Лихорадка при туберкулезе чаще всего бывает

Рабочая программа по фтизиатрии Рабочая программа составлена на основе типовой программе по фтизиатрии 2006г

Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается).

По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

• кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;
• наблюдается слишком высокая температура (от 41 0 С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

• Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.
• В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке.
• Измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться.

Лихорадка при туберкулёзе

Лихорадка при туберкулёзе легких имеет свои особенности: главная, что она не носит каких либо определённых черт, характерных только для туберкулёза, напротив отсутствие какой либо специфичности является характерным для туберкулёзного процесса. А.А.Кисель отмечал, что туберкулезу, в общем, не свойственна повышенная температура, и в этом несомненно есть доля правды. Начальные формы легочного туберкулёза обычно протекают без повышения температуры. Это касается как первичной, так и после первичной инфекции. Лишь в дальнейшем течении туберкулёза повышенная температура становится одним из наиболее частых и основных симптомов заболевания, но только в известных фазах – фазах вспышки. Не только фебрильная, но и большая субфебрильная температура всегда сигнализирует о вспышке, сдвиге в течении процесса, если даже рентгенологические данные этого не подтверждают. Во время интервала обычно наблюдаются лишь незначительные субфебрильные подъёмы температуры, редко превышающие 37,5. Нередко больные с тяжёлыми двусторонними кавернозными процессами совсем не лихорадят.

Но и при вспышке показатели температуры опять-таки не достигают высоких цифр: она остаётся обычно в пределах 38-38,5, редко поднимаясь выше, держится недолго и с затиханием других проявлений вспышки возвращается к прежним цифрам. Если у больного туберкулёзом длительное время температура фебрильная т.е. в пределах 38, или если она с самого начала держится на больших цифрах и нет других причин для объяснений такой температуры, можно с уверенностью утверждать, что имеется эксудативно- или казеозно-пневмонический процесс значительной активности и протяженности – фаза тяжёлой инфильтративной вспышки. В этих случаях обычно на лицо и другие показатели известной нам тетрады – повышенная температура, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофилов влево. Повышенная температура – только одно из наиболее постоянных проявлений фазы вспышки, поэтому в случаях, когда весь синдром протекает под знаком перманентной, безинтервальной вспышки, температура всё время остаётся на высоком уровне, превышающем 38. Таковы острый милиарный туберкулёз, подострые гематогенно-диссеминированные формы в фазах слияния очагов и образования сливных инфильтратов, эксудативно-казеозные пневмонии, нередко опухолевидный туберкулёз бронхиальных лимфатических узлов с высеванием бугорков, туберкулёз кишечника, туберкулёзный перитонит.

К основным симптомам легочного туберкулеза относится лихорадка (в виде длительного субфебрилитета, ремитирующей, гектической), кашель (сухой или с легко отделяемой мокротой), кровохарканье, одышка и т. д.

Лихорадка замечается к вечеру, обыкновенно с жаром в ладонях.

Обратный тип лихорадки (typus inversus) характеризуется тем, что утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.

Основы консультирования больных туберкулезом

До проведения обследования необходима консультация врача. Выясни­те, что больной знает о туберкулезе и осознаёт ли он, каковы будут последствия положительного результата, которые могут касаться как аспектов здоровья, так и социальной адаптации больного. В каждом регионе должны быть разработаны стандартные подходы к работе с больными, учитывающие куль­турные особенности населения и предназначенные для работников здраво­охранения, сотрудников социальных служб и волонтёров.

Профессиональная консультация и поддержка больного является жиз­ненной необходимостью в случае положительного анализа. Убедите боль­ного, что туберкулёз излечим даже при наличии ВИЧ-инфекции. Сотруд­ничайте с местными организациями, работающими с больными туберкулезом.

В работе с больными следует учитывать следующие моменты:

• общее состояние здоровья: характер питания, отдых, физические на­
грузки, защита от инфекций, в особенности, передающихся половым
путём

• необходимость дифференциальной диагностики с другими заболевания­
  ми, сходными по течению с ВИЧ-инфекцией
• возможность побочных эффектов противотуберкулёзных препаратов

• формирование поведения больных туберкулезом, препятствующее пе­редаче инфекции контактным путем.

• недопустимость использования крови и органов больных в качестве донорских
• реакция пациента на информацию о положительном результате МБТ
• эмоциональная и психологическая поддержка
• работа с семьёй и близкими
• консультация половых партнёров

• социальные аспекты: работа, страхование жизни и т.д.
• сотрудничество с местными социальными службами

Консультирование – это конфиденциальное общение с пациентом, в ходе которого консультант представляет информацию о диагностике, профилактике и лечении туберкулеза и помогает ему/ей принять осознанное решение о необходимости активного участия в процессе обследования и лечения.

В процессе консультирования пациенты должны быть уверены, что вам небезразличны их проблемы.

Хороший консультант должен:

• проявлять заботу и участие к пациенту;
• уважительно относиться к пациенту;
• предоставлять правильную и полную информацию и отвечать на все вопросы;
• заслужить доверие пациента;
• быть грамотным специалистом

Основные принципы консультирования

1. Сосредоточенность на нуждах пациентов – покажите пациентам, что вас заботит их проблема.

Есть три показателя по которым пациенты чувствуют, что вас заботят их проблемы:

• Понимание;

Поставьте себя на место пациента.

Попытайтесь понять, как он себя чувствует

• Уважение:

Будьте приветливы и вежливы

• Честность:

Говорите правду. Предоставляйте пациенту полную информацию.

2. Давайте четкую информацию, чтобы пациенты вас понимали.

Информацию, которую вы даете пациентам, должна быть:

• точной
• понятной

Для уверенности в том, что ваша информация будет понятна:

• применяйте простые слова и короткие предложения;
• используйте слова, которые понимают ваши клиенты, без использования медицинских терминов;
• используйте картинки, печатные материалы, наглядные пособия, образцы препаратов;
• время от времени прерывайте свое объяснения и спрашивайте пациентов, все ли им понятно;
• спросите, нет ли у пациентов вопросов;
• повторите инструкции сами;
• попросите пациента повторить инструкции, чтобы убедиться в том, что он вас понял.

4 основных принципа консультирования:

1) сосредоточенность на нуждах пациента

2) конфиденциальность получаемой информации

3) расширение возможностей пациентов

4) гарантии осознанного участия в процессе обследования и лечения

Консультирование по вопросам туберкулеза имеет 6 основных элементов. Их легко запомнить при помощи букв, составляющих слово «ПОМОГИ»

Приветливость – прежде всего

• При встрече с пациентами сразу же проявляйте к ним полное внимание.
• Будьте вежливы: поприветствуйте их, представьтесь, предложите им сесть.
• Спросите, чем вы можете им помочь.
• Скажите пациенту о конфиденциальности вашей беседы.
• Если визит происходит в условиях клиники, объясните, что будет происходить во время визита.
• Опишите, какие исследования, и лабораторные анализы будут назначены пациенту.
• Проводите консультацию без посторонних, соблюдая конфиденциальность.

О чем надо расспросить пациента

Помогите пациентам рассказать о своих нуждах, проблемах, запросах, сомнениях и заботах, касающихся здоровья.

Если пациент обратился к вам впервые, проведите первичное консультирование.

Используйте при этом стандартный список вопросов.

Соберите анамнез:

• имя;
• возраст;
• семейное положение;
• специальность, условия работы;
• жалобы;
• наследственные заболевания;
• болезни в семье;
• перенесенные заболевания;
• наличие вредных привычек;
• для женщин – последние беременность и роды;
• длительность болезни и ее течение;
• контакты с больными туберкулезом.

Объясните, что эта информация нужна нам для того, чтобы помочь выбрать методы обследования.

Задачи простые и краткие вопросы. Смотрите на пациента, когда говорите с ним.

Многие пациенты не знают медицинских названий болезней и различных нарушений.

Задавайте вопросы для уточнения анамнеза, детально расспросите о жалобах. Это поможет им лучше вспомнить течение заболевания и рассказать о нем. В отношении больных с подозрением на туберкулез, очень важен эпидемиологический анамнез, т.е. возможные контакты с больными туберкулезом.

Методы выявления заболевания

Каждый пациент должен знать обо всех имеющихся методах выявления туберкулеза:

• Расскажите вашим пациентам, какие методы используются:
• бактериоскопическое исследование патологического материала;
• флюорографическое;
• реакция Манту;
• Спросите ваших пациентов, что они знают об этих методах. (Вы можете выяснить, что имеющаяся информация неверна. Важно своевременно и тактично исправить неверную информацию и развеять ложные слухи).
• Кратко опишите метод, который вы планируете использовать.

Расскажите:

• преимущества;
• недостатки;
• результативность метода;
• время исполнения.

О выбранном методе исследования

Выбрать метод выявления заболевания в конкретном случае поможет информация, полученная от больного и стратегия выявления ТБ.

• Объясните пациенту, почему данный метод является наиболее подходящим.
• Повторите информацию, если это необходимо.
• Спросите у пациента, есть ли у него вопросы и ответьте на них.

Главное дать правильные инструкции по проведению метода исследования:

После выбора конкретного метода проведите инструктаж пациента по данному методу:

Например, бактериоскопия:

• объясните больному, где будет происходить сбор мокроты;
• дайте инструкцию по сбору мокроты;
• предупредите, что сбор мокроты будет происходить в присутствии медработника;
• расскажите сколько образцов мокроты нужно собрать;
• еще раз подчеркните важность сдачи мокроты, а не слюны;
• попросите повторить ваши объяснения, внимательно выслушайте пациента и убедитесь в том, что он достаточно четко понимает ваши инструкции;
• если это, возможно, дайте пациенту брошюры о выбранном методе;
• назначьте время повторного визита.

Информация при повторном визите

При повторном обращении:

• Спросите, какие изменения в самочувствии произошли со времени их последнего визита.
• Спросите:
• как прошел сбор мокроты;
• где и кто контролировал сбор;
• сколько образцов мокроты сдал пациент.
• Поблагодарите его за выполненное исследование.
• Ознакомьте пациента с результатами исследования.
• В случае подтверждения диагноза ТБ, будьте корректны во время разговора с пациентом, проявляйте заботу и участие.
• Расскажите о возможности полного излечения от туберкулеза
• Напомните о путях заражения, убедите его в необходимости объединения сил врача и больного для успешного лечения.
• Поставьте в известность, о предстоящих противоэпидемических мероприятиях в очаге.

Если пациент получает лечение, то следует задать следующие вопросы:

• Узнайте о самочувствии больного, какие изменения произошли с момента начала лечения.
• Выясните режим приема лекарств:

-время и место приема лекарств;

-какие лекарства получает больной;

-как контролируется прием препаратов (были ли случаи выдачи лекарств на руки?)

-были ли перерывы в приеме препаратов? Длительность перерыва и причины.

-расскажите, чем грозит это больному (развитие устойчивости, неблагоприятный исход, хронизация случаев)

• Спросите, как переносятся лекарства, не появились ли изменения в самочувствии?
• дайте конкретные и четкие инструкции по лечению.
• Попросите повторить инструкции и поблагодарите.
• Спросите, есть ли вопросы и ответьте на них.
• Назначьте дату и время следующего визита и вежливо попрощайтесь.

Объясните, что непрерывное и контролируемое лечение это залог выздоровления больного, предотвращения развития устойчивости и передачи инфекции дальше.

Задачи консультирования при подозрении на туберкулез

Задачи состоят в том, чтобы:

1. Удостовериться в наличии у пациента четкой и достоверной ИНФОРМАЦИИ, необходимой ему (ей) для принятия продуманных, не навязанных извне решений, основанных на всем объеме имеющейся информации.

2. Оказать помощь пациенту в РАЗУМНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИНФОРМАЦИИ применительно к своей ситуации в зависимости от его (ее) личной жизни и планов на будущее.

3. Помочь пациенту взять на себя ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за принятие своих собственных решений в отношении своего здоровья.

4. Сосредоточить внимание на ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ конкретной жизненной ситуации, ПОТРЕБНОСТЯХ И ЦЕННОСТЯХ.

5. Проявить индивидуальный ЗАБОТЛИВЫЙ ПОДХОД к пациенту.

6. Установить отношения ДОВЕРИЯ, ВЗАИМНОГО ПОНИМАНИЯ И ВЗАИМНОГО УВАЖЕНИЯ между пациентом и медработником.

7. Охранять ПРАВА ПАЦИЕНТА.

8. Помочь пациенту оценить ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ своевременного выявления туберкулеза.

9. Установить ДВУСТОРОННЕЕ ОБЩЕНИЕ между пациентом и медработником.

10. Обеспечить поступление ИНФОРМАЦИИ от пациента к медработнику и от медработника к пациенту.

11. Оказать помощь пациенту в ПРАВИЛЬНОМ ВЫПОЛНЕНИИ инструкции по сбору мокроты и других исследовании.

12. Способствовать обсуждению вопросов, касающихся писка и профилактики ЗАБОЛЕВАНИИ, ПЕРЕДАВАЕМЯХ ВОЗДУШНО КАПЕЛЬНЫМ ПУТЕМ (включая ТУБЕРКУЛЕЗ).

Каждый пациент, обращающийся за медицинской помощью имеет право на:

Информацию: Для получения наиболее полного представления о заболевании туберкулезом, симптомах, путях заражения, лечении и исходах.

Доступ: Для обеспечения доступа к медицинским услугам независимо от пола, вероисповедания, расовой принадлежности, семейного и финансового положения ил места жительства.

Выбор: Зная возможные исходы и последствия заболевания туберкулезом принять решение.

Безопасность: Для возможности обезопасить себя от дальнейшего развития заболевания, а своих родных от заражения туберкулезом.

Конфиденциальность общения: Для получения консультации и физического осмотра в конфиденциальной обстановке.

Сохранение врачебной тайны: Для сохранения уверенности в том, что вся полученная личного характера останется конфиденциальной.

Уважение достоинства: Для того, чтобы рассчитывать на вежливое, заботливое и внимательное отношение.

Чувство комфорта: Для того, чтобы чувствовать себя непринужденно при получении медицинской помощи.

Продолжительный уход: Для получения бесплатного лечения от туберкулеза, а также необходимых препаратов на протяжении необходимого промежутка времени.

Свободу слова: Для выражения взглядов и мнении в отношении назначенного лечения.

Информированный выбор: Полученная информация о лечении позволяет контролировать правильность назначенного лечения и его выполнение.

6. Преподавательские заметки по теме:

В первой теоретической части занятия преподаватель выявляет исходный уровень знаний студентов, как методами традиционного опроса, так и с помощью интерактивных методов обучения:

— сбор материала и подготовка реферативного доклада.

Следует вспомнить материал пройденный на пат.анатомии, пат.физиологии, микробиологии, терапии, эпидемиологии, фтизиатрии на 4 курсе, т.е. патогенетические основы туберкулезного процесса, методы выявления микобактерий туберкулеза в мокроте (по стратегии ДОТС), а также клинические, лабораторные и рентгенологические изменения при туберкулезе легких и внелегочной локализации. Рекомендации по наблюдению и лечению по стратегии ДОТС.

Решаются тесты и тесты на соответствие.

Практические навыки проверяются во время приема и обследования больных, при приготовлении и исследовании мазка мокроты, интерпретации лабораторных и рентгенологических данных и реакции на туберкулин. На основании данных обследования больных с жалобами на кашель, отделение мокроты и лихорадку проводят клинический скрининг на туберкулез. Изучаются и заполняются медицинские карты ТБ – 01, ТБ – 03, ТБ – 05, ТБ – 09, ТБ – 089. Аналитические способности студентов проверяются путем решения ситуационных задач, описанием рентгенограмм, интерпретацией анализов крови, мочи, мокроты.

Студенты самостоятельно выполняют бактериоскопическое исследование мокроты в лаборатории.

— перечень контрольных вопросов;

— перечень контрольных тестов;

— комплекты бланков (ТБ – 01, ТБ – 03, ТБ – 05, ТБ – 09, ТБ – 089);

8. Оснащение практического занятия:

9. Виды контроля знаний, умений и навыков.

При текущем контроле знаний баллы начисляются:

— уровень знаний, полученных студентом в результате самостоятельного изучения учебника, монографий, методических пособий;

— освоение студентом материала практического занятия, усвоение методов инструментальных, лабораторных, рентгенологических исследований;

— уровень усвоения теоретической и практической частей занятия – тестирование, выступление с самостоятельно подготовленным материалом на семинаре, за логическое и профессиональное мышление.

Приобретение знаний и практических навыков ежедневно оценивается по 100 бальной системе.

10. Самостоятельная работа (СР):

Тема СР: Морфология и свойства возбудителя туберкулеза, методика микроскопического и культурального исследования на МБТ. Критерии диагностики и дифференциальной диагностики клинических форм туберкулеза легких.

1. Какой патологический материал, полученный от больного, исследуется бактериоскопически на МБТ.

2. Назовите и дайте объяснение этапам окрашивания мазка мокроты по Циль-Нилльсену.

3. Назовите патогенетические механизмы возникновения кашля.

4. Дифференциально-диагностические аспекты кашля и отделения мокроты.

5. Назовите патогенетические механизмы возникновения лихорадки.

6. Дайте объяснение графическим отображениям различных разновидностей лихорадки.

7. Дифференциально-диагностические аспекты лихорадки.

8. Определение лихорадки неясного генеза.

9. Алгоритм действия ВОП при симптоме кашель, отделение мокроты у больных.

10. Алгоритм действия ВОП при симптоме лихорадка у больных.

источник

Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие анатомические и функциональные изменения возникли у пациента и какими причинами они вызваны.

Процесс сбора необходимых для этого данных, оценки их значения, т. е. распознавание (диагностирование) болезни, подразумевает тщательное и всестороннее исследование пациента. Врач может обследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого получает важные для распознавания заболевания сведения о самочувствии, неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболеваниях и др.

Проявления болезни, выявленные при обследовании больного, составляют признаки, или симптомы, заболевания. Оценивая их значение, сопоставляя их проявления, врач формулирует заключение в виде диагноза.

В ходе обследования больного врач систематически по определенному плану исследует каждый орган и организм в целом, не забывая о том, что туберкулез может протекать с осложнениями, а также сопутствующей бронхолегочной патологией, болезнями других органов и систем. Нередко как осложнения туберкулеза, так и сопутствующие болезни бывают более серьезными и тяжелыми, чем основное заболевание, и требуют соответствующего лечения.

Обследование больного туберкулезом проводится комплексно и состоит из следующих исследований: клинического и лабораторного, включающего изучение периферической крови; применения микробиологических и лучевых методов; туберкулинодиагностики; биохимических, иммунологических, инструментальных, цитологических методов, а также изучения функции дыхания и кровообращения.

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов — возраста, вторичного иммунодефицита, сопутствующих заболеваний и многих других.

Заражение МБТ остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%; в остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной.

Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о наличии латентной инфекции.

Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую картину туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% всех случаев поражаются легкие, и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных его локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения.

Туберкулез наиболее часто поражает легкие и ему свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести.

Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения в легких и других органах и достаточно яркая клиническая картина болезни.

По тяжести локальных изменений в легких выделяют:

• остропрогрессирующие формы: острейший туберкулезный сепсис, казеозная пневмония и острый диссеминированный туберкулез;
• деструктивные формы: кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также наличие фазы распада при любой клинической форме;
• распространенный туберкулез без распада легочной ткани: диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный экссудативный плеврит;
• малые формы туберкулеза: очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, диссеминированные процессы и плеврит, небольшие туберкулемы.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, медленным и малосимптомным, а течение — волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.

У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с появления малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и неуклонно прогрессирующие деструктивные формы туберкулеза по типу «скоротечной чахотки» (казеозная пневмония), описанной еще в начале прошлого столетия.

Появились также острые диссеминированные процессы (острый милиарный и крупноочаговый туберкулез), иногда осложняющиеся туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.

Исследование больного туберкулезом включает в себя следующие этапы:

• сбор жалоб на момент заболевания;
• анамнез заболевания (anamnesis morbi),
• анамнез жизни (anamnesis vitae);
• объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с применением основных физикальных и дополнительных методов.

Жалобы. которые предъявляют больные туберкулезом, связаны с симптомами воспалительной интоксикации, обусловленными общим воздействием токсинов МБТ и продуктов распада тканей на различные функциональные системы организма, и локальными симптомами, обусловленными специфическим воспалительным процессом в конкретном органе.

Взрослые пациенты, которые выявлены при профилактическом флюорографическом обследовании, ввиду ограниченности специфических изменений в легких никаких жалоб могут не предъявлять.

Чаще все же в начале заболевания больные жалуются на повышенную утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня, снижение или отсутствие аппетита, необычную потливость днем или по ночам, ознобы, потерю массы тела, тахикардию.

В этот период некоторые больные склонны объяснять жалобы переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу. Несколько позже могут периодически возникать боль в области лопаток и покашливание.

По вечерам появляется субфебрильная температура тела. Каждая жалоба больного туберкулезом легких имеет свои причины.

Количественной оценке легче всего поддается температура при туберкулезе. Лихорадку отмечают у 40—80% больных.

По степени подъема температуры тела различают следующие виды лихорадки:

• субфебрильную (повышение температуры тела до 38 °С);
• фебрильную (повышение температуры тела более 38 °С), которую делят на:
• умеренную (повышение температуры от 38 до 39 °С);
• высокую (39—40 °С);
• гиперпиретическую, или чрезмерную (от 4 ГС и выше).

В зависимости от величины суточных колебаний температуры различают несколько типов лихорадки:

• постоянная лихорадка: в течение суток температура повышена, а разница между утренней и вечерней не превышает 1 °С;
• послабляющая лихорадка: температура повышена в течение суток, разница между утренней и вечерней больше 1 °С;
• перемежающая лихорадка: высокая температура прерывается в течение суток нормальной или даже пониженной.

При туберкулезе температура тела зависит от тяжести локальных изменений. При ограниченных поражениях органов температура может отсутствовать или носить субфебрильный характер.

При распространенных процессах температурная кривая меняется постоянно, переходя из послабляющей в перемежающую, дает нередко крутые подъемы.

При распространенных и генерализованных процессах температура поднимается и падает несколько раз в течение дня, причем каждое повышение температуры сопровождается ознобом, а понижение — потоотделением, которое может сильно истощать больного (гектическая лихорадка). Иногда при этом более высокая температура наблюдается не по вечерам, а по утрам.

Нормализация температуры наступает после одной недели адекватной химиотерапии и комплексного патогенетического лечения у 40% больных, а у 60% — спустя 2 нед. В среднем снижение температуры происходит после 10 дней лечения (колебания от 1 до 109 дней).

Затяжной характер температурной реакции свидетельствует о неадекватной химиотерапии, что в первую очередь связывают с развитием лекарственной устойчивостью МВТ.

Собирая жалобы у больного с предположительно туберкулезной этиологией заболевания, в первую очередь необходимо обращать внимание на возможные локальные симптомы, связанные с поражением бронхолегочной системы.

Все бронхолегочные жалобы необходимо детализировать и характеризовать их по степени проявлений, качественным, временным и другим критериям.

К бронхолегочным жалобам относятся кашель (более 2—3 нед), сухой или с выделение мокроты; кровохарканье или легочное кровотечение; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой мокротой. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое заставляет больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при туберкулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфического поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более характерны для свежих инфильтративных процессах в легких, надсадный кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при сухом плеврите и при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких. В таких случаях необходимо выявить примерное количество мокроты, откашливаемое за короткое время и за сутки, уточнить, как она отходит — легко или с трудом, определить характер мокроты по цвету и вязкости, наличию примесей (например, крови).

Важно выяснить также, в какое время суток кашель более интенсивный. При туберкулезе кашель, как правило, не имеет какой-либо временной связи, в то же время при неспецифической патологии бронхов, особенно у курильщиков, кашель нередко бывает по утрам.

Большое количество мокроты («полным ртом»), отделяющейся неожиданно после приступообразного кашля, может быть связано с возникновением бронхоплеврального свища при туберкулезной эмпиеме плевры.

При ограниченных и особенно недеструктивных формах туберкулеза легких кашель может быть незначительным (покашливание) или отсутствовать вообще. Необходимо помнить также, что кашель может быть обусловлен и неспецифической патологией, в том числе и не связанной с заболеванием бронхолегочной системы.

При туберкулезе легких кашель, особенно при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения, как правило, беспокоит больного длительное время (недели и даже месяцы).

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный и мучительный кашель.

Сильные «коклюшеподобные» приступы кашля вызываются туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов; болезненный и упорный кашель является также одним из признаков туберкулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарканье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов; легочное кровотечение — для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаще кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охриплость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулез гортани, а так как туберкулез гортани сочетается во всех случаях с туберкулезом легких, то при обследовании у этих больных выявляется и легочной процесс.

Характеризуяодышку. вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой затруднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными функциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании соединительной ткани в легких, или при редукции (уменьшении) дыхательной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешанный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблюдается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергической непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физической нагрузкой, временем суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больного на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание для выставления в диагнозе дыхательной недостаточности — одного из частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Основой современных представлений о степенях недостаточности внешнего дыхания является способность больного выполнять повседневные нагрузки, которые предъявляются в производственных и бытовых условиях и классифицируются следующим образом.

Цианоз при туберкулезе легких встречается при распространенных деструктивных и фиброзно-цирротических процессах, ведущих к недостаточному насыщению крови кислородом. В начальных стадиях цианоз появляется на губах, кончике носа, кончиках ушей и под ногтями, так как в этих местах кожа наиболее тонка. В дальнейшем цианотичная окраска распространяется на все большие участки кожи, в тяжелых случаях может охватить всю кожу, оставаясь наиболее интенсивной на лице.

Боль в грудной клетке может быть вызвана разными причинами:

• вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы и грудной стенки;
• поражением трахеи и крупных бронхов;
• сосудистым спазмом при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и резком повышении давления в малом круге кровообращения;
• значительным смещением органов кровообращения.

Основной причиной боли в груди при туберкулезе легких является

поражение плевры, особенно париентальных и диафрагмальных ее листков. В зависимости от локализации процесса в том или ином ее отделе наблюдается реберный, диафрагмальный, средостенный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль стихает или совсем исчезает.

При сухом плеврите чаще боль возникает в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»). Иногда боль ощущается в животе и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер, острый и интенсивный; она усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.

При смещении органов средостения боль в груди вызывается главным образом спайками и сращениями. У части больных они связаны с туберкулезом крупных бронхов, а также с нервнорефлекторным спазмом мелких легочных артерий и вен в результате уменьшения РО, и повышении РС02 в альвеолах и в крови (альвеолярно-сосудистый рефлюкс).

Внезапно появившаяся боль в грудной клетке, одышка могут быть следствием спонтанного пневмоторакса, также довольно часто встречающегося осложнения туберкулеза легких.

Туберкулезный процесс в легких, как правило, протекает без болей в грудной клетке, так как легкие не содержат чувствительных нервных окончаний.

В некоторых случаях туберкулез легких может сочетаться со специфическим поражением других органов и систем. В связи с этим больной может предъявлять жалобы на осиплость голоса и длительно сохраняющуюся боль в горле при туберкулезе гортани, дизурические расстройства при туберкулезе мочеполовой сферы, боль в грудной клетке при экссудативном плеврите и др.

Одной из характерных жалоб при туберкулезе являются жалобы на похудание. которое начинается у многих больных на ранних стадиях заболевания и может быть выраженным в различной степени.

При опросе больного необходимо также обращать внимание и на жалобы, связанные с сопутствующей патологией, если таковые имеются. Многие больные наряду с туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, наркоманией, могут иметь и онкологическую патологию.

Симптоматика сопутствующих заболеваний и их осложнений маскируют или изменяют проявления туберкулеза, что может существенно задержать его диагностику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим важное значение приобретает информация о сопутствующей патологии и высокий уровень настороженности врача на возможность сочетанных заболеваний.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Клинические симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в современных условиях, характеризующихся неблагоприятной экологической обстановкой, частым применением различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза.

При этом необходимо иметь в виду три обстоятельства:

• больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже — к другим медицинским работникам, а не к специалисту-фтизиатру,
• туберкулёз — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьёзную опасность;
• лечение больных туберкулёзом требует применения специфических противотуберкулёзных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями.

Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы специальные методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения.

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание туберкулез: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные симптомы туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сахарный диабет, силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальную астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей).

Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом, в учреждениях пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулёзных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкулёзом и его длительности, о наличии больных туберкулёзом животных.

При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом лечебно-профилактическом учреждении) форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Типичные симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов туберкулеза варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.

Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы туберкулеза, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы туберкулеза с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы туберкулеза и интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.

Повышение температуры тела (лихорадка) — типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.

При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Повышение температуры тела больные переносят обычно довольно легко и часто почти его не ощущают.

При туберкулёзной интоксикации у детей температура тела повышается во второй половине дня на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъёмы наблюдаются периодически, иногда не чаще двух раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37,0 °С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус.

Устойчивый субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры в течение дня нехарактерен для туберкулёза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки.

Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. В отличие от туберкулёза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.

В редких случаях у больных туберкулёзом лёгких отмечают извращённый тип лихорадки, когда утренняя температура превышает вечернюю. Такая лихорадка свидетельствует о тяжёлой интоксикации.

Повышенная потливость — частый симптом туберкулёза. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, других тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухолевые и другие заболевания лёгких, дыхательных путей, плевры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещёнными органами средостения, например у больного с экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулёзе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулёзом лёгких при деструкции лёгочной ткани, образовании лимфобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости из полости плевры. Кашель при туберкулёзе также может быть обусловлен сопутствующими туберкулёзу хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с ранними стадиями туберкулёза часто отсутствует или её выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После распада лёгочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложнённом туберкулёзе лёгких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер.

Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Определённое значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и веществ, образующихся при распаде тканей.

Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.

Прогрессирование туберкулёза может привести к развитию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и лёгочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Большая доля курильщиков среди больных туберкулёзом обусловливает распространённость сопутствующей ХОБЛ, что может влиять на частоту и выраженность экспираторной одышки, требует дифференциальной диагностики.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулёза лёгких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего лёгкого, тромбоэмболия лёгочной артерии. При быстром накоплении значительного количества экссудата в плевральной полости может внезапно возникнуть резко выраженная инспираторная одышка.

Боль в груди — симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.

При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции поражённой части лёгкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинольной плевры боль иррадиирует в эпигастральную область, шею. плечо, область сердца. Ослабление и исчезновение болей при туберкулёзе возможно даже без регресса основного заболевания.

При сухом туберкулёзном плеврите боль возникает исподволь и длительно сохраняется. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, надавливании на грудную стенку и, в зависимости от локализации воспаления, может иррадиировать в эпигастральную или поясничную области. Это затрудняет диагностику. У больных с экссудативным туберкулёзным плевритом боль в груди возникает остро, но уменьшается с накоплением экссудата и остаётся тупой до его рассасывания.

В случаях острого перикардита, который иногда встречается при туберкулёзе, боль чаше тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении при наклоне вперёд. После появления выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулёза спонтанным пневмотораксом. В отличие от боли при стенокардии и инфаркте миокарда, боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межрёберной невралгии боль ограничена зоной межрёберного нерва и усиливается при давлении на область межрёберного промежутка. В отличие от боли при туберкулёзном плеврите, она усиливается при наклоне тела в поражённую сторону.

При новообразованиях лёгкого боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите, неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулёза, у больных с пневмонией обычно сначала возникает озноб и повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте лёгкого чаще сначала появляется боль в груди, а затем следуют повышение температуры и кровохарканье. Длительное кровохарканье характерно для больных раком лёгкого.

Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулёз органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под масками гриппа или пневмонии, и на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия (особенно фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицинами) состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулёза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами относительного благополучия. При внелёгочных формах туберкулёза наряду с симптомами, обусловленными туберкулёзной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулёзного менингита характерна головная боль, при туберкулёзе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулёзе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки, при туберкулёзе женских половых органов — боль в низу живота, нарушение менструальной функции, при туберкулёзе почек, мочеточников и мочевого пузыря — боль в поясничной области, дизурические расстройства, при туберкулёзе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника — боль в области живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Однако больные с внелёгочными формами туберкулёза, особенно на ранних стадиях, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.

Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулёзного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы туберкулеза и должен быть проведён в полном объёме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. У больных с хроническим течением туберкулёза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания — характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание — над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке — признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

источник

Температура при туберкулезе означает ответную реакцию иммунитета и являются частью интоксикационного синдрома. Вовремя начатое антибактериальное лечение проводит к уменьшению симптомов.

При туберкулезе легких возникают несколько температурных реакций:

• субфебрилитет – стойкое повышение до 37,5 градусов;
• фебрилитет – показатели выше 38 градусов или (фебрис по латыни означает лихорадка);
• гектическая или истощающая лихорадка наблюдается с суточными колебаниями от 3 градусов.

Стабильное повышение температуры до 37,5 градусов является основным диагностическим критерием. На практике лихорадка отмечается в 40-80% случаев инфицирования. Каждая форма заболевания имеет особенную клиническую картину.

Температура при туберкулезе легких отличается при первичном и вторичном инфицировании.

При первичном инфицировании интоксикация развивается несколько недель и даже месяцев:

1. Длительный субфебрилитет с перерывами на 2-3 дня с повышением в вечернее время на 1 градус. Иногда температура поднимается до фебрильных показателей – температурные свечки.
2. Маловыраженное, но длительное повышение температуры с вялостью и сонливость характерно для малой формы поражения лимфатических узлов у вакцинированных детей.
3. Резкий температурный скачок у детей может указывать на поражение внутригрудных лимфатических узлов микобактерией. Постепенно нарастание интоксикации характерно для инфильтративной формы, а резкое – для туморозной или опухолевидной.

Реже инфекция стартует со значительной лихорадки, которая продолжается две недели – период становления. Кашель в этот период появляется редко.

Какая температура при туберкулезе фиксируется чаще всего? Все зависит от распространения бактерий по крови или лимфе. Диссеминированный туберкулез проявляется после первичной инфекции:

• лихорадка гектического типа с показателями до 38-39 градусов сопровождается одышкой, надсадным кашлем и иногда сыпью на груди при миллиарной острой форме;
• длительный субфебрилитет на фоне апатии и раздражительности сопутствует потливости, одышке, периодами возникает – кашель с мокротой, боль в грудной клетке при подострой диссеминированной форме;
• температура имеет волнообразное течение, сменяется периодами умеренного повышения с одышкой и полным исчезновением клиники при хронической диссеминированной форме.

Вторичный туберкулез развивается у взрослых, которые долгое время были латентными носителями микобактерий:

1. Субфебрилитет на фоне слабости, утомляемости, потливости и снижения веса характерен для очагового туберкулеза – самой распространенной формы вторичного поражения.
2. Скачки температуры от субфебрильной до фебрильной с обильной ночной потливостью, слабостью, утомляемость низкой работоспособностью. Сопровождается тахикардией, кашлем, болями в грудной клетке и кровохарканьем, снижением аппетита при инфильтративном туберкулезе. Развивается у лиц с низким иммунитетом – диагностируется в 60-70% у больных с впервые поставленным диагнозом.
3. Высокая температура до 39-40 градусов и выше с ознобами, слабостью, сильной потливостью, снижением аппетита и веса на 10-20 кг, одышкой, влажным кашлем с небольшим выходом мокроты характерна для казеозной пневмонии. Усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, появляется гной и кровь. Нарастает одышка, боль в груди, цианоз.
4. Волновые колебания температуры сопровождают кавернозный и фиброзный туберкулез относятся к хроническим деструктивным формам. Чаще всего им предшествует инфильтративная форма с длительным субфебрилитетом, кашлем и несвоевременно начатом лечении. Зато наблюдается западение межреберных промежутков, подключичных ямок, опущение плеча.

к содержанию ↑

Если первичную интоксикацию зачастую принимают за хроническое течение инфекций носоглотки, пиелонефриты и ревматизм за счет скачкообразной смены температуры, то туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) может протекать без субфебрилитета и лихорадки. Практически в 80% случаев заболевание начинается с инфицирования внутригрудных лимфатических узлов.

Слабая интоксикация характерна для малой формы ТВЛУ, которая развивается у вакцинированных детей и протекает благоприятно.

Без субфебрилитета может протекать и туморозная разновидность ТФЛУ, когда поражается 1-2 лимфатических узла, но воспаление находится в пределах капсулы.

Первичный туберкулезный комплекс развивается в 10-20% случаев и также может иметь стертую картину, зачастую принимаемую за бронхиты и тонзиллиты.

Без повышения температуры развивается диссеминированный туберкулез, если не происходит резкого снижения иммунитета. Слабость, утомляемость, одышку списывают на сезонный авитаминоз или усталость.

Очаговая форма, возникающая на фоне скрытой инфекции, обнаруживается с помощью флюорографии и не приводит к повышению температуры. Очаги преобразуются в туберкулемы — капсулы с казеозной массой без признаков интоксикации. Если организм справляется с инфекцией, рентгенограмма выявляет метатуберкулезные проявления.

Этиотропная терапия – первый шаг к уменьшению симптомов. Дезинтоксикационная терапия относится к патогенетической, а жаропонижающие – к симптоматическому лечению. Среди распространенных средств остаются аспирин 500 мг или парацетамол 200 мг по 1-3 раза в сутки при температуре выше 38,5 градусов Цельсия.

В условиях стационара для дезинтоксикации вводят внутривенно физраствор, гемодез, полиглюкин и реополиглюкин для восстановления гемодинамики при высокой температуре. Препараты улучшают обменные процессы, выводят токсические вещества и снижают лихорадку.

У здоровых людей самые низкие показатели температуры наблюдаются в 6 утра, а самые высокие – вечером. После инфицирования М. tuberculosis альвеолярные макрофаги секретируют различные цитокины, которые провоцируют формирование гранулем, лихорадку и потерю веса.

Цитокины влияют на сосудистый центр терминальной пластины мозга, откуда сигналы попадают в гипоталамус – центр терморегуляции. В ответ на что простагландины вырабатываются в гипоталамусе, что вызывает лихорадку.

При развитии туберкулеза поднимается уровень кортизола, который также имеет суточные колебания и противостоит интерлейкинам – воспалительным молекулам. Именно потому инфекцию сопровождает субфебрилитет.

Из-за увеличенных суточный колебаний активность кортизола возрастает поздней ночью, но снижается вечером. Именно это связана с вечерним температурным скачком и ночной потливостью.

Гектическая лихорадка истощает организм, потому используются жаропонижающие препараты и инфузии физрастворов.

Туберкулез легких проявляется волнообразными повышениями температуры:

• у детей – так проявляется температурные свечи при первичной туберкулезной интоксикации до 7 лет;
• у взрослых и пожилых скачки означают развитие хронического диссеминированного туберкулеза;
• у лиц с ослабленным иммунитетом (в том числе, пожилых) – это признак кавернозно-фиброзного туберкулеза.

Любые колебания температуры на протяжении суток, недели или месяца в сочетании со слабостью, потерей аппетита – повод для обследования.

Вечерних температурных скачков при туберкулезе тяжело избежать. Перепады становятся менее явными при правильно подобранной химиотерапии. Иногда они возникают на фоне лечения при одномоментном приеме препаратов. Лихорадку выше 38,5-39 градусов понижают с помощью традиционных жаропонижающих средств.

Туберкулез легких развивается в нескольких формах и стадиях, каждой из которых соответствуют многообразные симптомы. Температура является реакцией иммунитета на инфекцию, но не всегда является субфебрильной при попадании микобактерий. Важно знать проявления клинических форм туберкулеза.

источник