Петров в а лихорадка западного нила

Вирусное заболевание – лихорадка Западного Нила впервые было обнаружено в Уганде в 1937 г. На сегодняшний день оно распространено на многих континентах – множество вспышек регистрируется в США, в странах побережья Средиземноморья, а также достаточно часто встречается современная форма вируса в Индонезии, бывших странах СНГ, на юге России. Возбудитель наиболее жизнеспособен в тропическом и субтропическом климате. Заболевание трансмиссивное – передается кровососущими членистоногим, в данном случае – комарами, иксодовыми и аргасовыми клещами. Имеет сезонный характер: инфицирование чаще всего происходит с мая до октября – в период, наиболее благоприятный для развития комаров.

Заболевание относится к острым зоонозам, по-другому еще называется западнонильским энецефалитом или утиной лихорадкой. Отличительными признаками является множественное воспаление лимфоузлов (полиаденит), серозное воспаление мозговых оболочек и кожные высыпания, в редких случаях – менингоэнцефалит.

Механизм заражения после попадания вируса в кровоток происходит по пути гематогенной диссеминации. В результате виремии возбудитель обнаруживается в тканях мозга. Выявлена тропность не только к нейроцитам, кардиомиоцитам, но и к эндотелиальным клеткам сосудов.

В ответ на инфекцию в организме формируется периваскулярный лимфоидный инфильтрат. Нейроциты подвергаются дистрофии и некрозу. В результате повреждения сосудов усугубляется отек и набухание мозга, местные и генерализованные проявления тромбогеморрагического синдрома.

Вирус способен к длительной персистенции в человеческом организме. После заболевания вырабатывается стойкий постинфекционный иммунитет и повторных случаев зарегистрировано не было.

В зависимости от клинических проявлений нильская лихорадка бывает:

гриппоподобной формы;
менингеальной формы;
экзантематозной формы;
бессимптомной (80% случаев).

Причина лихорадки Западного Нила – распространение РНК-содержащего флавивируса, сферической формы и размером всего 20-30 нм.

Возбудитель способен сохраняться в условиях мороза и сухости, губительной является температура свыше 56 градусов по Цельсию, для инактивации необходим эфир и дезоксихолат. Резервуаром являются птицы и грызуны.

Первый диагноз Нильской лихорадки был поставлен в 1999 г. в Уганде. До начала 70-х у жителей экваториальной Африки выработался иммунитет и вирус перекинулся на тропические регионы. В результате туризма заболевание распространилось и в нетропические регионы, в США его завезли в 1999 году. Сегодня природные очаги обнаружены в странах Средиземноморья, в Армении, в Азербайджане, в Молдове, на юге Украины, на южной европейской части России и других странах этой полосы.

В России первая существенная угроза была в 1999 г, когда нильская лихорадка Западного Нила в Волгограде поразила более 700 человек, преимущественно пострадали пожилые особы старше 60 лет, 9 случаев летального исхода.

К сентябрю 2018 года было зарегистрировано более 400 случаев, это в 2 раза больше, чем в предыдущие года, причем заболевание протекало без проявлений лихорадки.

Природные очаги чаще всего формируются в пригородных зонах, они были выявлены в Астраханской, Ростовской, Воронежской, Липецкой, Саратовской и Волгоградской области, Краснодарском и Ставропольском крае, а также в Татарстане.

Однако, в связи с изменениями климата отмечается рост очагов заболевания. Так, в Саратове из-за уменьшения холодного периода, увеличения количества осадков, повышения средних температур создалась благоприятные среда для развития очагов и циркуляции вирусов западнонильской лихорадки. В Саратовской области Роспотребнадзор предупреждает об опасности и сообщает о мерах профилактики – необходимости покоса сорной растительности, очистки и осушения подвальных помещений, ликвидации свалок, установки антимоскитных сеток.

От момента заражения до возникновения первых симптомов может пройти 3-21 сутки — это длительность инкубационного периода. Заболевание у людей начинается остро с гипертермии (держится температура тела 38-40°) и озноба. Лихорадка то обостряется, то затухает, может длиться всего 1-2 дня, но чаще 5-7. Её предвестниками часто становятся такие кратковременные явления как:

общая слабость;
отсутствие аппетита;
повышенная потливость;
миалгия (особенно боли в икроножных мышцах);
головные боли.

В половине случаев возникает серозный менингит. У больных в результате развивается разрозненность слабовыраженных оболочечных симптомов в виде ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского, воспалительных изменений в ликворе – развития плеоцитоза, небольшого повышения количества белка. Развивается очаговая рассеянная микросимптоматика со стороны нервной системы, в том числе горизонтальный нистагм, симптом пальмоментальный, рассеянное снижение тонуса мышц, ухудшение сухожильных и отсутствие брюшных рефлексов.

Редкие энцефалитические проявления заменяются признаками смешанной сомато-церебральной астении (наблюдается потливость, бессонница, общая слабость, подавленность психики, ослабление памяти), которые вызывает Лихорадка Западного Нила. Симптомы интоксикации выражаются в виде:

сильной мучительной головной боли, особенно в области лба и глаз, а также боли шеи и поясницы;
боли, дискомфорта и замирания сердца;
боли и припухлости суставов;
гиперемии кожных покровов и в 5% случаев – макулопапулезной сыпи;
многократной рвоты, отсутствии аппетита, диареи и других диспептических нарушений;
гиперемии конъюнктивы и равномерной инъекции сосудов глазных яблок;
гиперемии и зернистости слизистых оболочек ротовой полости;
артериальной гипотензии;
гепатолиенального синдрома;
полилимфаденита – увеличены периферические лимфоузлы, их чувствительность и незначительная болезненность;
в редких случаях закладывает нос и начинается сухой кашель.

Клиника сопровождается незначительными изменениями лабораторных показателей — увеличение СОЭ, незначительный лейкоцитоз.

Симптомы лихорадки Западного Нила у детей часто напоминают клещевой энцефалит. Заболевание переносится детьми значительно легче, чем пожилыми особами или лицами с ослабленным иммунитетом.

Причинами для подозрения на западнонильскую лихорадку является характерная клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза.

Серологические исследования не дают полностью достоверных результатов, так как у флавивирусов близкое антигенное родство и обнаружение в сыворотке крови антител бывает обусловлено циркуляцией другого вида вируса.

Диагностика проводится путем выделения из культур клеток МК-2 и внутримозгового заражение мышей. Для идентификации вируса Западного Нила используют флюоресцирующие антитела и видоспецифические люминесцирующие иммуноглобулины.

В результате лабораторных исследований спинномозговой жидкости обнаруживается:

плеоцитоз лимфоцитарный 100-2000×106/л;
незначительное увеличение количества белков.

Лечение лихорадки Западного Нила предполагает госпитализацию в инфекционные стационары, где должен быть обеспечен контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системы. Для этого постоянно мониторят уровень АД и ЧСС, ритм, глубину и частоту дыхания, суточный и почасовой диурез, температуру тела и другие показатели.

В ходе лечения проводят патогенетическую терапию с пошаговым купированием синдромов:

дезинтоксикационное лечение;
устранение отека мозга;
оксигенотерапия;
нормализация температуры тела;
применение антиконвульсантов (противосудорожных препаратов).

источник

Лихорадка Западного Нила – это острое инфекционное вирусное заболевание с преимущественно трансмиссивным заражением человека. Специфическими симптомами являются поражение центральной нервной системы, сосудов, слизистых оболочек. Характерны цефалгии, длительная лихорадка с потрясающими ознобами, выраженные мышечные боли, артралгии. Диагностика предусматривает обнаружение возбудителя и антител к нему в крови и ликворе больного. Специфическое этиотропное лечение не разработано, проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие средства, инфузионная, оральная дезинтоксикация, вазопротекторы и др.).

Лихорадка Западного Нила является патологией с частым бессимптомным течением и воспалительным поражением оболочек головного мозга. Реже сопровождается менингоэнцефалитом. Открытие вируса и описание болезни датируются 1937 годом, стали результатом исследования в Уганде. Сезонность заболевания обусловлена временем выплода переносчиков (комаров и клещей), который приходится на конец июля – октябрь. Гендерные особенности отсутствуют. Отмечается тенденция к большей восприимчивости у детей в эндемичных районах (Северо-Восточная Африка, Азия, Израиль, Египет), у взрослых – на территориях с низкой распространенностью (южные регионы России, Украина, Европа, США).

Возбудителем является РНК-содержащий одноименный флавивирус. Выделяют 7 видов вируса, наиболее распространен первый генотип. Источниками и резервуарами инфекции в природе служат птицы (врановые, воробьиные), реже – млекопитающие (грызуны, непарнокопытные). Переносчиками возбудителя становятся кровососущие комары рода Culex, Aedes, иксодовые и аргасовые клещи. В организме переносчика (обычно – комара) вирус поражает нервную систему и слюнные железы, поэтому при укусе передается вместе со слюной. Гораздо реже встречается гемоконтактный путь передачи лихорадки, связанный с переливанием зараженной крови, трансплантацией органов зараженного донора, работой с культурой вируса в исследовательских лабораториях, грудным вскармливанием, совместным использованием нестерильных шприцов для внутривенного введения наркотиков, разделкой туш умерших животных.

В группу риска по заболеванию (особенно развитию менингита) входят пациенты с делецией в гене CCR5, лица старше 60 лет, больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хроническим вирусным гепатитом С, почечной, сердечно-сосудистой патологией, ВИЧ-инфекцией, проходящие курс химиотерапии по поводу злокачественных новообразований, злоупотребляющие алкоголем, реципиенты донорских органов. К потенциально подверженным заражению профессиям можно отнести медицинских работников, лаборантов, ветеринаров, служащих скотобоен, егерей, фермеров. Возбудитель погибает при кипячении, воздействии обычных доз дезинфицирующих веществ.

После проникновения вируса в организм во время укуса комара возбудитель поражает дендритные клетки кожи, попадая с ними в лимфатические узлы. При последующей виремии флавивирус диссеминирует в паренхиматозные органы (в том числе почки и селезенку). После 6 дня от момента заражения инфекционный агент исчезает из периферической крови и аксональным путем проникает через гематоэнцефалический барьер в нервную ткань головного мозга. Данное явление наблюдается не всегда, при нормальном состоянии иммунной системы виремия купируется без поражения ЦНС. Возбудитель инфицирует нейроны, запуская процессы апоптоза, в результате формируются участки некроза. Размножение и накопление вируса происходит преимущественно в гиппокампе, стволе и мозжечке, передних рогах мотонейронов спинного мозга.

Установлено, что мутации гена CCR5 CD8 + -лимфоцитов приводят к замедленной миграции лейкоцитов в пораженные участки ЦНС, поскольку их направленное движение регулируется данным хемокиновым рецептором. В нейронах, лишенных рецепторов к интерферону-альфа и бета (белкам противовирусной защиты), практически сразу после интракраниального проникновения вируса запускается апоптоз. Эти факторы в экспериментах на мышах приводили к повышению вероятности летального исхода. Вирус проявляет тропность к эндотелию сосудов, может персистировать в организме 1-2 месяца и более.

Клиническая систематизация подразумевает деление на группы с учетом наличия тех или иных проявлений лихорадки. Возможно трехволновое течение заболевания с последовательным преобладанием поражения головного мозга и сердца, воспалительных явлений в области респираторного тракта. Считается, что на долю нейроинвазивных форм приходится до 50% клинически выраженных случаев инфекции. Практическое значение с учетом необходимости проведения лечебных мероприятий имеет классификация, включающая две формы:

Бессимптомная. По данным ВОЗ, в 80% случаев патология протекает без каких-либо проявлений, может быть выявлена только ретроспективно при наличии антител к определенному штамму возбудителя.
Манифестная. Подразделяется на лихорадку Западного Нила с вовлечением ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) и гриппоподобную форму. Среди иммунокомпетентных лиц преобладает последняя. Нейроинвазивные симптомы могут включать хориоретинит, окклюзивный васкулит и неврит глазного нерва.

Период инкубации обычно составляет 3-16 дней, но может удлиняться до 60-90 суток. Заболевание начинается остро с резкого подъема температуры тела до 38,5° C и более, озноба, ломоты в мышцах и суставах, сильной головной боли, локализующейся преимущественно в области лба, снижения аппетита, боли в левой половине грудной клетки, чувства «замирания» сердца. Наблюдается першение, сухость в горле, реже – заложенность носа и сухой кашель. На коже в 5% случаев появляется сыпь в виде пятен и бугорков, кожные покровы и слизистые становятся гиперемированными. Пациенты предъявляют жалобы на боли при движениях в крупных суставах, запоры, иногда – диарейный синдром, тошноту и рвоту, диффузные боли в животе.

Для нейроинвазивной формы лихорадки характерно нарастание температуры и головной боли, фонтанирующая рвота на пике болевых ощущений, не приносящая облегчения, усугубляющиеся нарушения сознания, повышенная сонливость или, напротив, возбуждение, фото- и фонофобия, судороги, затруднение контакта с больным, прогрессирующая мышечная слабость (до полного отсутствия произвольных движений при сохраненной чувствительности), поперхивание жидкой пищей, асимметрия глазных щелей, двоение в глазах. Сыпь и катаральные явления при данной форме почти всегда отсутствуют.

Наиболее частыми причинами осложнений являются коморбидная патология и позднее обращение за медицинской помощью. Основными угрожающими состояниями, развивающимися при лихорадке, считаются отек и набухание головного мозга, церебральные кровоизлияния, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипостатическая пневмония и другие вторичные бактериальные гнойные осложнения. Активная репликация вируса в стволе головного мозга может приводить к острой дыхательной недостаточности, остановке сердечной деятельности, неконтролируемой гиперпирексии. После перенесенного заболевания могут наблюдаться атаксические явления.

Требуется консультация инфекциониста. При наличии симптомов поражения ЦНС показан осмотр невролога, при высыпаниях – дерматовенеролога. Существенную роль в диагностике играет сбор эпидемиологического анамнеза с обязательным уточнением эпизодов посещения эндемичных зон России и мира. Методы лабораторно-инструментальной диагностики данной лихорадки включают:

Объективный осмотр. Физикально определяется гиперемия кожных покровов, сыпь, инъекция сосудов склер, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки, зернистость зева. Может выявляться снижение остроты зрения, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), рассеянная неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов, горизонтальный нистагм, хоботковый рефлекс и пр.). При наличии очаговых симптомов и признаков раздражения мозговых оболочек показано проведение люмбальной пункции с макроскопической оценкой прозрачности, цвета ликвора, скорости его вытекания.
Лабораторные исследования. Примерно в 30% случаев в анализе крови обнаруживается лейкопения, реже лимфопения, тромбоцитопения. Биохимические показатели обычно соответствуют норме, возможно незначительное повышение активности АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины. При исследовании ликвора спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, отмечается выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение содержания белка. Уровень глюкозы, хлоридов остается в пределах нормы. В анализе мочи специфические изменения отсутствуют, при длительной лихорадке возможно нахождение следовых количеств белка.
Выявление инфекционных агентов. Выделение вируса из крови методом ПЦР возможно уже на 4-9 сутки от начала болезни. В спинномозговой жидкости антитела к антигенам возбудителя определяют с помощью ИФА. Метод ПЦР для поиска вируса в ликворе применяется реже из-за низкой чувствительности, высокой специфичности. Существует возможность ПЦР-определения возбудителя в моче. ИФА для серологической диагностики значим только при контроле парных сывороток на 1-8 и 14-21 день заболевания и одномоментном исследовании на антитела к другим флавивирусам (во избежание перекрестных реакций). Для установления штамма вируса применяется секвенирование генома, при исследовании секционного материала назначаются иммуногистохимические анализы.
Лучевые методы, ЭКГ, ЭЭГ. Для дифференциальной диагностики выполняется рентгенография легких, компьютерная, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, при необходимости – ПЭТ-КТ. На ЭКГ могут выявляться признаки гипоксии миокарда, снижения атриовентрикулярной проводимости. При проведении ЭЭГ в 50-80% случаев отмечается снижение активности пораженных участков мозга. УЗИ брюшной полости позволяет определить увеличение размеров селезенки, печени; обязательным является осмотр лимфоузлов, щитовидной железы, забрюшинного пространства и малого таза.

Дифференциальную диагностику осуществляют с листериозом, клещевым энцефалитом, ОРВИ, гриппом, туберкулезом, другими геморрагическими лихорадками (желтая, Ласса, Эбола, чикунгунья, Марбурга, Рифт-Валли, крымская, ГЛПС), лептоспирозом, сепсисом, церебральным токсоплазмозом, ВИЧ-энцефалитом, менингококковой инфекцией, орнитозом, герпетической инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом, японским энцефалитом, энтеровирусной инфекцией, сифилисом, цистицеркозом, прионными болезнями. Возможными причинами подобного симптомокомплекса могут служить онкологические заболевания крови, дебют диффузных болезней соединительной ткани, тиреотоксикоз, травмы головы, геморрагические инсульты, инфаркты головного мозга, злокачественные новообразования ЦНС.

Всем пациентам с подозрением на данное заболевание показана госпитализация. При прогрессировании неврологической симптоматики лечение проводится в реанимационном отделении либо в палате интенсивной терапии. Необходим строгий постельный режим до устойчивого исчезновения лихорадки в течение 3-4 дней, купирования острых неврологических симптомов и появления возможности самостоятельного передвижения в пределах палаты. Диета не разработана, рекомендовано употреблять легкие питательные блюда, принимать достаточное количество жидкости. При угрозе отека мозга водный режим ограничивается и тщательно контролируется.

Специфического метода лечения лихорадки не существует. В некоторых исследованиях хорошо зарекомендовало себя применение препаратов альфа-интерферона, вируснейтрализующих моноклональных антител. Рибавирин для терапии инфекции не рекомендован, поскольку при вспышке в Израиле было установлено, что смертность пациентов с поражением ЦНС в группе лиц, получавших рибавирин, оказалась выше, чем среди остальных. Назначается симптоматическая терапия. Используются жаропонижающие (парацетамол, целекоксиб), вазопротекторы (рутозид), седативные (барбитураты, диазепам), мочегонные (фуросемид) препараты, осуществляется инфузионная дезинтоксикация (глюкозо-солевые, сукцинатсодержащие растворы).

Своевременное обращение и лечение снижает риски осложнений и способствует полному выздоровлению в течение 10 дней. При наличии неврологических поражений срок реконвалесценции увеличивается до 30 и более дней. Летальность при нейроинвазивной лихорадке Западного Нила достигает 20%, обычно связана с параличом дыхательной мускулатуры. Описаны длительные (свыше 1 года) депрессивные эпизоды у 33% пациентов, перенесших заболевание. Период сохранения астеновегетативных проявлений в среднем составляет 36 недель, неврологических симптомов – более 8 месяцев.

Специфическая профилактика для людей не разработана, существует лишь эффективный препарат для вакцинации лошадей. Одной из причин отсутствия человеческой вакцины является высокая изменчивость вируса; в настоящее время проходят клинические испытания живые аттенуированные и рекомбинантные субстанции, а также ДНК-вакцина. К методам неспецифической профилактики болезни относятся своевременное выявление и изоляция больных, ветеринарный контроль над популяциями диких птиц и домашних животных, борьба с комарами (дезинсекция, противомоскитные сетки, спецодежда, репелленты).

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)

Петров Владимир Александрович

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Петров Владимир Александрович

(клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)

14.00.10 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в ГУ НИИ Вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Лауреат Государственной Премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Людмила Васильевна Колобухина, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Борисович Писарев

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Сергиев;

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Павлович Богомолов;

доктор медицинских наук, профессор Святослав Георгиевич Чешик.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

Защита состоится июня 2004 года в *т££-часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.020.01 при ГУ Научно-исследовательском институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан мая 2004 года

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ЬИйИКОТЕКА

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В последнее время особый интерес, как у вирусологов и эпидемиологов, так и у врачей клиницистов-инфекционистов, вызывают инфекции, создающие непредвиденные, чрезвычайные по своим последствиям, эпидемические ситуации [Львов Д.К., 1997, 1999, 2000; Hubalek Z., Halouzka J., 1999; Онищенко Г.Г., 2003]. Несомненно, важным вопросом в изучении такого рода инфекций является их этиологическая расшифровка, что затрудняется разнообразием возбудителей и полиморфной клинической картиной заболеваний. Как правило, эпидемические вспышки, обусловленные указанными возбудителями, характеризуются массовостью и массивностью с охватом в короткий срок значительных групп населения. Естественная миграция животных (особенно птиц), а также возросшие скорости передвижения людей (авиатранспорт) способствуют расширению известных ареалов и формированию новых очагов природно-очаговых зоонозов [Львов Д.К., 1997; Hubalek Z., Halouzka J., 1999; Онищенко Г.Г., 2003].

В полной мере эти проблемы актуальны и для России, с ее широким климато-географическим диапазоном, со значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным влиянием человека на окружающую среду. По нашему мнению, именно антропогенное преобразование биосферы с изменением экологической ситуации в определенных случаях провоцируют обострение эпидемической ситуации. В настоящее время становится очевидной необходимость широкого экологического мониторинга за состоянием уже известных и выявлением новых очагов инфекций [Львов Д. К., Клименко СМ., Гайда-мович С.Я., 1989; Львов Д.К., 1997; Monath Т.К., 1993; Musser J.M., 1996], быстрой и полноценной этиологической расшифровки заболеваний при возникновении чрезвычайных эпидемических ситуаций, что особенно важно для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий, а так же для определения лечебной тактики [Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000].

Вирус Западного Нила, впервые изолированный в 1937 г. в Уганде, сегодня считается одним из наиболее распространенных флавивиру-сов: он широко циркулирует в природных очагах в Африке и Евразии. Спорадическая заболеваемость встречается во многих странах. Наиболее значительные вспышки болезни были описаны в Западном Средиземноморье и на юге России в 1962—64 гг. [Бутенко A.M. и соавт., 1968, 1998], в Белоруссии и на Украине — в 70—80-е гг. [Виноград И.А. и соавт., 1989; Воинов И.Н. и соавт., 1981]. Самой большой вспышкой до 1999 г. считалась вспышка в Румынии в 1996—97 гг. с числом заболевших более 300 человек и летальностью около 10% [Han Z.Z, Popovici F., 1999]. Отмечались значительные подъемы заболеваемости ЛЗН в Чехии (1997 г.) и Италии (1998 г). Эпидемическая ситуация с ЛЗН в последние годы убедительно доказала, что заболевания, связанные с комарами могут встречаться в массовом масштабе, даже в умеренном климате [Львов Д.К., Клименко СМ., Гайдамович С.Я., 1989; Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al 1999; Hubalek Z., Halouzka J., 1999; Monath T.R., 1993; Musser J.M., 1996].

Вспышка ЛЗН в Волгоградской области (1999, 2000 г.) на первом

этапе вызвала сложности в этиологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемических и профилактических мероприятий. После проведенного нами совместно с ИП и ВЭ им. М.П. Чумакова РАМН и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН широкого клинико-эпидемиологического скрининга, было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила [Петров В.А.и др.,1999; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Львов Д.К., Бутенко А.М, 2000]. До 1999 г. клинические случаи ЛЗН в Волгоградской области не регистрировались, хотя и имелись указания на циркуляцию вируса ЗН и других арбовирусов на территории [Галкина И. В., Бутенко А. М., 1984].

Общепризнанно, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за их большего контакта с комарами. Но как показали последние эпидемиологические исследования, до 75—85% больных были городскими жителями, что свидетельствует о выраженной урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН [Петров В.А. и соавт., 1999; В.А. Юшков, А.И. Ковтунов, В.Н. Салько,1999; СДС, 2000].

Хотя естественные очаги арбовирусных инфекций, расположенные во влажных экосистемах (дельта рек, места разливов и т.п.), и характеризуются циклом птица—комар, в современных условиях приходится констатировать реализацию городского цикла передачи (си-натропные или домашние птицы и комары, обитающие как на птицах, так и на людях). В 90-е годы из-за нехватки материальных средств недостаточно широко проводились дезинсекционные мероприятия в южных регионах России. При этом одновременно отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов. На факт эпидемиологической значимости «подвальных» комаров указывалось и в работах румынских авторов. По их мнению, усилия по предотвращению болезни должны сфокусироваться на уничтожении мест выплода комаров около жилища человека и значительного снижения риска контактов с «подвальными» комарами [Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999]. Неоднократно высказываемые предположения о том, что арбовирусы, и вирус ЗН в частности, могут переживать в течение зимы при неблагоприятных условиях, нашли подтверждение и в наших наблюдениях. При обследовании более 1000 комаров, отловленных в подвалах домов г. Волгограда зимой 2000 г., у 6—8% из них обнаружен антиген вируса ЗН [Краснова Е.М. и соавт., 2001].

Таким образом, имеющиеся литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о значительной активности очагов ЛЗН не только в ранее выявленных странах Африки и Средиземноморья, но и на территории СНГ (Россия, Украина), где заболевание ранее встречалось редко. Этому способствуют как природные, так и социальные факторы (ирригация, сильные дожди, повышение среднегодовой температуры в отдельных регионах), которые приводят к росту числа переносчиков [Лозинский И.М., Виноград И.А., 1998; Львов Д.К., Бутенко А. М., Вишемир-ский О.И., 2000; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000; Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999; Hubalek Z., Halouzka J., 1999].

Целью исследования явилась разработка принципов проведения лечебно-диагностических мероприятий при лихорадке Западного Нила на основании изучения клиники, эпидемиологии, патогенеза и па-томорфологии ЛЗН в современных условиях.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности клиники ЛЗН в различных возрастных группах.

2. Определить эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе развития эпидемического процесса.

3. Разработать клиническую классификацию ЛЗН и дать характеристику основным вариантам течения инфекционного процесса при ЛЗН.

4. Описать патоморфологическую картину при лихорадке Западного Нила.

5. Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностических мероприятий при ЛЗН.

6. Определить место противовирусных препаратов в комплексе терапевтических мероприятий при ЛЗН.

Научная новизна исследования.

На основании изучения течения инфекционного и эпидемического процесса у 474 больных лихорадкой Западного Нила в современных условиях впервые дана клиническая характеристика ЛЗН, представлена ее клиническая классификация, описаны ее формы у взрослых и детей.

Впервые дана подробная характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила в России, показана роль антропопур-гических очагов инфекции в его поддержании.

Впервые наиболее полно представлена картина патоморфологи-ческих изменений при ЛЗН, свидетельствующая о полиорганном характере поражений, обусловленных нейротропным,эндотелиот-ропным, нефротропным, гепатотропным и пневмотропным действием вируса ЗН.

Разработан и апробирован в условиях Волгоградской области комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ЛЗН, включающий в себя клиническую, эпидемиологическую, патоморфологичес-кую и лабораторную диагностику, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

нию больных, разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что способствует снижению летальности, более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни реконвалесцентов и снижению экономических потерь от этого заболевания, склонного к широкому эпидемическому распространению.

Положения, выносимые на защиту:

1. На территории Российской Федерации сформировался новый активный очаг лихорадки Западного Нила, поддерживаемый циркуляцией вируса ЗН среди мелких млекопитающих, птиц и комаров в Волгоградской области и подтверждаемый наличием иммунного к вирусу ЗН населения.

2. Эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе характеризуются урбанизацией природных очагов инфекции, вовлечением в эпидпроцесс старших возрастных групп, что в конечном итоге определяет более высокую летальность при ЛЗН.

3. На основании изучения характеристики инфекционного процесса у взрослых и детей установлено, что ЛЗН может протекать в стертых формах, в форме остролихорадочного заболевания без поражения ЦНС и с поражением ЦНС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита, что положено в основу разработанной клинической классификации заболевания.

4. Патоморфологические изменения при ЛЗН обусловлены пан-тропным действием вируса с развитием полиорганных поражений.

5. Представлен комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий по предотвращению распространения ЛЗН на эндемичных территориях, который включает: выезд и работу на местах бригад-консультантов, проведения срочных лабораторных исследований для уточнения возбудителя, организацию необходимого количества стационаров, мероприятия по борьбе с переносчиками и оздоровлению окружающей среды.

Апробация работы. Материалы исследований были доложены на:

— конференции, посвященной 90-летию М.П. Чумакова, Москва,

— VI Конгрессе педиатров России, Москва, 2000 г.;

— VII — X Национальных Конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2000—2003 гг.;

— VI Российско-Итальянской конференции, Санкт-Петербург,

—Всероссийской научной конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей», Санкт-Петербург, 2001 г.;

— 1-ой Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», 2002 г.;

— I — II Конгрессе педиатров-инфекционистов, Москва, 2002— 2003 гг.;

— VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003 г.

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие «Вирусные природно-очаговые инфекции юга России» (УМО—71 от 16.12.02г.)» методические рекомендации МЗ РФ «Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации», М., 2002 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти главы

комендаций. Общий объем диссертации составляет^^траниц машинописного текста, работа иллюстрирована^? таблицами, .¿6 рисунками и содержит 2 приложения. Список литературы включает 264 источника, из них 155 — иностранных авторов.

Проведен анализ заболеваемости лихорадкой Западного Нила в 1999—2003 гг. в Волгоградской области. Наблюдали 474 больных (255 мужчин и 219 женщин) с лабораторно подтвержденным диагнозом. Изучение клиники заболевания проводилось по разработанной оригинальной карте-схеме, включающей 89 клинико-лабораторных параметров.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных ЛЗН по полу и возрасту

Возраст Общее количество больных Мужчины Женщины

3—10 лет 11 2,32 9 81,81 2 18,19

11 — 14 лет 16 3,38 11 68,75 5 31,25

15—20 лет 21 4,43 13 61,9 8 38,1

21—40 лет 106 22,36 61 57,54 45 42,46

41—60 лег 138 29,11 76 55,07 62 44,93

>60лет 182 38,39 85 46,7 97 533

Всего 474 100 255 53,79 219 46,2

Лихорадка Западного Нила на современном этапе ее изучения характеризуется более частым вовлечением в эпидемический процесс лиц старшего возраста (38,39%), несколько чаще женщин (53,3%). Дети до 14 лет болеют значительно реже (5,7%), при этом заболеваемость чаще регистрируется у мальчиков (74,07%), чем у девочек.

Распределение больных ЛЗН по возрасту и клиническому диагнозу представлено в таблице 2.

Распределение больных ЛЗН по возрасту и клиническому диагнозу

Возраст, лет Общее кол-во больных ЛЗН без поражения ЦНС Менингит Менингоэнцефалит

11 — 14 16 — — 15 93,75 1 6,25

15—20 21 8 38,09 10 47,62 3 14,28

21—40 106 29 27,35 68 64,15 9 8,49

41—40 138 42 30,43 78 56,52 18 13,04

>60лет 182 33 18,13 102 56,04 47 25,82

Всего 474 112 23,62 281 59,28 81 17,08

Как видно из таблицы, у детей во всех случаях диагностирована ЛЗН с поражением ЦНС (в виде серозных менингитов или менингоэнцефали-тов). У подростков и лиц средней возрастной группы чаще встречается ЛЗН без поражения ЦНС (27,35—38,09%). А в старшей возрастной группе (старше 60 лет) преобладают клинические формы с поражением ЦНС (менингиты — 56,04%, менингоэнцефалиты — 25,82%).

Ретроспективно на наличие антител к вирусу ЗН был обследован 241 реконвалесцент острых лихорадочных заболеваний, переболевших в 1997—1998 годах, когда лихорадка Западного Нила на территории Волгоградской области официально еще не регистрировалась.

Изучен уровень напряженности естественного иммунитета по отношению к вирусу ЗН у населения 14 административных территорий Волгоградской области, с этой целью обследовано 1113 человек.

Методы эпидемиологического анализа Эпидемиологический анализ, включая анализ распространения лихорадки Западного Нила в зависимости от сезона года, района области, групп населения, а так же анализ эпидемиологической эффективности профилактических и противоэпидемиологических мероприятий проводили с учетом системного подхода в эпидемиологии, принятых схем и типовых таблиц [Черкасский Б.Л., 1988, Беляков В.Д. Вестн. АМН СССР. — 1983, Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. М.: Медицина, 1989].

В работе были использованы архивные материалы Центра Госсанэпиднадзора в Волгоградской области и инфекционных больниц гг.Волгограда и Волжского (годовые отчеты, карты эпидобследования больных трансмиссивными заболеваниями, зоонозными инфекциями и истории болезни). Анализ комплекса противоэпидемиологических мероприятий проводили на основании решений районных, городских и областной администраций, соответствующих актов проверок сотрудниками Госсанэпиднадзора. Проведен анализ более 600 унифицированных карт эпидемиологического обследования очагов инфекции.

Лабораторные методы исследования Для определения уровня антител к вирусу ЛЗН исследовали сыворотки крови и спинномозговую жидкость людей распределенных на 5 групп: доноры, животноводы, перенесшие менингиты неясной этиологии в 1997—98 годах, лихорадку Западного Нила в 1999—2003 годах и обратившихся за медицинской помощью с проявлениями нейроин-фекции или лихорадки неясного генеза в летний период 1999—2003 гг. Наличие и уровень антител класса М и G выявляли с помощью метода теста ИФА. Постановку реакции осуществляли в соответствии с рекомендациями по применению тест-систем иммуноферментной диагностики лихорадки Западного Нила (определения антител класса М и G) Института вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

При исследовании сывороток, взятых в ранний период болезни, соблюдали меры предосторожности и обращались с ними как с зараженным материалом или подозрительным на зараженность ВЗН в соответствии с Санитарными правилами «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности» СП 1.2.011-94. После окончания работы все использованные материалы и посуда подвергались дезинфекции 6% -ным раствором перекиси водорода или 3%-ным раствором хлорамина «Б» в течение 2 часов. Сыворотки и СМЖ людей хранили при +4″С в течение одного месяца. При необходимости более длительного срока хранения, пробы замораживали при —20о С. Положительные пробы для определения титра антител исследовали в двукратных разведениях.

Определение антигена проводили в сыворотках крови людей, секционном материале, суспензиях клещей и комаров, органов грызунов также с помощью ИФА. Вируссодержащий материал до обследования сохраняли при — 20о С в течение 1-го—3-х месяцев.

При исследовании некоторых проб из объектов внешней среды (животные, птицы, комары, клещи), клинического и секционного материала (сыворотки крови, спинномозговая жидкость, фрагменты мозга, печени, селезенки, почек) на наличие антигенов вируса ЛЗН применяли полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). В реакции использовали специфические олигонуклеотидные праймеры. Для выделения РНК и проведения ферментативных реакций использовали коммерческие наборы ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва: Рибо-золь — для выделения РНК из клеточных суспензий и Рибо-сорб — для выделения РНК из плазмы и ликвора. При исследовании секционного материала в реакции обратной транскрипции препараты РНК разводили в 10 и 100 раз. Амплификацию проводили на мультициклере «Терцик» (АО «ДНК-Технология»). Размер продукта специфической амплификации составлял 220 пар нуклеотидов.

Статистический анализ полученных данных Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов по Урбаху В.Ю. (1975), санитарную и биологическую статистику рассчитывали по Меркову A.M., Полякову Л.Е.(1974) и Рокицкому П.Ф. (1973), системный анализ проводили в соответствии с руководством Славина М.Б. (1989).

Полученные в ходе исследования цифровые результаты исследований были подвергнуты компьютерному статистическому с использованием электронных таблиц Microsoft Excel (5.0—7.0), вычисляли средние арифметические значения, стандартное отклонение, доверительный интервал, посредством которого определяли критерии достоверности по Стьюденту.

Эпидемиология лихорадки Западного Нила

Особенности эпидемиологии и распространения лихорадки Западного Нила в Волгоградской области

Доказательства циркуляции вируса Западного Нила на территории Волгоградской области было получено в начале 80-х годов [Галкина И.В. и соавт., 1984], когда при скпрининговом исследовании населения некоторых районов области и комаров, отловленных в пойме р.Волга, были обнаружены антитела к вирусу ЗН и его антиген.

Систематическое и целенаправленное изучение эпидемического процесса при ЛЗН в Волгоградской области начато лишь с 1999г., когда нами впервые была описана значительные вспышки этой инфекции [Петров В.А. и соавт., 1999].

Исследования последних лет, проводимые в Нижнем Поволжье, подтвердили наличие существующих источников и переносчиков ар-бовирусных инфекций. В дельте Волги основное значение в циркуляции вируса в природных очагах, приуроченных к колониям птиц, имеют орнитофильный вид C.modestus, а в населенных пунктах — Culex p.pipiens, питающихся на диких, синантропных и домашних птицах и охотно нападающих на человека. В Волгоградской области отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов.

В таблице 3 представлены результаты обнаружения антигена вируса Западного Нила в комарах, отловленных в подвалах жилых домов в г.Волгограде.

Результаты обследования комаров, отловленных в подвалах жилых домов г. Волгограда, на наличие антигена вируса Западного Нила

Район города Число обследованных особей Число положительных %

Краснооктябрьский 447 13 2,9

Красноармейский 542 17 3,1

Тракторозаводской 732 11 1,5

Таким образом, очевидно, что в городе Волгограде сформировался вторичный антропопургический очаг ЛЗН. Если учитывать, что до 40% подвалов в жилых домах города являются анофелогенными, эпидемический процесс в городе может поддерживаться круглогодично, что делает необходимым иметь не только эпидемиологическую, но и клиничес-

кую настороженность в отношении ЛЗН у врачей первичного звена.

Хотя естественные очаги ЛЗН, расположены в основном во влажных экосистемах (дельты рек или места разливов) и характеризуются циклом «птица—комар», оргасовые и амблиомминовые клещи могут служить как заменяющие переносчики и образовывать цикл «птица— клещ» в определенных сухих и влажных жилищах, лишенных комаров. Даже цикл «лягушка—комар» может функционировать при определенных условиях. Циркуляция вируса ЛЗН связана с двумя основными типами циклов и экосистем:

— сельский цикл (дикие, обычно водоплавающие, птицы и орнито-фильные комары);

— городской цикл (синантропные или домашние птицы и комары, питающиеся как на птицах, так и на людях, в основном С. р1р-1еш то1е81ш).

Инфицирование вирусом Западного Нила птиц и грызунов, на территории Волгоградской области

С целью изучения зараженности вирусом ЗН проведено изучение суспензий головного мозга, печени и селезенки 248 диких птиц (чайка серебристая, кулик, чирок, кряква, широконос, шилохвость, баклан, цапля, ворона серая, грач, голубь, куропатка, сорока) иммунофермент-ным методом. Всего было исследовано 360 проб органов птиц, в том числе 82 из органов грачей, 58 проб из органов ворон, 27 из голубей. Материал от других видов птиц был представлен единичными пробами.

Результаты поиска антигена ВЗН в органах различных видов птиц представлены в таблице 4.

Результаты исследования материалов от птиц на антиген вируса Западного Нила

Вид Кол-во Петров, Владимир Александрович :: 2004 :: Москва

Глава I. Лихорадка Западного Нила (обзор литературы)

1.1. Арбовирусы и их роль в патологии человека

1.3. Лихорадка Западного Нила в Европе и мире

1.4. Распространение вируса Западного Нила в России и странах СНГ

1.5. Резервуар вируса ЗН в природе и механизм передачи инфекции

1.7. Лабораторная диагностика ЛЗН

Глава II. Материалы и методы

2.1. Характеристика наблюдаемых больных ЛЗН

2.2. Методы эпидемиологического анализа

2.3. Учет, сбор и доставка материала

2.4. Лабораторные методы исследования

2.5. Патоморфологические исследования

2.6. Статистический анализ полученных данных

Глава III. Эпидемиология лихорадки Западного Нила

3.1. Особенности эпидемиологии и распространения лихорадки Западного Нила в Волгоградской области

3.2. Инфицированность вирусом Западного Нила птиц и грызунов на территории Волгоградской области

3.3. Определение зараженности клещей и комаров вирусом ЗН

3.4. Характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила у людей

Глава IV. Клиника лихорадки Западного Нила

4.1. Клиническая классификация ЛЗН

4.1.2. Лихорадка Западного Нила без поражения ЦНС

4.1.3. Лихорадка Западного Нила с поражением ЦНС

4.2. Особенности течения лихорадки Западного Нила у детей

4.3. Исходы лихорадки Западного Нила

Глава V. Патоморфология лихорадки Западного Нила

5.1. Клинико-морфологические наблюдения при JI3H

5.2. Морфологические изменения в органах и системах мышей при моделировании лихорадки Западного Нила

Глава VI. Организация лечебно-диагностических мероприятий приЛЗН

6.1. Диагностика лихорадки Западного Нила

6.2. Принципы оказания помощи больным JI3H

6.2.1. Противовирусная терапия

6.3. Противоэпидемические мероприятия

6.4. Общественная и личная профилактика лихорадки Западного Нила

Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Петров, Владимир Александрович, автореферат

В настоящее время особый интерес, как у вирусологов и эпидемиологов, так и у врачей клиницистов-инфекционистов, вызывают инфекции, создающие непредвиденные, чрезвычайные по своим последствиям, эпидемические ситуации [4, 8, 51, 52, 53, 66, 69, 116, 132, 133]. Несомненно, важным вопросом в изучении такого рода инфекций является их этиологическая расшифровка, что затрудняется разнообразием возбудителей и полиморфной клинической картиной заболеваний, вызываемых ими. Кроме того, нельзя исключить вероятность некоторых изменений генома этих возбудителей и, следовательно, изменений их биологических свойств [53]. Как правило, эпидемические вспышки, обусловленные указанными возбудителями, характеризуются массовостью и массивностью с охватом в короткий срок значительных групп населения [52, 54, 132, 133, 166, 167, 169]. Естественная миграция животных (особенно птиц), а также возросшие скорости передвижения людей (авиатранспорт) способствуют расширению известных ареалов и формированию новых очагов природно-очаговых зоонозов [4, 6, 53, 62, 67, 70, 132, 133].

В полной мере эти проблемы актуальны и для России, с ее широким климато-географическим диапазоном, со значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным влиянием человека на окружающую среду. По нашему мнению, именно антропогенное преобразование биосферы с изменением экологической ситуации в определенных случаях провоцируют обострение эпидемической ситуации. Примером, подтверждающим этот тезис, является значительная активизация природных очагов ГЛПС в Башкортостане и в Поволжье (1997, 1998 гг.) зарегистрированные вспышки Крымской геморрагической лихорадки (KTJI) в Ставрополье (1999, 2000 гг.), в Волгоградской области (2000-2001 г.), а также лихорадки Западного Нила (JI3H) в Волгоградской области (19992001 гг.), в Краснодарском крае и Астраханской области (1999-2000 гг.) [40, 57, 66, 70, 73, 109].

Таким образом, становится очевидной необходимость широкого экологического мониторинга за состоянием уже известных и выявлением новых очагов инфекций, быстрой и полноценной этиологической расшифровки заболеваний при возникновении чрезвычайных эпидемических ситуаций, что особенно важно для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий, а так же для определения лечебной тактики [48, 52,67, 68,71].

Вирус Западного Нила, впервые изолированный в 1937 г. в Уганде [240], сегодня считается одним из наиболее распространенных флавивирусов: он широко циркулирует в природных очагах в Африке и Евразии. Спорадическая заболеваемость встречается во многих странах. Наиболее значительные вспышки болезни были описаны в Западном Средиземноморье и на юге России в 1962-64 гг. [2, 12, 15, 17, 19], в Белоруссии и на Украине — в 70-80-ые гг. [22, 23, 24, 25, 26]. Самой большой вспышкой до 1999 г. считалась вспышка в Румынии в 1996-97 гг. с числом заболевших более 300 человек и летальностью около 10% [135, 223, 250]. Отмечались значительные подъемы заболеваемости JI3H в Чехии (1997 г.) [167] и Италии (1998 г.) [128]. Эпидемическая ситуация с JI3H в последние годы убедительно доказала, что заболевания, связанные с комарами могут встречаться в массовом масштабе, даже в умеренном климате [49, 59, 132, 133, 235, 250]. Подтверждение этому дала и вспышка JI3H, возникшая в США в 1999-2001 гг., где заболевание было зарегистрировано впервые [180, 244, 259].

Вспышка JI3H в Волгоградской области (1999, 2000 г.) на первом этапе вызвала сложности в этиологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемических и профилактических мероприятий. Большое количество больных, имеющих заболевания со сходной клинической картиной, но в то же время не укладывающихся в клинику распространенных и регистрируемых в данном регионе нейроинфекций; не поддающиеся объяснению закономерности течения эпидемического процесса этих заболеваний, вовлечение в эпидпроцесс населения различных возрастных групп, заставило клиницистов и эпидемиологов провести широкий клинико-эпидемиологический скрининг [72]. Было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила [21, 58, 71, 73]. До 1999 г. клинические случаи JI3H в Волгоградской области не регистрировались, хотя и имелись указания на циркуляцию вируса ЗН и других арбовирусов на территории [29].

Общепризнанно, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за их большего контакта с комарами. Но как показали эпидемиологические исследования последних лет, до 75-85% больных были городскими жителями, что свидетельствует о выраженной урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН [109, 132].

Хотя естественные очаги арбовирусных инфекций, в особенности, расположенные во влажных экосистемах (дельта рек, места разливов и т.п.), и характеризуются циклом птица-комар, в современных условиях приходится констатировать реализацию городского цикла передачи (синатропные или домашние птицы и комары, обитающие как на птицах, так и на людях) [3]. В последние 10-15 лет из-за нехватки материальных средств недостаточно широко проводились дезинсекционные мероприятия в южных регионах России. При этом одновременно отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов. На факт эпидемиологической значимости «подвальных» комаров указывалось и в работах румынских авторов. По их мнению, усилия по предотвращению болезни должны сфокусироваться на уничтожении мест выплода комаров около жилища человека и значительного снижения риска контактов с «подвальными» комарами [135, 166, 221]. Неоднократно высказываемые предположения о том, что арбовирусы, и вирус ЗН в частности, могут переживать в течение зимы при неблагоприятных условиях, нашли подтверждение и в наших наблюдениях. При обследовании более 1000 комаров, отловленных в подвалах домов г. Волгограда зимой 2000 г., у 6-8% из них обнаружен антиген вируса ЗН [47].

Таким образом, имеющиеся литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о значительной активности очагов JI3H не только в ранее выявленных странах Африки и Средиземноморья, но и на территории стран постсоветского пространства (Россия, Украина), где это заболевание ранее встречалось редко. Изменению эпидемической обстановки по отношению к JI3H способствуют как природные, так и социальные факторы, которые приводят к росту числа переносчиков (ирригация, сильные дожди, повышение среднегодовой температуры в отдельных регионах) [ 1,3, 10, 20, 53, 54, 72, 80].

Целью настоящего исследования явилась разработка принципов проведения лечебно-диагностических мероприятий при JI3H на основании изучения клиники, эпидемиологии, патогенеза и патоморфологии ЛЗН в современных условиях.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности клиники ЛЗН в различных возрастных группах.

2. Определить эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе развития эпидемического процесса.

3. Разработать клиническую классификацию JI3H и дать характеристику основным вариантам течения инфекционного процесса при JI3H.

4. Описать патоморфологическую картину при Лихорадке Западного Нила.

5. Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностических мероприятий при JI3H.

6. Определить место противовирусных препаратов в комплексе терапевтических мероприятий при ЛЗН.

Научная новизна исследования.

Впервые дана подробная характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила в России, показана роль антропургических очагов инфекции в его поддержании.

Впервые наиболее полно представлена картина патоморфологических изменений при ЛЗН, свидетельствующая о полиорганном характере поражений, обусловленных нейротропным, эндотелиотропным, нефротропным, гепатотропным и пневмотропным действием вируса ЗН.

Разработан и в условиях Волгоградской области апробирован комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ЛЗН, включающий в себя клиническую, эпидемиологическую, патоморфологическую и лабораторную диагностику, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. и

Практическая значимость работы заключается в выявлении особенностей эпидемического процесса при ЛЗН, разработке клинической классификации данной нозологической формы, описании клинической картины лихорадки Западного Нила в разных возрастных группах на современном этапе развития инфектологии, что позволяет существенно улучшить диагностику и дифференциальную диагностику этой инфекции. Получены новые данные по патоморфологии ЛЗН, которые позволяют углубить наши представления о патогенезе заболевания. Улучшение диагностики и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при ЛЗН способствует более раннему выявлению больных, разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что приводит к снижению летальности, более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни реконвалесцентов и снижению экономических потерь от этого заболевания, склонного к широкому эпидемическому распространению.

Положения, выносимые на защиту:

4. Патоморфологические изменения при ЛЗН обусловлены пантропным действием вируса с развитием полиорганных поражений.

Апробация работы: материалы исследований были доложены на конференции, посвященной 90-летию М.П. Чумакова, Москва, 1999г.;

VI Конгрессе педиатров России, Москва, 2000г.;

VI Российско-Итальянской конференции, Санкт-Петербург, 2000г.;

Всероссийской научной конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей», Санкт-Петербург, 2001г.;

I Астраханской конференции «Лекарство и здоровье человека», 2002г.;

1-Й Конгрессе педиатров-инфекционистов, Москва, 2002-2003гг.; VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003г.

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие «Вирусные природно-очаговые инфекции юга России» (УМО-71 от 16.12.02г.), методические рекомендации МЗ РФ «Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации», М., 2002г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Общий объем диссертации составляет 231 страница машинописного текста, работа иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками, 5 выписками из историй болезни и содержит 2 приложения. Список литературы включает 264 источника, из них 155 — иностранных авторов.

источник

Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение) Петров Владимир Александрович

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Петров Владимир Александрович. Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение) : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.10 / Петров Владимир Александрович; [Место защиты: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт вирусологии РАМН»].- Москва, 2004.- 218 с.: ил.

В полной мере эти проблемы актуальны и для России, с ее широким климато-географическим диапазоном, со значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным влиянием человека на окружающую среду. По нашему мнению, именно антропогенное преобразование биосферы с изменением экологической ситуации в определенных случаях провоцируют обострение эпидемической ситуации. В настоящее время становится очевидной необходимость широкого экологического мониторинга за состоянием уже известных и выявлением новых очагов инфекций [Львов Д. К., Клименко СМ., Гайда-мовичСЯ., 1989; Львов Д.К., 1997; Monath Т.К., 1993; MusserJ.M., 1996], быстрой и полноценной этиологической расшифровки заболеваний при возникновении чрезвычайных эпидемических ситуаций, что особенно важно для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий, а так же для определения лечебной тактики [Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000].

Вспышка ЛЗН в Волгоградской области (1999, 2000 г.) на первом

этапе вызвала сложности в этиологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемических и профилактических мероприятий. После проведенного нами совместно с ИП и ВЭ им. М.П. Чумакова РАМН и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН широкого клинико-эпидемиологического скрининга, было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила [Петров ВАи др.,1999; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Львов Д.К., Бутенко А.М, 2000]. До 1999 г. клинические случаи ЛЗН в Волгоградской области не регистрировались, хотя и имелись указания на циркуляцию вируса ЗН и других арбовирусов на территории [Галкина И. В., Бутенко А. М., 1984].

Общепризнанно, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за их большего контакта с комарами. Но как показали последние эпидемиологические исследования, до 75—85% больных были городскими жителями, что свидетельствует о выраженной урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН [Петров ВА и соавт., 1999; ВА Юшков, А.И. Ковтунов, В.Н. Салько,1999; СДС, 2000].

Таким образом, имеющиеся литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о значительной активности очагов ЛЗН не только в ранее выявленных странах Африки и Средиземноморья, но и на территории СНГ (Россия, Украина), где заболевание ранее встречалось редко. Этому способствуют как природные, так и социальные факторы (ирригация, сильные дожди, повышение среднегодовой температуры в отдельных регионах), которые приводят к росту числа переносчиков [Лозинский И.М., Виноград И.А., 1998; Львов Д.К., Бутенко А. М., Вишемир-ский О.И., 2000; Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000; Онищенко Г.Г., Петров ВА, Тихонов Н.Г., 2000; Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999; HubalekZ., HalouzkaJ., 1999].

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Изучить особенности клиники ЛЗН в различных возрастных группах.

Определить эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе развития эпидемического процесса.

Разработать клиническую классификацию ЛЗН и дать характеристику основным вариантам течения инфекционного процесса при ЛЗН.

Описать патоморфологическую картину при лихорадке Западного Нила.

Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностических мероприятий при ЛЗН.

Определить место противовирусных препаратов в комплексе терапевтических мероприятий при ЛЗН.

Научная новизна исследования.

Разработан и апробирован в условиях Волгоградской области комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ЛЗН, включающий в себя клиническую, эпидемиологическую, патоморфологическую и лабораторную диагностику, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Практическая значимость работы заключается в выявлении особенностей эпидемического процесса при ЛЗН, разработке клинической классификации данной нозологической формы, описании клинической картины лихорадки Западного Нила в разных возрастных группах на современном этапе развития инфектологии, что позволяет существенно улучшить диагностику и дифференциальную диагностику этой инфекции. Получены новые данные по патоморфологии ЛЗН, которые позволяют углубить наши представления о патогенезе заболевания. Улучшение диагностики и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при ЛЗН способствует более раннему выявле-

нию больных, разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что способствует снижению летальности, более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни реконвал ее центов и снижению экономических потерь от этого заболевания, склонного к широкому эпидемическому распространению.

Положения, выносимые на защиту:

На территории Российской Федерации сформировался новый активный очаг лихорадки Западного Нила, поддерживаемый циркуляцией вируса ЗН среди мелких млекопитающих, птиц и комаров в Волгоградской области и подтверждаемый наличием иммунного к вирусу ЗН населения.

Эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе характеризуются урбанизацией природных очагов инфекции, вовлечением в эпидпроцесс старших возрастных групп, что в конечном итоге определяет более высокую летальность при ЛЗН.

На основании изучения характеристики инфекционного процесса у взрослых и детей установлено, что ЛЗН может протекать в стертых формах, в форме остролихорадочного заболевания без поражения ЦНС и с поражением ЦНС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита, что положено в основу разработанной клинической классификации заболевания.

Патоморфологические изменения при ЛЗН обусловлены пан-тропным действием вируса с развитием полиорганных поражений.

Представлен комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий по предотвращению распространения ЛЗН на эндемичных территориях, который включает: выезд и работу на местах бригад-консультантов, проведения срочных лабораторных исследований для уточнения возбудителя, организацию необходимого количества стационаров, мероприятия по борьбе с переносчиками и оздоровлению окружающей среды.

Апробация работы. Материалы исследований были доложены на:

— конференции, посвященной 90-летию М.П. Чумакова, Москва,

— VI Конгрессе педиатров России, Москва, 2000 г.;

VII — X Национальных Конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2000-2003 гг.;

VI Российско-Итальянской конференции, Санкт-Петербург,

— 1-ой Астраханской научно-практической конференции «Лекар
ство и здоровье человека», 2002 г.;

I II Конгрессе педиатров-инфекционистов, Москва, 2002— 2003 гг.;

— VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003 г.

источник