Рекомендации при лихорадке у ребенка

Юлия Лаврищева, педиатр, гомеопат и Анна Тажерова, педиатр о лихорадке у детей:

Лихорадка у детей – одна из самых распространенных причин беспокойства родителей. Термин «лихорадкофобия» не является чем-то новым. «Научить» родителей принять мысль о том, что лихорадка – наш друг – это одна из самых сложных задач для врачей.

Миф №1. С лихорадкой нужно бороться, так как справившись с ней, мы побеждаем болезнь (инфекцию).

Факт №1. Однозначной связи между температурой тела ребенка и тяжестью заболевания не существует. Порой малыш с высокой температурой болен обычной вирусной инфекцией, а ребенок с пневмонией имеет субфебрильную температуру. Лихорадка – это симптом, а не болезнь. Даже если заболевание, которое ведет к лихорадке, может быть опасным, нет убедительных данных, доказывающих, что лихорадка сама по себе вредоносна.

Важно знать: применение жаропонижающих средств никак не влияет на продолжительность заболевания и возможность развития осложнений, а по моему личному опыту (прим. Тажеровой) скорее способствует увеличению его продолжительности.

Миф №2. Лихорадка вызывает повреждение мозга или при повышении температуры сверх 40 0 С закипает кровь!

Факт №2. При большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0 0 С без приема жаропонижающих средств, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Температура, которая превышает фебрильную (41 0 С), возникает крайне редко, и тут важно проявить рвение в выяснении её причины, потому как опасным может быть причина лихорадки, а не сама температура. В остальных случаях повышение температуры, которое может представлять угрозу для здоровья, возникает либо в результате отравления токсическими веществами, либо в результате перегрева (так называемый «тепловой удар»). В таких случаях температура может подняться до 41,5 градуса или выше, что чревато пагубными последствиями для организма.

1. Дать обильное питье – для выведения токсинов из организма.

2. Следить, чтобы одежда и одеяла на ребенке соответствовали стадии лихорадки. При повышении температуры можно одеваться, а когда температура достигла своего максимума, лучше снять с ребенка лишнее.

Миф №3. Лихорадка приносит вред организму.

Факт №3. Лихорадка – это филогенетически древний ответ на появление инфекции. Температурная реакция носит защитный характер. Многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре, выработка гамма-интерферона усиливается при температуре выше 38,0°С, а это важнейший медиатор полноценного иммунного ответа, стимулирующий образование антител.

Подъем температуры тела у ребенка при инфекционном заболевании свидетельствует о более высоком уровне здоровья в сравнении с ребенком, у которого при такой же частоте возникновения инфекционных заболеваний высокой температуры не возникает.

Миф №4. Любая лихорадка непременно должна быть пролечена жаропонижающими препаратами и антибиотиками.

Факт №4. Существуют четкие критерии (мы приведем их), когда нужно сбивать температуру ребенку. Во всех остальных случаях температура тела снизится самостоятельно без вмешательства. Есть стойкое убеждение, что через 3 дня высокой лихорадки нужно принимать антибиотики. Кто определил эти 3 дня (вспомним детскую розеолу или болезнь пятого дня)? При многих вирусных инфекциях лихорадка может длиться дольше 3 суток, а применение антибиотиков при вирусных инфекциях нерационально (они не работают и могут быть источником интоксикации для организма).

Существуют такие же критерии назначения антибактериальной терапии (основанные на рекомендациях ВОЗ), но решение должно быть принято совместно с доктором. Чтобы определить, каким заболеванием вызвана температура: легким, вроде простуды, или серьезным, вроде менингита, важно учитывать общее состояние ребенка , его поведение и внешний вид . Если наблюдается необычная вялость, спутанность сознания и другие настораживающие симптомы, нужно позвонить врачу. Если же ребенок активен, не изменил своего поведения, то причин опасаться, что он серьезно болен, нет. Если Вы в чем то сомневаетесь, то лучше тоже проконсультироваться ради собственного спокойствия. Спокойная мама – это залог здоровья для малыша.

Миф №5. Температура тела будет расти все выше и выше, если не вмешаться.

Факт №5. Нет, в большинстве случаев, подъем температуры тела прекращается, достигнув цифр 39,7 — 40 0 С или ниже, так как в организме есть термостат (гипоталамус мозга), следящий за этим процессом.

Если у Вашего ребенка есть хотя бы один признак из ниже перечисленных, срочно свяжитесь с доктором (несмотря на время суток и прочие условия):

Нетипичное состояние для подъема температуры у Вашего ребенка:

бледность кожных покровов с длительным ознобом
примесь крови в стуле
отсутствие слез при плаче
необычная вялость (сложно разбудить, после пробуждения моментально вновь засыпает)
спутанность сознания
лихорадка сопровождается значительной потерей жидкостей (с рвотой, поносом) и, как следствие, обезвоживанием — «запавшие» глаза, снижение количества мочеиспусканий или сухие подгузники, запавший родничок у детей до года
отсутствие слез при плаче, сухой язык
температура тела ребенка выше 41 0 С
возраст – младше 3 месяцев и любое повышение температуры
боли в животе, сопровождающиеся подъемом температуры
если есть основания подозревать в качестве причины высокой температуры не инфекцию, а другие обстоятельства – перегрев, травму или отравление, везите ребенка в больницу немедленно
слабый высокий или постоянный плач
постоянная высокая лихорадка дольше трех дней
затрудненное (со звуком) или учащенное дыхание

до 2 месяцев – больше 60 дыхательных движений в минуту,

от 2 месяцев до 1 года – больше 50 дыхательных движений в минуту,

от 1 года до 5 лет – больше 40 дыхательных движений в минуту.

Если вы не наблюдаете ни одного признака из вышеперечисленных, но подозреваете, что у ребенка повысилась температура, необходимо ее измерить.

Лихорадкой принято считать повышение температуры тела сверх верхнего предела ее нормальных колебаний в течение дня.

Гипертермическую – 39.1°С и выше.

Нормальные значения температуры

источник

Характеристика основных способов измерения температуры тела у детей. Попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных патологических агентов. Показания к проведению жаропонижающей терапии. Особенность лечения и профилактики лихорадки.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИХОРАДКЕ У ДЕТЕЙ

Лихорадка (febris, pyrexia) является неспецифический защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, представляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, которая характеризуется повышением температуры организма.

Лихорадка является наиболее распространенным поводом к вызову врача-педиатра — 8 из 10 вызовов), а врача скорой и неотложной медицинской помощи составляет до 30%.

Способы измерения температуры тела у детей: измерение температуры тела в аксиллярной зоне, ректальный способ, погружение в область паховых складок ребенка.

Лихорадка может быть обусловлена инфекционным либо неинфекционным процессом (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга и т.д.)

В отличие от перегревания (гипертермии), когда организм не может сохранить температуру тела в пределах нормы, при лихорадке — все возможные механизмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела за счет возрастания теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Колебания температуры тела во время инфекционного заболевания зависят от степени прогрессирования или затихания инфекционного процесса, т. е. от взаимодействия микро- и макроорганизмов.

В большинстве случаев возникновения лихорадки первичным является попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных патологических агентов, а также образование в самом организме субстанций, которые его иммунная система воспринимает, как «чужеродные», которые активируют фагоцитарную систему организма (выделение биологически активных веществ, эндогенных пирогенов). Проникшие в головной мозг пирогены способствуют освобождению арахидоновой кислоты, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е (ПГЕ), которые повышают температуру в термоустановочном центре (область гипоталамуса), что соответственно определяет клинику лихорадки.

1. В зависимости от степени повышения температуры выделяют варианты лихорадок:

— субфебрильная — не выше 37,9° C;

— гипертермическая — более 41° C.

2. В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:

— «красная» («розовая», «теплая», «доброкачественная»);

— «белая» («бледная», «холодная», «злокачественная»).

3. «Лихорадка неясного происхождения» — когда после стационарного обследования этиология лихорадки остается не выясненной.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.

«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная с «мраморным» рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев, конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерна тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемия, малярия, токсический грипп и т. п.) включаются механизмы «дрожательного» термогенеза — озноба (спазм периферических сосудов).

Для «лихорадки неясного происхождения» характерны следующие ее признаки: продолжительность лихорадки более 3 недель или подъемы температуры в течение этого периода, наличие температуры тела 38,3°С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования. температура инфекционный жаропонижающий лихорадка

Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется, прежде всего, абсолютной величиной температуры тела.

Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка.

Дифференциальную диагностику при лихорадке «неясного происхождения» необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозные заболевания, орнитоз, бруцеллез, генерализованный хламидиоз, ВИЧ-инфекция) и хроническими (токсоплазмоз, глистные инвазии, хронический гепатит) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммуно-комплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измеряется артериальное давление; осматриваются: кожа, видимые слизистые полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверить наличие менингиальных знаков и симптомов на острую патологию органов брюшной полости и острую ЛОР-патологию (острый отит, эпиглоттит, синусит и др.).

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

— во всех случаях высокой лихорадки (39° С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

— при умеренной лихорадке (38° С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, с симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

— при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни;

— во всех случаях «белой» лихорадки.

Выбор антипиретика основан на его малотоксичность, поэтому по международным стандартам предпочтение отдается двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.

При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 6 месяцев, или Ибуклин юниор (парацетамол и ибупрофен) внутрь в диспергируемых таблетках (1 таблетка содержит 100 мг ибупрофена + 125 мг парацетамола) детям с 3 лет (В, 2++).

Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом на голову) проводятся сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30 — 40 мин — не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 3).

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее 4-5 часов после первого их приема.

Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно: 50% раствор анальгина (метамизола натрия) детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором супрастина (хлоропирамина) детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям — перфалган (парацетамол) внутривенно медленно! из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.

При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке.

— проведение стартовой терапии внутримышечным введением 50% раствора метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше года — 0,1-0,2 мл/год или раствора но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина (супрастина) из расчета 0,1 мл/год, но не более 1 мл (D, 3);

— по состоянию (при обеспечении венозного доступа) — внутривенное введение медленно раствора перфалгана (парацетамола) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг (В, 2++);

— при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения используют в сочетании с жаропонижающими средствами;

— при наличии у больного признаков «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с внутримышечного введения метамизола натрия и 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно (D, 3);

— в более тяжелых случаях эпилептических проявлений — вводят внутривенно вальпроат натрия для инъекций из расчета — сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 20% растворе декстрозы (В, 2++).

Терапия лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5° С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».

Показания к доставке в стационар

— неэффективное использование двух и более схем терапии;

— неэффективное применения стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей 1 года жизни;

— сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т. д.);

— геморрагическая сыпь на фоне лихорадки (исключить менингококкемию);

— лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевых путей).

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (стосмп)

Все больные со стойким лихорадочным синдромом (в соответствии с показаниями для доставки) подлежат экстренной доставке в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где имеются возможности для определения основного заболевания.

Лечебно-диагностические мероприятия в СтОСМП:

Всем больным в СтОСМП выполняется:

· измерение ЧД, ЧСС, АД, проводится термометрия и по показаниям — пульсоксиметрия, глюкометрия;

· общий анализ крови, мочи, кала, биохимический анализ крови;

· бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) — в первую очередь, для исключения дифтерии и менингококковой инфекции;

· по показаниям — консультация врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-оториноларинголога и других врачей-специалистов;

· при необходимости — использование методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга и т.д.), рентгенография органов грудной клетки, почек, УЗИ органов брюшной полости;

· по показаниям — консультация фтизиатра, проведение проб и посевы (из носа, зева, мочи) для исключения туберкулеза.

В зависимости от выделенного возбудителя заболевания назначают антибиотикотерапию (антибиотики широкого спектра действия) или противовирусные средства — препараты рекомбинантных интерферонов (виферон, гриппферон), анаферон детский, лейкоцитарный человеческий интерферон, нормальный человеческий иммуноглобулин, противогриппозный иммуноглобулин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу, индукторы интерферона (циклоферон).

При выраженной интоксикации назначается инфузионная терапия (под контролем диуреза) 10—20 % раствором декстрозы или 0,9% раствором хлорида натрия из расчета 30-50 мл на кг массы тела в сутки.

Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболевания в условиях стационара.

Прогноз может быть серьезным и сомнительным при лихорадке неинфекционного происхождения и, в случае, молниеносных форм и выраженным прогрессивным течением инфекционных заболеваний.

Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции. Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани (консультации аллерголога, отоларинголога, лабораторное обследование).

Гипертермический синдром как неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, характеризующаяся повышением температуры тела при заболеваниях. Показания к проведению жаропонижающей терапии и профилактика судорог у детей раннего возраста.

презентация [101,5 K], добавлен 17.09.2016

Организация выездов бригадой скорой медицинской помощи. Оказание первой медицинской помощи при жалобах на головные боли, повышение артериального давления, сжимающие боли в области сердца, на повышение температуры тела, головную боль, ломоту в теле.

отчет по практике [18,8 K], добавлен 21.12.2016

Общая характеристика района обслуживания и структура работы станции скорой медицинской помощи. Оснащение бригад скорой помощи и укомплектование сумок выездного персонала. Основные задачи и функции, показатели работы станции скорой медицинской помощи.

аттестационная работа [61,8 K], добавлен 30.04.2010

Организация работы отделения скорой медицинской помощи, ее основные функции. Структура отделения скорой медицинской помощи в г. Кириши, нормативное регулирование оказания медицинской помощи. Оснащение бригады скорой, виды выполняемых манипуляций.

отчет по практике [231,7 K], добавлен 12.02.2015

Правовые основы организации муниципального здравоохранения в РФ. Система скорой медицинской помощи. Регулирование проблем работы станций скорой медицинской помощи путем организации централизованной станции скорой медицинской помощи в г. Коркино.

контрольная работа [50,6 K], добавлен 23.08.2012

Общая характеристика основных видов деятельности МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» города Клина, рассмотрение функций линейных бригад. Знакомство с демографическими показателями района обеспечения скорой и неотложной помощью за отчетный период.

курсовая работа [74,5 K], добавлен 09.04.2015

Характеристика и классификация инфекций. Источники, причины и пути распространения инфекционных заболеваний. Клинические проявления и синдромы неотложных состояний. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в городе Новокузнецке.

дипломная работа [188,9 K], добавлен 06.02.2016

Информация об этапах профессионального роста фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи ОСМП п. Белореченский. Характеристика обслуживаемой территории и отделения скорой медицинской помощи. Основные показатели и функции деятельности фельдшера.

отчет по практике [32,0 K], добавлен 07.11.2013

Понятие, сущность, виды, признаки и симптомы ожогов, анализ способов и причин их получения в быту и на производстве. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при различных степенях термических, электротермических, солнечных и химических ожогов.

презентация [899,5 K], добавлен 13.09.2010

История автомобилей скорой медицинской помощи. Цветовое оформление автомобилей. Типы автомобилей скорой медицинской помощи. Конструкция и оснащение автомобилей. Оборудование, аппараты, укладки, средства мониторинга, иммобилизации, перемещения больных.

реферат [128,8 K], добавлен 24.06.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Мы вчера говорили о том, что делать при повышении температуры до субфебрильных цифр, и определились, что это может быть вариантом нормы, астенического синдрома или термоневроза. Поэтому, нужно внимательно отнестись к повышению температуры. Особенно серьезно нужно расценивать повышение температуры, которое длится более недели после инфекции. Это может указывать не только на астенизацию ребенка, но и на продолжающееся заболевание, повторное инфицирование новыми инфекциями, и что требует повторного консультирования врача и также вероятного назначения дополнительных обследований и лечения.

Как правильно оказывать помощь детям с субфебрильной лихорадкой

При повышении температуры до невысоких цифр, максимум до 37.8 градусов, необходимо повторно измерять температуру тела малыша градусником два-три раза в день для контроля лихорадки, если в этом есть необходимость. На протяжении дня настойчиво и регулярно нужно предлагать ребенку жидкость в виде воды, чая или компота, если ребенок плохо пьет. Не стоит кутать ребенка в теплую одежду, чтобы не приводить к состоянию перегрева, но и совсем раздевать ребенка не следует, чтобы он не переохладился. Не стоит при субфебрильной температуре гулять с ребенком при очень жаркой или при очень холодной погоде, в комфортных условиях погулять вполне можно. При лихорадке не стоит полностью купать ребенка, но при нормализации температуры тела можно один раз в день быстро ополоснуть ребенка под душем или искупать в ванночке, гигиена также нужна, чтобы через чистую кожу отдавалось лишнее тепло.

Пока ребенок лихорадит, не стоит вводить ему новые блюда и продукты прикорма, стоит подождать нормализации температуры. При лихорадке у ребенка временно может снизиться аппетит, и он может кушать хуже, не стоит настаивать на обильных и плотных кормлениях, пусть ребенок кушает по аппетиту и побольше пьет. Необходимо пристально наблюдать за общим состоянием ребенка, и обязательно выяснить причину по которой повысилась температура тела малыша, нужно обратиться к врачу за помощью, прохождением медицинского обследования и при необходимости, для назначения лечения. А вот давать ребенку жаропонижающие препараты стоит только в том случае, если такая субфебрильная температура переносится ребенком плохо, при ней постоянно возникают ознобы, мышечные боли и ломота в теле, возникают выраженные и продолжительные головные боли, есть склонность к судорогам. Во всех остальных случаях, при повышении температуры тела до 38.1-38.4 температуру не сбивают, это защитная реакция организма на заболевания.

Действия родителей при лихорадке от 38.0 до 40.0 и выше

Если температура ребенка повышается выше 38 градусов, тогда общее состояние ребенка может существенно нарушаться, и это будет требовать индивидуальных подходов в его оценке и планировании и проведении мероприятий по нормализации состояния. Проще говоря, при лихорадке выше 38.1 градусов нужно смотреть по ребенку – когда можно дать пролихорадить, а когда нужно снижать температуру. При 39.0 и выше снижать ее нужно однозначно и срочно. Но в целом, при решении вопроса об устранении лихорадки исходят из возраста детей, переносимости ими высокой температуры и наличия у ребенка сопутствующих болезней.

При лихорадке у детей в раннем возрасте

В раннем возрасте от рождения до трех месяцев, лихорадка наиболее опасна и дети достаточно тяжело переносят лихорадку, не смотря на то, что она и считается защитной реакцией организма на инфекции или другие негативные факторы. Поэтому, при повышении температуры тела свыше 38.1 градусов у деток первых месяцев жизни необходимо сразу же принимать меры по снижению лихорадки. Если же ребенок сильно беспокоится или наоборот, он вялый и заторможенный, тогда необходимо применять меры по снижению лихорадки и при более низких значениях. Нужно применить жаропонижающие препараты, подходящие ребенку по возрасту, обычно это препараты в свечах с парацетамолом. Дополнительными действиями родителей при лихорадке должны стать раскрывание ребенка от лишней одежды и одеял, чтобы ребенок не перегревался и не переохлаждался. В помещении необходимо создать температуру не выше 20-22 градусов, почаще проветривать.

Обязательно нужно вызвать врача на дом для уточнения заболевания или причины лихорадки, «Скорую помощь» есть смысл вызывать только в том случае, если нет эффекта от проводимой самостоятельно жаропонижающей терапии, если не смотря на все ваши действия состояние не улучшается или возникают ухудшения самочувствия, если ваш врач недоступен или если это выходные дни и нет дежурного доктора. Помните, эффект от жаропонижающих препаратов необходимо оценивать не ранее, чем через полтора-два часа, хотя препараты и начинают работать через 15-20 минут, но максимальный от них эффект достигается только через два, а то и более часа. Поэтому не стоит паниковать, если через полчаса от момента приема лекарства температура еще не снизилась, подождите пару часов и снова оцените результаты. Обычно к этому времени температура идет на спад.

Лихорадка у детей до шести лет

В таком возрасте лихорадка может переноситься по-разному, одни дети могут переносить даже 38.1-38.6 градусов достаточно тяжело и могут давать развитие фебрильных судорог или других тяжелых состояний и осложнений. Но также, другие дети могут давать высокую лихорадку вследствие незрелости мозговых терморегулирующих структур даже на прорезывание зубов или на банальные насморки. Все это требует при лихорадке повышенного внимания к ребенку и четких последовательных действий в проведении адекватной жаропонижающей терапии. Это необходимо для того, чтобы исключить ошибки и лишние приемы ненужных лекарств, а также исключить осложнения и тяжелое течение заболеваний.

С чего начать свои действия? Прежде всего, необходимо адекватно одеть ребенка, при лихорадке нельзя кутать детей и заставлять их пропотеть – это может привести к перегреванию и утяжелению состояния, что может осложнить и без того не очень хорошее состояние малыша. Кроме того, перегрев может еще сильнее повысить температуру. При этом не нужно его и совсем раскрывать, чтобы ребенок замерзал, у него начнется дрожь и озноб, что тоже не очень благоприятно для течения лихорадки. Оденьте ребенка так, чтобы ему было комфортно по температуре, он не потел и при этом не мерз. Создайте в детской комнате комфортную температуру до 22-23 градусов, дайте ребенку попить жидкости и оцените состояние ребенка в течение часа. Иногда лихорадка проходит сама без вмешательства медикаментами и дополнительными действиями только за счет использования адекватной одежды и нормализации климата, обильного питья. Если температура не снижается и находится в границах выше 38.6 и выше, нужно дать ребенку жаропонижающее средство. О том, какие препараты выбрать, мы с вами уже говорили ранее, посчитайте дозу на вес или отмерьте нужное количество сиропа мерным шприцем.

Если у малыша есть хроническая патология

Если у ребенка старше 3-6 месяцев имеются хронические патологии или ранее были судороги при лихорадке, тактика в отношении снижения температуры у таких детей должна быть особенной. При повышении температуры у таких детей выше 38-39 градусов может произойти декомпенсация состояния, обострение патологии или формируются осложнения. Кроме того, при развитии бледного типа лихорадки у таких детей высока вероятность развития судорог. Таким детям, особенно в возрасте до двух-трех лет иногда будет показана госпитализация в стационар и тщательное наблюдение, уточнение диагноза и снижение температуры под контролем врача. Врачей «Скорой помощи» нужно вызывать тогда, если ваши действия по снижению температуры не увенчались успехом на протяжении трех-четырех часов у деток раннего возраста, до года, и на протяжении шести и более часов у детей постарше. Кроме того, «Скорую помощь» можно вызвать в случае, если необходима консультация врача в нерабочее время – ночью или в выходные и праздники, а ребенок с повышенной температурой и плохим самочувствием. До прихода врача не кутайте ребенка, оденьте его адекватно температуре, давайте ему больше пить жидкости, проветрите в комнате и создайте прохладу. Дайте ребенку жаропонижающий препарат и через два часа оцените его эффективность.

Лихорадка у детей старше 6 лет

Обычно у детей этого возраста лихорадка протекает благоприятно и более эффективно поддается жаропонижающий терапии. Кроме того, дети переносят лихорадку достаточно хорошо, и поэтому снижать температуру начинают при лихорадке выше 38.6-39.0 градусов. При этом нужно ориентироваться на самочувствие ребенка, на переносимость им температуры. Кроме того, в этом возрасте уже проходит склонность к судорогам при лихорадке, нервная система становится более зрелой. Обычно высокая температура сопровождает достаточно серьезные заболевания, и поэтому всегда необходим осмотр врача и назначение адекватного лечения. Общие рекомендации по снижению температуры аналогичны другим возрастным группам – адекватная одежда, обильное питье и прохлада в доме.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Диагностический поиск причины лихорадки является наиболее значимым в работе педиатра, он требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Гипертермия может быть проявлением многих заболеваний и патологических состояний – от нарушения терморегуляции в результате инфекционных, соматических, гематологических заболеваний до психических и вегетативных расстройств. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз. В этих случаях врачу помогают знания механизмов нарушения терморегуляции при гипертермии, основных вариантов течения лихорадки, клинической симптоматики заболеваний, манифестирующих с повышения температуры и протекающих на ее фоне.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно–приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин–1 [1]. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин–1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки [1–3].
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно–приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
• иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральный (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
• рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
• наследственный (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
• метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [4]. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°–38,00°С); низкая фебрильная (38,10°–39,00°С); высокая фебрильная (39,10°–40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1–3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из–за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по–разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из–за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза [5,6]. Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела – неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3–5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С–реактивного белка, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним–двумя суточными пиками;
• повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
• появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24–36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40–60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще – осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии [8]. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2–3 нед., повышении температуры выше 38,00°–38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования [1,7,9]. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом [18]. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания [7].
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ [7].
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ [1,7,9,10].
В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств [4,11]. При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
• до 2 мес. при температуре выше 38°С;
• до 2 лет при температуре выше 39°С;
• в любом возрасте при температуре выше 40°С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико–анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей [7,12,13]. Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик–антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из–за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея [13,16–18]. Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе [4,14,15]. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена – ИЛ–1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен [19].
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3–х мес. жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности [19–22].
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо–6–фосфат–дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена – эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2–х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта [19].
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза – 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
• 3–6 лет (15–20 кг) – 3 таблетки в сут.;
• 6–12 лет (20–40 кг) – 5–6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
• дети старше 12 лет – 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.

источник

Лихорадка обычно определяется как температура ≥38.0°C и является одной из наиболее распространенных причин, по которым дети и их родители обращаются за медицинской помощью.

Эндогенные или экзогенные пирогены вызывают высвобождение простагландинов, в первую очередь простагландина Е2, что, в свою очередь, сигнализирует гипоталамусу повысить терморегуляторную функцию организма путем регулирования эндокринологических, вегетативных и поведенческих реакций. Тем не менее, нормальная температура тела существенно изменяется по таким факторам, как время суток, степень физического напряжения и температура окружающей среды. Хотя основная причина лихорадки часто определяется с помощью анамнеза или физического обследования, у многих детей есть необъяснимая лихорадка, несмотря на начальную оценку.

Важное значение имеет различие между пациентами, имеющими «лихорадку без источника» и «лихорадку неизвестного происхождения». Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Напротив, лихорадка неизвестного происхождения недостаточно четко определяется у детей. Это исторически использовалось для описания подострого представления одного заболевания продолжительностью не менее 3 недель, в течение которого лихорадка >38,3°C если проявляется в течение большинства дней, и диагноз неясен после 1 недели интенсивного исследования.

Наиболее распространенными причинами являются инфекции, воспалительные/васкулитные расстройства и злокачественные опухоли. Эти дети требуют более преднамеренной, всесторонней и длительной оценки и часто не нуждаются в срочной эмпирической терапии. Повышенное внимание уделяется необычным представлениям общей болезни и по эзотерическим причинам. В этой теме рассматриваются острые и подострые причины лихорадки, при которых не можно легко различить на основе анамнеза и физикального обследования никакую причину.

У детей есть много причин необъяснимой лихорадки. Этиология включает редкие заболевания, но также включает в себя распространенные болезни, с необычным представлением. Подавляющее большинство детей имеют фоновые бактериальные или вирусные инфекции. Неспособность собрать адекватный анамнез, отсутствие тщательного обследования, задержки в получении соответствующих исследований и трудности с интерпретацией результатов часто приводят к пропусканию диагноза.

Бактериальные, вирусные, паразитарные и микобактериальные инфекции могут проявляться в виде лихорадки неизвестного происхождения, как и болезни клещевого происхождения. Длительность симптомов часто короче, и у детей обычно хуже себя чувствуют при бактериальных инфекциях, чем при вирусных или паразитарных инфекциях. Пациенты с лихорадкой и с клинически узнаваемыми вирусными состояниями имеют более низкие показатели бактериемии, чем пациенты без очевидного источника инфекции.

Хотя такие состояния, как цистит, менингит и пневмония, являются распространенными причинами лихорадки у детей всех возрастных групп, часто возникают локализующие признаки и симптомы у детей старшего возраста и редко поступают с лихорадкой неизвестного происхождения в этой возрастной группе.

Пациенты с необычными и неэндемическими инфекциями, такими как туберкулез, малярия и тиф (энтеральная лихорадка), часто имеют анамнез недавних поездок за границу или контакты с людьми, которые недавно отправились в эндемичные районы.

Бактериемия Малярия Туберкулез Цитомегаловирус (ЦМВ) Токсоплазмоз Вирусные синдромы Инфекционный мононуклеоз Клещевые болезни, такие как болезнь Лайма и пятнистая лихорадка Скалистых гор Болезнь кошачьих царапин Бруцеллез Лептоспироз Туляремия Стафилококковый синдром токсического шока Стрептококковый синдром токсического шока

Инфекции мочеполовой системы

ЦиститПиелонефрит

Кардиальные инфекции

Эндокардит Миокардит

Респираторные инфекции

ПневмонияСинусит

Инфекции костей и мягких тканей

Остеомиелит Септический артрит

Инфекции ЦНС

Менингит Абсцесс головного мозга Энцефалит

Инфекции ЖКТ

Абсцесс печени

Причины включают СКВ, болезнь Кавасаки, ревматическую лихорадку, ювенильный идиопатический артрит и саркоидоз. Пациенты с лихорадкой часто поступают с другими связанными системными проявлениями, такими как недомогание, артралгии, сыпь и мультисистемное вовлечение. Пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом могут также поступать с лихорадкой неизвестного происхождения, хотя чаще пациенты испытывают боль в животе и диарею. Пациентов часто лечат иммунодепрессантами и у них возникает повышенный риск развития рецидивирующих инфекций, которые могут проявляться постоянной лихорадкой.

Злокачественные новообразования

Лихорадка может быть признаком детских злокачественных новообразований. Частые причины включают лейкемию и Ходжкинскую и неходжкинскую лимфому. Эти пациенты требуют срочной оценки и лечения.

Эндокринные расстройства

Тиреоидный приступ.

Вегетативные расстройства

Нарушения симпатической и/или парасимпатической вегетативной нервной системы. Температурная дисрегуляция возникает у пациентов из-за гипо- или ангидроза, например, у пациентов с наследственной сенсорной вегетативной нейропатией.

Многие препараты могут вызывать лихорадку. Препараты могут вызвать лихорадку различными механизмами.

Реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам, таким как салицилаты, противосудорожные средства, сульфонамиды, бета-лактамные антибиотики, антихолинергические средства и наркотики (например, амфетамины, кокаин). Сывороточная болезнь — реакция гиперчувствительности, приводящая к образованию иммунных комплексов, которые осаждаются в тканях и могут приводить к лихорадке, сыпи и полиартральгии. Изменение терморегуляции лекарствами, такими как гормоны щитовидной железы и антигистаминные препараты. Идиосинкразические реакции, такие как синдром серотонина, проявляющийся лихорадкой, возбуждением, измененным психическим состоянием и мышечной ригидностью.

Субфебрильна лихорадка также распространена после вакцинации детей.

Редко лихорадка может быть из-за синдрома Мюнхгаузена. Эти условия могут быть особенно сложными для диагностики; необходимо хорошо собрать психосоциальный анамнез и оценку.

Болезни связанные с теплом из-за воздействия жаркой погоды.

Первоначальный приоритет, когда ребенок испытывает острую лихорадку, — это оценить риск серьезного заболевания, требующего начала неотложного лечения. Подход ABCDE используется в качестве первоначальной оценки очень больного ребенка.

Руководство National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Великобритании по лихорадке в возрасте до 5 лет рекомендует использовать систему светофора, чтобы помочь в выявлении риска серьезной болезни у маленьких детей с лихорадкой. Другие различные инструменты, такие как показатели раннего предупреждения у детей, используются для мониторинга любого ухудшения состояния. Эти инструменты используют оценку широкого спектра факторов, таких как частота сердечных сокращений, частота дыхания, ответ на социальные сигналы и время повторного капиллярного наполнения, для оценки вероятности тяжелого заболевания, требующего неотложного лечения. Важно рассмотреть возможность сепсиса у любого ребенка с лихорадкой, потому что болезнь может прогрессировать быстро, и, как было показано, улучшенные результатов лечения при своевременном назначении антибиотиков и другой поддерживающей терапии. В руководстве NICE подчеркивается необходимость «думать о сепсисе» у любого пациента, поступающего с возможной инфекцией. У детей сепсис определяется как системный синдром воспалительного ответа (SIRS) в присутствии подозрения на или доказанной инфекции.

Список дифференциальных диагнозов у детей с лихорадкой очень обширен. Хотя конкретный диагноз часто может быть сделан с использованием вспомогательных тестов, иногда лечение должно быть начато до установления окончательного диагноза. Это особенно справедливо для очень больных детей. Поскольку наиболее частая причина лихорадки у детей —- это инфекции, возможно, потребуется эмпирически назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия (например, цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон), в идеале после получения крови, мочи и посева СМЖ у детей, у которых подозревается:

Бактериемия ИМП Пневмония Септический артрит Остеомиелит Менингит Эндокардит (риск инфекционной эмболизации) Миокардит Абсцессы печени и головного мозга Синдром токсического шока Туляремия (следует соблюдать осторожность при попытке культивирования) Малярия Тиф Болезнь Лайма Пятнистая лихорадка Скалистых гор Туберкулез Ревматическая лихорадка (риск развития дисфункции клапанов)

Основываясь на клинической оценке врача и результатах вспомогательного тестирования, можно дополнительно подозревать конкретный диагноз. Для некоторых из этих диагнозов необходимо также начать специальное неотложное лечение:

Пневмония: дополнительный кислород Септический артрит: дренирование сустава Печеночный/церебральный абсцесс: дренирование Менингит: антибиотики с кортикостероидами или без них Синдром токсического шока: удаление зараженного материала Легочный туберкулез: респираторная изоляция Болезнь Кавасаки: аспирин и внутривенный иммуноглобулин (риск аневризм коронарной артерии) Лейкемия: гидратация, индукционная терапия, коррекция аномалий электролитов, переливание крови (риск тромбоза, синдром лизиса опухоли, кровотечение) Тиреоидная атака: бета-блокатор, антитиреоидные препараты, йодированные смеси, глюкокортикоиды, лечение осаждающего события Синдром Мюнхгаузена: перевоз ребенка от родителя, что плохо обращается

Анамнез и физическое обследование являются критическими компонентами оценки ребенка с лихорадкой и часто приводят к выявлению основной причины лихорадки.

Важные особенности лихорадки, включая ее высоту и продолжительность и метод измерения температуры. Субъективное определение лихорадки у себя дома родителями является достаточно точным. Частота серьезных бактериальных инфекций может быть выше у детей с более высокой температурой и более короткой продолжительностью симптомов. Ночная лихорадка с потением может указывать на туберкулез или лимфому. Реакция на жаропонижающую терапию не различает вирусные и бактериальные причины. Субфебрильная пролонгированная лихорадка может быть более распространена при вирусных инфекциях, воспалительных/васкулитных заболеваниях и злокачественных новообразованиях.

Лихорадки у детей иногда сопровождаются сыпью. Исследование характеристики и распределения сыпи может помочь в определении причины лихорадки. Макулопапулезная, петехиальная или уртикарная сыпь может присутствовать при бактериальных инфекциях или при лихорадке, связанной с медикаментами. Вирусные инфекции могут проявляться неспецифической макулопапулезной или петехиальной сыпью. Пальпируемая пурпура предполагает васкулит, ревматологические причины, реакции на лекарства, инфекции и злокачественные новообразования.

Воспалительные/васкулитные заболевания и злокачественные новообразования могут приводить к мультисистемному вовлечению, такому как плеврит, кардит или перикардит, приводящие к симптомам кашля и одышки; симптомы из ЖКТ — тошнота, рвота, диарея и боли в животе; cимптомы ЦНС — дезориентация, судороги, изменение психического состояния и очаговые неврологические дефициты; почечная недостаточность с отеком и зудом; и скелетно-мышечная вовлеченность, приводящая к артралгии, миалгии и боли в костях. Артралгии могут также присутствовать при бактериальных инфекциях, таких как септический артрит и остеомиелит; вирусных инфекциях, таких как инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз и клещевые болезни (болезнь Лайма или пятнистая лихорадка Скалистых гор); реакциях, связанных с лекарственными средствами; или злокачественными новообразованиями. Боли в костях присутствуют при остеомиелите, лейкемии, ювенильном идиопатическом артрите (JIA) и СКВ. Кардиореспираторные симптомы могут наблюдаться при бактериальных инфекциях, таких как пневмония или эндокардит, вирусных инфекциях (включая миокардит), туберкулез, атака щитовидной железы и воспалительные/васкулитные расстройства. Постоянные носовые выделения связаны с синуситом. Симптомы с ЖКТ, такие, как тошнота, рвота, боль в животе и диарея, связаны с миокардитом, воспалительным заболеванием кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), другими воспалительными/васкулитными расстройствами, брюшным тифом, абсцессом печени, реакциями связанными с медикаментами, заболеваниями связанными с теплом, вегетативными расстройствами и тиреоидной атакой. Симптомы ЦНС, такие, как дезориентация, изменение сознания, судороги и очаговый дефицит, могут наблюдаться при энцефалите, бактериальном эндокардите, миокардите, абсцессах головного мозга, туберкулезном менингите, вторичном распространении злокачественных новообразований, тяжелых воспалительных заболеваниях (например, СКВ) и церебральной малярии. Хорея проявляется с тяжелой ревматической лихорадкой. Мочевые симптомы дизурии, частоты мочеиспускания и гематурии сопровождают ИМП, такие, как цистит и пиелонефрит. Плохой рост, плохой аппетит и потеря веса наблюдаются при любом хроническом заболевании, в отличие от относительно короткого анамнеза (например, бактериальные инфекции). Отсутствие слез может наблюдаться при вегетативном заболевании. Может выявляться анамнез недавнего укуса клеща или комара при болезни Лайма, пятнистой лихорадке Скалистых гор и малярии.

Критическим компонентом анамнеза является анамнез иммунизации и лечения детей. У неиммунизированных или недостаточно иммунизированных пациентов повышенный риск для некоторых инфекций (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b). Недавний анамнез вакцинации может указывать на реакцию вакцины; воздействие сывороточных продуктов может указывать на реакцию сывороточной болезни. Хотя ребенок, получивший по меньшей мере 2 дозы пневмококковой конъюгированной вакцины, имеет значительно более низкий риск инвазивной пневмококковой инфекции, Streptococcus pneumoniae остается основной причиной серьезной бактериальной инфекции у детей. Проглатывание различных лекарств, таких как антихолинергические препараты, амфетамины и кокаин, может привести к лихорадке, связанной с наркотиками. Многие лекарства также связаны с серотониновым синдромом, расстройством, характеризующимся высокой степенью лихорадки, постуральной гипотензией, шоком, делирием и рвотой.

Некоторые медицинские состояния приводят к увеличению риска инфицирования (например, серповидно-клеточная болезнь).

Социальный анамнез должен определять динамику в семье и вызывать любые подозрения о беспризорности и насилии. Следует наблюдать связь и взаимодействие между родителями и детьми. Несогласование анамнеза должно вызвать подозрение о наигранной лихорадке или синдроме Мюнхгаузена.

Симптомы, что проявились после недавних поездок или после контакта с человеком из-за рубежа могут предполагать не эндемические инфекции, такие как малярия, тиф (энтеральная лихорадка), туберкулез или бруцеллез. Недавний контакт с кошками может предполагать болезнь кошачьей царапины. Анамнез контакта с источниками окружающей среды (например, отходов животных, загрязнённой почвой или водой) может проявиться в лептоспироз

Общий вид ребенка с лихорадкой имеет решающее значение. У больных детей чаще возникают серьезные бактериальные инфекции, чем у здоровых детей; наоборот, у большинства детей с средней тяжестью заболевания нет серьезной бактериальной инфекции. Пациенты с серотониновым синдромом, атакой щитовидной железы, церебральной малярией, энцефалитом, тепловым ударом и воспалительными/васкулитными расстройствами также могут оказаться очень больными.

Тахикардия распространена при лихорадке, но стойкая тахикардия может означать атаку щитовидной железы или эндокардит/миоперикардит.

Гипертензия присутствует при воспалительных/васкулитовых расстройствах, хроническом пиелонефрите, СКВ и тиреоидной атаку. Постуральная гипотензия присутствует у пациентов с синдромом токсического шока, связанным с медикаментозными реакциями и вегетативными расстройствами.

Полезный показатель состояния кровообращения и гидратации. Время капиллярного наполнения ≥3 секунды является одним из критериев промежуточного риска серьезного заболевания в системе оценки светофора, рекомендованной National Institute for Health and Care Excellence при оценке лихорадки в возрасте до 5 лет.

Наблюдается у пациентов с лейкемией, лимфомой, многими хроническими бактериальными инфекциями и воспалительными/васкулитными заболеваниями, малярией и туберкулезом.

Тургор кожи. Сгруппированные везикулы при вирусной инфекции простого герпеса. Розеолезная сыпь, макулопапулезная сыпь при брюшном тифе. Пятна Джейнуэя (ладонная эритема) при бактериальном эндокардите. Диффузная сыпь с десквамацией и гиперемией слизистой оболочки при синдроме стафилококкового токсического шока. Острая эритема ладоней или подошв или отек рук и ног; шелушение кожи пальцев возле складок, полиморфная экзантема при болезни Кавасаки. Мигрирующая эритема при болезни Лайма. Петехиальная сыпь при бактериальных инфекциях, инфекционный эндокардит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лейкемия и некоторые вирусные инфекции. Сыпь в форме бабочки при СКВ. Erythema marginatum при ревматической лихорадке. Узловая эритема при саркоидозе и туберкулезе. Поражения кожи в месте инокуляции возбудителя болезни кошачьей царапины. Диафорез с реакциями, связанными с лекарственными средствами. Тяжелый зуд при лимфомах и уремии.

Конъюнктивит при болезни Кавасаки и вирусных инфекциях. Отек диска зрительного нерва у пациентов с абсцессом головного мозга, менингитом, энцефалитом. Кровоизлияние в сетчатку наблюдаются при жестоком обращении с детьми, что может быть связано с синдромом Мюнхгаузена. Увеит при болезни Крона, язвенном колите и лептоспирозе. Проптоз может присутствовать у пациентов с тиреоидной атакой. Неспособность плакать указывает на педиатрическое вегетативное заболевание.

Отек суставов предполагает септический артрит, ЮИА, СКВ, ревматическую лихорадку, лейкемию, лимфому, сывороточную болезнь, эндокардит, воспалительные заболевания кишечника.

Другие признаки со стороны опорно-двигательного аппарата

Узелки Ослера (болезненные кончики пальцев) при бактериальном эндокардите, признак септической эмболии. Подкожные узелки на разгибательных поверхностях конечностей при ревматической лихорадке.

Изолированная цервикальная лимфаденопатия может наблюдаться у пациентов с болезнью Кавасаки и болезнью кошачьих царапин. Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при инфекционном мононуклеозе, ЦМВ, токсоплазмозе, лейкемии, лимфомах, клещевых болезнях и некоторых воспалительных/ васкулитных заболеваниях. Большинство бактериальных инфекций вызывают региональную лимфаденопатию. Язвенно-гландулярная форма туляремии обычно представляется лимфаденопатией.

Хрипы наблюдаются при пневмонии, вирусных инфекциях и туберкулезе. Плеврит может присутствовать при воспалительных/васкулитных расстройствах и злокачественных новообразованиях.

Сердечный шум может присутствовать при бактериальном эндокардите. Шум трения перикарда может быть обнаружен у пациентов с перикардитом, связанным с несколькими воспалительными/васкулитными расстройствами.

Поверхностную чувствительность можно обнаружить при цистите, пиелонефрите, абсцессе печени (правый верхний квадрант), брюшном тифе и воспалительном заболевании кишечника. Гепатомегалия и/или спленомегалия предполагает брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз, эндокардит, миокардит, абсцесс печени, малярию, туберкулез, ЮИА или СКВ. При лимфаденопатии можно пропальпировать образование в животе. Перианальные трещины и абсцессы встречаются при болезни Крона. Боль в яичках может присутствовать у пациентов с лейкемией, метастазами других злокачественных новообразований или септической эмболии после эндокардита или бруцеллеза.

Симптомы Кернига и Брудзинского можно обнаружить при менингите. Выпуклый родничок Очаговый неврологический дефицит может присутствовать при любом поражении мозгового пространства, таком как абсцесс, злокачественность или септическая эмболия из сердечных вегетаций (эндокардит).

Потребность в диагностическом тестировании у ребенка зависит от базового риска заражения или другой серьезной этиологии. Поскольку вирусы или бактерии вызывают подавляющее большинство лихорадок у детей, первоначальная оценка часто фокусируется на выявлении источника инфекции. Дотошный физический осмотр может часто выявлять очевидный источник, и выявление очаговой инфекции может устранить необходимость в дополнительном тестировании.

За исключением новорожденных и молодых младенцев, в которых физический осмотр менее надежный, подход может быть более избирательным, если у ребенка есть нетоксичный вид после первоначального обследования. Более строгие тесты требуются у пациентов с более высоким риском заражения и у которых результаты исследований и анамнеза ограничены. Традиционно это привело к различным подходам к диагностическому тестированию на основе возраста; статус иммунизации также играет роль в стратификации рисков.

Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Лечение сепсиса у детей сначала требует оперативного распознавания, поэтому крайне важно учитывать возможность сепсиса всякий раз, когда ребенок испытывает лихорадку. Стандартный подход ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) с особым упором на раннее введение антибиотиков и ресусцитацию жидкостью является ключевым в лечении детей с сепсисом и септическим шоком.

источник