Клинические рекомендации по полиомиелиту у детей

World Health Organization Regional office for Europe

Weltgesundheitsorganisation Regionalburo fur Europa

Organisation Mondiale de la Sante Bureau Regional de l’Europe

Всемирная Организация Здравоохранения Европейское региональное бюро

Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита

Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов

Российской Академии Медицинских Наук

Методические рекомендации разработаны в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова Российской Академии Медицинских наук (доктор медицинских наук профессор Е.В. Лещинская и кандидат медицинских наук И.Н. Латышева).

Настоящее издание осуществлено благодаря финансовой поддержке Агентства по международному развитию США (USAID).

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА, ВЫЗВАННОГО
ВИРУСОМ ПОЛИОМИЕЛИТА I, II ИЛИ III ТИПА 6

Патогенез и патоморфология 6

Клинические формы острого полиомиелита 7

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита 8

Клиника паралитических форм острого полиомиелита 9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ПОЛИОМИЕЛИТА, ПРОГНОЗ, СООТНОШЕНИЕ РАЗНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ ФОРМ 15

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 17

Дифференциальный диагноз 23

ОСТРЫЙ ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПОЛИОМИЕЛИТ, НЕ СВЯЗАННЫЙ С ВИРУСАМИ
ПОЛИОМИЕЛИТА (ПОЛИОМИЕЛИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ) 26

ВАКЦИНОАССОЦИИРОВАННЫЕ СЛУЧАИ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
ПОЛИОМИЕЛИТА 27

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ (ОВП)..30

Введение
Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм — от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и ECHO. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита, и в течение ряда лет их называли «полиомиелитоподобные заболевания». В «Международной Классификации Болезней» в выпуске X за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием «острый полиомиелит».

Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания. Ниже мы приводим выдержку из этой классификации.

А.80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинным вирусом.

А.80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип).

А.80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип).

А.80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии.

А.80.4. Острый непаралитический полиомиелит.

Создание эффективных вакцин против полиомиелита, особенно живой вакцины, позволило Всемирной Организации Здравоохранения в 1988 г. поставить вопрос о полной ликвидации к 2000 году острого полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Приняты четыре главные стратегии ликвидации полиомиелита, рекомендованные ВОЗ: достижение и поддержание высокого уровня охвата профилактическими прививками, проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ), создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих случаев и проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях. Выполнение программы ликвидации полиомиелита может быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев острого полиомиелита, но и при полном прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита.

Настоящие методические рекомендации посвящены острому полиомиелиту, вызванному полиовирусом. В разделе дифференциальной диагностики кратко изложены сведения о синдроме острого полиомиелита, вызванного другими вирусами, т.е. о заболеваниях, ранее называемых полиомиелитоподобными.

Значительное внимание уделено одному из приоритетных направлений — вопросу проведения правильного эпиднадзора за острыми вялыми параличами (ОВП).

Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита,

вызванного вирусом полиомиелита I, II или III типа

Инкубационный период
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.

Патогенез и патоморфология
Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Эти данные получены на лабораторных животных в условиях экспериментальной инфекции. Клинически у больных специфического поражения этих органов обычно не наблюдается.

Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. В течение 1-2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Причина столь быстрого удаления вируса из нервной системы не совсем ясна.

Кроме гуморальных факторов, имеет значение местный тканевой иммунитет. Высказывается также гипотеза о выработке пока неизвестных ингибиторов, способных тормозить размножение вируса. Быстрое исчезновение вируса из ЦНС объясняет редкость выделения вируса из ликвора и из мозга умерших больных.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток — мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или параличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по

типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. На вскрытии спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном разрезе отмечается западение серого вещества. Микроскопически двигательные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта мозаичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита. Наиболее ранние изменения в пораженных клетках выражаются распадом тигроида, затем исчезают внутриклеточные фибриллы, развивается кариоцитолиз в ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает ядрышко. Последнее является признаком необратимого характера изменений в клетке. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки. В последующем здесь происходит разрастание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде периваскулярных инфильтратов, как в веществе мозга, так и в оболочках.
Клинические формы острого полиомиелита
Описанное выше распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем и связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Ниже приводится классификация этих форм, основанная на патогенезе заболевания.
Классификация клинических форм острого полиомиелита

В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делится в свою очередь на несколько форм.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

В литературе имеются описания так называемой

полирадикулоневритической формы полиомиелита. Однако многочисленные клинико-вирусологические исследования позволили четко отдифференцировать полирадикулонейропатию от полиомиелита и исключить эту форму из классификации. Исключены из классификации полиомиелита также атактическая и энцефалитическая формы, выделяемые ранее некоторыми авторами. Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и больше.
Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита
Инаппарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется

общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, небольшая головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника.

Клиническая диагностика абортивной формы затруднительна. Ее можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставится по данным лабораторного обследования больного. Абортивная форма имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней.

Менингеальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Заболевание начинается остро и может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры появляются в самом начале болезни на 1-3 день. При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при менингеальной форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, в шее и спине. Кроме менингеальных явлений, которые могут быть выражены в разной степени, иногда очень легко, при осмотре выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто (примерно у 1/2 больных) выражен горизонтальный нистагм. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель.

Диагноз серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора, при этом надо иметь в виду, что воспалительные изменения в спинномозговой жидкости отстают от клинических проявлений болезни и могут появиться лишь к 4-5 дню болезни. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Клеточный состав плеоцитоза зависит от периода болезни, в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом. Уровень сахара нормальный или имеет тенденцию к повышению. Характерных изменений периферической крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.

Клиника паралитических форм острого полиомиелита

Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.

Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2-3 дней. В части случаев заболевание может иметь двухволновое течение, и тогда в конце первой волны температура снижается до нормальных
или субфебрильных цифр, но через несколько часов или 1-2 дня лихорадочная реакция появляется вновь. Препаралитический период может полностью отсутствовать, и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей («утренний паралич»).

Паралитический период болезни длится от момента появления парезов и параличей и в течение времени их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. Это нарастание длится от нескольких часов до 2-3 дней, но не дольше. На 2-3-й неделях болезни, а иногда и раньше, появляются первые движения, сначала в легко пораженных мышцах.

Восстановительный период острого полиомиелита продолжается 6 месяцев-1 год. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи, не имеющие тенденции к восстановлению, характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания.

Спинальшя форма острого полиомиелита. Спинальная форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакциналъный период на фоне эпидемического характера заболеваемости эта форма составляла по данным разных авторов 46-54% от общего числа заболевших паралитическим полиомиелитом. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (данные Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН).

Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят. На 2 — 3-й день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается согнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом треножника»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребенка на горшок («симптом
горшка»). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется довольно длительно и в сочетании с появившимися вялыми парезами и параличами создает типичную клиническую картину. Очень важным симптомом является подергивание или вздрагивание отдельных мышечных групп — впоследствии, по окончании препаралитического периода, в этих мышцах в первую очередь появляются парезы и параличи. Появление двигательных нарушений свидетельствует об окончании препаралитического и начале паралитического периода болезни.

Паралитический период. Двигательные нарушения при остром полиомиелите обусловлены поражением серого вещества спинного мозга и, следовательно, парезы и параличи бывают всегда вялыми без каких-либо признаков спастичности. Чаще всего страдают нижние конечности. Двигательные нарушения проявляются в невозможности произвести активные движения или в ограничении объема этих движений и снижении силы. Тонус в пораженных конечностях низкий, тургор тканей также снижен. Сухожильные рефлексы на пораженной конечности не вызываются или снижены.

При одностороннем поражении мышц живота одна его половина выбухает, при двухстороннем — живот напоминает «живот лягушки». Брюшные рефлексы угасают. Парез межреберных мышц проявляется так называемым парадоксальным дыханием: межреберные промежутки при вдохе втягиваются, подвижность грудной клетки ограничивается, появляется одышка, ослабевает или исчезает кашлевой толчок, голос становится тихим. Эти дыхательные нарушения усугубляются при парезе диафрагмальных мышц. В тяжелых случаях в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, прежде всего мышцы шеи. При осмотре больного отмечается бледность кожи, иногда цианоз, выраженное в той или иной степени учащение дыхания. Сделав глубокий вдох, больной на выдохе не может досчитать до 18-20, как бывает при нормальном дыхании. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, а в дальнейшем, при затруднении откашливания, появляются сухие и крупно — пузырчатые влажные хрипы. Легко возникают гипостатические пневмонии.

Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Наиболее важные из них указаны ниже.

1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1-2 дней. Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе.

1. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.

1. Парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. На одной конечности могут быть полностью парализованные мышцы и сохранные или пораженные легко. Такая ситуация довольно часто складывается при сочетании пареза тыльных сгибателей стопы и сохранности подошвенных сгибателей. Икроножная мышца и ахиллово сухожилие у таких больных находятся в состоянии так называемого «спазма» (повышенного напряжения), это приводит к тому, что даже пассивное тыльное сгибание стопы вызывает болезненность и мышечное сопротивление.
2. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц появляется довольно рано, на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессирует.

Восстановительный период. После периода стабилизации параличей, на 2-3 неделе болезни, а иногда и раньше, в пораженных мышцах появляются активные движения. Это знаменует собой начало восстановительного периода. Сначала признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы. Если мотонейроны в определенном сегменте спинного мозга погибли полностью, то в соответствующих мышечных группах останутся стойкие параличи без признаков восстановления.

Выше уже указывалось, что чаще страдают нижние конечности. В случае сохранности отдельных мышечных групп или частичного восстановления пораженных мышц больные получают возможность ходить. При этом выявляются типичные признаки паретичной походки, формирующиеся в зависимости от поражения той или иной группы мышц — движения в больной ноге по темпу отстают от движений в здоровой или менее пораженной конечности, нога в коленном суставе прогибается назад (рекурвация колена), отмечается ротация ноги кнаружи, свисание стопы, варусная или вальгусная установка стопы.

Наиболее активно процесс восстановления идет в течение первых 6 месяцев болезни, затем темп его замедляется, но он все еще продолжается до истечения одного года.

Выше уже упоминалось, что при паралитическом полиомиелите довольно рано начинается атрофия мышц, в последующем нарастающая. Появляется отставание пораженной конечности в росте, остеопороз, костные деформации. Последние особенно выражены при поражении скелетных мышц
(сколиозы, кифозы, деформации грудной клетки). Значительные изменения происходят в суставах. Чаще всего они выражаются контрактурами, обусловленными неподвижностью суставов и мышечной дистонией за счет мозаичного поражения мышц. Иногда, при диффузном поражении мышц, развивается разболтанность суставов. В пораженных конечностях характерны вегетативные нарушения — похолодание кожи, ее бледность, иногда пастозность.

Резидуальный период. Если в течение достаточно длительного срока (нескольких месяцев) признаков восстановления в пораженных мышцах не отмечается, то оставшиеся к этому времени двигательные нарушения расцениваются, как остаточные явления, а период болезни носит название резидуального. В течение резидуального периода в связи с ростом ребенка может увеличиться отставание пораженной конечности в росте, могут также усилиться костные деформации из-за попыток больного приспособиться к окружающей среде. Улучшение функции может быть достигнуто за счет ликвидации контрактур. Если с пациентом не проводились занятия методистом по лечебной физкультуре в течение восстановительного периода и, следовательно, не реализовывались все возможности пациента, то при назначении этих занятий с опытным специалистом можно получить положительные результаты и в этом позднем периоде болезни. Остаточные явления, выраженные в той или иной степени, относятся к типичным симптомам острого полиомиелита и имеют дифференциально-диагностическое значение.

Бульбарная форма. Эта форма является одной из самых тяжелых. Она протекает очень остро, бурно, с коротким препаралитическим периодом или без него. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга, что определяет тяжесть течения болезни. Поражение ядер языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов приводит к расстройствам глотания, фонации, речи, патологической секреции слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях и обтурирующей их. При осмотре зева и нажатии шпателем на корень языка обращает на себя внимание снижение или отсутствие глоточного рефлекса, иногда асимметрия или неподвижность небных дужек, языка, мягкого неба. В глотке скапливается слизистый секрет. При попытке что-либо проглотить больной поперхивается. Возникает опасность развития ателектаза легкого. При парезе мягкого неба голос приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос. Изолированный парез мягкого неба сам по себе не представляет опасности для жизни, однако, он указывает на локализацию процесса в стволе мозга.
Нарушения фонации выражаются появлением охриплости голоса, снижением его громкости. Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Симптомами этого угрожающего жизни состояния являются аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение кровяного давления, брадикардия или тахикардия. Больные бледны, цианотичны, беспокойны, испытывают чувство страха. В легких выслушивается большое количество влажных хрипов. Повышение кровяного давления может смениться гипотонией и коллапсом. По мере ухудшения состояния возбуждение исчезает, наступают сопор и кома.

При полиомиелите возможно также поражение двигательных ядер других черепно-мозговых нервов: отводящего, лицевого, реже глазодвигательного и блочного. В результате этого при поражении ядер глазных нервов развивается косоглазие, лицевого нерва — периферический парез мимических мышц лица. Чувствительность на лице не нарушается.

Бульбарная форма, обусловленная поражением ядер IX, X, XI и XII черепных нервов, т. е. каудального отдела ствола мозга, часто заканчивается быстрым летальным исходом. Если он не наступает в первые 7-10 дней болезни, то к концу 2-й — началу 3-й недели состояние больных начиняет улучшаться, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть.

Наиболее тяжело протекают смешанные бульбо-спинальные формы, когда поражение ствола мозга с заинтересованностью дыхательного центра сочетается с парезам и параличами скелетных мышц, в том числе — участвующих в акте дыхания. Причиной летальных исходов у этих больных является дыхательная недостаточность.

Понтинная форма. Эта форма выражается изолированным поражением ядра лицевого нерва и имеет наиболее благоприятное течение. Заболевание довольно часто протекает без лихорадки и общей интоксикации, т. е. без симптомов препаралитического периода. У детей младшего возраста (до 3-х лет) препаралитический период в виде лихорадки, общего недомогания, иногда рвоты обычно имеет место. В паралитическом периоде развивается слабость или полная неподвижность мимических мышц лица, как правило, одной его половины. Это выражается невозможностью наморщить лоб, закрыть глаз, оскалить зубы. Двигательные нарушения носят изолированный характер и связаны с поражением ядра лицевого нерва (VII пара), состоящего из крупных двигательных клеток и расположенного в области Варолиева моста (мост по латыни — «понс», отсюда и название «понтинная»). Чувствительные,

вегетативные и вкусовые нарушения отсутствуют. Менинго-радикулярный синдром выражен в меньшей степени и реже, чем при спинальной форме. Однако его присутствие делает диагноз понтинной формы острого полиомиелита более вероятным. Появление активных сокращений в мимических мышцах лица свидетельствует о начале восстановительного периода. Обычно это бывает на 2-3-ей неделе болезни. Мышцы могут полностью восстановиться, но при условии гибели нервных клеток в ядре лицевого нерва парез может остаться на всю жизнь. Парез или паралич лицевого нерва может сочетаться с поражением скелетных мышц и мышц конечностей, и в этом случае диагносцируется понто-спинальная форма острого полиомиелита.

источник

Острый полиомиелит до недавнего времени был распространен по всему земному шару. Благодаря массовой иммунизации он превратился в ”управляемую” инфекцию. На территории РФ, начиная с 1997 г., случаи полиомиелита, вызванного дикими штаммами, вообще не регистрировались. В настоящее время продолжается циркуляция лишь вакцинных штаммов полиовирусов, с которыми связано от 10 до 15 случаев полиомиелита в год по всей России. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но особенно часто дети до 7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют

Формы полиомиелита без поражения ЦНС:

Формы полиомиелита с поражением ЦНС:

Все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать особенности клиники различных форм полиомиелита, его неблагоприятные последствия, уметь проводить профилактику.

Список литературы по базисным разделам темы:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании анамнестических и клинических данных научиться диагностировать полиомиелит, особенно формы с поражением ЦНС; интерпретировать лабораторные методы исследования, проводить дифференциальный диагноз с полиомиелитоподобными заболеваниями; назначать адекватную терапию, проводить профилактику.

основные свойства возбудителя полиомиелита;

эпидемиологические особенности заболевания;

основные звенья патогенеза полиомиелита;

клинические проявления различных форм, периоды паралитических форм, особенности непаралитического полиомиелита;

полиомиелит у детей первого года жизни;

дифференциальный диагноз с другими заболеваниями;

противоэпидемические мероприятия при полиомиелите;

соблюдать правила работы у постели больного полиомиелитом;

собрать анамнез заболевания с оценкой преморбидного фона ребенка, графика прививок;

осмотреть больного и выявить основные симптомы полиомиелита;

назначить дополнительное обследование (вирусологическое, серологическое с определением вируса полиомиелита к вакцинному или ”дикому” варианту);

обосновать клинический диагноз согласно классификации;

провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (полиомиелитоподобными, серозными менингитами, миелитом и др.);

назначить лечение больному, исходя из формы и тяжести заболевания;

составить план противоэпидемических мероприятий в очаге полиомиелита.

Схема обследования больного полиомиелитом

При сборе эпиданамнеза уточнить сроки проведения вакцинации.

При сборе анамнеза заболевания обратить особое внимание на начальный симптомокомплекс в зависимости от формы полиомиелита (менингеальная, паралитическая), на смену периодов при паралитической форме.

При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие, обратить внимание на выраженность симптомов интоксикации, менингеального, корешкового синдромов, на поражение двигательной сферы при спинальной форме полиомиелита, на очаговую неврологическую симптоматику при бульбарной и понтинной формах.

Дать оценку лабораторным методам исследования (вирусологические, серологические, исследование спинномозговой жидкости).

При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, форму полиомиелита, период заболевания, глубину двигательных нарушений.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и задач:

Дети какого возраста чаще болеют полиомиелитом? (1)

а) 1–3 лет б) 4–7 лет в) 8–15 лет.

Инкубационный период выделения вируса полиомиелита составляет: (1)

а) 1–6 дней б) 6–12 дней в) 13–20 дней.

Средняя длительность выделения вируса полиомиелита составляет: (1)

а) 1 неделю б) 3–4 недели в) 6–8 недель.

К путям распространения полиомиелита относятся: (2)

5. В клинической картине паралитического периода П. доминируют: (2)

а) выраженная интоксикация

б) вялые парезы и параличи

6. Изменения в ликворе при П. соответствуют: (2)

7. Парезы и параличи при П. возникают на: (1)

а) 1–5 день болезни б) 6–10 в) 11–15 дни.

8. Вялые парезы и параличи при П. Всегда: (1)

Резидуальные парезы и параличи после П. Сохраняются: (1)

а) первые 6 мес. б) 6–24 мес. в) пожизненно.

При менингеальной форме П. в первые 3 дня заболевания клеточный состав ликвора: (1)

а) нейтрофильный б) лимфоцитарный в) смешанный.

Менингеальная форма П. заканчивается: (1)

а) инвалидизацией б) выздоровлением.

При оценке результатов серологического исследования на П. диагностическим считается нарастание специфических антител не менее, чем в ….. раза.

За контактными в очаге П. устанавливается наблюдение в течение:

а) одной недели б) 2-х недель в) 3-х недель.

Сумма правильных ответов =15

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Мальчик 5 лет, посещает детский сад, часто болеет ОРВИ. В возрасте 3-х месяцев однократно вакцинирован АКДС+полиомиелит.

Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры тела до 38,7°С, появились боли в животе, была однократная рвота. Через 2 дня температура нормализовалась. На 5-й день повторно повысилась температура до 38,8°С. Мальчик с трудом стал ходить, затем перестал вставать на ножки. Направлен для лечения в стационар.

Данные объективного осмотра: при поступлении состояние тяжелое, температура тела 39.1°С. Ребенок вялый, сонливый, периодически беспокоен. При перемене положения тела в кровати — кричит.

В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 104 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации кишечника. Печень и селезенка не пальпируются. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отмечается ригидность затылочных мышц, гипотония мышц нижних конечностей. Активные движения ног отсутствуют, сухожильные рефлексы на ногах не вызываются.

Данные лабораторных исследований:

• Общий анализ крови: Нв -126 г/л, эр.-3.7х10 12 /л, лейк.-6.5×10 9 /л, п.я.-3%, с.я.-35%, э-2%,л-51%, м-9%, СОЭ-14 мм/час.

• Общий анализ мочи: относительная плотность — 1017, белок — следы,

лейкоциты 1-2 в поле зрения. Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какие клинические формы этого заболевания могут быть ?

4. Что способствовало развитию заболевания у данного ребенка?

5. Специфическая профилактика заболевания.

II. У больного 2-х лет с клиникой острого вялого паралича выделен вакцинассоциированный штамм полиомиелита.

III. У ребенка 1,5 лет на 20 день после приема ЖВС развился вялый паралич без нарушения чувствительности. При обследовании выделен вакциннородственный штамм вируса полиомиелита 3 типа.

IV. У ребенка 3-х лет на 50 день после контакта с привитым против П. отмечается клиника острого вялого паралича без тенденции к прогрессированию. Выделен сходный по антигенной характеристике с вакцинным вирус полиомиелита.

V. В отделение неврологии РДКБ на обследование направляется ребенок 2,5 лет, которому 7 дней назад сделали туровую вакцинацию против П.

Объясните, правильно ли поступил врач приемного отделения, госпитализировав больного в боксированное отделение?

Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит.

Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у реципиента.

Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у контактного.

Больной К., 9 мес., поступил из психоневрологического дома ребенка с диагнозом: ОРВИ. Менингококковая инфекция, менингококкцемия, менингит?

Из анамнеза известно, что ребенок от неблагоприятно протекавших беременности и родов, наблюдается невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии, часто болеющий, в связи с чем не привит.

Заболел остро 08.02: t о тела 37,2С, насморк, кашель, кашицеобразный стул. На следующий день температура нормализовалась, а 10.02. t о тела повысилась до 38С, ребенок вял, плаксив, аппетит снижен, на ногах и животе появилась петехиальная сыпь, заподозрена менингококковая инфекция.

При поступлении 10.02 состояние тяжелое, t о тела 37,6С, выражены симптомы интоксикации, катаральные явления. Положение в постели вынужденное, не переворачивается, не сидит, отказывается двигать ногами из-за болезненности. На руках и ногах петехиальная сыпь. В легких пуэрильное дыхание, одышки нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, бб. Печень в пределах нормы, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, мочится нормально. Мышечная сила в руках удовлетворительная. Опоры на ноги нет. Нижний вялый парапарез. Выражен менингорадикулярный синдром. Болезненность нервных стволов при давлении; положительные симптомы Кернига, Ласега. Легкий горизонтальный нистагм в обе стороны.

Диагноз менингококковой инфекции был снят. У непривитого ребенка заподозрен полиомиелит; 12.02 состояние оставалось тяжелым, выражен корешковый синдром со спонтанными болями. Плегия правой ноги с преимущественным поражением приводящей, четырехглавой и ягодичной мышц; слева – поражение ягодичной и приводящих мышц бедра.

В спинномозговой жидкости от 11.02: белок – 0,33 гл, плеоцитоз – 110 (нейтрофилов 50, лимфоцитов 55). В анализе периферической крови от 11.02: Нв – 128 гл, эр. – 4,410 12 гл, лейк. – 6,410 9 г л, пя – 3%, ся – 14%, э – 2%, лимф. – 75%, мон. – 4%, СОЭ – 28 ммчас.

Из фекалий от 13.02 методом изоляции энтеровирусов при помощи культуры тканей выделен полиовирус 1 серотипа, вакцинассоцированный вариант.

На электромиографии от 15.02 выявлены признаки переднерогового поражения поясничного утолщения, Д > S.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

Поставьте клинический диагноз. (4)

Какие клинические симптомы, характерные для препаралитического периода полиомиелита, имели место у больного? (6)

Каковы периоды паралитических форм П.? (4)

Характерна ли петехиальная сыпь для препаралитического периода П.? (1)

Какие симптомы паралитической формы П. имели место у больного? (4)

Что характерно для болевого синдрома при спинальной форме П.? (3)

Какие характерные ликворологические изменения отмечаются у больного? (3)

Какие ликворологические изменения отмечаются у больных П. на 2–3 неделе болезни? (2)

Какие изменения со стороны мышц ног разовьются у больного? (1)

Как клинически проявляются вялые парезы и параличи? (3)

Что является характерным морфологическим признаком спинальной формы П.? (1)

Что образуется на месте погибших нервных клеток спинного мозга? (1)

Какие формы П. различаются в зависимости от уровня поражения? (4)

Вирус П. всегда проникает в нервную систему? (1)

С чем связано развитие инаппарантной или абортивной форм П.? (1)

Как диагностировать инаппарантную форму П.? (1)

С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз паралитического П.? (3)

Каковы клинические отличия менингеальной формы П. от серозных менингитов другой этиологии? (3)

Составьте план лабораторного обследования больного с подозрением на П. (2)

Составьте план лечения больного на момент госпитализации. (6)

В состав какой комбинированной вакцины входит вакцина Солка? (1)

Какова цель туровых вакцинаций против П.? (1)

У кого может развиться вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП)? (2)

Где будет продолжено лечение больного после выписки? (2)

Сумма эталонных ответов – 55.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

Эталоны ответов к тест-задаче

Полиомиелит вакцинассоциированный, паралитический, спинальная форма, нижний вялый парапарез.

Острое начало, выраженная интоксикация, катаральные явления, кишечная дисфункция, менингеальный и корешковый синдромы.

Препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.

Острое начало, вялые несимметричные парезы, возникшие на 1 неделе болезни, мозаичность поражения мышц, болевой синдром.

Боль при движении ногами, болезненность нервных стволов при давлении, положительные симптомы натяжения.

Да: количество клеток 110, клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз смешанного характера.

Плеоцитоз уменьшается до двузначных цифр, белково-клеточная диссоциация.

”Лоскутные” атрофии пораженных мышц.

Атония, арефлексия, атрофия преимущественно проксимальных отделов конечностей.

Гибель мотонейронов в сером веществе передних рогов спинного мозга.

Спинальная, бульбарная, понтинная, смешанная.

С прекращением патологического процесса на разных стадиях размножения вируса.

По результатам вирусологического и серологического обследования больного.

С полирадикулонейропатией, о. миелитом, костно-суставной патологией.

При полиомиелите всегда отмечаются боли в конечностях, шее, спине; боль при пальпации по ходу нервных стволов; положительные симптомы натяжения.

Исследование 2 проб фекалий с интервалом 24–48 часов; серологическое исследование 2-х проб крови с интервалом 2–3 недели.

Абсолютный покой, придание физиологического положения конечностям; баралгин; преднизолон из расчета 2 мг/кг в сутки на 7 дней; диакарб по схеме вместе с панангином; УВЧ на нижнегрудной и поясничный отделы; дибазол.

Ликвидация П., вызванного ”диким” вариантом.

У реципиента вакцины и у неиммунного ребенка, получившего вакцинный вирус контактным путем.

В специализированном санатории и ортопедической клинике.

источник

Нормативные и методические документы:

— Методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита», 1998 г. доктора медицинских наук, профессора Е.В.Лещинской и кандидата медицинских наук И.Н.Латышевой,

— «Руководство по организации мероприятий при выявлении диких полиовирусов в Европейском регионе ВОЗ, 2007 г.»,

— СП 3.1.1.2343-08 «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период»,

— МУ 3.1.1.2360-08 «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП в постсертификационный период»).

— Е.П. Деконенко — Руководителем клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, председателем комиссии по диагностике полиомиелита и ОВП, доктором медицинских наук, профессором;

— В.П.Грачевым — Главным научным сотрудником ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, доктором биологических наук, профессором ;

— Шакаряном А.К. — Научным сотрудником клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН,

— Чернявской О.П. — Заведующей отделом обеспечения эпидемиологического надзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

— Морозовой Н.С. — Заведующей отделением кишечных инфекций ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

— Петиной В.С. — Заместителем начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

Общие сведения об остром полиомиелите

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм — от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трёх типов вируса полиомиелита.

Резервуаром и источником возбудителя является человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 ч., а в испражнениях 72 ч. после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях — в течении 3-6 нед. Наибольшее выделение вируса происходит в течение первой недели заболевания.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи -водный, пищевой и бытовой. Важное значение имеет и аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.

Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.

Основные эпидемиологические признаки.

В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.

Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.

Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток — мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или парличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Мозаичность поражения нервных клеток находит своё клиническое отражение в ассиметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита.

Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита

Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Менингиальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

источник

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ Организации-разработчики: ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная организация «Евроазиатское . »

______________________Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И

______________________2015 ___________________________Ю.В. ЛОБЗИН ____________________________2015

Организации-разработчики:

Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

Предисловие Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г.

Код протокола 91500. 11. A80 01 — 2015 А80.0 А80.1 А80.2 А80.3 А80.4 А80.9 В91 Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

А80 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до А80.0 Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования А80.1 А80.2 А80.3 А80.4 А80.9 В91 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных.

Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867.

Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010.

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247.

Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи».

Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. № 779н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.01.2013 №26664).

Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1536н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном энцефалите, миелите»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.03.2013 №27232).

Приказ МЗ РФ от 24.02.1997 г. № 56 «О введении регистрации острых вялых параличей».

Приказ МЗ РФ от 06.05.2000 г. №150 «О совершенствовании лабораторной диагностики полиомиелита в РФ».

Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. №869н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 №27694).

Приказ МЗ РФ от 28.12.2012 г. № 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при остром назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.02.2013 №27051).

Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 г. № 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.03.2013 № 27623).

Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 г. № 1450н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.02.2013 № 27058).

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 13.03.2013 N 11 «О Плане действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2013 — 2015 г.г.» (Зарегистрировано в Минюсте России 24.05.2013 N 28496).

СП 3.1.2951-11 «Профилактика полиомиелита», М., 28.06.2011.

CП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио-) инфекции» от 27.07.2011 г.

Рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусами 71 типа (№78-00-09/45 от 20.05.2008г МУ 3.1.1.2360-08 «Эпидемический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификацонный период», М., 2008.

МУ 4.2.2410-08 Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича.

Приказ Министерства здравоохранение РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Методические рекомендации МР 3.3.1.2131-06 «Иммунизация детей инактивированной полиомиелитной вакциной».

Приказ МЗ РФ № 56 от 24.02.1997г «О введении регистрации о стрых вялых параличей».

МУ 4.2.2410-08 «Организация и проведение вирусологических исследований материалов от больных полиомиелитом, с подозрением на это заболевание, с синдромом острого вялого паралича».

3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном (Протокол) заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным полиомиелитом разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с полиомиелитом;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с полиомиелитом;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

4.1 доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов. Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Уровни Описание доказательств Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных 1++ контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском 1+ систематических ошибок Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических 1ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных 2++ исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со 2+ средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов 2смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, A напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую C применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 09-10 октября 2015г., Санкт-Петербург.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным полиомиелитом осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства»

Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Определения и понятия.4.1

Полиомиелит (П) (A80, А80.0, А80.1, А80.2, А80.3, А80.4, А80.9, В91 по МКБ-10), детский спинальный паралич, болезнь Гейне-Медина – это острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое 1, 2 и 3 серотипами полиовирусов, передающееся фекально-оральным, воздушно-капельным механизмом и/или контактно-бытовым механизмом, и проявляющееся развитием различных по тяжести клиническими формами, среди которых наиболее характерными являются паралитические формы с вялыми парезами нижних конечностей.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной или вирусоноситель, выделяющие возбудителей с секретом верхних дыхательных путей (весь инкубационный период и первую неделю заболевания, реже до 1,5 месяцев) и с фекалиями (в течение 1-6 мес.). Инфекция передается человеку воздушно-капельным, и/или фекально-оральным, или контактно-бытовым механизмом; водным, пищевым, аэрозольным путем. Восприимчивость к вирусу полиомиелита всеобщая, но наиболее восприимчивы дети до 7 лет, и особенно до 1 года. Заболевание возникает только у не привитых. Дети первых 2-3 месяцев жизни, благодаря полученному от матери иммунитету, полиомиелитом практически не болеют. Наиболее частыми являются не паралитические формы заболевания, тогда как на паралитические формы приходится около 0,1-1%. Не паралитические, а также инаппарантные и абортивные формы заболевания, в связи с отсутствием характерных клинических симптомов, или при стертых проявлениях болезни, диагностируются только в очагах инфекции. В 1988 г. ВОЗ приняла программу ликвидации полиомиелита в мире, что означает отсутствие заболеваний, вызванных «диким» полиовирусом. РФ получила сертификат страны, свободной от «дикого»

вируса полиомиелита в 2002 г. В настоящее время благодаря массовой вакцинации против полиомиелита все страны мира, кроме Нигерии, Пакистана и Афганистана, сертифицированы как зоны, свободные от «дикого» вируса полиомиелита. Из этих стран осуществляется занос «дикого» полиовируса в другие страны. Наибольшее число случаев заболевания в мире связано с полиовирусом 1 серотипа. В условиях массовой вакцинации против полиомиелита оральной живой вакциной в РФ и в др. странах мира регистрируется острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной (ВАП). Случаи ВАП в РФ регистрировались до 2008 г. (2004 г. — 16, 2005 г. -.8, 2007 г. – 6, 2008 г.- 3 случая). Частота ВАП в мире составляет 1 случай на 2,4 млн. доз оральной живой полиомиелитной вакцины. Наибольшие риски развития ВАП имеют дети с пороками развития пояснично-крестцовой области, с ректальными свищами и иммунодефицитными состояниями (агаммаглобулинемиями). ВАП связан, как правило, с введением первой дозы ОПВ. С 2009 г в РФ ВАП не регистрируется, что связано с переходом на комбинированную схему вакцинации. Схема включает проведение первых 2-х вакцинаций инактивированной полиовакциной, а последующих вакцинаций и ревакцинаций — инактивированной. Для полиомиелита вызванного «диким» полиовирусом, характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет типоспецифический, стойкий, пожизненный. Это определяет необходимость проведения вакцинации с использованием инактивированной вакциной детям, перенесшим полиомиелит для создания иммунитета и против других серотипов полиовируса.

Этиология и патогенез 4.2 Этиология. Возбудители полиомиелита – РНК-содержащие полиовирусы 3-х серотипов (1, 2, 3). Относятся к семейству пикорнавирусов (Picornoviridae), роду Энтеровирусов (Enterovirus), виду «С». К данному виду также относятся вирус Коксаки А 1,11,13,15, 17-22,24. Представителем 1 тип вируса полиомиелита является штамм Брунгильд, 2 типа — штамм Лансинг, 3 типа – штамм Леон. Вирус имеет диаметр 27-30 нм и реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток. Возбудителями полиомиелита обычно являются «дикие» штаммы. Однако причиной развития ВАП также могут быть мутации вируса, в результате которых аттенуированные вакцинные штаммы приобретают вирулентные свойства. Полиовирусы устойчивы во внешней среде, при комнатной температуре сохраняется несколько дней, при Т 4-6 °С – несколько недель, месяцев, при Т — 20 °- годы. Вирусы быстро инактивируются при кипячении и автоклавировании, высушивании, под действием УФО, хлорамина. Обладают выраженным нейротропизмом к нейронам передних рогов спинного мозга и двигательным ядрам черепных нервов, что определяет клиническую картину заболевания.

Патогенез. Дикий полиовирус, попадая в глотку, ЖКТ (кишечник), прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где происходит его первичное размножение (энтеральная фаза). Размножение вируса происходит в региональных лимфатических узлах кишечника, в пейеровых бляшках (лимфогенная фаза). В последующем вирус попадает в кровь (фаза вирусемии), что приводит к диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: селезёнке, печени, лёгких, сердечной мышце. С этой стадией патогенеза связано развитие латентных и абортивных форм болезни. Размножение вируса возможно в мышечной ткани, что определяет развитие миалгического синдрома до появления параличей.

Следующим этапом развития болезни является проникновение вируса в ЦНС (невральная фаза) через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Возможно и периневральное (или ретроаксональное) распространение вируса по вегетативным волокнам из ЖКТ в сегменты спинного мозга. Вирус поражает серое вещество спинного мозга и ствола, преимущественно мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого и др.). Характерна «мозаичность» и асимметричность поражения отдельных мышечных групп. В отдельных случаях могут поражаться нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев. В головном мозге могут поражаться средний мозг, ядра мозжечка и кора головного мозга (клетки прецентральной извилины). Задние корешки спинного мозга редко вовлекаются в воспалительный процесс, но нарушений чувствительности у больных с полиомиелитом не отмечается. Иногда поражается ретикулярная формация. Наличие болевого синдрома, симптомов натяжения связано с поражение оболочек спинного мозга.

Патоморфологическая картина спинного мозга при полиомиелите характеризуется в острой стадии заболевания воспалением, отёком, микрогеморрагиями. Гистологически определяются некроз клеток, нейронофагия, клеточная инфильтрация, деструкция сосудистой стенки.

Клиническая картина и классификация 4.3 Классификация острого полиомиелита.

А80.0 – острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной;

А80.1 – острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом;

А80.2 — острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом;

А80.3 – острый паралитический полиомиелит другой и неуточненный;

А80.4 – острый непаралитический полиомиелит А80.9 – острый полиомиелит неуточненный В91 – последствия полиомиелита.

II. с учётом клинических признаков, уровня поражения, осложнений и течения:

Полиомиелит без поражения ЦНС 1.

б) инаппарантная (бессимптомная или асимптомная или латентная форма);

в) висцеральная («малая болезнь»), абортивная форма;

Полиомиелит с поражением ЦНС 2.

спинальная (в зависимости от уровня поражения – поясничный, грудной, шейный отделы спинного мозга);

бульбарная (поражение ядер краниальных нервов 9,10,11,12 );

понтинная (поражение ядер 7 пары);

сочетанные формы (бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная);

церебральная форма (синдром полиоэнцефалита).

б) непаралитические формы (менингеальная форма или синдром серозного менингита).

3.1. осложнения острого периода

— другие редкие осложнения (парез кишечника или мочевого пузыря и др.);

— вторичная бактериальная инфекция (локальная или системная, сепсис).

3.2 осложнения резидуального периода

— со стороны опорно-двигательного аппарата (деформации костей, отставание в росте костей);

— со стороны других органов и систем (сердечной, вегетативной).

В зависимости от течения 4.

хроническое (постполиомиелитный синдром) Клиническая картина 4.3.2 Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. В подавляющем большинстве случаев (91-96%) инфекция протекает асимптомно, у 4-8% — в виде висцеральных, абортивных или непаралитических форм и редко – в 0,1-1% случаев в виде паралитического полиомиелита. Развитие клинической формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса, а также особенностями иммунного статуса у инфицированного.

Вирусоносительство — форма, при которой наблюдается выделение вируса из кишечника, но отсутствуют как клинические, так и лабораторные признаки инфекции.

Инаппарантная форма (или асимптомная форма) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Данную форму диагностируют только в очагах инфекции на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и/или на основании серологических реакций (увеличения титра антител). При отсутствии роста антител может быть диагностировано вирусоносительство.

Висцеральная форма («малая болезнь» или абортивная форма) протекает как неспецифическое фебрильное заболевание продолжительностью 2-5 дней с катаральными явлениями (гиперемия и болевой синдром в ротоглотке) и/или дисфункцией ЖКТ (рвота, жидкий стул, боли в животе). Не сопровождается поражение нервной системы и характеризуется благоприятными исходами. Диагностика, как и предыдущей формы, возможна только при вирусологическом исследовании, проводимом по эпидпоказаниям или в связи с другими причинами.

Менингеальная форма (или непаралитическая форма) протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. Клиническая картина не отличается от серозного менингита энтеровирусной этиологии.

Общеинфекционные проявления при менингеальной форме более выражены, чем при абортивной форме болезни. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются в начале болезни на 1-3 день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцеральная форма без признаков поражения мозговых оболочек, а через 1-4 дня апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов.

Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильности пульса и АД (гипотония, тахикардия). Ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз – до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В клиническом анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, при нормальной СОЭ. Течение считается благоприятным, санация ЦСЖ и выздоровление наступают на 3-4 -й неделе заболевания. Не исключается возможность субклинического поражения вещества спинного и/или головного мозга при данной форме заболевания, что требует проведения дополнительного нейрофизиологического и МРТ обследования.

В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода:

препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет).

Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Характеризуется появлением лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев – катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) или дисфункции кишечника, менингеального и болевого синдрома (в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков), фасцикуляций отдельных групп мышц и вегетативных расстройств. Чаще длительность препаралитического периода не превышает 1-2 дня.

В последующем, при снижении температуры тела, появляются параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры тела (двухволновая лихорадка), реже – в первый день болезни («утренний паралич») без чёткой препаралитической стадии. Считается, что если разрушено 40-70% двигательных нейронов спинного мозга, то возникают парезы; если более 75% — параличи. Длительность нарастания парезов до 3 суток. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, с наибольшим поражением проксимальных отделов конечностей, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующим быстрым развитием атрофий, которые появляются на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде задержки мочеиспускания регистрируется крайне редко и связаны с парезом детрузора мочевого пузыря. В ЦСЖ – на ранних стадиях болезни отмечается клеточно-белковая диссоциация до 30-200 клеток в 1 мкл, с последующим переходом с 10-12 дня болезни в белково-клеточную диссоциацию, для которой характерно нарастание белка при нормальном или минимальном плеоцитозе.

Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений ЦНС. При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже – рук, шеи, туловища. Отмечаются моно-, пара-, триили тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдает четырёхглавая, приводящая, флексорные мышцы и экстензоры, на руках – дельтовидная и трёхглавая мышцы, супинаторы предплечья.

Иногда в процесс вовлекаются длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаками поражения диафрагмы и межрёберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) являются цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межрёберных промежутков и эпигастральной области, дыхание становится «поверхностным».

Бульбарная форма протекает бурно, часто с коротким препаралитическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация и речь, исчезает глоточный небный и рефлексы, снижается кашлевой, отмечается асимметрия или неподвижность нёбных дужек, язычка, мягкого нёба, избыточная секреция слизи, которая скапливается в ВДП и обтурирует их, дополнительно нарушая дыхание. При данной форме высок риск аспирации.

Наиболее часто при бульбарной форме поражаются ядра 9, 10 нервов, реже 11 и 12 нервов.

При бульбарной форме может наблюдаться поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, что является причиной развития нарушений дыхания и сердечной деятельности.

Наблюдается развитие аритмичного дыхания с паузами, других патологических ритмов дыхания, нарушений сердечного ритма (брадикардии или тахикардии), снижения АД и развития коллапса. Возможен летальный исход на 1-7 сутки заболевания; а в более лёгких случаях – со 2-й недели состояние улучшается, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут значительно регрессировать.

Понтинная форма полиомиелита встречается крайне редко и характеризуется чаще ядерным поражением двигательного ядра лицевого нерва, что проявляется асимметрией мимической мускулатуры лица, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, лагофтальмом, парезом лобной мышцы. Нарушений чувствительности, слезотечения, вкуса и болевых ощущений не отмечается. Возможно изолированное поражение 7 пары при данной форме заболевания. Поражение других ядер моста 3,4,6 и 5 пары нервов для полиомиелита считается нехарактерным. Возможно сочетанное поражения моста и продолговатого мозга с развитием понтобульбарной формы, что наблюдается при смешанных формах болезни.

Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением продолговатого мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причиной летальных исходов у этих детей является дыхательная недостаточность. Для детей раннего возраста характерно более тяжелое течение заболевания с вовлечением различных группы мышц, тетрапарезами и бульбарными нарушениями.

У детей раннего возраста также описана редкая форма заболевания или церебральная формы с синдромом полиоэнцефалита. У больных наблюдается развитием судорог, нарушений сознания и спастических параличей. При этом вялые параличи даже могут отсутствовать, и клиническая картина не отличается от других форм энцефалита. Диагностика данной формы возможна только при вирусологическом исследовании.

ВАП протекает аналогично заболеванию, вызванному «диким» вирусом. ВАП возникает у реципиентов ОПВ в срок с 4 по 30-й день после прививки или у контактных с привитым ОПВ – в срок до 60-го дня. При его развитии у реципиентов чаще выделяются вирусы 3 типа, а у контактных – 2 типа. ВАП возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефицитом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, первичным В-клеточным иммунодефицитом. Причиной ВАП могут быть и мутации вакцинных штаммов с появлением у них вирулентных свойств. У больных ВАП должны к 60 суткам заболевания сохраняться характерные признаки паралитического полиомиелита. Диагноз устанавливается при наличии типичной картины полиомиелита (острый асимметричный вялый паралич), при выделении вакцинного штамма полиовируса в референс-лаборатории и при четырёхкратном увеличении титра специфических антител в динамике.

Осложнения при полиомиелите связаны как с развитием дыхательных нарушений, требующих респираторной поддержки в результате слабости межреберных мышц и диафрагмы. Среди осложнений может быть аспирационный синдром с развитием пневмонии.

В редких случаях возможно поражение сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, а также гастроинтестинальные осложнения (парез кишечника и желудка).

Длительно обездвиженные пациенты имеют риск формирования камней в почках и тромботических осложнений.

В восстановительный период (ранний – с 2 недель до 2 мес., поздний – с 2 мес. до 2 лет) происходит постепенное – в первые 6 мес. активное, а затем более медленное – восстановление двигательных функций. Сначала признаки восстановления появляются в более легко поражённых мышцах, затем распространяются и на тяжело поражённые мышечные группы.

Резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни) характеризуется наличием остаточных явлений после перенесённого острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д.).

Имеются данные, что у 20-30% больных после длительного (10 лет и более от начала заболевания) периода стабилизации неврологических симптомов обнаруживается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не поражённых мышцах. Прогрессирование парезов через годы после перенесенного острого полиомиелита диагностируется как постполиомиелитный синдром. Описаны случаи, когда период от острого заболевания до развития постполиомиелитного синдрома может составлять более 30 лет.

Общие подходы к диагностике 4.4 Диагностика полиомиелита включает несколько этапов.

Предварительный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических данных (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода).

Окончательный диагноз – после вирусологического (выделение вируса и его идентификация) и ЭНМГ подтверждения (признаки передне-рогового поражения).

Заключительный диагноз – после результатов лабораторного обследования в Национальной лаборатории и клинико-инструментального обследования пациентов через 60 дней.

Лабораторная диагностика полиомиелита осуществляется только в региональных референслабораториях, которых на территории России шесть (в Санкт-Петербурге, Москве, Екатеринбурге, Хабаровске, Ставрополе, Омске). Лаборатория в Москве является так же и Национальной референс-лабораторией. Диагностика проводится путём вирусологического, серологического, инструментального обследования больных. В диагностике нейроинфекций важное значение имеет клиническое исследования ЦСЖ. Для идентификации вируса полиомиелита из биосубстратов больных (фекалий, носоглоточных смывов, крови, ликвора) используется классический метод изоляции полиовирусов на культуре тканей. От пациентов берут 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 часов. Выделенный на культуре клеток вирус типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Также может применяться определение вирусной РНК методом ПЦР real time в биологических субстратах больных. Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки крови, взятые в день поступления больного и через 3-4 недели. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 раза и более. Наибольшей точностью и диагностической значимостью обладает современный молекулярно-генетический метод секвенирования, позволяющий верифицировать отдельные штаммы вируса, выявлять их мутации и проводить дифференциальный диагноз между вакцинными и «дикими» штаммами.

На ЭНМГ выявляется нарушение структуры поверхностной ЭМГ поражённых мышц в виде «частокола» или фасцикуляций, снижение амплитуды моторных ответов (на 80-90%), при сохранности моторных СПИ. Для дифференциальной диагностики полиомиелита и периферических полинейропатий значимым является исследование амплитуд сенсорных ответов и сенсорной СПИ, которые остаются в пределах нормативных значений при переднероговом процессе и значительно снижаются при невральном (при полиневропатии).

Лучевые методы диагностики (МРТ спинного мозга) являются дополнительными и позволяют исключить объемные образования, пороки спинного мозга и имеют преимущественно дифференциально-диагностическое значение. Отсутствуют специфические паттерны при лучевой диагностике, позволяющие проводить дифференциальный диагноз со спинальными процессами другой инфекционной природы. Важное значение имеет локализация воспаления в области поясничного и/или реже – шейного утолщения.

Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.5 Дифференциальный диагноз проводится с ОВП не полиомиелитной этиологии (показатель заболеваемости которыми в РФ составляет 1,1-2,2 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет). В синдром «острого вялого паралича» включены заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать полиомиелит, к ним относятся: острые полиневропатии, синдром Гийена–Барре, очаговый миелит, полиоэнцефаломиелитическая и полиомиелитическая формы клещевого энцефалита, ботулизм. К неинфекционным причинам развития ОВП относятся: наследственные спинальные мышечные атрофии, спинальные инсульты, миастения, объёмные образования спинного мозга, травматические невриты.

Клиническая дифференциальная диагностика острого эпидемического полиомиелита в зависимости от клинической формы Заболевание, с которым Отличительные характеристики, позволяющие осуществлять проводится дифференциаль- дифференциальный диагноз ный диагноз Менингеальная форма полиомиелита Серозный менингитом

— развитие заболевания у привитых;

— чаще дети школьного возраста (7-17 лет);

(энтеровирусной неполио-,- летне-осенняя сезонность (реже – весенне-летняя);

— наличие экзантем (везикулезного, пятнисто-папулезного и этиологии), реже розеолезного характера) в 20-40% случаев, которые могут бактериальной (боррелипредшествовать клинической картины менингита;

— развитие менингита после присасывания клеща (при туберкулезной этиологии) клещевом энцефалите) или на фоне мигрирующей эритемой (при нейроборрелиозе);

— более высокие показатели плеоцитоза от нескольких сотен до 1-1,5 тысяч клеток в 1 мкл у 70-55% детей.

Спинальная форма полиомиелита Полиомиелитическая форма — развитие заболевание у привитых против полиомиелита;

клещевого энцефалита — чаще в возрасте от 7 до 12 лет;

— весенне-летняя сезонность заболевания;

— развитие парезов через 3-30 дней (чаще 7-14 дней) после присасывания клеща;

— поражение чаще передних рогов шейного утолщения, крайне редко – поясничного, максимально выраженное поражение сегментов спинного мозга, близко расположенных к месту первичного аффекта,

— парезы чаще мышц верхнего плечевого пояса, шеи и рук.

Миелит энтеровирусной — развитие заболевания у привитых;

этиологии (чаще ЭВ 71, ЭВ — вне зависимости от возраста (чаще дошкольный и 70, ЭКХО 6,11,30 и др) школьный),

— поражения проводников спинного мозга с развитием парезов и расстройств чувствительности, в тяжелых случаях

Критерии оценки тяжести заболевания по клиническим признакам 4.5.2 Абортивная или висцеральная форма является легкой степенью тяжести заболевания.

Непаралитическая или менингеальная форма — средней степенью тяжести полиомиелита.

Паралитические формы могут иметь тяжелую или крайне-тяжелую (или осложненную) степень тяжести заболевания.

Критерии клинической оценки тяжести паралитических форм полиомиелита

Эпидемиологическая диагностика 4.6 Эпидемиологическая диагностика полиомиелита включает наличие следующих данных у детей с синдромом острого вялого паралича:

отсутствие вакцинации или неполный курс вакцинации против полиомиелита;

посещение территорий эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту:

стран «несвободных» от «дикого» вируса полиомиелита (Нигерия, Афганистан и Пакистан);

— стран, получивших сертификат, но имеющих высокий риск заноса с других территорий (Индия, Сенегал, Либерия, Мали, Сьерра Леоне, Мавритания, Непал, Чад);

посещение стран — бывших республик СССР (Таджикистан, Туркменистан), а также республик, находящихся в составе РФ (Чеченская, Северная Осетия-Алания);

контакт с больным полиомиелитом или вирусоносителем;

контакты с лицами, прибывшими (в том числе, кочующими, беженцами) из эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту территорий,

Лабораторная диагностика 4.7 Методы лабораторной диагностики 4.7.1 Основным методом лабораторной диагностики менингеальной и паралитических формы полиомиелита является исследование ЦСЖ. Исследование проводится всем больным.

В течение первых 2-х недель в ликворе выявляется плеоцитоз нейтрофильного, смешанного или лимфоцитарного характера, при нормальном содержании общего белка, РH ликвора в норме, возможно незначительное увеличение лактата. В случае проведения диагностической люмбальной пункции на поздних сроках от начала заболевания (на 3 неделе) – наблюдается белково-клеточная диссоциация (повышение содержания общего белка, при нормальном цитозе).

4.7.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики* В клиническом и биохимическом анализах крови отсутствуют характерные изменения, позволяющие установить диагноз. Ряд параметров позволяют определить тяжесть инфекционного процесса, риск дальнейшей генерализации и осложненного течения.

Лабораторные критерии тяжести полиомиелита Лабораторный тест Тяжелая степень Крайне тяжелая степень Клинический анализ лейкоцитоз 15-20 x109/л лейкоцитоз (более 20 x109/л), крови или лейкопения (от 5-2 или лейкопения (менее 2,0 x109/л x109/л Биохимический анализ СРБ в норме или повышен в CРБ повышен более, чем в 10 раз крови: СРБ 5-10 раз, Умеренная гиперлактатемия, КЩС, газы крови, РH и лактат в норме, респираторный ацидоз, уровень нормоксия, Гипоксия и/ или гиперкапния, прокальцитонина прокальцитонин в норме прокальцитонин повышен (более 2,0 нг/мл) Иммунограмма Снижение абсолютного Снижение уровня абсолютного содержания СD3, СD4, CD8, содержания субпопуляций CD16, CD20 и/или Ig A,M,G, лимфоцитов CD3, СD4, СD8, и/или снижение содержания CD16, CD20 и/ или Ig A,M,G и ИФН- в периферической /или снижение содержания ИФНкрови и в фекалиях менее, в периферической крови и в чем на 50% от возрастной фекалиях более, чем на 50% от нормы. возрастной нормы.

* Лабораторные параметры являются дополнительными в оценке тяжести наряду с клиническими и инструментальными данными.

Инструментальная диагностика 4.8 Методы инструментальной диагностики 4.8.1 Методы инструментальной диагностики не имеют диагностической значимости для уточнения этиологии заболевания. Проведение большинства из них направлено на установление топики поражения или исключения других причин развития симптомов. Только синдром полиомиелита, при диагностике которого наряду с характерной клинической картиной, которая развилась у больного с отсутствием вакцинации против полиомиелита, необходимо включать ЭМГ игольчатую и ЭНМГ, что позволяет поставить диагноз острого паралитического полиомиелита неуточненной этиологии даже при отрицательных результатах этиологических методов.

К основным методам инструментальной диагностике относятся те методы, включение которых необходимо для уточнения выраженности, распространенности изменений структур спинного и головного мозга или для их исключения (в случаях не паралитических форм болезни). К дополнительным методам инструментальной диагностики относятся те, включение которых решается врачом или консилиумом индивидуально в зависимости от клинической ситуации для дифференциального диагноза или для уточнения выраженности изменений.

* Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

** Для полиомиелита является крайне редким.

Специальная диагностика 4.9 Методы этиологической диагностики 4.9.1

* В настоящее время в РФ является методом подтверждающим диагноз острого эпидемического полиомиелита.

** Современный метод диагностики, позволяющий дифференцировать вакцинный и дикий штамм вируса полиомиелита и выявлять мутации NB! Для лабораторной диагностики абортивной формы полиомиелита необходим положительный результат выявления вируса из фекалий или отделяемого ротоглотки в сочетании с нарастанием титра специфических антител.

Обоснование и формулировка диагноза 4.10 При формулировке диагноза «Полиомиелит» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Полиомиелит».

Примеры диагноза: Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, тяжёлой степени, бульбоспинальная форма, острый период.

Осложнение: Острая дыхательная недостаточность 3 степени.

4.11 Лечение Общие подходы к лечению полиомиелита.

4.11.1 Лечение всех форм полиомиелита проводится только в стационарных условиях, т.к. все дети требуют изоляции на период вирусовыделения. Кроме того, учитывая тяжесть заболевания и высокий риск дефицита в исходе болезни необходимо проведение тщательного обследования вне зависимости от клинической формы. Госпитализацию проводят не только паралитических и непаралитических форм, но и абортивных и инаппарантных для проведения полного обследования, лечения и уточнения распространенности процесса.

Госпитализации проводится в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями. Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с полиомиелитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• достижение наиболее полного восстановления неврологического дефицита;

• предупреждение развития или купирование осложнений;

• улучшение инструментальных параметров неврологических расстройств;

• купирование клинических и лабораторных параметров острого воспаления;

• предупреждение формирования хронического течения и длительного вирусовыделения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• формы заболевания и её тяжести;

• наличие и характер осложнений;

• результаты этиологической, лабораторной и инструментальной диагностики;

• индивидуальные особенности пациента (наличие аллергических реакций и т.д.) Методы лечения 4.11.2 Выбор метода лечения полиомиелита зависит от формы заболевания, синдромов поражения, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение полиомиелита включает:

Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой Показаниями для назначения антибиотиков при энтеровирусной полио- инфекции являются:

— наличие осложнённого характера течения заболевания с дыхательной недостаточностью, требующего проведения ИВЛ, с высоким риском бактериальных осложнений;

— развитие вторичной бактериальной инфекции, в том числе нозокомиальной, подтвержденной данными клиническими (повышение температуры, нарастание интоксикации), а также лабораторной диагностики (признаки воспаления в общем анализе крови; нарастанием провоспалительных факторов в крови — С-реактивный белок, прокальцитонин), в сочетании с результатами молекулярно-генетическими и/или микробиологическими). Так же, эти критерии обуславливают необходимость смены антибактериального препарата.

Лекарственные препараты, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инстукцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, №48, ст. 6724, 25.06.2012, №26, ст.

Основные принципы реабилитации:

• реабилитационные мероприятия должны начинаться уже с острого периода или в периоде ранней реконвалесценции;

• объем и характер реабилитационных мероприятий определяется периодом заболевания, клиническим синдромом и его тяжестью;

• необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

• комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

• адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

• постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления (для выписки из стационара) 4.13

• стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;

• отсутствие общемозгового синдрома;

• частичное или полное восстановление парезов, а также другой очаговой неврологической симптоматики;

• санация ликвора (нормализация количественного и качественного состава ликвора, белка и других биохимических показателей);

• отрицательные результаты лабораторного обследования фекалий больного на предмет вирусо- выделения двухкратно с интервалом в 14 дней (при наличии положительных результатов из других биологических жидкостей- также 1 отрицательный результат);

• выписка из стационара проводится не ранее 21 дня при менингеальной форме и не ранее 30-35 дня – при паралитической форме.

Диспансерное наблюдение 4.14

Допуск переболевших детей в детское учреждение проводится при отрицательном исследовании на полиовирусы мазка из носоглотки и фекалий методом ПЦР.

Санаторно-курортное лечение осуществляется не ранее чем через 3 месяца после перенесенной острой инфекции при отсутствии противопоказаний, минимум 1 раз в год на весь период диспансерного наблюдения.

Дети, перенесшие полиомиелит в позднем восстановительном периоде, подлежат вакцинации инактивированной вакциной по обычной схеме.

Общие подходы к профилактике4.15

Профилактика включает в себя обязательную вакцинацию, комбинированной схемой: вакцинация 1 и 2 – инактивированной полиовакциной (ИПВ), вакцинация 3 и все ревакцинации (всего 2) – оральной живой полиовакциной. В случае вакцинации только инактивированной вакциной, должно быть введено 4 дозы, а при комбинированных схемах или только оральной живой полиовакциной – 5 доз, что необходимо для достижения протективного иммунитета.

Иммунизации против полиомиелита по эпидемическим показаниям (в очаге, где выявлен больной полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса или вирусоноситель дикого штамма) проводится контактным (СП 3.1.2951-11):

• Проведение однократной иммунизации всем контактным вне зависимости от возраста и ранее полученных прививок (детям, не имеющим 2-х вакцинаций, а также имеющих противопоказания к её применению назначается ИПВ)

Носитель дикого полиовируса при его выявлении подлежит трехкратной иммунизации вакциной ОПВ с интервалом между прививками 1 месяц. Госпитализируется в стационар по эпидпоказаниям (при наличии в семье детей, не привитых против полиомиелита, а также лиц, относящихся к декретированным контингентам (медицинские работники, работники торговли, общественного питания, детских образовательных организаций).

Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям в индивидуальном порядке проводится (СП 3.1.2951-11):

• выезжающим в эндемичные по полиомиелиту страны, не привитым против этой инфекции, не имеющим сведений о прививках вне зависимости от возраста, рекомендуется сделать прививку не менее, чем за 10 дней до выезда;

• детям, в возрасте до 15 лет, прибывшим из эндемичных территорий, не привитым против этой инфекции, а также не имеющим сведений – иммунизация проводится однократно (по прибытию)

• лицам с отриц. результатом серологического исследования уровня индивидуального иммунитета к полиомиелиту проводится однократно;

• лицам, работающим с материалом, инфицированным «диким» полиовирусом, однократно при приеме на работу.

Иммунизация против полиомиелита по эпидемическим показаниям на территории (СП 3.1.2951-11):

• Дополнительная иммунизация проводится на территории, где выявлен «завоз»

дикого полиовируса и зарегистрирован случай заболевания;

• На территории, где выделен дикий полиовирус из окружающей среды;

• На территории РФ с низким (менее 95%) охвата прививками детей до 12 мес.

(вакцинация) и 24 мес. (ревакцинация);

• На территории с низким (менее 80%) уровнем серопозитивности результатов серологического мониторинга;

• На территориях, где на протяжении 2 лет отсутствует выявление ОВП.

Контактным в очаге полиомиелита рекомендуется применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств, в соответствии с инструкциями по их применению. Назначаются индукторы интерферона или интерферон-2 с витамином А и С, пробиотики, содержащие бифидо- и лактобактерии, применяются препараты для промывания ротоглотки, содержащие морскую воду на весь период карантина.

Текущая и заключительная дезинфекция проводится с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами, в соответствии с инструкцией/методическими указаниями по их применению. Организация и проведение заключительной дезинфекции осуществляется в установленном порядке.

Организация оказания медицинской помощи больным с полиомиелитом.

Медицинская помощь детям с полиомиелитом оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

• Медицинская помощь детям с «полиомиелитом» может оказываться в следующих условиях:

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, а так же изоляцию больного на весь период вирусовыделения).

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

• первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

• первичную врачебную медико-санитарную помощь;

• первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная, доврачебная, а так же первичная врачебная медикосанитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях на ранних этапах развития заболевания в отсутствие развития патологической неврологической симптоматики, до получения эпидемиологических данных. При подозрении на полиомиелит, ребёнок незамедлительно переводится на этап оказания стационарной специализированной медицинской помощи.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка полиомиелита, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) направляет ребенка на госпитализацию в инфекционный боксированный стационар для изоляции, проведения полноценного вирусологического обследования, оказания ему специализированной медико-санитарной помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врачапедиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, врачаневролога, выявивших инфекционное заболевание.

Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Мурина Е.А. Энтеровирусные инфекции: руководство 1.

для врачей. – СПб, 2012- 432 с.

Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., 2.

профессора Н.В. Скрипченко – СПб: «Тактик-Студио», 2015. – 856 с.

Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной 3.

системы у детей: руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.с.

Скрипченко Н.В., Дьяконова Е.Н., Гузева В.И. Клинические рекомендации по 4.

диагностике и профилактике полиомиелита у детей / Детская неврология, вып.2:

клинические рекомендации [Гузева В.И. и др.], Москва: ООО «МК», 2014.- с.- 281- 300.

Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Полиомиелит острый эпидемический / Справочник по 5.

инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- с.

Скрипченко Н.В. Острые вялые параличи Справочник по инфекционным болезням у 6.

детей. Под ред. Ю.В. Лобзина – Спб: СпецЛит, 2013.- с. С.337- 341.

Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, 7.

терапия, профилактика): учебное пособие для врачей и медицинских сестер / под ред.

Н.В. Скрипченко — СПб, 2009. – 96 с.

Инфекционные болезни (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н.Д.

Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова – М: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 1056 с.

Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Лешинская Е.В. и др. Паралитический полиомиелит в 9.

Российской Федерации в 1998-2005 г.г., Журн. микробиологии. – 2007. — №5. – С. 37-44.

10. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). — 12th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation, 2012. — P. 249–261.

Соmmittee on Infections Diseases. Poliovirus. Pediatrics. 2011; 128: 805.

12. John A. Herring Poliomyelitis / Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 2014, Chapter 37, e195Mark A. Pallansch Enterovirus Infections, Including Poliomyelitis / Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Chapter 60, 398-405.

14. Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis, 2008 (data received in WHO headquarters as 04.03.2008), Wkly Epidemiol Rec. – 2008. – Vol. 21, №12. – P. 106-108.

15. Richard L. Guerrant, David H. Walker, Peter F. Weller Enterovirus Infections, Including Poliomyelitis / Mark A. Pallansch Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, Chapter 60, 398-405.

16. Romero, Jos R.; Modlin, John F. Poliovirus / Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.2015. Pages 2073-2079.

17. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton Joseph W. St. Geme et al. Polioviruses Nelson Textbook of Pediatrics, Nineteenth Edition, Chapter 241, 1081-1088.

18. Update on vaccine-derived polioviruses. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55 (40): 1093–7.

«131/2016-48808(3) Арбитражный суд Рязанской области ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108; http://ryazan.arbitr.ru; e-mail: info@ryazan.arbitr.ru Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ г. Рязань Дело №А54-3772/2016 25 августа 2. »

«ЦЫГАНКОВА ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ, ПОЛА И ВОЗРАСТА 14.01.05 кардиология 14.01.02 – эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2016 Работа выполнена в Феде. »

«МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 1996, № 3 ФИЛОСОФСКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А.Б.ХОЛМОГОРОВА Когда на конференции в психиатрической клинике Фрайбургского университета я объявила свой доклад «Соединение когн. »

«Zeynalov Magomed Asad oqlu. Azerbaijani an State Medical institute the name of N. Narimanova the II Lechebnoprofilakticheskiy faculty, sovetnik PARADISE, Evlakh central hospital. email:mmd_59@mail.ru.“TOXIC ACTION, RAISED CONCENTRATION LEAD CON. »

«1 1. Цель освоения дисциплины Целью изучения дисциплины «Болезни рыб, птиц, пчел, пушных зверей, экзотических, зоопарковых и диких животных» является формирование у студентов навыков клинической работы, формирование всесторонне подготовленного специалиста сель. »

«Н.Х. Сетдикова, Т.В. Латышева, Б.В. Пинегин, Н.И. Ильина Иммунодефициты: принципы диагностики и лечения ФАРМАРУС ПРИНТ Москва – 2006 Настоящее пособие рассчитано на аллергологов иммунологов, пульмо нологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей. Под готовлено сотрудниками ГНЦ Института иммунологии ФМБ. »

«№ 4 2011 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 615.07:616-039.78 АВС-АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЕГО МОДИФИКАЦИИ Е.В. Каракулова1, А.В. Каракулов1,2, Ж.Н. Зенкова2 ГБОУ. »

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоох. »

«ТЯНЬ МИНГАН АНТИТРОМБОГЕННЫЕ СВОЙСТВА НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Кучерявенко Аида Фатиховна ВОЛГОГРАД – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ. »

«ОЛЕЙНИК Артем Николаевич ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ НЕЙРОСИФИЛИСЕ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2016 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном об. »

«57 КУЛЬТУРА РЕЧИ Могут ли амбиции быть «здоровыми»? © Е. В. МАРИ НОВА, доктор филологических наук В статье рассматриваются новые значения и новая сочетаемость слова амбиция и его производных, ранее, до XXI века, имевших в русском языке негативную окра. »

«АВДЕЕВ Игорь Викторович АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АЛИМЕНТАРНОКОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У ЖЕНЩИН, В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 14.01.05 кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Екатеринбург. »

«ГБОУ ВПО ЧелГМА МЗ РФ Кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи. ПАТОЛОГИИ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ) (НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ) Асс. каф., врач терапевт Сергей Васильевич Федченко Челябинск В моем докладе ре. »

«Федеральное агентство по образованию Новосибирский гуманитарный университет В.Г. Морогин Психодиагностика аномальных состояний личности Учебно-методическое пособие Новосибирск – 2009 УДК 159.9(091)(075.8) ББК 88.1я73 М80 Рецензенты: В.А. Мазилов, доктор психологических наук, профессор Е.В. Маркова, кандидат пс. »

«Горин В.Я. родился 09.01.1922 г. в с.Бессоновка (ныне Белгородской области). Окончил Харьковское военно-медицинское училище. Участник Великой Отечественной войны. Имеет боевые награды. После войны работал заведующим Чермошанским, Краснооктябрьским и Бессоновским медицинскими пунктами. В 1959 г. был избран пре. »

«Гипотеза об обратимости старения в линии половых клеток © Н. Н. Мушкамбаров, Ю. А. Ершов, 1992 Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Наличие возрастных изменений с достоверностью установлено практически для всех видов соматических тка. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТИГОРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ – филиал государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИ. »

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» (СПбГУ) Кафедра медицинской психологии и психофизиологи. »

«Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 августа 2010 г. N 18094 ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18 мая 2010 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2.1.3.2630-10 САНИТА. »

«УДК 616.314.163-72 Беляева Татьяна Сергеевна КОМПЛЕКСНЫЙ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМ РОТАЦИОННЫХ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ ИЗ НИКЕЛЬ-ТИТАНОВОГО СПЛАВА 14.01.14 – «Стоматология» Диссертация на соискание учен. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Медицинский колледж Методические рекомендации к проведению методико-практического занятия для преподавателей по теме: МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-АНА. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ Применение лазеров в офтальмологии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая практика семейная медици. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 4 декабря 2002 г. Регистрационный No 91-0602 ЭКСИМЕРЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ (инструкция по применению) Учреждени. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации «У. »

«ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка Утверждено на Заседании правления Ассоциац. »

«1 — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, №3, c.17-20. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ГЕПОН В ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Фирсакова В.Ю., Пичугин А.В., Атауллаханов Р.И. ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва; Институт иммунологии МЗ РФ, Москва При. »

«24.10.2013 Проект ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА На фоне положительных тенденций улучшения здоровья населения России в целом уровень психического здоровья остается низким. Более того, отмечается отрицательная динамика показателей заболеваемости психическими расстройствами за период 1992-2010 гг.: контингент зарегистриро. »

«Чердаков Виктор Юрьевич ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ ПРИ ТРАВМАХ КОЖИ И КОСТЕЙ Специальность: 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные ру. »

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ НИЖЕГОРОДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЛИГА Официальная программа XXI-й МЕ. »

2017 www.pdf.knigi-x.ru — «Бесплатная электронная библиотека — разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

источник