Особенности течения лихорадки у детей

Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т. д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.

Другими важнейшими проявлениями лихорадки являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели.

Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нем патологического процесса.

В некоторых случаях лихорадка может не сопровождаться повышением температуры тела.

Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств).

Повышение температуры тела при лихорадке может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела — 40-41 град С. При высокой гипертермии наблюдается усиление интенсивности обменных процессов, существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей тела на его поверхность. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отек мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека мозга.

В зависимости от величины подъема температуры тела лихорадка делится на субфебрильную (37-38 град С), умеренную (38,1-39 град С), высокую гипертермию (39,1-41 град С), гиперпиретическую (свыше 41 град С); по длительности повышения — на эфемерную (от нескольких часов до 2 дн), острую (до 15 дн), подострую (до 45 дн), хроническую (свыше 45 дн); по типу температурной кривой различаются постоянная, ремиттирующая, перемежающаяся, гектическая, возвратная, волнообразная и неправильная лихорадки.

Все причины возникновения лихорадки можно разделить на инфекционные и неинфекционные. В условиях умеренного и холодного климата она чаще связана с ОРВИ, в условиях жаркого — с кишечными инфекциями.

Любые инфекции (бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, паразитарные, грибковые), а также введение вакцин (коклюшной — прививка от коклюша детям, детский медицинский центр «Маркушка», коревой, гриппозной и др.) могут быть причиной лихорадки. В условиях холодного и умеренного климата — это острые респираторные и другие вирусные инфекции. В регионах с жарким климатом наиболее часты кишечные инфекции. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм ребенка через дыхательные пути, пищеварительный тракт или парентеральным путем. Такие инфекции, как цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная, хламидийная, токсоплазменная, и некоторые другие могут передаваться ребенку внутриутробно или интранатально (поражают детей раннего возраста). Вакцинация от гриппа — медицинский центр «Маркушка».

В клинической практике лихорадка чаще всего встречается при инфекционных болезнях. Это, в частности, получило отражение в том, что многие инфекции называются лихорадками (геморрагические, желтая, и пр.). Только некоторые инфекционные болезни протекают без повышения температуры тела — холера, ботулизм. Лихорадка при инфекциях рассматривается как основное проявление общетоксического синдрома. Ее патогенез связан с поступлением в организм больного экзогенных и образованием эндогенных пирогенов. Экзогенные пирогены представляют термостабильный комплекс полисахаридов с липидами, содержащийся в структуре многих бактериальных клеток. Эндогенные пирогены высвобождаются гранулоцитами и макрофагами при контакте с возбудителями. Наибольшим пирогенным действием обладают эндотоксины грамотрицательных бактерий. Точкой приложения действия пирогенов являются центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Причем реакция на них неоднозначна, например на фоне гипертиреоза повышена, а при гипотиреозе, наоборот, понижена. В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению температуры, теплообразование преобладает над теплоотдачей. При этом возникают ознобы разной интенсивности — ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, «гусиная кожа». Вторая стадия характеризуется стабилизацией температуры на высоких цифрах, установлением равновесия между образованием и потерей тепла. В третью стадию происходит спад температуры. В эту фазу преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с расширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или нескольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении температуры ребенку угрожает избыточная потеря хлоридов – «хлоридный кризис».

Многообразие причин лихорадки подтверждает ее неоднозначность. Степень повышения температуры далеко не всегда отражает тяжесть течения болезни. Так, при бруцеллезе, туберкулезе (проба Манту у детей — медицинский центр «Маркушка») больные нередко сохраняют удовлетворительное самочувствие при температуре 38-39 град С.

Известно, что при подъеме температуры тела увеличивается число сердечных сокращений. Однако такое соответствие при разных заболеваниях проявляется по-разному. Так, для классического течения брюшного тифа характерно известное отставание частоты пульса от степени повышения температуры (относительная брадикардия).

Поэтому целесообразно ориентироваться на сочетание лихорадки с другими симптомами.

Температура высокая (превышает 39 град С), с суточными колебаниями менее 1 град С. Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.

Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 град С, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение. Типична для бруцеллеза, бронхопневмонии, ревматизма, вирусных заболеваний и др.

Характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн). Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад — обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.

Суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 град С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 град С). Характерны сильные ознобы и обильные поты. Регистрируется при сепсисе, туберкулезе.

Отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дн. с безлихорадочными периодами такой же продолжительности. Температура снижается критически с обильным потоотделением. Типична для возвратного тифа.

Протекает с разными незакономерными колебаниями температуры. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе.

Характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).

В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов

В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное обследование ребенка. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.

Лихорадки неинфекционного генеза достаточно многочисленны, повышение температуры при них редко превышает 38-38,5 град С, часто они имеют возрастные особенности.

Повышение температуры наблюдается при аллергических и ревматических заболеваниях, васкулитах, иммунных нарушениях, онкологических и гематологических, эндокринных болезнях (детский эндокринолог в клинике «Маркушка» — консультации), отравлениях и укусах насекомых.

Причинами неинфекционной лихорадки могут быть прием лекарств, некоторые метаболические заболевания, наследственные факторы, железодефицитная анемия, обширные поражения кожи.

Лихорадка может быть обусловлена усиленной мышечной работой, встречаться у подвижных, упитанных детей. Посттравматическая лихорадка — резорбтивная лихорадка при больших гематомах или после хирургических вмешательств. Консультация детский хирург поликлиника «Маркушка».

Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температуры монотонное до 38 град С, особенно в период усиленного роста («лихорадка роста»). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. Температура тела может повышаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин — 1 ч), в летние месяцы температура нормальная.

Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определенных переживаниях (страхе, возбуждении и т. п.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием (консультация детского психолога — поликлиника «Маркушка»). Следует предостеречь от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99 % случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами.

Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 град С и более в течение 3 нед. Наиболее частой причиной субфебрильной лихорадки являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит.

Гипертермический синдром (ГС) — резкое повышение температуры тела выше 41 град С с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отека мозга. ГС развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. Инициируется этот процесс рядом биологически активных веществ, образующихся при воспалительном ответе организма. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств. ГС наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокойством, пронзительным криком.

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся резким повышением температуры до 39-42 град С в ответ на введение ингаляционных анестезирующих средств, а также миорелаксантов, кофеина, сердечных гликозидов и др. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток. Злокачественная гипертермия требует интенсивного лечения.

источник

У детей грудного возраста способность регулировать тепло­вой баланс тела выражена относительно слабо, поэтому у них легче наступает перегревание или переохлаждение тела, чем у взрослых. Основной причиной этого является недостаточное раз­витие нервных механизмов регуляции теплового баланса и в пер­вую очередь сосудистых реакций. Недоношенные дети не спо­собны поддерживать свой температурный гомеостаз и реагиру­ют на температуру внешней среды как пойкилотермные,

У детей в возрасте до 3 месяцев лихорадочная реакция прак­тически не развивается. Повышение температуры наблюдает­ся при тяжелом течении заболевания, особенно со смертель­ным исходом. Причиной повышения температуры в этих случа­ях является не развитие лихорадки, а нарушение механизмов теплорегуляции токсического происхождения: многие патоген­ные микроорганизмы, попадая в организм, вызывают наруше­ние обмена веществ, разобщая процессы окисления и фосфо-рилирования, что увеличивает теплопродукцию. Таким обра­зом, в данном случае мы имеем дело с гипертермией, а не с лихорадкой. Выраженная способность лихорадить появляется после первого года жизни. С возрастом высота и длительность температурной реакции повышается. Реакция развивается, в основном, за счет ограничения теплоотдачи и является показа­телем выраженной положительной для организма реактивнос­ти. У детей истощенных, с выраженными признаками интокси­кации, температура повышается постепенно, до невысокого уровня, или вовсе не повышается.

Вследствие перестройки центра терморегуляции и повыше­ния температуры крови возникают выраженные изменения функций других органов и систем. При инфекциях следует от-96

личать, что связано с развитием лихорадки, а что с возникно­вением интоксикации. При введении высокоочищенных пироге-нов с лечебной целью или добровольцам выраженных наруше­ний в деятельности внутренних органов или обмена веществ не возникает.

При введении пирогенов у человека может наблюдаться пре­обладание тормозных процессов в коре головного мозга. В некоторых случаях, особенно у детей, отмечается возбужде­ние, нарастающее пропорционально подъему температуры. На высоте лихорадки отмечается легкая утомляемость, повы­шенная возбудимость, иногда бессонница. При инфекционных заболеваниях может наблюдаться потеря сознания, бред, гал­люцинации. Однако эти явления могут протекать и при уме­ренном повышении температуры и связаны они прежде всего с интоксикацией.

Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы, с увеличением продукции глюкокортикои-дов, минералокортикоидов и адреналина. Развиваются явле­ния, характерные для общего адаптационного синдрома, с со­ответствующими изменениями резистентности организма. Уве­личивается синтез тироксина в щитовидной железе. Тироксин и адреналин усиливают гликогенолиз, что приводит к гиперглике­мии и увеличению секреции инсулина.

Повышение температуры на 1°С сопровождается учащени­ем пульса на 8-10 ударов в минуту. Ударный и минутный объе­мы увеличиваются. Это связано с возбуждением симпатичес­ких нервов (I и II стадии) и действием горячей крови непосред­ственно на водитель ритма. Во II стадию и особенно в I крово­ток в кожных сосудах уменьшен, а во внутренних органах уве­личен. В I стадию артериальное давление повышается, а в Hi может снижаться, особенно при критическом снижении тем­пературы, вплоть до развития коллапса, чему способствует дей­ствие токсичных агентов непосредственно на капиллярную стен­ку. Иногда, при тяжелой интоксикации, тахикардия не возника­ет, а имеет место брадикардия. В этом случае ее развитие связано с интоксикацией.

В первую стадию дыхание может несколько урежаться и

углубляться. На высоте лихорадки и в III стадию характерно частое поверхностное дыхание. Это связано с непосредствен­ным возбуждением дыхательного центра горячей кровью.

Введение высокоочищенных пирогенов не оказывает суще­ственного влияния на работу этой системы. При инфекционных заболеваниях наблюдается снижение аппетита, секреции слю­ны, желудочного сока и его кислотности. По-видимому, эти явления в первую очередь связаны с интоксикацией и особен­ностями действия патогенного агента. Например, при гриппе эти нарушения значительно менее выражены, чем при дифте­рии и кори.

Введение высокоочищенных пирогенов существенного влия­ния на этот вид обмена не оказывает. При инфекционных забо­леваниях, сопровождающихся лихорад й, преобладают ката-болические процессы. Появляется отрицательный азотистый баланс. В моче увеличивается содержание креатина и мочеви­ны. Появление этих симптомов в первую очередь связано с голоданием, интоксикацией, катаболизмом мышечных белков.

В первую стадию лихорадки диурез несколько повышается пропорционально увеличению артериального давления и уси­лению почечного кровотока. Однако, активация симпзтико-зд-реналовой системы и выделение минералокортикоидов в I и во II стадии приводит к задержке хлористого натрия и через выде­ление вазопрессина к уменьшению диуреза. В III стадию диу­рез увеличивается, увеличивается потеря жидкости с потом.

источник

Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии лихорадки, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – «бледной» и «розовой». Подобное деление синдрома является особенность отечественной педиатрической школы.

Педиатры под клиническим вариантом «розовая» лихорадка понимают «повышение температуры тела у детей в сочетании с клиническими признаками второй стадии лихорадки».

Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и тёплой на ощупь («розовая лихорадка»).

Такое течение лихорадки считается прогностически благоприятным.

Другим клиническим вариантом является «бледная» лихорадка понимают «значительное повышение температуры тела, сочетающееся с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного! времени (нескольких часов)».

Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»).

Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предвестниками фебрильных судорог у детей раннего возраста.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром.

Гипертермический синдром рассматривается как патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Гипертермический синдром в отличие от адекватной («благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.

Причины длительной лихорадки

Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остается невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки.

В основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»:

— злокачественные опухоли — 20%,

— системные заболевания соединительной ткани — 15%.

Ещё 15-20% приходится на другие заболевания, и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.

До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространенные заболевания:

— пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулез легких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт легкого или лимфому;

— инфекция мочевых путей (анализ мочи, ее бактериологическое исследование), по анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки;

— гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).

Перегревание у детей

Организм человека, являясь теплокровным, строго контролирует температуру тела, избегая существенных метаболических сдвигов. Но в чрезвычайных условиях, в попытке быстрее прожить болезненный или травматический период, организм человека искусственно поднимает температуру тела и ускоряет метаболизм. Этот процесс называется лихорадкой и отражает общее ускорение жизнедеятельности.

Лихорадку следует отличать от другого случая повышения температуры тела – перегревания. Перегревание или гипертермия есть результат декомпенсации механизмов теплокровности при стойкой недостаточности теплоотдачи по отношению к теплопродукции, что приводит к патологическому повышению температуры. Гипертермия может быть экзогенной (при воздействии на организм физических и химических факторов, затрудняющих теплоотдачу или активирующих теплопродукцию), а также, эндогенной, обусловленной прямым повреждением гипоталамуса и митохондриальными нарушениями.

Гипертермия формируется без первичного воздействия каких-либо сигналов на иммунную систему, хотя в ходе её развития образуются и действуют те же медиаторы воспаления, что и при лихорадке. Начавшееся как экзогенное, любое перегревание в фазу декомпенсации приобретает смешанный характер за счёт присоединения эндогенного компонента. При срыве компенсаторных механизмов разогрев тела ускоряет метаболическую продукцию эндогенного тепла. Перегревание не может длиться долго, так как приводит к необратимым нарушениям водно-электролитного гомеостаза, интенсивной денатурации протеинов. Денатурация факторов свертывания и белков эритроцитов ведет к геморрагическому синдрому и гемолизу. При температуре 42,2°С нарушается работа нейронов (развивается некробиоз). Крайняя степень декомпенсированного перегревания носит название теплового удара. Температура 43,3°С при перегревании считается летальной.

Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает, в основном, ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире. Расположен бурый жир в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников, он быстро истощается к окончанию неонатального периода. Лихорадка для ребенка более энергоёмкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.

Дифференциальная диагностика инфекционной лихорадки и неинфекционной гипертермии

Программа первичного обследования больных детей с лихорадкой строится в зависимости от того, какой у нее генез: инфекционный или неинфекционный.

К обязательным методам исследования больного с лихорадкой относят:

— термометрию в 3–5 областях тела;

Дополнительные исследования ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от выявленного симптомокомплекса в процессе дифференциальной диагноcтики.

Дифференциальная диагностика лихорадки порой представляет трудную задачу. Прежде всего, необходимо определить характер лихорадки — «воспалительный» или «невоспалительный».

К признакам «воспалительной» лихорадки относятся: — связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны ВДП, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощённый эпиданамнез);

— воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);

— наличие симптомов интоксикации;

— купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;

— положительный эффект при назначении антимикробных средств.

При «невоспалительной» лихорадке обычно отмечается хорошая переносимость фебриллитета, отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры. Нет эффекта от применения жаропонижающих и антибактериальных препаратов. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-12; Нарушение авторского права страницы

источник

Незавершенность формирования гематоэнцефалического барьера в детском организме приводит к тому, что при том же заболевании повышение температуры у ребенка может быть большим, чем у взрослого.

Лихорадка у детей протекает очень тяжело с изменениями в ЦНС.

Педиатры используют термин «нейротоксикоз».

В его основе всегда – отек мозга.

У новорожденных гораздо хуже развита регуляция физической теплоотдачи, т.к.

У них меньше способность к периферической вазодилятации и периферической вазоконстрикции.

Поэтому отдача тепла у новорожденных осуществляется плохо, и они тяжело переносят перегревание.

Hyman et al. (1973) обнаружили ранний симптом инфекционных заболеваний у новорожденных –

разницу температуры живота и стопы больше, чем на 2,5 0 С,

тогда как у перегретых детей эта разница не превышала 2,0 0 С.

Назначение жаропонижающих рекомендуют при температуре выше 38,5 – 39 0 С.

Повышение температуры тела стимулирует специфический иммунный ответ организма на всех его фазах,

увеличивает образование и активность интерферона – эндогенного противовирусного вещества..

Кроме жаропонижающих:

—применяют жидкости

для профилактики обезвоживания, легко наступающего у ребенка с высокой температурой

в связи с учащением дыхания, увеличением потоотделения

—холодные обертывания (или влажные салфетки на запястья, лоб, или обтирание тела)

увеличивают отдачу тепла с поверхности тела

можно использовать при температуре выше 39 0 С, но при обязательном условии – хорошем

кровоснабжении кожи, наличии теплых конечностей

Обертывание увеличит отдачу тепла с поверхности тела, но при этом может вызывать сужение

Сосудов кожи и последующее ограничение отдачи тепла.

Холодные обертывания категорически противопоказаны при наличии холодных бледных конечностей,

Так как в этом случае усугубляются нарушения микроциркуляции и

Может происходить их рефлекторная провокация во внутренних органах.

Оптимальный жаропонижающий эффект дает обтирание губкой водой с температурой 30-32 0 С

(а не комнатной температуры 20-25 0 С).

Добавление спирта (40%) или уксуса (9%) не увеличивает жаропонижающее действие процедуры

-снижение температуры тела

-восстановление жидкостного и электролитного баланса

-поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем

-борьба с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием

-предупреждение развития почечной недостаточности

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТЕРМИИ

—при пребывании в холодной воде

неподвижное тело окружено слоем воды, который оно уже прогрело – активные движения

Бессмысленны

—даже при очень низких температурах не следует спешить с констатацией смерти

Теоретически возможно возвращение к жизни теплокровного организма

При любых положительных температурах

Главный патогенетический принцип лечения переохлаждения

Рациональное и контролируемое согревание организма

Бытовой опыт подсказывает:

-поместить пациента в теплую или горячую ванну

-при появлении устойчивых признаков жизни предложить алкоголь

ЭТО УТЯЖЕЛЯЕТ СОСТОЯНИЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕННОГО И МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ

1) Быстрое наружное согревание ускоряет метаболизм в оболочке тела.

Периферические ткани начинают активно поглощать из крови кислород, нужный мозгу и сердцу.

Температура внутренних органов (в том числе и сердца) еще ниже нормальных значений и не может

Развить усилие, достаточное для поступления дополнительных количеств кислорода в кровь.

Из сосудов оболочки тела к сердцу возвращается кровь, все еще холодная,

Но насыщенная неддоокисленными продуктами метаболизма, которые вызывают

Дезинтеграцию мозговой деятельности и окончательно нарушают работу миокарда.

2)Внутривенное вливание теплых жидкостей не решает проблемы.

Причина та же – скорость метаболизма и потребность в кислороде возрастают быстрее, чем

Возможность его доставки.

3) Действие алкоголя

Причины применения алкоголя при начинающемся переохлаждении имеют

не физиологический, а психологический характер:

-возникает ощущение тепла

-притупляется «чувство отвращения к окружающему», которое является субъективным

проявлением крайнего напряжения терморегуляторных механизмов.

Алкоголь -усиливает периферическую вазодилятацию – усиление теплоотдачи

-нарушает реологические свойства крови

Лучшая тактика при переохлаждении

-отказ от попыток быстро согреть пострадавшего

-сухая одежда, укутать одеялами (открыто только лицо)

Задача симптоматической терапии

-восстановление жизненно важных функций:

Поддержание капиллярного кровотока

Улучшение реологических свойств крови

Стабилизация кислотно-основного состояния крови

Детоксикация

Десенсибилизация

-вливание водно-солевых растворов и растворов с глюкозой (2:1)

коллоидные растворы не применяют, чтобы не увеличить нагрузку на сердце

-по мере согревания вновь появляется дрожь

(что приведет к усиленному потреблению глюкозы и к гипогликемии), но

водить большие количества глюкозы нельзя – возникнет состояние гиперосмолярности, а затем –

Отек головного мозга.

-антиаритмические не дают эффекта

-сердечные гликозиды могут вызывать стойкие (до нескольких дней) атриовентрикулярные блокады

источник

Лихорадку обычно диагностируют при основной (ректальной) температуре тела >38,0 °С.

Значение лихорадки зависит от клинического контекста, а не пиковой температуры; некоторые минорные заболевания вызывают высокую температуру, в то время как при некоторых серьезных патологиях возникает лишь незначительное повышение температуры. Несмотря на то что родительская оценка часто бывает искажена страхом перед лихорадкой, история измерений температуры дома должна быть принята во внимание, так же как и температура, измеренная в больнице.

Нормальная температура тела колеблется в течение дня на 0,5 «С, а у ребенка с лихорадкой на — целый 1,0 °С.

Лихорадка возникает в ответ на высвобождение эндогенных провоспалительных медиаторов, называемых цитокинами. Цитокины стимулируют выработку простагландинов гипоталамусом, который корректирует и повышает заданную температуру.

Лихорадка играет важную роль в борьбе с инфекциями, и хотя и доставляет неудобства, не требует лечения у здорового в других отношениях ребенка. Некоторые исследования даже показывают, что понижение температуры может продлить некоторые заболевания.Тем не менее лихорадка увеличивает скорость метаболизма и нагрузку на сердечно-легочную систему. Таким образом, повышение температуры может быть вредно для детей с легочными или сердечными рисками или неврологическими нарушениями. Оно также может быть пусковым фактором фебрильных судорог, обычно доброкачественного состояния, у детей.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) — интерлейкинов 1 и 6, интерферона β, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции (дно III желудочка) на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка — всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс. Клинически лихорадка может протекать либо по «белому» (холодному), либо «розовому» типу (теплому). Белая лихорадка возникает при наличии циркуляторных нарушений, приводящих к централизации кровообращения. При этом ректальная температура превышает аксиллярную более, чем на 1°С. При розовой лихорадке кожные покровы гиперемированные, конечности горячие на ощупь.

Гипертермия (Г) — повышение температуры тела, происходящее без перестройки температурного гомеостаза, то есть функция терморегуляции организма недостаточна для поддержания температуры тела в рамках гомеостаза. Это происходит либо в результате несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

• субфебрилъная (не превышающая 38 °С);
• фебрильная (умеренная — 38,1-39 °С, высокая — 39,1-41 °С);
• гиперпирексическая (выше 41 °С).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы Л:

• постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °С, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
• ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °С, без снижения ее до нормальных цифр. Такой тип лихорадки встречается при инфекционных заболеваниях;
• атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
• гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °С. При этом наблюдается быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее. Эти эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки. Характерна для септических состояний;
• интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела. Нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние. В последнем случае говорят об инверсии. Данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.);
• возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня. Данный тип характерен для малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваний.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее 7 суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Данный диагноз целесообразен только в случаях документировано подтвержденного повышения температуры тела (возможность симуляции и аггравации), причина которого не установлена в результате рутинного обследования. При этом лихорадка не должна сопровождаться отчетливо выраженными локальными симптомами, то есть повышение температуры тела должно быть единственным или почти единственным симптомом.

Причины лихорадки различаются в зависимости от того, является она острой ( 7 дней). Реакция на жаропонижающие и высота температуры не имеют прямой связи с этиологией заболевания или его серьезностью.

Острая. Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Наиболее распространены:

• ОРВИ или желудочно-кишечные инфекции (самые распространенные причины);
• некоторые бактериальные инфекции.

Тем не менее потенциальные причины меняются в зависимости от возраста ребенка. Новорожденные (младенцы 39 °С у детей до 3 лет указывает на более высокий риск скрытой бактериемии.

Острая лихорадка в большинстве случаев имеет инфекционную природу, преимущественно вирусную. Сбор анамнеза и обследование являются адекватными подходами для постановки диагноза у детей старшего возраста, которые по остальным признакам здоровы, не имеют токсических проявлений. Как правило, это вирусное респираторное заболевание (недавний контакт с больным, насморк, хрипы или кашель) или желудочно-кишечное (контакт с больным, диарея и рвота). Другие результаты также предполагают специфичные причины.

Однако у младенцев в возрасте до 36 мес возможность скрытой бактериемии, а также частое отсутствие фокальных симптомов у новорожденных и маленьких детей с серьезной бактериальной инфекцией требуют другого подхода. Оценка зависит от возрастной группы. Принятые категории: новорожденные ( 39 °С, но не имеет локализирующих признаков, анализ и посев крови и исследования мочи должны рассматриваться так же, как спинномозговая пункция.

Для детей старше 36 мес направление тестирования при лихорадке должно зависеть от анамнеза и экспертизы; скрининговый посев крови и подсчет лейкоцитов не показаны.

При хронической лихорадке направление тестирования на неинфекционные причины должно зависеть от анамнеза, физикального обследования и подозреваемых расстройств (например, определение тиреотропного гормона [ТТГ) и тироксина [Т4] при подозрении на тиреотоксикоз; выявление антинуклеарных антител и резус-фактора при подозрении на ювенильный идиопатический артрит).

Детям без очаговых симптомов нужно провести начальные скрининговые тесты, в т.ч.:

• общий анализ крови с дифференциальным анализом и посевом мочи;
• СОЭ (С-реактивный белок также принимается во внимание, хотя один из этих показателей не обязательно предпочтительнее другого);
• пробу Манту для скрининга на туберкулез.

Повышенная СОЭ предполагает воспаление (инфекция, туберкулез, аутоиммунные расстройства, рак), и может быть проведено дальнейшее тестирование. Если число лейкоцитов в норме, медленная инфекция менее вероятна; однако если инфекция подозревается на основании клинических данных, могут быть проведены серологическое тестирование на возможные причины (например, болезнь Лайма, болезнь кошачьих царапин, мононуклеоз, цитомегаловирус), а также посев крови. Визуализирующие исследования могут быть полезны при выявлении опухолей, скоплений гнойного содержимого или остеомиелита. Тип теста определяется конкретными потребностями. Например, КТ головы применяют для диагностики синуситов; КТ и МРТ используют для идентификации опухоли и метастазов, сканирование костей — для выявления остеомиелита.

Аспирация костного мозга может быть проведена для выявления рака, такого как лейкемия.

Особенности обследования детей с АНП

Подтверждение факта ЛНП. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °С и не более чем на 1 °С ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °С. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.
Анамнез. Выясняют длительность и характер Л, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков, их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза Л.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования. Скрининговые:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи. Следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
• биохимические тесты: ACT, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок, протеинограмма.

Если результаты полученных анализов не отклоняются от референтных, проводят термометрию через три часа с последующим аспириновым тестом: проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадки отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема..-Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены аспирина. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение нейросонографии и снятие ЭЭГ с последующей консультацией невропатолога.

Если по данным показателям выявляют признаки воспалительного процесса, то показана госпитализация в диагностическое учреждение. В случае невозможности госпитализации обследование расширяют:

• посев мочи на флору;
• посев крови на флору;
• туберкулиновые пробы;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей;
• серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации (3-гемолитического стрептококка, сальмонелле-за, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии. По показаниям — исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей. При подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов: ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога.

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому в большинстве случаев целесообразно госпитализировать ребенка либо направить его в диагностический центр.

Лечение направлено на основное расстройство.

Лихорадка у здорового в остальных отношениях ребенка не обязательно требует лечения. Хотя жаропонижающее может обеспечить комфортное состояние, оно не изменяет течение инфекции. На самом деле лихорадка является неотъемлемой частью воспалительного ответа на инфекцию и может помочь ребенку в борьбе с ней. Тем не менее чаще всего применяют жаропонижающие средства, чтобы облегчить дискомфорт и снизить физиологическое напряжение у детей с сердечно-легочными, неврологическими расстройствами или фебрильными судорогами в анамнезе.
Жаропонижающие препараты, которые обычно используют, включают:

Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. ибупрофен снижает защитный эффект простагландинов в желудке и, если используется длительно, может привести к развитию гастрита. Применение одного жаропонижающего в одно и то же время предпочтительнее, однако некоторые клиницисты чередуют 2 препарата для лечения высокой температуры (например, ацетаминофен в 6 утра, 12 и 6 вечера и ибупрофен в 9 утра, 3 и 9 вечера). Этот подход не рекомендуется, потому что опекуны могут запутаться и случайно превысить рекомендуемую суточную дозу. Применения аспирина следует избегать, поскольку это увеличивает риск развития синдрома Рейе при наличии некоторых вирусных заболеваний, таких как грипп и ветряная оспа.

Немедикаментозные подходы к лихорадке включают помещение ребенка в теплую или прохладную ванну, применение прохладных компрессов и раздевание ребенка. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден, чтобы они не использовали холодную водяную баню, которая является неудобной и, вызывая дрожь, может парадоксально поднять температуру тела. До тех пор пока температура воды немного холоднее, чем температура ребенка, ванна обеспечивает временное облегчение.

Чего следует избегать. Обтирание тела изопропиловым спиртом настоятельно не рекомендуется, потому что алкоголь может впитываться через кожу и вызывать интоксикацию. Существует множество народных средств, начиная от безвредных (например, положить лук или картофель в носки) до дискомфортных (например, царапание кожи монетой и постановка банок).

источник

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

ЛИХОРАДКА И ГИПЕРТЕРМИЯ У ДЕТЕЙ

Организм человека, являясь гомойотермным, строго контролирует температуру тела, избегая существенных метаболических сдвигов. Но в чрезвычайных условиях, в попытке быстрее прожить болезненный или травматический период, организм человека искусственно поднимает температуру тела и ускоряет метаболизм. Этот процесс называется лихорадкой и отражает общее ускорение жизнедеятельности.

Лихорадку следует отличать от другого случая повышения температуры тела – перегревания. Перегревание или гипертермия есть результат декомпенсации механизмов гомойотермности при стойкой недостаточности теплоотдачи по отношению к теплопродукции, что приводит к патологическому повышению температуры. Гипертермия может быть экзогенной (при воздействии на организм физических и химических факторов, затрудняющих теплоотдачу или активирующих теплопродукцию), а также, эндогенной, обусловленной прямым повреждением гипоталамуса и митохондриальными нарушениями.

Гипертермия формируется без первичного воздействия каких-либо сигналов на иммунную систему, хотя в ходе ее развития образуются и действуют те же медиаторы воспаления, что и при лихорадке. Начавшееся как экзогенное, любое перегревание в фазу декомпенсации приобретает смешанный характер, за счет присоединения эндогенного компонента, так как при срыве компенсаторных механизмов разогрев тела ускоряет метаболическую продукцию эндогенного тепла. Перегревание не может длиться долго, так как приводит к необратимым нарушениям водно-электролитного гомеостаза, интенсивной денатурации протеинов. Денатурация факторов свертывания и белков эритроцитов ведет к геморрагическому синдрому и гемолизу. При температуре 42,2 о С нарушается работа нейронов (развивается некробиоз). Крайняя степень декомпенсированного перегревания носит название теплового удара. Температура 43,3 о С при перегревании считается летальной.

В патогенезе гипертермии, кроме повышения температуры, важны: обезвоживание и нарушение солевого баланса; нарушение кровообращения; гипоксия. Ни одно из этих расстройств не наблюдается при нормэргическом протекании лихорадки (в отсутствие сопутствующих ей патологических процессов).

Лихорадка, в отличие от гипертермии, может длиться достаточно долго, нанося минимальный и обратимый ущерб гомеостазу, так как ее механизмы экономны и основаны на временном смещении равновесия теплопродукции и теплоотдачи с последующим его восстановлением на новом уровне.

Лихорадка – это этиологически неспецифический и патогенетически единый процесс, пусковыми сигналами для реализации которого служат пирогены (экзогенные – компоненты инфекционных возбудителей, эндогенные – цитокины самого организма). Суть лихорадки состоит в таком ответе аппарата терморегуляции гомойотермного организма, который характеризуется временным смещением установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень при сохранении механизмов терморегуляции. Система терморегуляции обеспечивает поддержание на постоянном уровне температуры теплового ядра (головной мозг, грудная и брюшная полость, таз), тогда как температура термической оболочки организма (кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, поверхностные мышцы) зависит от температуры ядра.

Измерение температуры поверхности тела, впервые поставленное на систематическую основу немецким врачом Х1Х века К. Вундерлихом, стало самым популярным клинико-лабораторным тестом. Нормальные показатели температуры в любой точке поверхности тела варьируют. Подмышечная температура у здоровых взрослых людей находится в пределах 36,4–37,2 о С, оральная – 37,2–37,7 о С, ректальная и вагинальная – 36,6–37,9 о С. У детей подмышечная температура во многом зависит от состояния кожных покровов и тонуса сосудов подкожной клетчатки, что определяется различными фоновыми состояниями. Суточный ритм температуры тела имеет минимум между 5 и 6 часами утра и максимум – ровно через 12 часов. Суточный ритм сохраняется при лихорадке, но исчезает при перегревании.

Температурный гомеостаз основывается на динамическом равновесии скорости теплопродукции и скорости теплоотдачи. Теплопродукция меняется в зависимости от мышечной работы и интенсивности метаболизма в органах теплового ядра. Теплоотдача складывается как сумма потерь тепла через термооболочку несколькими путями: конвекцией, кондукцией, испарительной и радиационной теплоотдачей.

Система центрального контроля температуры тела является самой эффективной из всех регуляторных систем, основанных на принципе обратной связи. Терморегуляционные центры расположены в гипоталамусе. Преоптическая область переднего гипоталамуса содержит термочувствительные серотонинэргические нейроны (термосенсоры), реагирующие на температуру омывающей их крови. Большая их часть возбуждается теплом, некоторые – холодом. Холодовые нейроны имеются, кроме гипоталамуса, в перегородке и ретикулярной формации среднего мозга. В заднем гипоталамусе, возле сосцевидных тел, находятся норадренэргические нейроны, принимающие информацию от периферических термосенсоров о температуре кожи и некоторых внутренних органов. На периферии в коже находятся, в основном, холодовые рецепторы. Периферические внутриорганные терморецепторы также, в основном, холодовые. Центры переднего гипоталамуса, чувствительные к температуре крови, контролируют эффекторные механизмы теплоотдачи; центры заднего гипоталамуса, принимающие периферическую термосенсорную информацию, контролируют теплопродукцию. В преоптической части переднего гипоталамуса имеются скопления холинэргических нейронов – генераторов стандартного сигнала сравнения для термосенсоров. Над ними расположен сосудистый орган концевой пластинки, в области которого гематоэнцефалический барьер высокопроницаем. Именно через это окно цитокины и другие регуляторы могут вмешиваться в температурный контроль и влиять на положение «установочной точки» температурного гомеостаза — температуру самого гипоталамуса (приблизительно 37,1 о С), при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены.

Эффекторные влияния на теплопродукцию осуществляются гипоталамусом через управление сократительным термогенезом (мышечная дрожь и другие формы мышечной активности) и несократительным термогенезом (интенсификация метаболизма за счет симпатоадреналовой реакции и гиперфункции щитовидной железы).

Этиология лихорадки связана с действием пирогенов. Экзогенные пирогены стимулируют выработку в макрофагальных и иных мезенхимальных клетках эндогенных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерфероны и др.), которые запускают продукцию простагландинов в эталонных нейронах преоптической области переднего гипоталамуса. Главными медиаторами действия пирогенов являются простагландины Е-1 и Е-2, ц-АМФ и белковые трансмиттеры. Простагландины заставляют нейроны эталонного центра терять кальций, отчего они повышают установочную точку температурного гомеостаза. При этом нормальная температура воспринимается гипоталамусом как пониженная. Активизируются симпатические центры, ограничивающие теплоотдачу и стимулирующие сократительный и несократительный термогенез.

Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает, в основном, ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире (расположен в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников; быстро истощается к окончанию неонатального периода) и других органах под катехоламиновым влиянием. Подогрев области спинального осциллятора теплой кровью, оттекающей от соседней бурой жировой клетчатки, предупреждает дрожь. Лихорадка для ребенка более энергоемкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.

В развитии лихорадочных состояний выделяют следующие периоды:

Statum incrementi (первая стадия лихорадки) при типичном течении и средней тяжести длится не более 3-4 часов от запуска метаболических процессов.

Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза) – означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно; кожные сосуды расширены, температура кожи увеличилась, озноб и дрожь исчезли; дыхание учащено; диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную (до 38 о С), слабую (до 38,5 о С), умеренную (до 39 о С), высокую (до 41 о С), гиперпиретическую (выше 41 о С). Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель.

Statum decrementi (стадия угасания, падения температуры) наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращении продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенные. Стимулируется интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Падение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым, критическим (за 1-2 часа), при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом.

Классический цикл из 3 фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается в настоящее время редко.

Изменения обмена веществ при лихорадке характеризуются значительной активацией окислительных процессов и всеми характерными гормонально-метаболическими особенностями ответа острой фазы.

Асептические лихорадки развиваются при иммунопатологических неинфекционных процессах, аллергических реакциях, травмах, онкологических заболеваниях, так как при всех этих состояниях присутствует немикробная стимуляция выделения эндогенных пирогенов. Пищевую лихорадку (повышение температуры и лейкоцитоз после приема пищи) связывают с ее неспецифическим динамическим действием, которое сводится к суммарному действию ряда гормонов энтериновой системы (вазоактивного интестинального полипептида и нейротензина). Понятия «солевая лихорадка», «стрессорная лихорадка», «мышечная лихорадка» связывают с различными формами эндогенного перегревания, признавая неправомочность употребления термина «лихорадка» в этих случаях. Своеобразной формой стрессорно-солевой лихорадки считается транзиторная гипертермия новорожденных. Генез этого переходного явления (подъем температуры до 38,5-39,5 о С на 3-5 день жизни) связан с несколькими факторами, включая гиперосмолярную дегидратацию и родовой стресс.

Лихорадка – генетически детерминированный стереотип, имеющий большой защитный потенциал. Многочисленными опытами доказано усиление противоинфекционного иммунитета при лихорадке, увеличение антигипоксической резистентности организма за счет сопровождающего лихорадку стресса. Ускорение фагоцитоза и образование иммуноглобулинов; синтез интерферонов и интерлейкинов, стимулирующих цитотоксические и другие защитные функции макрофагов, лимфоцитов и гранулоцитов активизируют окислительную нейтрализацию токсинов.

Однако эти приспособительные механизмы могут приводить к развитию целого ряда осложнений – кетоацидоза, судорог, аритмий, коллапса, снижению умственной активности; эмбриопатии (при лихорадке у беременных).

Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром, при котором повышение температуры сопровождается значительными нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей полиорганной недостаточностью.

Лихорадка может быть опасной у детей с острой респираторной вирусной инфекцией в следующих случаях:

при наличии тяжелого легочного или сердечно-сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии, умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке,

при очень высокой температуре (более 41 о С),

у детей до 5-ти лет, особенно от 6 месяцев до 3-х лет, когда имеется риск развития фебрильных судорог, а также у детей первых 2-х месяцев жизни, которые тяжелее переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста.

Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой:

подострая (до шести недель),

хроническая (свыше шести недель);

II. По степени повышения температуры:

гипертермическая (свыше 41 о С),

III. По типу температурной кривой:

постоянная (суточные колебания температуры до 1 о С),

послабляющая (суточные колебания до 2 о С),

неправильная или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны),

изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2-3 о С,

перемежающаяся (кратковременные периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии),

возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии).

Вопросы о пользе и вреде лихорадки и объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей, преморбидного фона и характера основного заболевания.

Падение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками.

Естественными антипиретиками служат некоторые гормоны, например аргинин-вазопрессин, адренокортикотропин, α-меланоцитстимулирующий гормон, кортиколиберин и сами глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (эндорфины, энкефалины).

При лихорадочных состояниях идеальным следует считать подбор средств помощи, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов.

До начала проведения любых лечебных мероприятий следует, по возможности, определить основные конституциональные особенности детского организма. Чем старше ребенок, тем сложнее выявить его конституциональный тип, тем меньше клинических и социальных критериев «укладываются» в определенный конституциональный «портрет». Однако, генетически запрограммированные реакции организма на изменяющиеся условия внешней и внутренней среды, определяются именно конституциональными особенностями (табл. 1).

Основные конституциональные особенности в детском возрасте

источник