Московский Государственный Медико-Стоматологический
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор
Основное заболевание — ветряная оспа, среднетяжелое течение
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.
История жизни
Краткие биографические данные — родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез — не женат, детей нет.
Трудовой анамнез — в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки — вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез — не отягощен.
Наследственность — не отягощена.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотр
Кожные покровы — обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые — слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы — пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система — без особенностей.
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия — отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы.
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация — верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта — язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация — селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз — на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.
План обследования
Заключение — анализ крови в пределах нормы.
Цвет — светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Заключение — анализ мочи в пределах нормы.
Анализ крови на ВИЧ — отрицательный.
Дневники наблюдения
Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры
Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов
Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры
Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи
Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже
Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно
На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы
На коже и слизистых оболочках
На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу
Клинический диагноз
Основное заболевание — Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб — общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза — заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.
3) эпиданамнеза — заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.
4) осмотра — везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации — увеличение шейных лимфатических узлов.
3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.
источник
Дата рождения: 8 февраля 1986 года
Место жительства: просп.Искровский
Дата госпитализации: 19 ноября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9°С, вечером 37,1-37,3°С) с 4 октября, на слабость, быструю утомляемость, на нарушение сна (трудно заснуть).
Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации.
Ребенок болеет с 4 октября, когда впервые повысилась температура тела до 37,8-38,0°С, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. В связи с этим обратились к участковому педиатру. После его осмотра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). Ребенок лечился в течении 10 дней богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями с эвкалиптом, после чего самочувствие его улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноляринголога. Им были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из зева. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза ребенок был направлен в детский диагностический центр.
Заключение: опять же мы можем выделить длительный субфебрилитет, возникший после перенесенной ОРВИ и связанный скорее всего с хроническим очагом инфекции в организме (в частности с аденоидитом).
Мальчик родился 8 февраля 1996 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Мать отмечает токсикоз средней тяжести в 1-й и во 2-й половине беременности. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 50 см, вес 3200 гр, оценка по шкале Абгар 8-9 баллов. Находился на искусственном вскармливании. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту.
Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 8 месяцев-острый пиелонефрит (по этому поводу состоит на учете у уролога), в 2 года — острый односторонний отит, в 4 года — ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями и последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.
Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные.
Туберкулиновые пробы (Манту) положительные.
Мать 38 лет-здорова. Отец 38 лет-здоров.
По линии матери:
Мать умерла в 38 лет от рака молочной железы,
Отец 63 года-дерматит.
По линии отца:
Мать 65 лет-хронический пиелонефрит, сахарный диабет,
Отец 67 лет-здоров.
Второй ребенок в семье здоров.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита.
Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу.
Заключение: большая психоэмоциональная нагрузка.
Общее заключение: у ребенка длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенного ОРВИ, и связанные с наличием очага хронической инфекции в организме. В диагностике нам помогут данные анамнеза жизни: токсикоз 1-й и 2-й половин беременности у матери, искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и в 8 месяцев острого пиелонефрита, большая психоэмоциональная нагрузка.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистые глаз розовая, влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины гиперемированы, увеличены, выходят за приделы небных дужек, рыхлые, без налетов. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Искривление позвоночника в правую сторону (сколиоз), походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Длина тела 145 см 5 коридор
Масса тела 34 кг 5 коридор
Окружность грудной клетки 64 см 5 коридор
Окружность головы 53 см 5 коридор
Окружность плеча 17 см
Окружность бедра 25 см
Заключение: развитие гармоническое, правильное, мезосоматик.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии площадью 1 на 1,5 см, удовлетворительной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 0,5 см от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Акцент 2-го тона над легочным стволом, расщепление 2-го тона над легочным стволом. На верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий при физической нагрузке и при перемене положения тела.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
Живот, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии на уровне пупка, в виде эластического цилиндра, диаметром 1,0 см, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 8 см, по передней срединной линии 7 см, по левой реберной дуге 6 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.
Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.
1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления уровня лейкоцитоза, и выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены), СРБ, сиаловые кислоты, титры антистрептолизина, антистрептокиназы. Эти показатели помогут в диагностике хронического воспаления бактериального или аллергического характера.
3.Анализ мочи. Назначаем так как ребенок перенес в раннем возрасте острый пиелонефрит и нет ли данных за хронизацию пиелонефрита (при хроническом пиелонефрите часто бывает субфебрилитет).
4.Посев мочи. Опять же назначаем для диагностики пиелонефрита.
5.Исследование функции почек. Для выявления изменений характерных для пиелонефрита и других заболеваний почек.
6.Мазок из зева. Назначаем так как есть воспаление миндалин и нас интересует возбудитель этого воспаления.
7.Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно-кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.
1.ЭКГ. Назначаем в связи с тем, что был выявлен систолический шум на верхушки сердца и мы можем заподозрить септический эндокардит (длительный субфебрилитет один из основных признаков этого заболевания).
2.УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза. Информативно — даст нам информацию о состоянии почек, чашечно-лоханочного комплекса, мочевыводящих путей и других внутренних органов.
3.Внутривенная урография. Также информативна — даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.
1.Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.
2.У ребенка искривление позвоночника — консультация ортопеда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,2х10^12/л
Hb- 119 г/л
Цвет. показатель- 0,84
Лейкоциты- 6,6х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилы- 4%
Лимфоцитов- 51%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 5 мм/ч
Заключение: лимфоцитоз.
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 73 г/л
Альбумины 57,7
Глобулины: a1 -3,8 , a2 -10,8 , b-13,7 , g-14,0
Холестерин 3,33
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19,93 г/л/ч
b-липопротеиды 28
Сиаловые кислоты 130
СРБ 0
Сахар 5,4 ммоль/л
Мочевина 4,87 ммоль/л
Креатинин 0,075
Заключение: диспротеинэмия
3.Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
4.Посев мочи.
Заключение: посев мочи стерильный.
5.Функциональное исследование почек.
Минутный диурез 0,52 мл/мин
Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л
мочи 9,34 ммоль/л
Клубочковая фильтрация 92 мл/мин
Канальцивая реабсорбция 99,3%
Заключение: вариант нормы
6.Мазок из зева.
Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А
7.Анализ кала.
Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый
Жир нейтральный 1
Жирные кислоты 2
Растительная клетчатка переваренная 1
Крахмал 2
Лейкоциты 0-1
Эритроциты 0
Заключение: копрограмма-вариант нормы.
Посев кала.
Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.
Исследование кала.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
1.ЭКГ.
Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.
2.УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: не визуализируется.
Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.
Почки расположены типично.
Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.
Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.
Заключение: Внутренние органы без патологии.
3.Внутривенная урография.
После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.
Заключение: Поясничная дистопия правой почки.
1.Оториноляринголог.
Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.
2.Ортопед.
Заключение: сколиоз, плоскостопие.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований — выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.
Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.
Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз — туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан — чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии — дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.
1.Режим — лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).
2.Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.
3.Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.
а)Раствор фурацилина для промывания.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml
D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.
б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.
Rp.: Tab. Streptocidi 0,3
D.t.d.N. 10
S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин-
далины.
в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.
4.Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит).
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
5.Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора).
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).
6.Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.
| Дата | Ту | Тв | Текст дневника | Назначения |
| 25.11.96 | 36,9 | 37,1 | Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. | Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом. |
| 29.11.96 | 36,9 | 37,3 | Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. | Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов). |
| 2.12.96 | 36,7 | 36,9 | Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. | Те же. |
Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины — хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение — тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.
1. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.М.1985.
2. Н.П.Шабалов. Детские болезни.СПб.1993.
3. М.Д.Машковский. Лекарственные средства.М.1993.
Санитарно-гигиенический уход за больными детьми с соматическими заболеваниями.
Обработка слизистой полости рта.
Измерение температуры и ее графическая запись.
Подсчет пульса, дыхания и их графическое запись.
Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису.
Взятие мазков из зева, носа, глаз.
Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).
Обучение техники проведения внутрикожных проб (Манту, чувствительности к антибиотикам).
источник
Сопутствующие: Хронический тонзиллит
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле, озноб
Высыпания на туловище, конечностях, зуд, боль в горле,
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 29.05.15г, когда появились высыпания на туловище. 30.05.15 количество высыпаний увеличилось, когда появились слабость, боль в горле, повышение температуры до 37.4 С, обратился в мед. пункт в воинской части, откуда был направлен на госпитализацию, госпитализирован в ИКБ №2 30.05.15.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные: Родился 8 сентября 1995 года в Суровикинском районе Волгоградской области станица Чир, в полной семье, есть младшая сестра. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Учился удовлетворительно. Неженат.
Бытовой анамнез. Проживает казарме МВВКУ в г. Москве(ст. м. Люблино) Питание. Питается регулярно , однообразной пищей.
Трудовой анамнез: до восьмого класса включительно учился в станице Чир, после учился в кадетском корпусе в Волгограде, последние два года служит в МВВКУ в Москве.
Профессиональные вредности: Воздействие токсических, химических соединений, ионизирующих радиации и других вредностей отрицает. Условия труда: физическое напряжение, температурный режим в норме, условия удовлетворительные.
Вредные привычки. Курение с 15 лет по 10 сигарет, употребление алкоголя, со слов пациента, изредка употребляет пиво и крепкие спиртные напитки, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРВИ, двухсторонняя бронхопневмония, ангины, краснуха, «свинка».
Аллергологический анамнез. Не отягощен
Наследственность. Состояние здоровья ближайших родственников – удовлетворительное, онкологии и хронические заболевания – отрицает.
Эпиданамнез. Профессия военный. Живет в казарме (вместе с ним проживает 60 человек). Последние 6 месяцев с 1 по 10 января выезжал в Волгоград. Конакты с больными присутствовали
Заболевание связывает в части регистрировались случаи заболевания ветряной оспы
Источник водоснабжения централизованный канализация централизованная
Грызуны дома и на работе нет. Контакт с животными и птицами отрицает.
Купание в открытых водоемах, питье воды из них отрицает
Лечение в стационаре отрицает
Переливание крови и ее препаратов отрицает
Посещение стоматолога и других врачей отрицает
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее с остояние— средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка правильная. на момент осмотра t о тела 37,2 о.
Осмотр лица
Не обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы)Выражение лица спокойное, патологических масок нет. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная. Отечности нет, птоза век не наблюдается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктива бледно-розового цвета. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков нет. Колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр головы и шеи
На волосистой части головы обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного, пустулезного характера)Патологической формы и размеров головы не выявлено. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсация яремных вен не видна. Воротника Стокса нет.
Осмотр кожных покровов:
Обильная полиморфная сыпь (розеолезного, папулезного, везикулезного пустулезного характера), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Сосудистые изменения, видимые опухоли, кровоизлияния – не обнаружены. Кожные покровы розовой окраски, влажность умеренная, кожные покровы эластичные.
Осмотр слизистых
Видимые слизистые розовой окраски, влажность сохранена. На внутренней поверхвости щек язв, трофических изменений нет.
Придатки кожи
Патологической деформации ногтевой пластинки -нет. Форма ногтевой пластинки правильная, исчерченность – продольная , ломкости нет. Поперечной исчерченности- нет. Осмотр подкожно-жировой клетчатки
Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно.
Осмотр лимфатических узлов
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: деформации шеи нет, мягкой консистенции, опухолевидных образований нет.
Осмотр мышечной системы
Общее развитие удовлетворительное. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено, параличи, парезы отсутствуют.
Осмотр костной системы
Форма костей правильная, деформации не выявлено. Болезненности при ощупывании нет, патологической подвижности нет , болезненности при ощупывании и поколачивании –нет. Симптома «Барабанных палочек» не выявлено.
Осмотр суставов
Конфигурация суставов без видимой патологии. Болезненности при ощупывании нет. Кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Контрактуры и анкилозы отсутствуют, болезненность и хруст при движениях не наблюдается.
Система органов дыхания . Осмотр
На момент осмотра жалоб не предъявляет. Деформации носа нет.
Дыхание через нос свободное. Состояние слизистой полости носа удовлетворительное.
Голос чистый, звонкий, охриплости и афонии нет.
Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии не выявлено. Патологического искривления позвоночника не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Дыхание обычное. Тип дыхания: смешанное с преобладанием грудного. Грудная клетка участвует в дыхании симметрично.
Пальпация грудной клетки: Болезненных участков в области грудной клетки нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково; усиления голосового дрожания нет.
Сравнительная перкуссия На симметричных участках звук ясный легочный
Топогарфическая перкуссия
| справа | слева | |
| Верхняя граница лёгких: | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см от верхнего края ключицы | 3 см от верхнего края ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток VII шейного позвонка | остистый отросток VII шейного позвонка |
| Нижняя граница лёгких: | ||
| По l. parasternalis | VI межреберье | — |
| По l. clavicularis medianus | VII межреберье | — |
| По l. acsillaris anterior | VIII межреберье | VIII межреберье |
| По l. acsillaris medius | IX межреберье | IX межреберье |
| По l. acsillaris posterior | X межреберье | X межреберье |
| По l. scapularis | XI межреберье | XI межреберье |
| По l. paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких: | ||
| По l. clavicularis medianus: вдох | ||
| выдох | 4 см | 4 см |
| экскурсия | 7см | 7см |
Аускультация.
Характер дыхания на симметричных участках обоих легких — везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Осмотр области сердца.
Выпячивания области сердца- нет. Верхушечный толчок: не виден. Сердечный толчок — нет. Пульсации во 2 межреберье около грудины справа и слева- нет. Пульсация артерий шеи: умеренная . Пульсация и набухание вен шеи – умеренное. Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена Пальпация. Верхушечный толчок: пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Высоты и силы- средней , диаметром 3 см. умеренной резистентности. Дрожания в области сердца — нет. Сердечный толчок: отсутствует.
ульсация — нет. Эпигастральной пульсации , расширения вен в области грудины нет.
Перкуссия. Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 1 см. Левая: V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: верхний край III ребра слева. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см; левый – 10 см; общий – 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца приглушенные , ритм правильный , ЧСС: 78 ударов в минуту.
1 точка аускультации (митральный клапан): над верхушкой сердца , ослабление первого тона. 2 точка аускультации (аортальный клапан, 2 межреберье справа от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 3 точка аускультации (клапан легочной артерии, 2 межреберье слева от грудины): второй тон громче первого не более чем в два раза. 4 точка аускультации (трикуспидальный клапан, под мечевидным отростком): первый тон громче второго не более чем в два раза. 5 точка аускультации (точка Боткина-Эрба, аортальный клапан, 3 межреберье слева от грудины): ослабление первого тона. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Дополнительные тоны: не выслушиваются. Шум трения перикарда: не выслушивается. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов. пальпация
При пальпации сонных и лучевых артерий изменений на стенках не выявлено.
Исследование пульса: стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, ритмичный, частота 81 уд/мин, мягкий, средней полноты, малый, медленный и равномерный, дефицита нет. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых и тыльных артерий стоп отмечается совпадающая пульсация, одинаковая на одноименных симметричных артериях.
Исследование вен: Набухание шейных вен умеренное , видимой пульсации нет , при аускультации яремных вен « шум волчка « отсутствует , расширения вен грудной и брюшной стенки нет . Осмотр и пальпация вен ног : варикозные расширения вен на обоих нижних конечностях -нет. Покраснения кожи над венами нет , болезненности при пальпации нет , уплотнений по ходу вен нет.
Полость рта: запах обычный. Язык влажный.
Состояние зубов: количество зубов: 28; кариес по первому классу по Блеку 4.6, 4.7. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налетов. Характеристика миндалин: небные миндалины немного увеличены, отмечается покраснение, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, цвет слизистой оболочки задней стенки глотки красный, влажный, по средней линии отмечается стекание слизистого секрета.
Живот: нормальной величины, правильной формы, его половины симметричные, участвует в акте дыхания, рисунок подкожных вен отсутствует, грыжевых выпячиваний не выявлено.
аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Прослушиваются два тона брюшной аорты. Над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются.
Перкуссия брюшной полости.
Тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость отсутствует. Печеночная тупость сохранена.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу Образцова – Стражеско. Состояние кожи и подкожной клетчатки нормальное. Болезненные области на животе- не обнаружены,
Состояние мышц нормальное , симптома раздражения брюшины Щеткина – Блюмберга нет.
Грыж , расхождений мышц передней брюшной стенки нет.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области: покраснения кожи , болезненности при ощупывании нет. Надлобковая область: выбухания нет.
Почки: пальпация ,почки- не пальпируются. Поясничная область – симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются
Нервно-психическая система
Нарушения чувствительности: нет; в позе Ромберга устойчива, тремора рук нет; контактна, ориентирована в пространстве, личности и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Status lokalis
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания. Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями
Предварительный диагноз.
На основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие так же на волосистой части головы; появления энантем. Лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов, предварительный диагноз: Ветряная оспа
План обследования
- RW
- ИФА ВИЧ
- ИФА Anti Hbcore Ig M
- ИФА Hbs Ag
- ИФА Anti HAV Ig M
- ИФА Anti HCV
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови
- Rg-графия органов грудной клетки
Anti HAV Ig M (-)отрицательно
- Общий анализ крови:
| Норма | ||||||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||||
| Гемоглобин | Ж | 130,0—160,0 120,0—140,0 | г/л | 13,0-16,0 Показатель | — | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 28,5 | 30-35 | пг | 30—35 | пг | |||
| Ретикулоциты | – | 2—10 | 0 /00 | 2—10 | 0 /00 | |||
| Тромбоциты | 238 | l80,0— 400,0 | * 10 9 /л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Лейкоциты | 4,2 | 4,0—9,0 | * 10 9 /л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Миелоциты | – | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Метамиелоциты | — | %*10 9 /л | — | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||
| Палочкоядерные | 4 | 1—6 40-300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Сегментоядерные | 69 | 47—72 2,000—5 500 | %*10 9 /л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Эозинофилы | 2,0 | 0,5—5 0,020—0,300 | %*10 9 /л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Базофилы | 0—1 0—65 | % в 1 мм 3 (мкл) | ||||||
| Лимфоциты | 21 | 19—37 1,200—3.000 | %*10 9 /л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||
| Моноциты | 4 | 3-11 90—600 | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Плазматические клетки | – | %*10 9 /л | % в 1 мм 3 (мкл) | |||||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М
Кетоновые тела — отсутствуют; Эр. неизменённые – отсуствуют. 6.Биохимическое исследование: Билирубин общий 12 ммоль/л (3-21) Билирубин конюг 4.2 ммоль/л (1-5) Холестерин 4.8 ммоль/л (3,50-5,20) Глюкоза 5,56 ммоль/л (3,90-6,40) Креатинин 71 мкмоль/л (50-120)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Ветряная оспа, среднетяжелое течение Сопутствующее: хронические тонзилит Диагноз поставлен основании острого начала болезни, умеренно выраженного интоксикационного синдрома, появления обильных экзантем полиморфного характера(розеолы, везикулы, папулы, пустулы),присутствующие на волосистой части головы, туловище, конечностях; лимфоаденопатия группы шейных лимфоузлов
В то время как при ветряной оспе сыпь полиморфная (розеолы, папулы, везикулы, пустулы), имеет место этапность высыпания, образования корочек сопровождается зудом. Везикула располагается поверхностно на неинфильтрированном основании. Характерно расположение сыпи на волосистой части головы, слизистых оболочках полости рта. Сыпь появляется в первый день болезни в 3-5 этапов с интервалом в 24-48 часов. Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры, что не характерно для опоясывающего герпеса
2.Диета 5 (нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких) . Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда)
Прогноз благоприятный для жизни, здоровья, работы. Трудоспособность сохранена источник БольнойПухлов Сережа, 12 лет. Жалобы: на повышение температуры до 37,4, вялость, боли в животе, тошноту, темную мочу и субиктеричность склер. Эпидемический анамнез: был в контакте с сестрой, больной ВГА. Привит по возрасту. За последние 7 мес не болел, парентеральных вмешательств не производилось, зубы не лечил. Кровь, плазму не переливали. Анамнез заболевания. Заболевание началось с появления болей в животе, отсутствия аппетита, затем субфебрильной температуры, тошноты. На 5 день болезни мать заметила, что потемнела моча, стула не было. Обратились к врачу, который выявил увеличение печени, субиктеричность склер и направил больного в инфекционный стационар. Анамнез жизни. Ребенок поступает без сопровождающих. С его слов – ничем не болел, у специалистов не наблюдался. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину в 10 лет и ветряную оспу в восьмилетнем возрасте. Объективные данные. При поступлении в стационар состояние расценено как среднетяжелое. Была однократная рвота, Т-37,7°С. В контакт вступает охотно. Адекватен. Сознание ясное. Менингеальные знаки отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры иктеричны. Слизистые ротовой полости чистые. Нерезкая гиперемия дужек. Язык слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 20 в мин. Границы сердца возрастные, тоны ритмичные, громкие. ЧСС 92 в мин. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Пузырные симптомы отрицательные. Границы печени по Курлову 12х10х10 см. По среднеключичной линии печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластической консистенции, болезненная, край закруглен, поверхность гладкая. Верхняя граница печени в 5 межреберье. Селезенка не увеличена. Моча темная, диурез достаточный. Стула нет в течение 2-х суток. На следующий день появилась иктеричность кожи, светлый кал. Тошноты не отмечалось, рвоты не было. Биохимическое исследование крови:общий билирубин – 52 мкмоль/л, прямой – 36 мкмоль/л, непрямой – 16 мкмоль/л, АлАТ – 3,5 ммоль/л ч, АсАт – 2,0 ммоль/л ч, тимоловая проба – 11 ед, сулемовая проба – 1,9 мл ИФА:обнаружены анти-HAVIgM, остальные маркеры – отрицательные. Общие анализы крови и мочибез патологии. В последующие дни самочувствие улучшилось. Аппетит нормализовался. Желтушность не нарастала, а через 7 дней исчезла. Печень сократилась до нормы к 12 дню пребывания в стационаре. На 16 день выписан с диагнозом: вирусный гепатит А, типичная форма, легкой степени тяжести, острое течение. Назначьте адекватную терапию. Возможные исходы заболевания. БольнойТ., 5 лет, проживает в Симферопольском районе, п. Лозовом. Поступил в ДИБ по скорой помощи 14.12. Жалобы на повышение температуры тела до 39,4 о С, головную боль, вялость, плаксивость, отказ от еды, сыпь на коже. Эпидемиологический анамнез. Ребенок, посещает детский сад, где в группе имеются 4 случая заболевания ветряной оспой за последние 2 недели. Ранее ветряной оспой не болел. В семье все здоровы. Последнее посещение детского сада — 13.12. Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности 1-х срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. Рос и развивался согласно возрасту. С 4-х лет посещает детский сад п. Лозовом. Болел несколько раз ОРВИ, в 3 года перенес обструктивный бронхит. На диспансерном учете у педиатра не состоит. Семья проживает в частном доме со всеми удобствами. Анамнез заболевания. Заболел 13.12. вечером, когда повысилась температура тела до 37,8 о С, стал вялым, попросился в постель. Мать дала отвар ромашки и чабреца. Утром 14.12. температура тела у ребенка повысилась до 39 о , на коже появилась обильная сыпь, болезненная, зудящая. Сохранялись вялость, отказ от еды и питья. Мать вызвала скорую помощь, врач которой госпитализировал ребенка в детскую инфекционную больницу с диагнозом «Ветряная оспа». Настоящее состояние. Общее состояние тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Ребенок вялый, апатичный, на осмотр реагирует негативно, плачет. Температура тела 39,4 о С, в сознании, в окружающей действительности ориентирован. Менингеальные симптомы отрицательные, очаговой симптоматики нет. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без патологии. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, не спаянные с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена, безболезненные; другие группы лимфатических узлов не увеличены. Тургор ткани и эластичность кожи сохранены. Кожные покровы бледные, конечности на ощупь холодные. На коже лица, шеи, туловища, конечностях, волосистой части головы видна обильная сыпь в виде розеол, папул, однокамерных везикул, заполненных серозным содержимым, размерами 0,2-0,5 мм в диаметре. Отмечается их зуд и болезненность. На слизистых оболочках конъюктив обоих глаз, носоглотки, половых органов также имеются множественные везикулы 0,1-0,3 мм в диаметре, с серозным содержимым, зудящие, болезненные. Дыхание через нос не затруднено. Одышки нет. Над легкими перкуторно — легочный звук, аускультативно — жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот участвует в акте дыхания, симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, безболезненная. Селезенка не увеличена. Диурез снижен. Отмечается болезненность при мочеиспускании за счет высыпаний на половых органах. Стул 1 раз оформленный, без патологических примесей. источник | |||||||