Патогенез конго крымской геморрагической лихорадки

Крым-Конго геморрагическая лихорадка — острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся выраженным геморрагическим синдромом и двухволновой лихорадкой.

Крым-Конго геморрагическая лихорадка впервые описано на основании материалов вспышки в Крыму (Чумаков М.П., 1944-1947), поэтому было названо Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ). Позднее случаи аналогичного заболевания были зарегистрированы в Конго (1956), где в 1969 г. был выделен вирус, сходный по антигенным свойствам с вирусом Крымской геморрагической лихорадкой. К настоящему времени заболевание зарегистрировано в странах Европы, Средней Азии и Казахстане, Иране, Ираке, Объединенных Арабских Эмиратах, Индии, Пакистане, странах Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал, ЮАР и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Резервуар и источники инфекции — домашние и дикие животные (коровы, овцы, козы, зайцы и др.), а также более 20 видов иксодовых и аргасовых клещей, прежде всего, пастбищные клещи рода Hyalomma. Основной резервуар инфекции в природе составляют мелкие позвоночные животные, от них через клещей заражается домашний скот. Контагиозность животных определяется длительностью виремии, продолжающейся у них около недели. Клещи представляют собой более стойкий резервуар инфекции в связи с возможностью половой и трансовариальной передачи вируса. Отмечена высокая контагиозность больных людей. У животных и человека вирус обнаружен в крови при кишечных, носовых и маточных кровотечениях, а также в выделениях, содержащих кровь (рвотных массах, фекалиях).

Механизмы передачи — трансмиссивный (при укусах иксодовых клещей), а также контактный и аэрогенный. При заражении от человека или животных основным является контактный механизм передачи вследствие прямого контакта с кровью и тканями инфицированных животных и людей (внутривенные вливания, остановка кровотечения, проведение искусственного дыхания методом «рот в рот», взятие крови для исследования и т.п.). Аэрогенный механизм передачи инфекции описан при внутрилабораторном заражении персонала во время нештатных ситуаций при центрифугировании вируссодержащего материала, а также при других обстоятельствах, если вирус содержался в воздушной среде.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет сохраняется в течение 1-2 лет после перенесенного заболевания.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь Крым-Конго геморрагическая лихорадка отличает выраженная природная очаговость. В странах с теплым климатом очаги инфекции в виде вспышек и спорадических случаев приурочены преимущественно к степным, лесостепным и полупустынным ландшафтам. Уровень заболеваемости связан с периодом активного нападения взрослых клещей (в тропиках — круглогодично). Чаще болеют мужчины 20-40 лет. Случаи заражения преобладают среди лиц определенных профессиональных групп — животноводов, сельскохозяйственных рабочих, ветеринарных и медицинские работников. Описаны внутрибольничные вспышки инфекции и внутрилабораторные заражения.

[10], [11], [12], [13], [14]

Патогенез Крым-Конго геморрагической лихорадки сходен с другими вирусными геморрагическими лихорадками. Характерны развитие интенсивной вирусемии, тромбоцитопении, лимфопении в острой стадии заболевания, а также увеличение ACT, как и при большинстве вирусных геморрагических лихорадок, менее выражено увеличение АЛТ. В терминальной стадии наблюдаются печеночная и почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии в печени выявляются эозинофильная инфильтрация без выраженной воспалительной реакции, некротические изменения в селезенке, лимфатических узлах. Возможно развитие массивных кровотечений. ДВС-синдром регистрируется в терминальной фазе, генез его не ясен. Как и при других вирусных геморрагических лихорадках, имеются дистрофические процессы в мышечной ткани, потеря в весе.

Инкубационный период Крым-Конго геморрагической лихорадки после укуса инфицированного клеща длится 1-3 дня, после контакта с кровью или зараженными тканями он может затягиваться максимально до 9-13 суток. Симптомы Крым-Конго геморрагической лихорадки варьируют от стертых форм до тяжелых.

Начальный период болезни продолжается 3-6 дней. Характерно острое начало заболевания, высокая температура с ознобом. Появляются следующие симптомы Крым-Конго геморрагической лихорадки: головная боль, боли в мышцах и суставах, в животе и в пояснице, сухость во рту, головокружение. Иногда бывают боли в горле, тошнота, рвота, диарея. Часто возникает возбуждение, а иногда и агрессивность больных, фотофобия, ригидность и болезненность затылочных мышц.

Через 2-4 дня от начала болезни возбуждение сменяется утомляемостью, депрессией, сонливостью. Появляются боли в правом подреберье, увеличивается печень. При осмотре больных отмечают гиперемию лица, шеи, плечевого пояса и слизистых оболочек полости рта, снижение артериального давления, склонность к брадикардии. На 3-5-й день болезни возможен «врез» на температурной кривой, что обычно совпадает с появлением кровотечений и кровоизлияний. В дальнейшем развивается вторая волна лихорадки.

Период разгара соответствует последующим 2-6 дням. Развиваются геморрагические реакции в разных сочетаниях, степень выраженности которых широко варьирует от петехиальной экзантемы до обильных полостных кровотечений и определяет тяжесть и исход заболевания. Состояние больных резко ухудшается. При их осмотре обращают на себя внимание бледность, акроцианоз, прогрессирующая тахикардия и артериальная гипотензия, подавленность настроения пациентов. Может появляться лимфаденопатия. Нередко находят увеличение печени, иногда возникает желтуха смешанного характера (как гемолитического, так и паренхиматозного). В 10-25% случаев развиваются судороги, бред, кома, появляются менингеальные симптомы.

Реконвалесценция начинается после 9-10 дней болезни и занимает длительное время, до 1-2 месяцев; астения может сохраняться до 1- 2 лет.

Осложнения Крым-Конго геморрагической лихорадки разнообразны: тромбофлебит, пневмонии, отек легких, тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, острая печеночная и/или почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Летальность варьирует от 4% до 15-30% и обычно наступает на второй неделе болезни.

Дифференциальная диагностика Крым-Конго геморрагической лихорадки в начальном периоде представляет большие сложности. В разгаре заболевания Крым-Конго геморрагическую лихорадку дифференцируют от других инфекций, протекающих с геморрагическим синдромом. Наиболее показательные клинические признаки болезни — лихорадка (часто двухволновая) и выраженные геморрагические проявления.

[15], [16], [17], [18], [19]

Лабораторная диагностика Крым-Конго геморрагической лихорадки проводится в специализированных лабораториях с повышенным уровнем биологической защиты. Характерные изменения гемограммы — выраженная лейкопения со сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи определяются гипоизостенурия, микрогематурия. Возможно выделение вируса из крови или тканей, однако на практике диагноз чаще подтверждается результатами проведенных серологических реакций (ИФА, РСК, РНГА, НРИФ). Антитела IgM класса в ИФА определяются в течение 4-х месяцев после заболевания, IgG-антитела — в течение 5 лет. Возможно определение антигенов вируса в ИФА. В последние годы разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения генома вируса.

Госпитализация и изоляция больных обязательны. Лечение Крым-Конго геморрагической лихорадки проводят в соответствии с общими принципами терапии вирусных геморрагических лихорадок. В ряде случаев отмечен положительный эффект от введения 100-300 мл иммунной сыворотки реконвалесцентов или 5-7 мл гипериммунного лошадиного иммуноглобулина. В некоторых случаях хороший эффект может быть получен от применения рибавирина внутривенно и перорально (см. лихорадка Ласса).

При госпитализации больных следует строго выполнять требования по профилактике нозокомиальных инфекций и личной профилактике сотрудников, соблюдать осторожность при выполнении инвазивных процедур. Лицам, соприкасавшимся с кровью и выделениями больного, а также с секционным материалом в качестве экстренной профилактики, вводят специфический иммуноглобулин. Дератизационные и акарицидные мероприятия в природных очагах мало эффективны, поскольку переносчики многочисленны и широко распространены. Особое внимание уделяют защите людей от клещей. Меры личной профилактики — ношение защитной одежды, импрегнирование одежды, палаток и спальных мешков репеллентами. По эпидпоказаниям рекомендуют применять инактивированную формалином вакцину из мозга зараженных белых мышат или крысят-сосунков, однако надежной и эффективной вакцины против лихорадки Крым-Конго до настоящего времени не существует.

Медицинские работники, бывшие в контакте с больными или подозрительными на данное заболевание лицами, а также биоматериалом от них, должны находиться под наблюдением в течение трех недель с ежедневной термометрией и тщательной регистрацией возможных симптомов Крым-Конго геморрагической лихорадки. В очаге проводят дезинфекцию, контактных лиц не разобщают.

источник

Крымская-Конго геморрагическая лихорадка — природно-очаговая арбовирусная инфекция. Естественным резервуаром CCHFV служат дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также клещи (более 20 видов из 8 родов), у которых происходит трансовариальная передача вирусов Основной, естественный механизм заражения человека — кровяной трансмиссивный, реализуется через укус вирусофорных клещей Hyalomma plumbeum (в Крыму), Н. anatohcum (в Центральной Азии и в Африке), а также Dermacentor spp. и Rhipicephalus spp. Возможно гемоконтактное заражение при контакте с кровью, тканями и содержащими кровь экскретами инфицированных животных, а также внутрибольничное заражение при контакте с кровью и содержащим кровь материалом от больных людей и иногда аэрозольное заражение (в лабораторных условиях).

В эндемических районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается летом в период сельскохозяйственных работ (май-август), нередко приобретая характер локальных вспышек. Восприимчивость высокая, контингентами высокого риска заражения являются сельские жители, занимающиеся уходом за животными, ветеринары, а также приезжие в эндемический очаг неиммунные лица.

Эндемические очаги конго-крымской лихорадки расположены в южный районах европейской части России, на Украине (Крымский п-ов), юге Западной Европы (Болгария, бывш. Югославия), в странах Ближнего Востока, Центральной Азии, в Китае, в Африке южнее Сахары (Кения, Конго, Нигерия, Уганда и др.).

После инокуляции вируса происходит его репликация в клетках СМФ с последующей виремией и полиорганной диссеминацией. Это обусловливает развитие неспецифического общетоксического синдрома и признаков поражения внутренних органов. В результате повреждения эндотелиоцитов, поражения костного мозга с угнетением лейкопоэза и образования тромбоцитов, а также вследствие развития тромбогеморрагического синдрома возникают множественные обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, легкие и другие внутренние органы. Характерны дистрофические и некротические изменения в миокарде, гепато-цитах, нефроцитах, могут поражаться мозговые оболочки и ткань головного мозга.
У реконвалесцентов формируется гомологичный иммунитет.

Заболеванию свойственно тяжелое течение, летальность колеблется от 1-5% до 10-15%, при гемоконтактном заражении она может достигать 20-40% и более.

Конго-Крымскую геморрагическую лихорадку можно предполагать в случаях развития остролихорадочного заболевания с последующим возникновением после кратковременной температурной ремиссии прогрессирующего геморрагического синдрома у пациентов из групп высокого риска заражения или у лиц, имевших контакт с содержащим кровь материалом от больных из эндемических очагов. Дифференциальную диагностику проводят с другими ГЛ, лептоспирозом, вирусными энцефалитами, сепсисом, менингоккемией, сыпным тифом.

Специфическая диагностика осуществляется вирусологическими и серологическими методами. Изоляция CCHFV из крови больных в начальный период (1-я неделя) болезни проводится с использованием клеточных линий эмбрионов животных в лабораториях с IV уровнем безопасности. Возможно обнаружение вирусных антигенов в тканях погибших людей иммуногистохимическими методами. Разработаны методы выявления РНК CCHFV в крови больных с помощью PCR. Серодиагностика основана в ранние сроки болезни (после 5-6-го дня) на определении в сыворотке крови больных анти-ССHFV-IgM c помощью ИФА, в поздние сроки обнаруживают нарастание титра в РТГА, РСK, РН и МФА. При оценке результатов серологических исследований следует учиты-вать, что анти-CCHFV-IgM могут сохраняться в течение 4 мес, a acsm-CCHFV-IgG — на протяжении 5 лет после перенесенной ККГЛ.

Лечение. Больные конго-крымской лихорадкой получают лечение в стационарных условиях, а при тяжелом течении болезни в условиях ОРИТ с соблюдением правил профилактики гемоконтактного заражения. Проводится дезинтоксикационная и противошоковая терапия, назначаются трансфузии свежезамороженной плазмы крови. Описан положительный эффект от применения иммунной плазмы (метод предложен М.П. Чумаковым еще в 1944 г.). Установлен высокий лечебный эффект от внутривенного применения рибавирина (Ribavirin, Rebetol) как при Ласса лихорадке.

Профилактика. В очагах конго-крымской лихорадки проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами и защите людей от их нападения с помощью репеллентов (смазывание кожи препаратами диэтилметилтолуамида — ДЭТА, импрегнация одежды перметрином). Для предупреждения гемоконтактного заражения от животных или больных людей используют барьерные методы защиты (резиновые перчатки). В лабораториях осуществляются меры профилактики аэрогенного заражения персонала, содержащий кровь материал от больных перед биохимическим или микроскопическим исследованием обеззараживается (напр., Triton X-100). В России была разработана инактивированная вакцина из мозга инфицированных белых мышей-сосунков или крыс, применявшаяся по эпидемиологическим показаниям.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес.

источник

Геморрагическая лихорадка Крым–Конго (синонимы: геморрагическая лихорадка Крым–Конго–Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак; Crimean–Congo hemorrhagic fever, Crimean hemorrhagic fever — англ.) — острое вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим синдромом.

Этиология. Возбудитель открыт в 1945 г. М.П.Чумаковым. Является РНК-содержащим вирусом, относится к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus. В 1956 г. идентичный по антигенному составу вирус был выделен из крови больного лихорадкой мальчика. Возбудитель получил название вирус Конго. Вирионы сферической формы 92–96 нм в диаметре. Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. В лиофилизированном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология. Резервуаром вируса являются дикие мелкие млекопитающие: лесная мышь, малый суслик, заяц-русак, ушастый еж. Переносчиком и хранителем являются клещи, преимущественно из рода Hyalomma. Заболеваемость характеризуется сезонностью с максимумом с мая по август (в нашей стране). Болезнь наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, в большинстве стран Африки к югу от Сахары (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.). В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1–1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др. Многие вопросы патогенеза лихорадки Крым–Конго остаются неизученными.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2–7 дней). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и даже при легких формах болезни достигает 39–40°С. В начальном (предгеморрагическом) периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекционных болезней. Начальный период длится чаще 3–4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах. К более редким проявлениям начального периода относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей. Лишь у некоторых больных еще до развития геморрагического периода появляются характерные для этой болезни симптомы — повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.

Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7–8 дней, особенно типична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1–2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни “двугорбую” температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2–4-й день болезни (реже на 5–7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот. В периферической крови — лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10–12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1–2 мес). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остаются не выявленными.

Осложнения — сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит, тромбофлебиты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы: острое начало, рано появляющийся и резко выраженный тромбогеморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.

Дифференцировать необходимо от сепсиса, лептоспироза, менингококцемии, других геморрагических лихорадок. Специфические лабораторные методы (выделение вируса и др.) в практической работе используются редко.

Лечение. Этиотропного лечения нет. Проводят терапию как при других вирусных геморрагических лихорадках.

Прогноз серьезный. Летальность достигает 30% и более.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят мероприятия по борьбе с клещами и защите от них людей. Необходимо предупредить заражение от людей. Меры предосторожности должны соблюдаться на всех этапах обследования больного, взятия материала, при проведении лабораторных исследований и др. В очагах проводят заключительную дезинфекцию.

источник

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ, лихорадка Крым-Конго) — острая патология вирусной этиологии, для которой характерна природная очаговость, трансмиссивный путь заражения, тяжелое состояние больного и тромбоцитопения в крови. Проявляется болезнь высокой температурой, болью в мышцах и суставах, геморрагиями на коже, внутренними и наружными кровотечениями.

КГЛ впервые была диагностирована у лиц, косивших сено и собиравших урожай в Крыму. Первоначально болезнь называли «инфекционным капилляротоксикозом». В 1945 году академик Чумаков со своей экспедицией установил вирусную этиологию недуга. Инфекция имеет еще одно наименование — лихорадка Крым-Конго. Это связано с выявлением подобного случая в Конго в 1956 году. Вирус с схожей антигенной структурой был обнаружен в крови больного ребенка. Микроб стал причиной вспышки инфекции среди местных жителей. Ученые определили, что он полностью идентичен вирусу, выявленному в Крыму.

Инфекция начинается остро, развивается стремительно и протекает с двумя лихорадочными периодами. Болезнь проявляется цефалгией, миалгией, артралгией, геморрагической сыпью на коже, кровоизлияниями и кровотечениями. Диагностика патологии основывается на данных эпиданамнеза, клинических признаках, результатах лабораторных анализов. Лечение КГЛ включает дезинтоксикацию, иммунотерапию, противовирусное и гемостатическое воздействие. После перенесенной болезни остается видоспецифический иммунитет.

Своевременность диагностики и правильность лечения во многом определяют исход патологии. В запущенных случаях развиваются серьезные последствия: нарушается циркуляции крови, возникают множественные кровотечения. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, больной погибнет.

вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго

Возбудитель КГЛ – микроорганизм из семейства арбовирусов, переносчиками которого являются клещи. Он имеет сферическую форму и содержит молекулу РНК. Снаружи микробная клетка покрыта оболочкой из жиросодержащих соединений, на поверхности которой имеется нуклеокапсидный белок и два гликопротеида, детерминирующие вирулентность и патогенность вируса. После внедрения в организм он проникает в цитоплазму клеток, где начинает активно размножаться и оказывать свое болезнетворное действие.

Арбовирус размножается в двух температурных диапазонах – 22-25°С и 36-38°С. Благодаря этой особенности он способен обитать в теле насекомых, животных и человека.

Вирус обладает резистентностью к некоторым факторам внешней среды. Он длительно сохраняет жизнеспособность при замораживании и высушивании. Микроб инактивируется растворами дезинфектантов, жирорастворителей и мгновенно погибает при кипячении.

В лабораторных условиях культивирование вируса осуществляют в клетках почечной ткани обезьян, хомячков, белых мышей и свиней.

Природным резервуаром инфекции являются грызуны, зайцы, ежи, суслики, тушканчики, лисы, коровы, козы, лошади, птицы, собаки, а переносчиками возбудителя – иксодовые клещи Hyalomma marginatus. Они являются пожизненными носителями инфекции и способны передавать ее потомству на этапе яйца.

жизненный цикл вируса клеща и пути передачи вируса геморрагической лихорадки Крым-Конго

Клещи-переносчики обычно обитают в степях и лесостепных зонах. Но нередко они проникают на приусадебные участки или в хозпостройки.

Распространение инфекции происходит:

Трансмиссивным путем — во время укуса клеща,
Контактным путем – при раздавливании зараженного клеща в процессе его снятия с животных,
Аспирационным путем – при стрижке овец и вдыхании инфицированного воздуха.

Известно внутрибольничное инфицирование, причиной которого является использование некачественно простерилизованного медицинского инструментария. Были зафиксированы единичные случаи заражения при употреблении инфицированного молока. Полная клиническая картина развернулась у больного в течение нескольких часов.

Восприимчивость к КГЛ очень высокая. Заболевание поражает преимущественно работников сельского хозяйства, ухаживающих за животными и заготавливающих сено, животноводов, пастухов, доярок, ветеринаров, охотников, домохозяек, пенсионеров и служащих, имеющих в своем хозяйстве КРС, а также медиков, контактирующих с больными этой инфекцией. Чаще заражаются мужчины 20-50 лет. У детей болезнь возникает крайне редко и протекает очень тяжело. Это связано с функциональной слабостью еще не полностью сформированной иммунной системы.

Пик заболеваемости приходится на весенне-летний сезон, а именно на месяцы с марта по сентябрь, когда повышается активность клещей и наступает период сельскохозяйственных работ.

Патоморфологические изменения при КГЛ соответствуют признакам васкулита инфекционной этиологии и сопровождаются дистрофическими процессами во внутренних органах и образованием некротических очагов.

Внедрение болезнетворного агента в организм человека трансмиссивным путем,
Накопление микробов в тканевых макрофагах,
Размножение вирусов внутри клеток,
Выход микроорганизмов в системный кровоток,
Вирусемия,
Токсинемия,
Развитие интоксикационного синдрома,
Поражение эндотелиальных клеток сосудов,
Увеличение проницаемости эндотелия,
Просачивание эритроцитов в ткани,
Геморрагии,
Внутренние и наружные кровотечения,
Внутрисосудистый тромбоз,
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
Дисфункция органов и систем,
Кровоизлияния в печень, почки, легкие, головной мозг, под кожу.

Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые на вскрытии, включают: множественные кровоизлияния в слизистые оболочки паренхиматозных органов, ЖКТ, головного мозга без признаков воспаления, а также гиперемию мозговых оболочек с очагами геморрагий и деструкцией ткани.

КГЛ отличается острым началом и тяжелым течением. Клиника патологии включает признаки интоксикационного и геморрагического синдромов.

Длительность инкубационного периода зависит от способа заражения. Если человека укусил клещ, инкубация составляет три дня. Если имеет место контактный путь инфицирования, первые симптомы появятся лишь к 7 дню болезни. При слабом иммунитете инкубационный период может сокращаться до 1 суток.

У больных резко повышается температура тела до фебрильных значений, возникает цефалгия, сотрясающих озноб, гиперемия лица, зева и конъюнктивы, сильная слабость, головокружение, миалгия, артралгия, боль в эпигастрии, диспепсия, брадикардия, светобоязнь, возбуждение и агрессивность, сменяющиеся апатией, усталостью, сонливостью. В более редких случаях начальный этап КГЛ проявляется парестезиями и болью в ногах, катаральными явлениями – насморком, болью в горле, а также помрачением сознания.

Спустя пару дней температура тела нормализуется или остается субфебрильной, а затем наступает вторая волна лихорадки, сопровождающаяся манифестацией геморрагических проявлений. У больных возникают кровотечения и кровоизлияния. На коже и слизистых появляются синяки, петехии, кровоподтеки, пурпура, экхимозы . Геморрагические высыпания на коже называются экзантемой, а на слизистой оболочке — энантемой. Высыпания локализуются преимущественно на боковых поверхностях туловища, животе, конечностях, в подмышечных и паховых складках. Затем начинают кровоточить десна и места инъекций, возникают кровотечения из носа, матки, кишечника.

Больные жалуются на кровохарканье, абдоминальную и поясничную боль, тяжесть в правом подреберьи, диарею, сухость во рту, рвоту. В дальнейшем присоединяется желтуха, олигурия, вялость. У больных учащается сердцебиение, и снижается кровное давление. Гиперемированное лицо начинает бледнеть. На нем появляются признаки акроцианоза — синие губы, нос, уши и пальцы конечностей. У больных увеличиваются лимфатические узлы и печень, возникают менингеальный и судорожный синдромы, спутанность сознания, кома.

Лихорадка обычно длится 10-12 суток. Когда температура тела нормализуется, а кровотечения прекращаются, наступает выздоровление. При этом больные остаются истощенными и ослабленными еще несколько месяцев. Астенический синдром сохраняется в течение 1-2 лет. Все это время переболевшие страдают от эпизодических головокружений, низкого давления, тахикардии.

Заболевание протекает в одной из трех форм – легкой, средней и тяжелой. Это зависит от выраженности проявлений геморрагического синдрома. У некоторых больных его признаки могут полностью отсутствовать. В таких случаях клиника лихорадочной болезни состоит из проявлений интоксикационного синдрома. В крови пациентов определяются характерные изменения — тромбоцитопения и лейкопения. Именно эти данные имеют важное значение при постановке диагноза.

Септические состояния,
Отек легочной и мозговой ткани,
Воспаление легких,
Острая печеночно-почечная дисфункция,
Тромбоз и воспаление вен,
Миокардит,
Массивные кровотечения и обильная кровопотеря,
Шоковое состояние.

Диагностика Конго-Крымской геморрагической лихорадки заключается в осмотре больного, выслушивании жалоб и сборе эпиданамнеза. Специалистам необходимо установить факт укуса клещом и пребывания больного в эндемичной местности в весенне-летний период.

Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза проводят целый ряд лабораторных испытаний.

Гемограмма — признаки анемии, тромбоцитопении, лейкопении, нейтропении, подъем СОЭ.
Клинический анализ мочи – протеинурия, олигурия, гипостенурия и гематурия.
Исследование крови на биохимические маркеры печени – нарастание уровня трансаминаз.
Коагулограмма — значительное снижение факторов свертывания, тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, уровня фибриногена и протромбина.
Иммунограмма – определение титра IgM и IgG к вирусу КГЛ путем проведения иммуноферментного анализа.
ПЦР — определение РНК вируса в биоматериале от больного.
Серологические реакции – связывания комплемента, непрямой гемагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции в динамике болезни методом парных сывороток. Серологическое исследование позволяет определить количество антител к возбудителю.
Вирусологическое исследование — биопроба на белых мышах, хомячках или морских свинках. Вирус, выделенный от больного, вводится в организм лабораторных животных с целью последующего наблюдения.

Всех больных с подозрением на КГЛ госпитализируют в инфекционное отделение и изолируют в закрытый бокс. Сотрудники стационара проходят специальное обучение по уходу за такими больными. Врачи назначают им строгий постельный режим, диету и полное исключение физических нагрузок.

Лечение КГЛ дезинтоксикационное, противовирусное, иммуномодулирующее и гемостатическое. Диетотерапия заключается в употреблении легкоусвояемой пищи. Пациентам рекомендованы нежирные бульоны и супы, каши на воде, фруктовые и овощные пюре. Когда состояние больного стабилизируется, в рацион вводят вареное мясо, рыбу, кисломолочные продукты.

Инфузионные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов, корректирующих водно-электролитный баланс, предупреждающих обезвоживание и выводящих токсины – «Альбумин», «Натрия хлорид», «Реополиглюкин», «Гемодез»;
Переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, замороженной плазмы;
Жаропонижающие средства из группы НПВС – «Ибупрофен», «Нурофен», «Парацетамол»;
Диуретики – «Фуросемид», «Верошпирон», «Маннитол»;
Гемостатики — «Этамзилат», «Дицинон», «Викасол»;
Противовирусные препараты – “Ингавирин”, «Интерферон»;
Антибиотики при присоединении вторичной бактериальной инфекции;
Иммунотерапию — введение специфического гипериммунного иммуноглобулина лошади;
Кортикостероиды при развитии инфекционного шока – «Дексаметазон», «Гидрокортизон»;
Поливитаминные комплексы.

Чтобы предупредить заражение и развитие патологии, необходимо бороться с переносчиками — клещами. Для этого проводят дезинсекционные мероприятия: обрабатывают акарицидами помещения, где содержится скот, а также пастбища, находящиеся на территории природного очага. Уничтожение клещей-переносчиков инфекции является малоэффективным мероприятием.

Лица, собирающиеся на отдых в лес или парк, должны надеть закрытую одежду, брюки заправить в сапоги, взять головной убор и использовать репелленты. Их необходимо распылять на кожу и одежду для предупреждения присасывания паразита. После возвращения домой следует осмотреть себя, уделив особое внимание голове и естественным кожным складкам.

Если клещ укусил человека, необходимо срочно обратиться в больницу. Сотрудники инфекционного отделения, где находится больной, должны осторожно выполнять инвазивные процедуры, применять только одноразовые иглы и шприцы, соблюдать технику безопасности при работе с биоматериалом больных. Экстренную профилактику лицам, контактирующим с зараженной кровь, проводят путем введения иммуноглобулина, синтезированного из сыворотки реконвалесцентов.

Сотрудники Роспотребнадзора с профилактической целью постоянно контролируют состояние природных очагов инфекции и проводят санпросветработу среди населения. Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации, которая показана жителям эндемичных регионов по КГЛ и туристам, собирающимся их посетить.

Прогноз КГЛ неоднозначный. Он определяется временем госпитализации, лечебной тактикой, качеством ухода за больным. Быстрое прогрессирование и тяжелое течение патологии приводит к раннему развитию опасных для жизни осложнений. Если лечебно-диагностические мероприятия запаздывают, а у больного начинается кровотечение, может наступить летальный исход. Чтобы спасти жизнь пациента, необходимо вовремя начать лечение.

КГЛ — опасный недуг, требующее мгновенной госпитализации и терапии. Если упустить время, можно потерять больного. Серьезные осложнения, приводящие к смерти, развиваются стремительно. Чтобы избежать прогрессирования болезни, необходимо при первых же симптомах обратиться к врачу. За последнее время уровень заболеваемости КГЛ в нашей стране существенно вырос. Это связано с некачественным проведением противоэпидемических мероприятия и отсутствием должной обработки скота от клещей.

источник

Вирус геморрагической конго-крымской лихорадки (ГККЛ): свойства вируса. Эпидемиология и патогенез. Лабораторная диагностика ГККЛ, специфическая профилактика и терапия.

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго: патогенез n укус иксодового клеща n контактный путь n Размножение в макрофагах Кровь (размножение в эндотелии сосудов) тяжёлые множественные кровоизлияния n полость желудка n полость кишечника n лёгкие n кожа (сыпь) [инфекционно-токсический шок с диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови] Смертность 8 – 12 % (может – до 40 %)

Клинические формы геморрагической лихорадки Крым-Конго n Без геморрагических проявлений (лихорадка, интоксикация) n С геморрагическим синдромом (петехии, кровотечения маточные, носовые, гематурия) Геморрагическая лихорадка: иммунопрофилактика n Вакцина (инактивированная) n Иммуноглобулин специфический (гетерогенный, гомогенный)

1) для выявления антител в сыворотке больного с помощью стандартных антигенов-диагностикумов – для серологической диагностики инфекционной болезни;

2) для определения неизвестных антигенов (бактерий, грибов, вирусов) за известными стандартными сыворотками-антителами – для серологической идентификации возбудителей.

РТГА: Принцип РТГА состоит в том, что в пробирке (лунке) смешивают равные объемы сыворотки крови и вируса и после экспозиции (30—40 мин) добавляют эритроциты соответствующего вида животного.

Выбор эритроцитов зависит от вируса, используемого в РТГА. Так, для вирусов гриппа используют эритроциты кур, для ПГ-3 КРС — эритроциты морской свинки. Обычно используют 0,5—1%-ную взвесь эритроцитов

Эритроциты являются индикатором наличия вируса в смеси. Агглютинация эритроцитов указывает на наличие вируса в смеси, а отсутствие гемагглютинации — на его отсутствие, так как антитела полностью нейтрализовали гемагглютинирующую активность вируса.

3) Вакцина «Тетра кок»: Iгруппа, состав:дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, коклюшная суспензия, ИПВ 1,2,3 типов. Получение:из дифтерийного и столбнячного токсинов, инактивированных и очищенных и адсорбированных на гироксиде алюминия, коклюшной палочки (подвергнутой тепловой инактивации) и 3 типа вируса полиомиелита (приготовлен на культуре клеток Vero и инактивированных формалином). Применение: для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; подкожно или внутримышечно;формирует специфический иммунитет.

1) Семейство пикорнавирусов, классификация, морфология и структура.

Род Enterovirus (Poliovirus, Коксаки, ECHO); Rhinovirus (риновирус человека А и В); Hepatovirus (вирус гепатита А); Aphthovirus(вирус ящура) и др.

Семейство безоболочечных вирусов, содержащих однонитевую (+) РНК.

Структура: мелкие просто организованные вирусы d=30 нм.

Вирион состоит из икосаэдрического капсида, окружающего инфекционную однонитевую (+) РНК с протеином Vpg.

Капсид состоит из 12 пятиугольников (пентамеров), каждый из которых состоит из 5 белковых субъединиц – протомеров.

Протомеры образованы 4 вирусными полипептидами: VP1, VP2, VP3 (на поверхности вириона), VP4 (внутри вирусной частицы)

Классификация пикорнавирусов: семейство Picornaviridae

2) РБН: В РБН берут или двукратно возрастающие разведения исследуемых сывороток и постоянную дозу вируса, или одно (постоянное) разведение сывороток и 10-кратно возрастающие разведения препарата вируса. Реакция (РБН) применяется для определения вируснейтрализующей активности сывороток и носоглоточных смывов. Она высокочувствительна и штаммоспецифична, требует значительных затрат времени. Принцип метода основан на способности специфических антител сывороток крови или секрета дыхательных путей соединяться с соответствующим по антигенной структуре вирусом гриппа.

3)Герпетическая поливалентная вакцина: I группа, состав: инактивированные формалином ГВЧ-1и ГВЧ-2, полученные в культуре клеток куриного эмбриона. Получение: инактивирование формалином. Применение: для специфического лечения и профилактики рецидивирующей герпетической инфекции; вводят внутрикожно

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Крымская геморрагическая лихорадка, эпидемиология, клиника, диагностика, порядок действия на догоспитальном этапе

Заместителям главного врача (с местом работы в РО) заведующим подстанциями и медицинскими отделами

Крымская геморрагическая лихорадка эпидемиология, клиника, диагностика, порядок действия на догоспитальном этапе

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) — природно-очаговая инфекционная болезнь, требующая проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы. Она характеризуется различной тяжестью клинического течения с геморрагическим и без геморрагического синдрома. Инкубационный период — 1-14 дней, в среднем — 4-6 дней.

Возбудителем КГЛ является РНК-содержащий вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ), относящийся к семейству Bunyaviridae рода Nairovirus. В соответствии с принятой в России классификацией патогенных для человека микроорганизмов он относится ко II группе патогенности.

Природно-очаговая по КГЛ территория приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам Юга России (Республики Калмыкия, Дагестан и Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская республики. Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области). Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса имеет клещ Н. marginatum, который сохраняет вирус пожизненно.

В лесостепных ландшафтах численность Н. marginatum снижается, и роль переносчика и, возможно, основного резервуара вируса КГЛ играют клещи других видов, в частности, D. marginatus.

Основными прокормителями имаго клещей в хозяйственных условиях являются крупный (КРС) и мелкий рогатый скот (MРC), а также зайцы, ежи, а преимагинальных фаз клещей — птицы семейства врановых (грачи, вороны, сороки) и куриных (куропатки, индейки). Эти птицы и животные способствуют широкому распространению переносчиков на значительные расстояния.

Человек заражается инокуляционным (присасывание клещей) и контаминационным (раздавливание клещей при снятии их со скота, втираниеие экскрементов в кожу при наползании клещей) путями передачи инфекции. Возможен гемоконтактный путь передачи (убой и разделка КРС и МРС, снятие шкурок и разделка тушек зайцев, контакт с кровью больных людей — взятие крови на исследование, внутривенные вливания, остановка маточньгх и носовых кровотечений). При авариях в условиях лабораторий возможно аспирационное заражение.

В подавляющем большинстве случаев условием, способствующим заражению, является нахождение людей на энзоотичных по КГЛ территориях (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, охота, туризм, отдых на природе), поэтому отдельные случаи и групповые заболевания этой инфекцией регистрируются преимущественно в сельской местности. Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) и определенный профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья, лица, занятые в забое скота, в полеводческих и других сельскохозяйственных работах).

Возможны внутрирегиональные перемещения зараженных лиц из одного административного субъекта в другой, а также дальние выносы инфекции на не энзоотичную территорию больными в инкубационном периоде либо лицами, которым ошибочно поставлен другой диагноз.

Естественная восприимтавость людей высокая, постинфекционный иммунитет длится 1 — 2 года.

Эпидемические проявления КГЛ в ЮФО и СКФО в период с 1999 г. по 2013 г. зарегистрированы в 7 из 13 субъектов: в Ставропольском крае, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, в Республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия. За 15 лет в ЮФО и СКФО выявлено 1654 больных, у 73 из них (4,4%), заболевание закончилось летальным исходом. Наибольшее количество случаев отмечено в Ставропольском крае (36,5%), Ростовской области (26,1%) и в Республике Калмыкия (18,2%).

В 2013 г. эпидемические проявления КГЛ отмечались в пяти субъектах ЮФО и СКФО. Зарегистрировано 79 случаев заболевания КГЛ, из них четыре летальных (2-Ростовская область , 1-Волгоградская область, 1-Республика Дагестан), что на 6,89% больше числа случаев, выявленных в 2012 г. (74 случая), 1 летальный в Ростовской области.

Сезонность заболевания во всех субъектах ЮФО и СКФО, эндемичных по КГЛ, соответствовала многолетней заболеваемости.

Случаи заболеваний регистрировались во всех возрастных группах, наиболее высокий уровень заболеваемости oтмeчaлcя в возрастной группе 50-59 лет.

Более 85,0% среди всех заболевших КГЛ составляют жители сельской местности, заболеваемость городских жителей связана с отдыхом иа природе и выездом на дачные участки.

В большинстве случаев инфицирование происходило при укусе клещей-50,6%, при снятии клещей незащищенными руками -34,2%. В 58,2% случаев заражение происходило при уходе за сельскохозяйственными животными и при выполнении полевых работ, в 5,1% -при нахождении в природных биотопах.

По тяжести течения заболевания преобладали среднетяжелые формы, у 83,5% больных наблюдалась клиническая форма без геморрагических проявлений.

Из исследованных 6079 иксодовых клещей на наличие антигена вируса ККГЛ, выявлено 230 положительных (5,8%), в 2012 г.-7500, из них 450 положительных (6,0%).

Зараженность иксодовых клещей в 2013 году возросла в Ростовской области на 11,7% (в 2012 г-20,4%), ,а Ставропольском крае. Астраханской области снизился.

Антиген, вируса КГЛ в иксодовых клещах был обнаружен в Краснодарском крае (6,8%), Кабардино-Балкарской (0,7%) и Карачаево-Черкесской республиках (6,5%), хотя случаев заболевания там не зарегистрировано.

Стабилизировать ситуацию по КГЛ на территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов возможно лишь при своевременнохм проведении акарицидных обработок скота и природных биотопов (пастбищ).

При отсутствии или недостаточном проведении профилактических мероприятий, осуществление которых должно быть закреплено распоряжениями органов государственной власти заболеваемость на юге России в 2014 году может превысить уровень 2013 года.

В 2013 году в Москве зарегистрировано 9996 обращений граждан в медицинские opraнизации с присасыванием клещей, что в 2,8 раза ниже аналогичного периода прошлого года, из них 2035 детей до 17 лет (в 2,2 раза ниже уровня прошлого года). В 2012 году 26 543 и 4 736 соответственно.

За последние 5 лет в Москве зарегистрирован 1 завозной случай КГЛ (2013 год).

Больная Е., 1972 г.р., проживает в СВАО. Заболела остро 04.08.13., отмечала слабость, головную боль, гипертермию до 38,5 С боль в животе, маточное кровотечение.

За медицинской помощью обратилась 06.08.13. в МСЧ №33 СВАО. Осмотрена гинекологом, проведено УЗИ органов брюшной полости, поставлен диагноз «дисфункция яичников репродуктивного возраста, эндометрит». Сданы анализы крови в МСЧ №33 06.08.13г., 07.08.13г.

Больная госпитализирована 08.08.13г. бригадой СС и НМП в ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ», диагноз при поступлении: «лихорадка неясной этиологии». В период пребывания в ИКБ №1 на фоне лихорадки появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на конечностях и животе. Состояние заболевшей на 16.08.13. средней тяжести.

Диагноз «Крымская геморрагическая лихорадка» подтвержден лабораторно.

При эпидемиологическом расследовании установлено: заболевшая находилась на отдыхе в Крыму, г. Керчь, пос. Курортное, гостевой дом «Южный Берег» с 21.07.13. по 31.07.13. Во время отдыха отмечала неоднократные укусы комаров и мошкары.

В связи с тем, что на территории Москвы отсутствуют природные очагн КГЛ и возможен только завоз данного заболевания из эндемичных территорий задачами эпидемиологического надзора за КГЛ являются:

— своевременное выявление больных и адекватное их лечение с соблюдением мер биологической безопасности при ведении больных;

• осуществление своевременной лабораторной и клинической диагностики;

• выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению;

• готовность медицинских организаций на случай появления больных;

• охват населения информационно-разъяснительной работой и её совершенствование;

• слежение за динамикой популяций носителей и переносчиков возбудителя инфекции;

Сигнальными эпидемиологическими признаками заболевания КГЛ являются:

• укус клещом или контакт с ним (снятие, раздавливание, наползание);

• пребывание на энзоотичной по КГЛ территории (выезды на природу, рыбалку и т.п.) в течение 14 дней, предшествующих заболеванию;

• время возникновения заболевания (апрель — сентябрь);

• принадлежность к профессиональным группам риска (доярки, скотники, чабаны, ветеринарные работники, лица, участвующие в забое скота, в полеводческих работах, сенокосах, индивидуальные владельцы скота, медицинские работники);

• проведение» инструментальных манипуляций больным с подозрением на КГЛ, взятие и исследование материала:

• уход за больными с подозрением на КГЛ.

Порядок действий медицинского персонала СС и НМП им. А.С. Пучкова в случае выявления больного (трупа) с подозрением па КГЛ определен приказом Станции от 30.11.2010 г. № 5198 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы на СС и НМП им. А.С. Пучкова» и предусматривает:

• способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявления больного (трупа) с подозрением на КГЛ;

• схему оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время);

• определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа);

• определение порядка госпитализации больных в инфекционные стационары (отделения), материально-техническое их оснащение и обеспечение средствами лечения и дезинфекции;

• обеспечение мер противоэпидемической безопасности работы медицинского персонала;

• определение порядка передачи биологического материала or больного (трупа) для проведения лабораторной диагностики (серологических, молекулярно-биологических, вирусологических исследований);

• подготовку медработников по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики КГЛ.

1. Заместителям главного врача (с местом работы в РО), заведующим подстанциями и старшим врачам подстанций, персоналу отдела ОККМП и БМД поручаю:

• Информацию изучить со все медицинским персоналом на семинарах, совещаниях.

• Обеспечить исполнение приказа Станции от 30.11.2010 г. № 5198 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы на СС и НМП им. А.С. Пучкова».

• В план проведения занятий на 2014 год включить тренировочные занятия с вводом условного больного КГЛ.

• Об исполнении доложить до 25.03.2014 г.

2. Савельеву Д.В. — заведующему отделом психиатрической помощи разместить письмо на сайте Станции.

3. Офтаеву В.И. — врачу — эпидемиологу Станции доложить в ДЗМ о готовности Станции к работе в условиях возможного выявления больных с подозрением на КГЛ до 30.03.2014 г.

И.о. главного врача В.В. Лисичкин

Разослано: заместители главного врача, главные фельдшера, все подстанции и медицинские отделы

источник

Острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся выраженным геморрагическим синдромом и двухволновой лихорадкой.

Впервые заболевание было описано М.П. Чумаковым (по материалам вспышки в Крыму в 1945—1947 гг). и получило название крымской геморрагической лихорадки. Позднее в Африке (1967—1969) выделен вирус Конго, сходный по антигенным свойствам с вирусом крымской геморрагической лихорадки. В настоящее время заболевание зарегистрировано в странах Европы, Средней Азии и в Казахстане, Иране, Ираке, Объединённых Арабских Эмиратах, Индии, Пакистане, странах Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал и др.).

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Nairovirus семейства Bunyaviridae. Мало устойчив в окружающей среде. При кипячении вирус инактивируется мгновенно, при 45 °С — через 2 ч. Вирус хорошо сохраняется в замороженном состоянии, чувствителен ко всем известным дезинфектантам. Лиофилизированная культура сохраняется до 2 лет. Для выделения и идентификации вируса наиболее удобно заражать в мозг и брюшную полость новорождённых белых крыс в культуре клеток перевиваемых линий почек поросят.

Резервуар и источники инфекции — дикие и домашние животные (коровы, козы, зайцы и др.), более 20 видов иксодовых клещей (наиболее часто пастбищные клещи родов Hyaiomma, Dermacentorn др.). Больной человек представляет опасность для окружающих. Вирус обнаруживают в крови и выделениях, содержащих кровь (рвотных массах, а также при кишечных, носовых и маточных кровотечениях).

— обычно трансмиссивный (переносчики — иксодовые клещи, мокрецы) или контактный; в лабораториях возможен и аэрогенный. Призаражении от человека основным является прямой контакт с кровью (взятие крови для исследования, внутривенные вливания, остановка кровотечения, проведение искусственного дыхания рот в рот и т.п.). Отмечены случаи внутрилабораторного заражения персонала во время аварий при центрифугировании вируссодержащего материала, а также в других условиях (заражение вирусом из воздушной среды).

Естественная восприимчивость людей высокая, продолжительность постинфекционного иммунитета составляет 1—2 года.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь отличает выраженная природная очаговость; её встречают в виде вспышек и спорадических случаев. Очаги инфекции приурочены преимущественно к полупустынным, степным, лесостепным и припойменным ландшафтам с тёплым климатом. В России заболевание периодически регистрируют в Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Астраханской и Ростовской областях. Заболеваемость возрастает с мая по октябрь, что связано с периодом активного нападения клещей. Основную роль в передаче вируса человеку играют взрослые особи. Преобладают случаи заражения при уходе за скотом и его выпасе, сельскохозяйственных работах (сенокос, уборка хлопчатника и др.). Чаще болеют мужчины 20—40 лет, в основном животноводы (доярки, пастухи) и сельскохозяйственные рабочие. Описаны внутрибольничные вспышки и внутрилабораторные заражения.

Общие черты патогенеза аналогичны другим геморрагическим лихорадкам (см. раздел «Общая характеристика»). Его особенности состоят в поражении клеток гипоталамуса, костного мозга со снижением кроветворения, нарушениях функций печени. Патологоанатомические изменения преимущественно обусловлены резко выраженным геморрагическим синдромом.

Инкубационный период варьирует от 2 до 14 сут. Проявления заболевания варьируют от стёртых до тяжёлых.

Начальный период. Продолжается 3-6 дней. Характерны острое начало, высокая температура тела с ознобом, миалгиями и артралгиями, головной болью, болями в животе и пояснице. Часто наблюдают возбуждение, сухость во рту, головокружение, рвоту. Лицо, шея, плечевой пояс и слизистые оболочки полости рта гиперемированы. АД снижено, отмечают склонность к брадикардии. На 3-5-й день болезни возможен «врез» на температурной кривой, что обычно совпадаете появлением кровотечений и кровоизлияний.

Разгар болезни. Соответствует последующим 2—6 дням. Клиническими особенностями данного вида лихорадки являются прежде всего выраженные геморрагические реакции в разных сочетаниях. Степень их выраженности определяет тяжесть и исход заболевания и широко варьирует от петехиальной экзантемы до массивных полостных кровотечений. Резко ухудшается состояние больных. Отмечают подавленность настроения, бледность, акроцианоз, тахикардию, артериальную гипотензию. Нередко возникает увеличение печени, иногда развивается желтуха как гемолитического, так и паренхиматозного характера. В 10—25% случаев возможны возбуждение, менингеальные симптомы, бред, судороги, кома. Почечная патология отступает на второй план, олигурия с признаками азотемии развивается лишь у части больных.

Реконвалесценция. Продолжается длительное время — от 1-2 мес до 1-2 лет (астения).

В начальный период затруднена; в разгар заболевания крымскую геморрагическую лихорадку дифференцируют от других инфекций, протекающих с геморрагическим синдромом. Необходимо учитывать, что данное заболевание в РФ встречается в южно-европейских районах, особенно в Краснодарском и Ставропольском краях, а также Астраханской и Ростовской областях, однако возможны завозные случаи заболевания и в других регионах. Наиболее демонстративные клинические признаки болезни — двухволновая лихорадка и выраженные геморрагические проявления (от петехиальной экзантемы до обильных полостных кровотечений).

Характерны выраженные лейкопения со сдвигом влево и тромбоцитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи — гипоизостенурия, микрогематурия. Специфические методы лабораторной диагностики — выделение вируса из крови, постановка РСК, реакции торможения непрямой гемагглютинации, НРИФ.

Возможны отёк лёгких, пневмонии, тромбофлебит, ОПН, ИТШ, тяжёлые желудочно-кишечные кровотечения. Летальность варьирует от 4% до 15—30%.

Проводят в соответствии с общими принципами терапии вирусных геморрагических лихорадок (см. раздел «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»). Отмечен положительный эффект от введения 100—300 мл иммунной сыворотки реконвалесцентов или 5—7 мл гипериммунного иммуноглобулина лошади.

В природных очагах проводят дератизационные, акарицидные мероприятия; особое внимание уделяют защите людей от клещей. На территории очага в качестве мер личной профилактики рекомендовано ношение защитной одежды, импрегнирование одежды, палаток, спальных мешков репеллентами. По эпидемическим показаниям применяют инактивированную формалином вакцину из мозга заражённых белых мышат или крысят-сосунков.

Больного госпитализируют по клиническим показаниям. В стационаре необходимо соблюдение мер личной профилактики. Соблюдают осторожность при проведении инвазивных процедур. В отношении контактных лиц разобщение непроводят. Устанавливают медицинское наблюдение с термометрией в течение 8 сут. Лицам, соприкасавшимся с кровью больного, в качестве экстренной профилактики вводят специфический иммуноглобулин. В очаге проводят дезинфекцию.

источник

Вирус Конго-крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ) вызывает ряд вспышек вирусной геморрагической лихорадки.
Коэффициент летальности во время вспышек ККГЛ достигает 40%.
Вирус передается людям, в основном, от клещей и домашнего скота. Передача от человека человеку может происходить в результате тесного контакта с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных людей.
ККГЛ является эндемической в Африке, на Балканах, на Ближнем Востоке и в Азии, в странах к югу от 50-й параллели северной широты.
Какой-либо вакцины для людей или животных не существует.

ККГЛ является эндемической в Африке, на Балканах, на Ближнем Востоке и в азиатских странах к югу от 50-й параллели северной широты – географической границы распространенности клеща, являющегося основным переносчиком.

В число переносчиков вируса ККГЛ входит широкий ряд диких и домашних животных, таких как крупный рогатый скот, овцы и козы. Многие птицы являются устойчивыми в отношении данной инфекции, но страусы чувствительны к ней, и среди них могут наблюдаться высокие показатели распространенности инфекции в эндемичных районах, где они являются источником инфекции в случаях заболевания людей. Так, например, одна из прошлых вспышек болезни произошла на страусиной бойне в Южной Африке. Явные признаки заболевания у этих животных отсутствуют.

Животные инфицируются в результате укуса инфицированных клещей, и вирус остается в их кровотоке примерно в течение одной недели после заражения, что при последующих укусах клещей обеспечивает продолжение цикла «клещ-животное-клещ». И хотя вирусом ККГЛ могут инфицироваться несколько видов клещей, основными переносчиками являются клещи вида Hyalomma.

Вирус ККГЛ передается людям либо при укусах клещей, либо при контакте с инфицированными кровью или тканями животных во время и непосредственно после забоя. Большинство случаев заражения происходит у людей, занятых в промышленном животноводстве, таких как сельскохозяйственные рабочие, работники скотобоен и ветеринары.

Передача от человека человеку может происходить в результате тесного контакта с кровью, выделениями, органами или другими жидкостями организма инфицированных людей. Могут также происходить и случаи внутрибольничной инфекции в результате ненадлежащей стерилизации медицинского оборудования, повторного использования игл и заражения материалов медицинского назначения.

Продолжительность инкубационного периода зависит от способа заражения вирусом. После заражения в результате укуса клеща инкубационный период обычно продолжается один – три дня, при максимальной продолжительности в девять дней. Инкубационный период после контакта с инфицированными кровью или тканями обычно длится пять-шесть дней с документально зафиксированным максимальным периодом в 13 дней.

Симптомы появляются внезапно с повышенной температуры, миалгии (мышечной боли), головокружения, боли и ригидности шеи, боли в спине или пояснице, головной боли, воспаления глаз и фотофобии (чувствительности к свету). Может наблюдаться тошнота, рвота, диарея, боль в области живота и боль в горле, за которыми следуют резкие перепады настроения и спутанность сознания. Через два-четыре дня возбуждение может смениться сонливостью, депрессией и утомляемостью, а боль в области живота может локализоваться в правой верхней части с определяемой гепатомегалией (увеличением печени).

Другие клинические признаки включают тахикардию (учащенное сердцебиение), лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов) и петехиальную сыпь (сыпь, вызываемая кровотечением в кожу) на внутренней поверхности слизистых оболочек, например во рту и в горле, а также на коже. Петехиальная сыпь может перейти в более крупную сыпь, называемую экхимозами, и другие геморрагические явления. Обычно наблюдаются признаки гепатита, и после пятого дня заболевания у тяжелобольных пациентов может наступать быстрое ухудшение функций почек и внезапная печеночная или легочная недостаточность.

Коэффициент смертности от ККГЛ составляет примерно 30%, причем смерть наступает на второй неделе заболевания. У выздоравливающих пациентов улучшение обычно начинается на девятый или десятый день после начала заболевания.

Инфицирование вирусом ККГЛ может быть диагностировано несколькими различными лабораторными тестами:

иммуноферментный анализ (ИФА);
выявление антигенов;
сывороточная нейтрализация;
полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР);
изоляция вируса в клеточных культурах.

У смертельно больных пациентов, а также у пациентов в первые несколько дней заболевания обычно не происходит поддающееся измерению образование антител, поэтому диагностика у таких пациентов осуществляется путем выявления вируса или РНК в образцах крови или тканей.

Тестирование образцов пациентов представляет чрезвычайно высокий биологический риск, и его следует проводить только в условиях максимальной биобезопасности. Однако если образцы инактивированы (например, вируцидами, гамма-излучением, формальдегидом, воздействием высоких температур и т.д.), с ними можно обращаться в условиях базовой биобезопасности.

Основным подходом к ведению ККГЛ у людей является обычная поддерживающая терапия с лечением симптомов.

Противовирусный препарат рибавирин приводит к очевидным положительным результатам в лечении инфекции ККГЛ. Эффективными являются как пероральные, так и внутривенные лекарственные формы.

Проводить профилактику инфекции ККГЛ среди животных и клещей и бороться с ней сложно, поскольку цикл «клещ-животное-клещ» обычно проходит незаметно и инфекция у домашних животных обычно протекает без явных признаков. Кроме того, клещи, являющиеся переносчиками болезни, многочисленны и широко распространены, поэтому единственным практическим вариантом для надлежащим образом управляемых предприятий животноводческого производства является борьба с клещами с помощью акарицидов (химических веществ, предназначаемых для уничтожения клещей). Например, после вспышки этой болезни на страусиной бойне в Южной Африке (упомянутой выше) были приняты меры по обеспечению того, чтобы в течение 14 дней до забоя страусы оставались в карантинном пункте свободными от клещей. Эта мера способствовала снижению риска того, что во время забоя животное было инфицированным, и предотвращению заражения людей, имеющих контакты с животными.

Каких-либо вакцин для использования среди животных не существует.

Несмотря на то, что против ККГЛ была разработана инактивированная вакцина, полученная из тканей мозга мышей, которая в небольших масштабах использовалась в Восточной Европе, в настоящее время не существует безопасной и эффективной вакцины для широкого использования среди людей.

При отсутствии вакцины единственным способом уменьшения числа инфекций среди людей является повышение информированности о факторах риска и просвещение людей в отношении мер, которые они могут принимать для ограничения контактов с вирусом.

Рекомендации общественного здравоохранения должны быть направлены на несколько аспектов.

Снижение риска передачи вируса от клеща человеку:
- носить защитную одежду (длинные рукава, длинные брюки);
- носить светлую одежду, позволяющую легко обнаружить клещей на одежде;
- применять разрешенные к применению акарициды (химические вещества, предназначаемые для уничтожения клещей) для одежды;
- применять разрешенные к применению репелленты для кожи и одежды;
- регулярно осматривать одежду и кожу в целях обнаружения клещей; в случае их обнаружения удалять их безопасными методами;
- стремиться к недопущению поражения животных клещами или проводить борьбу против клещей в помещениях для содержания животных;
- избегать пребывания в районах, где имеется большое количество клещей, и в те сезоны, когда они наиболее активны.
Снижение риска передачи вируса от животных человеку:
- надевать перчатки и другую защитную одежду при обращении с животными или их тканями в эндемичных районах, особенно во время забоя, разделки туш и выбраковки на скотобойнях или в домашних условиях;
- содержать животных в карантине до их поступления на скотобойни или в обычном порядке обрабатывать животных пестицидами за две недели до забоя.
Снижение риска передачи инфекции от человека человеку в отдельных сообществах:
- избегать тесного физического контакта с людьми, инфицированными ККГЛ;
- надевать перчатки и защитную одежду при уходе за больными людьми;
- регулярно мыть руки после ухода за больными людьми или их посещения.

Медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной ККГЛ или работающие с образцами, взятыми у них, должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля. Они включают основную гигиену рук, использование индивидуальных средств защиты, практику безопасных инъекций и безопасные способы захоронения.

В качестве одной из мер предосторожности медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами непосредственно за пределами зоны вспышки ККГЛ, также должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля.

С образцами, взятыми у людей с предполагаемой ККГЛ, должны обращаться специально подготовленные сотрудники, работающие в надлежащим образом оборудованных лабораториях.

Рекомендации по инфекционному контролю в процессе оказания помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной Конго-крымской геморрагической лихорадкой должны соответствовать рекомендациям ВОЗ, разработанными в отношении геморрагических лихорадок Эбола и Марбург.

ВОЗ проводит работу с партнерами по поддержке эпиднадзора за ККГЛ, диагностического потенциала и ответных мер на вспышки болезни в Европе, на Ближнем Востоке, в Азии и Африке.

ВОЗ также предоставляет документацию для содействия проведению исследований этой болезни и борьбы с ней и разработала памятную записку по стандартным мерам предосторожности в условиях медицинских учреждений, которая предназначена для снижения риска передачи патогенов, передаваемых кровью, и других патогенов.

источник