Сестринский процесс при ревматической лихорадке у детей

Тема: Острая ревматическая лихорадка (синонимы ревматическая болезнь, болезнь Буйо-Сокольского). Понятие об эндо-, мио-, перикардитах.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в оболочках сердца, развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц.

Заболевание впервые описано в 1844 году. Встречается во всех странах мира.

В экономически развитых странах мира заболеваемость ревматизмом составляет менее 5 человек на 100 000 населения, в развивающихся от 30 до 100 случаев, в Республике Беларусь – 15 человек на 100 000 населения. ХРБС составляет 2-3% населения. Чаще ОРЛ развивается у лиц женского пола (в 70%), как правило, в молодом возрасте (5-15 лет).

Этиология. Этиологический фактор – В-гемолитический стрептококк группы А. Способствующими фактора­ми являются женский пол; возраст 7-15 лет; переохлаждение, плохие материально-бы­товые условия, плохое питание, отягощенная наследственность (случаи ревма­тизма у близких родственников), наличие хронических очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит,кариозные зубы).

Патогенез. Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксическим действием. Они повреждают мышечные волокна, основное вещество соединительной ткани и подавляют фагоцитоз. Происходит активация автоиммунного механизма – появление аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.).

^ Патолого-анатомическая картина. Для ОРЛ характерно развитие в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.) ревматических гранулем, узелков. Гранулема названа именем ученых, впервые ее описавших, Ашоффа и Талалаева.

Гранулема проходит 4 фазы развития:

1 фаза – мукоидного набухания (около 2-х недель);

2 фаза – фибриноидные изменения (3 недели);

3 фаза – образование ревматических гранулем (3-4 месяца);

4 фаза — склерозирование гранулемы с нарушением целостности окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца и образованию пороков (при локализации гранулем в клапанах);

• В мышцах сердца – к кардиосклерозу;
• В легких – к пневмонии, экссудативному плевриту;
• В почках – к очаговому или диффузному нефриту;
• В нервной системе – васкулитам, поражению мозговых оболочек, нервных стволов.

Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года.
Классификация(Минск,2003)

острая ревматическая лихорадка;

повторная острая ревматическая лихорадка.

Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Дополнительные: лихорадка, артралгии,серозиты, абдоминальный синдром.

• Степени активности: минимальная, умеренная, высокая.

• Исход:выздоровление;

хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца;

хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца.
Клиника острой ревматической лихорадки.

В типичных случаях ОРЛ начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хрониче­ской стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, тонзиллита). Повышается температура тела до 38С и более с сильным пото­отделением. Появляются: слабость, чувство раз­битости, головная боль, плохой сон и аппетит. Остальные клинические симптомы обусловлены наличием поражения какого-либо из органов: сердца – ревмокардит; суставов – артрит; нервной системы – малая хорея; кожи – кольцевидная эритема, ревматические узелки. Могут быть поражены все эти органы одновременно или какой-либо из них.

Ревмокардит развивается у всех больных. Он проявля­ется изолированным поражением миокарда (миокардит), эндокарда (эндокардит), перикарда (перикардит) или сочетанным поражением всех оболочек сердца в виде панкардита, является ведущим проявлением заболева­ния, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз.

При миокардите отмечаются одышка, сердцебие­ние, перебои в работе сердца, боли в области сердца тупого, ноющего, длительного характера, отеки. Общее со­стояние тяжелое, характерны акроцианоз, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенны­ми ногами). Выраженная тахи­кардия, не соответствующая степени повышения температуры тела. Пульс часто аритмичный. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, размеры сердца увеличены. В легких выявляются влажные хрипы, жи­вот увеличен в объеме из-за асцита, печень увеличена. На ЭКГ отмечаются признаки нару­шения проводимости.

Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внут­ренней оболочке сердца — эндокарде) обычно сочетается с миокардитом. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. Аускультативные симптомы эндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, вна­чале нежный, изменчивый, затем этот шум становится более грубым, постоянным. На Эхо-КГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов. В исходе эндокардита обычно развивается порок сердца (че­рез 3—6 мес. и более). В процессе формирования порока сердца появляются признаки застоя крови в большом или малом кругу кровообращения, симптомы сердечной недостаточности.

Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ.

^ Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов. Поражаются, как правило, крупные суставы, отмечается их при­пухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограниче­ние подвижности из-за болей. Характерна «летучесть» клиниче­ских проявлений артрита (смена ло­кализации поражения), симметричность поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов после выздоровления т. е (функция суставов восстанавливается полостью).

^ Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных с ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными дви­жениями), нарушениями координации, изменениями психики. Может быть мышечная слабость. Ха­рактерно полное исчезновение симптоматики во сне. Ма­лая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно.

^ Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных. Это воспаление подкожной клетчатки. Расположена на конечностях, грудной клетке. При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не бо­лят.

^ Ревматические узелки — безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов. Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей — это малоподвижные, безболезненные образова­ния размером от просяного зерна до фасоли, располагаю­щиеся под кожей на разгибательных поверхностях локте­вых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости.

Важным проявлением ревматизма являются серозиты. Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и прояв­ляется перикардитом, плевритом и перитонитом.

^ Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выра­женностью и упорством сердечных жалоб.

Латентное течение характеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и выявляется случайно при обнару­жении приобретенного порока сердца во время профосмотра.

Осложнения: формирование порока сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность.

Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения).

1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК: повышение уровня глобулинов, фибриногена, появление СРБ.

3. Иммунологическое исследование крови: повышен уровень ти­тра антистрептококковых антител (АСЛ-О более 250).

3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.

— Эхокардиография: признаки эндокардита, признаки сформировавшегося порока сердца, нарушение сократительной способности миокарда;

— Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца.

Лечение ОРЛ продолжается около 3 месяцев. Все лечебные мероприятия проводятся поэтапно: стационар, амбулаторное лечение после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение весной и осенью проводятся пожизненно.

Лечение в стационаре. ^ Режим: строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается основной вариант стандартной диеты №10 (диета М) с ограничением жидкости до 1 л и поваренной соли — до 5—6 г в сутки, пища должна быть богата витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).

^ Медикаментозная терапия: включает в себя 2 компонента:

1. Подавление инфекции (антибактериальная, этиотропная терапия). Желательно проводить контроль за эффективностью — посев из зева на стрептококк. Используются антибиотики: например, назначают 10-дневный курс лечения бензилпенициллином или его полусинтетическими аналогами (амоксициллин или ампициллин) с последующим переходом на бициллин-5. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: кларитромицин, азитромицин или рокситромицин. Могут быть назначены цефалоспорины: цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим.
2. Противовоспалительная терапия. Применяются препараты 2-х групп: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т.д. после еды в течение 1,5—2 мес.) и глюкокортикостероиды (назначаются при тяжелых кардитах, полисерозите: преднизолон в средних дозах (25—30 мг в сутки) до достижения положительного эффекта с последующим медленным снижением дозы.

При приеме НПВС, особенно неселективных возможны осложнения: головокружение, головная боль, нарушения пищеварения (изжога, боль в области желудка). О появлении указанных осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.

При симптомах сердечной недостаточности дополнительно назначаются препараты для ее лечения: ИАПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния.

При неэффективности указанного лечения, затяжном течении процесса в комплексную те­рапию добавляются хинолоновые производные (делагил, плаквинил) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиаприн).

Сестринский процесс при ревматизме.

Перед обследованием медицинская сестра беседует с пациентом и старается установить с ним доверительные отношения. Выясняется: паспортная часть, жалобы пациента, данные анамнеза заболевания, данные анамнеза жизни (условия жизни, работы, перенесенные заболевания и т.д.).

Проводится объективное обследование:

Осмотр: одышка, цианоз, бледность кожных покровов, высыпания на коже, изменения суставов, отеки. Пальпация: аритмия пульса, пальпация верхушечного толчка, отеков. Перкуссия и аускультация сердца.

Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, в суставах; перебои в работе сердца; повышенная пот­ливость; головная боль; плохой сон и аппетит.

^ Потенциальные проблемы: формирование порока сердца, острая сердечная и хроническая сердечная недостаточность.

3 этап. Постановка целей и планирование сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства. Четкое выполнение назначений врача; кон­троль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массы тела и суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; проведение ЛФК. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья. При наличии болей в суставах: обеспечить покой и тепло конечностям, приподнять их на 20-30 градусов, использовать согревающие компрессы на конечности, выполнять назначенные физиотерапевтические процедуры. Также медицинская сестра проводит беседы о двигательном режиме в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллинопрофилактики.

^ 4 этап. Реализация спланированных вмешательств.

5 этап. Итоговая оценка эффективности.

Варианты:

1. Поставленные цели достигнуты частично выполнением запланированных вмешательств.
2. Цель достигнута полностью – медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода.
3. Возникли новые вопросы, осложнения: появившиеся проблемы требуют планирования и реализации новых сестринских вмешательств.

Первичная профилактика направле­на на устраненение факторов риска ревматизма. Она включает: 1) здоровый образ жизни — правильное питание, закаливание, отказ от вредных при­вычек, соблюдение правил личной гигиены, занятия физ­культурой и спортом, улучшение жилищных условий; 2) санацию очагов носоглоточной инфекции и полости рта; 3) диспансеризацию больных, перенесших ангину, фарингит и другие стрептококковые заболевания. При остром стрептококковом фарингите и ангине больные должны соблюдать постельный режим и проводить антибиотикотерапию (амоксициллин, амоксиклав) в течение 10 дней. Через 1 месяц ОАК, ОАМ. Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) 2 раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови клинический, биохимический, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Применяется Бициллин-5.

Вторичная профилактика направлена на раннее выяв­ление ревматизма с целью своевре­менного оздоровления пациентов и предупреждения повторения уже имевшейся ОРЛ. Она включает: 1) дис­пансеризацию больных ревматической болезнью: с целью санации очагов ин­фекции полости рта и носоглотки пациенты два раза в год в весенние и осенние месяцы проходят обследование и получают НПВС, осматриваются стоматологом и лор-врачом. 2) круглогодичную бициллинопрофилактику — регу­лярное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД каждые 3 недели на протяжении 5 лет после перенесенной ОРЛ. Молодым женщинам, перенесшим ОРЛ, беременность рекомендуется через два года, допускается не ранее 6 мес. после ОРЛ.

Третичная профилактика направлена на поддержание жизнедеятельности больного ОРЛ, предупреждение таких осложнений заболевания, как острая и хроническая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит. Ревматический эндокардит зачастую дает толчок к развитию другого заболевания — бактериального эндокардита, который дает сегодня 70% летальность. Вот почему профилактика ревматизма так важна.

Миокардит – воспаление миокарда, развивающееся в результате инфекционных, аллергических или токсических воздействий.

Миокардиты бывают первичные и вторичные. Первичные вызывают различные возбудители (бактерии, вирусы, грибки, простейшие, гельминты). Реже наблюдается поражение мышцы сердца вследствие воздействия радиации, токсических веществ, травмы. Вторичные миокардиты развиваются при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), ревматизме, пневмониях.

^ Клиника миокардитов. Повышение температуры, продолжительные тупые ноющие или колющие боли в области сердца. Объективные признаки: цианоз, расширение границ сердца, систолический шум, глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма; признаки сердечной недостаточности по левожелудочковому типу (одышка, набухание шейных вен, влажные хрипы над легкими) и по правожелудочковому типу (увеличение печени, отеки на ногах).

^ Осложнения миокардитов : острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: увеличение уровня сиаловых кислот, фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия с увеличением глобулиновой фракции.

^ Инструментальные исследования: ЭКГ – изменения сегмента ST и зубца T; ЭхоКГ и рентгенография сердца — увеличение размеров сердца.

Лечение миокардитов. Диета Н (стол №10), постельный режим. Применяется этиотропное лечение при известной этиологии. Симптоматическая терапия включает коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, лечение аритмий, метаболическую терапию (панангин, предуктал и др.), санацию очагов инфекции.

Инфекционный эндокардит — воспалительное заболевание, вызываемое различными патогенными микробными агентами, характеризующееся поражением эндокарда и клапанного аппарата сердца, а также сосудов и внутренних органов.

Различают первичные и вторичные эндокардиты. Первичные вызываются бактериями (стафилококк, стрептококк, грамотрицательные палочки, энтерококки и др.), грибками, простейшими и чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после протезирования клапанов.

Клиника. Гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами; “землистый” цвет кожи; геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические высыпания на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве; увеличение лимфоузлов. Со стороны внутренних органов: увеличение печени и селезенки; поражение почек. Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах.

Осложнения: порок аортального или митрального клапана, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии; абсцесс селезенки, миокарда, печени.

^ Лабораторные исследования: Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия. Биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия и др.; бактериологический анализ крови: характерна бактериемия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл). Инструментальные исследования: ЭКГ — изменения сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов; ЭхоКГ — вегетации на клапанах сердца.

^ Лечение инфекционного эндокардита. Обязательно стационарное. Постельный режим, диета в зависимости от поражения внутренних органов. Основной вид лечения — антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Применяются в сочетании антибиотики разных групп; при выявлении грибковой этиологии применяется амфотерицин В. Симптоматическое лечение: дезинтоксикационная терапия; лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма, эмболий (инфарктов); применение иммунотерапии (противостафилококковый гамма-глобулин и др.); санация очагов инфекции. Оперативное лечение пороков сердца – протезирование клапанов.

^ Профилактика инфекционного эндокардита. Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска: при врожденных и приобретенных пороках сердца, у больных с протезированными клапанами. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин) при различных оперативных вмешательствах: эстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологические и урологические инструментальные обследования, до и после оперативных вмешательств.

Перикардит – воспалительное заболевание околосердечной сумки (перикарда), являющееся чаще всего осложнением различных заболеваний.

Бывают первичные и вторичные перикардиты. Вторичные осложняют различные заболевания (пневмонии, онкологические заболевания, ревматизм, туберкулез, почечную недостаточность, операции на сердце и травмы сердца).

^ По характеру экссудата различают перикардиты фибринозные, серозные, геморрагические, гнойные и гнилостные.

Клинические формы перикардитов:

При сухом перикардите происходит отложение фибрина на пораженном перикарде и отсутствует выпот. ^ При экссудативном перикардите воспаление сопровождается пропотеванием жидкости в полость перикарда. При констриктивном перикардите диффузное утолщение стенок перикарда приводит к сдавлению сердца и ограничению сердечного выброса. При отложении солей кальция в перикарде развивается «панцирное сердце».

^ Клиника. При сухом перикардите основные жалобы больных: боль в области сердца острого, режущего характера, различной интенсивности, усиливающаяся при движениях туловища, облегчается в положении сидя и при наклоне вперед, иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. Также наблюдается повышение температуры тела; общая слабость, утомляемость; боли в мышцах; одышка. При объективном обследовании выявляется главный диагностический признак — шум трения перикарда.

^ При экссудативном перикардите больные отмечают : уменьшение болей, наблюдавшихся при предшествующем сухом перикардите. Беспокоит тяжесть в области сердца, одышка, ослабевающая в положении сидя с наклоном туловища вперед; сухой кашель; повышение температуры, потливость. Объективные симптомы: цианоз, набухание шейных вен (за счет сдавления верхней полой вены); вынужденное положение сидя с наклоном вперед; при перкуссии отмечается увеличение границ сердца; при аускультации тоны сердца глухие, шум трения перикарда исчезает. Осложнения экссудативного перикардита: тампонада сердца (распознается по признакам значительного снижения сердечного выброса: цианозу, значительному набуханию шейных вен, падению систолического АД, тахикардии). Сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушения ритма.

^ При адгезивном (констриктивном) перикардите жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье за счет застоя крови в печени, одышку, отеки. В более выраженных случаях наблюдаются увеличение размеров живота (за счет асцита), увеличение печени, набухание шейных вен. При аускультации тоны сердца глухие. Характерна тахикардия, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке. Осложнения констриктивного перикардита: сердечно-сосудистая недостаточность.

^ Лабораторные данные : общий анализ крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови – повышение фибриногена и сиаловых кислот, диспротеинемия. Инструментальные исследования: ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, подъем сегмента ST в различных отведениях. Эхокардиография; рентгенография грудной клетки – при экссудативном перикардите сердце округлой формы, при констриктивном — утолщение перикарда

источник

Сестринский процесс при ревматизме у детей. Информация о заболевании: ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Чаще заболевают дети и подростки в возрасте 7-15 лет. За последние десятилетия заболеваемость значительно снизилась, так как широко применяется лечение и профилактика ревматизма антибиотиками.
Развитие заболевания связано с инфицированием организма ребенка бета-гемолитическим стрептококком группы А, который обнаруживается в мазке из зева 80-90 % детей и подростков, больных ревматизмом. Провоцируют развитие ревматизма различные острые инфекции носоглотки и верхних дыхательных путей стрептококковой этиологии. Основное значение имеют ангины.
Для развития ревматизма необходимо не только инфицирование стрептококком, но и генетическая наследственная предрасположенность организма ребенка.
Основными механизмами развития патологического процесса при ревматизме являются прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов на соединительную ткань и развитие иммунопатологических процессов на стрептококковые антигены.
Для ревматизма характерно поражение сердца, суставов и головного мозга.
Поражение сердца ревмокардит, развивается при первой атаке у 80-90 % детей и подростков, характеризуется развитием эндомиокардита и формированием пороков сердца в результате склерозирования эндокарда и деформации клапанов. Чаще поражается митральный клапан с формированием комбинированного митрального порока сердца: митральная недостаточность наблюдается у детей, а в пубертатном периоде присоединяется митральный стеноз.
Поражение суставов развивается у 70-80 % детей и подростков. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы. При назначении противовоспалительной терапии наступает быстрая положительная динамика. Изменения в суставах при ревматизме обратимы.
Поражение головного мозга при ревматизме — малая хорея, развивается у 15-25 % детей и подростков, характеризуется поражением подкорковых ядер головного мозга. Редко, но развивается более распространенный ревматический энцефалит.
Для детей и подростков характерно острое или подострое течение ревматизма с высокой активностью. При остром течении начало заболевания острое, длительность атаки 1-2 мес., активность процесса выраженная, быстрое обратное развитие. При подостром течении — продолжительность атаки до 2-3 мес., активность процесса умеренная.
В настоящее время у большинства детей и подростков ревматизм заканчивается полным выздоровлением.

Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы:
— ревмокардит: повышение температуры тела, снижение аппетита. слабость, недомогание; сердцебиение и одышка при физической нагрузке;
— артрит: сильные боли в пораженных суставах;
— малая хорея: эмоциональная лабильность, непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, гримасничанье, мышечная слабость, неловкие движения, нарушение походки, почерка.
Анамнез заболевания: развивается через 2-4 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начало острое или подострое с повышения температуры тела до субфебрильных цифр.
Анамнез жизни: в семье заболевшего ребенка есть больные ревматизмом или хронической стрептококковой инфекцией.
Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, субфебрильная лихорадка; кожные покровы бледные, при физической нагрузке появляется тахикардия и одышка: отечность, локальная гиперемия и гипертермия пораженных суставов: раздражительность, плаксивость, гиперкинезы мимических мышц лица и конечностей, невнятная и нечеткая речь, мышечная гипотония, движения не координированные.
Результаты лабораторных методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни).
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение соэ.
Биохимический анализ крови: появление С-реактивного белка.
Высокие титры антитоксических противострептококковых антител в крови.

У пациента с ревматизмом нарушаются физиологические потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, двигаться, есть, спать, отдыхать, общаться. Появляются проблемы, требующие решения.
Существующие проблемы, обусловленные общей интоксикацией-.
— повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, недомогание.
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим воспалением оболочек сердца и суставов:
— усиление слабости, недомогание:
— появление тахикардии и одышки при физической нагрузке;
— сильные артралгии, отечность, локальная гиперемия и гипертермия.
Существующие проблемы, обусловленные ревматическим поражением головного мозга:
— эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения;
— нарушение сна;
— гиперкинезы — непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, мимических мышц лица, усиливаются при волнении. исчезают во время сна;
— дизартрия — невнятная, нечеткая речь;
— рассеянность, снижение памяти;
— нарушение координации движений: они порывистые, неловкие. изменяются походка и почерк:
— мышечная гипотония.
Возможные потенциальные проблемы:
1. Риск развития миокардиосклероза.
2.Риск развития сердечной недостаточности.
3. Риск формирования пороков сердца.

Сестринские вмешательства.
Цель ухода: Способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
План ухода:
1.Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима:
постельного (2-3 нед); палатного (от 3-4 нед.до 6 мес.) в зависимости от тяжести заболевания.
Реализация ухода:
Независимые вмешательства:
1. Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений
2. Объяснить пациенту и /или родителям о необходимости соблюдения назначенного режима
3. Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента
4. Предупредить пациента и/или родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно.
Мотивация:
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание щадящего режима для сердца, суставов, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности.
2. Организация досуга
Реализация ухода:
Рекомендовать родителям принести любимые книги, игры и др.
Мотивация:
Создание комфортных условий для соблюдения режима
3.Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
1. Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания
2. Контролировать регулярность смены постельного белья
3. Контролировать соблюдение тишины в палате
Мотивация:
Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе
4. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи
Реализация ухода:
1.Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены.
2.Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация:
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым.
5. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением питания.
При сердечной недостаточности — диета № 10 — с ограничением поваренной соли, жидкости,
разгрузочные дни.
Реализация ухода:
Независимые вмешательства:
— Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях питания
— Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов фрукты, овощи, печенье; не кормить ребенка насильно, если он отказывается от пищи
— Осуществлять контроль выпитой жидкости
Мотивация:
Удовлетворение физиологической потребности в пище.
6. Выполнять назначения врача: введение антибиотиков; прием нестероидных противовоспалительных препаратов; глюкокортикостероидов: аминохинолиновых производных: препаратов калия; витаминов; препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде; При малой хорее дополнительно — седативные препараты; Сбор мочи и кала на лабораторные исследования
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства:
— Вводить антибиотики и давать все лекарственные препараты в назначенной дозе, регулярно по времени
-Объяснить пациенту и/или родителям о необходимости введения антибиотиков, приема противовоспалительных и других лекарственных препаратов
— Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов
— Провести беседу с пациентом и/или родителями о необходимости регулярного проведения лабораторных исследований крови, мочи; и инструментальных методов исследования: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ
— Научить родных и /или пациента правилам сбора мочи; обеспечить посудой для сбора мочи; контролировать сбор мочи
— Перед инструментальными исследованиями успокоить ребенка и родителей, объяснить цель и ход проведения, рассказать как себя должен вести ребенок.
Мотивация:
Этиотропное лечение. Ликвидация стрептококковой инфекции.Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Контроль эффективности проводимого лечения. Психологическая поддержка.
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство:
— Измерение температуры тела утром и вечером
— Контроль физиологических отправлений
— Контроль ЧД. ЧСС. АД
— При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу
Мотивация:
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

При правильной организации сестринского ухода выздоровление ребенка наступает в установленные сроки, пациент выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога в детской поликлинике или на долечивание в санаторий.
Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после выписки из стационара, о необходимости диспансерного учета и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Разработана трехэтапная система лечения ревматизма.
Первый этап при острой атаке ревматизма — лечение в кардиологическом или ревматологическом стационаре.
Второй этап лечения ревматизма — долечивание ребенка после выписки из стационара в местном кардиоревматологическом санатории до полного купирования активности ревматизма.
Третий этап лечения многолетнее диспансерное наблюдение кардиоревматологом в детской поликлинике по месту жительства.
Длительность наблюдения за пациентами, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца 5 лет. Пациенты с ревматическими пороками сердца на учете находятся постоянно.
Составляется индивидуальный план проведения лечебных мероприятий: регулярные осмотры врачами кардиологом, ЛОР и стоматологом; лабораторные и инструментальные исследования, вторичная и текущая профилактика.
Цели диспансеризации: полное выздоровление без формирования порока сердца пациентов с первичным ревмокардитом, предупреждение рецидивов ревматизма и прогрессировать пороков сердца. При сформированных пороках сердца пациентов направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.
Профилактика ревматизма
Первичная
Цель: Предупреждение развития ревматизма у детей и подростков
Характеристика лечебных мероприятий:
1. Повышение естественного иммунитета организма:
— рациональное питание:
— рациональный режим дня:
— закаливание;
— рациональная;
— физкультура и спорт;
— профилактика вредных привычек
2. Ранняя диагностика острых и хронических стрептококковых инфекций
3. Своевременная изоляция и проведение лечения с применением антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии
Вторичная
Цель: Предупреждение рецидивов ревматизма у детей и подростков, перенесших атаку
Характеристика лечебных мероприятий:
1.Диспансерное наблюдение у кардиоревматолога
2.Круглогодичная бициллинопрофилактика: введение бициллина — 5 доз 1 раз в 3 нед. в течение 3 лет, если порок сердца не сформировался; в течение 5 лет, при формировании порока сердца
3.Сезонная профилактика: весной и осенью дополнительно назначаются салицилаты, витамины,
санация хронических очагов инфекции у специалистов — ЛОР и стоматолога
4.Текущая профилактика: комплексная терапия интеркуррентных инфекций у больных ревматизмом в неактивную фазу.

источник

Ревматизм–воспаление соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе.

Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной стрептококком, прямым или опосредованным повреждающим воздействием его компонентов и токсинов на организм с развитием иммунного воспаления.

За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная маскировка).

Немаловажную роль отводят генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом.

Ревматическое поражение сердца – это одна из главных причин смерти (в США по этой причине умирают примерно 50 000 человек каждый год). Часто это заболевание начинается именно в холодное время года, в основном в северных широтах. Ревматизм не относится к эпидемическим заболеваниям, хотя предыдущая ему стрептококковая инфекция может принимать характер эпидемии. По этой причине ревматизм может начаться сразу у группы людей – к примеру, в школах, детских домах, больницах, военных лагерях, иногда в семьях бедных, в тесных условиях проживания.

Бактериологические и серологические исследования показали что ревматизм – это особая аллергическая реакция на инфицирование одним из бета-гемолитическихстрептококков группы А. На протяжении месяца 2,5 % перенесших стрептококковую инфекцию начинают болеть острым ревматизмом. Часто такие заболевания как ангина, скарлатина, родильная горячка, острое воспаление среднего уха, рожа предшествуют развитию ревматизма. Организм не вырабатывает иммунитет к инфекции, на повторное инфицирование начинается повторная атака ревматизма.

Причины ревматизма

Причинами развития ревматизма является активация болезнетворных микроорганизмов, в основном бета – гемолитического стрептококка группы А. Именно его считают главным виновником в развитии и патогенезе ревматической болезни. В первую очередь болезнь развивается на фоне стрептококковой инфекции. Далее, исследование крови показывают большое количество антител к микроорганизмам данной группы. Профилактика ревматизма успешно осуществляется антибактериальными препаратами. Так мы и выяснили действительную причину этого коварного заболевания.

Теперь можно рассмотреть, что происходит в организме человека. К примеру, когда человек переболел ангиной, он подвергся стрептококковой инфекции. Обычно у человека вырабатывается устойчивый иммунитет к антигенам этого микроорганизма. Однако если защитные силы организма снижены, то иммунитет не вырабатывается. При вторичном проникновении стрептококков в организм происходит сложный иммунный ответ. В итоге аутоиммунных реакций происходит повреждение своей соединительной ткани.

Симптомы ревматизма

По прошествии трёх недель после перенесённой стрептококковой инфекции, протекающей иногда достаточно легко, в некоторых случаях даже практически незаметно, начинается острое заболевание. Симптомами острого ревматизма считаются повышение температуры тела иногда до 40 градусов, учащение пульса, озноб, повышенная потливость, упадок сил, опухшие и болезненные суставы. В первую очередь страдают более крупные и активно используемые суставы. Далее воспаление распространяется на остальные суставы, нередко симметрично. Суставы сильно опухают, краснеют, на ощупь горячие, при надавливании и при движении ощущается боль. Обычно воспалительный процесс не приводит к стабильным изменениям в суставах. Пульс частый, аритмичный, отмечается боль в груди, дилатация (расширение) сердца, иногда прослушивается шум трения перикарда – это свидетельствует о поражении сердца.

Ревматизм характеризуется многообразием проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников и практически не встречается у детей младше 3 лет.

· В типичных случаях первые признаки ревматизма в виде лихорадки, признаков интоксикации (утомляемость, слабость, головная боль), болей в суставах и других проявлений заболевания выявляются через 2–3 недели после ангины или фарингита.

· Одними из наиболее ранних признаков ревматизма являются боли в суставах, выявляемые у 60-100% заболевших (ревматоидный артрит).

· Ревматоидному артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых), быстрое обратное развитие процесса.

· Признаки поражения сердца определяются в 70-85% случаев. Жалобы сердечного характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются при выраженных сердечных нарушениях.

· Чаще, особенно в начале заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).

К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.

Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Сыпь обнаруживается у 7-10% больных ревматизмом преимущественно на пике заболевания и обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 месяцев.

Боли в животе, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме в настоящее время встречается крайне редко, в основном при тяжелом его течении.

Фото: кольцевидная экзема как признак ревматизма

Ревматизм у детей протекает в более мягкой форме или хронической, без особых симптомов. Отмечаются общее недомогание, учащённый пульс и боли в суставах, при движении болезненность не ощущается (т. н. «боли роста»). Если нет признаков поражения сердца, то болезнь редко заканчивается смертью, хотя при развитии кардита средняя продолжительность жизни заболевших в дальнейшем оказывается значительно сниженной.

Диагностика

На ЭКГ нередко выявляются нарушения ритма.

Рентгенологически (помимо не всегда выраженного увеличения сердца) определяются признаки снижения сократительной функции миокарда, изменение конфигурации сердца.

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса.

В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко – анемия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛО, увеличение иммуноглобулинов (Ig) класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Лечение ревматизма

Лечение ревматизма основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, а также на предупреждении развития или прогрессирования порока сердца.

Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности:

· I этап – стационарное лечение,

· II этап – долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории,

· III этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

1. На I этапе в стационаре больному назначают лекарственное лечение, коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и прежде всего тяжести поражения сердца.

В связи со стрептококковой природой ревматизма лечение проводят пенициллином.

· Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с гормонами в зависимости от показаний.

· Противомикробную терапию пенициллином проводят в течение 10–14 дней.

· При наличии хронического тонзиллита, при частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксимаксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.

· НПВП применяют не менее 1–1,5 месяцев до устранения признаков активности процесса.

· Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют.

· Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

В условиях стационара проводят также устранение хронических очагов инфекции, в частности, операцию по удалению миндалин, осуществляемую через 2–2,5 месяца от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

2. Основной задачей на II этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы.

В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечат очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

3. III этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания.

С этой целью используют препараты пенициллина продленного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 недели круглогодично.

Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру.

При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.

В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.

Профилактика

Если своевременно начать лечение пенициллином, то вероятность развития заболевания сводится к минимуму. Во избежании повторных атак стрептококковой инфекции (в случае посещения школ или зимой) людям с высокой восприимчивостью к этой инфекции рекомендуют 1–2 грамма сульфазина каждый день на протяжении месяца или одну инъекцию бициллина (пенициллина долгого действия) в месяц.

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.)

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.
3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания у больных с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8571 — | 7057 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Тема: Острая ревматическая лихорадка (синонимы ревматическая болезнь, болезнь Буйо-Сокольского). Понятие об эндо-, мио-, перикардитах. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в оболочках сердца, развивающееся после перенесенной острой стрептококковой инфекции у предрасположенных к нему лиц. Заболевание впервые описано в 1844 году. Встречается во всех странах мира. В экономически развитых странах мира заболеваемость ревматизмом составляет менее 5 человек на 100 000 населения, в развивающихся от 30 до 100 случаев, в Республике Беларусь – 15 человек на 100 000 населения. ХРБС составляет 2-3% населения. Чаще ОРЛ развивается у лиц женского пола (в 70%), как правило, в молодом возрасте (5-15 лет). Этиология. Этиологический фактор – В-гемолитический стрептококк группы А. Способствующими фактора­ми являются женский пол; возраст 7-15 лет; переохлаждение, плохие материально-бы­товые условия, плохое питание, отягощенная наследственность (случаи ревма­тизма у близких родственников), наличие хронических очагов стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит,кариозные зубы). Патогенез. Инфекция играет роль пускового механизма. Стрептококк вырабатывает вещества, которые обладают кардиотоксическим действием. Они повреждают мышечные волокна, основное вещество соединительной ткани и подавляют фагоцитоз. Происходит активация автоиммунного механизма – появление аутоантител к миокарду, формирование иммунных комплексов и усугубление воспалительного процесса под действием биологически активных медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.). ^ Патолого-анатомическая картина. Для ОРЛ характерно развитие в соединительной ткани (в эндокарде, миокарде, около суставов и т.д.) ревматических гранулем, узелков. Гранулема названа именем ученых, впервые ее описавших, Ашоффа и Талалаева. Гранулема проходит 4 фазы развития: 1 фаза – мукоидного набухания (около 2-х недель); 2 фаза – фибриноидные изменения (3 недели); 3 фаза – образование ревматических гранулем (3-4 месяца); 4 фаза — склерозирование гранулемы с нарушением целостности окружающих тканей, что может привести к деформации клапанов сердца и образованию пороков (при локализации гранулем в клапанах);

В мышцах сердца – к кардиосклерозу;

В легких – к пневмонии, экссудативному плевриту;

В почках – к очаговому или диффузному нефриту;

В нервной системе – васкулитам, поражению мозговых оболочек, нервных стволов.

Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года. Классификация(Минск,2003) Выделяют: • Клинические варианты: острая ревматическая лихорадка; повторная острая ревматическая лихорадка. • Клинические формы: Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Дополнительные: лихорадка, артралгии,серозиты, абдоминальный синдром.

Степени активности: минимальная, умеренная, высокая.

хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца; хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца. Клиника острой ревматической лихорадки. В типичных случаях ОРЛ начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хрониче­ской стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, тонзиллита). Повышается температура тела до 38С и более с сильным пото­отделением. Появляются: слабость, чувство раз­битости, головная боль, плохой сон и аппетит. Остальные клинические симптомы обусловлены наличием поражения какого-либо из органов: сердца – ревмокардит; суставов – артрит; нервной системы – малая хорея; кожи – кольцевидная эритема, ревматические узелки. Могут быть поражены все эти органы одновременно или какой-либо из них. Ревмокардит развивается у всех больных. Он проявля­ется изолированным поражением миокарда (миокардит), эндокарда (эндокардит), перикарда (перикардит) или сочетанным поражением всех оболочек сердца в виде панкардита, является ведущим проявлением заболева­ния, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. При миокардите отмечаются одышка, сердцебие­ние, перебои в работе сердца, боли в области сердца тупого, ноющего, длительного характера, отеки. Общее со­стояние тяжелое, характерны акроцианоз, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенны­ми ногами). Выраженная тахи­кардия, не соответствующая степени повышения температуры тела. Пульс часто аритмичный. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, размеры сердца увеличены. В легких выявляются влажные хрипы, жи­вот увеличен в объеме из-за асцита, печень увеличена. На ЭКГ отмечаются признаки нару­шения проводимости. Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внут­ренней оболочке сердца — эндокарде) обычно сочетается с миокардитом. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. Аускультативные симптомыэндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, вна­чале нежный, изменчивый, затем этот шум становится более грубым, постоянным. На Эхо-КГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов. В исходе эндокардита обычно развивается порок сердца (че­рез 3—6 мес. и более). В процессе формирования порока сердца появляются признаки застоя крови в большом или малом кругу кровообращения, симптомы сердечной недостаточности. Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ. ^ Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов. Поражаются, как правило, крупные суставы, отмечается их при­пухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограниче­ние подвижности из-за болей. Характерна «летучесть» клиниче­ских проявлений артрита (смена ло­кализации поражения), симметричность поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов после выздоровления т. е (функция суставов восстанавливается полостью). ^ Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных с ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными дви­жениями), нарушениями координации, изменениями психики. Может быть мышечная слабость. Ха­рактерно полное исчезновение симптоматики во сне. Ма­лая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно. ^ Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных. Это воспаление подкожной клетчатки. Расположена на конечностях, грудной клетке. При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не бо­лят. ^ Ревматические узелки — безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов. Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей — это малоподвижные, безболезненные образова­ния размером от просяного зерна до фасоли, располагаю­щиеся под кожей на разгибательных поверхностях локте­вых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости. Важным проявлением ревматизма являются серозиты. Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и прояв­ляется перикардитом, плевритом и перитонитом. ^ Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выра­женностью и упорством сердечных жалоб. Латентное течение характеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и выявляется случайно при обнару­жении приобретенного порока сердца во время профосмотра. Осложнения: формирование порока сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность. Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения). Диагностика. Лабораторные данные. 1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 2. БАК: повышение уровня глобулинов, фибриногена, появление СРБ. 3. Иммунологическое исследование крови: повышен уровень ти­тра антистрептококковых антител (АСЛ-О более 250). 3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия. ^ Инструментальные исследования: — ЭКГ- удлинение Р – Q; — Эхокардиография: признаки эндокардита, признаки сформировавшегося порока сердца, нарушение сократительной способности миокарда; — Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца. Лечение. Лечение ОРЛ продолжается около 3 месяцев. Все лечебные мероприятия проводятся поэтапно: стационар, амбулаторное лечение после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение весной и осенью проводятся пожизненно. Лечение в стационаре. ^ Режим: строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается основной вариант стандартной диеты №10 (диета М) с ограничением жидкости до 1 л и поваренной соли — до 5—6 г в сутки, пища должна быть богата витаминами, калием (фрукты, свежие овощи). ^ Медикаментозная терапия: включает в себя 2 компонента:

Подавление инфекции (антибактериальная, этиотропная терапия). Желательно проводить контроль за эффективностью — посев из зева на стрептококк. Используются антибиотики: например, назначают 10-дневный курс лечения бензилпенициллином или его полусинтетическими аналогами (амоксициллин или ампициллин) с последующим переходом на бициллин-5. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: кларитромицин, азитромицин или рокситромицин. Могут быть назначены цефалоспорины: цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим.

Противовоспалительная терапия. Применяются препараты 2-х групп: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т.д. после еды в течение 1,5—2 мес.) и глюкокортикостероиды (назначаются при тяжелых кардитах, полисерозите: преднизолон в средних дозах (25—30 мг в сутки) до достижения положительного эффекта с последующим медленным снижением дозы.

При приеме НПВС, особенно неселективных возможны осложнения: головокружение, головная боль, нарушения пищеварения (изжога, боль в области желудка). О появлении указанных осложнений необходимо сообщить лечащему врачу. При симптомах сердечной недостаточности дополнительно назначаются препараты для ее лечения: ИАПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния. При неэффективности указанного лечения, затяжном течении процесса в комплексную те­рапию добавляются хинолоновые производные (делагил, плаквинил) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиаприн). Сестринский процесс при ревматизме. 1 этап. Перед обследованием медицинская сестра беседует с пациентом и старается установить с ним доверительные отношения. Выясняется: паспортная часть, жалобы пациента, данные анамнеза заболевания, данные анамнеза жизни (условия жизни, работы, перенесенные заболевания и т.д.). Проводится объективное обследование: Осмотр: одышка, цианоз, бледность кожных покровов, высыпания на коже, изменения суставов, отеки. Пальпация: аритмия пульса, пальпация верхушечного толчка, отеков. Перкуссия и аускультация сердца. ^ 2 этап. Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, в суставах; перебои в работе сердца; повышенная пот­ливость; головная боль; плохой сон и аппетит. ^ Потенциальные проблемы: формирование порока сердца, острая сердечная и хроническая сердечная недостаточность. 3 этап. Постановка целей и планирование сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства. Четкое выполнение назначений врача; кон­троль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массы тела и суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; проведение ЛФК. Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья. При наличии болей в суставах: обеспечить покой и тепло конечностям, приподнять их на 20-30 градусов, использовать согревающие компрессы на конечности, выполнять назначенные физиотерапевтические процедуры. Также медицинская сестра проводит беседы о двигательном режиме в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллинопрофилактики. ^ 4 этап. Реализация спланированных вмешательств. 5 этап. Итоговая оценка эффективности. Варианты:

Поставленные цели достигнуты частично выполнением запланированных вмешательств.

Цель достигнута полностью – медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода.

Возникли новые вопросы, осложнения: появившиеся проблемы требуют планирования и реализации новых сестринских вмешательств.

Профилактика. Первичная профилактика направле­на на устраненение факторов риска ревматизма. Она включает: 1) здоровый образ жизни — правильное питание, закаливание, отказ от вредных при­вычек, соблюдение правил личной гигиены, занятия физ­культурой и спортом, улучшение жилищных условий; 2) санацию очагов носоглоточной инфекции и полости рта; 3) диспансеризацию больных, перенесших ангину, фарингит и другие стрептококковые заболевания. При остром стрептококковом фарингите и ангине больные должны соблюдать постельный режим и проводить антибиотикотерапию (амоксициллин, амоксиклав) в течение 10 дней. Через 1 месяц ОАК, ОАМ. Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) 2 раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови клинический, биохимический, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Применяется Бициллин-5. Вторичная профилактика направлена на раннее выяв­ление ревматизма с целью своевре­менного оздоровления пациентов и предупреждения повторения уже имевшейся ОРЛ. Она включает: 1) дис­пансеризацию больных ревматической болезнью: с целью санации очагов ин­фекции полости рта и носоглотки пациенты два раза в год в весенние и осенние месяцы проходят обследование и получают НПВС, осматриваются стоматологом и лор-врачом. 2) круглогодичную бициллинопрофилактику — регу­лярное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД каждые 3 недели на протяжении 5 лет после перенесенной ОРЛ. Молодым женщинам, перенесшим ОРЛ, беременность рекомендуется через два года, допускается не ранее 6 мес. после ОРЛ. Третичная профилактика направлена на поддержание жизнедеятельности больного ОРЛ, предупреждение таких осложнений заболевания, как острая и хроническая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит. Ревматический эндокардит зачастую дает толчок к развитию другого заболевания — бактериального эндокардита, который дает сегодня 70% летальность. Вот почему профилактика ревматизма так важна. Миокардиты. Миокардит – воспаление миокарда, развивающееся в результате инфекционных, аллергических или токсических воздействий. Миокардиты бывают первичные и вторичные. Первичные вызывают различные возбудители (бактерии, вирусы, грибки, простейшие, гельминты). Реже наблюдается поражение мышцы сердца вследствие воздействия радиации, токсических веществ, травмы. Вторичные миокардиты развиваются при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), ревматизме, пневмониях. ^ Клиника миокардитов. Повышение температуры, продолжительные тупые ноющие или колющие боли в области сердца. Объективные признаки: цианоз, расширение границ сердца, систолический шум, глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма; признаки сердечной недостаточности по левожелудочковому типу (одышка, набухание шейных вен, влажные хрипы над легкими) и по правожелудочковому типу (увеличение печени, отеки на ногах). ^ Осложнения миокардитов: острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: увеличение уровня сиаловых кислот, фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия с увеличением глобулиновой фракции. ^ Инструментальные исследования: ЭКГ – изменения сегмента ST и зубца T; ЭхоКГ и рентгенография сердца — увеличение размеров сердца. Лечение миокардитов. Диета Н (стол №10), постельный режим. Применяется этиотропное лечение при известной этиологии. Симптоматическая терапия включает коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, лечение аритмий, метаболическую терапию (панангин, предуктал и др.), санацию очагов инфекции. Эндокардиты. Инфекционный эндокардит — воспалительное заболевание, вызываемое различными патогенными микробными агентами, характеризующееся поражением эндокарда и клапанного аппарата сердца, а также сосудов и внутренних органов. Различают первичные и вторичные эндокардиты. Первичные вызываются бактериями (стафилококк, стрептококк, грамотрицательные палочки, энтерококки и др.), грибками, простейшими и чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после протезирования клапанов. Клиника. Гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами; “землистый” цвет кожи; геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические высыпания на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве; увеличение лимфоузлов. Со стороны внутренних органов: увеличение печени и селезенки; поражение почек. Тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах. Осложнения: порок аортального или митрального клапана, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии; абсцесс селезенки, миокарда, печени. ^ Лабораторные исследования: Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия. Биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия и др.; бактериологический анализ крови: характерна бактериемия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл). Инструментальные исследования: ЭКГ — изменения сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов; ЭхоКГ — вегетации на клапанах сердца. ^ Лечение инфекционного эндокардита. Обязательно стационарное. Постельный режим, диета в зависимости от поражения внутренних органов. Основной вид лечения — антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Применяются в сочетании антибиотики разных групп; при выявлении грибковой этиологии применяется амфотерицин В. Симптоматическое лечение: дезинтоксикационная терапия; лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма, эмболий (инфарктов); применение иммунотерапии (противостафилококковый гамма-глобулин и др.); санация очагов инфекции. Оперативное лечение пороков сердца – протезирование клапанов. ^ Профилактика инфекционного эндокардита. Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска: при врожденных и приобретенных пороках сердца, у больных с протезированными клапанами. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин) при различных оперативных вмешательствах: эстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологические и урологические инструментальные обследования, до и после оперативных вмешательств. Перикардиты. Перикардит – воспалительное заболевание околосердечной сумки (перикарда), являющееся чаще всего осложнением различных заболеваний. Бывают первичные и вторичные перикардиты. Вторичные осложняют различные заболевания (пневмонии, онкологические заболевания, ревматизм, туберкулез, почечную недостаточность, операции на сердце и травмы сердца). ^ По характеру экссудата различают перикардиты фибринозные, серозные, геморрагические, гнойные и гнилостные. Клинические формы перикардитов: При сухом перикардите происходит отложение фибрина на пораженном перикарде и отсутствует выпот. ^ При экссудативном перикардите воспаление сопровождается пропотеванием жидкости в полость перикарда. При констриктивном перикардите диффузное утолщение стенок перикарда приводит к сдавлению сердца и ограничению сердечного выброса. При отложении солей кальция в перикарде развивается «панцирное сердце». ^ Клиника. При сухом перикардите основные жалобы больных: боль в области сердца острого, режущего характера, различной интенсивности, усиливающаяся при движениях туловища, облегчается в положении сидя и при наклоне вперед, иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. Также наблюдается повышение температуры тела; общая слабость, утомляемость; боли в мышцах; одышка. При объективном обследовании выявляется главный диагностический признак — шум трения перикарда. ^ При экссудативном перикардите больные отмечают: уменьшение болей, наблюдавшихся при предшествующем сухом перикардите. Беспокоит тяжесть в области сердца, одышка, ослабевающая в положении сидя с наклоном туловища вперед; сухой кашель; повышение температуры, потливость. Объективные симптомы: цианоз, набухание шейных вен (за счет сдавления верхней полой вены); вынужденное положение сидя с наклоном вперед; при перкуссии отмечается увеличение границ сердца; при аускультации тоны сердца глухие, шум трения перикарда исчезает. Осложнения экссудативного перикардита: тампонада сердца (распознается по признакам значительного снижения сердечного выброса: цианозу, значительному набуханию шейных вен, падению систолического АД, тахикардии). Сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушения ритма. ^ При адгезивном (констриктивном) перикардите жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье за счет застоя крови в печени, одышку, отеки. В более выраженных случаях наблюдаются увеличение размеров живота (за счет асцита), увеличение печени,набухание шейных вен. При аускультации тоны сердца глухие. Характерна тахикардия, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке. Осложнения констриктивного перикардита: сердечно-сосудистая недостаточность. ^ Лабораторные данные: общий анализ крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови – повышение фибриногена и сиаловых кислот, диспротеинемия. Инструментальные исследования: ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, подъем сегмента ST в различных отведениях. Эхокардиография; рентгенография грудной клетки – при экссудативном перикардите сердце округлой формы, при констриктивном — утолщение перикарда Лечение перикардита. Лечение проводится в стационаре. Постельный режим, диетический стол Н (№10). Проводится этиотропное лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, при тяжелых формах назначаются глюкокортикостероиды (иногда цитостатики), проводится коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и электролитных нарушений, назначается метаболическая терапия. Неотложные мероприятия — перикардиоцентез при тампонаде сердца. Лечение констриктивного перикардита хирургическое (перикардэктомия).

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика острой ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) у предрасположенных лиц, обусловленное развитием аутоиммунного ответа на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими антигенами тканей человека (в коже, суставах, сердце, мозге).

Возбудителем острой ревматической лихорадки является β-гемолитический стрептококк группы А.

Факторы риска развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ)

– острая и хроническая очаговая стрептококковая инфекция;

– хронический тонзиллит у родственников;

– бытовые факторы – плохие жилищные условия и плохие условия работы;

источник