Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, характеризующееся умеренной лихорадкой и появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.
Исторические сведения . Долгое время заболевание не дифференцировалось от натуральной оспы. Первое описание ветряной оспы как самостоятельного заболевания сделано в XVI в. итальянскими врачами V. Vidius, F. Ingrassia. Термин varicella введен в 1872 г. Vogel. Элементарные тельца вируса в содержимом везикулезных высыпаний обнаружил Н. Aragao (1911). Вирус ветряной оспы впервые культивирован на культуре ткани в 1953 г. Т. Н. Weller. В нашей стране большой вклад в изучение ветряной оспы внесли работы Н. Ф. Филатова, В. Н. Верцнер, Г. Г. Стукса, М. А. Скворцова и др.
Этиология . Возбудитель — вирус с диаметром вариона 150-200 нм, содержит ДНК, по своим свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего по современной таксономии и классификации он обозначен как вирус ветряной оспы — зостер, или v-z. Вирус малоустойчив во внешней среде и непатогенен для животных. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Поражает ядра клеток, при этом формируются эозинофильные внутриядерные включения. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток.
Эпидемиология . Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Практически все население переболевает в возрасте до 10-14 лет. Единственным источником инфекции является больной человек. Больной опасен с начала заболевания и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков. Особенно заразен больной в момент начала высыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, при этом возможно заражение на большие расстояния. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляцион ной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери к плоду.
Восприимчивость к ветряной оспе исключительно высокая. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста. Дети первых 2-3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Наибольшая заболеваемость регистрируется в холодное время года — осенью и зимой. Летом заболеваемость резко снижается. В больших городах заболеваемость ветряной оспой характеризуется эпидемическими подъемами, однако эпидемические вспышки ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами. После перенесенной инфекции остается прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не более чем в 2-3% случаев.
Патогенез . Входные ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается его первичное размножение. По лимфатическим путям вирус попадает в кровь. Током крови вирус заносится и фиксируется в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочках, образуя пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора большого мозга, подкорковая область и особенно кора мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов и прежде всего печени, легких, желудочно-кишечного тракта.
Основные морфологические изменения отмечаются в коже и слизистых оболочках. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиповидного слоя эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазируются, в них образуются внутриядерные и внутрицитоплазматические оксифильные включения. Затем клетки подвергаются баллонной дистрофии вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пузырьков. Дерма при этом отечна с умеренной лимфо-моноцитарной инфильтрацией. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, при этом крыша пузырьков западает и образуется коричневая корочка.
При генерализованных формах везикулезные высыпания в виде эрозий и яззочек могут обнаруживаться на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и др. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС, выявляются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии. Воспалительная инфильтрация выражена слабо или отсутствует. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются исключительно редко и главным образом у детей с измененным иммунологическим статусом.
Клиническая картина . Инкубационный период от 11 до 21 дня, в среднем 14 дней. Заболевание может начаться с кратковременной продромы в виде субфебрильной температуры и ухудшения общего состояния. У отдельных больных в периоде продромы появляется скарлатиноподобная или кореподобная сыпь (реш). Но чаще эта сыпь появляется в периоде максимального высыпания ветряночных элементов.
Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37,5-38,5° С и появления ветряночной сыпи. Первичный элемент сыпи — мелкое пятно — папула, которое быстро, через несколько часов, превращается в везикулу размером от 0,2 до 0,5 см в диаметре. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, сидят поверхностно на неинфильтри-рованном основании, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена, содержимое прозрачное. Отдельные везикулезные элементы имеют пупковидное вдавление в центре (рис. 8).
Пузырьки обычно однокамерные и при проколе спадаются. В конце первых суток от начала высыпания, реже на вторые сутки пузырьки подсыхают, спадаются и превращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1-3-й неделе заболевания. На месте типичных ветряночных высыпаний после отпадения корочек еще долгое время (до 2-3 мес) можно видеть постепенно отцветающие пигментные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.
Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве глаз, реже на гортани, половых органах (рис. 9,б-г). Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-й день высыпаний. При ветряной оспе высыпания появляются не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития: макулопапулы, пузырьки, корочки. Это так называемый ложный полиморфизм сыпи характерен для ветряной оспы. Каждое новое высыпание сопровождается и новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид (рис. 9, а). На высоте заболевания, что, как правило, совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Симптомы интоксикации более выражены при обильной сыпи и у детей раннего возраста.
Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдаются небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.
Классификация . Различают типичную и атипичную ветряную оспу. В свою очередь типичную ветряную оспу по тяжести делят на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Течение ветряной оспы может быть гладким, без осложнений и с осложнениями (табл. 3).
| Таблица 3. Классификация ветряной оспы | ||
| Тип | Тяжесть | Течение |
| Ветряная оспа типичная | Легкая Среднетяжелая Тяжелая Показатели тяжести:
| Гладкое, без осложнений С осложнениями (стрепто-и стафилодермия, рожа, флегмона, абсцесс, энцефалит и др.) |
| Ветряная оспа атипичная Рудиментарная Геморрагическая Гангренозная Генерализованная (висцеральная) | ||
К типичной ветряной оспе относят такие случаи, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым. Легкая форма характеризуется повышением температуры до 37,5-38° С. Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания необильны. При среднетяжелой форме температура тела до 39° С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках. При тяжелых формах отмечается высокая температура тела (до 39,5-40° С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие в одной стадии развития. На высоте заболевания возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и менингоэнцефалическими реакциями.
Атипичная ветряная оспа — рудиментарная форма — обычно встречается у детей, получивших в периоде инкубации иммуноглобулин или плазму. Она характеризуется появлением розеолезно-папулезных высыпаний с единичными недоразвитыми, едва заметными пузырьками. Заболевание протекает при нормальной температуре тела. Общее состояние ребенка не страдает.
Генерализованная (висцеральная) форма ветряной оспы встречается у новорожденных. Может наблюдаться и у детей старшего возраста, резко ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Болезнь проявляется гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое с весьма частым летальным исходом. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.
Геморрагическая форма ветряной оспы наблюдается у ослабленных истощенных детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получавших кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных нередко на 2-3-й день высыпаний содержимое пузырьков принимает геморрагический характер. Могут наблюдаться кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.
Гангренозная форма характеризуется тем, что в окружении геморрагических пузырьков появляется воспалительная реакция, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Такие формы возникают у истощенных, ослабленных детей при плохом уходе, когда появляется возможность присоединения вторичной микробной флоры. Течение гангренозной формы длительное, нередко принимает септический характер.
Течение . В типичных случаях болезнь протекает легко. Температура тела нормализуется на 3-5-й день от начала заболевания. При тяжелых формах лихорадка продолжается до 7- 10 дней. Отпадение корочек происходит на 7-14-й день болезни. В редких случаях корочки отпадают в течение 3-й недели болезни. На месте бывших корочек еще долгое время остается легкая пигментация и только в редких случаях могут остаться поверхностные рубчики.
Осложнения . При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием самого вируса, и могут возникать в результате наслоения бактериальной инфекции.
Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др. Поражение ЦНС может возникать в первые дни болезни на высоте высыпаний. Характерны тяжелое состояние, гипертермия и бурное развитие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания наступают в первые дни болезни. После некоторого улучшения состояния появляются очаговые симптомы и быстропреходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются очень редко, они являются показателями особой тяжести ветряной оспы.
Значительно чаще ветряночный энцефалит появляется в периоде образования корочек и не связан с тяжестью ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия выявляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры тела. Наиболее характерен атактический синдром. Походка ребенка становится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение («шатается кроватка», «меня шатает ветрянка»). Речь становится дизартрической, тихой, медленной, характерны гипотония, нарушение координации движений (пальценосовая и коленно-пяточная пробы положительные). Менингеальные симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Спинномозговая жидкость прозрачна, редко бывает небольшой цитоз за счет повышения количества лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение болезни благоприятное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколько месяцев.
Среди бактериальных осложнений чаще возникают флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная стрептодермия, рожа и лимфаденит. Обычно эти осложнения встречаются у ослабленных детей при нарушении гигиенического содержания кожи и слизистых оболочек. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложниться стоматитом, а на слизистой конъюнктивы — гнойным конъюнктивитом и кератитом. В редких случаях могут возникнуть синдром крупа и пневмония.
Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста. Заболеваемость ветряной оспой детей первого года жизни составляет около 25% общей заболеваемости ею. Клинические симптомы ветряной оспы у новорожденных, инфицированных постнатально, имеют некоторые особенности. Так, у новорожденных и детей первого года жизни заболевание чаще начинается с общеинфекционных проявлений. С первых дней отмечаются вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывает рвота и учащение стула, при этом температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Сыпь появляется не сразу — на 2-5-й день, обычно она обильная, полиморфная: папулы, везикулы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы застывают в одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких цифр, нарастает токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, высыпания могут принимать геморрагический характер. Течение болезни нередко тяжелое. В этих случаях прогрессирует нейротоксикоз, появляются менингоэнцефалические реакции и возможны висцеральные поражения. Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста протекает с частым наслоением вторичной инфекции, с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмония и др.).
Следует, однако, отметить, что у новорожденных и детей раннего возраста ветряная оспа может протекать в легкой и даже в рудиментарной форме, что обычно бывает при наличии остаточного иммунитета, полученного от матери, или если ребенок незадолго до инфицирования получал препараты иммуноглобулина, переливания плазмы или крови.
Врожденная ветряная оспа. При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие ветряночного вируса. Однако на практике рождение детей с эмбрио- и фетопатиями, возникающими в связи с ветряночной инфекцией, встречается очень редко. Заболевание беременной женщины ветряной оспой существенно не влияет на вынашивание беременности. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожденная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе составляет от 11 до 23 дней, все случаи болезни, возникающие у новорожденного в возрасте до 11 дней, следует относить к врожденной ветряной оспе.
Инкубационный период при врожденной ветряной оспе бывает короче — от 6 до 16 дней. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализованного течения с поражением висцеральных органов: легких, миокарда, почек, кишечника. Однако встречаются легкие и даже стертые рудиментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной оспы в основном определяется сроками инфицирования. При заболевании беременной непосредственно перед родами ветряная оспа у новорожденного проявляется на 5-10-й день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беременной за 5-10 дней до родов первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Течение болезни в этих случаях более легкое и летальный исход почти не встречается. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду через плаценту, в то время как при заболеваний матери непосредственно перед родами специфические антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно, их нет и у новорожденного.
С целью профилактики врожденной оспы беременным женщинам в случае контакта с больным ветряной оспой в последние месяцы беременности и при отсутствии указаний на перенесенное заболевание в анамнезе рекомендуется ввести 20 мл иммуноглобулина.
Диагноз . Ветряная оспа диагностируется на основании обнаружения типичной везикулезной сыпи, располагающейся по всему телу, в том числе и на волосистой части головы. Характерны своеобразная эволюция высыпаний, а также полиморфизм сыпи.
Из лабораторных методов используют выявление телец Арагао (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках везикулезной жидкости при обычной или электронной микроскопии. Для серологической диагностики применяют РСК. Заслуживает внимания иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно выделить на эмбриональных культурах клеток человека.
Дифференциальный диагноз . Ветряную оспу в прежние годы наиболее трудно было дифференцировать от натуральной оспы. В настоящее время натуральная оспа полностью ликвидирована. Трудности могут возникать при дифференциации ветряной оспы от импетиго, строфулюса, генерализованных форм герпетической инфекции, в редких случаях от скарлатины и других сыпных заболеваний.
Импетиго отличается от ветряной оспы преимущественной локализацией сыпи на лице и руках, при этом пузырьки с желтовато-гнойным содержимым быстро лопаются и превращаются в толстые корки.
Диссеминированные формы простого герпеса возникают у детей раннего возраста, протекают тяжело и характеризуются появлением группирующихся пузырьковых высыпаний преимущественно на открытых участках тела, имеющих наклонность к слиянию с образованием массивных корок. При этом часто увеличиваются размеры печени и селезенки, характерна реакция со стороны лимфатических узлов.
Скарлатиноподобная сыпь, возникающая иногда при ветряной оспе, отличается от скарлатины отсутствием излюбленной локализации сыпи, ангины, пылающего зева, малинового языка, бледного носогубного треугольника и других симптомов, свойственных скарлатине.
Прогноз . В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы отмечаются только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической).
Лечение . Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором перманганата калия. Рекомендуются общие гигиенические ванны со слабым раствором перманганата калия, полоскание рта после еды. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. Кортикостероидные гормоны при ветряной оспе противопоказаны, однако при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита стероидные гормоны производят положительное действие. При тяжелых формах назначают интерферон, цитозар, иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг, переливания плазмы, проводят дезинтоксикационную терапию. Неврологические осложнения лечат по общим правилам.
Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)
источник
Нейротоксикоз с судорожным синдромом или менингоэнцефалитическими реакциями
С осложнениями /стрептодермия,
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:
Укажите один правильный ответ
Возбудитель ветряной оспы относится к семейству:
а) грамотрицательных микробов
б) воздушно-капельным путем
Инкубационный период при ветряной оспе составляет:
Высыпания при ветряной оспе:
5. Высыпания при ветряной оспе возникают:
а) «толчкообразно» в течение нескольких дней
б) поэтапно: в 1-й день на лице
6. Продромальный период ветряной оспы характеризуется:
а) выраженной интоксикацией
б) субфебрильной температурой тела
7.ДНК вируса Varicella-Zosterможно определить с помощью
8. После перенесенной ветряной оспы вирус сохраняется в:
9. Антибиотики больным ветряной оспой показаны:
а) всем больным для профилактики осложнений
б) при гнойных осложнениях.
10. Изоляция больного необходима:
11. Гнойно-воспалительные заболевания могут быть осложнениями ветряной оспы:
12. Больным ветряной оспой показаны ежедневные гигиенические ванны:
13. Церебеллит – осложнение ветряной оспы:
а) осложнение ветряной оспы
б) рецидив герпетической инфекции 3 типа
15. Врожденная ветряная оспа диагностируется:
а) до 10 дня жизни новорожденного
16. Профилактику ветряной оспы можно провести препаратом:
Сумма эталонных ответов — 16
Укажите все правильные ответы
1. Источником инфекции при ветряной оспе может быть:
б) контактный по ветряной оспе на 1 неделе после контакта
в) больной опоясывающим лишаем.
2. Назовите типичные формы ветряной оспы:
3. Назовите показатели тяжести ветряной оспы:
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
в) интенсивность высыпаний
4. Показания к госпитализации больных ветряной оспой:
а) эпидемиологическая ситуация
в) тяжелые формы заболевания.
5. Для типичной ветряной оспы характерны:
6. Осложнением ветряной оспы могут быть:
7. Выберите симптомы, характерные для опоясывающего герпеса:
а) повышение температуры тела
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
8. Основные лечебные мероприятия при легкой форме ветряной оспы:
г) противовирусные препараты
д) обработка элементов анилиновыми красителями
е) обработка элементов йодом.
9. Больному с церебеллитом назначают:
а) противовирусные препараты
в) физиотерапевтическое лечение.
10. Для ветряночного энцефалита характерно:
а) катаральные явления со стороны дыхательных путей
г) неустойчивость в позе Ромберга.
11. В каких случаях требуется назначение противовирусных препаратов больному ветряной оспой и опоясывающим лишаем:
а) больным средне-тяжелой формой
в) при ветряночном энцефалите
г) всем онкогематологическим больным.
Сумма эталонных ответов — 27.
Расчет оценки ответа студента:
А (сумма правильных ответов)
Б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У ребенка 4 лет, находящегося в хирургическом отделении с диагнозом “Паховая грыжа”, на четвертый день пребывания в стационаре отмечалось повышение температуры до 37,2˚C, и появилась сыпь. При осмотре: состояние удовлетворительное, на коже лица, туловища, конечностей на неизменном фоне пятна, папулы, везикулы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить
3.Какой будет дальнейшая динамика сыпи?
4.Назначьте лечение больному.
5.Где заразился ребенок — дома или в стационаре?
6.Ваши противоэпидемические мероприятия в хирургическом
II. Ребенок 5 лет, посещает детский сад, болен второй день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,8?C, и появления сыпи. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи туловища и волосистой части головы. Она необильна, в виде мелких пятен, папул и везикул. На третий день болезни число элементов сыпи увеличилось, появились единичные высыпания на слизистой полости рта.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и тяжести болезни.
3.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в
III. У больного, находящегося в соматическом отделении, диагностирован опоясывающий лишай.
1. Можно ли оставить больного в отделении? Если нельзя, то куда его
3.Как поступить с контактными детьми, находящимися в стационаре?
IV. Ребенок 10 лет заболел остро, температура 37,3˚C, сыпь на лице, туловище, конечностях в виде пятен, папул, везикул. В последующие четыре дня температура сохранялась до 38?C, сыпь подсыпала. Появились единичные корочки. На пятый день болезни самочувствие улучшилось — температура снизилась до нормы, новых высыпаний не было, старые элементы подсыхали, инфицированных элементов не было. На 8 день болезни у ребенка вновь повысилась температура до 37,5˚C, появилась повторная рвота, головная боль, головокружение. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялый, сонливый, рвота. Выражена замедленная речь, больной неустойчив и коленно-пяточной проб. На коже сухие корочки, единичные папулы и подсыхающие везикулы. По остальным органам без особенностей.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный
3. Назначьте обследование больному.
V. Ребенок 3 лет болен ветряной оспой. Заболевание протекало легко. Мать не купала ребенка. На 5 день болезни температура 39?C, ребенок беспокоен . Участковый врач обнаружил на груди инфицированные элементы.
1. Какова тактика участкового врача?
В детском саду, который посещает Петя Т. 5 лет, несколько случаев ветряной оспы. Мальчик заболел 1 декабря- температура тела 37,3?C, сыпь на коже в виде пятен, папул, единичных везикул. В последующие дни сыпь подсыпала, но была не обильной; температура субфебрильная, самочувствие ребенка было удовлетворительное.
На четвертый день болезни температура повысилась до 40,0 C; ребенок стал вялым, капризным, отказывается от еды. Участковый врач обратил внимание на участок гиперемии и инфильтрации вокруг ветряночного элемента, размером 4х6см, на коже грудной клетки спереди слева.
При пальпации отмечается резкая болезненность и сукровично-гнойное отделяемое.
По внутренним органам патологии не выявлено. Больной направлен в стационар. До госпитализации мать обрабатывала элементы сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого, не купала ребенка.
В семье еще ребенок трех лет, который не болел ветряной оспой и посещает другую группу детского сада, где нет инфекционных заболеваний.
Ответьте на поставленные вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз (3)
2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз ветряной оспы ? (1)
3. Перечислите элементы сыпи у данного ребенка (4)
4. Согласно классификации ветряной оспы – как вы оценили форму болезни? (3)
5. С чем связано ухудшение состояния и подъема температуры на 4 день болезни? (1)
6. Где могло произойти заражение ветряной оспой у этого ребенка? (1)
7. Какое осложнение имело место у Пети? (1)
8. Характерно ли время года, когда заболел ребенок? (1)
9. Правильная ли тактика участкового врача, который направил больного в стационар? (1)
10.В чем ошибка в лечении на до госпитальном этапе? (1)
11. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете получить у больного? (3)
12. Какое лечение следует назначить в стационаре? (7)
13. Какое лабораторное обследование Вы проведете в стационаре? (3)
14. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье данного ребенка? (4)
15. Назовите противоэпидемические мероприятия в детском саду? (3)
16. С какого дня младший брат Пети не может посещать детский сад почему? (2)
Сумма эталонных ответов – 38
Расчет оценки ответа студента:
А (сумма правильных ответов)
Б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче.
1. а/ ветряная оспа типичная
в/ течение с осложнением — инфильтрат на коже грудной
2. а/на основании везикулезных высыпаний
3. а/ пятна б/ папулы в/везикулы г/ корочки
б/ незначительно выражены симптомы интоксикации
7. а/ воспалительный инфильтрат на коже грудной клетки.
9. а/ тактика участкового врача правильная, так как ветряная
оспа протекала негладко-осложнение-инфильтрат.
б/ нейтрофильный сдвиг влево
б/ десенсибилизирующую терапию
е/ обработку элементов сыпи 1% спиртовым раствором
ж/ повязку с гипертоническим раствором на инфильтратах
б/ посев отделяемого из инфицированного ветряночного
14. Противоэпидемические мероприятия в семье:
б/ разобщение контактных с 11 до 21 дня
в/ наблюдение за контактными в течение 21 дня
г/ влажная уборка, проветривание квартиры
15. а/ разобщение контактной группы на 21 день
б/ ежедневный осмотр детей при приеме /утренний фильтр
с измерением температуры тела
в/ влажная уборка в группе, проветривание помещения
16. Брат Пети не может посещать детсад:
б/ минимальный инкубационный период при ветряной
оспе 11 дней, однако больной ветряной оспой заразен
уже в последние два дня инкубации, то есть с 29
источник
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
— выраженность синдрома интоксикации. — выраженность местных изменений.
— с наслоением вторичной инфекции·
— с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Типигные формы ветряной оспы. Инкубационный период продолжается от 11 до 21 дня (чаще 14—17 дней).
Продромальный период продолжается от нескольких часов до 1—2 дней (чаще отсутствует). Характеризуется слабо выраженным синдромом интоксикации, суб-фебрильной температурой тела, редко -синдромом экзантемы: мелкоточечной или мелкопятнистой сыпью (rash), которая обычно предшествует высыпанию типичных пузырьков.
Период высыпания продолжается 2 5 дней. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5—38,5° С, умеренно выраженных проявлений интоксикации (головная боль, раздражительность), а также развития характерной пятнисто-везикулезной сыпи (см. рис. 9) на коже, слизистых оболочках щек, языка, неба. Первые пузырьки, как правило, появляются .на туловище, волосистой части головы, лице. В отличие от натуральной оспы лицо поражается меньше и позже туловища и конечностей, сыпь на ладонях и подошвах встречается редко, в основном, при тяжелых формах. Ди» намика развития элементов сыпи (пятно — папула — везикула — корочка) про-исходит быстро: пятно превращается 0
Герпесвирусные инфекции. Ветряная оспа ·»· 185
везикулу в течение нескольких часов, ве-зикула в КОРОЧКУ за 1
2 сут. Ветряноч-ные элементы (размер 0,2—0,5 см в диа-
метре) имеют округлую или овальную форму, располагаются на неинфильтриро-ванном основании, окружены венчиком ги-
перемии; стенка везикул напряжена, со-ржимое прозрачное. В отличие от нату-оальной оспы пузырьки однокамерные и спадаются при проколе. Со 2-го дня периода высыпания поверхность везикулы становится вялой, морщинистой, центр ее начинает западать. В последующие дни образуются геморрагические корочки, которые постепенно (в течение 4—7 дней) подсыхают и отпадают; на их месте может оставаться легкая пигментация, в некоторых случаях — единичные рубчики («визитная карточка ветряной оспы»). у больных ветряной оспой высыпания появляются в течение 2—5 дней, толчкообразно, что и обусловливает «ложный» полиморфизм сыпи (на одном участке кожи имеются элементы сыпи в разной стадии развития — от пятна до корочки). В последние дни высыпания элементы становятся более мелкими, рудиментарными и часто не доходят до стадии пузырьков. Везикулы нередко появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивах, реже— гортани и половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии (афты), в области которых отмечается незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3— 5-й день вы- с ьтаний.
Каждое новое высыпание сопровождайся подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе н еправильного типа.
Характерен параллелизм между синд-Р°мами интоксикации и экзантемы: у больных с обильной сыпью резко выраже- Н Ь1 головная боль, вялость, недомогание, снижение аппетита.
Период обратного развития продолжается в течение 1—2 нед. после появления последних элементов сыпи.
Атипичные формы. Рудиментарная форма характеризуется появлением ро-зеолезных высыпаний. Температура тела не повышается, синдром интоксикации отсутствует.
Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспой при наслоении вторичной бактериальной флоры. При этом отмечаются: повторный подъем температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.
Буллезная форма. У больных на фоне выраженных симптомов интоксикации на коже, наряду с типичными везикулами, образуются большие вялые пузыри.
Геморрагигеская форма наблюдается у детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получающих кортикостероидную или ци-тостатическую терапию. У больных на 2—3-й день периода высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротокси-коз). Прогноз часто неблагоприятный.
Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции, затем образованием участков некрозов, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.
Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных, матери которых не болели ветряной оспой, а также у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих стероидные гормоны. Заболевание характеризуется нейротоксикозом и везикулезными высыпаниями на внутренних органах: печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, тимусе, селезенке, головном мозге. Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом. У умерших больных при морфологическом исследовании обнаруживают мелкие очаги некроза во внутренних органах.
По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы ветряной оспы.
Легкая форма — температура тела повышается до 37,5—38,5° С в течение 2— 3 дней, симптомы интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. Высыпания необильные, продолжаются 2— 3 дня, исчезают бесследно.
Среднетяжелая форма — температура тела повышается до 38,6—39,5° С в течение 3—5 дней, симптомы интоксикации выражены умеренно. Высыпания обильные, в том числе и на слизистых оболочках, продолжаются 5—7 дней, после их исчезновения может оставаться кратковременная пигментация.
Тяжелая форма — температура тела выше 39,6° С в течение 7—10 дней, возможно развитие судорожного синдрома и менингоэнцефалических реакций. Высыпания обильные, крупные, «застывшие» в одной стадии развития, отмечаются как на коже (в том числе на ладонях и подошвах), так и на слизистых оболочках (в том числе верхних дыхательных путей и мочеполового тракта). Длительность высыпаний — 7—8 дней, после исчезновения сыпи, наряду с пигментацией, могут оставаться поверхностные рубчики.
Осложнения.Специфигеские: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларин-
готрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея. Неспецифигескцеосложнения: абсцессы, флегмоны, лимфа-дениты, отиты, пневмония, сепсис.
Врожденная ветряная оспа. При инфицировании в первые 4 мес. беременности может происходить трансплацентарная передача вируса ветряной оспы плоду. Заражение женщины существенно не влияет на вынашивание беременности, однако у новорожденного может наблюдаться «синдром ветряной оспы» — внутриутробная дистрофия, гипопластические конечности, слепота, отставание в психомоторном развитии. При заболевании беременной за 5—6 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у ребенка появляются сразу после рождения. Течение болезни, как правило, благоприятное, что обусловлено трансплацентарной передачей плоду специфических антител. При заболевании беременной непосредственно перед родами у новорожденного отсутствуют специфические антитела; ветряная оспа клинически проявляется на 5—10-й день жизни, протекает тяжело, с поражением внутренних органов (легкие, сердце, почки, кишечник). Болезнь нередко заканчивается летально.
Особенности ветряной оспы у детей раннего возраста.Дети первых шести месяцев жизни ветряной оспой болеют крайне редко, что обусловлено наличием врожденного иммунитета. Однако у 5—16% беременных антитела к вирусу ветряной оспы отсутствуют. У новорожденных, особенно недоношенных, ветряная оспа протекает крайне тяжело. Характерен продромальный период: при нормальной или субфебрильной температуре тела отмечаются вялость, беспокойство, снижение аппетита, иногда рвота и учащение стула. Сыпь появляется на 2—5-е сутки, обильная, полиморфная, с характерным последовательным развитием элементов. У больных на высоте высыпаний температура тела может быть фебриль-
Герпесвирусные инфекции. Ветряная оспа -Ф- 187
ной, выражена интоксикация, возможны ^дороги, потеря сознания. У новорожденных нередко диагностируются гемор-„агические, гангренозные и висцеральные формы болезни. В ряде случаев при введе-иии в инкубационном периоде иммуноглобулина (плазмы, крови) ветряная оспа щожет протекать в легкой и даже рудиментарной форме. У детей раннего возраста часто развиваются неспецифические и специфические осложнения, ветряная оспа нередко протекает как смешанная инфекция (в сочетании с ОРВИ, стрептококковой и стафилококковой инфекциями). Летальность достигает 20—27%.
Диагностика.Опорно-диагностиге-ские признаки ветряной оспы:
— контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом;
— неправильный тип температурной кривой;
— везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках;
Лабораторная диагностика. Экспресс-методы: микроскопический — выявление телец Арагао (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; иммуно-флюоресцентный — обнаружение антигенов вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Серологический метод — используют РСК. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. Вирусологический метод — выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека. Гематологический метод — в анализе крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
Дифференциальная диагностика.Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика с различными формами стрептодермии (импе- т игенозной, буллезной). Ветряную оспу Приходится также дифференцировать от
герпангины, натуральной оспы, строфулю-са, простого герпеса, укусов насекомых.
Импетиго отличается от ветряной оспы преимущественной локализацией сыпи на лице и руках; пузырьки не напряжены, содержимое их быстро становится серозно-гнойным и подсыхает с образованием рыхлой соломенно-желтой корки.
Буллезная форма стрептодермии может начинаться с появления небольших пузырьков. Они правильной круглой формы, быстро увеличиваются и становятся плоскими, напряженными. Стенка их легко надрывается, образуются эрозии с обрывками пузырей по краям.
Строфулюс характеризуется появлением красных зудящих папул, развитием плотных восковидных узелков, расположенных симметрично на конечностях, ягодицах, в области поясницы. Элементы сыпи, как правило, отсутствуют на лице и волосистой части головы. Температура тела остается нормальной. Слизистые оболочки полости рта не поражаются.
Генерализованные формы простого герпеса возникают, как правило, у детей первого года жизни, протекают с явлениями нейротоксикоза. Может отмечаться лим-фаденопатия, гепатоспленомегалия, поражение внутренних органов. Высыпания в виде группирующихся пузырьков расположены, преимущественно, на открытых участках тела, имеют склонность к слиянию с образованием массивных корок.
Лечениебольных, как правило, проводят в домашних условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.
Режим постельный на острый период. Диета по возрасту, механически щадящая, богатая витаминами. Большое внимание следует уделять уходу за больным ребенком: строго следить за чистотой постельного и нательного белья, одежды, рук, игрушек. Везикулы на коже следует смазывать 1% спиртовым раствором
бриллиантового зеленого или 2—5% раствором перманганата калия; высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей. Рекомендуется полоскание полости рта после еды.
Этиотропная терапия используется только при тяжелых формах. Применяют ацикловир (зовиракс), специфический ва-рицелло-зостерный иммуноглобулин (из расчета 0,2 мл/кг), а также препараты интерферона и его индукторы. При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики.
Диспансерное наблюдениепроводят за детьми, перенесшими осложненные формы ветряной оспы (энцефалит и др).
Профилактика.Больного изолируют в домашних условиях (или в мельце-ровском боксе) до 5-го дня с момента появления последнего элемента везику-лезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек. Здоровые дети, не болевшие ветряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы ва-рицелло-зостерной вакциной.
Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.
С целью активной специфигеской профилактики за рубежом используют живую аттенуированную варицелло-зостер-ную вакцину. Пассивная специфигеская профилактика (введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина) показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).
+ Менингиты — группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым, менин-геальным синдромами и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.
Этиология. Менингиты вызываются бактериями (менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, иерсинии и др.), вирусами (эпидемического паротита, энтеровирусы и др.), грибами (кандида), спирохетами (бледная трепо-нема, боррелии, лептоспиры), риккетсия-ми, малярийными плазмодиями, токсо-плазмами, гельминтами и другими пато-генными агентами.
Эпидемиология. Истпогником инфекции является человек, реже — домашние и дикие животные.
Механизмы передаги: капельный, контактный, фекально-оральный, гемо-кон-тактный. Преимущественный путь передаги — воздушно-капельный, возможны — контактно-бытовой, пищевой, водный, трансмиссивный, вертикальный. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще — у детей раннего возраста (вследствие незрелости иммунной системы и повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера).
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного
Нейроинфекции. Менингококковая инфекция
тракта. В большинстве случаев развивается местный воспалительный процесс. В дальнейшем возбудитель гематогенным, сегментарно-васкулярным (по регионарным сосудам), контактным (при деструкции костей внутреннего уха, придаточных пазух) путями проникает в полость черепа и попадает в мозговые оболочки, где развивается воспаление серозного, сероз-но-гнойного или гнойного характера. Серозный экссудат скапливается в цистернах по ходу борозд, сосудов и представляет скопление клеток преимущественно мо-ноцитарного ряда (лимфоцитов, моноцитов) с незначительным содержанием белка. Накопление гнойного экссудата происходит на основании мозга, выпуклых поверхностях (часто в виде «шапочки»), оболочках спинного мозга. Состав его преимущественно полинуклеарный, с большим содержанием белка, иногда с примесью эритроцитов.
В результате раздражения сосудистых сплетений желудочков головного мозга возбудителем, антигенами, токсинами, иммунными комплексами, воспалительным экссудатом увеличивается продукция цереброспинальной жидкости, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром обусловливает основные проявления заболевания (сильную головную боль, многократную рвоту, менин-геальные симптомы). Расширение лик-ворных пространств и сдавление тканей мозга способствуют ухудшению перфузии, возникновению гипоксии, выходу жидкости и электролитов из сосудистого русла с развитием отека головного мозга.
При обратном развитии патологического процесса воспалительный экссудат и находящиеся в нем клетки лизируются, нормализуются ликворопродукция и внутричерепное давление. При нерациональном лечении возможна организация гноя с развитием фиброза, что приводит к нарушению ликвородинамики с возник-
новением наружной или внутренней гидроцефалии.
Патоморфология. Отмечаются отек, полнокровие, гиперемия оболочек и вещества головного мозга; диффузная клеточная инфильтрация; расширение ликвор-ных пространств.
А. Первичные (возникают без предшествующей инфекции или локального воспалительного процесса);
Б. Вторичные (являютсяосложнением основного заболевания).
источник
| ТИП | ТЯЖЕСТЬ | ТЕЧЕНИЕ |
| Ветряная оспа, типичная Ветряная оспа атипичная: рудиментарная геморрагическая гангренозная генерализованная /висцеральная/ | Легкая Среднетяжелая Тяжелая Показатели тяжести: 1. Гипертермия 2. Обильные высыпания 3. Геморрагический синдром 4. Нейротоксикоз с судорожным синдромом или менингоэнцефалитическими реакциями 5. Синдром крупа | Гладкое, без осложнений С осложнениями /стрептодермия, стафилодермия, рожа, флегмона, абсцесс, энцефалит и др./ |
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:
Укажите один правильный ответ
1. Возбудитель ветряной оспы относится к семейству:
а) грамотрицательных микробов
2. Ветряная оспа передается:
б) воздушно-капельным путем
3. Инкубационный период при ветряной оспе составляет:
4. Высыпания при ветряной оспе:
5. Высыпания при ветряной оспе возникают:
а) «толчкообразно» в течение нескольких дней
б) поэтапно: в 1-й день на лице
6. Продромальный период ветряной оспы характеризуется:
а) выраженной интоксикацией
б) субфебрильной температурой тела
7.ДНК вируса Varicella-Zoster можно определить с помощью
8. После перенесенной ветряной оспы вирус сохраняется в:
9. Антибиотики больным ветряной оспой показаны:
а) всем больным для профилактики осложнений
б) при гнойных осложнениях.
10. Изоляция больного необходима:
11. Гнойно-воспалительные заболевания могут быть осложнениями ветряной оспы:
12. Больным ветряной оспой показаны ежедневные гигиенические ванны:
13. Церебеллит – осложнение ветряной оспы:
а) осложнение ветряной оспы
б) рецидив герпетической инфекции 3 типа
15. Врожденная ветряная оспа диагностируется:
а) до 10 дня жизни новорожденного
16. Профилактику ветряной оспы можно провести препаратом:
1-б, 2-б, 3-б, 4-б, 5-а, 6-а, 7-а, 8-б, 9-б, 10-в, 11-а, 12-а, 13-б, 14-б, 15-а, 16-а.
Сумма эталонных ответов — 16
Укажите все правильные ответы
1. Источником инфекции при ветряной оспе может быть:
б) контактный по ветряной оспе на 1 неделе после контакта
в) больной опоясывающим лишаем.
2. Назовите типичные формы ветряной оспы:
3. Назовите показатели тяжести ветряной оспы:
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
в) интенсивность высыпаний
4. Показания к госпитализации больных ветряной оспой:
а) эпидемиологическая ситуация
в) тяжелые формы заболевания.
5. Для типичной ветряной оспы характерны:
6. Осложнением ветряной оспы могут быть:
7. Выберите симптомы, характерные для опоясывающего герпеса:
а) повышение температуры тела
б) катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
8. Основные лечебные мероприятия при легкой форме ветряной оспы:
г) противовирусные препараты
д) обработка элементов анилиновыми красителями
е) обработка элементов йодом.
9. Больному с церебеллитом назначают:
а) противовирусные препараты
в) физиотерапевтическое лечение.
10. Для ветряночного энцефалита характерно:
а) катаральные явления со стороны дыхательных путей
г) неустойчивость в позе Ромберга.
11. В каких случаях требуется назначение противовирусных препаратов больному ветряной оспой и опоясывающим лишаем:
а) больным средне-тяжелой формой
в) при ветряночном энцефалите
г) всем онкогематологическим больным.
Проверьте ответы: 1-а, б, в; 2-а, в, д; 3-а,в; 4-а,в; 5-а,д; 6-б,в; 7-а,в; 8-а,б,д;
9-а, б; 10-б, в, г; 11-б, в, г.
Сумма эталонных ответов — 27.
Расчет оценки ответа студента:
А (сумма правильных ответов)
Б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У ребенка 4 лет, находящегося в хирургическом отделении с диагнозом “Паховая грыжа”, на четвертый день пребывания в стационаре отмечалось повышение температуры до 37,2˚C, и появилась сыпь. При осмотре: состояние удовлетворительное, на коже лица, туловища, конечностей на неизменном фоне пятна, папулы, везикулы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить
3.Какой будет дальнейшая динамика сыпи?
4.Назначьте лечение больному.
5.Где заразился ребенок — дома или в стационаре?
6.Ваши противоэпидемические мероприятия в хирургическом
II. Ребенок 5 лет, посещает детский сад, болен второй день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,8?C, и появления сыпи. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи туловища и волосистой части головы. Она необильна, в виде мелких пятен, папул и везикул. На третий день болезни число элементов сыпи увеличилось, появились единичные высыпания на слизистой полости рта.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и тяжести болезни.
3.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в
III. У больного, находящегося в соматическом отделении, диагностирован опоясывающий лишай.
1. Можно ли оставить больного в отделении? Если нельзя, то куда его
3.Как поступить с контактными детьми, находящимися в стационаре?
IV. Ребенок 10 лет заболел остро, температура 37,3˚C, сыпь на лице, туловище, конечностях в виде пятен, папул, везикул. В последующие четыре дня температура сохранялась до 38?C, сыпь подсыпала. Появились единичные корочки. На пятый день болезни самочувствие улучшилось — температура снизилась до нормы, новых высыпаний не было, старые элементы подсыхали, инфицированных элементов не было. На 8 день болезни у ребенка вновь повысилась температура до 37,5˚C, появилась повторная рвота, головная боль, головокружение. Ребенок был доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое: вялый, сонливый, рвота. Выражена замедленная речь, больной неустойчив и коленно-пяточной проб. На коже сухие корочки, единичные папулы и подсыхающие везикулы. По остальным органам без особенностей.
2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный
3. Назначьте обследование больному.
V. Ребенок 3 лет болен ветряной оспой. Заболевание протекало легко. Мать не купала ребенка. На 5 день болезни температура 39?C, ребенок беспокоен . Участковый врач обнаружил на груди инфицированные элементы.
1. Какова тактика участкового врача?
В детском саду, который посещает Петя Т. 5 лет, несколько случаев ветряной оспы. Мальчик заболел 1 декабря- температура тела 37,3?C, сыпь на коже в виде пятен, папул, единичных везикул. В последующие дни сыпь подсыпала, но была не обильной; температура субфебрильная, самочувствие ребенка было удовлетворительное.
На четвертый день болезни температура повысилась до 40,0 C; ребенок стал вялым, капризным, отказывается от еды. Участковый врач обратил внимание на участок гиперемии и инфильтрации вокруг ветряночного элемента, размером 4х6см, на коже грудной клетки спереди слева.
При пальпации отмечается резкая болезненность и сукровично-гнойное отделяемое.
По внутренним органам патологии не выявлено. Больной направлен в стационар. До госпитализации мать обрабатывала элементы сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого, не купала ребенка.
В семье еще ребенок трех лет, который не болел ветряной оспой и посещает другую группу детского сада, где нет инфекционных заболеваний.
Ответьте на поставленные вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз (3)
2. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз ветряной оспы ? (1)
3. Перечислите элементы сыпи у данного ребенка (4)
4. Согласно классификации ветряной оспы – как вы оценили форму болезни? (3)
5. С чем связано ухудшение состояния и подъема температуры на 4 день болезни? (1)
6. Где могло произойти заражение ветряной оспой у этого ребенка? (1)
7. Какое осложнение имело место у Пети? (1)
8. Характерно ли время года, когда заболел ребенок? (1)
9. Правильная ли тактика участкового врача, который направил больного в стационар? (1)
10.В чем ошибка в лечении на до госпитальном этапе? (1)
11. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете получить у больного? (3)
12. Какое лечение следует назначить в стационаре? (7)
13. Какое лабораторное обследование Вы проведете в стационаре? (3)
14. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в семье данного ребенка? (4)
15. Назовите противоэпидемические мероприятия в детском саду? (3)
16. С какого дня младший брат Пети не может посещать детский сад почему? (2)
Сумма эталонных ответов – 38
Расчет оценки ответа студента:
А (сумма правильных ответов)
Б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно
Эталоны ответов к тест-задаче.
1. а/ ветряная оспа типичная
в/ течение с осложнением — инфильтрат на коже грудной
2. а/на основании везикулезных высыпаний
3. а/ пятна б/ папулы в/везикулы г/ корочки
б/ незначительно выражены симптомы интоксикации
7. а/ воспалительный инфильтрат на коже грудной клетки.
9. а/ тактика участкового врача правильная, так как ветряная
оспа протекала негладко-осложнение-инфильтрат.
б/ нейтрофильный сдвиг влево
б/ десенсибилизирующую терапию
е/ обработку элементов сыпи 1% спиртовым раствором
ж/ повязку с гипертоническим раствором на инфильтратах
б/ посев отделяемого из инфицированного ветряночного
14. Противоэпидемические мероприятия в семье:
б/ разобщение контактных с 11 до 21 дня
в/ наблюдение за контактными в течение 21 дня
г/ влажная уборка, проветривание квартиры
15. а/ разобщение контактной группы на 21 день
б/ ежедневный осмотр детей при приеме /утренний фильтр
с измерением температуры тела
в/ влажная уборка в группе, проветривание помещения
16. Брат Пети не может посещать детсад:
б/ минимальный инкубационный период при ветряной
оспе 11 дней, однако больной ветряной оспой заразен
уже в последние два дня инкубации, то есть с 29
Лечение проводится на дому при легкой и среднетяжелой формах болезни. Госпитализации подлежат больные тяжелыми формами ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также при наличии модифицирующих факторов, усугубляющих прогноз благоприятного течения болезни.
В комплексной терапии ветряной оспы важное значение придается:
- рациональной диетотерапии с включением витаминных препаратов;
- гигиеническим мероприятиям — всем больным назначаются ежедневные общие лечебно-гигиенические ванны (до периода отпадения корок) с 0,05% раствором калия перманганата или отваром трав; нельзя использовать предметы ухода, мацерирующие кожу (мочалку, жесткие полотенца); кожа после ванны промокается и каждый элемент сыпи точечно тушируется одним из растворов: 1% бриллиантового зеленого, фукорцином или 2% нитрата серебра с целью профилактики бактериальной инфекции и для подсушивания везикул;
- при наличии везикул на слизистой ротоглотки, необходимо обрабатывать ротовую полость антисептическими растворами 0,02% фурациллина, мирамистина, 2% бикарбоната натрия и др.;
- при легкой и среднетяжелой формах, протекающих без модифицирующих неблагоприятное течение болезни факторов, этиотропное лечение не проводится, при поражении глаз назначают промывания глаз 0,02% раствором фурациллина затем закапывают 20-30% раствор сульфацетамида или закладывают глазную мазь ацикловира по 5 р/сут, 3 сут.
При тяжелой форме ветряной оспы или опоясывающего лишая, а также при иммунодефицитных состояниях, в том числе пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию цитостатиками или ГКС, независимо от формы тяжести в качестве этиотропной терапии применяют противовирусные препараты.
Препаратом выбора при ветряной оспе является
Ацикловир внутрь по 0,2 г (детям до 2 лет); по 0,4 г (детям 2-6 лет); по 0,8 г (детям старше 6 лет) 4 р/сут,7 сут
Препаратом выбора при опоясывающем лишае
Валацикловир внутрь по 1 г 3 р/сут, 7 сут
При тяжелой форме противовирусные препараты назначаются парентерально.
Ацикловир в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно по 5-10 мг/кг
Препаратом выбора при опоясывающем лишае для местного применения
Валацикловир (мазь или крем) на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч, 5-10 сут+Глицирризиновая кислота (крем) на пораженные участки 5 р/сут с интервалом 4 ч, 5-10 сут
При развитии энцефалита или менигоэнцефалита, а также при тяжелых атипичных формах с целью интенсификации этиотропной терапии вводятся стандартные иммуноглобулиновые препараты.
Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) в/в капельно 5 мл/кг 3-5 введений (при необходимости через 1 неделю курс повторить) или
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 5-8 мл/кг 1 р/сут, 3-5 введений
При позднем ветряночном энцефалите в тяжелых случаях (при накоплении аутоантител к миелину) с целью этиопатогенетической терапии показано назначение ГКС.
Преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут 5-7 сут с постепенной отменой или
Преднизолон в/м или в/в 2-3 мг/кг/сут 5-7 сут с постепенной отменой
При наслоении бактериальных инфекций с развитием осложнений (абсцесса, флегмоны, рожи, лимфаденита, стафилоскарлатины и др.) назначают антибиотики широкого спектра действия, предпочтительнее цефалоспоринового ряда или макролиды, внутрь или парентерально.
Декстран (ср. мол.масса 30000-40000) в/в капельно по 10 мл/кг/сут,
Дектроза, 10-20% раствор, по 10-15 мл/кг/сут +
При мениннгоэнцефалите, энцефалите применяют форсированный диурез
Терапия антигистаминными препаратами ЛС выбора являются хлоропирамин, клемастин (лоратадин у детей старше 2 лет), которые используют внутрь в форме таблеток или сиропа в возрастной дозе.
Жаропонижающая терапия Показанием к назначению жаропонижающих препаратов является лихорадка (свыше 38ºС). Для приема внутрь препаратоами выбора являются формы парацетамола или ибупрофена.
Ибупрофен внутрь 5-10 мг/кг/сут до получения клинического эффектаили
Парацетамол внутрь или ректально 10-15 мг/кг/сут, до получения клинического эффекта
При стойкой гипертермии (отсутствии эффекта от вводимых внутрь антипиретиков и физических методов охлаждении) и при лихорадке свыше 40ºС вводят «литическую смесь»:
Метамизол натрий 50% раствор в/м или в/в 0,1мл/год жизни +
Дифенгидрамин в/м или в/в 0,1мл/год жизни
+ Прокаин в/м или в/в 0,1мл/год жизни
Для купирования болевого синдрома при опоясывающем лишае показано назначение анальгетиков, новокаиновой блокады или электрофореза с новокаином, УФО.
Ошибки и необоснованные назначения
При ветряной оспе противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов. При лечении осложнений VZV-инфекции нецелесообразно использовать аминопенициллины, побочными эффектами которых нередко являются аллергические реакции типа кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке и др. При назначении аминогликозидов возможны ото- и нефротоксические побочные эффекты, поэтому назначение их возможно только в особо тяжелых случаях при необходимости комбинации антибиотикотерапии.
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.017 с) . 
источник