Лихорадка у детей тактика фельдшера

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2-38,0°С; фебрильную — 38,1-39,0°С; гипертермическую — 39,1°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния;
2. Тяжелые метаболические расстройства;
3. Перегревание;
4. Аллергические реакции;
5. Посттрансфузионные состояния;
6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей;
7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.

У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия — на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

1. Первых трех месяцев жизни;
2. С фебрильными судорогами в анамнезе;
3. С патологией ЦНС;
4. С хроническими заболеваниями сердца и легких;
5. С наследственными метаболическими заболеваниями.

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

• обдувание вентилятором;
• прохладная мокрая повязка на лоб;
• холод (лед) на область крупных сосудов;
• можно усилить теплоотдачу водочноуксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

• парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или
• ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года)*.

5. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

• 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;
• 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни.

Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

• папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
• 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жиз ни, или 1% раствор дибазола в дозе ОД мл/год жизни;
• можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе ОД-втЗ-тмл/кг (%е5^0,25 мг/кг) в/м.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.

Примечание(*): Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в’ раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить от- пуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.

источник

Оформить «Карту вызова СМП».

Выяснить жалобы, обратить внимание на наличие и выраженность:

• лихорадки (t более 37,2ºС);
• слабости, озноба, потливости;
• сыпи;
• миалгии, артралгии;
• головной боли, судорог, нарушения сознания;
• сердцебиения и др.

обратить внимание на характер лихорадки:

• продолжительность лихорадки;
• уровень tºС и её колебания в течении часов / суток;
• симптомы, сопровождающие лихорадку;
• сезонность, групповой характер.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• предшествующую физическую нагрузку;
• характер принятой пищи, переедание;
• предшествующие события (травмы, переохлаждения, перегревания, операции, эмоциональное перенапряжение и др.);
• у женщин – характеристику менструальной функции;
• компенсированность сопутствующей патологии (ОНМК, опухоли и др.);
• приём лекарственных препаратов: названия, дозы, частота и длительность приёма;
• эпиданамнез: контакт с инфекционным больным, посещение пациентом эндемичных территорий в РФ и за рубежом, употребление некачественной пищи и воды и др.

Провести объективное обследование и установить показания для госпитализации.

Обратить внимание на наличие и выраженность симптомов и синдромов:

• общей интоксикации;
• острой дыхательной недостаточности;
• характер и локализацию экзантемы (сыпи) (геморрагический при менингококковой инфекции);
• суставно-мышечного;
• лимфаденопатии: увеличение и болезненность лимфатических узлов;
• катарально-респираторного;
• нейротоксикоза (менингиальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского);
• поражения лёгких, плевры, средостения;
• анемии;
• поражения печени, селезёнки;
• мочевой синдром;
• диспепсического;
• поражение сердечно-сосудистой системы и др.

Определить лихорадку по уровню температуры:

• субфебрильную t 37,2-37,9ºС;
• умеренную фибрильную t 38,0-38,9ºС;
• высокую или фибрильную t 39,0-40,0ºС;
• гипертермическую или гиперпиретическую выше t 40,0ºС.

Выявить симптомокомплекс, характерный для инфекционных болезней, на фоне эпиданамнеза:

• Острое или подострое начало заболевания.
• Цикличность течения заболевания.
• Степень выраженности общей интоксикации.
• Взаимосвязь лихорадки и экзантемы.
• Наличие органных поражений (гепатолиенальный синдром).

Определить тяжесть состояния, оценить риск развития осложнений:

• при гипертермии (t более 42ºС) – смерть пациента;
• острой дыхательной недостаточности (см. раздел «Острая дыхательная недостаточность»);
• остановка дыхания;
• инфекционно-токсический шок (см. раздел «Инфекционно-токсический шок»);
• локальные и генерализованные судороги (см. раздел «Эпилепсия»).

Причины ОДН:

• ларингоспазм при столбняке, бешенстве;
• стеноз гортани при дифтерийном крупе;
• паралич дыхательных мышц при ботулизме, дифтерии;
• обтурирующий трахеобронхиальный отек при гриппе, ОРВИ, кори;
• альвеолярный отек лёгких при пневмонии;
• РДСВ.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др. по показаниям.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия.

При выявлении пациентов с подозрением на карантинные заболевания (опасные и особо опасные инфекционные заболевания) действовать согласно приказов и инструкций федерального, субъектового и местного уровня.

Сообщить в профильное отделение ЛПУ через фельдшера ППВ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

Провести симптоматическую терапию.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.

Оксигенотерапия по показаниям и общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии по показаниям.

• физические методы;
• медикаментозные методы.

• Индивидуальную переносимость пациентов повышения tºС тела.
• При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний применить жаропонижающие препараты у пациентов при tºС выше 39ºС.
• При сопутствующих хронических заболеваниях применить жаропонижающие препараты у пациентов при tºС выше 38ºС.

• Кеторол 30 мг (1 мл) в/м или

• Ввести «литическую смесь» по показаниям.

При лечении пациентов с подозрением на карантинные заболевания (опасные и особо опасные инфекционные заболевания) действовать согласно приказов и инструкций федерального, субъектового и местного уровня.

Для профилактики отёка мозга см. раздел «Черепно-мозговая травма».

При инфекционно-токсическом шоке см. раздел «Инфекционно-токсический шок».

При острой дыхательной недостаточности см. раздел «Острая дыхательная недостаточность».

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном транспортном положении по показаниям.

Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ по показаниям с учётом основного заболевания, вызвавшего лихорадку.

При лёгком течение заболевания дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

• Постельный режим.
• Контроль температуры тела.
• Принять жаропонижающие средства при t 38,0-39,0ºС с учётом индивидуальной переносимости лихорадки.
• Оформить активный вызов участкового терапевта при согласии пациента.

источник

Гипертермия – повышение температуры. Причины у гипертермии могут быть разные.

Патофизиология

Высокая температура тела (лихорадка) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела.

• В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную температуру (37,2–38,0 °С); фебрильную (38,1–39,0 °С); гипертермическую (39,1 °С и выше).

• Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционно-токсические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства.

• Высокая температура тела приводит к нарушению микроциркуляции, метаболическим расстройствам и прогрессивно нарастающей дисфункции жизненно важных органов, поэтому необходима неотложная помощь.

• У больного с высокой температурой тела различают «красную» и «белую» гипертермию. Важно выяснить причину высокой температуры.

• Чаще встречается более прогностически благоприятная «красная» гипертермия (теплопродукция соответствует теплоотдаче). Кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания.

• Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная «мраморная», с циниатичным оттенком ногтевых лож и губ. Конечности холодные, повышение частоты пульса, одышка. Поведение больного нарушается – вялость, возможны возбуждение, бред и судороги.

• В соответствии с рекомендациями по неотложной помощи при гипертермии, жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако если на фоне повышенной температуры отмечаются ухудшение состояния, озноб, бледность кожных покровов и др. проявления токсикоза, антипиретическая (жаропонижающая) терапия должна быть назначена незамедлительно.

• Больные из «группы риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела» требуют назначения жаропонижающих средств при «красной» лихорадке при температуре выше 38,0 °С, а при «белой» – даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела входят дети первых трех месяцев жизни с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, с хроническими заболеваниями сердца и легких, с наследственными метаболическими заболеваниями.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Узнайте, находился ли пациент длительное время в месте с высокой температурой окружающей среды и при этом употреблял мало жидкости. Узнайте о наличии тошноты.

• Проверьте показатели признаков жизни пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии, тахикардии.

Первая помощь

• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.

• При умеренной гипертермии обеспечьте пациенту покой, сделайте холодный компресс, чаще предлагайте пациенту воды.

• Примените диазепам, чтобы устранить озноб.

Помните, что нельзя снижать температуру слишком быстро. Быстрое снижение температуры может привести к сужению сосудов.

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при гипертермии у ребенка, «розовая» гипертермия

• Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи.

• Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы в сутки).

• Использовать физические методы охлаждения: обдувание вентилятором; лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см, обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20 °С) водой с уксусом (1 ст. ложка уксуса на 1 л воды); клизмы с кипяченой водой 20 °С; в/в введение охлажденных растворов; общие прохладные ванны с температурой воды 28–32 °С.

• Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям более старшего возраста. Через 4–6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата.

• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 10 мг/кг внутрь может быть использован только у детей старшего возраста на фоне применения обволакивающих средств. Его необходимо обильно запивать водой.

• При «красной» гипертермии: необходимо максимально обнажить больного, обеспечить доступ свежего воздуха (не допуская сквозняков). Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, водочно-уксусные (9%-ный столовый уксус) обтирания – обтирают влажным тампоном). Назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или в свечах 15–20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг (для детей старше 1 года). Если в течение 30–45 мин температура тела не снижается, вводится антипиретическая смесь внутримышечно: 50%-ный раствор анальгина (детям до 1-го года доза 0,01 мл/кг, старше 1-го года доза 0,1 мл/год жизни), 2,5%-ный раствор пипольфена (дипразина) детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1-го года – 0,1–0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарств в одном шприце.

• При «белой» гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дают сосудорасширяющие препараты внутрь и внутримышечно: папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2%-ный раствор папаверина детям до 1-го года – 0,1–0,2 мл, старше 1-го года – 0,1–0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; можно также использовать 0,25%-ный раствор дроперидола в дозе 0,1–0,2 мл/кг внутримышечно.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, в том числе давление.

• По результатам анализов крови следите за состоянием пациента, обо всех отклонениях немедленно сообщайте врачу.

Превентивные меры

• Рекомендуйте пациентам укреплять иммунитет, не находиться долго на улице в сильный холод, в жару носить головной убор и солнцезащитные очки, часто проветривать помещения, особенно в жаркую погоду.

источник

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся терморегуляторным повышением температуры тела. В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют субфебрильную 37,2-37,9°С, фебрильную 38,0-39,0°С, гипертермическую 39,1-41,0°С лихорадку. В нашей статье мы расскажем про симптоматику лихорадки и про то, как правильно оказывается неотложная помощь при лихорадке.

У детей важно различить «красную» и «белую» гипертермию.

«Красная» или «теплая» гипертермия:

• кожные покровы умеренно гиперемированы,
• кожа на ощупь горячая, может быть влажная (усилено потоотделение),
• конечности теплые,
• поведение ребенка практически не меняется,
• теплопродукция соответствует теплоотдаче,
• отсутствуют признаки централизации кровообращения,
• учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка увеличивается на 4 дыхания в минуту, а тахикардия на 20 ударов в минуту). Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

«Белая» или «холодная» лихорадка:

• сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения,
• кожа бледная с «мраморным» рисунком,
• оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный,
• конечности холодные,
• чрезмерная тахикардия, одышка,
• характерны ощущение холода, озноб,
• нарушения поведения — вялость, заторможенность, возможны возбуждение, судороги и бред,
• отсутствует эффект от жаропонижающих средств.

При выборе тактики врача скорой помощи необходимо учитывать степень выраженности, длительность и клинику лихорадки, возраст ребенка, степень эффективности предпринятых лечебных мероприятий, наличие в анамнезе сведений о перинатальной патологии нервной системы, судорожном синдроме (особенно фебрильных судорогах), врожденном пороке сердца, гипертензионном и гидроцефальном синдромах и других прогностически неблагоприятных факторах риска.

Когда необходима неотложная помощь больному при лихорадке?

• во всех случаях высокой лихорадки (39 °С) вне зависимости от возраста больного;
• при умеренной лихорадке (38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильными судорогами), выраженным гипертензионным синдромом, при перинатальной энцефалопатии и ее последствиях, при других неблагоприятных факторах риска;
• во всех случаях «бледной» лихорадки;
• при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь при «красной» гипертермии:

• больного раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха;
• обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки);
• назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган) в разовой дозе 10-15 мг/кг,
• детям старше 1 года в качестве стартовой терапии рекомендуется ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг/кг;
• использовать физические методы охлаждения не более 30-40 мин:
  • обтирание водой комнатной температуры,
  • холод на область крупных сосудов,
  • прохладная мокрая повязка на лоб,
  • пузырь со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы,
  • при лихорадке можно использовать обтирания водочно-уксусные: водка, 9 % столовый уксус, воду смешать в равных объемах (1:1:1), обтирание повторяют 2-3 раза;
• если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты при лихорадке вводят внутримышечно в виде литической смеси: 50 % раствор анальгина детям до года — из расчета 0,01 мл/кг, старше года- 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл (можно использовать растворы тавегила или супрастина) из расчета 10 мг/кг массы тела;
• при отсутствии эффекта через 30-60 минут можно повторить введение литической смеси.

Неотложная помощь при «бледной» гипертермии:

• при лихорадке внутримышечное введение: 50 % раствора анальгина из расчета 0,1 мл/год или аспизола из расчета 10 мг/кг, 2 % раствора папаверина детям до года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год или раствора но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни (для детей школьного возраста- 1 % раствора дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 0,1 мл/год жизни, вместо пипольфена возможно использование растворов тавегила или супрастина в тех же дозах;
• внутримышечное введение анальгина (аспизола) (дозы указаны выше) и 1 % раствора никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг более пригодно для детей старшего возраста;
• при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1 0 С) назначают 0,25 % раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

Неотложная помощь при «судорожной готовности»:

Неотложная помощь при наличии у больного признаков «судорожной готовности»: тремор, положительные симптомы Люста, Труссо, Хвостека, Маслова или судорожного синдрома, лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с:

• введения 0,5 % раствора диазепама (седуксена, реланиума, сибазона, валиума) из расчета: 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно;
• в более тяжелых случаях эпилептических проявлений используют раствор анальгина и дроперидола;
• оксигенотерапии.

Как оценить эффективность неотложной помощи при лихорадке?

При «красной» лихорадке эффективной считают неотложную помощь, если происходит снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «красную» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5°С за 30 мин.

После проведения неотложной помощи дети с гипертермическим синдромом и некупирующейся «бледной» лихорадкой должны быть госпитализированы.

источник

Лихорадка (febris, pyrexia) — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения аксиллярной температуры:

Умеренная фебрильная 38,1-39,0 С.

Высокая фебрильная 39,1-40,1 С.

Чрезмерная (гипертермическая) свыше 40,1 С.

«Красная» («розовая») лихорадка.

Снижение температуры тела необходимо в следующих случаях:

у детей до 3мес. жизни при температуре тела более 38,0 о С;

у ранее здоровых детей в возрасте от 3месяцев до 6 лет, при температуре тела более 39,0 о С;

у детей с заболеваниями сердца и легких, потенциально опасных по развитию ОСН и ОДН, при температуре тела более 38,5 о С.

умеренная фебрильная лихорадка (более 38,0 С) у детей с судорожным синдромом (любой этиологии), а также при заболеваниях ЦНС, потенциально опасных по развитию данного синдрома:

все случаи бледной лихорадки при температуре 38,0 С и более.

Розовая лихорадка — повышение температуры тела, когда теплоотдача соответствует теплопродукции, клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь, учащение пульса и дыхания соответствует повышению т-ры (на каждый градус свыше 37 С. одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия – на 20 ударов в минуту). Это прогностически благоприятный вариант лихорадки.

Бледная лихорадка — повышение температуры тела, когда теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, лихорадка приобретает неадекватное течение. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, одышка. Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Гипертемический синдром – крайне тяжелое состояние, обусловленное бледной лихорадкой в сочетание с токсическим поражением ЦНС; клиника бледной лихорадки с общемозговой симптоматикой и различной степенью нарушения сознания.

Повышение температуры тела.

Характер гипертермии (суточные колебания температуры, максимальное значение, эффект жаропонижающих препаратов – если применялись)

Выяснение сопутствующей патологии; аллергоанамнез.

Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика).

Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О₂, температуры тела;

Определение типа лихорадки.

2. Объем медицинской помощи

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке

Парацетамол внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг.

Физические методы охлаждения:

ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков, вода не менее 37,0 С, обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть, повторяют 2-3 раза с интервалом 10-15 минут, обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод на область крупных сосудов.

Внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если в течение 30 минут гипертермия не купируется:

50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл. или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% — 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл. в/м.

— Продолжать физические методы охлаждения.

Неотложная помощь при «бледной» лихорадке

Парацетамол внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг.

Никотиновая кислота внутрь в разовой дозе 0,05 мг/кг

провести растирание кожи конечностей и туловища, прикладывание теплой грелки к стопам.

внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если в течение 30 минут гипертермия не купируется:

50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% — 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл.

Папаверин 2% — до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни или Но-шпа 0,05 мл/кг в/м.

При отсутствии эффекта в течение 30 минут – внутривенно Дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг.

Неотложная терапия и тактика при гипертермическом синдроме:

Обеспечение венозного доступа.

Инфузионная терапия – раствор 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозы – 20 мл/кг/час.

При судорогах – Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 мг/кг в/в.

50% раствор Метамизола натрия (Анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни (с 3-х месяцев), старше года – 0,1 мл/год в сочетании с 1 % раствором Дифенгидрамина (Димедрол) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года – 0,1 мл/год, но не более 1 мл или Клемастин (Супрастин), Хлоропирамин (Тавегил) 2% — 0,1-0,15 мл. на 1 год жизни, но не более 1,0 мл.

Папаверин 2% — до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,2 мл/год жизни или Но-шпа 0,05 мл/кг (с осторожностью при брадикардии) в/м.

При отсутствии эффекта в течение 30 минут – внутривенно Дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг.

● Вызов реанимационной бригады:

— Неэффективность самостоятельного дыхания (необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ);

— Нарушение сознания по ШКГ 8 и менее баллов;

— Не стабильность показателей центральной гемодинамики.

— Не купирующаяся лихорадка.

Полное купирование лихорадки

Отсутствие нарушений витальных функций

Доставка в специализированное лечебное учреждение

4.Тактические действия бригад

Госпитализации подлежат дети – с «белой» или не купирующей лихорадкой, при сочетании лихорадки и судорожного синдрома.

При температуре 39,5 С и выше — дети нетранспортабельны!

Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии.

В сопроводительном документе обязательно указать: степень тяжести на момент первичного осмотра, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию.

источник

Высокая температура — это тревожный симптом, на который всегда нужно реагировать. Однако повышение температуры может иметь разную природу, и именно от нее зависит алгоритм действий и подход к нормализации состояния. Термин «лихорадка» знаком почти всем. Под лихорадкой понимается повышение температуры тела в ответ на действие патогенных раздражителей.

Повышение температуры при инфекционном заболевании – не просто симптом болезни. Это явление имеет большое значение для выздоровления, поскольку при высокой температуре (до определенных значений) ускоряется обмер веществ, активизируется иммунная система, вырабатываются иммуноглобулины. В связи с этим лихорадку не стоит путать с гипертермией: их природа, а так же алгоритм действий при оказании помощи, совершенно разные. Гипертермия не имеет отношения к инфекционной патологии и возникает при перегревании или нарушении терморегуляции вследствие поражения нервной системы.

По своим проявлениям лихорадка может быть разной. Виды и лихорадки выделяются на основании показателей термометра и особенностей реакции организма на повышение температуры. Классифицировать лихорадку необходимо для того, чтобы сориентироваться, какая доврачебная помощь понадобится пациенту, ведь алгоритм действий при каждом состоянии будет свой.

По уровню повышения температуры лихорадка делится на несколько видов:

• субфебрильная (температура до 37,9 градусов);
• фебрильная (температура 38-39 градусов);
• гипертермическая (температура (39-40 градусов);
• гиперпиретическая (температура выше 41 градуса).

При лихорадке важно точно знать показания градусника, поскольку решение о том, что делать с больным, будет зависеть от степени повышения температуры.

Кроме показателей градусника, характеристиками лихорадки являются реакции организма, возникающие в результате повышения температуры. По этим реакциям лихорадку можно разделить на «красную» («горячую») и «белую» («холодную»).

1. Кожа и слизистые оболочки рта и носа красные вследствие расширения сосудов.
2. Руки и ноги теплые.
3. Дыхание и пульс учащаются в соответствии со степенью повышения температуры.
4. Поведение и активность человека практически не меняются.
5. Человек ощущает жар.
6. Возможно усиленное потоотделение.

1. Кожа и слизистые бледнеют, появляется «мраморный» рисунок вследствие спазма сосудов.
2. Руки и ноги холодные.
3. Наступает вялость, заторможенность, может возникнуть спутанность сознания.
4. Человек ощущает холод и озноб.
5. Возникает одышка, существенно усиливается сердцебиение.

Доврачебная помощь необходима пациенту при любом типе лихорадки. В целом «красная» лихорадка имеет более благоприятный прогноз, поскольку является более физиологичной.

Практически любая лихорадка протекает в 3 стадии. Каждый период имеет собственные физиологические закономерности. Алгоритм действий в каждом периоде лихорадки будет свой:

1. Первый период: повышение температуры. На этой стадии происходит перестройка терморегуляции организма: организм вырабатывает тепло, но не отдает его. Уменьшение теплоотдачи происходит из-за спазма сосудов и сокращения притока крови к тканям, в результате чего человек на первой стадии ощущает озноб и холод. По этим же причинам в первом периоде снижается потоотделение и сокращаются мышцы волосяных луковиц (появляется «гусиная кожа»).
2. Второй период: стояние повышенной температуры. Температура достигает какого-либо уровня, соответствующего определенному виду лихорадки, и удерживается на нем некоторое время. В зависимости от особенностей заболевания и сил организма, на этой стадии лихорадка может задержаться и несколько часов, и несколько дней.
3. Третий период: снижение температуры. На этой стадии центр терморегуляции приходит в норму, организм отдает «лишнее» тепло, и температура опускается до нормальных показателей. Снижение температуры в этом периоде может происходить по двум сценариям: постепенно (литическое снижение) или резко (критическое снижение). Второй вариант является опасным для человека, поскольку резкое расширение сосудов может спровоцировать наступление коллапса.

Помощь при лихорадке связана со снижением температуры тела, однако прежде, чем что-либо делать, нужно убедиться в целесообразности проведения жаропонижающей терапии и выбрать нужный алгоритм. Итак, бороться с лихорадкой нужно в следующих случаях:

• при температуре выше 39 градусов – у людей любого возраста;
• при повышении температуры выше 38 градусов у малышей от рождения до года, а так же у людей, склонных к судорожным припадкам, больных эпилепсией, страдающих ВЧД или пороком сердца;
• у всех пациентов при «белой» лихорадке.

Если неотложная помощь все же необходима, алгоритм ее оказания нужно выбирать исходя из типа и стадии лихорадки. Так, в первом периоде, когда происходит подъем температуры, проводить жаропонижающую терапию не имеет смысла. Нужно дождаться, когда наступит период стояния высокой температуры, и тогда уже что-либо делать. В третьем периоде, когда температура пошла на спад, ускорять этот процесс дополнительными методами тоже не стоит.

1. Проветрить помещение и оставить на теле минимум одежды, чтобы не усугублять ситуацию.
2. Принять жаропонижающее средство на основе парацетамола или ибупрофена. Лекарственную форму и дозировку нужно выбирать, исходя из возраста и состояния человека.
3. После принятия лекарства можно воспользоваться физическими методами охлаждения: обтереть кожу полотенцем, смоченным водой комнатной температуры или водно-водочно-уксусной смесью (все составляющие смешиваются в пропорциях 1:1:1); приложить прохладный компресс на лоб или «холод» к местам прохождения крупных сосудов. Тело при этом нужно именно обтирать, а не растирать: на коже должны оставаться капельки жидкости, которые, испаряясь, приведут к охлаждению тела. Применять физические методы охлаждения можно только на фоне употребления жаропонижающего, чтобы ускорить его действие. Если делать все это без жаропонижающих средств, охлаждение поверхности тела вызовет еще более сильную теплопродукцию в организме, а значит, еще более высокий подъем температуры.

• Принять жаропонижающее средство (Парацетамол, Аспирин, Анальгин).
• Принять спазмолитик для снятия спазма сосудов (Папаверин, Папазол, Дибазол).
• Согреть стопы и кисти рук грелками или с помощью растирания.

Если неотложная жаропонижающая терапия не дает эффекта – нужно вызывать «скорую» помощь или врача на дом. Стоит помнить при этом, что под эффектом понимается снижение температуры хотя бы на 1 градус, а не до нормальных значений.

источник

Дашевская Н.Д. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»-, кафедра педиатрии ФПК и ПП, Росздрава, г. Екатеринбург

Определение: Лихорадка (К 50.9) — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов термо­регуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулиру­ющей естественную реактивность организма.

Лихорадка продолжает оставаться одной из частых причин обраще­ния за неотложной помощью в педиатрической практике. Лихорадка ухудшает состояние ребёнка и вызывает беспокойство родителей, и оста­ется основной причиной бесконтрольного применения различных лекарс­твенных препаратов. 95% больных ОРВИ получают жаропонижающие препараты, при температуре ниже 38°С, хотя у большинства детей уме­ренная лихорадка (до 38,5 °С) не вызывает серьезного дискомфорта.

1. Инфекционного генеза — встречается часто и развивается на воз­действие пирогенов вирусной или бактериальной природы
2. Неинфекционного генеза (центрального, психогенного, рефлектор­ного, эндокринного, резорбционного, лекарственного генеза.

В зависимости от степени повышения аксилярной температуры:

• Низкая фебрильная 38,1-39,0 С.
• Высокая фебрильная 39,1-40,1 С.
• Чрезмерная (гипертермическая) свыше 40,1 С.

• «Красная» («розовая») лихорадка (сопровождается нормальным самочувствием и розовыми кожными покровами)
• «Белая» («бледная») лихорадка (отмечается нарушение самочувс­твия и состояния, Озноб, -а; м. Болезненное ощущение холода, часто сопровождающееся мышечной дрожью организма, обусловл. спазмом кровеносных сосудов у человека, например, при лихорадке или какой-либо травме.

«>озноб , бледность кожных покровов)

Гипертермический синдром (крайне тяжелое состояние, обусловлен­ное бледной лихорадкой в сочетании с токсическим поражением ЦНС)

Снижение температуры необходимо в следующих случаях:

• у детей до 6 мес. при температуре тела более 38,0 C;
• у детей от 6 месяцев до 6 лет при внезапном повышении температуры более 39,0°С;
• у детей с заболеваниями сердца и легких, потенциально опасных по развитию острой сердечной и дыхательной недостаточности, у детей с судорожным синдромом (любой этиологии), а также при заболеваниях ЦНС потенциально опасных по развитию данного синдрома, при темпе­ратуре 38,0 «С и выше;
• все случаи бледной лихорадки при температуре 38,0 С и более.

«>жаропонижающие средства при любой тем­пературной реакции;

Не нужно обязательно добиваться нормализации температуры, в большинстве случаев достаточно понизить температуру тела на 1-1,5°С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка; Снижение температуры не должно быть быстрым;

Жаропонижающие средства не следует назначать для регулярного курсового приема и детям, получающим Антибиотики — вырабатываемые микроорганизмами химические вещества или их структурные аналоги, которые уже в весьма малых концентрациях действуют губительно на другие микроорганизмы или опухолевые клетки.

В качестве жаропонижающих препаратов у детей рекомендовано ис­пользовать только:

Парацетамол (панадол, калпол, эффералган) у детей после 1-го ме­сяца жизни в разовой дозе 15 мг/кг, суточной 60 мг/кг.

Ибупрофен (нурофен для детей) рекомендуется детям с 3 месяцев при состояниях с выраженным воспалительным и болевым компонентом в разовой дозе 6-10 мг/кг, суточной 20-40 мг/кг.

Анальгин (метамизол) назначается только в экстренных случаях па­рентерально (0,1-0,2 мл 50% р-ра на 10 кг массы тела только внутримы­шечно).

Нельзя назначать аспирин, анальгин (внутрь), нимесулид (найз).

• — парацетамол внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг.
• — физические методы охлаждения: ребенка максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, обтереть влажным тампоном при температуре воды не менее 37,0″С, дать ребенку обсохнуть, повторить процедуру 2-3 раза с интервалом 10-15 мин., обдувать вентилятором, ис­пользовать прохладную мокрую повязку на лоб, холод на область круп­ных сосудов;
• — внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если же­лаемого результата не удается достигнуть в течение 30 мин.: 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года — 0,1 мл/год. Антигистаминные препараты назначаются только по показаниям.
• — продолжать физические методы охлаждения при необходимости.

• — парацетамол или ибупрофен внутрь в разовой дозе.
• — папаверина дигидрохлорид или ротаверина гидрохлорид (но-шпа) в возрастной дозировке (папаверина дигидрохлорид 2% — до одного года
• — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,2 мл/год жизни, но-шпа 0,05 мл/кг
  в/ Эмфизема, [зэ] -ы; ж. Избыточное содержание воздуха в каком-л. органе или ткани. От греч. emphysima — вздутие, наполнение воздухом.

«>растирание кожи конечностей и туловища, прикладывание теплой грелки к стопам, использование прохладной мокрой повязки на лоб.

— если желаемого результата не удается достигнуть в течение 30 мин., внутримышечное введение жаропонижающих препаратов: 50% раствор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года — 0,1 мл/год в сочетании с клемастином (супрастин) 2%

— 0,1-0,15 мл на 1 год жизни, но не более 1,0 мл и папаверина дигидро­хлорид 2% — до одного года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,2 мл/год жизни .

— при отсутствии эффекта в течение 30 мин. — внутривенно дроперидол 0,25% — 0,1 мл/кг.

«>терапия и тактика при гипертермическом синдроме:

• — вызов реанимационной бригады;
• — обеспечение венозного доступа и инфузионная терапия в виде — глю-козо-солевых растворов в соотношении 3:1 — 20 мл/кг (со скоростью 15-20 капель в мин.);
• — внутримышечное введение жаропонижающих препаратов — 50% рас­твор метамизола натрия (анальгин) 0,01 мл/кг детям первого года жиз­ни, старше года — 0,1 мл/год в сочетании с клемастином (супрастин) и папаверина дигидрохлорид 2% — до одного года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,2 мл/год жизни.
• — при отсутствии эффекта в течение 30 минут — внутривенно дроперидол 0,25% -0,1 мл/кг;
• — при судорогах — седуксен 0,3-0,5 мг/кг в/в.
• — оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи и перевод на ИВЛ

Критерии эффективности:

• — полное купирование «красной» лихорадки
• — стабилизация состояния при «белой»лихорадке
• — полное купирование «белой» лихорадки
• — стабилизация состояния при «гипертермическом» синдроме.

источник

Скрытая бактериемия у детей с лихорадкой, не имеющих локальных симптомов заболевания, представляет собой серьезную проблему. Частота бактериемии у этих детей является достаточно высокой — от 4 до 10%. Опасны последствия бактериемии, — у 5% больных развивается менингит и у 5% другие тяжелые бактериальные инфекции. Из данных, представленных Baron, однозначно следует, что скрытая бактериемия является реальной проблемой как для врачей поликлиник, так и для врачей клиник и скорой помощи.

Выявить бактериемию можно путем проведения посева крови на стерильность при первом же посещении врача. Повторный вызов такого больного при получении положительных результатов бактериологического исследования крови позволит диагностировать менингит и другие серьезные осложнения значительно раньше, чем при иных условиях. Сразу же начатая терапия предотвращает развитие дополнительных осложнений.

Раннее лечение больных в амбулаторных условиях после получения результатов посева крови, как нам кажется, уменьшает частоту возникновения менингита и других серьезных инфекционных заболеваний, но не сводит ее к нулю.

Существуют различные подходы к лечению больных с лихорадкой без локальных симптомов. В литературе можно найти сторонников каждого из них. Одну крайность представляют эмпирики («чистые клиницисты»), которые считают, что необходимо клинически оценить состояние ребенка и на этой основе решить вопрос о лечении. Другую крайность представляют врачи, предлагающие начинать терапию только после проведения всестороннего лабораторного обследования.

Иногда бывает, что в споре сторон эмоции и чувства берут верх над тщательным анализом имеющихся данных.

Точно выявить всех больных бактериемией невозможно, хотя некоторые уверяют в обратном. Можно выделить лишь небольшую группу больных, находящихся в тяжелом состоянии, у которых высока вероятность развития бактериемии.

Waskerwitz полагает, что по данным анамнеза и обследования, включая функциональную оценку состояния ребенка по тому, как он ест, пьет, спит, играет, можно выделить небольшую группу детей, которые выглядят настолько хорошо, несмотря на температуру 39,5 °С и выше, что имеют весьма незначительный риск развития бактериемии. Однако в эту группу вошло лишь 25% от общего числа больных, и автор, к сожалению, не привел сведений о средней температуре и ее колебаниях у детей в хорошем состоянии без бактериемии.

Если у всех больных температура тела была ниже 40 °С, то достаточно точный прогноз можно было сделать только по данным измерения температуры тела.

Сводные данные об исходе бессимптомной бактериемии у первоначально не госпитализированных детей (по материалам 9 опубликованных работ)

При первой встрече с ребенком с лихорадкой без локальных симптомов в распоряжении врача еще нет, естественно, результатов посева крови на стерильность. Поэтому врач может избрать один из трех тактических вариантов: лечить всех таких больных; не лечить никого из них; лечить выборочно некоторых из них. Каковы же последствия каждого из этих решений?

1. Допустим, врач решил не лечить больных с лихорадкой без локальных симптомов. К чему это может привести? Как уже отмечалось, приблизительно у 4—5% таких детей имеется бактериемия, из них у 5—10% (в зависимости от возраста и величины лихорадки) разовьется бактериальный менингит. В таком же или еще большем проценте случаев возникнут другие тяжелые бактериальные инфекции.

Кроме того, у 50% больных бактериемия будет все еще выявляться при повторном посеве крови через 1—3 дня. Таким образом, из 300 нелеченых больных с лихорадкой неустановленной этиологии бактериальный менингит может развиться у одного ребенка (300х0,05×0,07), а еще у двоих могут возникнуть другие тяжелые инфекционные заболевания. Если считать, что педиатр в среднем каждые 15 дней встречает одного ребенка с лихорадкой без местных симптомов, то за год он встретит приблизительно 25 больных и частота менингита составит один случай в 10 лет!

Этим и объясняется тот факт, что практические врачи недооценивают значение этой проблемы. Судьба 7—8 детей (300х0,05х0,5), у которых бактериемия сохранится при повторном обследовании, пока неясна. Это будет обсуждаться ниже.

2. Допустим, что врач решил лечить антибиотиками всех больных с лихорадкой без локальных симптомов. В этом случае, вероятно, частота менингита и других тяжелых бактериальных инфекций уменьшится вдвое. Но поскольку бактериемия отмечается менее чему 5% больных с лихорадкой, то на каждого ребенка с бактериемией 25—30 детей будут получать антибактериальное лечение без достаточных оснований.

3. Ни одно из этих двух решений не может считаться полностью удовлетворительным. Третье решение заключается в выборочном лечении отобранных по определенным параметрам больных, что позволяет лечить значительно меньшую группу, не упуская в то же время больных бактериемией. Чтобы выделить группу детей (высокого риска, необходимо учитывать 3 основных фактора риска: ранний возраст, высокую температуру тела и увеличение числа лейкоцитов крови.

В отношении возраста, как считает большинство авторов, высокому риску развития скрытой бактериемии подвержены дети первых 6—24 мес жизни. Однако это лишь относительная зависимость. Известно, что для данной возрастной группы характерно развитие пневмококковой бактериемии. Но во многих работах приводятся данные лишь в отношении детей первых двух лет жизни и исключаются дети в возрасте от 1 до 3 мес. Так, Teele, McCarthy и Baron сосредоточили внимание на больных в возрасте от 3—6 до 24 мес, в то время как в других работах четко показано, что распространенность скрытой бактериемии не ограничивается только этими узкими возрастными интервалами.

Например, в одном из исследований McCarthy при наблюдении больных с температурой 40 °С и выше частота скрытой бактериемии была фактически выше (15%) у больных в возрасте от 36 до 48 мес, чем в возрасте от 3 до 18 мес (12%).

Мы постоянно отмечали, что чем выше температура тела, тем больше риск развития бактериемии. Приемлемой, хотя и не бесспорной, пограничной точкой является температура тела 40 °С. Ибо риск развития бактериемии резко возрастает при подъеме температуры выше этого уровня.

Из приведенных выше данных очевидно, что как фактор высокого риска развития бактериемии лейкоцитов 15х10 9 /л представляет собой наиболее подходящий пограничный уровень как с точки зрения чувствительности, так и специфичности.

На основании данных Baron, относящихся к детям в возрасте от 3 до 24 мес с лихорадкой без локальных симптомов, мы можем сделать следующие теоретические расчеты. При отборе для лечения детей с температурой тела 40 °С и выше оно будет проводиться у меньшего числа больных и на одного ребенка со скрытой бактериемией придется лишь 17 детей, которым такая терапия не будет показана. При этом будет упущено незначительное число больных с бактериемией (ни одного из 9 в данной серии).

Если к этому условию добавить лейкоцитоз 15х10 9 /л и более, то лечению будет подвергнуто еще меньшее число больных. На одного больного с бактериемией придется только 4 больных, которым терапия не показана.

Однако при этом будет упущен один из 8 больных с бактериемией (12,5%). Между тем при использовании в качестве пограничного уровня таких показателей, как 10 000 полиморфноядерных нейтрофилов или 500 яесегментированных (кольцевых) нейтрофилов, будет упущено 25 и 50% больных с бактериемией соответственно. Теоретические расчеты на основе данных исследования Teele, посвященного детям первых 24 мес жизни с лихорадкой без локальных симптомов, показывают, что применение таких критериев, как температура 39 °С и выше и лейкоцитоз 15х10 9 /л и более, приведет к тому, что необоснованное лечение будет проведено у 8 детей на одного ребенка с бактериемией. При этом будет упущено весьма мало больных с бактериемией.

Выбор пограничных уровней для трех главных факторов риска (возраст, величина, лихорадка, лейкоцитоз) является спорным и остается на усмотрение каждого врача. Принцип, однако, ясен. Чем более строгий пограничный уровень используется, тем меньше будет число больных, подвергшихся необоснованному лечению, но при этом больше будет число пропущенных больных с бактериемией. И, наоборот, чем более неопределенным будет пограничный уровень, тем меньше больных с бактериемией будет упущено, но большее число больных лодвергнется лечению без показаний.

У разных авторов приводятся различные пограничные уровни факторов риска. Hamrick предложил следующие: возраст моложе 36 мес, температура тела выше 40°С и лейкоцитоз более 15х10 9 /л. По его мнению, к группе риска в отношении развития бактериемии следует также отнести детей, которые «выглядят более больными, чем обычно», и с этим утверждением трудно спорить. Ребенок с лихорадкой перестает играть, у него наблюдаются патологические глазные симптомы. Эти проявления коррелируют с общим риском развития тяжелых заболеваний. Хотя у детей с лихорадкой без локальных симптомов их значение специально не оценивалось. Еще не установлено потенциальное значение для предсказания возможной скрытой бактериемии таких непостоянных признаков, как отказ от игры, тревожное состояние, вялость.

Пока мы должны сказать, что их появление должно вызывать у нас тревогу, а отсутствие не должно успокаивать.

Teele так описал ребенка из группы риска: возраст от 6 до 24 мес, температура тела 39 °С и выше, лейкоцитоз более 15х10 9 /л. По мнению автора, более приемлемы критерии, предложенные Hamrick: возраст до 36 мес, температура тела 40 °С и лейкоцитоз 15х10 9 /л.

Факторы риска в отношении скрытой бактериемии у детей с лихорадкой без локальных симптомов:
— Возраст менее 36 мес
— Температура тела более 40 °С (особенно более 41 °С)
— Лейкоцитоз более 15х10 9 /л (особенно более 20х10 9 /л)
— СОЭ более 30 мм/ч
— Наличие токсической грануляции, вакуолизации полиморфноядерных лейкоцитов, тромбоцитопении
— Предшествующее хроническое заболевание (например, серповидноклеточная анемия, иммунодефицитное состояние, аспления, лечение кортикостероидами)
— Клинические признаки, такие, как отказ от игр, тревожное состояние, вялость, плохой аппетит, нарушение сна
— Контакт с инфекцией N. meningiditis или Н. influenzae
— Фебрильные судороги

Знание факторов риска позволяет врачу выявить группу больных высокого риска. Что же из этого следует? Какие необходимо провести мероприятия? Рациональный алгоритм клинического ведения детей с лихорадкой без очага инфекции представлен на рисунке. Этот алгоритм в известном смысле произволен и представляет собой только общее руководство. Им не следует пользоваться, исключая другие клинические данные, или рассматривать его как единственный способ ведения больного.

По-видимому, производить посевы крови следует у всех детей из группы риска. Это позволяет врачу более точно отобрать детей для повторного обследования и дает возможность отобрать очень маленькую группу больных для госпитализации и интенсивной терапии — только тех, у кого первоначально была выявлена бактериемия и у кого продолжалась лихорадка к моменту получения положительного результата посева крови. Эти вопросы будут обсуждены в следующей статье на сайте.

Целесообразно больных из группы высокого риска начать лечить антибиотиками, не ожидая результата посева крови. Marshall утверждал, что «лечение таких детей до получения результатов исследования на бактериемию может быть эффективным».

Teele писал: «. мы считаем, что лечение еще до подтверждения бактериемии оправдано у детей в возрасте от 6 до 24 мес с температурой 39°С я числом лейкоцитов 15х10 9 /л. Он рекомендовал использовать ампициллин, а не пенициллин. По мнению автора, лечение больных высокого риска в амбулаторных условиях ведет к существенному снижению частоты стойкой бактериемии я пиогенных осложнений, особенно менингита; он согласен с тем, что такая терапия является обоснованной.

Следует отметить, что не все врачи согласны с таким клиническим подходом. В 1977 г. Bratton писал: «Наши данные не позволяют нам рекомендовать или отрицать пользу предупредительной антибактериальной терапии у детей с лихорадкой без очага инфекции». Остальные два автора этой статьи (Teele и Klein) позднее, в 1979 г., писали, что такая предупредительная терапия показана. Todd в 1978г. в своем письме редактору журнала высказал мнение о том, что лечение детей с лихорадкой антибиотиками без проведения лабораторного обследования представляет собой наиболее дешевый и успешный путь разрешения этой проблемы.

По мнению Surpure, выполнение соответствующих лабораторных исследований показано только «в отдельных случаях в соответствии с клиническими данными». Оба автора рассматривали проблему лихорадки у детей в целом и специально не заостряли внимание на детях с лихорадкой без локальных симптомов.

В решении вопроса о том, каких детей следует лечить до

получения результатов первого посева крови, помимо определения величины лихорадки и лейкоцитоза, могут быть полезны и другие лабораторные и клинические методы исследования. Так, между повышенной СОЭ и бактериемией или другими бактериальными заболеваниями существует корреляция. Дополнение лейкоцитоза 15х10 9 /л и более к величине-СОЭ 30 мм/ч и выше на условии «или—или» ведет к увеличению чувствительности, но к снижению специфичности.

Использование повышенной СОЭ в качестве независимого показателя в дополнение к лейкоцитозу ведет к увеличению специфичности, но ценой снижения чувствительности. Автор считает, что нет необходимости определять СОЭ при обследовании всех детей с лихорадкой без локальных симптомов, хотя у отдельных детей это следует делать.

Значение других лабораторных показателей в качестве точного порогового критерия ограничено. К ним: относятся токсичекая грануляция, вакуолизация полиморфноядерных лейкоцитов и выраженное увеличение общего числа несегментированных (кольцевых форм) нейтрофилов (более 500) или общего числа полиморфноядерных лейкоцитов (более 10 000). Тромбоцитопения также должна вызывать подозрение на бактериемию или сепсис.

При некоторых хронических заболеваниях, несомненно, существует повышенный риск развития бактериемии. К ним относятся серповидноклеточная анемия, иммунодефицитные состояния, аспления. Больные, получающие кортикостероиды, также входят в группу высокого риска. Повышенная вероятность развития тяжелого инфекционного заболевания, включая бактериемию и менингит, существует у детей раннего возраста и у недавно ‘бывших в контакте с инфекцией N. meningiditis или Н. influenzae.

Считается, что повышенный риск бактериемии имеют дети с фебрильньши судорогами в сочетании с лихорадкой неясного происхождения. Однако, по данным McCarthy, частота бактериемии у детей с фебрильньши судорогами очень низка. Если из всех представленных им наблюдений исключить 4 случая септического менингита, то среди 150 больных с лихорадкой и судорогами найдется лишь 2 случая бактериемии (частота 1,3%) и ни одного из 23 больных с лихорадкой без локальных симптомов.

В заключение необходимо отметить, что от социально-экономических условий больного зависит, сможет ли он прийти на прием к врачу для повторного обследования. Это следует учитывать при принятии решения о лабораторном обследовании и (или) лечении ребенка с лихорадкой, хотя эти факторы никак не влияют на риск развития бактериемии. То есть врач должен прибегнуть к немедленному обследованию или лечению больного ребенка, если нет уверенности в его повторном посещении.

источник