и конечностях. Высыпания на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, влагалища, уретры
Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности. Редко на ладонях. На подошвах высыпаний нет. Этапность не характерна
Поражаются участки кожи, иннервируемые межрёберными нервами, а также участки по ходу иннервации тройничного нерва. Этапность не характерна
Особенности течения
Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры
Нагноению пузырьков сопутствует подъём температуры до 39,0–40,0 °С
Доброка-чественное течение. Первое проявление — первичный аффект
Процесс односторонний
При развитии осложнений, связанных с поражением нервной системы, показана консультация невролога (энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты). Консультация хирурга при глубоком поражении кожи и подкожной клетчатки.
В.02. Ветряная оспа средней тяжести, неосложнённая.
Госпитализируют больных при тяжёлом, осложнённом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям.
У больных с нормальным иммунитетом ветряная оспа требует только профилактики осложнений. Тщательный уход за кожей помогает избежать бактериальной суперинфекции. В качестве этиотропной терапии подросткам и взрослым рекомендуют с первых суток заболевания назначать ацикловир (800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5–7 дней). У детей младше 12 лет ацикловир (20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки) тоже эффективен, если противовирусная терапия начата в первые 24 ч заболевания. Больным с ослабленным иммунитетом при ветряной оспе ацикловир вводят внутривенно в дозе 10–12,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней.
При развитии ветряночной пневмонии показаны ингаляции интерферона лейкоцитарного человеческого (лейкинферон).
Местно используют 5–10% раствор калия перманганата или 1% спиртовой раствор бриллиантового зелёного с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков. Для уменьшения зуда кожу смазывают глицеролом или обтирают водой с уксусом или спиртом. Назначают антигистаминные препараты (клемастин, дифенгидрамин, цетиризин, акривастин). При геморрагических формах показаны викасол, рутин, кальция хлорид.
Из физиотерапевтических процедур используют УФ-облучение в течение 2–3 дней для ускорения отпадения корочек.
Диспансерное наблюдение в течение месяца.
Следует ограничивать физическую нагрузку, избегать переохлаждений, питаться сбалансированно.
Больных изолируют дома до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи, обычно не госпитализируют. Дети до 3 лет, ранее не болевшие, подлежат разобщению и наблюдению с 11 до 21-го дня с момента контакта.
Контактным детям с отягощённым фоном рекомендовано введение иммуноглобулина. Вирус нестойкий, поэтому дезинфекцию не проводят. Изоляции подлежат больные опоясывающим герпесом. Описаны попытки применения активной иммунизации. Разработаны живые аттенуированные вакцины, которые, по наблюдениям их авторов, обеспечивают хороший эффект. Однако большинство специалистов считает проведение массовой вакцинации нецелесообразным.
Волосистая часть головы, лицо, туловище, конечноcти. Нет на ладонях и подошвах
На лице, за ушами, кистях, Предплечьях, реже – голенях
Расположение пузырьков односторонне по ходу межреберных нервов (полупояс), а также по ходу верхнеглазной ветви тройничного шейного и других нервов
Вначале на тыльной поверхности кистей и стоп, затем — по всему телу
Вначале сыпь расположена сегментарно на губах, лице, слизистой рта, половых органах, реже на других участках. Через 1-2 дня может становиться генерализованой
Характер сыпи
На одном участке тела можно видеть разные элементы сыпи – от пятна до корочки. Везикулы располагаются поверхностно на неифильтрированном основании, стенка их напряжена, содержимое прозрачно. Часть пузырьков имеет пупкообразное вдавление в центре. При проколе пузырьки спадаются. Коркообразование с зудом
Плоские нестойкие пузырьки разной величины, иногда с воспалительным валиком по периферии. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, подсыхает с образованием сочных медово- желтых корочек, после отпадания которых долго держится красное пятно
Пузырьки в виде «гнезд», на гиперемированном и отечном основании появляются сразу или следуют одно за другим, иногда с геморрагическим содержимым
Возвышающиеся пятна округлых очертаний с отчетливыми границами величиной до 1см. Центр пятна запавший, бледно-цианотичный, периферический валик приподнят,ярко-красный. Элементы могут сливаться. Одновременно с пятнами есть папулы, волдыри, пузыри, затем корочки
Тесно сгруппирован мелкие пузырьки на слегка отечном основании, с прозрачным, быстро мутнеющим содержимым, при вскрытии — образование эрозий, небольшой зуд и чувство жжения
Время появления сыпи (день болезни)
1-3й
Болезнь начинается с появления высыпаний
После небольшого недомогания, в течение нескольких дней
4-6
1-2
Другие характерные симптомы или особенности
Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры тела
Процесс распространяется за счет инфицирования содержимым вскрывающихся пузырьков
Боль невралгического характера в области соответствующего нерва
Часто конъюнктивит, увеличение лимфоузлов, селезенки. В ротовой полости явления афтозно- эрозивного стоматита. Наличие сопутствующей хронической инфекции, Обострения весной и осенью
Часто гепатолиенальный синдром, увеличение лимфоузлов
Высокая (подъемы темпертуры отражают последовательность поражения железистых органов)
Высокая до фебрильных цифр
Не повышается
Высокая
Высокая
Боль
В области околоушной слюнной железы при жевании, глотании, в области сосцевидных отростков, иррадиация в ухо
В области околоушной слюнной железы. Вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону. Усиливается при жевании, разговоре, движении головы
В области околоушной железы чаще во время еды — «слюнная колика»
В области воспаленного лимфоузла
При глотании, затруднение при приеме пищи
Локализация патологического процесса
Процесс двусторонний «припухлость» расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, распростра няется на шею, лицо
Процесс односторонний, припухлость расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, распространяется вниз, кзади, кпереди
Процесс односторонний, припухлость расположена между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком
Процесс односторонний, увеличенный лимфоузел позади угла нижней челюсти
Отек подкожной клетчатки, изменяющий конфигурацию шеи, расположен над тонзиллярными лимфоузлами, распространяется на шею, лицо, затылок
Характер местных изменений
Железа эластично плотная, болезненная в центре, кожа над ней напряжена, блестящая, может быть гиперемирована
Железа плотная, умеренно болезненная, кожа гиперемирована. Развитие флюктуации
Железа плотная, умеренно болезненная
Лимфоузел плотный, болезненный, кожа над ним гиперемирована
Отек имеет тестоватую консистенцию, безболезненный, кожа над ним не изменена. Ямок при надавливании не остается
Синдромы поражения других железистых органов
Есть
Нет
Нет
Нет. Воспалительные очаги в полости рта и глотки
Нет. Отек и фибринозный налет в ротоглотке
Больная С. 50 лет, гардеробщица, заболела 9.02 остро с познабливания, чувства жара, повышения температуры тела до 38,7°С, головной боли, головокружения, насморка. 10.02 был вызван участковый врач, т. к. головная боль нарастала, стала мучительной, отмечалась обостренность восприятий, раздражительность и беспокойство.
Поставлен диагноз «грипп». В последующие дни температура оставалась на высоких цифрах, усилилась головная боль, которая не снималась анальгетиками. Отмечался плохой сон с тягостными сновидениями, повторная рвота, 13.02 заметила сыпь на теле.
Эпидемиологический анамнез: внук болен корью, больная ежедневно его навещала, ухаживала за ним. Ранее перенесла малярию, сыпной тиф, травму головы.
Повторно вызванный участковый врач обнаружил больную в состоянии средней тяжести, температура тела была 39,0°С. Лицо гиперемировано и одутловато, склеры инъецированы, гиперемия конъюнктив. На слизистой мягкого неба энантема. На коже боковых поверхностей туловища, спине, груди, животе, сгибательных поверхностях рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких патологии не выявлено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 уд/мин. АД 110/80мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Перкуторно увеличена селезенка. Очаговых и менингеальных явлений нет. С диагнозом «корь» направлена в больницу.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Поставьте и обоснуйте Ваш диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз. Задание 2
К больной И. 41 года, воспитателю интерната, вызвана «скорая помощь» 5.04 в связи с высокой температурой, сильной головной болью, плохим самочувствием.
Заболела 4.04 остро, появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол. На следующий день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, ломота в теле, боль в суставах, заметила сыпь на туловище и нижних конечностях. В интернате, где работает больная, имеются дети, больные OРЗ некоторые из них госпитализированы.
При осмотре: состояние средней тяжести, адинамична, температура тела 39,2 0 С. На туловище и нижних конечностях обильная папулезная сыпь розового цвета, имеются геморрагии, кровоизлияпия под конъюнктиву. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, лимфоидные фолликулы гипертрофированы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 90/70мм рт.ст.. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, менингеальных явлений нет, выражена гиперестензия кожных покровов при их пальпации. Направлена на госпитализацию с диагнозом «корь».
1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? Поставьте правильный диагноз, обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Бригада «скорой помощи» была вызвана 22.01 к больной С. 29 лет. Врач нашел больную без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13.01 больная отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднялась до 38,2 0 С. Принимала анальгин, 15.01 утром появилось чувство жжения кожи лица, сыпь на туловище, а к вечеру — на верхних и нижних конечностях. Отметила также боль в затылочной области. Вызванный участковый врач поставил диагноз «ОРЗ, медикаментозная сыпь». Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5-го дня болезни температура начала снижаться и к 6-му дню болезни нормализовалась. В это же время сыпь побледнела и к 7-му дню угасла, не оставив следов. Утром внезапно началась рвота, судороги. При ocмотpe: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Увеличены затылочные и заднешейные лимфатические узлы. Дыхание ритмичное, xрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 уд/мин. АД 110/70мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительные симптомы Гордона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Назовите осложнение
3. Укажите особенности течения болезни в этом случае.
4. Дайте оценку работе врача поликлиники.
Больной К. 30 лет, артист балета, заболел 21.05, когда появилась слабость, умеренная головная боль, озноб, боль в горле, повысилась температура тела до 38,3°С. 22.05 отметил заложенность носа, слезотечение, усилилась головная боль, знобило. Заметил увеличение лимфатических узлов, их болезненность. В этот же день появилась сыпь на туловище и верхних конечностях. 3 недели назад дочь больного перенесла краснуху. Вызванный участковый врач диагностировал у больного краснуху. Назначил симптоматическую терапию. Но температура у больного продолжала держаться на высоких цифрах (до 39,0°С), боль в горле усилилась, сыпь сохранялась. Повторно обратился к врачу на 5-й день болезни. При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура тела 37,8°С. Отмечается отечностъ век. На коже туловища и верхних конечностях в симметричных зонах имеется обильная пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая миндалин, дужек, язычка гиперемирована. Миндалины увеличены, с обеих сторон имеются рыхлые творожистые наложения. Пальпируются увеличенные заднешейные (до 2х2см), околоушные, затылочные, подмышечные и паховые (до горошины) лимфатические узлы болезненные, подвижные. Носовое дыхание затруднено, гнусавость голоса. В легких без патологии. Тоны сердца ритмичные, ясные. 120/70мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка увеличена, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0см. Дизурических явлений нет. Очаговых и менингеальных явлений нет. При исследовании крови: лейк. — 7,4х10 9 л, п. — 5, с. — 18, э. — 1, л. — 70, м. — 6, СОЭ — 10мм в/ч. Среди лимфоцитов 47 клеток с широкой светлой и базофильной цитоплазмой.
Поставьте диагноз.
Проведите дифференциальный диагноз с краснухой.
Какое еще заболевание необходимо исключить? Назначьте необходимое лабораторное исследование.
Какая дополнительная информация о больном необходима в данном случае?
Больная П. 38 лет, находящаяся в гинекологическом стационаре, 14.07 была показана инфекционисту с подозрением на эпидемический паротит. Заболела остро 13.07, когда почувствовала озноб, головную боль, ломоту в теле, слабость, температура тела поднялась до 38,8°C, появились боль и припухлость в левой околоушной области. 14.07 — температура 39,2°С, припухлость в левой околоушной области увеличилась, боль усилилась. 10.07 была оперирована по поводу кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложиений.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет с семьей в отдельной квартире. Имеет двух детей дошкольного возраста, посещающих детский сад.
При осмотре: состояние средней -тяжести, температура тел 39,5 0 С, адинамична. Кожные покровы обычной окраски. В левой околоушной области имеется припухлость, распространяющаяся на височную, подчелюстную и позадичелюстную области. Кожа над железой гиперемирована, отечна. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. На слизистой оболочке полости рта в области устья левого стенонова протока имеется гиперемия и отек. Открывание рта затруднено, болезненно. Пальпируются увеличенные шейные лимфатические узлы больше слева. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 155/80мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня серым налетом. Живот мягкий, слегка чувствителен при пальпации в области послеоперационного рубца. Симптомов раздражения брюшины нет: Рубец сухой. Физиологические отправления нормальные. Анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ — 40 мм/час.
1. Согласны ли Вы с диагнозом лечащего врача?
Больная Т. 39 лет, акушерка, заболела остро 6.06, когда заметила отечность и яркую гиперемию кожи кистей и стоп, здесь же ощущала зуд. Температуру не измеряла, самочувствие не нарушилось. 7.06 температура повысилась, появилась головная боль, боль в мышцах, ломота в области шеи. 8.06 отметила боль в горле при глотании, заметила сыпь на животе и бедрах; Знобило, боль в мышцах сохранялась, температура тела 38,0°С. Сыпь была мелкоточечной, отечность и гиперемия кистей и стоп исчезли. 9.06 уменьшилась боль в горле. 10,06 стала бледнеть сыпь, температура тела 37,6°С. Утром 11.06 появились несильные схваткообразные боли внизу живота, был жидкий и кашицеобразный скудный стул 5 раз без патологических примесей. Отметила насморк, боль в тазобедренных суставах. Обратилась к врачу.
При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании, активна. Кожа влажная, обычно цвета. В паховых областях, нижней части живота имеется обильная, не сливная мелкоточечная сыпь розового цвета. Локализация ее симметрична. Умеренная инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Слизистая глотки умеренно гиперемирована. Миндалины немного выступают за пределы дужек, рсльефны, наложений на них нет. Пальпируются все группы лимфатических узлов, безболезненные, размером до горошины. В легких и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный, малиновый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Определяется урчание в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края ребра на 1,5см. В положении на левом боку пальпируется селезенка. С диагнозом «скарлатина» больная была госпитализирова инфекционный стационар.
1. Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить?
2. Поставьте диагноз. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Корь, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, паротитная инфекция часто встречаются у взрослых пациентов. Они имеют четкую клиническую картину, некоторое клиническое своеобразие, более частые осложнения. Сложности в работе с такими больными возникают толькопотому, что их считают «детскими».
2. Начальный или катаральный период кори у взрослых продолжается от 1 до 8 ( в среднем 2-4 дня). Основными признаками этого периода являются повышение температуры до 39,1-40,0°С, которое продолжается от 3 до 8 дней, головная боль, общая разбитость, насморк, чихание, грубый, лающий кашель, осиплость голоса, саднение за грудиной, слезотечение, светобоязнь. Объективно: отмечается одутловатость лица, инфильтрация век, резкая гиперемия конъюктив и инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. За 1-2 дня до появления сыпи возникает энантема на слизистой оболочке мягкого и твердого неба в виде пятен красного цвета, сливающихся между собой. Одновременно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов можно обнаружить патогномоничный для кори симптом — пятна Бельского- Филатова — Коплика (серовато-беловатые папулы величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком), сохраняющиеся до 4-го дня высыпания на коже. Однако у взрослых, больных корью, этот симптом наблюдается не всегда. Основными признаками кори у взрослых в периоде высыпания являются ухудшение общего состояния, нарастание признаков интоксикации, высокая температура тела, усиление конъюнктивита и катаральных явлений, сыпь на коже. Высыпание характеризуется этапностью: первые элементы обнаруживают на переносице, за ушами, на коже сосцевидных отростков. Затем в течение суток сыпь покрывает лицо, верхнюю часть туловища и плечи, а на вторые сутки — проксимальные отделы верхних конечностей и туловища. На 3-4-й день периода высыпания сыпь появляется на предплечьях и голенях. Сыпь обильная, имеет пятнисто-папулезный характер, элементы яркие, крупные, склонные к слиянию. Фон кожи остается обычным. Характерно возникновение пигментации на участках кожи, где была сыпь.
Корь у взрослых пациентов, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин или противокоревую сыворотку (чаше всего это бывает у лиц из закрытых коллективов, военослужащих), напоминает по клиническим проявлениям митигированную (облегченную) корь у детей. Такая корь характеризуется более продолжительным инкубационным периодом (до 21-28 дой), легким течением, отсутствием осложнений. Симптомы интоксикации, температурная реакция, катаральные явления, конъюнктивит выражены слабо или умеренно. Пятна Бельского — Филатова- Коплика могут отсутствовать, сыпь необильная и более мелкая, бледная, этапность высыпания нарушена.
3. Дифференциальный диагноз в катаральном периоде проводят с гриппом и другими ОРЗ. Решающим признаком является вид слизистой — при ОРЗ она чистая, умеренно гиперемирована, влажная, пятна Бельского — Филатова — Коплика отсутствуют. Очень важен такой признак, как выраженный конъюнктивит, при кори он сопровождается светобоязнью и слезотечением, гиперемией и инфильтрацией век. В периоде высыпания приходится дифференцировать с краснухой, энтеровирусной и аллергической экзантемами, скарлатиной, менингококцемией (табл.1).
4. Больного корью изолируют в домашних или стационарных условиях до 5-го дня от появления сыпи. При осложненном течении кори — до 10-го дня от появления сыпи. Если контакт взрослого больного корью произошел в стационаре, то вначале выясняют у контактных лиц данные о прививках, наличие кори в анамнезе. При отсутствии подтверждения о прививке и неболевшим ранее корью вводят иммуноглобулин, но не позже 6-го дня с момента контакта. Отделение может принимать только больных, переболевших корью, или привитых.
5. Краснуха у взрослых начинается с четко выраженного продромального периода, в течение которого отмечаются симптомы интоксикации и катаральные явления. Продолжается он 2-3-4 суток (а иногда и дольше). Больные жалуются на озноб, повышенную температуру тела (38,0-39,0°С), головную боль, недомогание, слабость, кашель, насморк, боль и першение в горле, имеется умеренный конъюнктивит. Характерна генерализованная лимфаденопатия с выраженным увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. При пальпации отмечается их плотность и болезненность. Экзантема возникает на 1-2-й, реже 3-й день болезни. Сыпь обильная, мелкопятнистая, бледно-розового цвета, имеет склонность к слиянию. Локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах; на животе. груди и лице высыпания бывают скудными и совсем отсутствуют на ладонях и подошвах. Нередко на лице имеется багровая эритема, чувство жжения в этой области. Сыпь сохраняется до 5 и более дней, исчезает бесследно. Часто одновременно с кожными высыпаниями на слизистой неба наблюдается энантема в виде маленьких красных пятнышек. Протекает краснуха у взрослых тяжелее, чем у детей. Одним из самых тяжелых осложнений у взрослых пациентов является энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит. Краснушный энцефалит развивается через 2-5 дней после появления сыпи и характеризуется выраженной клинической симптоматикой и тяжелым течением.
6. Наибольшие трудности дифференциальной диагностики краснухи представляет митингированная корь. Решающими будут данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным) и исследование парных сывороток в РИГА с коревым и краснушным диагностикумами.
Дифференциальный диагноз с корью, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, менингококцемией см. в табл.1.
7. Заболевание краснухой опасно для беременных, так как отмечается частое (до 50%) развитие у эмбриона и плода хронической краснушной инфекции. Врожденная краснуха является тяжелой патологией с высокой летальностью и серьезными нарушениями развития. У оставшихся в живых детей выявляются пороки внутриутробного развития: микроцефальная гидроцефалия, катаракта, глухота, ретинопатия, глаукома, пороки сердца и др. Дети отстают в физическом и умственном развитии. Тератогенная опасность краснухи особенно велика при заболевании матери в течение первых 8 недель беременности и снижается в более поздние сроки беременности. Для предупреждения рождения детей с тяжелыми пороками развития в случае контакта беременных женщин с больным краснухой рекомендуется прерывание беременности. Беременные женщины первых 12 недель беременности, не болевшие краснухой, разобщаются с больным краснухой на 10 дней от начала заболевания. Если у беременной женщины через 15-21 день после контака с больным краснухой появляются даже незначительные катаральные явления, то заболевание следует рассматривать как подозрительное на краснуху. В этих случаях — тщательный осмотр больной, общий анализ крови и серологическое исследование парных сывороток крови. Появление антител или нарастание их титров в 4 и более раз во второй сыворотке указывает на наличие у беременной активной краснушной инфекции. Краснуха у беременной женщины в первые 16 недель является показанием для прерывания беременности. При заболевании краснухой во второй половине беременности эмбриопатии возникают редко.
8. Ветряная оспа у взрослых часто начинается с продромальных явлений, которые могут протекать со значительной общей интоксикацией. Больные жалуются на недомогание, чувство разбитости, лихорадку, головную боль, боль в пояснично-крестцовой области, иногда на тошноту, рвоту. Продолжительность этого периода — до 3 дней. Сыпь сначала появляется на волосистой части головы, затем на туловище, конечностях и лице. На лице высыпания не обильные, на ладонях и подошвах бывают очень редко. Какой-либо типичной локализации экзантемы пет. Элементы сыпи вначале имеют характер розеол или папул, которые в течение нескольких часов npeвращаются в везикулы, позже — в пустулы. Пузырьки имеют одну камеру, мягкие на ощупь, рае ложены на неизмененной коже. Через 1-2 дня они подсыхают с образованием корочек, которые отпадают спустя 6-8 дней, не оставляя после себя рубцов. Одновременно на одном и том же граниченном участке кожи при ветряной оспе можно видеть элементы — в разных стадиях развития (пятно, папула, везикула, пустула, корочка). Ветряная оспа у взрослых лиц часто сопровождается массивными и распространенными высыпаниями, продолжительность которых составляет 2-8 дней. Характерны повторные подсыпания в 3-5 приемов с интервалами 24-28 часов. Каждое под- сыпание сопровождается подъемом температуры тела. Появлению сыпи на коже часто предшествуют высыпания на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани, половых органов, уретры. Ветряная оспа у взрослых часто протекает тяжело, температура тела может повыситься до 40,0 0 С и продолжаться до 7-11 дней. У взрослых чаще, чем у детей, встречаются висцеральные noражения (легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы) и осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой. Значительную опасность ветряная оспа представляет для беременных женщин, особенно в первые месяцы беременности, вследствие возможности патологического влияния на развитие плода, а также возникновения тяжелых висцеральных форм врожденно генерализованной оспы у новорожденных. В поздние месяцы беременности могут наступить преждевременные роды.
Существует четкая этнологическая и эпидемиологическая связь между ветряной опой и опоясывающим лишаем (герпесом). Заболевшие опоясывающим лишаем лица зрелого и пожилого возраста могут стать источником инфекции ветряной оспы для окружающих их детей. Реже возникают обратные отношения: после заболевания детей ветряной оспой возникают случаи заболевания опоясывающим лишаем взрослых. Описаны случаи одновременного появления признаков опоясывающего лишая и ветрянки. Заболевание начинается остро, с выраженной лихорадки и признаков общей интоксикации, нередко появляется боль в той области, где в дальнейшем появится герпетическая сыпь. В этом периоде диагностика трудна, дифференциальный диагноз водят с плевритом, инфарктом миокарда и легкого, почечнокаменной болезнью и другими заболеваниями, протекающими с болевым синдромом. Герпетические пузырьки чаще появляются по ходу отдельных нервных стволов или сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. От появления боли до высыпаний проходит 48-72 час. Герпетические элементы подсыхают с образованием корок, после отторжения которых остаются до пигментированные пятна. Боль в этой области сохраняется еще длительное время. Опоясывающий лишай по ходу тройничного нерва поражает и слизистую оболочку, образуется множество болезненных пузырьков на слизистой щек. Односторонний характер поражения, выраженный синдром, лихорадка, интоксикация, характер энантемы, реакция регионарных лимфатических узлов позволяют диагностировать и эту форму опоясывающего лишая.
9. Напоминать ветряную оспу могут импетиго, строфулюс, многоформенная экссудативная эритема, генерализованные формы герпетической инфекции (табл. 2).
10. Эпидемический паротит у взрослых обычно начинается остро, с повышения температуры тела и появления припухлости околоушной слюнной железы. Но в течение 1-3 дней могут быть продромальные явления в виде недомогания, слабости, головной боли, суставных и мышечных боей, познабливания, болей в области сосцевидных отростков. Поражение околоушной слюнной железы обычно вначале одностороннее, но через 1-2 дня может захватить и околоушную железу на противоположной стороне, что сопровождается увеличением интоксикации и лихорадочной реакции. Наиболее важный и ранний признак паротита — болезненность за мочкой уха в месте будущего отека (симптом Филатова). Припухлость занимает ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Она может распространяться вниз и кзади — на шею, вверх – на область сосцевидного отростка и кпереди — на щеку. Лицо принимает грушевидную форму. В центре припухлость эластично-плотновата на ощупь и болезненна при надавливании. По мере удаления от центра плотность и болезненность припухлости уменьшаются. Кожа над воспаленной железой напряжена и лоснится, но обычно сохраняет нормальную окраску. Здесь же возникает боль, иррадиирующая по направлению к уху и усиливающаяся при жевании и глотании. Больные испытывают затруднения при открывании рта, сухость во рту. Температура тела достигает 38,1-40,0 0 С. Увеличение околоушных слюнных желез держится долго — до 9-16-го дня болезни. Одновременно снижается температура тела, исчезает боль. Кроме околоушных могут поражаться подчелюстные и изредка подъязычные слюнные железы, что ведет к появлению отека в подчелюсьтной области, шее и в области грудной клетки. В патологический процесс нередко вовлекаются нервная система и железистые органы (поджелудочная железа, половые железы), обусловливая соответствующую клиническую картину (серозный менингит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневриты, панкреатит, орхит, оофорит, бартолинит, мастит).
12. Скарлатина у взрослых в типичных случаях характеризуется триадой симптомов, интоксикацией, ангиной и сыпью на коже. Температура тела повышается до высоких цифр, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается яркая гиперемия мягкого неба с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних дужек. Небные миндалины увеличены (с наложениями в лакунах или нагноившимися фолликулами). Сыпь появляется к концу первого дня болезни или на второй день, мелкоточечная, розового или красного цвета. Вначале она появляется на шее и верхней части туловища, затем быстро распространяется по всему телу. Фон кожи гиперемирован. Характерен стойкий белый дермографизм. Отмечается сгущение сыпи в области подмышечных впадин, на нижней части живота, в паховых областях. Здесь же образуются мелкие, петехии. Характерный вид имеет лицо больного: лоб и виски покрыты точечной сыпью розового цвета, на щеках — сплошной ярко-красный румянец, а нос, верхняя губа и подбородок бледные. Губы имеют необычную вишневую или малиновую окраску. Сыпь держится в среднем 2-4 дня. С 5-6-г дня болезни возникает шелушение — на лице и шее отрубевидное, на туловище и конечностях — пластинчатое. Язык с 3-4-го дня имеет пурпурно-красный цвет. Нередко отмечается экстрабуккальная форма скарлатины (ожоговая, раневая, послеродовая). При этой форме инкубационный период значительно сокращен (до суток или нескольких часов), отсутствуют ангина и воспалительные изменения со стороны шейных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается в cоответствии с расположением входных ворот инфекции, там же и появляются начальные высыпания. Эта форма мало контагиозна. У родильниц (входными воротами служат гениталии) болезнь протекает по типу сепсиса с яркой геморрагической сыпью, выделениями из половых органов, где могут возникать некротические изменения.
13. Дифференциальный диагноз скарлатины с иерсиниозами наиболее актуален в настоящее время в связи с распространенностью последнего. Особенно сходна со скарлатиной одна из форм псевдотуберкулеза — скарлатиноподобная лихорадка. Дифференциальный диагноз скарлатины (с корью, краснухой, инфекционным мононуклеозом, менингококцемией, токсико аллергической сыпью) подробнее см. в табл.1.
14. Изоляция больного ветряной оспой осуществляется не менее чем на 5 дней после последнего высыпания. Контактные взрослые карантинно-изоляционным мероприятиям не подвергаются. За ними устанавливается наблюдение в течение 21 дня. В очаге — проветривание, влажная уборка. Больной паротитной инфекцией изолируется до 9-го дня от начала заболевания. Контактные взрослые карантинно-изоляционным мероприятиям не подлежат. В очаге – проветривание, влажная уборка. Изоляция больного скарлатиной прекращается после полного клинического выздоровления, но не ранее чем за 10 дней от начала заболевания. Персонал хирургических, родильных отделений, молочных производств после клинического выздоровления подвергается дневной дополнительной изоляции. Носители гемолитического стрептококка изолируются до получения отрицательных бактериологических исследований. На больных ангиной в очаге скарлатины распространяются аналогичные карантинно-изоляционные мероприятия. Контактные взрослые, не болевшие ранее скарлатиной и работающие в детских дошкольных учреждениях, 1-2-х классах, родильных, хирургических отделениях, на молочных производствах, с коллективом не разобщаются, но подвергаются медицинскому наблюдению 7-17 дней (термометрии, осмотр глотки, кожи). Об их контакте сообщается по месту работы. В очаге проводится текущая дезинфекция.
15. Клиническими показаниями для госпитализации взрослых, заболевших ДИВ, являются тяжелые и среднетяжелые формы, наличие осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний.
По эпидемиологическим показаниям госпитализируют проживающих в коммунальных квартирах, семейных общежитиях (при наличии у них детей, не болевших этими заболеваниями), работающих в дошкольных детских учреждениях, в первых классах школ.
16. Лечение взрослых, заболевших ДИВ, в основном симптоматическое. При выраженной интоксикации — назначение обильного питья или (в стационаре) внутривенного введения дезинтоксикационных растворов. Показана также десенсибилизирующая и витаминотерапия. При появлении осложнений — адекватное их лечение. ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ
1. Нет. Учитывая острое начало заболевания с познабливания, чувства жара, повышения температуры тела, головной боли с последующим ее нарастанием, гиперестезию, повторную рвоту, нарушение сна, тягостные сновидения, одномоментное появление на 4-й день болезни розеолезно-петехиальной сыпи с характерной локализацией, гиперемию лица, конъюнктив, инъекцию сосудов склер, положительный симптом Розенберга, увеличение печени и селезенки, наличие в анамнезе сыпного тифа, диагностируется сыпной тиф (рецидивный).
2. Острое начало заболевания, наличие выраженных симптомов интоксикации, появление на 4-й день болезни сыпи, одутловатость лица, гиперемия конъюнктив, энантема на слизистой мягкого неба сближает клиническую картину сыпного тифа с корью. Однако возраст больной, наличие упорной головной боли, нарушение сна, тягостные сновидения, полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь, увеличение печени и селезенки свидетельствуют в пользу сыпного тифа. При сыпном тифе также отсутствуют пятна Филатова, светобоязнь, выраженный кашель. К заданию 2
1. Данных за корь нет. Острое начало болезни, высокая температура после явлений назофарингита, головная боль, появление сыпи (папулезной, геморрагической) на 2-й день болезни гиперестезия, кровоизлияния под конъюнктиву позволяют думать о менингококковой инфекции, менингококкцемии.
2. Против диагноза «корь» — отсутствие свойственного кори катарального периода, характерного вида, раннее появление сыпи, отсутствие этапности ее высыпания, кровоизлияние под конъюнктиву (а не конъюнктивит), гиперестезия кожи, гипотония, а также эпидемиологический анамнез (табл. 1). К заданию 3
1. Учитывая острое начало заболевания, наличие 2-дневного продромального периода, в течение которого были выражены явления интоксикации и катаральные явления, появление на лице со 2-х суток болезни обильной мелкоточечной сыпи с дальнейшим распространением в течение нескольких часов, увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, динамику сыпи, следует думать, что больная перенесла краснуху.
2. Резкое ухудшение состояния на 7-й день со дня появления сыпи, рвоты, судорог, потери сознания, снижения реакции зрачков на свет, сглаженность носогубной складки, симптомы Гордона, Шеффнера, Оппенгейма, ладонно-подбородочный рефлекс, ригидность затылочных мышц свидетельствуют о развитии у больной мениигоэнцефалита.
3. Особенностью течения краснухи у взрослой больной является наличие продромального периода, появление сыпи на 2-е сутки болезни, ее сохранение в течение 7 дней, развитие менингоэнцефалита.
4. Работу врача поликлиники следует считать неудовлетворительной, так как он не знаком с клиникой краснухи у взрослых, возможностью развития менингоэнцефалита. К заданию 4
1. Постепенное развитие заболевания, симптомы интоксикации, боль в горле, заложенность носа. увеличение лимфатических узлов, особенно отчетливое в шейной группе, изменения в глотке, появление на 2-й день болезни пятнисто-папулезной сыпи, которая регистрировалась и на 5-й день болезни, ее локализация (туловище и верхние конечности), увеличение селезенки и печени, длительность лихорадочного периода, гематологические изменения (лимфоцитоз, наличие 47 атипичных мононуклеаров) позволяют думать об инфекционном мононуклеозе, среднетяжелого течения.
2. Признаки интоксикации, катаральные явления, сыпь со 2-го дня болезни, увеличение шейных, затылочных, околоушных лимфатических узлов, контакт с больным 3 недели назад подозрительны на краснуху. Однако клиническая картина болезни (выраженная интоксикация, усиление боли в горле на 4-5-й день болезни, ангина, гепатолиенальный синдром) не типичны для краснухи.
3. Наличие мононуклеозоподобного синдрома у 30-летнего артиста балета, наличие сыпи, напоминающей краснушную, обязывают обследовать больного для исключения инфекции ВИЧ. С целью обнаружения антител к вирусу иммунодефицита человека следует поставить серологическую реакцию ИФА.
4. Помогает в постановке диагноза ВИЧ-инфекции эпидемиологический анамнез (контакты с больными, переливание крови, внутривенное введение наркотиков и т. д.).
1. Нет. Так как имеется острое начало заболевания, выраженные симптомы интоксикации, припухлость в левой околоушной области распространяется за пределы анатомических границ околоушной слюнной железы, кожа над ней гиперемирована, в области проекции железы прощупывается плотный, резко болезненный инфильтрат, увеличены шейные лимфатические узлы, больше слева, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
2. На основании острого начала заболевания и выраженных симптомов интоксикации, появления с 1-го дня болезни боли и припухлости в левой околоушной области, последующего ее увеличения, распространения припухлости за анатомические границы околоушной слюнной железы, гиперемии кожи над ней, наличия плотного, резко болезненного инфильтрата в месте проекции левой околоушной слюнной железы, одностронности процесса, развития указанных изменений в железе через 4 дня после гинекологической операции можно диагностировать острый гнойный паротит. К заданию 6
1. Данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу сырых овощей, капустных салатов и т. д.), наличие в окружении животных (собаки, кошки, грызуны, домашний скот, групповой характер заболевания).
2. Данных за скарлатину нет. Острое начало заболевания, ангина, сыпь на коже, наличие насморка, миалгий, артралгий, диспептических явлений, гиперемии, отечности и зуда кожи кистей и стоп, появление на обычном фоне кожи сыпи на 3-й день в паховых областях и нижней части живота, симметричность высыпаний, инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки позволяют предположить иерсиниоз (псевдотуберкулез — скарлатиноподобную лихорадку) (табл. 1).
источник
Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров
Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.
Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.
В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.
Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.
В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.
Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.
Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).
Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.
Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».
Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки
Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.
В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.
Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.
По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.
При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.
При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.
Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.
При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).
Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой
Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.
При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.
Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.
Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.
Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.
Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.
Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.
Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.
Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).
Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.
Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.
Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.
Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб., 2001.
Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. — М., 1999.
Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск, 1995.
Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. — Екатеринбург, 1992.
Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М., 1989.
Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990.
Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук Московский медико-стоматологический университет
