Поражение печени и почек при желтой лихорадке

Желтая лихорадка – острое заболевание вирусной этиологии с природной очаговостью, передаваемое комарами, и характеризующееся тяжелой интоксикацией, геморрагическими проявлениями и поражением жизнеобеспечивающих органов человека – печени, почек. Название «желтая» связано с частым развитием у больных такого симптома как желтуха.

Большая часть заболевших желтой лихорадкой регистрируется в странах с тропическим и субтропическим климатом. Выделяют два типа желтой лихорадки:
1) Эндемический (распространен в сельской местности или джунглях),
2) Эпидемический (преимущественное распространение в городах, антропонозный).

Желтая лихорадка является особо опасной инфекцией (ООИ), относится к карантинным болезням, подлежащим международной регистрации. Выезд в эндемичные по желтой лихорадке страны требует наличия международного свидетельства о вакцинации от данной инфекции.

Природные очаги желтой лихорадки располагаются в тропических зонах Южной Америки и Африки. По данным ВОЗ эндемичными в настоящий момент являются 45 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки, примерами которых служат: Конго, Судан, Сенегал, Боливия, Перу, Бразилия, Мексика, Камерун, Нигерия, Замбия, Уганда, Сомали и другие.

Эндемичные страны по желтой лихорадке

Болезнь опасна развитием вспышек среди населения. Например, в 2012 году во время вспышки в Судане заболело 850 больных, 171 из которых со смертельным исходом. Вспышки в эндемичных странах возникают ежегодно. Единственной профилактической мерой является вакцинация, благодаря которой снижается заболеваемость населения.

Желтую лихорадку вызывает арбовирус из семейства Flaviviridae рода Flavivirus. Геном вируса содержит РНК. Штаммы из различных мест Африки и Америки генетически не однородны.

Вирус во внешней среде мало устойчив, быстро погибает при воздействии высокой температуры и обычных дез.средств. Вирус длительно сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании.

Вирус желтой лихорадки отнесен к 1 группе патогенности (все виды работ с такими вирусами проводятся в максимально изолированных лабораториях). Вирус может быть выделен из крови больного желтой лихорадкой в течение первых трех дней болезни с использованием белых мышей и обезьян, а также из печени и селезенки в секционных (смертельных) случаях.

Главный источник и резервуар инфекции при джунглевой форме желтой лихорадки – дикие животные (обезьяны, опоссумы, сумчатые, грызуны и другие), а при городской форме – человек.

Заразный период источника у животных определить невозможно, у человека же этот период начинается незадолго до появления клинических признаков заболевания, длится в течение 3-4 дней.

Переносчиками вируса желтой лихорадки являются комары, как домашние, так и дикие. Комары становятся заразными через 9 – 12 дней после кровососания при температуре окружающей среды до 25° С, через 7 дней при 30 градусах, через 4 дня при 37 градусах, при температуре ниже 18 градусов комар теряет способность передавать вирус. Соответственно, чем более жаркий климат, тем быстрее комар становится заразным. При отсутствии комаров больной человек для окружающих не заразен. Заболеваемость возрастает после сезона дождей, когда увеличивается популяция комаров.

Механизм передачи возбудителя – трансмиссивный, переносчики в городских очагах – комары Аеdes aegypti, в джунглях некоторые другие представители этого рода. Возможны контактный и парентеральный пути передачи (через инфицированную кровь). Зарегистрированы случаи лабораторного заражения.

Переносчик желтой лихорадки

Естественная восприимчивость людей высокая, болеют как дети, так и взрослые. В эндемичных странах местное население имеет латентную (бессимптомную) иммунизацию небольшими дозами вируса, они не заболевают, а иммунитет развивается.

После перенесенной инфекции в случае благоприятного исхода развивается стойкий иммунитет (до 6 лет и более).

При укусе вирус через лимфатическую систему попадает в лимфоузлы, близкие к месту укуса (регионарные), в которых происходит его размножение (у человека инкубационный период – 3-6 дней).

Трансмиссивный путь заражения желтой лихорадкой

Затем вирус гематогенно (через кровь) распространяется по всему организму и вызывает поражение печени, селезенки, почек, костного и головного мозга (у больного период вирусемии — 3-5 дней). Обращает внимание излюбленное поражение вирусом сосудов этих органов, итогом которого будет повышение проницаемости сосудов капиллярного русла. Наряду с этим развивается поражение клеток: дистрофия и некроз клеток печени, почек. Безусловным и тяжелым является внутренний геморрагический синдром (кровоизлияния во внутренние органы – селезенка, сердце, головной мозг, кишечник, легкие). Очевидно, что такие тяжелые поражения нередко не совместимы с жизнью.

Период инкубации (с момента инфицирования до появления симптомов болезни) в среднем длится от 3-х до 6-и дней. Типичное течение желтой лихорадки имеет своеобразный «двухволновый» характер с 3 периодами:

1) начальный;
2) период ремиссии (улучшения);
3) период венозного стаза (резкое ухудшение).

Также выделяют несколько форм тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную.

1. Начальный (лихорадочный) период длится 3-4 дня. Болезнь начинается остро, характеризуется резким подъемом температуры с максимальным уровнем до 40° уже в первый день болезни. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, мышечные боли в области спины и конечностей, рвота, нередко повторная, жажда, общая слабость. Пульс учащен до 130 в минуту, АД нормальное, тоны сердца приглушены. Для пациентов желтой лихорадкой в начальном периоде характерна так называемая «амарильная маска» (покраснение лица, шеи, конъюктив и склер глаз – инъекция сосудов, отеки век, одутловатое лицо, губы припухшие).

Больных раздражает яркий свет, беспокоит нарушения сна. Пациенты раздражительны, кожа горячая, сухая. Часто нет критики к своему состоянию, но есть испуг и эйфория. Печень и селезенка увеличеныв размерах, болезненны при пальпации. В периферической крови – нейтропения и лимфопения, СОЭ не увеличена. В моче – протеинурия.

На 3-й день болезни появляется желтуха (сначала желтеют склеры глаз, затем слизистые рта, век и кожные покровы).

Желтуха при желтой лихорадке

Быстро присоединяются нарушения гемодинамики (артериальное давление падает, кожа приобретает синюшный оттенок). Больному становится хуже: появляются начальные проявления геморрагического синдрома – кровоточивость десен, носовые кровотечения, примесь крови в стуле и рвотных массах. У пациента сильно урежается пульс. При тяжелом течении болезни в этот период больной может погибнуть.

2. При более легком течении болезни наступает период ремиссии (на 4-5 сутки от начала болезни): снижается температура, состояние улучшается, прекращается рвота. Такой период может длится от нескольких часов до суток и при легком течении больной поправляется. Чаще же наблюдаются тяжелые формы и наступает 3-й период.

3. Период венозного застоя (длится 3-4 суток). Температура вновь повышается, желтуха усиливается, также как и становятся более выраженными геморрагические проявления: носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, на коже появляются крупные геморрагии.

Больной желтой лихорадкой

Быстро развивается острая почечная недостаточность с выраженной альбуминурией (белок в моче), олигурией (снижение диуреза), возможна анурия (отсутствие диуреза). Артериальное давление падает, тоны сердца приглушены, пульс до 40 ударов в минуту, экстрасистолия, возможен коллапс. Размеры печени увеличены, становится плотной, резко болезненной при пальпации из-за растяжения капсулы печени. При биохимическом обследовании крови: повышаются показатели прямого и непрямого билирубина, АЛТ, снижается содержание лейкоцитов до 1,5-2,5 тыс. в 1 мкл, отмечается нейтропения и лимфопения. Замедляется свертываемость крови, повышается СОЭ. Данные изменения наиболее характерны для 6-7 день болезни. Это критический период для больного, в моче количество белка увеличивается до 10 г/л, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры.

Летальный исход наступает в 50% случаев, чаще от острой почечной недостаточности с развитием уремической комы (отек головного мозга, потеря сознания) и токсического энцефалита, реже от печеночной комы или сердечнососудистой недостаточности (миокардита).

При благоприятном течении болезни с 8-9 дня заболевания общее состояние постепенно улучшается, наступает период выздоровления (реконвалесценции), нормализуются лабораторные показатели. Небольшая слабость в виде остаточного явления сохраняется в течение недели.

Осложнениями желтой лихорадки являются: пневмонии, абсцесс почек, энцефалит, может быть гангрена мягких тканей, возможен летальный исход.

Если Вы находитесь в эндемичной стране или приехали недавно (3-6 дней) из нее, то появление первого симптома – высокой температуры в первый день болезни должно Вас заставить обратиться к врачу. Никакое самолечение не допустимо! Только срочная госпитализация!

Предварительный диагноз выставляется на основании:

1) Прибытия или нахождения в эндемичном регионе (страны Африки и Южной Америки) – тропики и субтропики;
2) Симптомов болезни («седловидная» или «двухволновая» температурная кривая, геморрагический синдром, желтуха, поражение почек, печени и селезенки);
3) Лабораторных данных: (в биохимии – увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, в общем анализе крови – угнетение ростков кроветворения – снижение лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, снижение тромбоцитов, ускорение СОЭ, в моче – белок, цилиндры, эритроциты) и прочее.

Двухволновая температурная кривая при желтой лихорадке

Окончательный диагноз подтверждается специфическими лабораторными данными при
исследовании крови подозрительного на желтую лихорадку пациента, взятой до 3-4го дня болезни.
1) Биологический метод (путем внутримозгового заражения новорожденных или молодых белых мышей).
2) Экспресс-диагностика, основанную на индикации антигена — проводят с помощью метода ИФА, результат через 3 часа.
3) Из серологических реакций используют РН, РСК, РТГА,РНГА, ставят парными сыворотками, взятыми к концу первой недели болезни и спустя 2-3 дня.
4) При летальном исходе гистологически исследуется печень, где выявляются очаги субмассивного и массивного некроза печеночных долек и ацидофильные тельца Каунсильмена.

Желтую лихорадку дифференцируют с гриппом, вирусными гепатитами, тропической малярией, желтушной формой лептоспироза, лихорадкой Денге, клещевым возвратным тифом, крымской геморрагической лихорадкой, с геморрагическими лихорадками Ласса, Эбола, Марбург.

1. Организационно-режимные мероприятия. Госпитализация всех больных в стационар и строгий постельный режим! Нарушение данного пункта может стоить человеку жизни. Диета молочно-растительная с комплексом витаминов (С, В).
2. Этиотропного (противовирусного) лечения нет.
3. Патогенетическое и симптоматическое лечение:
— дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, растворы альбумина);
— профилактика и лечение геморрагического синдрома (преднизолон, аминокапроновая кислота, коллоидные растворы, по показаниям переливание крови);
— при почечной недостаточности (дегидратация, стимуляция диуреза, по показаниям гемодиализ);
— при поражении печени (детоксикация организма – гепасол, гепатопротекторы, глюкоза и др.)
— при наслоении вторичных бактериальных инфекций назначают антибиотики.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса инфекции из-за рубежа.

1) Проводят уничтожение комаров и мест их выплода, защиту от них помещений и использования
индивидуальных средств защиты.
2) В качестве средства иммунопрофилактики используется однократная иммунизация живой
ослабленной вакциной, преимущественно из штамма 17-D (0,5 мл в разведении 1:10 подкожно), лиц в возрасте от 9 мес. и старше, проживающих на эндемичных территориях или намеревающихся посетить их, с ревакцинацией через 10 лет. Иммунитет вырабатывается с 10 дня после вакцинации и с 1 – после ревакцинации. В России используется одна вакцина российского производства, отвечающая требованиям ВОЗ. За рубежом назначается вакцина «Стамарил Пастер» производствава «Авентис Пастер» (Франция).
Всем вакцинированным выдается международное свидетельство о вакцинации или ревакцинации против желтой лихорадки, которое является индивидуальным и заполняется на английском и французском языках. Свидетельство становится действительным с 10го дня после вакцинации и в течение 10 лет.

Вакцинация рекомендована людям, выезжающим в страны: Ангола, Аргентина, Бенин, Гвинея-Бисау, Боливия, Бразилия, Буркина Фасо, Бурунди, Венесуэла, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гуана, Демократическая Республика Конго, Камерун, Кения, Колумбия, Конго, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Панама, Парагвай, Перу, Руанда, Сенегал, Судан, Суринам, Съера-Леоне, Того, Уганда, Французская Гвиана, Центральная Африканская Республика, Чад, Эквадор, Экваториальна Гвинея, Эфиопия, Южный Судан.

источник

Желтая лихорадка — острое вирусное заболевание, которое, к счастью, встречается не так уж часто и не везде, однако, тем, кто много путешествует, недуг может угрожать вполне серьезно. Как же распознать желтую лихорадку? Как уберечься от нее?

Болезнь регистрируется в тропических и субтропических странах, где возможно развитие ее переносчиков. Перечень всех стран, эндемичных по желтой лихорадке, можно просмотреть на сайте Центра по контролю и профилактике заболеваний США.

В Южной Америке это Венесуэла, Боливия, Бразилия, Гайана, Колумбия, Панама, Суринам и Эквадор. В Африке – Ангола, Бурунди, Гамбия, Гвинея, Гвинея-Бисау, Замбия, Кения, Нигерия, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Уганда, Чад, Экваториальная Гвинея и Эфиопия. Въезжая в эти страны, рекомендуется иметь при себе международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

Желтая лихорадка – инфекционная болезнь, характеризующаяся геморрагическим симптомом, интоксикацией, поражением почек и печени. Вирус переносится комарами Aёdes aegypti. После попадания в организм он оказывается в лимфатических сосудах, откуда проникает в региональные лимфатические узлы и там размножается – этот период называют инкубационным.

Далее вирус попадет в печень, почки, селезенку, головной и костный мозг, где болезнь начинает прогрессировать: наблюдается некротические и дистрофические изменения гепатоцитов, повышается проницаемость венул и капилляров, также возможно развитие энцефалита.

Инкубационный период обычно длится около трех-шести суток, иногда до десяти. В основном болезнь протекает в два этапа: гиперемия и венозный стаз, которые разделены непродолжительной ремиссией.

Болезнь начинается очень агрессивно: сильный озноб, головные боли, боли в конечностях, спине и пояснице. В первые сутки температура поднимается до 40 градусов. Также наблюдается отечность и покраснение лица, гиперемия шеи и верхней части туловища. Учащается пульс до 130 ударов в минуту. Больные страдают от жажды, тошноты и частой рвоты. На 3-4-й день болезнь перетекает в сильное поражение внутренних органов: наблюдается желтуха, цианоз, кровоточивость десен и носовые кровотечения. Селезенка и печень увеличиваются в размерах.

На 4-5-й день болезнь переходит в стадию краткой ремиссии (до одних суток). Состояние больных значительно улучшается: снижается температура и боли. Затем вирус резко прогрессирует и переходит в стадию венозного стаза. У больных снова повышается температура, появляются геморрагии на слизистых оболочках и коже, нарастает желтуха, начинается кровавая рвота. В этот период также наблюдается падение артериального давления, брадикардия, анурия и коллапс. Также возможно развитие токсического энцефалита. У больных нарастает слабость, может возникать бред.

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в странах, эндемичных по желтой лихорадке), клинической картине, результатах лабораторных исследований. В моче обнаруживаются цилиндры и белок. В крови больных отмечается снижение уровня нейтрофилов, лейкоцитов, увеличение остаточного билирубина, азота, а также повышение активности сывороточных трансаминаз. Также при диагностике используется гистологическое исследование биоптатов печени и серологические методы.

Специальных препаратов против желтой лихорадки не существует. Лечение сводится к устранению симптомов и препятствованию дальнейшему развитию болезни. Больных госпитализируют, назначают им постельный режим, щадящую диету с большим содержанием калорий. При тяжелом протекании болезни проводят вливание белковых и водно-электролитных растворов, назначается плазмоферез, глюкокортикоиды. Также успешно применяют препараты интерферона. При худшем исходе больной умирает на 6-9-й день (смертность — от 5 до 25%). При благоприятном исходе выздоровление происходит очень быстро, астения сохраняется в течение 5-7 дней. Выздоровевшие люди получают пожизненный иммунитет против вируса.

Вакцина от желтой лихорадки содержит ослабленный штамм вируса 17D и считается самой безопасной и эффективной за всю историю вакцинологии. Иммунитет против вируса развивается у 95% привитых, при этом он сохраняется в течение 30-35 лет. Вакцинация противопоказана беременным женщинам, детям до 9-12 лет, ВИЧ-инфицированным, страдающим заболеваниями вилочковой железы, а также людям, которые имеют аллергию на яичный белок.

К осложнениям желтой лихорадки можно отнести миокардит, гангрену конечностей и мягких тканей, пневмонию. Также может произойти присоединение вторичной бактериальной флоры, в результате чего может развиться сепсис.

источник

• Боль в конечностях
• Боль в мышцах
• Боль в спине
• Головная боль
• Кровоточивость десен
• Мышечная слабость
• Нарушение сна
• Носовые кровотечения
• Озноб
• Отек век
• Повышенная температура
• Пожелтение глазной оболочки
• Пожелтение кожи
• Покраснение лица
• Покраснение плеч
• Покраснение шеи
• Рвота
• Тошнота
• Увеличение печени
• Учащенное сердцебиение

Жёлтая лихорадка (син. амариллез) – представляет собой довольно распространённое и тяжёлое заболевание, которое приводит к нарушению функционирования некоторых внутренних органов, в частности ЖКТ. Возбудителем недуга выступает арбовирус, который переносят членистоногие. Это означает, что человек может заразиться одним из самых простых способов – через укус комара.

В симптоматике преобладает высокая температура, кровоизлияние из ротовой полости, желтушность склер и признаки тяжёлой интоксикации. Помимо этого, выражается большое количество других симптомов.

Диагностика болезни основывается на лабораторных исследованиях крови и мочи пациента. Тем не менее не последнюю роль играет физикальный осмотр клинициста. Лечение проводится консервативными методиками, но в специально предназначенных для опасных инфекций учреждениях.

Жёлтая лихорадка относится к недугам из категории зооантропонозов – это значит, что таким недугом могут болеть как люди, так и животные.

Источником выступает тропический аденовирус, который по размерам не превышает сорока нанометров. Он характеризуется тем, что является довольно устойчивым во внешней среде, без проблем переносит высушивание или длительное влияние низких температур. Инактивация наблюдается лишь при температуре свыше шестидесяти градусов на протяжении десяти минут, а при кипячении – за две секунды. Помимо этого, болезнетворная бактерия достаточно восприимчива к кислой среде.

В человеческом организме вирус может негативно влиять на ткани различных внутренних органов. Именно этим и обуславливается широкое разнообразие симптоматики. Такой микроорганизм может нарушить работу:

• лимфатических тканей – именно лимфоузлы становятся первым сосудом для размножения бактерии при попадании в человеческий организм. После того как период созревания новых особей в лимфоцитах завершится, они проникают в общий кровоток;
• печени и почек – это первые органы, которые поражает возбудитель. При патологическом влиянии на печень происходит отмирание её клеток – гепатоцитов и увеличение её в размерах. В случаях воздействия на почки отмечается значительное снижение суточного объёма выделяемой урины;
• лёгких и селезёнки – при поражении этих органов в них развивается воспалительный процесс. Однако лёгкие вовлекаются в патологический процесс значительно реже;
• головного и костного мозга – влияние болезнетворной бактерии приводит к изменению состава крови и формированию большого количества микроскопических внутренних кровоизлияний. Такое положение вещей требует немедленной медицинской помощи;
• миокарда и сосудов – влияние вируса приводит к развитию большого количества осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Второй по распространённости причиной заражения выступает непосредственный контакт здорового человека с кровью заражённого. Примечательно то, что насекомое заразно примерно на протяжении десяти дней с момента укуса больного человека. Однако инфицирование не осуществляется при температуре ниже восемнадцати градусов.

Стоит отметить, что зачастую вспышки заболеваемости жёлтой лихорадкой наблюдаются в странах Африки, Центральной или Южной Америки. В иных регионах недуг диагностируется крайне редко.

По месту возникновения вспышки заражения различают две формы подобного заболевания:

В любой ситуации переносчиком является комар. Единственная разница заключается лишь в том, что в первом случае инфицированию подвергается меньшее число людей.

По мере своего прогрессирования жёлтая лихорадка проходит несколько стадий, который будут отличаться по своей симптоматике. Таким образом, среди этапов стоит выделить:

• первую волну лихорадки;
• фазу ремиссии;
• вторую волну лихорадки;
• выздоровление.

В зависимости от тяжести протекания патологии она делится на:

Инкубационный период варьируется от трёх до шести дней. Однако зарегистрированы случаи, когда он составлял десять суток.

Первая волна болезни продолжается не более недели. В это время выражаются такие симптомы:

• сильный озноб — может длиться от получаса до трёх часов;
• резкое возрастание показателей температуры, вплоть до 40 градусов;
• ярко выраженные головные боли;
• нездоровое покраснение кожи лица, зоны плеч и шеи;
• мышечная слабость и болезненность;
• приобретение кожным покровом и склерами желтоватого оттенка;
• приступы тошноты и рвоты. Иногда в рвотных массах может отмечаться наличие примесей гноя;
• отёчность век;
• болезненность в области спины, в руках и ногах;
• учащение частоты сердцебиения;
• кровоточивость дёсен, вытекание крови из полости носа или рта – из-за наличия таких проявлений заболевание также известно под названием геморрагическая лихорадка;
• нарушение сна;
• гепатоспленомегалия.

Исходом первой волны жёлтой лихорадки может стать либо переход недуга в стадию ремиссии, либо летальный исход.

Фаза ремиссии продолжается от трёх часов до полутора суток. В таких случаях клиническими признаками будут выступать:

• понижение температуры до 37 градусов;
• исчезновение покраснения кожи лица, однако, наличие желтухи сохранится;
• снижение степени выраженности головных и мышечных болей.

При лёгком протекании заболевания ремиссия может плавно перетечь в выздоровление, минуя вторую волну. Стоит отметить, что при молниеносном течении за таким этапом следует формирование тяжёлых последствий и смерть больного.

Симптомы жёлтой лихорадки, характерные для второй волны:

• усиление проявления желтухи;
• развитие кишечных кровоизлияний;
• кашель и одышка;
• снижение АД при слабом пульсе, меньше сорока ударов в минуту;
• возрастание температуры, но показатели будут немного ниже, нежели в первую волну;
• полужидкий стул, имеющий дегтеобразную консистенцию;
• появление точечных кровоизлияний;
• уменьшение суточного объёма выделяемой мочи;
• спутанность сознания;
• синюшность кожного покрова, которая приходит на смену желтухе;
• частые рвотные позывы, при этом массы будут иметь консистенцию кофейной гущи.

Кроме этого, во второй волне нередко отмечается развитие печёночной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, а также отёк головного мозга, что в значительной степени повышает риск летальности.

Выздоровление считается этапом протекания недуга, поскольку протекает оно довольно медленно. Такой период может занять до девяти дней, а нормальные показатели лабораторных исследований возвращаются лишь спустя несколько месяцев после отступления острой симптоматики. В среднем период полного восстановления длится один месяц.

Установление правильного диагноза основывается на лабораторных изучениях крови и урины пациента. Тем не менее не последнее место в диагностике занимает работа клинициста с пациентом.

Таким образом, первичное диагностирование включает в себя:

• сбор жизненного анамнеза пациента – для выявления факта его контакта с переносчиком вируса или заражённой кровью;
• тщательный физикальный осмотр, направленный на пальпацию передней стенки брюшной полости – для обнаружения гепатоспленомегалии, т. е. одновременного увеличения размеров печени и селезёнки. Кроме этого, врач должен оценить состояние кожного покрова и склер, а также измерить температуру, АД и пульс;
• детальный опрос больного – для получения специалистом полной картины протекания болезни. Степень выраженности симптоматики позволит с точностью определить фазу течения недуга.

Диагностика при помощи лабораторных исследований включает в себя осуществление:

• общего анализа крови – покажет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, пониженный уровень нейтрофилов и тромбоцитов. При тяжёлом течении обнаруживается лейкоцитоз. Кроме этого, повышается концентрация азота и калия в крови;
• тестов для определения способности крови к свёртыванию;
• общего анализа урины – укажет на повышение белка, наличие эритроцитов и клеток цилиндрического эпителия;
• биохимии крови – показывает возрастание билирубина и активности ферментов печени;
• ПЦР-тестов;
• серологических анализов, среди которых РНГА, РСК, РТНГ, РНИФ и ИФА.

Выявление болезнетворной бактерии проводится в условиях специально предназначенных лабораторий, по причине особой опасности инфекции. Такая диагностика выполняется при помощи биопроб на животных, выраженных в лабораторных условиях.

Выполнение инструментальных обследований при выявлении жёлтой лихорадки необходимо для подтверждения наличия гепатоспленомегалии и внутренних кровоизлияний. Среди них выделяют:

• радиографию грудины;
• КТ;
• ЭКГ;
• гистологическое изучение биопатов печени.

Установление окончательного диагноза жёлтая лихорадка требует немедленного помещения пациента в инфекционное отделение. Вся терапия недуга сводится к устранению симптоматики и основывается на:

• строгом постельном режиме;
• обильном питье;
• приёме медикаментов;
• дезинтоксикационной терапии;
• гемодиализе – при сильном поражении печени.

Специфического медикаментозного лечения жёлтой лихорадки в настоящее время не разработано. Однако клиницисты предписывают своим пациентам:

• противовоспалительные вещества;
• гепатопротекторы и антигистаминные лекарства;
• антибактериальные и мочегонные средства;
• жаропонижающие препараты;
• противовирусные медикаменты.

При тяжёлом протекании недуга лечение будет включать в себя:

• переливание крови по 150 миллилитров каждые двое суток до момента стабилизации состояния больного;
• введение специальных растворов, которые необходимы для купирования кровоизлияний, нормализации объёма крови;
• внедрение эритроцитов и тромбоцитов, изъятых у доноров.

Если своевременно не провести диагностику или неправильно лечить болезнь, то она чревата развитием тяжёлых осложнений, к которым можно отнести:

• пневмонию и миокардит;
• энцефалит и гангрену мягких тканей;
• отёчность головного мозга или лёгких;
• почечную или печёночную кому;
• шоковое состояние инфекционно-токсического характера;
• присоединение вторичного инфекционного процесса;
• внутриутробное заражение и гибель плода – если пациенткой является беременная женщина;
• повышение риска преждевременной родовой деятельности или самопроизвольного прерывания беременности.

От жёлтой лихорадки существует два типа профилактических мероприятий – специфические и неспецифические.

К первой категории стоит отнести специально предназначенную вакцину от такой болезни. Иммунизации подвергаются лица, проживающие или выезжающие в страны с повышенным распространением недуга. Однако есть несколько противопоказаний для введения вакцины, среди них:

• период вынашивания ребёнка;
• возраст младше девяти месяцев;
• лица с иммунодефицитом или непереносимостью яичного белка, поскольку такое вещество входит в состав лекарства.

Иммунопрофилактика должна быть осуществлена за десять суток до отбытия в эпидемические регионы.

Среди общих рекомендаций относительно профилактики жёлтой лихорадки стоит отметить:

• укрепление иммунной системы;
• исключение контакта с заражённым человеком;
• защиту жилья от комаров, например, при помощи установления москитных сеток на окна и применения различных репеллентов;
• использование специально предназначенных спреев и мазей от насекомых на природе.

Прогноз геморрагической лихорадки благоприятен только при лёгком или среднетяжелом протекании. Тяжёлое течение недуга в половине случаев становится причиной появления опасных осложнений, которые могут привести к смерти человека.

источник

Желтая лихорадка представляет собой острое вирусное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, геморрагическими проявлениями и поражением печени и почек. Ее называют желтой, потому что у больных основным признаком вирусного поражения является желтуха.

Эта болезнь имеет природный источник инфекции, так как переносчиком являются комары. Первые очаги были обнаружены в Африке и Америке. До сих пор эти страны занимают лидирующие позиции по вспышке такой лихорадки.

В настоящее время вакцинация позволила снизить уровень заболеваемости и смертности до 5%. Но при массовых вспышках летальность составляет 50%.

Возбудитель этого острого заболевания – вирус. Он относится к категории флавивирусов и имеет свои особенности течения. Они заключаются в следующем:

• Поражаются такие жизненно важные органы, как сердце, печень, почки.
• Вирус устойчив к низким температурам. Даже в замороженном или высушенном состоянии он сохраняет свою активность долгое время.
• В период вспышки способен поразить огромное количество людей, до 200 тысяч.
• Вирус неустойчив к воздействиям внешних факторов: погибает при нагревании до 60 , под воздействием дезинфектантов и УФ лучей.
• Самка комара после инфицирования остается заразной еще 12 дней.

Вероятность заразиться желтой лихорадкой имеется только при условии прямого контакта с кровью больного. Вирус переносится и распространяется комарами. При желтой лихорадке эпидемиология имеет два типа: сельский или джунглевый и городской.

После того как зараженная особь комара укусит человека вирус желтой болезни проникает в кровь, поражая макрофаги. Сразу после проникновения вируса в организм он начинает активным образом размножаться, процесс занимает от 4 до 10 дней. Это есть инкубационный период заболевания.

После того как уровень вируса в крови достиг своего максимума начинают проявляться все симптомы лихорадки. Этим характеризуется активная фаза заболевания. Из-за присутствия в крови вируса происходит поражение печеночной и почечной ткани, а также головного мозга и сердца.

Вирус распространяется по всему организму током крови, вызывая воспалительные процессы, нарушение питание органов, некроз их тканей. В большей степени патология затрагивает печень.

Иногда в ней происходят необратимые изменения. Поражение печени имеет следующие проявления:

• приобретение кожей желтого оттенка;
• приступы тошноты;
• многократная рвота, не приносящая облегчения
• появление сосудистых звездочек.

После печени патологические процессы разрушения достигают почек, ситуация заканчивается развитием острой почечной недостаточности. Помимо органов, вирус затрагивает сосуды, ослабляя их стенки. Это приводит к кровоподтекам на коже и слизистых.

В зависимости от интенсивности симптомов лихорадка имеет легкое, среднее, тяжелое и молниеносное течение.

Желтой болезни свойственно внезапное начало. Течение болезни включает несколько периодов, чередующихся друг за другом:

• Инкубационный период – от 3 до 10 дней.
• Начальный период или первая волна лихорадки занимает от 3 до 6 дней. Характеризуется появлением множества симптомов.
• Стадия ремиссии. Она кратковременная – через несколько часов или сутки состояние больного нормализуется.
• Стадия венозного стаза или вторая волна лихорадки. Проявляются серьезные признаки, поражаются различные органы и системы организма.
• Состояние больного резко ухудшается. Этот период длится примерно 4 дня.
• Стадия выздоровления – симптомы желтой лихорадки постепенно, но медленно стихают и человек выздоравливает.

Инкубационный период лихорадки симптомов не имеет и он не отличается какими-либо проявлениями. Именно этим обусловлена опасность стадии, поскольку человек уже заражен, но из-за отсутствия проявлений не принимаются лечебные меры.

Активная фаза лихорадки имеет свои характерные симптомы:

• Внезапно повышается температура, она способна достигать 41 градуса.
• Состояние сопровождается болью в мышцах, ознобом, очень сильной головной болью.
• Поясничная боль – это один из частых проявлений, обращающий на себя внимание заболевшего.
• Острые приступы тошноты, оканчивающиеся многократной рвотой.
• Отечность и покраснение лица и верхней части туловища.
• Ярко выраженное покраснение склер глаз.
• Выраженная светобоязнь, повышенное слезоотделение.
• Из-за частичного поражения нервной системы у больного отмечается резкая слабость, сопровождающаяся периодическим возбуждением и бредом.

При хорошем иммунитете у человека заболевание иногда заканчивается после кратковременной ремиссии. Но такие случаи бывают редко и состояние заболевшего после облегчения резко ухудшается.

Вновь температура тела достигает высоких показателей, нарастает проявления желтухи, но кожа при этом остается бледной. А при тяжелом течении заболевания кожный покров приобретает синеватый оттенок.

Затем на коже появляется многочисленная сыпь: мелкая перемешивается с довольно крупными прыщами. В результате поражения сосудистой системы появляются кровотечения: из носа и десен, у женщин из влагалища. Кровь часто присутствует и в рвотных массах.

Тяжелое течение лихорадки иногда сопровождается шоковым состоянием, оно проявляется урежением пульса, снижением артериального давления, часто развивается олигурия и анурия. Исход болезни во многом зависит от состояния иммунитета заболевшего человека и количества вируса в крови.

Диагноз по заболеванию часто устанавливается на основе жалоб больного и результатов неспецифических видов обследования. Точная диагностика этого вирусного поражения устанавливается на основе показателей следующих видов обследования.

Пациент информирует врача о том, как могло произойти заражение. Важной является информация о путешествиях в страны, где подобное заболевание часто возникает. Как уже отмечалось, это Африка и Южная Америка. В других странах оно крайне редко регистрируется. Но его могут распространить сами туристы после возвращения с отдыха. Но такие случаи встречаются крайне редко. Если не был выявлен контакт с возбудителем, диагноз желтая лихорадка устраняется.

Или выявление типичных симптомов заболевания. Важными диагностическими признаками этого вируса являются внезапное начало, появление желтушности кожи, стадийность болезни. Тем не менее исключительно на основе симптоматики диагноз не ставится.

Проводится общий и биохимический анализ крови и мочи, а также определяются показатели свертываемости. Признаками заболевания будут:

• уменьшение лейкоцитов;
• повышение СОЭ;
• увеличение билирубина и трансаминаз;
• высокий уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови.

В моче обнаруживается белок и примеси крови.

Окончательная диагностика основывается на результатах серологических тестов. С помощью них обнаруживаются антигены и антитела, вырабатываемые организмом против вируса желтой лихорадки.

Для диагностики применяется полимерная цепная реакция. Она позволяет определить имеется ли в крови потенциального больного этот вирус. С помощью ПЦР обнаруживаются фрагменты РНК и ДНК вируса.

К методу прибегают лишь тогда, когда предыдущие методы обследования показали сомнительные результаты либо болезнь имеет нетипичное течение.

Желтая лихорадка не является неизлечимым заболеванием. Но на сегодняшний день не существует конкретного противовирусного препарата, способного уничтожить возбудитель болезни.

Поэтому терапевтической целью является поддержка жизнеспособности больного и коррекция нарушений, которыми проявляется болезнь, необходимо не допускать осложнений.

Терапевтическая тактика включает следующие направления:

• прием лекарственных препаратов;
• инфузионное лечение;
• профилактика;
• общеукрепляющие меры.

Лечение желтой лихорадки проводится различными способами, в зависимости от симптомов. Она включает назначение медикаментозных средств.

Жаропонижающие лекарственные средства. Необходимость в них возникает во время первой или второй волны лихорадки, когда температура тела достигает отметки 38,5 градусов и выше.

Препараты противовоспалительного действия, их прием нацелен на устранение локальных воспалительных проявлений.

Антигистамины – они способствуют снижению реактивности организма. В результате приема таких препаратов организм утрачивает способность реагировать на токсины и другие вредные вещества, проникающие в кровь больного вместе с вирусом.

Препараты мочегонного действия. Их назначение оправданно, когда у больного отсутствует почечная недостаточность, нет признаков обезвоживания. Их необходимо принимать для предотвращения таких осложнений, как отек легких или мозга. В случае развития осложнений предпочтительным является внутримышечное или внутривенное введение препаратов для ускорения их действия.

Гепатопротекторы – они способствуют восстановлению клеток печени и функционированию самого органа. При этой болезни наиболее всех органов страдает печень.

Антибактериальные препараты – они бессильны против вируса, вызвавшего заболевание, но их прием необходим для предотвращения инфекционных осложнений: пневмония, сепсис, гангрена.

Противовирусные препараты – их действие направлено на замедление размножения вируса и ослабление симптомов болезни.

Инфузионная терапия применяется при тяжелых осложнениях вирусного поражения. Это такие случаи, как анемия, обезвоживание, кровотечение. Общеукрепляющие меры включают соблюдение специфической диеты, она направлена на максимальную разгрузку организмы для борьбы с вирусом.

Лечить желтую лихорадку нелегко, поэтому необходимо позаботиться о ее профилактике. В случае легкого течения прогноз благоприятный. Если заболевание имеет тяжелые клинические проявления, то ситуация для пациента усугубляется. При развитии инфекционных осложнений высок риск летального исхода.

Защититься от этого опасного вируса поможет только вакцинация, после нее развивается постинфекционный иммунитет.

При ее отсутствии основные меры обязаны быть направлены на укрепление общего иммунитета и борьбу с комарами, поскольку именно они являются переносчиками заболевания.

Существуют специальные лекарственные препараты, их действие направлено на укрепление иммунитета и повышение сопротивляемости организма. Их эффект основан на активации T и B-лимфоцитов. К этой группе препаратов относятся Тактивин, Вилозен, Тимостимулин, Типоптин, Тиламин.

Применяется и другая категория иммуномодуляторов, они действуют на основе увеличения синтеза интерферона – белка, противодействующего вирусным агентам. Это такие препараты, как Интерферон, Роферон, Ферон.

Альтернативой использования лекарственных способов укрепления иммунитета выступает применение растительных препаратов. Обладают подобными свойствами такие растения:

Желтая лихорадка переносится особым видом комаров и поэтому неотъемлемым элементом профилактики является их уничтожение. Это относится к тем странам, где постоянно возникают вспышки этого вирусного заболевания. Поэтому при выборе места для путешествий желательно заранее осведомиться об эпидемиологической ситуации.

Вирус желтой лихорадки очень силен, победить его непросто, появление желтой лихорадки симптомы имеет яркие, пропустить их человеку сложно. Важной составляющей профилактики является контроль мигрирующего населения и перевозкой грузов с тех стран, на территории которых распространена желтая лихорадка.

источник

Желтая лихорадка — острое природно-очаговое трансмиссивное инфекционное заболевание вирусной природы, которое характеризуется общей интоксикаци­ей, высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением печени, почек и других органов.

Синонимы: амариллез, амарилльная лихорадка, амарилльный тиф.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о желтой ли­хорадке появились в XVII в. До сих пор ведутся споры о «месте рождения» этой инфекции (называют Африку, Америку) и о том, кому принадлежит приоритет в описании клинической картины желтой лихорадки. Все же наиболее ранняя дата— 1635 г., когда П. Тартр описал случай неизвестной ранее болезни, возникшей на Антильских островах, очень напоминающий по клинике желтую ли­хорадку. Еще более достоверным считается описание Н. Carter (1648) эпидемии тяжелой болезни, завезенной из Западной Африки в Мексику. Но изучение исторических материалов дало основание сделать вывод, что желтая лихорадка была известна еще раньше. Так, полагают, что в конце XV в. она не пощадила и матросов Колум­ба: в Америке среди них возникла эпидемия тяжелого заболевания с высокой летальностью, полагают, что это была желтая лихорадка. В последующие годы вспышки тяжелой болезни регистрировались не только в различных регионах Северной и Южной Америки, но и в Италии, Испании, Португалии, Франции, преимущественно в порто­вых городах. Не миновала желтая лихорадка и Россию, в связи с чем еще в 1805 г. по «высочайшему повелению» было издано опи­сание «желтой горячки» с указанием необходимости защиты пор­тов России от этой болезни.

Наиболее тяжелая эпидемия была зарегистрирована во время строительства Панамского канала (конец XVIII в.), когда переболе­ли более 500 тыс. человек.

Колониальные войны в Африке, Центральной и Южной Амери­ке также сопровождались эпидемиями желтой лихорадки в вой­сках. Обращала на себя внимание тяжесть болезни: так, в начале XIX в. в Испании погибло 79 тыс. человек из 270 тыс. заболев­ших. В XIX—XX вв. продолжала регистрироваться высокая заболе­ваемость желтой лихорадкой в Южной Америке, на юге США, в Африке.

В 1881 г. кубинский врач С. Finlay высказал предположение, что переносчиками желтой лихорадки являются комары. Это было под­тверждено исследованиями американского военного врача W. Reed и его коллегами в 1901 г. Более того, они уточнили, что именно Aedes Aegypti является переносчиком, и утвердждали, что возбуди­тель болезни •— мельчайший фильтрующийся организм, что и было доказано в 1927 г. A. Stoks, который выделил возбудителя болезни из крови больного; им оказался фильтрующийся вирус.

В 1930 г. М. Teylor сумел не только изменить вирулентность вы­деленного штамма вируса путем множественных пассажей через мозг кролика, но и на основании этого получить вакцинальный штамм—17 D. Вакцина, изготовленная в последующем из этого штамма, широко применялась во время второй мировой войны, ис­пользуется она и в настоящее время.

В 30-е годы Soper обнаружил случаи заболевания желтой лихо­радкой в районах, свободных от Aedes Aegupti, и описал «лесной цикл» распространения инфекции (обезьяна -* комар -> обезьяна).

Актуальность. В прошлом желтая лихорадка нередко возникала в виде тяжелых эпидемий во многих странах на разных континентах. Именно эпидемии желтой лихорадки и малярии превратили строй­ку Панамского канала в огромное кладбище, и на много десятиле­тий работы были приостановлены.

Благодаря использованию высокоэффективной вакцины, в насто­ящее время заболеваемость остается еще достаточно высокой лишь в Южной и Центральной Америке, Центральной и Западной Афри­ке. Так, в 1960—1962 гг. в Эфиопии переболели желтой лихорадкой более 200 тыс. человек, из них около 30 тыс. умерли. Крупные эпи­демии возникали в Сенегале в 1965 г., в Нигерии в 1970 г. Ежегод­но из стран Южной Америки поступают сведения о заболевании жителей желтой лихорадкой (до 300 человек в год). Не зарегистри­рованы случаи заболевания последние годы в Азии, Австралии.

Несмотря на эндемичность желтой лихорадки,, существует воз­можность заноса болезни на неэндемичную территорию, поэтому, учитывая тяжесть течения ее, высокую летальность, еще с 1926 г. желтая лихорадка решением ВОЗ включена в число карантинных инфекций, на которые распространяются Международные санитар­ные правила.

Этиология. Возбудитель желтой лихорадки — РНК-содержащий арбовирус рода Flavivirus семейства Togaviridae.

Вирус имеет сферическую форму, до 40 нм в диаметре, он покрыт оболочкой, содержащей белки, фосфолипиды. РНК вируса обладает высокой степенью инфекциозности, которая сохраняется даже при выделении ее из вириона. Вирусы желтой лихорадки имеют анти­генное родство со многими другими флавивирусами (вирусы Зика,

лихорадки Западного Нила, денге, японского энцефалита и др.), что нередко затрудняет интерпретацию данных, полученных при сероло­гическом обследовании больного. Вирус желтой лихорадки представ­лен одним серотипом (это очень важно для изготовления вакцин), но имеет по крайней мере 2 серологических варианта (южноамери­канский и африканский), которые можно различить с помощью се­рологических реакций; вызываемые ими заболевания по клинике не отличаются.

Вирусы весьма чувствительны к действию высоких температур: они разрушаются через 10 мин при температуре +60 °С, при кипя­чении — мгновенно. При низких температурах (до — 70 °С) могут со­храняться годами. Губительно действуют на них 0,5 % раствор фор­малина, кислая среда, ультрафиолетовое облучение, эфир, хлоро­форм, но они резистентны к действию фенола и сулемы.

Различные животные чувствительны к вирусу в разной степени. Так, у инфицированных крыс, хомяков, кроликов возникает суб­клиническая инфекция, выявляемая лишь по нарастанию титров специфических антител. У некоторых видов обезьян, ежей, ново­рожденных белых мышей в результате заражения развивается ос­трая инфекция. Можно вызвать заболевание и у взрослых мышей, но лишь при заражении субокципитально. Высоко чувствителен к инфекции, вызываемой вирусом желтой лихорадки, человек. По- литропность этих вирусов, способность поражать различные внут­ренние органы обусловило одно из их названий — висцеротропные.

В инфицированном организме репликация вируса происходит в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус можно выделить, заражая чувствительных животных или инфицируя клетки куриного эмбри­она, почки эмбриона свиньи и др. При длительном культивировании вируса на куриных эмбрионах могут быть получены авирулентные штаммы (17D, Даккар), которые используются как вакцинальные.

У человека вирус может быть выделен из крови в первые дни бо­лезни (до 4-го), в случае смерти — из мозга, печени, почек, селезенки.

Эпидемиология. В настоящее время случаи заболевания желтой лихорадкой регистрируются в Африке (в основном в странах, рас­положенных между 15° северной широты и 10° южной) и в странах Америки (между 10° северной и 40° южной широты). Несмотря на то что комары-переносчики обитают и на Азиатском континенте, заболевания желтой лихорадкой там не встречаются.

Известны два эпидемиологических типа очагов желтой лихорад­ки: джунглевая (первичная, природная, зоонозная) и городская (вто­ричная, антропургическая).

В первом случае основным резервуаром вируса желтой лихорад­ки являются обезьяны-мармозеты, среди которых происходит ин­тенсивная циркуляция возбудителя, сопровождающаяся иногда эпидемиями с высокой летальностью среди этих животных. Возможна эпидемиологическая роль некоторых диких сумчатых, грызунов, ежей и других животных.

При городском типе желтой лихорадки источником инфекции является больной человек в период вирусемии.

Путь передачи возбудителя трансмиссивный, при отсутствии пе­реносчика больной эпидемиологической опасности не представляет. Однако заражение неиммунного человека не исключается и при по­падании крови больного (до 3—4-го дня болезни) на поврежденную поверхность кожи или слизистые оболочки реципиента. Возможно заражение также в лаборатории при работе с инфицированным ма­териалом.

Восприимчивость людей всеобщая, не зависит от возраста и по­ла. В эндемичных очагах чаще болеют дети и приезжие, что связа­но с отсутствием у них приобретенного (в результате естественно­го инфицирования) иммунитета. Там, где регулярно производятся профилактические вакцинации, такой четкой закономерности нет.

Переносят инфекцию различные виды комаров, которые заража­ются при кровососании больного человека в определенные сроки — между последним днем инкубационного периода и 3—4-м днями бо­лезни. В слюне комара вирусы появляются на 8—12-й день после кровососания. Инфицированный комар заразен в течение всей сво­ей жизни (1—2 мес), более того, установлено в эксперименте, что некоторые виды комаров способны передавать инфекцию трансо­вариально (В. Ditary, J. Ledus, 1981).

В Африке основными переносчиками в джунглевых очагах явля­ются комары Aedes africanus, обеспечивающие циркуляцию вируса между лесными обезьянами (у них развивается массивная вирусе- мия, нередко со смертельным исходом).

В городских очагах переносчиком инфекции от человека к чело­веку являются «домашние» комары Aedes aegypti.

Заболеваемость людей желтой лихорадкой в джунглевых очагах, как правило, связана с пребыванием в тропических лесах и носит спорадический характер. Городской тип болезни протекает в виде эпидемий, которые обусловлены заносом вируса человеком из джун­глей. Передача от животных человеку осуществляется полусинан- тропными комарами Aedes sympsoni, в дальнейшем возбудитель цир­кулирует среди людей, формируя городской очаг (инфицированные обезьяны -» Aedes sympsoni -> человек -* Aedes aegypti -* человек).

Комары Aedes aegypti обитают лишь в тропических и субтропи­ческих зонах, что и определяет ареал распространения инфекции. Но в жаркое летнее время комары Aedes aegypti могут появляться и в регионах с умеренным климатом, а если выплод комаров соче­тается с наличием завозного случая болезни, могут наблюдаться вспышки заболеваний, которые прекращаются с наступлением хо­лодов. Более того, если вирус «выходит» из лесного цикла в саван­ну, в эпидпроцесс включаются альтернативные переносчики (Aedes furcifer и др.), ответственные за спорадические случаи.

В тропических и субтропических зонах четкая сезонность заболева­емости отсутствует. Самая высокая заболеваемость регистрируется в теплое влажное время, наиболее благоприятное для выплода комаров.

В странах Америки основными переносчиками желтой лихорад­ки являются комары рода Haemagogus, а резервуаром — обезьяны, в меньшей степени — сумчатые животные. Так как эти комары оби­тают в основном под пологом леса и редко покидают его пределы, в «лесной» цикл включаются главным образом жители непроходи­мых тропических лесов и люди, посещающие такие места.

Врожденного иммунитета к желтой лихорадке не существует. Переболевшие приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Он в основном гуморальный — вируснейтрализующие антитела и анти- гемагглютинины появляются в сыворотке крови уже на 4—5-е сут­ки болезни, их можно выявить в PH и РСК. У вакцинированных ви­руснейтрализующие антитела появляются на 7—10-й день после им­мунизации и сохраняются в течение 6 лет.

Классификация. С учетом выраженности клинических проявле­ний выделяют формы:

Желтая лихорадка может иметь тяжесть течения:

Как особо тяжелое выделяют течение злокачественное (молние­носная форма).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует по воз­можности отразить период болезни, а также тяжесть течения и ос­ложнения. Например:

1. Желтая лихорадка, начальный период, течение средней тяжести.
2. Желтая лихорадка, период венозного стаза, тяжелое течение, ОПН.

Но период болезни указывается в диагнозе лишь при поступле­нии больного в стационар и в этапных эпикризах. При выписке от­мечают тяжесть течения и характер осложнений. Например:

Желтая лихорадка, тяжелое течение, ДВС-синдром.

Патогенез. Вирус желтой лихорадки внедряется в организм челове­ка при укусе зараженного комара с его слюной, не вызывая реакции в области входных ворот. Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где происходит его размножение и накопление в течение 3—6, реже — 9—10 дней (инкубационный пе­риод). Затем вирус поступает в кровь (фаза вирусемии). С началом этой фазы совпадают первые клинические проявления болезни (прежде всего интоксикационный синдром). Вирусемия продолжает­ся 3—5 дней. В это время вирусы распространяются практически по всем органам и тканям (гематогенная диссеминация), т. к. вирус жел­той лихорадки обладает выраженной висцеротропностью. Особенно высокая концентрация вируса выявляется в печени, костном мозге, надпочечниках, несколько меньше — в почках, мезентериальных и паховых лимфатических узлах. Повреждение сосудов приводит к воз­никновению диссеминированных интраваскулярных очагов в капил­лярах, прекапиллярах и венулах, что сопровождается развитием уни­версального капилляротоксикоза. Развивающийся на этом фоне ДВС- синдром проявляется множественными геморрагиями и массовыми кровоизлияниями в различные органы, что еще больше усиливает дистрофические, некробиотические и воспалительные изменения в них. Таким образом наступает фаза органной патологии. Наиболее выраженные изменения возникают в печени, где выяв­ляют дегенерацию купферовских клеток, очаги некрозов в мезоло- булярных отделах печеночной дольки, явления белковой и жировой дистрофии гепатоцитов. Характерно для желтой лихорадки образо­вание внутриклеточных гиалиновых отложений (тельца Каунсилма- на) и внутриядерных эозинофильных включений (тельца Торреса). Повреждение печени проявляется синдромами цитолиза и холеста- за с признаками гипербилирубинемии, нарушением синтеза факто­ров свертывания крови, что в сочетании с универсальным капилля- ротоксикозом способствует развитию и прогрессированию ДВС- синдрома. Нарастает общеинтоксикационный синдром вследствие снижения дезинтоксикационной функции печени.

В основе повреждений почек на начальном этапе лежат сосудис­тые нарушения, кровоизлияния в капсулу, уменьшение кровоснаб­жения почек на этом фоне, в дальнейшем может развиться повреж­дение канальцев, вплоть до тубулярного некроза.

В сердце изменения выявляются не только в мышце (геморрагии, дистрофические изменения), но и в перикарде (геморрагии). Нали­чие и выраженность этих изменений в значительной мере опреде­ляют степень сосудистых нарушений (сосудистый коллапс), клини­ческие проявления и прогноз. Кровоизлияния возникают на слизистых оболочках желудка и кишечника, брюшине, а в некоторых случаях может появляться ге­моррагический экссудат в плевральной и брюшной полостях.Головной мозг нередко бывает отечен, с точечными геморрагия­ми; выраженность отека, локализация геморрагий определяют в значительной мере клинические проявления со стороны ЦНС,множественные кровоизлияния могут появляться и в надпочечнике, что сопровождается нарушением их функции, с мента внедрения инфекции включаются защитные реакции, способствующие освобождению организма от возбудителя — фаза дологической перестройки и формирования иммунитета. В процессе основная роль принадлежит специфическим антителам также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов, следует учесть, что при изложении патогенеза описаны далеко все факторы, способные оказать влияние на патологический чесс при желтой лихорадке, и это не случайно. «О патологических явлениях при желтой лихорадке у человека известно немного. Обращают на себя внимание поражения почек, печени, но меха­низм неясен. Аналогичным образом неизвестен механизм моно- морфной жировой дегенерации волокон миокарда при вовлечении в процесс сердечной «мышцы», — признаются эксперты ВОЗ.

Поэтому, предлагая общую схему патогенеза (рис. 9) и патогенез ведущих симптомов желтой лихорадки (табл. 5), мы не претендуем на абсолютную полноту и точность. Наша цель — дать представле­ние о наиболее вероятных механизмах их развития, что позволит врачам более грамотно оценить значимость каждого симптома, вы­брать оптимальные (по возможности) схемы лечения.

Клиника. Инкубационный период длится 3—6 (до 10) дней. В кли­ническом течении болезни выделяют четыре периода (стадии): на­чальный (стадия гиперемии), ремиссии, реактивный (венозного ста­за) и реконвалесценции.

1. Начальный период (стадия гиперемии) длится 3—4 дня и харак­теризуется острым началом, выраженным ознобом, повышением температуры тела до 40—41 °С, интенсивной головной болью, голо­вокружением, сильной болью в поясничной области, конечностях. Больные жалуются на тошноту, многократную рвоту. Они эйфо- ричны, в отдельных случаях бывает бред. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия шеи, верхней части туловища, гипере­мия и одутловатость лица. Конъюнктивы также гиперемированы, склеры резко инъецированы, глаза как бы налиты кровью («кроли­чьи глаза»), веки отечны, губы припухшие. Кожа сухая, горячая на ощупь.

Аппетит снижен или отсутствует. Больные страдают от жажды. Язык ярко-красный, сухой. Возникают (часто с первых дней) носо­вые кровотечения, примесь крови обнаруживается в рвотных мас­сах и кале («кофейная гуща», «дегтеобразный» стул), но при этом возможна примесь алой крови.

Для первых дней болезни характерны тахикардия до 110—130 ударов в минуту (но пульс в основном соответствует температуре), повышение артериального давления.

К 3-му дню болезни явления интоксикации нарастают: увеличи­вается цианоз, появляется небольшая иктеричность склер и кожи. Печень и селезенка несколько увеличиваются, чувствительны при пальпации. Усиливаются носовые кровотечения, кровоточивость де­сен. К этому времени тахикардия сменяется брадикардией, гипертен­зия — гипотензией. Характерен внешний вид больного, получивший название «амарилльная маска»: лицо багрово-синее, одутловатое, гу­бы ярко-красного цвета, конъюнктивы гиперемированы, глаза блес тят, появляется слезотечение. Больные становятся беспокойными, раздражительными.

1. На 4—5-й день болезни стадия гиперемии сменяется кратко­временной ремиссией (от нескольких часов до 1—2 сут) с критичес­ким снижением температуры, сопровождающимся улучшением об­щего состояния, сна, появлением аппетита, ослаблением головной и мышечной боли. Начальный период (стадия гиперемии) и стадия ре­миссии составляют так называемую раннюю фазу болезни.
2. При течении средней степени тяжести период ремиссии сменя­ется следующим периодом болезни -— реактивным (стадия венозного стаза) длительностью до 3—4 сут, характеризующимся отсутствием вирусемии, но выраженными признаками интоксикации, обусловлен­ными нарастанием органных поражений. При этом состояние боль­ных заметно ухудшается: температура тела вновь повышается до 39— 40 °С, возникают множественные геморрагии на коже и слизистых оболочках. Геморрагический синдром нарастает: появляются много­кратная рвота кровью («черная» рвота), мелена, носовые и маточные кровотечения, которые из-за обильной потери крови могут угрожать жизни больного. Гиперемия лица сменяется цианозом (венозный стаз), на коже возникают множественные петехии и даже крупные кровоизлияния. Печень и селезенка увеличены в размерах, болезнен­ны при пальпации. Более выраженной становится желтуха. Артери­альное давление падает, пульс редкий (до 60 в минуту), значительно отстает от температуры (симптом Фаже). Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. Развивается олигу- рия вплоть до анурии, сопровождающейся азотемией. Нередко возни­кает токсический энцефалит с нарушением сознания.

Таким образом, для стадии венозного стаза ведущими симтомами являются: геморрагический синдром, почечная и печеночная недо­статочность.

При тяжелом течении желтой лихорадки все эти симптомы вы­ражены еще значительнее и смерть может наступить уже на 6—8-й день болезни вследствие развития почечной недостаточности с уре­мической комой или печеночной недостаточности с явлениями тя­желой энцефалопатии, иногда — на фоне тяжелого миокардита с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности (кардиоваскулярный коллапс), а также в результате массивного кровотечения. В от­дельных случаях смерть может наступить и в более поздние сроки — на 10-й день болезни и даже позднее от кровотечений или после 1 — 2 дней коматозного состояния. Общий уровень смертности при тя­желой форме проявления болезни может достигать 40—50 %.

Легкое течение характеризуется однофазной кратковременной лихорадкой, головной болью, тошнотой. Иногда больных беспокоит светобоязнь, общая слабость. Заболевание длится 2—3 дня, часто переходит в реконвалесценцию без дальнейшего прогрессирования и второй волны лихорадки. Геморрагические проявления при этом не успевают развиться. Диагностируются такие формы в эндемич­ных очагах лишь с помощью лабораторных методов. Спорадические случаи в не эндемичных очагах обычно не распознаются.

Молниеносная форма характеризуется резким внезапным нача­лом и очень быстрым нарастанием клинических симптомов (желту­ха, «черная» рвота). Смерть наступает на 3-й день и даже раньше на фоне тяжелейших сосудистых расстройств (сердечная, надпочеч­никовая недостаточность). Болезнь прогрессирует настолько быст­ро, что больной может погибнуть еще до появления желтухи, что, безусловно, затрудняет диагностику.

• Реконвалесценция при течении болезни средней степени тя­жести и тяжелом начинается обычно с 10—14-го дня от начала за­болевания (рис. 10).

Постепенно улучшается состояние больного: наступает восстанов­ление функций организма, нормализация лабораторных показате­лей. Однако явления астении сохраняются еще длительно. Желтуха может сохраняться, постепенно угасая, несколько недель. Полное выздоровление наступает медленно.

Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями являются:

• массивные кровотечения (вплоть до развития геморрагическо­го шока);
• ОПН, уремия;
• печеночная недостаточность;
• поражение ЦНС (кровоизлияния на фоне выраженного гемор­рагического синдрома, отек-набухание головного мозга, мозговая кома);
• миокардит.

Кроме того, часто осложняет течение желтой лихорадки присое­динение вторичной инфекции, что проявляется сепсисом, пневмо­ниями, абсцессами в различных органах, чаще в почках, гнойным паротитом. Редко, но возможна гангрена мягких тканей.

Исходы. При своевременно начатом лечении прогноз относитель­но благоприятный. Однако при тяжелом течении болезни с выражен­ным геморрагическим синдромом, олигурией, анурией летальность может достигать 40—50 %, а по некоторым данным — 80 %. Плохими прогностическими признаками являются интенсивная желтуха, мас­сивные желудочные кровотечения, гипотензия, энцефалопатия.

После перенесенного заболевания у выживших в различные сро­ки наступает обычно полное выздоровление.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови у больных желтой лихорадкой в начальной фазе болезни характеризуется выраженной лейкопенией (иногда до 1,5—2 • 10 6 /л) главным образом за счет нейтрофильных гранулоци- тов, умеренно увеличенной СОЭ, тромбоцитопенией, К периоду на­чинающейся реконвалесценции число лейкоцитов обычно нормали­зуется, но при тяжелом течении в терминальной стадии возможен лейкоцитоз, более выражена тромбоцитопения. При развитии ге­моррагического синдрома снижается количество эритроцитов, ино­гда до критических показателей.

Анализ мочи. В моче значительно повышено содержание белка (к 3—4-му дню болезни — до 4—20 мг/л), появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие и измененные эритроциты. Удельный вес мочи повышен. Желтуха сопровождается появлением желчных пигментов в моче. Изменения в моче коррелируют с тяжестью те­чения болезни.

Следует помнить, что для желтой лихорадки характерна опреде­ленная очередность (стадийность) появления перечисленных при­знаков (см. клинику), что должно учитываться при выявлении или отсутствии какого-либо симптома. Наличие классической триады (желтуха, кровоизлияния и выраженная альбуминурия) — показа­тель тяжести течения желтой лихорадки. Вместе с тем, при молни­еносной форме наиболее яркие клинические проявления иногда не успевают развиться.

Решающее значение для постановки диагноза имеют лаборатор­ные исследования, в частности серологические реакции (РСК, PH, РТГА, РЭМА).

Дифференциальный диагноз. При желтой лихорадке от того, на­сколько рано поставлен диагноз, может зависеть жизнь больного. Поэтому особенно важно распознать это заболевание в первые дни, еще на волне первой лихорадки (ранний период).

Грипп и желтая лихорадка имеют такие сходные черты, как ост­рое начало, высокая, но кратковременная лихорадка, головная боль, ломота во всем теле, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер. От­личия гриппа:

• четкая сезонность (холодное время года);
• повсеместное распространение с тенденцией к эпидемическо­му при отсутствии переносчиков;
• наличие катарального синдрома;
• нет увеличения печени, селезенки;
• возможны носовые кровотечения, но желудочно-кишечные, маточные не характерны;
• не характерны обильные геморрагические высыпания (хотя единичные мелкие геморрагии могут появляться при очень тяжелом течении);
• нет желтухи;
• отсутствует вторая волна лихорадки;
• не развиваются печеночная и почечная недостаточность, а по­этому и лабораторные показатели, характеризующие эти состоя­ния, остаются нормальными.

Много общего имеет желтая лихорадка с лихорадкой Конго-Крым: острое начало, выраженная интоксикация, двухволновая лихорадка, геморрагическая сыпь и возможность развития массивных кровоте­чений. Поэтому дифференциальный диагноз может быть особенно сложным. Помогают отличить лихорадку Конго-Крым такие ее осо­бенности:

• менее обильная геморрагическая сыпь;
• не характерно тяжелое поражение почек, тем более с разви­тием ОПН;
• не характерно тяжелое поражение печени;
• желтуха нерезко выражена, повышен уровень непрямого би- нрубина больше, чем прямого.

Нужно всегда помнить при наличии лихорадки и геморрагичес­кого синдрома и о таких лихорадках, как Лаоса, Эбола, Марбург,

если больной прибывает из мест их регистрации (дифференциаль­ный диагноз с этими заболеваниями см. в соответствующих разде­лах — III том). При дифференциации с этими заболеваниями эпи­демиологический анамнез (более ограниченные зоны распростране­ния их, другой механизм передачи) и специфические методы диаг­ностики приобретают особо важное значение.

С внезапного повышения температуры тела до высоких цифр, интоксикации (головная боль, ломота в теле) может начинаться и тропическая малярия. К тому же при ней, как и при желтой лихо­радке, наблюдаются увеличение печени и селезенки, поражение по­чек (при развитии гемоглобинурийной лихорадки), желтуха, могут возникать и признаки поражения ЦНС. Сходен и эпидемиологиче­ский анамнез (зона распространения, сезонность).

Основные отличия тропической малярии:

• при первичной малярии лихорадка постоянного типа бывает лишь в течение нескольких дней, затем вырисовываются типичные малярийные пароксизмы (озноб— жар — пот);
• селезенка увеличена значительнее, чем печень;
• в крови с первых дней выявляют лейкоцитоз;
• не характерны геморрагические высыпания, обильные крово­течения;

■ желтуха имеет не оранжевый, а желтый оттенок;

• в крови резко преобладает непрямой билирубин;
• при развитии гемоглобинурии моча приобретает черный цвет;
• в крови обнаруживаются малярийные плазмодии.

С повышения температуры тела, явлений общей интоксикации, может начинаться вирусный гепатит А, к тому же, как и при жел­той лихорадке, после снижения температуры появляется желтуш- ность, отчетливо выявляется увеличение печени и селезенки. При тя­желом течении, хотя и редко, возможны геморрагические проявле­ния (носовые кровотечения, усиление кровотечений при месячных).

• начало обычно не столь внезапное, температура тела не дости­гает таких высоких цифр, как при желтой лихорадке;
• не бывает второй волны лихорадки;
• отсутствуют яркая гиперемия верхней части туловища, кожи, склер, геморрагические высыпания;
• характерна брадикардия во все периоды болезни;
• не развивается поражение почек, тем более до состояния ОПН;
• в крови — умеренная лейкопения с лимфоцитозом и замедлен­ная СОЭ во все периоды болезни, анемия не характерна;
• АлАТ и АсАТ значительно увеличены, при этом АлАТ увеличе­на больше, чем АсАТ.

И при сыпном тифе, и при геморрагической лихорадке возника­ют некоторые сходные проявления; острое начало, высокая темпе­ратура, гиперемия кожи, геморрагические высыпания, увеличение печени и селезенки. Но имеются существенные отличия сыпного тифа:

• лихорадка не бывает двухволновой, она длительнее (до 14 дней), с двумя «врезами»;
• не характерен выраженный геморрагический синдром с мас­сивными кровотечениями (преобладает не гипо-, а гиперкоагуля- ция);
• геморрагические высыпания мелкоточечные, локализуются преимущественно на туловище, сгибательной поверхности рук;
• выявляется положительный симптом Говорова — Годелье;
• нет выраженной желтухи;
• не развивается ОПН (если возникает анурия, то она централь­ного генеза), поэтому почечные тесты остаются нормальными;
• характерна тахикардия, которая обычно сочетается с наруше­нием сердечного ритма;
• в крови выявляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с первых дней;
• в моче отсутствуют желчные пигменты;
• уровень билирубина, АлАТ и АсАТ остаются нормальными или незначительно увеличены.

Эндемический (блошиный) сыпной тиф, как и геморрагическая лихорадка, начинается остро, температура достигает высоких цифр, на коже появляется сыпь, часто выявляются увеличение печени и селезенки.

Отличить блошиный сыпной тиф помогают следующие признаки:

• длительность лихорадки (до 2 нед), отсутствие второй волны;
• характер и локализация сыпи (розеолезная или пятнистая сыпь с последующим превращением в макулопапулезную, локали­зующуюся не только на туловище, но и ладонях, стопах, лице);
• не характерна анемия; в разгар болезни выявляется лейко­цитоз;
• не развивается желтуха;
• нет геморрагического синдрома, кровотечений;
• редко появляются гиперемия кожи, склерит;
• нет признаков тяжелого поражения почек, ЦНС;

хороший эффект дает лечение антибиотиками тетрациклинового ряда.

3,164 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

источник