Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — вирусное заболевание зоонозной природы с аэрогенным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит с развитием острой почечной недостаточности).
Начиная с 1978 г., когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС М3 РФ, по 2015 г. включительно зарегистрировано более 245 тыс. клинически диагностированных случаев ГЛПС. Более 98% от общего числа случаев ГЛПС выявлено в европейской части страны и около 2% — в азиатской части, главным образом на Дальнем Востоке.
По данным Роспотребнадзора, только за последние 16 лет, начиная с 2000 г., в 58 субъектах РФ, относящихся к семи федеральным округам, было зарегистрировано 117 433 случая ГЛПС, в т. ч. у 2 880 детей (2,5%) в возрасте до 14 лет. 516 случаев (0,5%) заболевания ГЛПС закончились летальным исходом.
В дальневосточных регионах Российской Федерации ГЛПС вызывается вирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами для которых являются восточный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius mantchuricus), восточноазиатская мышь (Apodemus peninsulae) и серая крыса (Rattus norvegicus) соответственно.
На территории европейской части России ГЛПС вызывается вирусами Пуумала, Куркино и Сочи, природными резервуарами для которых являются рыжая полевка (Myodes glareolus), западный подвид полевой мыши (Apodemus agrarius agrarius) и кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus) соответственно.
Эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС в России показал, что 97,7% всех случаев ГЛПС этиологически обусловлены вирусом Пуумала, 1,5% — вирусами Хантаан, Амур, Сеул и 0,8% — вирусами Куркино и Сочи, что указывает на ведущую этиологическую роль вируса Пуумала в структуре заболеваемости ГЛПС в РФ.
Основным путем заражения является воздушно-пылевой, при котором вирус, содержащийся в биологических выделениях зверьков, в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение возможно также через поврежденную кожу при контакте с экскрементами инфицированных грызунов или со слюной в случае покуса зверьком человека. Случаев заражения и передачи возбудителя ГЛПС от человека к человеку за всю историю изучения этой инфекции не зафиксировано.
Сложность клинической диагностики ГЛПС заключается в том, что в первые 3 дня болезни симптоматика не является специфической. Подозрительной на ГЛПС можно считать любую острую лихорадку у пациентов, проживающих на территориях природных очагов ГЛПС или посещавших очаги в течение 46 дней до начала заболевания (инкубационный период — от 7 до 46 дней, в среднем — от 2 до 4 нед.).
С 4-5-го дня болезни при ее типичном течении и достаточной квалификации медицинского персонала диагностика ГЛПС не вызывает значительных затруднений. Диагноз ГЛПС можно считать вероятным, когда клинические признаки соответствуют характерному течению болезни при наличии эпидемиологического анамнеза. При этом лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные формы).
За 2-3 дня до появления основных симптомов заболевания могут отмечаться продромальные явления в виде незначительной общей слабости и катаральных симптомов. В дальнейшем инфекционный процесс протекает циклично и в своем развитии проходит несколько периодов.
Начальный период (1-3-й день болезни). Как правило, заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, общая слабость, сухость во рту и жажда. Могут наблюдаться катаральные проявления. У части больных в первые дни болезни на высоте лихорадки и интоксикации появляются тошнота и рвота, иногда жидкий стул до 2-3 раз в сутки без патологических примесей.
Патогномоничным для ГЛПС является нарушение зрения. Больные отмечают «туман», «сетку перед глазами» (двоение в глазах нетипично). Пациенты имеют характерный внешний вид — у них отмечаются гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, пастозность век, инъекция сосудов склер.
Уже в начальном периоде болезни могут появляться геморрагические проявления в виде кровяных корок в носовых ходах, непродолжительные носовые кровотечения, единичные петехиальные элементы в над- и подключичных областях, на передней поверхности грудной клетки. На фоне выраженной интоксикации у некоторых больных возможно появление менингеальных симптомов.
Регистрируется относительная брадикардия или тахикардия. У части больных на 3-4-й день болезни фиксируется артериальная гипотония с падением АД до неопределяемых значений (ОССН)! Болей в пояснице и животе в начальном периоде, как правило, не наблюдается.
В анализах крови имеются признаки сгущения крови (увеличивается содержание эритроцитов и гемоглобина крови в единице объема), у части пациентов может наблюдаться лейкоцитоз, характерна тромбоцитопения, СОЭ значительно не повышается, а при тяжелом течении даже снижается до 5 мм/ч и менее.
Олигурический период (4-11-й день болезни). К 4-5-му дню от начала заболевания отмечается тенденция к снижению температуры тела, но состояние больных не улучшается. Кардинальным признаком наступления олигурического периода является появление болей в пояснице или/и в животе у большинства пациентов. Интенсивность болей может быть от незначительной до выраженной, купируемой только наркотическими анальгетиками.
Отсутствие болевого синдрома или локализация болей только в животе характеризует атипичное течение болезни. Одновременно снижается диурез, вплоть до анурии, развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Появляются тошнота, рвота, при выраженной уремии — икота.
Беспокоят общая слабость, бессонница или сонливость, головная боль. Гиперемия кожи лица и верхней половины грудной клетки может сохраняться или сменяться бледностью при значительных проявлениях ОПН. Выраженных отеков не бывает, но пастозность на лице, как правило, сохраняется.
Интенсивность геморрагических проявлений зависит от тяжести течения болезни. Характерными являются кровоизлияния в склеру (симптом «красной вишни»), носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния под кожу, кишечные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. У женщин могут быть маточные кровотечения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще фиксируются относительная или абсолютная брадикардия. В начале и первой половине олигурического периода чаще регистрируется артериальная гипотензия, во второй половине — артериальная гипертензия. В легких иногда выслушиваются сухие хрипы, при тяжелом течении — одышка. Язык суховат, обложен серым или коричневым налетом.
При пальпации живота определяются вздутие, локальная или разлитая болезненность, иногда с симптомами раздражения брюшины. У части больных появляется жидкий стул 2-3 раза в сутки без патологических примесей. У некоторых больных может пальпироваться незначительно увеличенная печень. Определяется положительный симптом Пастернацкого, чаще с обеих сторон.
В анализах крови у большинства пациентов (при тяжелом течении — почти у всех больных) в крови наблюдается лейкоцитоз от 9-10 х 10х9/л до 30 х 10х9/л и выше. Часто фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Характерным является появление плазматических клеток в формуле крови, наблюдается тромбоцитопения, которая при тяжелых формах может быть весьма значительной (до 5,0 х 10х9/л). Увеличение СОЭ незначительное.
Концентрации мочевины и креатинина сыворотки крови начинают увеличиваться с начала олигурического периода и достигают своего максимума к 8-9-му дню болезни. Повышение показателей может быть незначительным при легких формах и достигать значений 60,0 ммоль/л для мочевины и 2000,0 мкмоль/л для креатинина при тяжелых формах болезни.
При выраженной ОПН повышается концентрация калия, снижаются концентрации натрия и хлора в сыворотке крови. В общем анализе мочи с первого дня олигурии у 90-95% больных наблюдаются протеинурия (иногда до 33 г/л), у большинства пациентов — микрогематурия, иногда — макрогематурия и цилиндрурия. Патогномоничным для ГЛПС является обнаружение в моче клеток вакуолизированного почечного эпителия. Нередко фиксируется лейкоцитурия.
Практически постоянным признаком болезни является снижение к середине олигурического периода относительной плотности мочи (Опл) мочи. Показатели Опл в пробе мочи по Зимницкому могут колебаться на протяжении суток в пределах 1000-1005 (изогипостенурия).
Полиурический период (12-30-й день болезни). Состояние больных улучшается, уменьшается интенсивность болей, увеличивается диурез. У части больных сохраняются общая слабость, жажда, умеренно выраженная артериальная гипертензия, брадикардия, иногда — тахикардия, тяжесть или боли в пояснице. Развивается полиурия — максимальный суточный диурез наблюдается к 15-16-му дню болезни и достигает 8-10 л в сутки при тяжелых формах, характерна никтурия. Общий анализ крови нормализуется, снижаются показатели мочевины и креатинина. Патологические изменения в осадке мочи исчезают, но сохраняется изогипостенурия.
Реконвалесцентный период (с 20-30-го дня болезни). Состояние больных существенно улучшается, полностью исчезают тошнота и рвота, больные становятся активными, нормализуется диурез. Данный период в основном характеризуется астеновегетативными проявлениями, которые могут сохраняться и после выписки больного из стационара. Лабораторные показатели крови приходят в норму, в моче сохраняется изогипостенурия, которая иногда фиксируется несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Обычно весь острый период болезни занимает 25-30 дней. У части больных астенический синдром сохраняется от нескольких месяцев до 1 года. Нередко в течение длительного периода времени наблюдаются гипотония, лабильность пульса, одышка при физической нагрузке, снижение полового влечения. Восстановление концентрационной способности почек может затягиваться до нескольких месяцев.
В зависимости от тяжести ГЛПС разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме интоксикация незначительная, температура тела не выше 38 °С, умеренное уменьшение диуреза, мочевина крови — в норме, креатинин — до 130 мкмоль/л, нормоцитоз, незначительная протеинурия, микрогематурия.
При среднетяжелой форме интоксикация выражена, температура тела до 39,5 °С, умеренно выраженный геморрагический синдром, олигурия — 300-900 мл в сутки, мочевина — 8,5-19 ммоль/л, креатинин — 131-299 мкмоль/л, лейкоцитоз — 8,0-14,0 х 109/л, протеинурия, микрогематурия.
При тяжелой форме значительная интоксикация, температура тела выше 39,5 °С, геморрагический синдром, уремия, суточный диурез — 200-300 мл, мочевина — выше 19 ммоль/л, креатинин — выше 300 мкмоль/л, лейкоцитоз — выше 14,0 х 109/л, выраженная протеинурия, микро- или макрогематурия.
Осложнения при ГЛПС: кровотечения и кровоизлияния, инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек легких, уремическая кома, почечная эклампсия, разрыв почечной капсулы, вторичные бактериальные инфекции.
По этиологии заболевание разделяют на ГЛПС, вызываемую вирусами Пуумала (ГЛПС-Пуумала), Хантаан (ГЛПС-Хантаан), Сеул (ГЛПС-Сеул), Амур (ГЛПС-Амур), Куркино (ГЛПС-Куркино), Сочи (ГЛПС-Сочи). Этиологические формы имеют особенности клинического течения.
ГЛПС-Пуумала — наиболее часто встречающаяся форма заболевания на территории РФ. Примерно у четверти больных ГЛПС-Пуумала протекает в легкой форме, у половины больных — в среднетяжелой и еще у четверти — в тяжелой форме. Геморрагический синдром встречается у 14-20% пациентов с ГЛПС-Пуумала. Другие клинико-лабораторные проявления достаточно типичны. Существенным является факт снижения относительной плотности мочи почти у 99,0% больных. Летальность при ГЛПС-Пуумала составляет 0,4-1%.
ГЛПС-Хантаан регистрируется в дальневосточных регионах РФ. Заболевание протекает тяжелее, чем ГЛПС-Пуумала: более чем у трети пациентов заболевание протекает в тяжелой форме, геморрагический синдром наблюдается почти у половины пациентов. Летальность при ГЛПС-Хантаан составляет 5-10%.
ГЛПС-Амур описана относительно недавно и регистрируется только в дальневосточных очагах. На основании наблюдения за небольшим количеством пациентов можно говорить о схожести клинической картины с ГЛПС- Хантаан с тенденцией к более частой регистрации абдоминальных симптомов и тяжелых форм болезни.
ГЛПС-Сеул регистрируется преимущественно в городских очагах на территории Дальнего Востока РФ. Имеет относительно благоприятное течение, количество тяжелых форм болезни составляет 11-12%. Геморрагический синдром встречается примерно у каждого десятого пациента. Особенностью данной формы является частое поражение печени. Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови обнаруживается почти у каждого пятого больного, повышение активности АЛТ и ACT — более чем у половины пациентов.
ГЛПС-Куркино регистрируется в очагах, расположенных в регионах Центральной России. Заболевание протекает подобно ГЛПС-Пуумала — тяжелые формы наблюдаются примерно у четверти пациентов. Геморрагические проявления фиксируются относительно редко — у 8-9% больных. К особенностям клинического течения ГЛПС- Куркино следует отнести редкое появление у больных жажды, нарушения зрения, гиперемии лица, ротоглотки и развития полиурии. Лабораторные изменения характеризуются чаще встречающейся лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево с редким обнаружением плазматических клеток, более значительным увеличением СОЭ и менее выраженным снижением относительной плотности мочи. Летальность при данной форме не превышает 0,5%.
ГЛПС-Сочи регистрируется в субтропической зоне Краснодарского края и представляет собой наиболее тяжелую форму ГЛПС из регистрируемых к настоящему времени этиологических форм болезни. Более половины пациентов с ГЛПС-Сочи переносят заболевание в тяжелой форме и имеют выраженные геморрагические проявления. У большинства больных ГЛПС-Сочи отмечаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе, тошноты, рвоты и диареи. У каждого десятого пациента отмечаются признаки поражения печени — повышение показателей билирубина и транс- аминаз. Летальность при ГЛПС-Сочи составляет 11-14%.
Следует отметить, что все описанные формы ГЛПС могут протекать атипично (безболевой и абдоминальный варианты болезни).
ГЛПС дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями, сепсисом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией, инфекционным мононуклеозом, клещевым энцефалитом и боррелиозом, острыми кишечными инфекциями.
Зачастую возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с рядом терапевтических и хирургических заболеваний: пиелонефритом, пневмонией, панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, гломерулонефритом, заболеваниями крови (острый лейкоз), отравлением токсическими веществами.
В процессе дифференциальной диагностики следует обращать внимание на следующие обстоятельства:
- в первые 3-4 дня болезни следует активно выявлять характерные для ГЛПС симптомы (сухость во рту, жажда, нарушение зрения, субсклеральные гематомы);
- боли в пояснице (и/или в животе) появляются на 3 —5-й день болезни, температура тела снижается, но состояние больных ухудшается на фоне развития ОПН;
- при большинстве инфекционных заболеваний, в отличие от ГЛПС, поражение почек (инфекционно-токсическая почка) наблюдается в первые дни болезни на высоте лихорадки;
- в первые 5-6 дней болезни в общем анализе крови характерно увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина за счет сгущения крови без внешних потерь жидкости, в дальнейшем характерны лейкоцитоз (до 25 и более на 10х9/л клеток) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, обнаружение плазматических клеток и тромбоцитопения со значительным снижением числа тромбоцитов в объеме крови при тяжелых формах;
- в общем анализе мочи существенные изменения возникают с 3—4-го дня болезни: протеинурия (от 0,33 до 33 г/л), микро- или макрогематурия, лейкоцитурия (редко значительная), часто цилиндрурия;
- к середине олигурического периода происходит снижение относительной плотности мочи (изогипостенурия), которое может сохраняться несколько месяцев после выписки больного из стационара.
Применение специфической лабораторной диагностики ГЛПС позволяет выявлять легкие и стертые формы течения инфекции. Легкие формы ГЛПС протекают с 3—4-дневной лихорадкой, умеренным синдромом интоксикации и незначительным поражением почек. Стертые формы ГЛПС представляют собой короткие лихорадочные состояния без каких-либо патогномоничных симптомов. Диагностика таких форм, как правило, осуществляется на основе эпидемиологических и лабораторных серологических данных.
Заключительный диагноз должен быть верифицирован с помощью лабораторных методов специфической диагностики. Особенно это важно при определении стертых и легких форм заболевания. Для диагностики используют сертифицированные тест-системы, прошедшие регистрацию в России.
К наиболее широко применяемым методам специфической диагностики ГЛПС относится метод флуоресцирующих антител (МФА) с использованием набора реагентов «Диагностикум ГЛПС культуральный поливалентный для непрямого метода иммунофлюоресценции» производства ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН».
Диагностикум выявляет специфические антитела в сыворотках крови больных людей ко всем известным к настоящему времени вирусам — возбудителям ГЛПС, обеспечивает высокую эффективность выявления больных ГЛПС, независимо от региона и источников заражения, позволяет уже к концу 1-й нед. заболевания выявлять диагностическое нарастание титров специфических антител. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление 4- или более кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни.
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом в 1-2% случаев антитела к вирусам — возбудителям ГЛПС могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании.
Кроме МФА для специфической диагностики ГЛПС применяется непрямой метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием «Набора реагентов для иммуноферментного выявления иммуноглобулинов класса G и класса М к хантавирусам в сыворотке (плазме) крови человека» производства ЗАО «Вектор-Бест». Чувствительность непрямого ИФА в формате использования рекомбинантного нуклеокапсидного белка, сорбированного непосредственно на иммунопанель, оказалась несколько ниже на ранних сроках болезни, о чем свидетельствуют более высокие титры флюоресцирующих антител, а также отдельные отрицательные результаты выявления IgM и IgG антител методом ИФА при положительных результатах их выявления непрямым МФА в этих же образцах.
Вирусологическая лабораторная диагностика, направленная на выделение хантавируса от больных ГЛПС, малоэффективна и практически в настоящее время не применяется.
Появление методов индикации генетического материала возбудителя непосредственно в биоматериалах в определенных случаях упростило и ускорило исследования по обнаружению хантавирусов и ихтипированию. Это особенно актуально при выявлении новых хантавирусных инфекций, принимая во внимание трудности с выделением вируса in vitro. Однако из-за отсутствия коммерческих тест-систем говорить в настоящее время об эффективности применения методов генетического анализа (ПЦР, секвенирование, ПЦР в реальном времени) для специфической диагностики ГЛПС является преждевременным.
Госпитализация обязательна. Режим в начальном и олигурическом периодах — строгий постельный. Диета — с ограничением белка, без значительного ограничения соли и жидкости.
В патогенетическую терапию включаются кристаллоидные растворы внутривенно (раствор глюкозы 5-10%, раствор натрия хлорида 0,9% и др.) с контролем концентрации микроэлементов (Na, Cl, К) в сыворотке крови. При этом суточный объем инфузионной терапии не должен превышать суточного количества выделяемой жидкости более чем на 500-700 мл.
Мочегонные препараты не назначаются. Коллоидные растворы (реополиглюкин, плазма) применяются только по жизненным показаниям (ИТШ, кровотечения и др.). Назначаются препараты, укрепляющие сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота). Целесообразно назначение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин) в среднесуточных дозировках.
Глюкокортикоиды (преднизолон) назначаются парентерально в дозе 90-120 мг/сут при тяжелом течении болезни, выраженном геморрагическом синдроме, анурии более 1 сут, олигурии дольше 11-12 дней от начала болезни, ИТШ; в последнем случае суточные дозы определяются состоянием гемодинамики.
При тяжелом течении ОПН возможно назначение допамина в/в в области низких доз (100-250 мкг/мин или 1,5-3,5 мкг/кг/мин) в течение 6-12 ч под контролем АД (3-4 дня); при развитии ИТШ доза допамина увеличивается.
Опубликованы данные о положительном эффекте при тяжелых формах ГЛПС селективного конкурентного антагониста брадикининовых В2-рецепторов (икатибант). При ДВС-синдроме в фазу гиперкоагуляции вводят гепарин 1000-5000 ед п/к каждые 4 ч, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в/в, в гипокоагуляционную фазу — антиагреганты (дицинон, трентал, курантил). Купирование тяжелых геморрагических проявлений (внутренние и наружные кровотечения и др.) осуществляется по общим правилам.
В качестве симптоматической терапии используют спазмолитики (эуфиллин 2,4%, но-шпа и др.), обезболивающие препараты (наркотические анальгетики при выраженном болевом синдроме). Антибактериальные средства назначаются в случаях присоединения вторичных бактериальных инфекций. Препараты не должны быть нефротоксичными. Суточные дозы корригируются с учетом выделительной функции почек.
В олигурическом периоде возможно проведение индуктотермии на область почек при силе анодного тока 180-200 миллиампер по 30-40 мин 1 р/сут в течение 2-5 дней. При выраженных явлениях ОПН — очистительные клизмы 1-2 р/сут.
Лечение осложнений ГЛПС (ИТШ, отек мозга и др.) — патогенетическое, согласно общим принципам. При надрыве почечной капсулы тактика консервативная, при разрыве — хирургическая.
Гемодиализ проводится при анурии более 2 сут, олигурии и отсутствии четкой тенденции к увеличению диуреза к 12-13 дню от начала болезни, гиперкалиемии более 6 ммоль/л. Повышение показателей мочевины и креатинина в сыворотке крови имеет второстепенное значение. Следует помнить, что гемодиализ сопряжен с транспортировкой больного, выполнением различного рода манипуляций и введением гепарина, что на фоне геморрагического синдрома не всегда целесообразно.
Выписка пациентов из стационара осуществляется после исчезновения острых клинических проявлений, нормализации показателей мочевины и креатинина, но не ранее 3-4-х нед. от начала болезни. Умеренная полиурия и изогипостенурия не являются противопоказаниями для выписки.
Прогноз при неосложненном течении благоприятный. Врачам, работающим в очагах ГЛПС, необходимо помнить, что у большинства пациентов заболевание протекает циклично и к 9-11 дню болезни, как правило, наступает полиурический период, за которым следует реконвалесценция. Чрезмерно активные и необоснованные мероприятия в острый период — нередкая причина неблагоприятных исходов при ГЛПС.
У переболевших ГЛПС формируется длительный (вероятно, пожизненный) стойкий иммунитет. Случаев повторного заболевания ГЛПС не отмечалось.
Реабилитация больных ГЛПС начинается уже в стационаре в периоде реконвалесценции (с 21-25 дня болезни). Постепенно расширяется режим двигательной активности, больные переводятся на палатный режим, а в дальнейшем — на общий режим с возможными прогулками на воздухе.
Лечебная физкультура осуществляется ежедневно, преимущественно в виде дыхательной гимнастики, простых упражнений для рук и ног. Занятия проводятся под контролем методиста ЛФК. Противопоказаны упражнения, связанные с прыжками и резкими изменениями положения туловища.
В периоде реконвалесценции назначается общий стол без употребления острых продуктов и алкоголя. Обильное питье — минеральные воды типа «Ессентуки № 4».
При постинфекционной астении возможно назначение в/в 40% раствора глюкозы, в/м инъекций кокарбоксилазы 0,05 г, АТФ по 1 мл 1% раствора. Назначаются адаптогены (настойка лимонника, аралии, заманихи, женьшеня; экстракт элеутерококка, родиолы розовой). Курс лечения составляет 2-3 нед. Показаны антиоксиданты — витамин Е по 50-100 мг/сут, витамин А по 1 драже/сут; аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 р/сут на протяжении 3-4 нед.
При неврологических нарушениях назначают витамины В1 и В 6 по 1 мл п/к через день 10-12 дней, никотиновую кислоту в виде 1%-ного раствора по 1 мл в течение 10-15 дней. Рекомендуются поливитамины внутрь: ундевит, супрадин, центрум и др.
При выраженных признаках гипофизарной недостаточности по согласованию с врачом-эндокринологом могут быть назначены адиуректин, питуитрин.
При поясничном болевом синдроме применяют физиотерапию (индуктотермию, ультразвук, электрофорез с йодом и новокаином, парафиновые и грязевые аппликации).
При миокардиодистрофии лечение должно проводиться с участием терапевта-кардиолога. Назначают рибоксин по 0,2 3 р/сут внутрь или в инъекциях, АТФ по 1 мл 1% раствор в/м, аскорбиновую кислоту по 0,1-0,2 г 3 р/сут, панангин по 100 мг 3 р/сут.
При почечных проявлениях резидуального синдрома или развитии хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ХТИН) дополнительно назначают трентал, который улучшает микроциркуляцию и активирует обменные процессы в почках, способствует развитию коллатерального кровообращения в почечной ткани. Препарат назначают по 0,1 г 3 р/сут курсами по 2-3 нед.
В.Г. Морозов, А. А. Ишмухаметов, Т.К. Дзагурова, Е А. Ткаченко
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромомявляется одной из разновидностей геморрагических лихорадок.
Геморрагические лихорадки— это острые инфекционные заболевания вирусной природы, характеризующиеся токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом.
ГЛПС— это острое вирусное природно-очаговое заболевание, протекающее с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.
Этиология.Возбудители ГЛПС — вирусы рода Hantaan, семейства Bunyavindae. Вирионы округлой формы, диаметром 85-110 нм, геном представлен РНК.
Эпидемиология. ГЛПС — природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов является грызуны и насекомоядные животные, у которых наблюдаются латентные формы инфекции. Выделение вируса во внешнюю среду происходит преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной.
Пути передачи инфекции человеку — воздушно-пылевой, алиментарный и контактный. Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Заболевание характеризуется выраженной сезонностью: максимум заболеваемости регистрируется с мая по ноябрь с подъемом в июне — сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса, сельскохозяйственными работами, а также в ноябре-декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения и переработкой сельскохозяйственной продукции. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко.
Патогенез.Входные ворота инфекции — поврежденная кожа и слизистые оболочки. В организме вирус захватывается макрофагами, в которых происходит его репликация. Затем вирус выходит в кровь и развивается фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием симптомов общей интоксикации.
Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки.
В результате повреждения сосудистой стенки уменьшается ОЦК, повышается вязкость крови, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Следствием развившегося ДВС-синдрома являются геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью и кровотечениями.
Наиболее выраженные изменения развиваются в почках. Возникает серозно-геморрагический отек сосудов, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, следствием чего является олигоанурия, выраженная протеинурия, азотемия и метаболический ацидоз. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.
Клиника. Ведущими симптомами ГЛПС являются высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов. Инкубационный период ГЛПС длится от 4 до 49 дней, чаще 14-21 день.
В течении болезни выделяют четыре периода:
— лихорадочный (1-4-й день болезни);
— полиурический (с 8-12-го по 20-24-й день);
Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38,5-40 °С, появления мучительных головной и мышечных болей, жажды, сухости во рту. После снижения температуры через несколько дней она вновь повышается до субфебрильных цифр — «двугорбая» температурная кривая.
При осмотре отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.
Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба появляются геморрагическая энантема, а с 3-4-го дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, иногда на шее и лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих удар хлыста. Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры, в места инъекций. Затем возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной летального исхода.
Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца в норме, тоны приглушены. Артериальное давление, как правило, понижено. При тяжелом течении болезни развивается инфекционно-токсический шок. Нередко появляются симптомы бронхита, бронхопневмонии.
С 3-4-го дня болезни на фоне выраженной лихорадки начинается второй, олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Появляются сильные боли в поясничной области, вследствие чего больной занимает вынужденное положение. Головные боли усиливаются, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Часто возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Количество мочи уменьшается до 300-500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия.
Отмечаются брадикардия, гипотензия, тахипноэ. Пальпация области почек болезненна (осмотр должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации). С 6-7-го дня болезни температура тела снижается, однако состояние больных ухудшается. При осмотре отмечается бледность кожи, акроцианоз, выраженные признаки геморрагического синдрома. Состояние больного ухудшается вплоть до развития комы.
С 9-13-го дня от начала заболевания наступает полиурический период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5-8 л, характерна никтурия. Больные жалуются на слабость, жажду, одышку, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но сохраняются. Характерна длительная гипоизостенурия.
В период реконвалесценции полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма.
В зависимости от выраженности симптомоввыделяютлегкую, средней тяжестиитяжелую формызаболевания.
Осложнения. Могут развиваться инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, миокард, поджелудочную железу, массивные кровотечения. Возможны также пневмонии, абсцессы, флегмоны, паротит, перитонит.
источник
Федеральное агентство по здравоохранению
И социальному развитию РФ
СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, дерматовенерологии,
ЭПИДЕМИОЛОГИИ и СПИДа
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Пособие рекомендуется для врачей общей практики, инфекционистов, терапевтов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов
Методическое пособие составлено авторским коллективом сотрудников кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА: ассистентом Темировой Т.К.,доцентомОтараевой Б.И.
Под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента, Отараевой Б.И.
Утверждено на заседании ЦКМС СОГМА.
Рецензент: зав. кафедрой микробиологии СОГМА, доктор медицинских наук, профессор Плахтий Л.Я.
Аннотация. Цель занятия
Целью изучения данной темы является освоение студентами патогенетических механизмов, клиники геморрагической лихорадки с почечным синдромом, приобретения навыков диагностики заболевания, оценки тяжести течения и решения вопросов лечебной тактики.
В результате изучения темы студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез, патологическую анатомию геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).
2. Клиническую классификацию и характеристику различных клинических форм болезни.
3. Методы лабораторной диагностики ГЛПС.
4. Методы комплексной терапии заболевания.
5. Мероприятия в очаге инфекции, вопросы профилактики и диспансерного наблюдения за реконвалесцентами.
Студент должен уметь:
1. Правильно собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез.
2. Провести объективное исследование больного.
3. Анализировать результаты анамнестических и клинических данных.
4. Обосновать постановку диагноза.
Общее положение. Клиническая значимость темы
В этиологически природной группе геморрагических лихорадок на территории России наибольшее распространение имеет геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). В последнее время она начинает приобретать все большее значение в патологии человека и выходит на первое место среди других природно-очаговых инфекций. Это объясняется интенсивным экономическим освоением малообжитых районов. Нефтеразработки, промышленное строительство, прокладка транспортных коммуникаций обусловили возрастание вероятности инфицирования людей в природных очагах.
Трудность распознавания, тяжесть течения и сложность профилактических мероприятий определяют актуальностью изучения болезни будущими врачами.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемиологический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagis fever with renal syndrome, Nephrosonephritis haemorragica-лат. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)-острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944г. А.А. Смородинцевым, однако лишь в 1976г. южно- корейскому ученому H.W.Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирусы использованы для диагностики геморрагической лихорадки. Из 116 больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом у 113 отмечено диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Это подтвердило диагностическое значение вновь выделенного вируса и его этиологическую роль в генезе ГЛПС. Сходные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Ришпа1а(эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitoulast, которые не патогенны для человека.
Вирусы Hantaan и Puumala- сферические РНК- содержащие вирусы диаметром 85-ПОнм. Вирус инактивируется при температуре 50°С в течение 30 минут, при 0-4°С стабилен 12 часов. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС- европейский (западный), Пуумала- обнаружен в Финляндии, Швеции, в России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка. Предполагается существование третьего антигенного варианта на Балканах.
Эпидемиология
В настоящее время общепризнано, что ГЛПС является зоонозом, резервуаром возбудителя которого служат дикие мышевидные грызуны. А.А. Смородинцев и сотрудники получили неоспоримые доказательства носительства носительства вируса дальневосточной полевкой. К настоящему времени можно считать установленным, что источником инфекции при ГЛПС в очагах европейской части России является лесной мышевидный грызун- рыжая полевка. Инфицированность рыжей полевки достигает в отдельных очагах 40-57 %. На Дальнем Востоке к числу главных источников относят полевую мышь, красно-серую полевку и азиатскую лесную мышь.
У мышей эта инфекция проявляется в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель выделяется с калом, мочой, предположительно- слюной грызунов. Вскрытие и исследование трупов грызунов, отловленных в очагах ГЛПС, а также заражение рыжих полевок вирусосодержащим материалом не дают возможности выявить какие- либо специфические ГЛПС изменения органов и тканей. Общей чертой инфекции ГЛПС у рыжих полевок является инаппазантное течение на фоне выраженного гуморального иммунитета. Этиологии ГЛПС среди рыжих полевок не сопровождаются летальностью, поэтому обнаружение в лесистой местности трупов грызунов не служит доказательством высокой активности очага.
На подъем заболеваемости среди людей, кроме численности грызунов, существенное влияние оказывают сроки начала интенсивного размножения рыжей полевки (февраль-март).
Заражение человека осуществляется воздушно -пылевым путем. Передача заразного начала возможна также в результате соприкосновения с грызунами или с инфицированными предметами внешней среды (хворост, сено и т. п.). В тех случаях, когда возбудитель попадает на продукты, которые употребляются в пищу без предворительной термической обработки (морковь) заражение происходит алиментарным путем.
Определенное эпизоотическое значение имеют гамозовые клещи, которые обусловливают цируляцию вируса ГЛПС в популяциях грызунов.
ГЛПС поражает главным образом мужчин, на долю которых приходится от 70 до 90% заболеваемости. Чаще болеют люди наиболее активного возраста- от 16 до 50 лет; дети и пожилые составляют не более 10 %.
Заболеваемость ГЛПС приурочена к определенным климатогеографическим и ландшафтным условиям, наиболее характерными для очагов ГЛПС являются лесные или лесостепные ландшафты.
В зависимости от места инфицирования выделяются очаги вне поселкового типа и очаги поселкового (городского) типа. Приуроченность очагов как первого, так и второго типа к лесистой местности настолько закономерна, что при постановке диагноза врач должен должен брать под сомнение случаи, когда предпологаемое инфицирование не связано так или иначе с лесом. Ю.А. Мясников и соавт. (1971), выделил 6 типов заболеваемости (лесной, бытовой, производственный, садово-огородный, лагерный и сельско — хозяйственный), подчеркивают проживание или работу в лесисотой местности как важный фактор эпидемиологии ГЛПС.
ГЛПС проявляется в основном виде спорадических заболеваний, но для нее характерны также и эпидемические вспышки.
Заболеваемость характеризуется четкой себзонностью. С января по май(вторая декада) случаи ГЛПС практически не регистрируются , что связанно с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. С последней декады мая заболеваемость постепенно повышается и достигает наиболее высоких показателей в июне-октябре.
Переболевшие ГЛПС приобретают прочный иммунитет и повторно не болеют. Относительно часто болеют люди, недавно пребывшие на постоянное место жительства в районы, где имеются очаги ГЛПС.
Патогенез и патологическая анатомия
На основании изучения клеточных и гуморальных факторов иммунитета при ГЛПС в динамике, результатов клинических наблюдений и данных литературы патогенез ГЛПС может быть представлен следующим образом:
Инкубационный период: после внедрения вируса через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта и, возможно, через поврежденные кожные покровы происходит его репродукция. Имеются основания предполагать, что формирование иммунного ответа начинается еще в инкубационном периоде. Начальный период болезни патогенетически связан с вирусемией и, возможно, интоксикацией, обусловленной наличием специфического токсина. Вазотропное действие вируса, а также вызванное вирусемией увеличение содержания биологически активных веществ, приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок. Результатом являются патогномоничные для этого заболевания плазморея в ткани и сгущение крови. Существенно изменяется состояние свертывающей системы в сторону гиперкоагуляции с последующими нарушениями микроциркуляции. В тяжелых случаях развития очагов ишемии приводит к массивной деструкции тканевых элементов, глубокой деструкции белка и, в конечном счете, к образованию белковых структур, обладающих свойствами аутоантигена. Создаются предпосылки для участия в патологическом процессе клеточных и гуморальных факторов аутоаллергии.
Специфической патогенетической основой начального периода ГЛПС являются вирусемия, массивная вазопатия и тканевая деструкция, последующее течение болезни-олигурический период- патогенетически обусловленно особенностями ответных реакций организма в виде иммунопатологических процессов, изменений свертывающей системы, эндокринных нарушений. При этом наиболее постояннымым последствием указанных патофизиологических реакций следует считать ОПН, первые ситмптомы которой возникают к 3-5 дню болезни. Одной из причин острого нарушения выделительной функции почек является обусловленный вазопатией серозно-геморрагический отек межуточного вещества почек, преимущественно пирамид, с последующим сдавлекнием канальцев и собирательных трубок, что вызывает выраженную олигурию. Кроме того, компрессия приводит к атрофии и слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина, следствием чего является обтурация канальцев и собирательных трубок, а иногда и закупорка мочеточников фибринными сгустками. Уменьшению суточного диуреза способствует, по- видимому, и другое обстоятельство- падение клубочковой фильтрации. К числу возможных причин снижения фильтрации следует отнести нарушения микроциркуляции (замедление почечного кровотока, агрегация тромбоцитов с последующими микротромбозами и окклюзией капилляров).
Другой существенной причиной нарушения выделительной функции почек является иммунопатологический фактор. Есть все основания считать, что аутоантитела, образовавшиеся в ответ на аутоантиген, наряду с их защитной ролью могут выступать в качестве повреждающего фактора посредством образования иммунных комплексов и фиксации их на базальной мембране клубочков. Не исключинно, чтоб иммунные комплексы могут иметь и специфическую природу, они в течении определенного времени могут обусловить падение клубочковой фильтрации.
Механизм эндокринологических изменений при этом заболевании совершенно не ясен. Можно лишь предполагать, что он влияет определенным образом на электролитный обмен, отражаясь, в частности, на характере реабсорпции натрия.
Важным показателем ОПН при ГЛПС следует считать нарушением гемостаза; в процессе развития ГЛПС отчетливо выявляется феномен ДВС- это определяет степень выраженности геморрагического и почечного синдромов.
Развитие олигурии определяет различные проявления почечной недостаточности и сопровождается азотемией, гипонатриемией, гипохлоремией, наклонностью к гиперкалиемии и гипермагниемии, снижением щелочного резерва крови, сдвигом к ацидозу. После освобождения организма от возбудителя наступает форма полиурии. Восстановление диуреза не есть еще начало выздоровления. Функциональными изменениями следует считать сниженную способность канальцевого эпителия к реабсорбции провизорной мочи, сохраняющийся сниженный уровень клубочковой фильтрации и, возможно, более или менее стойкие нарушения эндокринного аппарата. Клубочкавая восстанавливается обычно в фазе реконвалесценции.
Паталогоанатомически характерно наличие множественных дистрофических, отечно-деструктивных и некробиотических изменений мелких сосудов, развитие отека периваскулярной соединительной ткани в начале болезни, позже во втором- третьем периодах,- возникновение мелких очажков некробиоза и некроза.
Гистология: скопление в перикапиллярных и периваскулярных пространствах лейкоцитов, главным образом лимфойдного ряда эозинофилов и плазматических клеток.
При наружном осмотре трупов лиц умерших в разгар заболевания отмечается бледность кожных покровов имеющий восковидный или сероватый оттенок . В местах инъекции- кровоподтеки; на коже боковых поверхностей грудной клетки — следы петехиальной сыпи; кровоизлияния под конъюктиву.
Описания патологоанатомических изменений по системам органов:
Нервная система: характерны отечно-деструктивные изменения мелких сосудов с периваскулярным отеком и мелкими кровоизлияниями. Сосудистые сплетения боковых желудочков утолщены, расширение желудочков. При ГЛПС чаще поражаются мягкая мозговая оболочка, кора, белое вещество больших полушарий, подкорковые узлы и верхние шейные симпатические узлы. Характерными для ГЛПС являются значительные дегенеративные изменения в ганглиозных клетках коры головного мозга. Спинной мозг отечен, полнокровен, ганглиозных клетках серого вещества — дегенеративные изменения, в отдельных случая- кровоизлияния под оболочки.
Органы дыхания: слизистая оболочка дыхательных путей, трахеи бронхов разрыхленна, гиперемирована, на ней -множественные мелкие кровоизлияния. В носовых ходах- кровяные сгустки или корки. Иногда на фоне гиперемии наблюдаются некротические изменения и поверхностные изъязвления. В просвете верхних дыхательных путей- слизь окрашенная кровью.
Легкие полнокровны, очаги инфарктов, очаги гнойного расплавления, свежие кровоизлияния. Пневмонии при ГЛПС носят серозно- или фибринозно-геморрагический характер.
Сердечно-сосудистая система: поражение капилляров, вен, мелких артерий- одно из основных проявлений болезни. Гистологически- отечно- деструктивные, дистрофические и некробиотические процессы, в сердечной мышце макроскопически-кровоизлияния в виде темно красных пятен в вещество мышцы и под эпикард; гистологически- явления отека, кровоизлияния, некроз мышечных волокон очагового и распространенного характера. Излюбленная локализация — правое предсердие и левый желудочек.
Почки: капсула напряженна, иногда с разрывами легко снимается, почка увеличена (до 300-400 гр каждая). Корковое вещество выбухает над поверхностью разряда, цвет розовато- серый, рисунок стерт, сосуды расширены в виде радиальных полос, небольшое количество кровоизлияний. Мозговой слой багрово красного цвета с резкой границей, имеются кровоизлияния, в пирамидах мелкие очажки некроза. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гиперемирована, частые кровоизлияния.
Характерная особенность — значительные отеки и обширные кровоизлияния в межуточную ткань пирамид. Микроскопия: в области канальцев набухание, зернистый распад, десквамация некротизированного эпителия, обширные кровоизлияния в строме пирамид.
В клубочках дистрофические и некробиотические изменения. Просвет капсул клубочков нередко расширен, где обнаруживается небольшое количество аморфного белого вещества.
Эндокринная система: кровоизлияние и некроз в передней доле гипофиза, отек в задней доле и межуточной части; кровоизлияния в гипоталамической области; в щитовидной железе и в надпочечниках отек межуточной ткани.
Желудочно-кишечный тракт: слизистая и подслизистая оболочки желудка отечны, слизистая оболочка гиперемирована с кровоизлияниями; содержимое желудка -вид «кофейной гущи». На слизистой тонкой кишки точечные кровоизлияния, в просвете кровь, в толстой кишке изменения редки. В брюшной полости — серозно-геморрагическая жидкость.
Печень при ГЛПС увеличена, плотная; отмечается бледность окраски, рисунок органа нечеткий, сосуды полнокровны, местами мелкое кровоизлияния. В периферических отделах долек- мутное набухание, зернистое перерождение печеночных клеток, инъекция сосудов и геморрагии, в единичных участках- некрозы.
Выделяют следующие периоды: начальный, олигурический, полиурический и реконвалесцентный.
Инкубационный период: от 7 дней до 46 дней; чаще от 21 до 25 дней.
Начальный период (1-3-й день болезни). У части больных отмечаются продромальные явления в течение 2-4 дней. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больные отмечают разбитость, общее недомогание, иногда катаральные явления. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, t° С повышается до 38-40° С. В дальнейшем температура принимает неправильный характер. Повышение температуры сопровождается ознобом. Выражена головная боль, насморк, боли в горле при глотании, першение, боли за грудиной, выраженная сухость во рту и повышенная жажда. Эти симптомы могут играть роль опорных диагностических признаков.
При осмотре больных — гиперемия лица, шеи, верхней части груди (симптом майки); инъекция конъюнктивальных сосудов, гиперемия зева, мягкого неба и склер; нередко отмечается светобоязнь. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, лицо одутловатое, веки набухшие. Появляются признаки геморрагического синдрома: непродолжительные носовые кровотечения, кровоизлияния на слизистой конъюнктивы. В редких случаях- болезненность подчелюстных лимфатических узлов. При аускультации сердца- приглушение тонов, PS соответствует t°, иногда развивается относительная брадикардия; АД не выходит за пределы нормы. Язык покрыт беловатым налетом. Живот безболезненный, хотя в тяжелых случаях — болезненность при его пальпации. Печень не увеличена, при пальпации небольшие болевые ощущения в правом подреберье, селезенка не прощупывается. С первых дней болезни у части больных- чувство тяжести или тупые боли в пояснице, симптом Пастернацкого слабо положительный. Может быть рвота, бессоница, легкие проявления менингизма в виде неотчетливой ригидности затылочных мышц, и слабо положительного симптома Кернига. Олигурический период (со 2-4 дня по 8-11 день болезни). Температура тела на уровне 38-40°С держится до 4-7-го дня болезни. Лихорадка держится 10-25 дней, затягивается до 35 дней. Никакой связи нет между длительностью лихорадки и тяжестью почечных проявлений.
Снижение температуры до нормы происходит обычно литически, изредка критически. Очень важно подчеркнуть, что при среднетяжелом и тяжелом течении болезни снижение температуры не приносит облегчения больному. Самые тяжелые проявления почечного синдрома нарастают у значительной части больных на фоне нормальной или субфебрильной t°. У некоторых больных после падения t° возникает повторная лихорадочная волна и почечная недостаточность сопровождается выраженной температурной реакцией.
Боли в пояснице возникают в результате острого нарушения кровообращения в почках и серозно-геморрагического отека, что приводит к увеличению внутрипочечного давления и натяжению почечной капсулы. Интенсивность их различна: от непрямых, тягостных ощущений до резких мучительных болей.
рвота возникает через 1-2 дня после начала болей в пояснице, спонтанная; у тяжелобольных — неукротимая. Возникновение рвоты связано с нарастающей почечной недостаточностью. В большинстве случаев неукротимая рвота — прогностически неблагоприятный симптом.
Боли в животе обусловлены иррадиацией почечных болей или кровоизлиянием в органы брюшной полости. Позднее развитие болей связано с электролитными нарушениями, явлениями метеоризма и частичного пареза кишечника. Характер и локализация болей разнообразны. Появление рвоты и болей разнообразны. Появление рвоты и болей в животе чаще всего предвещают тяжелое течение почечной недостаточности.
Кожные покровы сухие на ощупь; лицо гиперемировано, затем сменяется бледностью. Гиперемия конъюнктив, инъекция склеральных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мягкого неба — частые признаки ГЛПС.
Геморрагические проявления — кровотечения различной локализации, петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Среди кровотечений чаще наблюдается носовые; у части больных — макрогематурия, кишечные кровотечения, примесь крови в рвотных массах и мокроте; у женщин преждевременное наступление менструации.
На 4-6 день болезни на коже — не обильное мелкоточечное петехиальная сыпь. Единичные элементы сыпи (3-10) появляются на верхней части груди, в подмышечных, над- и подключичных областях. Характерны мелкоточечные кровоизлияния на коже верхних век. В местах инъекций — гематомы. Кровоизлияния в склеру (одно- и двусторонние) чаще локализуются в наружном углу глаза, а иногда занимают все глазное яблоко. У некоторых больных- геморрагии на слизистой оболочке мягкого неба, язычка, душек носа, на переходной складке конъюнктивы.
Характерна относительная или абсолютная брадикардия, которая держится на всем протяжении олигурического периода; тенденция к периодически возникающей тахикардии. Постоянная тахикардия указывает на тяжелый период и может предвещать острую сердечную недостаточность с последующим отеком легких.
При тяжелом течении развивается артериальная гипотония (max АД до 95-100 MM.pT.cT.min до 60-70 мм.рт.ст.).Во 2-й половине этого периода у 1\3 больных в течение 1-2 дней повышается максимальное (130-190 мм.рт.ст.)АД. Длительность гипертензии 1-5 дней.
Тоны сердца приглушены, на верхушке — систолический шум. При тяжелом течении — шум трения перикарда.
Чем более грозной становится картина почечной недостаточности, чем выше гиперкалиемия, тем резче проявляется на ЭКГ, «уремический» характер зубца Т, его повышение и заострение.
Кашель к 3-5 дню прекращается, иногда выслушивается везикулярное, жесткое дыхание или единичные сухие хрипы при тяжелых формах одышки.
На 2-5 день болезни в 10-15% случаев возникают поносы с частотой стула 5-7 раз в сутки без патологических примесей. Диарея продолжается 2-3 дня, затем стул нормализуется. Язы слегка суховат, обложен сероватым, коричневатым налетом, отмечается умеренное вздутие живота и локальное или разлитая болезненность при его пальпации, преимущественно в эпигастрии справа или околопупочной области, а также в правой подвздошной области.
Печень увеличена и болезненна, функции ее не нарушены.
Увеличение селезенки определяется на высоте заболевания с тяжелым течением.
Почечный синдром относят к числу ведущих. Отеки в тяжелых случаях-одутловатость лица, пастозность век, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Проверку его необходимо проводить с соблюдением мер предосторожности, т.к может произойти надрыв почечной капсулы. Степень олигурии различна от 300 мл до 1400 мл. Анурия выявлена у 3,7% больных. Снижение диуреза начинается со 2-4-го дня болезни; восстановление диуреза наблюдается чем раньше, тем легче протекает почечная недостаточность.
Изменения со стороны нервной системы: упорная бессоница в течение всего олигурического периода. Изменение психики: заторможенность, замедленная реакция, нежелание вступать в беседу, эйфория, плаксивость, неадекватное поведение больного. Может развиться картина тяжелейшего инфекционного делирия.
У большинства больных выражен стойкий красный дермографизм; иногда отличаются признаки менингизма.
Наблюдается снижение остроты зрения; больные жалуются на ощущение тумана перед глазами, невозможность четко различать предметы, читать. Резкое нарушение остроты зрения позволяет предсказать тяжелое течение почечной недостаточности.
Исследование глазного дна дает возможность видеть легкую стушеванность границ соска зрительного нерва, расширение век, извитость артерий, мутный, серый цвет перипапиллярной сетчатки. Начиная с 9-10 дня патологические изменения регрессируют.
Полиурический период наступает с 6-13 дня болезни. Начало этого периода характеризуется прекращением или значительным ослаблением мучительных проявлений ренального синдрома и развитием полиурии. Существует определенная зависимость между тяжестью острой почечной недостаточности и величиной полиурии знаменующей благополучное завершение олигурического периода. Полиурия развивается в течении 2-3 суток. С развитием полиурии состояние больных заметно улучшается: восстанавливается сон, улучшается настроение и т.д. К 11-16 дню прекращаются боли в пояснице, прекращается рвота еще в олигурическом периоде. Выражены жажда и сухость во рту; количество за сутки выпитой жидкости доходит до 6-8 литров. У тяжелобольных снижается вес. Кровоизлияния рассасываются медленно.
Остаются глухость сердечных тонов, брадикардия, гипертензия, у большинства больных PS приближается к норме.
Исчезновение признаков абдоминального синдрома наступает незадолго до прекращения олигоанурического состояния и развития полиурии.
Интенсивная полиурия продолжается до 18-22 дня болезни, после чего суточный диурез нормализуется.
С 20-25 дня болезни полиурический период переходит в период рековалесценции. Уменьшается жажда, сухость во рту, сокращается суточный диурез до 2000 мл и меньше. Общее состояние улучшается, однако реконвалесценция идет очень медленно.
При попытке увеличения объема движений появляется слабость и сердцебиение. Длительное время беспокоят головные боли утром и вечером.
При осмотре — следы субсклеральных гематом, кровоизлияний в области инъекций, сохраняется легкая пастозность век. Тоны сердце слегка приглушены, лабильность PS, АД в пределах нормы, полиурия в пределах 2000-3000 мл. Мочи в сутки держится у 29 % больных вплоть до выписки; характерна никтурия, и редко наблюдаются тупые боли в пояснице. Они могут быть односторонними, сочетаются с положительным симптомом Пастернацкого.
Клинические варианты
Во всех случаях отклонения от типичного течения закономерным остается чередование начального периода и олигурического периода. Тем не менее существуют клинические варианты, при которых значительные нарушения со стороны отбельных органов и систем затушевывают клинику ведущих синдромов, создавая трудности в распознавании и необходимость специального подхода к терапевтической практике.
ГЛПС с выраженными мозговыми симптомами («менингоэнцефалитическая») сильная головная боль, рвота, сопорозное состояние с переходом в кому бульбарные явления, парезы лицевого и подъязычного нервов, положительные менингеальные симптомы. Прогноз неблагоприятный, летальность высокая встречается у 1-3% больных.
ГЛПС с преимущественным поражением желудочно-кишечной системы (абдоминальная форма). Характерна сочетание тяжелой почечной недостаточности и симптомокомплекса «острого живота». Прогноз серьезный.
Клинические особенности ГЛПС в различных географических зонах- проведенные исследования позволили прийти к заключению, что ГЛПС в очагах европейской части России и на Дальнем Востоке должна рассматриваться как единая нозологическая форма, однако с различными (европейский и дальневосточный) клиническими вариантами. Клинические различия обусловлены разными серотипами вируса ГЛПС -западным и восточным.
Клинические особенности легких форм ГЛПС — легко протекающие заболевания ГЛПС без выраженной острой почечной недостаточности.
источник