Ветряная оспа покровский

Ветряная оспа (varicella) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела и папуло-везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Чаще поражает детей в возрасте до 10 лет.

Ветряная оспа впервые описана в 16 век итальянский врачами Видиусом и Инграссиа (V. Vidius, 1500—1569; G. F. Ingrassia, 1510—1580) под названием «cristalli». Термин «varicella» ввёл впервые Фогель (Fogel) в 1772 год; он же выделил Ветряная оспа в самостоятельную нозологическую единицу, независимую от натуральной оспы (variola). В 1911 год Араган (Н. Aragao) впервые открыл возбудителя Ветряная оспа, обнаружив в содержимом везикул больного мелкие образования — элементарные тельца.

Возбудитель Ветряная оспа, — ДНК-содержащий вирус (Varicella-virus). Он принадлежит к группе вирусов герпеса (смотри Герпеса вирусы). По свойствам вирус не отличим от возбудителя опоясывающего герпеса (herpes zoster). Вирион вируса Ветряная оспа имеет овальную форму и размеры 150—200 нанометров. Он малоустойчив к внешним воздействиям. Его длительное сохранение возможно лишь в определённых условиях при очень низких температурах (—65° и ниже). Вирус не размножается в куриных зародышах и непатогенен для лабораторных животных. Он размножается и может поддерживаться в пассажах первичных и перевиваемых культурах клеток человека и обезьян (в последних репликация вируса происходит менее интенсивно). Цикл развития вируса происходит в ядре и цитоплазме инфицированных клеток. Накопление его происходит в субстрате (рисунок 1), лишь незначительная часть вируса может быть обнаружена в культуральной среде. Вызываемое им цитопатическое действие — очагового типа с медленным распространением по периферии очагов за счёт контактного инфицирования соседних клеток. В поражённых клетках (культур и элементов папуло-везикулезной сыпи больных) формируются эозинофильные внутриядерные включения. Могут образовываться гигантские многоядерные клетки, ядра которых также содержат включения.

Источник инфекции — больные Ветряная оспа (с 10-го дня инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи) и иногда — больные опоясывающим герпесом [по Чубковской (I. Czubkowska), 1972, до подсыхания везикул]. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путём; описаны случаи внутриутробного заражения. Восприимчивость детей к Ветряная оспа очень высокая, исключая первые месяцы жизни. Повторные заболевания исключительно редки. Заболеваемость Ветряная оспа в больших городах наблюдается постоянно, время от времени (главным образом в зимне-весенние месяцы) давая эпидемиологическом подъёмы. При возникновении эпидемиологическом вспышек в учреждениях для детей раннего возраста (яслях, детских садах и так далее) поражаются, как правило, все или почти все дети, ранее не болевшие.

Картина патологического вскрытия умерших от Ветряная оспа отличается разнообразием в зависимости от наличия или отсутствия вторичной инфекции. В случае присоединившейся (вследствие кожных расчёсов) вторичной инфекции наблюдаются изменения, характерные для септического процесса. Патологоанатомическую картину при вскрытии умерших от генерализованной Ветряная оспа описали Шлейссинг (Н. Schleussing) в 1927 год у 2 недоношенных детей, Джонсон (Н. N. Johnson) в 1940 год у 7-месячного ребёнка, В. Н. Верцнер и Т. Е. Ивановская в 1954 год у ребёнка 1 года. В 1960 год Т. Е. Ивановская, С. Д. Носов с соавторами и в 1963 год В. Н. Верцнер описали висцеральные поражения при Ветряная оспа.

В 1944 г. Оппенгеймер (Е. Н. Орpenheimer) и в 1947 год Люккези (P. F. Lucchesi) с соавторами опубликовали данные вскрытия умерших от врождённой генерализованной Ветряная оспа, а Уэринг (J. Waring) в 1942 год, Клоди (W. D. Claudy) в 1947 год, Франк (L. Frank) в 1950 год — от Ветряная оспа у взрослых.

При Ветряная оспа поражаются кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы и головной мозг. Образование ветряночных пузырьков в коже начинается с вакуолизации и дискомплексации шиповидного слоя эпидермиса. Постепенно эпителиальные клетки подвергаются баллонной дистрофии до полной гибели. Характерным является наличие внутриядерных и внутрицитоплазматических эозинофильных включений в изменённых клетках эпидермиса. В шиловидном слое наблюдается гиперплазия, приводящая к образованию многоядерных синцитиальных клеточных форм. Последнее особенно выражено при формировании крупных пузырьков. Некрозы клеток эпидермиса и накопление межтканевой жидкости ведут к образованию внутриэпидермальных пузырьков. Дерма отёчна, в некоторых случаях в ней наблюдаются кровоизлияния и небольшое увеличение моноцитарных клеток в периваскулярной ткани. Инволюция пузырьков происходит путём резорбции жидкости с образованием сухой корочки. Различные стадии развития и размеры пузырьков обусловливают полиморфизм сыпи, характерный для Ветряная оспа (цветной, рисунок 1—3). При тяжёлой форме Ветряная оспа наблюдается образование очень крупных пузырьков, как бы застывших на одной стадии развития. Образование эрозий и язвочек на видимых слизистых оболочках наблюдается и при Ветряная оспа без летального исхода. В случаях Ветряная оспа с летальным исходом эрозии и язвочки описаны на слизистых оболочках пищеварительного тракта, трахеи, почечных лоханок, мочевого пузыря, уретры, шейки матки. Макроскопически отмечается округлость формы, наличие геморрагического пояса, размеры, соответствующие элементам кожных высыпаний. Микроскопически — значительный отёк подслизистого слоя, кровоизлияния и в неосложнённых случаях отсутствие воспалительной инфильтрации. На конъюнктиве глаза и слизистой оболочке уретры можно наблюдать образование везикул, предшествующих эрозиям, с баллонной дистрофией эпителия. Из внутренних органов чаще поражаются печень, почки, лёгкие; реже — селезёнка, костный мозг, кора надпочечников, поджелудочная железа, тимус.

Рис. 1.
Вирус ветряной оспы (в центре рисунка) из содержимого везикул больного (электронограмма, негативное контрастирование; ×150 000).

Рис. 2.
Некроз и дискомплексация печёночных клеток (показаны стрелками) при генерализованной ветряной оспе у ребёнка с острым лейкозом.

Макроскопически в тканях органов видны многочисленные мелкие некрозы с геморрагическим пояском, соответствующие сыпным элементам кожи; только размеры их более однообразны (цветной рисунок 4 и 5).

Микроскопически по периферии очагов воспалительная реакция отсутствует. Исключение представляют лёгкие, где по периферии некрозов наблюдается отёк и пневмония катарально-десквамативного типа с наличием в инфильтрате преимущественно мононуклеарных элементов. Определённой топографической локализации некрозы не имеют (например, в печени они разбросаны как в центре, так и по периферии дольки). В эпителии печени, бронхов, трахеи и в альвеолярном эпителии лёгких обнаруживаются типичные для Ветряная оспа внутриядерные и внутрицитоплазматические включения (Джонсон). У детей, страдающих острым лейкозом, леченных гормонами и 6-меркаптопурином, присоединение Ветряная оспа может привести к развитию тяжёлого гепатита с дискомплексацией клеток и исходом в острый массивный некроз печени (рисунок 2). Описаны энцефалиты у детей старшего возраста и у взрослых. При этом патологоанатомические изменения локализуются в белом веществе, сходны с коревыми и поствакцинальными. Характерны периваскулярная (перивенозная) демиелинизация и циркуляторные нарушения: отёк, кровоизлияния, вторичные дистрофические и некробиотические изменения нервной ткани.

Инкубационный период Ветряная оспа от 10 до 21-го дня (чаще 14 дней). Продромальные явления (субфебрильная температура, недомогание) выражены слабо, часто вовсе отсутствуют. Иногда наблюдается высыпание так называемый продромальной сыпи (реш), имеющей скарлатиноподобный, реже кореподобный характер. Часто реш появляется уже при наличии типичной ветряночной сыпи. Появление ветряночной сыпи происходит без какого-либо определённого порядка; она появляется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях и часто сопровождается зудом. В отличие от натуральной оспы, ветряночная сыпь «не оказывает предпочтения лицу и вовсе не щадит живот» (Н. Ф. Филатов). Элементы сыпи вначале имеют характер мелких макуло-папул, которые очень быстро превращаются в везикулы. Некоторые. папулы подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют различную величину (от размеров булавочной головки до мелкой горошины) и круглую или овальную форму. Они располагаются поверхностно на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно; в окружении обнаруживается узкая кайма гиперемии. Пупковидные вдавливания отмечаются лишь на отдельных элементах. При проколе пузырёк вследствие своей однокамерности опорожняется от содержимого. Везикулы быстро (через 1—2—3 дня) подсыхают; образуются плоские бурые корочки, отпадающие через 1—3 недель. Рубцов, как правило, не остаётся. Так как высыпание ветряночной экзантемы происходит не одновременно, а с промежутками в 1—2 дня, сыпь приобретает полиморфный характер: одновременно на одном и том же ограниченном участке кожи имеются элементы в разных стадиях развития — узелки, пузырьки, корки (цветной рисунок 1 — 3). У значительной части больных высыпание наблюдается и на слизистых оболочках (рта, носоглотки, гортани, половых органов и так далее), где пузырьки быстро превращаются в поверхностные эрозии с желтовато-серым дном. Высыпание обычно сопровождается подъёмом температуры до 38°, реже до более высокого уровня. При тяжёлых формах отмечается высокая лихорадка (t° 39 — 40°) и выраженная интоксикация. Каждый новый приступ высыпания сопровождается новым подъёмом температуры и ухудшением общего состояния: нарушается сон, падает аппетит, появляется раздражительность, капризность. Все эти явления сильнее выражены при обильной сыпи. На 3—5-й день, если не появляются новые высыпания, температура снижается и улучшается общее состояние больного. Со стороны крови в период высыпания наблюдается небольшая лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз.

Рис. 1—3. Полиморфный характер сыпи при ветряной оспе.
Рис. 4 и 5. Печень и почка ребёнка, погибшего от ветряной оспы: под капсулой печени и в коре почки — многочисленные очажки некроза и кровоизлияния.

Обилие сыпи и тяжесть общих проявлений при Ветряная оспа варьируют. Наряду с рудиментарной формой, проявляющейся высыпанием единичных папул и везикул при отсутствии лихорадки, встречаются (чаще у взрослых) тяжёлые формы с очень обильным высыпанием, гипертермией и выраженными симптомами интоксикации.

Большую редкость представляют случаи специфических варицеллезных поражений внутренних органов (мелкие очажки некроза): лёгких, печени, селезёнки, почек и другие Такая генерализованная Ветряная оспа встречается у резко ослабленных субъектов, иногда после предшествовавшей длительной гормональной терапии и применения иммунодепрессантов.

Ещё реже встречаются такие злокачественные формы Ветряная оспа, как гангренозная и геморрагическая. При гангренозной форме, возникающей у истощённых больных детей, особенно в условиях плохого ухода, в результате присоединения вторичной инфекции, на месте пузырьков образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями; течение длительное, нередки гнойно-септические осложнения.

Геморрагическая форма встречается также у резко ослабленных детей. По наблюдениям ряда авторов, эта форма нередко развивается у детей, получавших кортикостероиды до заражения или в инкубационном периоде. На 2—3-й день высыпания содержимое везикул принимает геморрагический характер; появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота. Эти три формы заболевания могут привести к летальному исходу.

Осложнения при Ветряная оспа редки. При появлении везикулезной сыпи на слизистой оболочке гортани развивается картина ларингита, иногда с явлениями стеноза дыхательных путей (ветряночный круп). В результате присоединения вторичной инфекции могут возникнуть буллезная стрептодермия (varicella bullosa), абсцессы, флегмона, рожа, стоматит, отит, лимфаденит, пневмония, сепсис и очень редко артрит, гломерулонефрит, миокардит, энцефалит, энцефаломиелит. Первичная пневмония возникает в первые дни болезни обычно при наличии обильного кожного высыпания. Присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Общее состояние тяжёлое, температура высокая; одышка, цианоз, кашель, иногда с кровавой мокротой. Рентгенологически в лёгких обнаруживаются множественные очажки. При заболевании Ветряная оспа женщин в конце беременности возможны преждевременные роды и мертворождение; у мертворождённых обнаруживаются мелкие очажки некроза во внутренних органах. Достоверных указаний на роль Ветряная оспа в развитии эмбриопатий не. опубликовано.

Обычно диагноз не представляет затруднений. Трудности возникают при подозрении на натуральную оспу. Начальный период при натуральной оспе сопровождается значительным повышением температуры и сильными болями в крестце; в отличие от Ветряная оспа, высыпание сопровождается снижением, а не подъёмом температуры. Элементы сыпи при натуральной оспе имеют значительную плотность и расположены в толще кожи на инфильтрированном основании; оспины многокамерные, не спадаются при проколе, имеют пупковидное вдавление. На том или ином ограниченном участке кожи все элементы, в отличие от Ветряная оспа, находятся в одной стадии развития (мономорфизм). Большое значение для дифференциальной диагностики имеют данные эпидемиологический анамнеза и лабораторных исследований.

Импетиго отличается от Ветряная оспа преимущественной локализацией на лице, руках, дряблостью пузырьков с быстрым нарушением их целости и последующим образованием гнойных корок.

При строфулюсе, в отличие от Ветряная оспа, элементы сыпи имеют большую плотность, локализуются главным образом на пояснице, ягодицах, разгибательной поверхности конечностей и сопровождаются сильным зудом; повышения температуры не наблюдается. Течение длительное.

Со скарлатиной Ветряная оспа может быть смешана в случае высыпания продромальной скарлатиноподобной сыпи. Обычно возникает мысль об одновременном развитии той и другой болезни. Скарлатина может быть исключена при отсутствии ангины, типичных изменений языка и бледности носогубного треугольника. В ряде случаев для уточнения диагноза необходимо наблюдение в течение 1 — 2 дней.

В лабораторной диагностике используют морфологические и серологические методы, а также выделение возбудителя. Морфологические, методы включают выявление вируса (тельца Арагана) в окрашенных (напр., серебрением по Морозову) мазках везикулезной жидкости при световой микроскопии. Значительно более эффективным является использование для этой же цели электронной микроскопии. В этом случае выявление вирионов с характерной для вирусов группы герпеса морфологией в сочетании с клиническими и другими данными позволяет подтвердить диагноз Ветряная оспа и исключить заболевания, вызванные вирусами оспенной группы. Основным серологическим методом является реакция связывания комплемента (смотри), которую используют как для выявления ветряночного антигена (при наличии сыворотки реконвалесцентов Ветряная оспа, опоясывающего лишая или гипериммунной сыворотки животных), так и специфических антител, появ¬ляющихся в сыворотке больного на — 5-й день после высыпания. Изоляция возбудителя Ветряная оспа (из кожных поражений больных или органов погибших) осуществляется в клеточных культурах (наиболее чувствительной является культура клеток щитовидной железы человека). Обнаружение вируса в клеточных культурах возможно также с помощью метода флюоресцирующих антител (смотри Иммунофлюоресценция).

При Ветряная оспа, протекающей без осложнений, необходимым является лишь гигиенических содержание больного, предупреждение вторичной инфекции. Рекомендуются ванны со слабым раствором перманганата калия, соблюдение чистоты рук больного. Для ускорения подсыхания везикулы смазывают 1—2% раствором перманганата калия, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, применяют индифферентные мази. Полость рта следует периодически прополаскивать слабым дезинфицирующим раствором.

При развитии гнойных осложнений применяют антибиотики. У ослабленных больных при затянувшейся вялой репарации проводят стимулирующую терапию: вливание плазмы, гамма-глобулина, крови и прочее. Лечение неврологических осложнений (энцефалитов, менингоэнцефалитов) и пневмонии проводится по общим правилам лечения этих заболеваний. Вопрос о применении гормональной терапии различными авторами решается противоречиво. Специальные наблюдения [Коттова, Брадачова (A. Kottova, M. Bradacova), 1964] показали, что кортикоиды являются ценным дополнением к терапевтическому комплексу, используемому при менингоэнцефалитах.

Ветряная оспа, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Смертельные исходы исключительно редки — 0,01—0,05% [Тиззер (Е. Tyzzer], обусловлены, как правило, присоединившейся вторичной, септической инфекцией; реже наблюдаются при Ветряная оспа с генерализацией. Описаны случаи смерти от Ветряная оспа у больных острым лейкозом, леченных гормонами и цитостатиками. Ветряная оспа ухудшает течение многих инфекционных болезней (коклюша, скарлатины, гриппа и другие), способствуя развитию осложнений; она может активизировать хронически протекающие инфекции (дизентерию, туберкулёз).

При обнаружении случая заболевания больной Ветряная оспа подлежит изоляции (в домашних условиях); изоляция прекращается спустя 5 дней с момента последнего высыпания. В условиях больничного отделения больной изолируется в боксе. Ранняя изоляция первого больного может оказаться эффективной в эпидемиологический отношении. После изоляции больного производится проветривание помещения. Дезинфекция излишня.

Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больным Ветряная оспа и не болевших ранее этой инфекцией, изолируют с 10-го до 21-го дня, считая с момента контакта. С целью серопрофилактики детям, контактировавшим с больным, рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3—6 миллилитров). По отзывам ряда клиницистов, этот метод снижает заболеваемость и смягчает течение болезни в случаях, если она все же развивается. Имеются указания на успешное применение живой вакцины из аттенуированного (ослабленного) штамма вируса Ветряная оспа (В. И. Иовлев с соавторами).

Ивановская Т.Е.; Маренникова С.С.; Носов C.Д.

Все статьи в полном изложении, Вы можете найти в большой медицинской энциклопедии — Главный редактор: академик АН СССР (РАН) и АМН СССР (РАМН) Б.В. Петровский. — Москва издательство «Советская энциклопедия» 1989г.

Внимание! Вы находитесь в библиотеке «Ordo Deus». Все книги в электронном варианте, содержащиеся в библиотеке «Ordo Deus», принадлежат их законным владельцам (авторам, переводчикам, издательствам). Все книги и статьи взяты из открытых источников и размещаются здесь только для чтения.

Библиотека «Ordo Deus» не преследует никакой коммерческой выгоды.

Все авторские права сохраняются за правообладателями. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора, опубликовать другие документы или возможно вы не желаете, чтобы какой-то из ваших материалов находился в библиотеке, пожалуйста, свяжитесь с нами по e-mail:
info @ ordodeus. ru
Формы для прямой связи с нами находятся в нижней части страниц: контакты и устав «Ordo Deus», для перехода на эти страницы воспользуйтесь кнопкой контакты вверху страницы или ссылкой в оглавлении сайта.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: «главная страница».

источник

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров

Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».

Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки

Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.
Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб., 2001.
Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. — М., 1999.
Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. — Минск, 1995.
Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. — Екатеринбург, 1992.
Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М., 1989.
Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. — Л.: Медицина, 1990.

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ветрянка (ветряная оспа) является острым системным заболеванием, обычно у детей, вызываемым вирусом варицелла зостер (герпесвирус человека 3-го типа). Заболевание обычно начинается с умеренных общих симптомов, за которыми быстро появляются высыпания на коже, быстро распространяющиеся и проявляющиеся пятном, папулой, везикулой и корочкой. Диагноз клинический. Лица с риском осложнений получают постэкспозиционную профилактику иммуноглобулином и, если заболевание развивается, лечатся противовирусными препаратами (валацикловир, фамцикловир, ацикловир). Вакцинация эффективна.

[1], [2], [3]

Источник вируса — больной от последнего дня инкубационного периода до 5-го дня после появления последних высыпаний. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Вирус способен распространяться на расстояния до 20 м (через коридоры в соседние комнаты квартиры и даже с одного этажа на другой). Возможен вертикальный механизм передачи вируса через плаценту. Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая (минимум 90%), за исключением детей первых 3 мес жизни, у которых сохраняется пассивный иммунитет.

Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью, достигая максимума в осенне-зимние месяцы. Болеют преимущественно дети. Постинфекционный иммунитет напряжённый, поддерживается персистенцией вируса в организме. При снижении его напряжённости возникает опоясывающий герпес.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причина ветряной оспы — вирус ветрянки Varicella zoster virus семейства Herpesviridae. Размер вируса от 150 до 200 нм, он находится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни; после 7-го дня обнаружить вирус не удаётся. Геном имеет двуспиральную линейную молекулу ДНК, липидную оболочку. Вирус репродуцируется только в ядре инфицированных клеток человека. Установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. В окружающей среде вирус неустойчив и быстро погибает, в капельках слизи, слюны вирус сохраняется не более 10-15 мин. Нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветрянка очень контагиозна и распространяется воздушно-капельным путем, особенно во время продрома и во время раннего периода высыпаний. Заразный период определяется от 48 часов с момента первых высыпаний до появления корочек. Прямая передача (от носителей) невозможна.

Эпидемические вспышки возможны зимой и ранней весной и имеют 3-4 цикла. У новорожденных может быть иммунитет, вероятно, трансплацентарный, до 6 месяцев.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Входные ворота вируса ветрянки — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит репликация вируса, далее по лимфатическим путям возбудитель проникает в кровь. В конце инкубационного периода развивается виремия. Вирус фиксируется в клетках эктодермального происхождения, преимущественно в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, ротоглотки. Возможно поражение межпозвоночных ганглиев, коры мозжечка и больших полушарий, подкорковых ганглиев. В редких случаях при генерализованной форме поражается печень, лёгкие, ЖКТ. В коже вирус вызывает формирование пузырьков, заполненных серозным содержимым, в котором вирус находится в высокой концентрации. При тяжёлых генерализованных формах болезни везикулы и поверхностные эрозии обнаруживают на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, мочевого пузыря и почечных лоханок, уретры, конъюнктивь: глаз. В печени, почках, лёгких и ЦНС выявляют мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии.

В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают более тяжёлое течение болезни. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня, при введении нормального иммуноглобулина человека может удлиняться до 28 дней.

Продромальные симптомы ветрянки чаще отсутствуют, редко отмечают кратковременный субфебрилитет на фоне ухудшения общего самочувствия. Везикулы появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура может повышаться до 39 С и выше. Высыпания появляются волнами на протяжении 2-4 дней и сопровождаются подъёмом температуры. Сыпь локализована на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях.

На ладонях и подошвах она встречается только при обильных высыпаниях. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких макуло-папул, которые в течение нескольких часов превращаются в везикулы круглой или овальной формы, и размер 2-5 мм. Они располагаются поверхностно и на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно, но в некоторых везикулах мутнеет. Большинство везикул окружено узкой каймой гиперемии. Везикулы подсыхают через 2-3 дня. на их месте образуются корочки, которые отпадают через 2-3 нед. После отпадения корочек рубцов, как правило, не остаётся. Высыпания наблюдаются и на конъюнктиве, слизистых оболочках ротоглотки, иногда гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней эпителизируются. Высыпания на слизистой оболочке гортани и трахеи, сопровождаемые отёком слизистой оболочки, могут вызывать грубый кашель, охриплость голоса, в редких случаях явления крупа. Высыпания на слизистой оболочке половых губ представляют угрозу развития вульвовагинита. Высыпания часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов.

К концу первой недели болезни одновременно с подсыханием везикул нормализуется температура, улучшается самочувствие больного. В это время многих больных беспокоит кожный зуд.

В гемограмме в период высыпания наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз. СОЭ обычно не увеличена.

У иммунокомпетентных детей ветряная оспа редко протекает тяжело. У взрослых и иммуноскомпрометированных детей инфекция может иметь тяжелое течение. Умеренная головная боль, невысокая температура и недомогание могут быть выраженны 11-15 дней после заражения и длятся около 24-36 часов с момента появления высыпаний. Эти проблемы наиболее вероятны у пациентов в возрасте старше 10 лет и особенно тяжело протекают у взрослых.

[30], [31]

Различают следующие клинические формы ветряной оспы:

типичные;
атипичные:
- рудиментарная;
- геморрагическая;
- гангренозная;
- генерализованная.

лёгкие;
среднетяжёлые;
тяжёлые:
с выраженной общей интоксикацией;
с выраженными изменениями на коже.

Выделяется типичная и атипичная ветрянка (ветряная оспа). К типичной относят случаи с характерной сыпью. Чаще всего типичная ветрянка протекает в лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлая форма болезни возникает редко, чаще у ослабленных детей и взрослых, для неё характерна длительная ремиттирующая лихорадка до 6-8 сут. Отмечают такие симптомы ветрянки, как: головную боль, возможна рвота, менингеальный синдром, нарушение сознания, артериальная гипотензия, судороги. Сыпь обильная, крупная, метаморфоз её замедлен, возможны элементы с пупковидным вдавлением в центре, напоминающие элементы сыпи при натуральной оспе.

К атипичным формам относят рудиментарную, буллёзную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную ветряные оспы.

Рудиментарную форму чаще наблюдают у детей, получавших иммуноглобулины, плазму в период инкубации. Сыпь необильная, розеолёзно-папулёзная с единичными очень мелкими везикулами. Общее состояние не нарушается.

Геморрагическая форма ветрянки встречается очень редко у резко ослабленных больных, страдающих гемабластозом или геморрагическими диатезами, на фоне приёма глюкокортикоидов и цитостатиков. На 2-3-й день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. Возможен летальный исход.

Очень редко встречается гангренозная форма ветряной оспы. Она развивается у истощённых больных, при плохом уходе, создающем возможность возникновения вторичной инфекции. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер, затем в окружении их возникает значительная воспалительная реакция. В последующем образуется геморрагический струп, после отпадения которого обнажаются глубокие язвы с грязным дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы, вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани, увеличиваются, сливаются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больного тяжёлое, течение болезни длительное.

Генерализованная (висцеральная) форма. Встречается главным образом у новорождённых, иногда у взрослых с иммунодефицитом. Характерна гипертермия, интоксикация, поражение внутренних органов. Летальность высокая. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, лёгких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезёнке, костном мозге.

Ветрянка представляет опасность для плода и новорождённого. Если заболевание у женщины возникло в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения. При заболевании ветряной оспой в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития. Вероятность заболевания новорождённых составляет 17%, их гибели — 30%. Врождённая Ветрянка (ветряная оспа) протекает тяжело. сопровождаясь тяжёлыми висцеральными поражениями.

[32], [33], [34]

Может присоединяться вторичная бактериальная инфекция (стрептококки и стафилококки), вызывает целлюлит и редко стрептококковый токсический шок. Самое частое осложнение ветрянки (ветряной оспы) — бактериальная суперинфекция, вызванная Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При этом содержимое везикул нагнаивается, формируя пустулы. Возможно развитие импетиго или буллёзной пиодермии.

Пневмония может осложнять тяжелую ветряную оспу у взрослых, новорожденных и иммуноскомпрометированных лиц любого возраста, но не у маленьких детей с достаточной иммунокомпетентностью. Описаны случаи «ветряночной» (вирусной) пневмонии, которая развивается в первые 3-4 дня болезни. Больные жалуются на одышку, боль в грудной клетке при дыхании, кашель с кровянистой мокротой, высокую температуру. Объективно отмечают цианоз кожного покрова, признаки бронхита, бронхиолита, а в некоторых случаях может развиться отёк лёгких. Патологическая картина в лёгких может напоминать милиарный туберкулёз (так как в лёгких выявляют множественные милиарные узелки). Из специфических осложнений наиболее серьёзными считают поражения нервной системы различной локализации — энцефалиты, менингоэнцефалиты, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты. Наиболее характерен ветряночный энцефалит, на долю которого приходится около 90% неврологических осложнений.

Могут встречаться миокардиты, транзиторные артриты и гепатиты, геморрагические осложнения.

Энцефалопатия встречается менее чем в 1 случае на 1000 больных, обычно при разрешении болезни или в течение первых двух недель. Чаще всего эти симптомы ветрянки (ветряной оспы) разрешаются, хотя редко могут продолжаться длительно или привести к смерти. Одним из наиболее частых неврологических осложнений является острая постинфекционная мозжечковая атаксия. Поперечный миелит, паралич черепных нервов, проявления, подобные множественному склерозу, также могут иметь место. Редким, но очень тяжелым осложением у детей может быть синдром Рея, который начинается на 3-8-й день после начала сыпи, прием аспирина увеличивает риск. У взрослых в 1-2 случаях на 1000 больных встречается энцефалит, который может угрожать жизни.

Частота развития энцефалита не зависит от тяжести течения болезни. Чаще всего осложнения возникают на 5-8-й дни болезни. Описаны случаи развития энцефалита во время высыпания и даже до появления сыпи. Отмечено, что чем раньше начинается энцефалит, тем тяжелее он протекает. Энцефалит манифестирует остро с нарушения сознания, судорогами лишь у 15-20% больных. В остальных случаях доминирует очаговая симптоматика, которая нарастает в течение нескольких дней. Наиболее характерны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Отмечают атаксию, тремор головы, нистагм, скандированную речь, интенционный тремор, дискоординацию. Возможны пирамидные знаки, гемипарезы, парезы черепных нервов. Редко наблюдают спинальную симптоматику. в частности, тазовые расстройства. Менингеальный синдром выражен слабо или отсутствует. У части больных в спинно-мозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение количества белка и глюкозы. Течение болезни доброкачественное так как нейроциты страдают редко, лишь при развитии энцефалита в ранние сроки. Неблагоприятные отдалённые последствия редки.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

источник

Ветряная оспа у детей (ветрянка) – это острое инфекционное высококонтагиозное заболевание вирусного происхождения, которое протекает с появлением на коже и слизистых оболочках характерной полиморфной сыпи и умеренно выраженным интоксикационным синдромом.

Восприимчивость к инфекции очень высокая. После контакта с больным заболевает практически 100% лиц, не имеющих к данной инфекции иммунитета. Наиболее высок показатель заболеваемости среди детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих организованные детские коллективы. Согласно данным статистики, около 80% населения переболевает ветряной оспой до 16 лет. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. В сельской местности заболевание регистрируется в два раза реже, чем в городах.

После перенесенной ветряной оспы у детей формируется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Дети первого года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, крайне редко заболевают ветряной оспой, так как получают от материнского организма необходимые антитела.

Возбудителем ветряной оспы у детей является ДНК-содержащий вирус Varicella Zoster, относящийся к семейству Herpetoviridae, он также является возбудителем другого заболевания – опоясывающего лишая.

После контакта с больным ветряной оспой заболевает практически 100% лиц, не имеющих к данной инфекции иммунитета.

Вирус способен к репликации исключительно в организме человека, во внешней среде он быстро утрачивает свою вирулентность. Источником инфекции является больной ветряной оспой либо опоясывающим лишаем. Он представляет эпидемиологическую опасность для окружающих, начиная с последних 10-ти суток инкубационного периода и до 7-го дня с момента окончания высыпаний.

Ветряная оспа у детей передается воздушно-капельным путем, контактно-бытовая передача наблюдается крайне редко, что объясняется слабой устойчивостью вируса во внешней среде. При разговоре, чихании, кашле больной человек выделяет мелкодисперсный аэрозоль, содержащий вирус Varicella Zoster. Его частицы током воздуха разносятся на большие расстояния и могут попадать даже в смежные комнаты. Возможно перинатальное инфицирование ребенка при заболевании ветряной оспой беременной за 5 суток до родов.

Входными воротами для вируса ветряной оспы является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Возбудитель проникает в клетки эпителия, где начинает активно размножаться. Отсюда он распространяется в лимфатические узлы и кровоток, разносясь по всему организму. Вирусемия приводит к развитию общей интоксикации.

Вирус обладает сродством к эпителиальным клеткам кожных покровов и слизистых оболочек. После его репликации (размножения) эпителиальные клетки гибнут, а на их месте формируются заполненные экссудатом полости, т. е. везикулы. После их вскрытия образуется эрозия, которая затем покрывается корочкой. После отпадения корочки под ней обнажается участок кожи с новым эпидермисом. Ветряная оспа у детей с ослабленным иммунитетом протекает с выраженной общей интоксикацией, нередко сопровождается развитием осложнений.

Вирус ветряной оспы способен накапливаться в клетках нервных ганглиев. В этом случае у больного формируется латентное вирусоносительство. Активизация вируса приводит к развитию клинической картины опоясывающего лишая. В настоящее время причины, провоцирующие вирусную активизацию, не установлены.

Инкубационный период при ветряной оспе у детей длится 11–21 день. Заболевание начинается с непродолжительного продромального периода, который обычно выражен слабо. Ребенок может жаловаться на общую слабость, головную и/или мышечную боль. У него может повыситься температура, возникнуть тошнота, рвота.

Продромальный период сменяется периодом развернутых клинических проявлений (периодом высыпаний). Отмечаются ежедневные пики температуры, совпадающие с появлением новых высыпаний. Нередко у детей, особенно дошкольного возраста, везикулярные высыпания на кожных покровах и слизистых оболочках появляются внезапно, без каких-либо признаков общей интоксикации.

Сыпь при ветряной оспе у детей имеет характер буллезного дерматита. Ее элементы распространяются по телу без какой-либо закономерности, не сливаются между собой. Каждый элемент проходит несколько последовательных стадий развития: пятно, папула, везикула, корочка. На коже присутствуют элементы разного возраста, что связано с ежедневными подсыпаниями. Обычно первые пятна появляются на 1-2 сутки от начала заболевания, а последние на 3–6 день.

Основным диагностическим элементом кожной сыпи при ветряной оспе у детей является везикула – небольшой пузырек, заполненный прозрачным жидкостным содержимым и окруженный венчиком гиперемии. Сыпь сопровождается сильным зудом. При ее расчесывании может произойти инфицирование везикулы, в результате чего на ее месте формируется пустула (пузырек, заполненный гнойным содержимым). После заживления пустул остаются оспины (небольшие рубцы). Если же нагноения не происходит, заживление везикул не сопровождается формированием рубцов.

Сыпь может располагаться на любых участках тела, за исключением подошв и ладоней. Наибольшее количество элементов локализуется на шее, лице и волосистой части головы, они могут наблюдаться на слизистой оболочке половых органов, полости рта и на конъюнктиве. После вскрытия везикул на слизистых оболочках образуются эрозии, язвы.

В редких случаях ветряная оспа у детей сопровождается воспалением лимфатических узлов (лимфоаденопатией).

У детей с ослабленным иммунитетом могут развиваться тяжелые формы ветряной оспы:

буллезная – элементы сыпи представлены буллами (крупные пузыри, заполненные прозрачным содержимым);
пустулезная – нагноение везикул, с трансформацией их в пустулы;
геморрагическая – пропитывание везикул геморрагическим (с примесью крови) содержимым;
гангренозная – сыпь представлена некротическими элементами, проникающими в глубокие слои кожи.

Заболевание может принимать и стертую форму. В этом случае симптомы ветряной оспы у детей выражены слабо, проявления интоксикации отсутствуют, высыпания носят единичный характер и исчезают в течение короткого времени.

Диагностика ветряной оспы у детей проводится на основании характерных клинических симптомов заболевания, данных эпидемиологического анамнеза (указание на контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем за 11–21 день до начала заболевания).

Согласно данным статистики, около 80% населения переболевает ветряной оспой до 16 лет.

При атипичном течении ветряной оспы у детей, а также диссеминированном поражении внутренних органов, может возникнуть необходимость в проведении лабораторной диагностики:

выделение вируса Varicella Zoster из элементов сыпи классическими вирусологическими методами на культурах эмбриональных клеток;
микроскопия соскоба с основания элементов сыпи (обнаружение многоядерных гигантских клеток);
микроскопия мазков везикулезной жидкости (обнаружение телец Арагао);
обнаружение антител к антигенам вируса (постановка реакций ИФА, РСК, тест флюоресценции АТ к мембранным Аг).

Ветряную оспу у детей дифференцируют с укусами насекомых, контактным дерматитом, лекарственной аллергией, вторичным сифилисом, импетиго, простым герпесом.

Лечение ветряной оспы у детей в большинстве случаев проводят в домашних условиях. Госпитализация в инфекционный стационар показана только при тяжелом течении заболевания, сопровождающемся выраженной интоксикацией.

Необходим тщательный уход за элементами сыпи с целью предотвращения присоединения вторичной гнойной инфекции. Каждый элемент обрабатывают 1-2 раза в день антисептическим раствором (раствор марганцовокислого калия, раствор Кастеллани). Эрозии и язвы на слизистых оболочках обрабатывают раствором этакридина лактата или перекиси водорода. Для уменьшения выраженности зуда кожу в области высыпаний протирают спиртом, слабым раствором уксусной кислоты, смазывают глицерином. При необходимости ребенку могут быть назначены антигистаминные препараты.

С целью нормализации температуры тела применяют нестероидные противовоспалительные препараты на основе ибупрофена или парацетамола. Не следует назначать детям с ветряной оспой ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), так как ее прием может быть связан с развитием синдрома Рея.

При тяжелых формах заболевания, развитии диссеминированных форм, иммунодефицитных состояниях лечение детей проводят противовирусными препаратами (ацикловир, интерферон альфа, видарабин). Помимо этого, может применяться специфический противоветряночный иммуноглобулин.

Антибиотикотерапию назначают только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Правильно организованное питание способствует ускорению выздоровления детей, снижает риск развития осложнений.

В первые дни болезни на фоне интоксикационного синдрома дети могут отказываться от еды. В этом случае ни настаивать на приеме пищи, ни тем более кормить их насильно не следует. Важно обеспечить обильное питье (некрепкий чай, отвар шиповника, минеральная вода без газа, компот). По мере улучшения общего состояния ребенка происходит возвращение аппетита, но и после этого следует сохранять усиленный питьевой режим.

Из рациона исключают продукты, способствующие аллергизации организма, и усиливающие тем самым кожный зуд. К таким продуктам относятся:

жирное мясо, колбасы, копчености;
морепродукты;
грибы;
ягоды, цитрусовые;
кондитерские изделия;
пряности;
соления и маринады;
сладкие газированные напитки.

Примерное меню на один день для детей, болеющих ветряной оспой:

завтрак: овсяная или гречневая каша со сливочным маслом, яйцо всмятку;
второй завтрак: нежирный творог со сметаной или стакан кефира;
обед: овощной суп-пюре, паровая котлета или отварная нежирная рыба;
полдник: свежевыжатый овощной сок, разбавленный теплой водой в соотношении 1:3;
ужин: запеченный кабачок, сухарики и несладкий чай или творожная запеканка с натертым на терке зеленым яблоком.

Для уменьшения зуда и профилактики нагноения везикул можно использовать средства народной медицины. В частности, теплые ванны:

с настоем календулы. 60 г лекарственного сырья заварить его 1 л кипятка, настаивать 40 минут, процедить и влить в ванну. Ванну принимать 2 раза в день по 8-10 минут;
с овсяной мукой. В полотняный мешок насыпать 500 г овсяной муки (при ее отсутствии можно взять геркулесовую крупу) и плотно завязать, опустить мешок в ванну с теплой водой. Продолжительность процедуры 5–8 минут, после чего тело ребенка аккуратно промокнуть мягким полотенцем;
с настоем тысячелистника. В 5 л кипящей воды всыпать 200 г травы тысячелистника, настоять 4 часа, процедить и вылить в ванну. Принимать ванну 15–20 минут.

Для подсушивания корочек и уменьшения зуда кожу можно протирать смесью оливкового и бергамотового масел, взятых в равных пропорциях. Способствует устранению зуда и протирание кожи отваром ячменя: 1 кг ячменя залить 5 л холодной воды, довести до кипения и кипятить на медленном огне 1 час, после чего остудить и процедить.

В большинстве случаев ветряная оспа у детей протекает доброкачественно, и только у 5% больных наблюдаются осложнения:

Ученые из Лондонской школы тропической медицины и гигиены проводили медицинское обследование 49 детей, которые проходили лечение с диагнозом «инсульт». При сборе анамнеза было установлено, что многие из них несколькими месяцами ранее перенесли ветряную оспу. Этот факт вызвал интерес у специалистов. Стремясь ждать ему логическое объяснение, они провели ретроспективный анализ историй болезней детей с инсультом за последние несколько лет. Оказалось, что в 31% случаев дети перенесли ветряную оспу в последние 6 месяцев перед развитием острого расстройства мозгового кровообращения.

Объяснить связь между ветряной оспой и инсультом у детей врачи пока не могут, тем более что у взрослых подобная взаимосвязь не выявлена. Высказывается предположение, что вирус Varicella Zoster повреждает внутреннюю оболочку артерий, способствуя развитию в ней воспалительного процесса, который, в свою очередь, вызывает стеноз поврежденных сосудов.

В большинстве случаев прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Рубцы остаются только при нагноении везикул и их трансформации в пустулы. У детей с выраженным иммунодефицитом прогноз хуже, так как инфекция протекает значительно тяжелее, часто вызывая развитие опасных для жизни осложнений.

Профилактика ветряной оспы у детей заключается в предотвращении занесения и распространения инфекции в детских коллективах. Она включает следующие мероприятия:

изоляция больных ветряной оспой до 5-го дня с момента появления последних высыпаний;
в ясельных группах дошкольных детских учреждений на детей, бывших в контакте с заболевшим, накладывают карантин на 21 день от момента изоляции больного;
среди детей с иммунодефицитом проводят превентивные мероприятия в первые три дня от момента контакта с больным с помощью пассивной иммунопрофилактики (однократное введение иммуноглобулина).

Если ветряной оспой заболевает беременная, с целью профилактики внутриутробного заражения плода ей назначают специфические иммуноглобулины.

Разработана прививка против ветряной оспы у детей. Вакцинация показана детям с ослабленным иммунитетом, страдающим хроническими соматическими заболеваниями. Для ее проведения используют вакцины Окавакс (Япония) или Варилрикс (Бельгия).

Видео с YouTube по теме статьи:

источник