Трематодозы плотоядных животных, возбудители которых относятся к семейству Opisthorchidae, подотряду Heterophyata. Локализация — желчные ходы печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.
Возбудители. Вид Opistorchis felineus (кошачья, или сибирская, двуустка) имеет продолговатое, заметно суживающееся к переднему концу тело длиной 8—13 мм и шириной 1,2—2,5 мм. Специфический признак — наличие двух лопастных семенников, расположенных наискось по отношению друг к другу в задней части тела, между которыми проходит экскреторный канал S-образной формы. Петли матки расположены впереди семенников. Яйца мелкие — размерами (0,01…0,02)х(0,002…0,003) мм, бледно-желтого цвета, с нежной двухконтурной оболочкой, крышечкой на одном и бугорочком на другом полюсе. Яйца при выходе наружу содержат мирацидий.
Clonorchis sinensis — длиной 10—20 мм, шириной 2—4 мм, в целом по форме тела напоминает описторхиса. Характерным признаком является строение двух семенников, сильно разветвленных и локализующихся в заднем конце тела. Для обоих видов характерно расположение желточников по бокам тела и слепо заканчивающиеся на заднем конце тела два ствола кишечника, идущие по бокам тела кзади. Яйца клонорхиса похожи на яйца описторхиса и имеют размеры (0,026…0,035)х(0,017…0,019) мм.
Биология развития. Описторхис и клонорхис — биогельминты. Дефинитивные хозяева для описторхиса — собака, кошка, лисица, лев, песец, соболь, свинья, человек, для клонорхиса — собака, кошка, лисица, уссурийский енот и человек. Промежуточные хозяева для обоих видов трематод — пресноводные моллюски нескольких видов рода Bithynia. Кроме того, в развитии этих трематод участвуют дополнительные хозяева — рыбы семейства карповых (карп, линь, вобла, красноперка, сазан, лещ, жерех, плотва). Биология развития обеих трематод одинакова (рис. 1).
Рис. 1. Биология развития О. felineus:
1 — общий вид; 2 — яйца; 3 — спороциста; 4 — редии; 5 — церкарии; 6 — рыба, пораженная метацеркариями.
Яйца гельминтов попадают в воду, где заглатываются моллюсками. В их кишечнике из яиц вылупляются мирацидий, мигрирующие в печень и превращающиеся в спороцисту. В печени образуются редии, затем церкарии, которые, выйдя в воду, активно внедряются через кожу в мышцы рыб, превращаясь в метацеркариев —. инвазионную личинку. Срок развития от яйца до метацеркария составляет около 2,5 мес.
Плотоядные животные и человек заражаются при употреблении сырой, слабомороженой или вяленой рыбы, инвазированной метацеркариями. Из кишечника дефинитивного хозяина юные описторхисы и клонорхисы проникают через желчный и поджелудочный протоки в печень и поджелудочную железу. Описторхисы в печени половой зрелости достигают за 21—28 сут, клонорхисы — за 25—30 сут. Продолжительность жизни трематод в организме плотоядных животных соответственно более 3 и 6—8 лет. У человека эти сроки составляют соответственно 10—20 и около 40 лет.
Эпизоотологические данные. Описторхоз распространен очагово в бассейнах Оби, Иртыша, в Калининградской области, в бассейнах рек Москвы, Днепра, Волги и Северной Двины. Клонорхоз обнаружен в нашей стране на Дальнем Востоке, за рубежом — в Китае и Корее.
Основным источником распространения описторхоза считается человек, однако кошки и собаки также играют заметную роль р эпизоотологии и инвазии.
Патогенез и симптомы болезни. На организм зараженных животных гельминты оказывают аллерготоксическое действие, одним из признаков которого является эозинофилия крови. Гельминты механически воздействуют на стенки желчных и панкреатических ходов шипиками, которыми покрыта поверхность молодых трематод.
При интенсивном заражении собаки теряют аппетит, худеют. Расстраивается функция пищеварительного канала (поносы, запоры). Слизистые оболочки бледные, с желтизной, печень увеличена и при ощупывании болезненна. У песцов и лисиц наблюдается аналогичная картина. Шерстный покров теряет свой обычный блеск, тускнеет. Иммунитет не изучен.
Патологоанатомические изменения. Печень уплотнена, желчные протоки сильно расширены, из разрезанных протоков вытекает желтовато-зеленая масса, содержащая паразитов. Желчный пузырь и крупные протоки растянуты, стенки их утолщены. Иногда отмечают папилломатозные и аденоматозные разрастания в печени, а у собак и человека могут быть опухоли (вторичный рак). При клонорхозе в поджелудочной железе — гиперплазия эпителия, иногда кровоизлияния, некрозы паренхимы.
Диагностика. Кроме учета эпизоотологических данных и клинических признаков для диагноза используют метод флотации с применением насыщенного раствора гипосульфита натрия (1750 г на 1 л кипящей воды) по Щербовичу и нитрата натрия (1 кг на 1 л воды) по Калантаряну. Более эффективным является метод Котельникова и Вареничева с использованием раствора хлорида цинка плотностью 1,82-Ю 3 кг/м 3 (2 кг на 1 л воды). Рыбу исследуют на зараженность метацеркариями. Для этого из спинных мышц рыбы острым скальпелем делают тонкие срезы (2—3 мм), сдавливают между двумя предметными стеклами (с 2—3 каплями воды) и просматривают под лупой при увеличении в 14—28 или микроскопом при увеличении в 56 раз. Длина метацеркария 0,3 мм, ширина 0,24 мм.
Посмертно вскрывают печень и поджелудочную железу. Печень уплотнена, через Глиссонову капсулу просматривается кистеобразное расширение, желчные протоки имеют утолщенные стенки. В них отмечается разрастание эпителия в виде папиллом или аденом, а чаще — тех и других. В поджелудочной железе наблюдаются пролиферации эпителия в протоках. При клонорхозе это явление рассматривается как предраковое состояние, приводящее к новообразованиям.
Описторхисы следует дифференцировать от клонорхисов, у которых яичник и семенники сильно ветвятся.
Лечение. При описторхозе и клонорхозе можно применять гек- сахлорэтан, гексихол, политрем, празиквантел. Гексахлорэтан назначают собакам в дозе 0,1—0,2 г с небольшим количеством корма (мясной фарш, каша) или в желатиновых капсулах после голодной диеты. Пушным зверям дают в дозе 0,5—0,6 г/кг по той же методике, что и собакам.
Гексихол и политрем дают собакам, кошкам, песцам, лисицам и соболям в дозе соответственно 0,2 и 0,15 г/кг в смеси с мясным фаршем однократно индивидуально.
Празиквантел (дронцит) применяют в дозе 0,1 г/кг (по ДВ) однократно индивидуально собакам в смеси с небольшим количеством мясного фарша после 12 ч голодания, кошкам через зонд с небольшим количеством воды.
Профилактика и меры борьбы. Большое значение в профилактике этих заболеваний у животных и человека имеют ветеринарно-санитар- ные мероприятия по просвещению населения и охране водных ресурсов от загрязнения фекалиями зараженных животных и человека.
Так как рыба, зараженная метацеркариями описторхиса и клонорхиса, служит источником заражения животных и человека, то необходимо строго учитывать этот фактор в эпизоотической цепи заболеваний плотоядные — моллюски — рыбы. В неблагополучных районах запрещается употреблять в пищу сырую рыбу. Мелкую рыбу необходимо замораживать при температуре —8… —15 °С в течение 5 сут. Хороший эффект достигается при проваривании зараженной рыбы в течение 30 мин с момента закипания.
Необходимо организовать утилизацию трупов плотоядных животных. Плановую дегельминтизацию лисиц и песцов проводить за месяц до гона и через 10 сут после отъема щенят. Периодически повторять диагностические исследования пушных зверей, собак, кошек и при необходимости их дегельминтизировать.
источник
Все мы знаем, что немытые руки, сырая рыба или плохо прожаренное мясо опасно паразитами, но обычно пренебрегаем правилами безопасности, ведь что может быть вкуснее копченой речной рыбки? Однако, Сибирь не зря попала в топ самых «зараженных» гельминтами регионов России. Как же избежать «знакомства» с паразитами, поражающими печень? Статью подготовила Басова Ольга Александровна педиатр, инфекционист.
Описторхоз и клонорхоз – это термины, которые используют в медицине, чтобы обозначить состояния людей, зараженных определенной разновидностью паразитов.
Возбудителями инфекций могут быть три типа паразитов:
- Clonorchis sinensis (клонорхис синенсис, двуустка китайская). Этот паразит вызывает клонорхоз. Он распространен в восточных регионах России, Китае, Южной Корее, Тайване и в некоторых регионах Вьетнама.
- Opisthorchis viverrini (описторхис виверини, беличья двуустка). Этот паразит вызывает описторхоз. Он распространен в Тайланде и Лаосе.
- Opisthorchis felineus (описторхис фелинеус, кошачья двуустка, сибирский сосальщик). Этот паразит вызывает описторхоз. Он распространен в России, в странах постсоветского пространства, странах восточной и западной Европы.
По некоторым оценкам, в Сибири, на Дальнем Востоке и в Китае описторхозом заражено более 35 миллионов людей. В тех местах, где люди живут возле рек и часто употребляют в пищу сырую или недостаточно приготовленную рыбу, описторхозом заражено до 75% всего населения.
Заразиться этими паразитами можно при употреблении сырой, полусырой, или недоготовленной рыбы, которая заражена микроскопическими 
личинками (цистами) этих паразитов.
Чаще всего люди заражаются от рыб из семейства карповых: карп, карась, вобла, лещ, линь, язь, чехонь, елец, плотва, пескарь, гольян, жерех, чебак и др.
Многие думают, что безопасно есть сырую морскую рыбу, однако, это не так. Да, в ней не будет описторхов, но могут быть другие паразиты. Подумайте несколько раз перед тем, как попробовать подозрительно приготовленную или полусырую рыбу, какой вкусной она бы не казалась.
Отличить зараженную рыбу от незараженной практически невозможно, ведь кисты этим паразитов нельзя заметить невооруженным глазом. Так что не стоит надеяться на то, что сможете визуально отличить здоровую рыбу.
В отличие от некоторых других видов глистов (например, остриц) описторхоз и клонорхоз не передается от человека к человеку.
Домашние животные могут заразиться этими паразитами, но человеку их не передадут, так как личинки должны пройти несколько стадий развития в организме у водяных рыб и улиток.
Данные заболевания часто протекают бессимптомно или со слабовыраженными симптомами, на которые люди редко обращают внимание. Из-за этого медицинскую помощь они получают достаточно поздно, уже после возникновения осложнений.
Однако, есть признаки, на которые стоит обратить внимание. Через 2-4 недели после заражения паразитами, у человека может подняться температура, появятся боли в животе, слабость, боли в суставах, понос, тошнота, отеки на лице, увеличатся лимфатические узлы, появится зудящая сыпь на коже. В медицине похожие случаи болезни называют острым периодом описторхоза. Похожие симптомы могут наблюдаться также при заражении лямблиями и шистосомозом.
Проблема в том, что эти признаки часто списывают на проявление пищевого отравления или других заболеваний.
После того как симптомы острого периода описторхоза проходят, зараженный человек может периодически ощущать вялость, дискомфорт в животе (тяжесть в правом подреберье), тошноту, снижение аппетита. В медицине это называется хроническая фаза описторхоза. Эти симптомы могут сохраняться годами. Многие люди привыкают к ним и «проживают с ними всю жизнь» объясняя их «хроническим панкреатитом или хроническим холециститом».
Данные заболевания опасны своими осложнениями, такими как:
- нефункционирующий желчный пузырь,
- холецистит,
- холангит,
- абсцесс печени,
- камни желчного пузыря.
Помните, что при малейшем подозрении или признаке заражения паразитами, нужно обязательно обратиться к врачу, чтобы сдать анализы и пройти лечение. Это поможет избежать осложнений и улучшит ваше самочувствие.
Для того чтобы выявить описторхоз врач может назначить вам анализ кала на яйца паразитов и анализ крови на антитела к этим паразитам.
В настоящий момент применяют медикаментозную терапию, которую назначает врач-терапевт, гастроэнтеролог, или инфекционист.
К сожалению, после лечения можно вновь заразиться паразитами, ведь наш организм не вырабатывает иммунитет против них, поэтому всегда помните о мерах профилактики.
- Не ешьте сырую или полусырую рыбу. Особенно опасны копченая, подкопченная, слабосоленая и маринованная рыба домашнего приготовления.
- Перед употреблением в пищу хорошо готовьте или замораживайте рыбу. Но замораживать надо тщательно: -35 C или ниже в течение 15 часов; -40 C или ниже в течение 2 часов.
Для того чтобы уничтожить кисты описторхоза, клонорхоза и других паразитов, пресноводную или морскую рыбу нужно прогреть (внутри кусков) до температуры не менее 63 C.
Дорогие читатели! Поздравляем вас с Новым годом! Желаем отличного настроения и самочувствия, творческих успехов, счастья и удачи. Будьте внимательны к своему здоровью!
источник
Описторхоз и клонорхоз — гельминтозы, характеризующиеся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
У человека описторхоз впервые описан К.Н. Виноградовым (1891). Blanchard (1895) обосновал существование рода Opistorchis. Возбудителя клонорхоза у человека впервые обнаружил McConnell (1874), описание гельминта дал Cobbold (1875).
Этиология. Возбудитель — трематоды печени (или сосальщики, двуустки) Opisthorchis felineus и Clonorchis sinensis — плоские гельминты, длиной 5-20 мм, шириной 1-4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, мелкие, до 0,0260,01 мм.
В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях речных бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности в притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины. Очаги кло- норхоза (возбудитель С. sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) имеются очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются Opistorchis viverrini и Clonorchis sinensis.
Эпидемиология. Источником инфекции являются человек и животные, выделяющие во внешнюю среду с фекалиями яйца возбудителя. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошки, собаки) и некоторых диких млекопитающих (лисы, норки, ондатры и др.). Яйца гельминтов выделяются во внешнюю среду с уже сформировавшимися личинками, дальнейшее развитие которых происходит в пресных водоемах последовательно: в пресноводных моллюсках, затем в рыбах семейства карповых — плотва (вобла, чебак), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др. (рис. 20).
Специфические этнические или традиционные особенности поведения, связанные с пищей и питанием, определяют характер распространения и уровень пораженности населения эндемичных очагов. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы присуще, как правило, населению в районах, расположенных вблизи водоемов, в частности на северо-востоке Таиланда вблизи реки Меконг на границе с Лаосом. В Корее, Китае и Вьетнаме также относительно широко распространены блюда из сырой рыбы, что ведет к заражению клонорхозом. Обычаи употребления в пищу сырой рыбы существуют и среди населения некоторых районов России. Коренные народы Севера, употребляющие рыбу в мороженом виде или слабосоленой, имеют крайне высокий уровень пораженности населения.
Распространение трематод семейства Opisthorchiidae и их промежуточных хозяев в окружающей среде значительно превышает масштабы заболеваемости людей этими инвазиями. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клиникопаразитологическое обследование.
Патогенез. После употребления в пищу инвазирован- ной рыбы метацеркарии эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, через ампулу Фатерова соска мигрируют в общий желчный проток, внепеченочные желчные протоки и затем во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3-4 нед. достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20-40% инва- зированных лиц описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и в желчном пузыре.
В ранней стадии основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. В ранней стадии характерна отечность, пролиферация и десквамация эпителия желчных протоков, наблюдается их метаплазия с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи.
Хроническая стадия связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Между органами дуоденохоледохопанкреатической зоны имеется тесная взаимосвязь. Поэтому, хотя гельминты локализуются лишь в протоках печени и иногда поджелудочной железы, характерным для трематодозов печени является патология и остальных органов этой зоны. К основным патологическим процессам относятся хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Характерным является также развитие стриктур терминального отдела холедоха и пузырного протока. В патогенезе этих инвазий имеет значение увеличение активности проколлаген пролил-гидроксилазы в печени, что ведет к увеличению синтеза коллагена и соответственно к развитию фиброза, а также нарушение синтеза липидов и желчных кислот, что способствует развитию холелитиаза.
Между описторхозом и клонорхозом в патогенезе, клинике, диагностике и лечении существенных различий нет.
Клиника. У большинства больных клинические проявления в ранней стадии отсутствуют или отмечается лишь эозинофилия в периферической крови. К настоящему времени не установлено связи между развитием клинических проявлений острой фазы и количеством яиц трематод в фекалиях.
Инкубационный период длится в среднем 2-3 нед. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов.
Острая стадия болезни начинается внезапно. Основные клинические проявления — лихорадка и боли в правом подреберье. Лихорадка имеет постоянный, послабляющий или неправильный тип, держится 1-3 нед. с максимумом до 39°С и выше. В гемограмме — эозинофилия — 20-40%, иногда достигает 90% при лейкоцитозе до 20-60 х 10ч/л и умеренном повышении СОЭ. Максимальные значения эозинофилия имеет к 2-3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3—4-го месяца число эозинофилов может превышать их исходное количество.
В острой стадии часто приходится проводить дифференциальную диагностику с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период относительно слабовыраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейке- моидноэозинофильная реакция. Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из не эндемичных по описторхозу районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности, острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% .
Клиническая картина хронического описторхоза и клонорхоза проявляется преимущественно симптомокомплексом, характерным для хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. Ведущими симптомами являются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту и др. Часто при длительном течении развивается депрессия с тревожно-ипохондрическим синдромом, «гельминтофобия», «уход в болезнь». В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым с обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита.
Особо важной является роль описторхоза и клонорхоза в канцерогенезе. В многочисленных исследованиях показана связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, и прежде всего с холангиокарциномой. На территории России число заболеваний первичным раком печени наиболее значительно в Тюменской области, где также наиболее высок и уровень пораженности населения описторхозом. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о возможном влиянии этих гельминтозов на развитие рака поджелудочной железы и пузырного протока. В настоящее время механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангикарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.
Диагностика. В связи со значительным полиморфизмом и неспецифичностью основных клинических проявлений опи- сторхоза и клонорхоза, важное значение в диагностике придается эпидемиологическому анамнезу, включающему географический и пищевой анамнез с учетом социально-этнической принадлежности больного.
Так как в основе патологии при трематодозах печени лежат изменения органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, то соответственно используются клинико-инструментальные методы, применяемые для обследования больных с гастроэнтерологическими заболеваниями. Наибольшее распространение имеют рентгенологические методы (холецистохолангиография), ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. По данным клинико-инструментального обследования, характерны снижение выделительной функции печени, дискинетические расстройства желчного пузыря, снижение его концентрационной функции, расширение желчных протоков.
Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в дуоденальном содержимом и фекалиях появляются яйца гельминтов, что подтверждается при копроовоскопии и исследовании дуоденального содержимого. Имеющиеся в настоящее время иммунологические методы диагностики описторхоза и клонорхоза недостаточно специфичны и чувствительны, их целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам. Обнаружение яиц гельминтов в фекалиях и/или дуоденальном содержимом является в настоящее время единственным неоспоримым подтверждением диагноза.
Лечение. Для лечения описторхоза и клонорхоза применяют празиквантель в суточной дозе 40-75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2-3 приема. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого через 3-6 мес. после лечения. Лечение
больных описторхозом и клонорхозом должно быть комплексным, и наряду со специфическими препаратами необходимо включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В хронической стадии комплексная терапия проводится по общим принципам лечения больных гастроэнтерологического профиля, где используются желчегонные средства, ферментные препараты, средства, влияющие на тонус и моторику желудочно-кишечного тракта, диетотерапия.
Профилактика. Основой личной профилактики опи- сторхоза и клонорхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями:
— замораживание рыбы проводят не менее 7 час. при температуре в теле рыбы -40°С, 32 час. — при -28°С;
— соление (NaCl) — посол в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 при +2°С; продолжительность посола от 10 до 40 сут. в зависимости от массы рыбы;
— нагревание (варка) — не менее 20 мин. с момента закипания.
Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius, также обеспечивает безопасность продукта в аспекте его зараженности метацеркариями трематод, передаваемых с пищей. Что касается чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печи, то этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Опыт борьбы с описторхозом и клонорхозом в России и других странах показывает, что хотя и имеются существенные успехи в борьбе с этими инвазиями, но так как описторхоз и клонор- хоз являются зооантропонозами, ликвидация инвазии или прерывание эпидцепи в настоящее время невозможны.
источник
Плоские черви из класса сосальщиков (Trematoda) вызывают заболевание у человека и других млекопитающих. В отдельных районах Сибири и Дальнего Востока сосальщики встречаются чаще других паразитов. В России можно встретить кошачью или сибирскую двуустку (Opisthorchis felineus), китайскую двуустку (Clonorchis sinensis), печеночную двуустку или обыкновенную фасциолу (Fasciola hepatica). Название «двуустка» (двуротка) неправильное, т. к. рот у сосальщиков один.
Тело сосальщиков плоское, без члеников. Две мышечные присоски — ротовая и брюшная — служат для фиксации и передвижения паразита. Ротовое отверстие ведет в мускулистую глотку — мощный сосущий аппарат. За глоткой следует пищевод и разветвленный, слепо заканчивающийся кишечник. Ротовое отверстие одновременно служит и анальным. Сосальщики имеют в своем теле и женские, и мужские половые клетки.
| Фото. OS — ротовая присоска, AC — брюшная присоска, CE — кишка, UT — матка, OV — яичник, SR — семяприемник, TE — семенники, VT — желточные железы. А — Opisthorchis felineus длина 8-18 мм; разветвленная матка, за ней округлый яичник с семеприемником, далее два розетковидных семенника. Б — Clonorchis sinensis длина 10-20 мм; разветвленная матка, за ней трехлопастной яичник с удлиненным семеприемником, ниже разветвленные семенники. В — Fasciola hepatica длина 30-50 мм; многолопастная матка ниже брюшной присоски, за маткой непарный яичник в виде веточки коралла, два ветвистых семенника занимают срединную часть тела, по бокам тела желточные железы; у кишечника много боковых ветвящихся выростов. | |||
Яйца сосальщиков по форме напоминают огуречное семя. На одном полюсе всегда имеется крышечка, через которую выходит личинка.
| Фото. Яйца печеночных сосальщиков: А — Clonorchis sinensis: сверху округлая брюшная присоска, коричневая матка заполнена яйцами, половое отверстие открывается впереди брюшной присоски, гранулы по периферии — это желточные железы. Б — яйца Opisthorchis felineus и Clonorchis sinensis 30х15 микрон; В — личинка Fasciola hepatica вылупляется из яйца 140х90 микрон. | |||
Взрослые фасциолы живут в желчных протоках человека и других млекопитающих. Яйца паразитов выделяются с испражнениями. При попадании в воду из яйца вылупляется личинка — мирацидий. Мирацидий путешествует в поисках пресноводного моллюска. Малый прудовик рода Galba (Limnaea truncatula) обитает в мелких водоемах со стоячей водой и на заболоченных лугах и пастбищах. В теле улитки мирацидий размножается — из одного мирацидия появляется 600 хвостатых церкариев. Сбросив хвост церкарий превращается в цисту — адолескария. Человек и животные заражаются цистами через воду и зелень. Спустя 8 недель взрослые паразиты в желчных протоках начинают откладывать яйца.
Кошачья или сибирская двуустка (Opisthorchis felineus) и китайская двуустка (Clonorchis sinensis) паразитируют в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе человека и других млекопитающих. Яйца паразитов выделяются с испражнениями. При попадании в воду из яйца вылупляется личинка — мирацидий. Мирацидий путешествует в поисках пресноводного моллюска — Bithynia inflata и Parafossarulus manchouricus для описторха и клонорха соответственно. В результате размножения в теле моллюска из одного мирацидия образуется несколько сот церкариев. Хвостатые церкарии активно проникают в подкожную клетчатку и мышцы рыб и раков, где превращаются в метацеркариев. Человек и животные заражаются при употреблении в пищу рыбы и крабов. Спустя 4 недели взрослые паразиты в желчных протоках начинают откладывать яйца. В печени человека и животных описторхи и клонорхи живут от 10 до 25 лет.
Спустя 2-3 недели после заражения повышается температура, появляется ломота, боли в мышцах, суставах, рвота, понос. Часто увеличена печень, реже — селезенка. Могут быть аллергические высыпания на коже. В общем анализе крови повышены лейкоциты и эозинофилы. Острая реакция бывает только у людей заразившихся впервые или при очень массивном заражении. В эндемичном очаге при постоянном употреблении в пищу зараженной рыбы идет постепенное накопление паразитов в печени.
Механическое и токсическое действие паразитов на желчный пузырь и желчные протоки оказывает рефлекторное влияние на функцию желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Нарушается секреторная функции желудка и поджелудочной железы. Часто встречаются тяжелые дискинезии желчных путей, нередко — гепатит и панкреатит. Больные жалуются на боли в под ложечкой и в правом подреберье, на тошноту, снижение аппетита, отрыжку, непереносимость жирной пищи, запоры или неустойчивый стул. Нередко отмечается субэктеричная окраска склер, в тяжелых случаях появляется желтуха.
Воспаление в желчевыводящих протоках и поджелудочной железе поддерживается долгие годы. Формируется клиника хронического холангита, хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, хронического гепатита и панкреатита, вплоть до фиброза печени, холангиокарциномы, калькулезного холецистита — как исхода хронического описторхоза с явлениями холестаза.
При длительном течении заболевания реагирует нервная система: эмоциональная лабильность, вспыльчивость, вялость, «беспричинные» подъемы температуры. Иногда появляются боли в суставах, которые носят летучий, блуждающий характер. Часто крапивница и другие высыпания на коже.
Диагноз можно поставить в случае обнаружения яиц паразитов в испражнениях или в дуоденальном соке.
При УЗИ исследовании можно обнаружить печеночных сосальщиков в желчных протоках.
Празиквантель (бильтрицид) в дозе 40-60 мг/кг в сутки, максимальная доза 75 мг/кг в сутки, в три приема с интервалом 4 часа — 1 день. Максимальная разовая доза – 2 г, максимальная суточная доза – 6 г (10 таблеток).
После гибели паразитов в желчных протоках на фоне лечения возможно резкое ухудшением самочувствия. Большую роль в развитии этого состояния играет панкреатит, который развивается из-за застоя желчи. Чтобы улучшить отток желчи и скорее удалить мертвых паразитов из желчных протоков используют гептрал, урсофальк (урсосан), галстену, тиоктацид. Чтобы купировать проявления панкреатита применяют сочетание Н2-блокаторов (ранитидин, раписан, ульфамид, квамател) с ферментами (панкреатин, креон, панцитрат). При повышении уровня амилазы назначают ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, Е-аминокапроновая кислота, метилурацил).
После лечения проводят контрольное исследование через 4 месяца: трехкратное исследование кала и дуоденальное зондирование. Желательно длительное наблюдение пациентов с лабораторным контролем через 6-12-18 месяцев.
Описторхоз на территории России широко распространен в трех основных очагах — Обь-Иртышском, Волго-Камском и Днепровском. Клонорхоз распространен в Юго-Восточной Азии (Корея, Китай, Тайвань, Вьетнам, Япония) и в России в бассейне реки Амур. Личинки в рыбе погибают через 10 дней в 5-10% растворе поваренной соли и через 3 дня — в 15-20% растворе. При горячем копчении рыба обеззараживается полностью. При холодном копчении, которому предшествует обработка рыбы солью, погибают почти все паразиты. При замораживании рыбы личинки могут выживать в мышцах мелкой рыбы до 3 суток при температуре от -2° до -12°; в крупной мороженой рыбе они остаются живыми до 2-3 недель.
Фасциолез животных широко распространен в местностях с заболоченными пастбищами. Чтобы не заразиться фасциолезом нужно кипятить воду и хорошо мыть свежую зелень.
Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных».
Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!
Берегите себя, Ваш Диагностер!
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Представлен обзор отечественных и зарубежных работ по трематодозам печени: описторхозу и клонорхозу.
The paper reviews papers on trematoda infections of the liver (opisthorchiasis and clonorchiasis) published in Russia and foreign coutries. Opisthorchiasis and clonorchiasis are parasitic diseases of man and animals. The infections occur on ingestion of fresh-water fish infested with trematode parasites of the family Opisthorchiidae: Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini and Clonorchis sinensis. Opisthorchiasis and clonorchiasis affect about 17 million persons and some 350 million individuals residing in 13 countries and areas situated in the European region, South-East Asia and on the West Pacific Ocean Coast are at risk for the infections. The clinical manifestations of opisthоrchiasis and clonorchiasis are due to infestation of the bile ducts of the liver and pancreas with these helm inths. There is an association of opisthorchiasis and clonorchiasis with the development of cholangiacarcinoma and cholelithiasis. Opisthorchiasis and clonorchiasis are treated with praziquantel.
А.М. Бронштейн д.м.н., зав. клиническим отделом Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ; профессор кафедры инфекционных болезней и тропической медицины РГМУ.
В.И. Лучшев д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и тропической медицины РГМУ, Москва
Prof. A.M. Bronstein, MD. Head of Clinical Department, Martsinovsky Institute of Medical Parasitology & Tropical Medicine; Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, RSMU.
Prof. V.I. Luchshev, MD. Head, Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, RSMU.
Т рематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae (Opisthorchis feli-neus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis ). Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы. Заболеванием поражено около 17 млн человек, а риску заражения подвержено около 350 млн человек, проживающих в 13 странах. Эти инвазии оказывают существенное влияние на здоровье людей и экономику, увеличивая заболеваемость и приводя к потере трудоспособности. В последние годы повысилась частота заболеваний и улучшился эпидемиологический надзор за ними; одновременно с этим изменились эпидемиологические особенности инвазии под влиянием бедности, загрязнения внешней среды и роста численности населения. Повысилась информированность населения о трематодозах печени и об их связи с желчнокаменной болезнью, холангиокарциномой и другими тяжелыми заболеваниями печени. Признание того факта, что данные инвазии представляют серьезную проблему здравоохранения эндемичных регионов, является в настоящее время стимулом для разработки и осуществления эффективной стратегии борьбы с этими заболеваниями [1] .
Для населения России негативный эффект описторхоза усугубляется его преимущественным распространением в северных, в том числе приполярных, районах, зонах нового промышленного освоения и проживания народностей Севера, где отмечаются запаздывание социально-гигиенических мероприятий, относительно низкий уровень инфраструктуры здравоохранения, высокая детская смертность, распространены другие инфекционные заболевания, алкоголизм.
Эпидемиология
Географическое распространение и жизненный цикл
В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности на притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины [2]. Очаги клонорхоза (возбудитель C. sinensis ) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) имеются очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются O. viverrini и C. sinensis [1]. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [3 – 7].
Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) – плоские гельминты длиной 5 – 20 мм, шириной 1 – 4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, мелкие, до 0,026 х 0,01 мм.
Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошки, собаки) и некоторых диких млекопитающих (лисы, норки, ондатры и др.). Яйца гельминтов с уже сформировавшимися личинками выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах в моллюсках и затем в рыбах семейства карповых – плотва (вобла, чебак ), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др.
После употребления в пищу инвазированной рыбы метацеркарии эксцистируются в двенадцатиперстной кишке , через ампулу дуоденального сосочка мигрируют в общий желчный проток, внепеченочные желчные протоки и затем во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3 – 4 нед достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20 – 40% зараженных описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и в желчном пузыре [2, 8 ,9].
Эпидемиологические детерминанты описторхоза и клонорхоза, связанные с пищей и питанием
Распространенность трематод семейства Opisthor- chi >соком, рыбным соусом, перцем и рисом. Сыроедение относительно широко распространено среди лаосцев, в то время как тайцы, камбоджийцы и китайцы, проживающие в этих же районах, блюда из сырой рыбы используют в пищу значительно реже. В Корее, Китае и Вьетнаме также относительно широко распространены блюда из сырой рыбы, что ведет к заражению клонорхозом. В частности, в некоторых районах Кореи блюдо, состоящее из сырой рыбы, смешанной с острой пастой из бобов, вместе с рисовой водкой считается полезной пищей, особенно для мужчин [7 – 9].
Обычаи употребления в пищу сырой рыбы существуют и среди населения некоторых районов России. Особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом или слабосоленом виде, что определяет и крайне высокий уровень пораженности коренных жителей, достигающий в некоторых очагах 100 % [4 – 6].
Пищевые традиции являются глубоко укоренившимися и поэтому с трудом поддаются изменениям. Нежелание менять эти обычаи иногда связано с верой в то, что сырая пища повышает силу, потенцию и улучшает здоровье. Существенным фактором также является гедонистическая реакция – получение удовольствия от данной пищи. Поэтому значительно проще информировать население о мерах профилактики заражения трематодозами, чем изменить их » пищевое поведение «. Вышеуказанные факторы в значительной степени препятствуют эффективной борьбе с описторхозом и клонорхозом.
В эндемичных очагах в России можно выделить еще два фактора, препятствующих эффективной борьбе с описторхозом:
– замораживание является наиболее дешевым и доступным методом консервирования рыбы на Севере;
– широкое распространение различных форм злоупотребления алкоголем, особенно среди коренного населения Севера, связано с одновременным употреблением сырой рыбы, что снижает самоконтроль, способствует анозогнозии и соответственно снижению мотивации к лечению и обследованию; это ведет к нарушению рекомендаций по профилактике заражения и, таким образом, определяет высокую частоту ре- и суперинвазий [10].
Патогенез, клиническое течение
Имеются некоторые различия в биологических и эпидемиологических особенностях описторхоза и клонорхоза, в то же время существенных различий в патогенезе, клинических проявлениях и лечении не отмечается. В клиническом течении описторхоза и клонорхоза выделяют острую и хроническую стадии. У большинства больных клинические проявления в ранней стадии отсутствуют или отмечается лишь эозинофилия.
(без клинических проявлений)
– с эозинофилией,
– без эозинофилии
подострая стадия
(с клиническими проявлениями)
Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из неэндемичных по описторхозу районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности, острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси ), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% [4].
Рисунок. Яйца Opisthorchis felineus (ув. 400) в желчи на прозрачном поликарбонатном фильтре Nucleopore (размер пор 8 мкм). Стрелка указывает пору в фильтре. Желчь получена при дуоденальном зондировании больного.
Ранняя стадия. Основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. К настоящему времени не установлено связи между развитием острой стадии с клиническими проявлениями и количеством яиц трематод в фекалиях. В фекалиях больных в острой стадии, как правило, обнаруживается небольшое число яиц гельминтов. Ранняя стадия характеризуется отечностью, пролиферацией и десквамацией эпителия желчных протоков, его метаплазией с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи [11].
Инкубационный период в среднем 2 – 3 нед. Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны – от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов. Болезнь начинается внезапно. Основные клинические проявления в острой стадии – лихорадка и боли в правом подреберье. Лихорадка имеет постоянный, послабляющий или неправильный тип, держится 1 – 3 нед с максимумом до 39оС и выше. Эозинофилия 20 – 40%, иногда до 70% на фоне лейкоцитоза до 20 – 60 тыс. и умеренного повышения СОЭ. Максимальных значений она обычно достигает ко 2 – 3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3 – 4-го месяца количество эозинофилов может превышать исходное. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-й недели, затем он постепенно снижается.
В острой стадии могут отмечаться билирубинемия, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. В ряде случаев отмечается поражение легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими инфильтратами.
Дифференциальную диагностику в острой стадии часто приходится проводить с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная сильная лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно-эозинофильная реакция [8, 12].
Хроническая стадия cвязана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Между органами дуоденохоледохопанкреатической зоны имеется тесная взаимосвязь. Поэтому, хотя гельминты локализуются лишь в протоках печени и иногда поджелудочной железы, характерной для трематодозов печени является патология и остальных органов этой зоны. Основными патологическими процессами являются хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Характерным является также развитие стриктур термального отдела холедоха и пузырного протока [11, 13, 14].
В патогенезе этих инвазий играет роль повышение активности проколлагенпролилгидроксилазы в печени, что ведет к увеличению синтеза коллагена и соответственно к развитию фиброза, а также к нарушению синтеза липидов и желчных кислот, а это в свою очередь способствует развитию холелитиаза [15, 16].
Клинически описторхоз и клонорхоз проявляются преимущественно симптомами хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. Ведущими симптомами являются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту и др. Часто при длительном течении развиваются депрессия с тревожно-ипохондрическим синдромом, гельминтофобия, «уход в болезнь».
В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым и сопровождаться обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита [13, 17].
Особо важна роль описторхоза и клонорхоза в канцерогенезе. Многочисленные исследования показали связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, прежде всего с холангиокарциномой.
На территории России число заболеваний первичным раком печени наиболее высоко в Тюменской области, где также наиболее высок и уровень пораженности населения описторхозом. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о возможном влиянии этих гельминтозов на развитие рака поджелудочной железы и пузырного протока. В настоящее время механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста [1].
| Клинические проявления хронической стадии описторхоза и клонорхоза: – боли в эпигастральной области, – боли в правом подреберье, – непереносимость жирной пищи, – снижение аппетита, – тошнота, – диспепсия, – утомляемость. Осложнения: |
В основе патологии при трематодозах печени лежат изменения органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, в связи с чем для диагностики используются клинико-инструментальные методы, применяемые для обследования больных с гастроэнтерологическими заболеваниями. Наибольшее распространение имеют рентгенологические методы (холецистохолангиография), ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. По данным клинико-инструментального обследования, для трематодозов печени характерны снижение выделительной функции печени, дискинетические расстройства желчного пузыря, ухудшение его концентрационной функции, расширение желчных протоков [18, 19].
Клинические проявления описторхоза и клонорхоза характеризуются неспецифичностью и значительным полиморфизмом симптомов. Поэтому при диагностике необходимо также учитывать эпидемиологический анамнез (в том числе географический и пищевой) и социально-этническую принадлежность больного.
Алгоритм диагностики трематодозов печени: описторхоза и клонорхоза
Клинические признаки, указывающие на возможную инвазию трематодами печени:
* боли в животе,
* диспепсия,
* лихорадка,
* гепатомегалия,
* желтуха,
* эозинофилия.
Определение факторов риска:
1. Географический (проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге).
2. Пищевой анамнез (употребление в пищу необеззараженной рыбы карповых пород – мороженой, соленой, вяленой и др.).
3. Принадлежность к группе «повышенного внимания»: рыбаки, коренные народности, в частности Севера России: ханты, манси, ненцы, коми, нанайцы, нивхи и др.
* копроовоскопия,
* исследование дуоденального содержимого.
Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в дуоденальном содержимом и в фекалиях появляются яйца гельминтов, что подтверждается при копроовоскопии и исследовании дуоденального содержимого. Имеющиеся в настоящее время иммунологические методы диагностики описторхоза и клонорхоза недостаточно специфичны и чувствительны, и их иногда целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам. Паразитологическая диагностика, основанная на исследовании и выявлении яиц гельминтов в фекалиях и/или в дуоденальном содержимом, является в настоящее время единственным средством подтверждения диагноза [1].
Методы диагностики трематодозов печени:
– клинико-инструментальные,
– эпидемиологические,
– лабораторно-паразитологические:
исследование фекалий и дуоденального содержимого, исследование рыбы;
– иммунодиагностика.
Лечение описторхоза и клонорхоза должно быть комплексным и наряду со специфическими препаратами включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении проводится десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Клиника хронической стадии обусловлена главным образом поражением органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, поэтому проводится комплексная терапия в соответствии с общими принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля и используются средства, применяемые в гастроэнтерологии и гепатологии, в частности желчегонные, ферментные препараты, средства, влияющие на тонус и моторику желудочно-кишечного тракта; диетотерапия.
Химиотерапия празиквантелом описторхоза и клонорхоза
В настоящее время единственным средством для специфической терапии описторхоза и клонорхоза является празиквантел (производное изохинолина ).
Это высокоэффективный антигельминтик широкого спектра, действующий на большинство трематод и цестод. В настоящее время празиквантел широко применяется во всем мире. Ему уделяется серьезное внимание в современных монографиях и обзорах по антигельминтикам; имеется ряд обзоров, специально посвященных этому препарату [20, 21].
Празиквантел – противогельминтный препарат широкого спектра противотрематодного и противоцестодного действия. Механизм действия связан с повышением проницаемости клеточных мембран паразитов для ионов кальция, сокращением мускулатуры паразитов, переходящим в спастический паралич. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1 – 2 ч. Быстро метаболизируется. Выводится почками преимущественно (80% ) в виде метаболитов в течение 4 сут, при этом 70% от введенной дозы выводится в первые 24 ч. В небольших количествах поступает в материнское молоко. У пациентов с нарушениями функции почек возможно замедление выведения препарата из организма. У празиквантела не выявлено канцерогенных, мутагенных и эмбриотоксических свойств. Препарат не обладает гемолитическими свойствами и при лечении пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и гемоглобинопатиями не вызывает гемолиза эритроцитов, что позволяет использовать препарат в очагах гельминтозов, среди населения которых распространены эти наследственные патологии. В глобальном масштабе наиболее важно, что празиквантел высокоэффективен практически против всех плоских гельминтов [22].
Лечение описторхоза и клонорхоза проводят празиквантелом в суточной дозе 40 – 75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2 – 3 приема( см. таблицу). Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии и/или исследования дуоденального содержимого через 3 – 6 мес после лечения.
Меры предосторожности. Празиквантел не следует назначать при цистицеркозе глаз, так как при гибели гельминта возможно развитие слепоты.
Побочные реакции более вероятны и/или носят более выраженный характер у больных с интенсивной инвазией. При лечении больных в острой стадии гельминтозов возможны реакции, связанные с аллергизирующим действием продуктов распада паразитов, что в ряде случаев требует дополнительного назначения стероидных гормонов [1, 22, 23].
Хотя опыты на животных не продемонстрировали негативного влияния празиквантела на беременных или плод, празиквантел не следует назначать в первые 3 мес беременности. Празиквантел можно назначать кормящим грудью, но в дни лечения и в течение последующих 48 ч после окончания лечения следует отказаться от грудного вскармливания. В связи с возможным появлением головокружения в день лечения и на следующий день после приема празиквантела не разрешается управлять автомобилем или обслуживать машины и механизмы. Пациентам, деятельность которых связана с необходимостью быстрой концентрации внимания и высокой реакционной способностью, при применении празиквантела следует соблюдать осторожность. Празиквантел не рекомендуется назначать детям до 2 лет.
Побочные действия. Головная боль, головокружение, слабость, повышение температуры, крапивница. Как правило, побочные реакции слабо выражены и не требуют специального лечения.
Взаимодействие с другими медикаментами. При одновременном применении празиквантела и дексаметазона возможно уменьшение концентрации празиквантела в плазме крови.
Высокая эффективность, относительно хорошая переносимость, простота назначения позволяют проводить массовое лечение этим препаратом в полевых условиях эндемичных очагов. Вместе с тем анализ результатов полевых испытаний показывает недостаточную эффективность одной химиотерапии, не подкрепленной санитарно-профилактическими мероприятиями, что обусловлено продолжающимся реинвазированием населения [ 24, 25].
Основой личной профилактики описторхоза и клонорхоза является исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями [1, 26].
| Некоторые методы обработки рыбы, при которых происходит обеззараживание рыбы от метацеркариев O. felineus: |
– замораживание; время замораживания 7 ч при температуре в теле рыбы –40 ° С; 32 ч – при –28 ° С.
– соление (NaCl ) – посол в растворе соли с плотностью тузлука с первого дня посола 1,20 при 2 ° С; продолжительность посола от 10 до 40 сут в зависимости от массы рыбы.
– нагревание (варка); не менее 20 мин с момента закипания.
Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius, также обеспечивает безопасность продукта в плане его зараженности метацеркариями трематод, передаваемых с пищей. Что касается чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печи, то этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении [1]. Опыт борьбы с описторхозом и клонорхозом в России и других странах показывает, что, хотя и имеются существенные успехи в борьбе с этими инвазиями, ликвидация инвазии или прерывание эпидемиологической цепи в настоящее время невозможно, поскольку описторхоз и клонорхоз являются зооантропонозами.
| Основные положения, характеризующие проблему тремотодозов печени (описторхоза и клонорхоза) в настоящее время: |
– несмотря на то что предотвратить заражение описторхозом и клонорхозом возможно, эти инвазии остаются широко распространенными в некоторых регионах России и странах Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии;
– клинические проявления описторхоза и клонорхоза варьируют от бессимптомной инвазии до тяжелого заболевания, обусловленного развитием гнойного холангита, абсцессов печени, холецистита, панкреатита, камней желчного пузыря и холангиокарциномы;
– эффективность химиотерапии зависит от раннего начала лечения, и, следовательно, ранняя диагностика имеет существенное значение в прогнозе болезни;
– празиквантел является препаратом выбора при химиотерапии описторхоза и клонорхоза;
– рекомендуется два вида тераии: этиотропная с использованием празиквантела и назначение препаратов различных груп для устранения патологических изменений, обусловленных патологией органов желчевыделения.
Некоторые приоритетные задачи в области изучения трематодозов печени:
– выявление случаев холангиокарциномы среди населения эндемичных очагов для получения информации о ее распространении в различных очагах и среди различных социально-этнических групп;
– оценка роли сопутствующих инфекций, в частности гепатита В и С, а также влияния микотоксинов, нитрозаминов и других экзогенных канцерогенов в развитии холангиокарциномы у больных с описторхозом и клонорхозом;
– разработка стратегии массовой химиотерапии в очагах, где передача инвазии не может быть прервана;
– изучение обычаев («пищевого поведения») жителей эндемичных очагов с целью разработки новых, привлекательных для коренного населения (в частности, народов Севера России) методов и средств, способствующих соблюдению ими мер по профилактике заражения и их мотивации к лечению;
– разработка новых методов лабораторной и клинико-инструментальной диагностики, приемлемых для работы в полевых условиях и достаточно чувствительных для выявления инвазии с низкой интенсивностью.
1. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser 1995;№849.
2. Описторхоз. Теория и практика (под ред. В.П. Сергиева, С.А. Беэра ). М.,1989.
3. Upatham ES, Viyanant V, Kurathong S, Rojborwonwitaya J, Brockelman WY, Ardsungnoen S, Lee P, Vajrasthira S. Relationship between prevalence and intensity of Opisthorchis viverrini infection and clinical symptoms and signs in a rural community in northe ast Thailand. Bull Wld Hlth Org 1984;62:451–61.
4. Бронштейн А.М. Заболеваемость описторхозом и дифиллоботриозом коренного населения поселка Кышик Ханты-Мансийского автономного округа. Мед. паразитол. – 1986. – №3. – С. 44–8.
5. Бронштейн А.М., Учуаткин Е.А., Романенко Н.А., Канцан С.Н., Веретенникова Н.Л., Сабгайда Т.П. Комплексная оценка очага описторхоза в Коми-Пермяцком автономном округе. Мед. паразитол. – 1989. – № 4. – С. 66–72.
6. Бронштейн А.М., Золотухин В.А., Гицу Г.А., Сабгайда Т.П., Парфенов С.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика очагов описторхоза в Ямало-Ненецком автономном округе и результаты лечения празиквантелом. Мед. паразитол. – 1991. – № 5. – С. 12–6.
7. Киэу Тунг Лам, Бронштейн А.М., Сабгайда Т.П. Клонорхоз в СРВ. Клинико-паразитологическое обследование и опыт лечения празиквантелом. Мед. паразитол. -1992. – № 4. – С. 7–11.
8. Rim HJ. The current pathobiology and chemotherapy of clonorchiasis. Korean J Parasitology 1986;24(Supplement ) : 1–141.
9. Chen M, Lu Y, Hua X, Mott KE. Progress in assessment of morbidity due to Clonorchis sinensis infection: a review of recent literature. Trop Dis Bul 1994;91:7–65.
10. Бронштейн А.М., Лукомская М. И. Описторхоз и алкоголизм: клинико-эпидемиологическое и социально-психологическое исследование. Мед. паразитол. – 1990. – № 1. – С. 44–46.
11. Hou PC. The pathology of Clonorchis sinensis infestation of the liver. J Path Bact 1955;70:53–64.
12. Мельников В.И., Скареднов Н.И. Клиника острого описторхоза у пришлого населения Обского Севера. Мед. паразитол. – 1979. – № 5. – С. 12–16.
13. Harinasuta T, Riganti M, Bunnag D. Opisthorchis viverrini infection: pathogenesis and clinical features. Arzneim. – Forsch. Drug Res 1984;34:1167–9.
14. Зубов Н.А., Зубков В.Г. Гиперпластические изменения большого дуоденального сосочка при описторхозе человека. Архив патологии. – 1983. – № 1. – С. 34–8.
15. Hutadilok V, Thamavit W, Upatham ES, Ruenwongsa P. Liver procollagen prolyl hydroxylase in Opisthorchis viverrini infected ham sters after praziquantel administration. Mol Biochem Parasitol 1983;9:289–94.
16. Changbumrung S, Patasaran S, Hongtong K, Migasena P, Vutikes S. Lipid composition of serum lipoprotein in opisthorchiasis. Ann Trop Med Paras 1988;82:263–9.
17. Pungpak S, Bunnag D, Riganti M, Harinasuta T. Clinical features in severe opisthorchiasis viverrini. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1985;16:405–9.
18. Pungpak S, Sornmani S, Suntharasamai P, Vivatanasesth P. Ultrasonographic study of the biliary system in opisthorchiasis patients after treatment with praziquantel. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1989;20:157–62.
19. Бронштейн А.М., Миронов С.П., Силаев А.В., Пантелеева Е.Я. Радионуклидная и сонографическая диагностика поражения гепатобилиарной системы при описторхозе. Мед. паразитол. – 1989. – № 5. – С. 13–7.
20. Andrews P, Thomas H, Pohlke R, Seubert J. Praziquantel. Med Res Rev 1983;3:147–200.
21. Бронштейн А.М. Празиквантел и другие современные препараты и методы химиотерапии трематодозов печени человека (описторхоз, клонорхоз ). Мед. паразитол. – 1984. – № 2. – С. 51–56.
22. WHO Model Prescribing Information (2nd edition). Wld Hlth Org. Geneva 1995.
23. Бронштейн А.М., Мельникова Л.И., Фирсова Р.А., Легоньков Ю.А. Анализ результатов клинических испытаний аналогов празиквантела при кишечных цестодозах и трематодозах. Сообщение 2. Лечение трематодозов печени (описторхоз и фасциолез ) и шистосомозов. Мед. паразитол. 1993. – № 2. – С. 16–7.
24. Sornmani S, Vivatanasesth P, Impand P, Phat i hatakorn W, Sitabutra P. Infection and re-infection rates of opisthorchiasis in the Water Resource Development Area of Nam Pong Project, Khom Kaen Province, northeast Thailand. Ann Trop Med Parasit 1984;78:649–56.
25. Завойкин В.Д., Зеля О.П., Бронштейн А.М., Сокерина О.А., Фирсова Р.А., Герасимов И.В., Михайлов М.М. Опыт оздоровления очагов описторхоза в Западной Сибири. Матер. 1-й научн.-практ. конф. «Здоровье населения и пути его улучшения». М., 1994. – С.172.
26. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Санитарные правила и нормы. М., Минздрав России, 1997. – С. 50–82.
источник