Лихорадка при диффузных болезнях соединительной ткани

Лихорадка при новообразованиях

Более 1/3 случаев лихорадки неясного генеза связано с трудно распознаваемой первичной локализацией злокачественных новообразований, чаще в брюшной полости, а именно: в почках (гипернефрома), ободочной толстой кишке, предстательной железе, печени, желудке. Часто сопровождается лихорадкой метастазировавший рак легких, поджелудочной железы. Причиной лихорадки могут быть такие редкие новообразования, как миксома сердца, обычно левого предсердия. Миксома чаще встречается у женщин среднего возраста. Как и заболевания, связанные с хронической инфекцией, миксома нередко сопровождается не только лихорадкой, но и слабостью, артралгией, увеличением СОЭ. Установить диагноз помогают развивающаяся сердечная недостаточность и повторная тромбоэмболия.

Лихорадка при новообразованиях бывает связана не только с распадом опухоли, но и с продукцией эндогенных пирогенных субстанций уже на стадии «маленькой» злокачественной опухоли с «раздражением» лейкоцитов и макрофагальных элементов с выделением эндогенных пирогенов. Следует также иметь в виду, что ранним клиническим проявлением злокачественных опухолей может быть паранеопластический синдром, который ошибочно иногда принимают за системное заболевание (СКВ, ревматоидный артрит и др.) или аллергоз.

Лечение в зависимости от распространенности и течения процесса может быть хирургическим, рентгенорадиологическим, химиотерапевтическим.

Феохромоцитома — доброкачественная или злокачественная опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани надпочечников, продуцирующих катехоламины. Почти в 20 % случаев хромаффинные клетки формируют опухоль вне надпочечников. Наиболее выраженное, а иногда и единственное проявление заболевания — повышение артериального давления, но нередко на фоне вегетативного расстройства (тахикардия, усиленное потоотделение, приливы, головная боль и др.).

Из диффузных болезней соединительной ткани лихорадка чаще всего развивается при узелковом полиартериите. Она обычно волнообразная и иногда в течение определенного времени может быть единственным симптомом болезни, кроме того, могут быть проявления полиорганной патологии — коронарит, бронхоспазм, синдром Вегенера, абдоминальный синдром, поражение почек с гипертензией, полиневрит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение содержания фибриногена, СОЭ, а₂— и у-глобулинов.

Причиной длительной лихорадки может быть макрососудистый васкулит:

болезнь Хортона (страдают преимущественно лица пожилого возраста, особенно женщины; чаще всего поражаются височные артерии, реже — верхнечелюстная артерия, аорта и ее ветви, сосуды сердца, мозга, суставы с так называемой ревматической полимиалгией и др.);
болезнь Такаясу (страдают преимущественно женщины; поражаются крупные сосуды — аорта и ее ветви, в ранней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний);
болезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины; генерализованный васкулит — перемежающаяся хромота, парестезии, флебит);
системный ревматоидный васкулит (болеют чаще мужчины; нередко в патологический процесс вовлекаются кожные покровы с развитием язв, пурпуры, петехий, гангренозной пиодермии, органной патологии — поражение нервной системы, легких, сердца, кишечника, обычно отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия; патологический процесс при васкулитах, развиваясь в висцеральных крупных сосудах или аорте, по началу может не проявляться локальной симптоматикой, но со временем возникает боль, которая может быть не перемежающейся, а и в покое, постоянной, диагноз устанавливается с помощью селективной ангиографии и биопсии).

Лихорадка с гиперэозинофилией (90%) наблюдается при аллергическом эозинофильном ангиите. Чаще болеют мужчины. Кроме лихорадки неправильного типа, характерны похудание, боль в суставах и мышцах, лимфаденопатия, мигрирующие инфильтраты в легких, поражение сердца (пристеночный эндокардит) с недостаточностью кровообращения, аллергические ринит, бронхит, бронхиальная астма и другие органные поражения. Лечение — назначение глю кокорти коидов.

Гектическая температура с последующим поражением суставов, сердца (перикардит с выпотом), гепатолиенальным синдромом, нередко с положительным ревматоидным фактором в крови наблюдается при ювенильном ревматоидном артрите, в частности при таких его вариантах, как синдром Висслера-Фанкони и синдром Стилла. В литературе описан анартритический дебют ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в виде лихорадки неясного генеза, однако в клинической практике это встречается редко.

Лечение такое же, как и при ревматоидном артрите. НПВП — препараты первого ряда (напроксен, ибупрофен). Препараты второго ряда — соли золота, пеницилламин, хлорохин, сульфасалазин, хлорбутин. При системном варианте — пульс-терапия глюкокортикоидами, цитостатики, плазмаферез.

Изолированная лихорадка может быть первым проявлением системной красной волчанки — диффузного заболевания соединительной ткани аутоиммунной природы. Типичны поражения кожи (эритематозный дерматит носа и скул по типу бабочки, кожные проявления васкулита и др.), слизистых оболочек (хейлит, эрозии), суставов (артралгия, поражение связок и сухожилий), внутренних органов (легких, плевры, сердца, почек, органов ЖКТ), ЦНС (очаговые и диффузные нарушения, депрессия, психоз), периферической нервной системы (неврит, хорея), синдром Шегрена (сухой конъюнктивит, ксеростомия, хронический атрофический гастрит, поражение мелких суставов, мышц, лимфаденопатия).

Дата добавления: 2015-05-08 ; Просмотров: 531 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

За последние годы отмечается тенденция к повышению распространённости диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ). Так, частота в популяции системной красной волчанки (СКВ) составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год, причём, чаще болеют молодые женщины (10 женщин:1 мужчина), распространённость системной склеродермии (ССД) составляет 2,7-12 случаев на 1 млн. населения, также чаще болеют женщины (7:1); дерматомиозит (ДМ) встречается в 2-10 случаях на 1 млн. населения, женщины болеют в два раза чаще мужчин.

Практическим обоснованием всех этих болезней в группу диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) является схожесть клинических проявлений особенно в раннем периоде болезни. ДЗСТ, как правило, болеют молодые люди работоспособного возраста, и эти болезни приводят к ранней инвалидизации, а в некоторых случаях болезнь заканчивается смертельным исходом, поэтому важно установить диагноз как можно раньше и назначить своевременно адекватное лечение, что поможет продлить работоспособность и жизнь больных.

В настоящее время установлена связь ДЗСТ с HLA-антигенами гистосовместимости. По существу понятие наследственной предрасположенности получило более чёткую основу в связи с ассоциацией ряда ревматических заболеваний с антигенами гистосовместимости. В частности, установлена связь СКВ с HLA-ДRз. Кроме наследственной предрасположенности получены данные о роли коревых и кореподобных вирусов при СКВ, вирусная теория обсуждается и при других ДЗСТ. Среди факторов, способствующих развитию ДЗСТ, являются; избыточная инсоляция, переохлаждение, стрессовые ситуации (особенно психические), эндокринные изменения – роды, аборт.

Для всех ДЗСТ есть ряд характерных признаков: наличие лихорадки неправильного типа, лекарственной непереносимости, ещё очевиднее выявляется непереносимость сывороток и вакцин, повышенная чувствительность к ряду парфюмерных изделий, моющих средств; системность поражения, эффект от применения иммунодепрессивной терапии.

Характерно наличие трёх последовательно развивающихся периодов; первый период типичных »периферических» поражений суставов, кожи, вазомоторных нарушений. И хотя при всех ДЗСТ поражаются кожа, её придатки, суставы – всё-таки уже здесь имеются особенности, характерные для каждого из них. Так, СКВ чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический, обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, но поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, иногда и крупные. Суставный синдром сопровождается упорной миалгией.

Кожа и её придатки вовлекаются в процесс также часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания (»бабочка») на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Эти изменения наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений. Но может быть экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте). Кожные высыпания часто сочетаются с поражением слизистых оболочек; капилляриты – особенно часто на слизистой губ в виде красной каймы – хейлит; конъюнктивы – в виде конъюктивита, полости рта – энантемы на твёрдом нёбе, стоматита. Довольно рано появляется повышенное выпадение волос с развитием очаговой, а в тяжёлых случаях и тотальной алопеции. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, как правило, не сопровождающейся ознобом, болью, припухлостью суставов, выраженного кожного синдрома.

Для ССД одним из наиболее ранних и, практически, постоянных признаков является синдром Рейно, характеризующийся трёхфазной спастической реакцией после охлаждения, волнений, переутомления (побеление, цианоз, гиперемия). Синдром Рейно наблюдается при ССД длительно, годами, до появления других клинических симптомов, в то время, как для СКВ тоже характерен синдром Рейно, но уже присоединяющийся, как правило, к развёрнутой клинической картине СКВ.

Поражение кожи при ССД проходит три фазы развития; фазу плотного отёка, индурации и атрофии. Плотный отёк чётко виден при подостром течении ССД, может локализоваться на любых участках тела; руках, ногах, туловище. Надавливание пальцем не оставляет следа, как, скажем, при кардиальных либо почечных отёках. Плотный отёк пальцев не позволяет сжать руку в кулак. В стадии индурации меняется окраска кожи (чередование гиперпигментации и депигментации), появляются телеангиэктазии преимущественно на лице и груди. В стадии атрофии обращает на себя внимание маскообразное, амимичное лицо с натянутой, сероватой, тусклоблестящей кожей, с истончённым носом, губами и ушами, с узкой ротовой щелью, вокруг которой кисетообразно располагаются глубокие морщины. Помимо отсутствия мимических движений нередко затруднено открывание рта, ограничена подвижность языка. Кожа вокруг рта твёрдая, неэластичная.

Пальцы рук (холодные и неподвижные, покрытые плотной блестящей кожей) принимают характер »муляжных» при значительной их деформации с развитием анкилозов – так называемая склеродактилия, отмечается укорочение пальцев за счёт остеолиза отдельных фаланг. Характерным для ССД признаком является кальциноз – очаги обызвествления в подкожной клетчатке, чаще пальцев рук и периартикулярной ткани, реже в мышцах, иногда во внутренних органах (лёгких, почках и т.д.). Распространённый кальциноз носит при склеродермии наименование синдрома Тибьерж-Вейссенбаха.

Поражение суставов является важным, частым и нередко ранним признаком склеродермии (подобно таковому при СКВ) – от артралгий до выраженной деформации и ограничения подвижности. Чаще поражаются суставы верхних конечностей, особенно кистей. При ССД преобладают пролиферативно-альтеративные изменения с анкилозированием и деформацией суставов, наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах, резкая сгибательная контрактура пальцев.

Для дерматомиозита также характерно изменение кожи обычно в виде эритемы, развивающейся преимущественно на открытых частях тела – лице, шее, конечностях, грудной клетке по типу декольте. Патогномонично наличие периорбитального отёка с пурпурно-лиловой эритемой – так называемые дермато-миозитные очки, а также стойкая шелушащаяся эритема над суставами, особенно пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми. При ДМ может быть гиперемия у основания ногтевого ложа, кожа подушечек пальцев становится атрофичной, блестящей, красной с постоянными трещинами и шелушением (как при капилляритах). Также как и при ССД встречаются папулезные, булезные высыпания, телеангиэктазии, гиперкератоз, депигментация. В ряде случаев высыпания сопровождаются зудом. Может быть и синдром Рейно. Изменения кожи являются ранним признаком заболевания при ДМ и в каждом случае тяжёлого болезненного дерматита и отёка, особенно с вовлечением параорбитальных областей, необходимо думать о возможности этого тяжёлого страдания и целенаправленно обследовать больных. Но иногда болезнь развивается без вовлечения в процесс кожи, в таком случае диагностируется полимиозит.

Полиартралгии при движении – частый признак ДМ, они ограничивают подвижность суставов, которая иногда полностью может отсутствовать из-за воспаления мышц (анкилозы мышечного генеза). Однако для ДМ наибольшее диагностическое значение имеет выявление поражения скелетной мускулатуры. В мышцах, подобно коже, но в большем масштабе и более постоянно, отмечается сложный цикл патологического процесса от островоспалительного отёка с набуханием поражённых мышц, нередко отёком и гиперемией кожи над ними (собственно инфильтрационно — интерстициальный миозит) с характерными некрозами и геморрагиями в мышце (геморрагический полимиозит) до тяжёлого фиброза и атрофии мышц с участками замещения рубцовой тканью и контрактурами, нередко с явлениями кальциноза и оссификации.

При ощупывании мышцы имеют вначале тестоватую консистенцию, болезненны, характерно развитие двусторонней свисающей стопы с бурым отёком бёдер и голеней; позже они уплотняются, становятся твёрдыми и, наконец, развивается распространённая атрофия. Поражение может быть ограничено одной группой мышц, например, мышцами плечевого или тазового пояса, или генерализовано с самого начала, обычно при остром течении. При ДМ появляются ранние боли в мышцах в сочетании со скованностью, слабостью – »симптом подушки» – больной не может оторвать голову от подушки, симптом «ступеньки» — не может поднять ногу на ступеньку, больные не могут самостоятельно сесть, вскоре становятся полностью обездвиженными. Процесс распространяется на мимические мышцы, способствуямаскообразности лица. В результате поражения мышц мягкого нёба, глотки и гортани появляется дисфония, дисфагия. Вовлечение в процесс интеркостальных мышц и диафрагмы ведёт к нарушению дыхания и развитию пневмоний.

Второй период генерализации заболевания – присоединение признаков висцерального (поливисцерального) поражения и серозных оболочек – признак классической диагностической триады при СКВ (дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто развивается плеврит, перикардит, реже – асептический перитонит, обычно в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты, как правило, невелики. Клинические проявления серозита: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезёнки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами.

При СКВ на первый план выступают изменения сердечно – сосудистой системы. Из объективных признаков в первую очередь следует назвать чрезвычайно часто наблюдаемую тахикардию до 100 – 120-140 ударов в минуту, обычно связанную с люпус-кардитом. Кардиалгии у этих больных обусловлены, как правило, перикардитом; часто выслушивается нежный систолический шум на верхушке, появление грубого систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке, а также акцент 2 тона на лёгочной артерии свидетельствует об эндокардите Либмана-Сакса с формированием порока. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – характерный патоморфологический признак СКВ, в настоящее время стал диагностироваться чаще благодаря эхокардиографическому исследованию и может быть отнесён к категории признаков высокой активности болезни.

Пневмонит при СКВ развивается на 2-4 году болезни, но при остром течении заболевания может быть одним из первых признаков. В основе люпус-пневмонита лежит фиброзирующий преимущественно интерстициальный лёгочно-плевральный симптомокомплекс с одышкой, болями в грудной клетке при дыхании, сухим почти постоянным кашлем. При аускультации – ослабленное дыхание, незвонкие влажные хрипы над нижними отделами лёгких.

Классический иммунокомплексный нефрит – наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. Но следует помнить, что иногда СКВ начинается с почечной патологии по типу нефропатии беременных, острого нефритического или нефротического синдрома. И поэтому наличие почечной патологии у больных с лихорадкой, стойко увеличенной СОЭ, с рецидивирующим суставным синдромом и даже без него, требует исключения волчаночной природы нефрита, чему помогает определение LE-клеток.

При ССД из внутренних органов в первую очередь врвлекается желудочно-кишечный тракт, в частности пищевод практически у всех больных, причем у половины из них бессимптомно. Клинически проявляется дисфагией и болью, чувством кома или жжения за грудиной, необходимостью запивать еду водой, в выраженных случаях сопровождается срыгиванием пищи или рвотой. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение моторики пищевода в дистальном отделе и недостаточность кардии, регургитацию пищи в пищевод, особенно в положении больного лёжа, рефлюкс-эзофагит. Рентгенологические изменения обнаруживаются также у тех больных, у которых клинически не отмечается каких-либо признаков поражения пищевода. Сужение пищевода при склеродермии локализуется на 4-5 см выше диафрагмы, при кардиоспазме – на уровне диафрагмы. Аналогичные изменения, также связанные с развитием гладкомышечной атрофии и подслизистого фиброза, отмечаются в других отделах желудочно-кишечного тракта. Поражение желудка сопровождается нарушением его опорожнения, частой рвотой, ощущением переполнения; вовлечение в процесс тонкой кишки – вздутием, болями, а по мере прогрессирования болезни развитием синдрома нарушения всасывания – поносами и снижением массы тела. Вовлечение в процесс толстого кишечника приводит к стойким запорам.

Поражение сердечно-сосудистой системы при ССД является одним из основных висцеральных проявлений, при этом в процесс вовлекаются сердце и сосуды всех калибров. Наиболее часто встречается крупноочаговый множественный склероз, реже отёк и разрастание рыхлой соединительной ткани. Длительное время жалобы могут отсутствовать, что, по-видимому, объясняется медленным прогрессированием процесса с развитием компенсаторных механизмов и ограничением двигательного режима из-за поражения опорно-двигательного аппарата. Иногда развивается клапанный фиброз с формированием фиброзносклеротического порока сердца. Обычно наблюдается недостаточность митрального клапана, реже стеноз, недостаточность аортального клапана.

В лёгких развивается базальный, а затем и диффузный пневмосклероз. Клинические проявления скудные: небольшая одышка при физическом напряжении, периодически кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), сухие хрипы в нижних отделах лёгких.

Почки при ССД вовлекаются в процесс у 10-20 % больных. У некоторых больных внезапно развивается АГ, уремия, картина злокачественного нефросклероза. Описано поражение почек по типу подострого и хронического гломерулонефрита близкое волчаночной нефропатии, но чаще у этих больных бывает преходящая альбуминурия, небольшие изменения в осадке мочи. Нефротический синдром, описанный при СКВ, не характерен при ССД.

Течение ССД сравнительно доброкачественное, особенно при своевременной диагностике и лечении. Это описано как CREST-синдром: сочетание кальциноза (С), синдрома Рейно (R), расширения пищевода (Е), склеродактилии (S) и телеангиэктазий (Т).

Быстропрогрессирующее течение характеризуется тяжёлыми фиброзными изменениями уже в первый год болезни. Но особые трудности в диагностике представляет висцеральная склеродермия – вариант ССД без склеродермы. Эта склеродермия без склеродермы заслуживает внимания по практическим соображениям, т.к. больные нуждаются в своевременной активной терапии, а распознать болезнь сложно. Эта форма подчёркивает отсутствие параллелизма между выраженностью висцеральных и периферических проявлений болезни. При этой форме на первый план выходит «склеродермическая болезнь сердца», так как подобного миокардиофиброза не встречается при заболеваниях иной этиологии. Клинические проявления: одышка, сердцебиения, отёки ног, увеличение сердца в обе стороны (треугольной формы), экстрасистолическая аритмия, иногда мерцательная аритмия. Может быть инфарктоподобная ЭКГ, так как развивается некроз и фиброз мышечных волокон при непоражённых крупных коронарных сосудах.

При ДМ среди висцеритов преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта, обусловленные вовлечением в процесс мышцы желудка, кишечника с образованием некрозов, отёком и геморрагиями. Могут быть желудочно-кишечные кровотечения, перфорации желудка и кишок, иногда симптомы, симулирующие кишечную непроходимость. Сердечно-сосудистая система затронута у 20-30% больных – преимущественно в виде воспалительного или дистрофического процесса. Поражение лёгких обычно связано с банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции лёгких и аспирации пищи из-за дисфагии.

Существенное значение для диагностики ДБСТ имеют лабораторные данные. В общем анализе крови при СКВ часто обнаруживается гипохромная анемия, умеренная тромбоцитопения, характерной является лейкопения, в ряде случаев достигающая 1,2*10 9 г/л со сдвигом до промиелоцитов, миелоцитов; лимфопенией до 5-10% лимфоцитов, повышенной СОЭ. При ССД особых изменений в общем анализе крови не отмечается, за исключением повышения СОЭ при выраженной активности процесса. При ДМ может быть гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25-75%), стойкое увеличение СОЭ.

Важным является появление креатинурии, а также нарастание активности ферментов – трансаминаз, альдолазы и креатинфосфокиназы, обусловленное высвобождением их при деструкции мышечных волокон или при повышении проницаемости мышечных мембран. При всех ДЗСТ повышаются острофазовые реакции в зависимости от активности процесса. Увеличивается содержание серомукоидных белков, фибриногена и альфа и гамма-глобулинов.

Большое диагностическое значение имеют иммунологические тесты. Так, при подозрении на СКВ необходимо исследовать LE-клетки, в основе образования которых лежат антитела к дезоксирибонуклеопротеиду, представляющие собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LE-клетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Выявлены различные антинуклеарные антитела в высоких титрах; антинуклеарный фактор, но они определяются при многих заболеваниях с аутоимунным патогенезом. Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к ДНК в средних и высоких титрах. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные антигеннеспецифические тесты для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Исследование ЦИК помогает оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.

В трудных для диагностики случаях большое значение имеет биопсия кожно-мышечного лоскута.

Итак, все эти методы исследования способствуют диагностике представленных заболеваний, однако основную роль играет клиническая картина болезни и клиническая оценка этих вспомогательных тестов.

Лечение ДЗСТ. Глюкокортикостероиды (ГКС) – являются лекарствами первого ряда при лечении СКВ. Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью и вызывающий нетяжёлые побочные фармакологические реакции при многолетнем приёме. Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг в сутки назначают при остром и подостром течении болезни (3-я степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита – в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении 2-степени активности СКВ, а также при хроническом течении 3-2-степени активности доза может быть меньше 30-40 мг, а при хроническом течении 1-степени активности 15-20 мг в сутки.

Продолжительность приёма преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до уровня 1-степени. При нефротическом синдроме и мозговой симптоматике – до уменьшения клинических признаков, т.е. не менее 3-х месяцев, а при необходимости до 6-ти месяцев и более. Достигнув эффекта, дозу преднизолона снижают постепенно. Залогом эффективности терапии является подбор поддерживающей дозы, которая продлевает клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе назначается годами по 5-10 мг. Кроме преднизолона назначается делагил вначале по 0,25 2 раза в день, а в последующем 0,25 один раз вечером.

При высокой степени активности процесса и быстро прогрессирующем течении, а также наличии нефротического и нефритического синдромов назначают цитостатики – циклофосфамид от 100 до 200 мг в день в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе принимают препарат в течение 2-2,5 месяцев, а затем начинают переходить на приём поддерживающей дозы 50-100 мг в сутки. Но при снижении количества лейкоцитов менее 3*10 9 /л их отменяют на несколько дней. При проведении цитостатической терапии уменьшение клинических и лабораторных признаков отмечается не ранее, чем через 3-4 недели от начала лечения, а отчётливое улучшение только через 2,5-3 месяца. У подавляющего большинства больных удаётся либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита. Наиболее эффективен циклофосфамид, но учитывая его токсичность, через 4-5 недель следует перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения.

При остром течении СКВ, наличии нефротического синдрома, тяжёлом цереброваскулите, цитопениях, системном васкулите, при неэффективности пероральной терапии, показана пульс-терапия метилпреднизолоном. В этих случаях внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизалона 3 дня подряд или три раза через день, в капельницу добавляют 5000-10000 ед. гепарина, 250 мл физиологического раствора. Инфузию проводят в течение 40 мин. Во время пульс-терапии и после неё больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.

Можно провести комбинированную пульс-терапию преднизолоном и циклофосфаном. В первый день в/в вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают в/в капельно по 1000 мг метилпреднизолона. Начиная с 4-го дня больные получают преднизолон в той же дозе, как и до пульс-терапии. Доказана высокая эффективность интенсивной терапии: исчезает суставный синдром, капилляриты, лёгочный васкулит, цереброваскулит; у больных с симптоматической гипертензией снижается АД, повышается диурез и уменьшаются отёки.

Таким образом, комбинация доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжёлым торпидным течением волчаночного нефрита (ВН) и генерализованного васкулита. В этих случаях применяется также плазмоферез, гемосорбция, энтеросорбция.

За последние десятилетия течение и прогноз ВН коренным образом изменились: выживаемость больных ВН возросла в несколько раз, но частота и тяжесть АГ при ВН не изменилась, несмотря на появление новых эффективных гипотензивных препаратов. Неблагоприятное прогностическое значение гипертонического синдрома сохраняется. В этой связи представляется перспективным использование у больных АГ при ВН ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые являются не только высокоэффективными гипотензивными средствами, но и оказывают также нефро и кардиопротективное действие, улучшают микроциркуляцию на капиллярном уровне.

Новым в лечении СКВ является применение циклоспорина-А, селективного иммуносупрессивного препарата, обладающего одновременно и противовоспалительным эффектом, кроме того, он потенцирует действие ГКС. Циклоспорин-А имеется в двух лекарственных формах – сандиммуна и неорала (Швейцария). Выявлены преимущества неорала, т.к. он эффективен в более низких дозах. Но перспективы лечения за биологическими методами воздействия – применение моноклональных антител. Повторное применение моноклональных IgJ-антител к ДНК отдалило развитие гломерулонефрита.

В/в введение иммуноглобулина( подавляющего синтез антител к ДНК и, таким образом, вызывающего клиническую ремиссию) по 0,4 г на кг в течение 5 дней.

Повторное введение в/в по 7 дней моноклональных анти-СД₄-антител (анти-Т-хелперы). В лечении СКВ целесообразно курсовое применение Т-активина на протяжении месяца. Т-активин нормализует структуру тимуса, усиливая пролиферативную активность лимфоцитов, и тем самым приводит к увеличению противоинфекционной защиты больных. Доказано, что СКВ в активном периоде сопровождается функциональной депрессией тимуса.

В лечении ССД необходим дифференцированный подход в зависимости от клинической формы, доминирующей патологии и органоспецифичности поражений. Из уже зарекомендовавших себя препаратов сохраняет своё ведущее значение Д-пеницилламин и его новые клинические формы бианодин, артамин, мадекасол при быстропрогрессирующей ССД. Эти препараты ингибируют внутри и межмолекулярные связи коллагена, повышают в коже содержание растворимого коллагена, оказывая антифиброзное действие, они дают умеренный иммунодепрессивный сосудистый эффект и при длительном использовании вызывают отчётливое уменьшение индурации, контрактур. Начинать лечение необходимо с небольших доз препарата 150-300 мг в день в течение 2-х недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной 1800 мг в день. Эту дозу назначают в течение 2-х месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей – 300-600 мг. Препарат в этой дозе назначают длительно – месяцами и даже годами. Эффект Д-пеницилламина начинается не ранее, чем через 2 месяца от начала лечения. Особенно эффективен Д-пеницилламин при поражении кожи: уменьшаются сгибательные контрактуры, плотность кожи и улучшается подвижность суставов. Безусловным показанием к назначению Д-пеницилламина является быстро прогрессирующее подострое течение. Противопоказанием для применения Д-пеницилламина являются поражения почек и печени.

Мадекасол оказывает менее выраженное антифиброзное действие, но весьма положительное сосудистое действие. Наиболее эффективен мадекасол у больных с изъязвлениями и другими сосудисто-трофическими нарушениями. Мадекасол есть в таблетках и в виде мази, которая наносится на язвочки и очаги поражения.

В группу антифиброзных средств включен кетатифен (задитен), обладающий способностью блокировать дегрануляцию тучных клеток, которые, как показали исследования последних лет, могут активно участвовать в процессах фиброобразования. Пока немногочисленные клинические данные подтверждают целесообразность применения кетотифена при ССД.

Очень важно уже в начале заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Среди вазодилятаторов, применяемых при синдроме Рейно, в настоящее время признаны блокаторы кальциевых каналов, в частности, коринфар, нифедипин, а в последнее время их пролонгированные формы: адалат либо дильрен. Вместе с тем, у значительной части больных их эффект недостаточен или отсутствует. Кроме того, часто наблюдаются побочные действия: гипотония, головная боль, рефлекторная тахикардия, из-за которых приходиться отменять препарат. Новые терапевтические возможности в лечении синдрома Рейно появились с использованием простагландинов-Е. Создана стабильная форма простагландина-Е₁ – вазапростан (альпростадил по международной классификации). Вазапростан улучшает микроциркуляцию, оказывает многоплановое влияние и на сосудистую стенку: уменьшает пролиферацию гладких мышечных клеток, проявляет цитопротективное действие на эндотелиальные клетки, подавляет синтез коллагена и гликозоаминогликанов в стенке артерии. Использование биологических свойств гликозоаминогликанов является новым принципом фармакотерапии. В литературе уже имеются сообщения о положительном влиянии вазапростана и при лечении ишемических проявлений ССД. Назначается вазапростан в дозе 20-40 мг внутривенно в 250 мл изотонического раствора, вводится он в течение 3-4 часов №5-20.

С этой же целью применяются препараты улучшающие микроциркуляцию – курантил, трентал, пентоксифиллин, тиклид; антикоагулянты – особенно при развитии ДВС-синдрома (гепарин по 5000 ед. 4р в день) и его низкомолекулярные формы – фраксипарин, клексан, надроларин. Их отличительная особенность – они не вызывают кровотечений и не требуют контроля коагулограммы. При гипертензии, возникающей при поражении почек, необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: эналаприла, энама, или антагонистов рецепторов ангиотензина 2– коазара, лазартана. Можно назначить такие сосудорасширяющие средства как продектин, андекалин, никотиновую кислоту, лечение которыми проводят 20-30 дневными курсами, преимущественно в осенний период.

Глюкокортикостероиды показаны при высокой и умеренной активности процесса, наличии лихорадки, припухлости в суставах, проявляющейся выраженной скованностью, интерстициальной пневмонией, гломерулонефритом и признаками воспаления по данным лабораторных тестов. Показанием для терапии ГКС являются также признаки выраженной иммунологической активности – повышение титров АНФ, ЦИК. Назначают обычно средние дозы – 20-30 мг преднизолона до достижения терапевтического эффекта, а затем медленно снижают дозу до поддерживающей – 5-10 мг в сутки. При наличии гломерулонефрита вместе с ГКС назначаются цитостатики – препаратом выбора является азатиоприн 150-200мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) показаны при любом течении ССД в сочетании с другими базисными средствами. Рекомендуется назначать их длительно – месяцами и годами под контролем анализов крови и состояния глаз.

Обязательным составным компонентом комплексного лечения больных ССД, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лучший из которых — МОВАЛИС. Ряд фармакологических свойств выгодно отличает МОВАЛИС от других НПВС, в первую очередь, с точки зрения воздействия на желудочно-кишечный тракт и функцию почек, являясь некислотными и в нативной форме химически инертными веществами, МОВАЛИС не подвергается «ионному захвату» слизистой оболочкой желудка. Кроме того, активные метаболиты не подвергаются энтеропечёночной рециркуляции, а, следовательно, не попадают в просвет кишечника.

Определённым патогенетическим эффектом при ССД обладает – диметилсульфоксид (ДМСО). Он проникает через кожу, тормозит пролиферацию фибробластов и является проводником лекарственных препаратов. Мы широко использовали компрессы с 50% ДМСО с добавлением лидазы 64 ед. на курс лечения (10-14 компрессов), а также с добавлением гепарина – 5000 ед. на один компресс, никотиновой кислоты 1%-1,0. Компрессы делали ежедневно на поражённую кожу от 15 до 45 процедур по 30-60 и до 120 минут. Отмечалось уменьшение плотности отёка и индурации кожи, увеличение подвижности межфаланговых суставов кистей. ДМСО в сочетании с вышеперечисленными препаратами оказывает выраженное лечебное действие как на обмен коллагена, так и на микроциркуляторные и реологические механизмы.

Учитывая то, что в клинике ССД имеется нарушение моторики пищевода и нередко основным симптомом является поражение ЖКТ, необходимо назначать средства для нормализации моторики – церукал, а ещё лучше мотилиум – селективный препарат, не блокирующий центральные допаминовые рецепторы. У больных исчезают проявления рефлюкс-эзофагита и дуоденостаза (боли, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, метеоризм).

Таким образом, при ССД применяются разнообразные препараты, главным образом сосудистые, противовоспалительные и иммунодепрессивные, нормализующие обмен коллагена, а также воздействующие на вазоспазм, систему ренин-ангиотензин. Дифференцированные подходы в лечении ССД с учётом новых лекарственных средств позволяют индивидуализировать лечение ССД, повышать эффективность терапии и качество жизни больных.

В лечении ДМ препаратами первого ряда являются ГКС. Чем выше острота течения ДМ, тем большие дозы ГКС назначаются. При остром ДМ суточная доза преднизолона достигает 80-100 мг в течение нескольких недель до стабилизации клинических признаков процесса и снижения лабораторных показателей. Так, большие дозы преднизолона назначают при поражении мускулатуры плечевого и тазового пояса, глотки, гортани, диафрагмы, межрёберных мышц. Если в течение 2-3 месяцев больному не становится, лучше добавляют цитостатики, обычно азатиоприн. Исследования Насонова Е.Л. свидетельствуют о высокой эффективности циклоспорина-А у больных с дерматомиозитом, резистентных к лечению ГКС. На фоне лечения циклоспорином-А либо его клинических форм – сандиммуна или неорала отмечено достоверное увеличение мышечной силы, функциональной активности больных, снижение активности креатинфосфокиназы и уменьшение дозы преднизолона.

Аминохинолиновые препараты применяются в качестве «амортизаторов» развития обострений при снижении дозы преднизолона. Прогноз при ДМ пока остаётся серьёзным из-за его высокой летальности.

Таким образом, новым и достаточно перспективным достижением в клинической фармакологии последнего десятилетия является внедрение в лечение иммуновоспалительных заболеваний человека циклоспорина-А, сандиммуна, неорала, а также простагландинов Е, в частности, вазапростана, сделав его более эффективным и безопасным.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Причиной длительной лихорадки может быть макрососудистый васкулит:

1. болезнь Хортона (страдают преимущественно лица пожилого возраста, особенно женщины; чаще всего поражаются височные артерии, реже — верхнечелюстная артерия, аорта и ее ветви, сосуды сердца, мозга, суставы с так называемой ревматической полимиалгией и др.);

2. болезнь Такаясу (страдают преимущественно женщины; поражаются крупные сосуды — аорта и ее ветви, в ранней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний);

3. болезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины; генерализованный васкулит — перемежающаяся хромота, парестезии, флебит);

4. системный ревматоидный васкулит (болеют чаще мужчины; нередко в патологический процесс вовлекаются кожные покровы с развитием язв, пурпуры, петехий, гангренозной пиодермии, органной патологии — поражение нервной системы, легких, сердца, кишечника, обычно отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия; патологический процесс при васкулитах, развиваясь в висцеральных крупных сосудах или аорте, по началу может не проявляться локальной симптоматикой, но со временем возникает боль, которая может быть не перемежающейся, а и в покое, постоянной, диагноз устанавливается с помощью селективной ангиографии и биопсии).

1. При арталгии и лихорадке — НПВП.

2. При поражении суставов и кожи — производные аминохинолина (плаквенил, хлорохин).

3. При тяжелой форме заболевания — иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики).

4. При рефрактерной тромбоцитопении — препараты иммуноглобулинов.

5. При интеркуррентной бактериальной и вирусной инфекции — интерфероны.

6. При нарушении функции почек — гемодиализ.

Лекарственная лихорадка

Выраженная лихорадка — одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные средства, сопровождается головной болью, болью в мышцах, ознобом. Ее вызывают многие антибактериальные препараты (антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды), антигистаминные средства, барбитураты, некоторые сердечные средства (новокаинамид), реже — аллопуринол, каптоприл, гидралазин, метиндол, азатиоприн, изониазид, нитрофураны, ПАСК. Известна лихорадочная реакция при кокаиновой и амфетаминовой зависимости. Иногда лихорадка патогенетически связана с введением сывороток. Конечно, фактором риска лекарственной лихорадки являются полипрагмазия и аллергическая предрасположенность.

Злокачественная гипертермия иногда развивается на введение ингаляционных анестезирующих средств (фторотан, циклопропан, галотан). Некоторые ученые считают, что к подобной гипертермической реакции имеется наследственная предрасположенность. Первыми признаками злокачественной гипертермии обычно бывают ригидность мышц, тахикардия и аритмия, ацидоз, гипотензия, цианоз кожных покровов. К поздним проявлениям синдрома относятся отек легких, ДВС и острая почечная недостаточность.

Гипертермия — частый симптом злокачественного нейролептического синдрома у больных при приеме производных фенотиазина, бутирофенона, и тиоксантена. Наиболее часто злокачественный нейролептический синдром развивается при приеме галоперидола.

Лечение: отмена нейролептика, применение бромокриптина (агониста дофаминовых рецепторов), коррекция метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Летальность при злокачественном нейролептическом синдроме, к сожалению, достаточно высока — 20%.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Диффузные заболевания соединительной ткани — ДЗСТ, или коллагенозы – это заболевания, проявляющиеся в системном иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и ее производных.

К этой группе относится много заболеваний, но самыми распространенными являются:

системная красная волчанка;
системная склеродермия;
дерматомиозит;
острая ревматическая лихорадка.

Заболевания сопровождаются нарушением иммунного гомеостаза, образуются сенсибилизированные лимфоциты или антитела, действие которых направлено против антигенов своего организма.

Основным механизмом возникновения диффузных заболеваний соединительной ткани является дисрегуляция клеточных факторов иммунитета при присутствии в крови большого содержания антигена, в том числе аутоиммунной природы.

Формирующиеся комплексы «антиген-антитело» активируют свертывающую систему крови, откладываются на стенках кровеносных сосудов. Лизосомальные ферменты, освобождаемые при этом из фагоцитарных клеток, способствуют усилению поражающего действия.

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Токсическое воздействие на клетки оказывает комплемент, фиксируемый иммунными комплексами, сенсибилизированные лимфоциты.

В основе системного поражения соединительной ткани, паренхиматозных органов лежит повреждение сосудов на микроциркуляторном уровне.

Характерная для каждого ДЗСТ локализация поражения зависит от реализации эффекторной фазы ответа иммунной системы в органе-мишени.

Группу ДЗСТ объединяют общие черты:

общий патогенез, заключающийся в самопроизвольной выработке аутоантител, формирования иммунных комплексов типа «антиген-антитело», свободно распространяющихся током крови, остающихся в тканях и вызывающих тяжелые воспалительные процессы;
подобные морфологические изменения, проявляющиеся в фибриноидной трансформации соединительной ткани, плазмоклеточные и лимфоидные инфильтраты, васкулиты и др.;
заболевания носят хронический характер с периодами ремиссий и обострений;
обострение заболевания происходит вследствие неспецифического воздействия (инсоляция, инфекционные заболевания, вакцинация и др.);
поражаются многие системы и органы (суставы, кожа, серозные оболочки, сердце, почки, легкие);
лечебное воздействие оказывают иммуносупрессорные средства (цитостатические препараты, глюкокартикоиды).

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

Наряду с общностью морфологических и патогенетических признаков каждому заболеванию присуща своя нозоологическая специфичность:

Для системной красной волчанки отличительным признаком является сенсибилизация к нуклеиновым соединениям ядерного или вирусного происхождения. Вследствие этого образуются антинуклеарные и антинуклеиновые антитела, при этом именно антинуклеарный фактор оказывает повреждающее действие. Наблюдается повышенная продукция антител к двухспиральной ДНК. Комплексы, образуемые с их участием, отвечают за развитие васкулита, люпус-нефрита.
При системной склеродермии наблюдается повышенное коллагенообразование, нарушение процессов микроциркуляции, своеобразное воспаление. В результате повышенной функции коллагенообразующих клеток, фибробластов идет развитие гиалиноза, склеротических процессов. Вследствие повреждения эндотелиального слоя клеток сосудов, повышенного образования растворимых соединений коллагена, происходит нарушение микроциркуляторных процессов. Этот процесс неуклонно прогрессирует, что обусловлено аутоиммунными реакциями на соединения коллагена, в результате его слишком большого образования.
При дерматомиозите наблюдается развитие повышенной чувствительности лимфоцитов по отношению к антигенам мышечной ткани, вследствие появления иммунных комплексов в мышцах развиваются васкулиты.

Ввиду анатомо-физиологических особенностей детского организма, диффузные заболевания соединительной ткани у детей протекают гораздо тяжелее, чем у взрослых. Чаще всего болеют девочки в возрасте 7-15 лет.

Для ДЗСТ у детей характерны следующие проявления:

острое и стремительное развитие;
выраженные сосудистые реакции;
патологический процесс носит полисистемный характер;
воспаление имеет экссудативный компонент;
большая вероятность дальнейшего прогрессирования и рецидивов.

Так и не нашли ответ
на свой вопрос?

Просто напиши с чем тебе
нужна помощь

источник

Системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит-полимиозит относятся к диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ) – группе нозологически самостоятельных болезней, имеющая определенное сходство этиологии, патогенеза, клинических проявлений. Их лечение проводится сходными препаратами.

Общим моментом в этиологии всех ДЗСТ является латентная инфекция различными вирусами. С учетом тканевой тропности вирусов, генетической предрасположенности больного, выражающейся в носительстве вполне определенных антигенов гистосовместимости HLA, могут развиваться различные заболевания из рассматриваемой группы. Пусковые или «триггерные» механизмы включения патогенетических процессов ДЗСТ неспецифические. Чаще всего это переохлаждение, физические воздействия (вибрация), вакцинация, интеркурентная вирусная инфекция.

Возникающий под влиянием пускового фактора всплеск иммуннореактивности в организме предрасположенного больного оказывается не способным самостоятельно угаснуть. В результате антигенной мимикрии пораженных вирусом клеток формируется порочный круг самоподдерживающегося воспалительного процесса, ведущего к деградации всей системы специализированных тканевых структур в организме больного до уровня богатой коллагеном фиброзной соединительной ткани. Отсюда и старое название этой группы болезней – коллагенозы.

Для всех ДЗСТ характерно поражение эпителиальных структур – кожи, слизистых, эпителиальных желез внешней секреции. Поэтому одним из типичных клинических проявлений этой группы болезней является сухой синдром Шегрена.

Обязательно в той или иной мере вовлекаются мышцы, серозные и синовиальные оболочки, что проявляется миалгиями, артралгиями, полисерозитом.

Диффузному или системному поражению органов и тканей при ДЗСТ способствует обязательное формирование при всех болезнях этой группы вторичного иммуннокомплексного васкулита средних и мелких сосудов, включая микроскопические, участвующие в микроциркуляции. Типичным проявлением иммуннокомплексного васкулита является ангиоспастический синдром Рейно, обязательный компонент клинической картины всех заболеваний из рассматриваемой группы.

На теснейшую связь между собой всех ДЗСТ указывают клинические случаи с убедительными признаками сразу нескольких заболеваний из этой группы, например, системной красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита-полимиозита. В таких случаях речь может идти о смешанном диффузном заболевании соединительной ткани – синдроме Шарпа.

Определение. Системная красная волчанка (СКВ) – диффузное заболевание соединительной ткани с образованием аутоантител к структурным элементам тканей, компонентам клеточных ядер, циркуляцией в крови иммунных комплексов конъюгированных с активным комплементом, способных вызывать прямое иммунное и иммуннокомплексное повреждение клеточных структур, сосудов, нарушения функции внутренних органов.

Этиология. Заболевание чаще встречается у лиц с HLA DR2 и DR3, в семьях с наследуемым дефицитом отдельных компонентов комплемента. Этиологическую роль может играть инфекция РНК-содержащими ретровирусами из группы «медленных». Запустить патогенетический механизм СКВ могут интенсивная солнечная инсоляция, лекарственные, токсические, неспецифические инфекционные воздействия, беременность. К заболеванию склонны женщины в возрасте 15-35 лет.

Патогенез. Генетический дефект и/или видоизменение «медленными» ретровирусами генетической базы иммунной системы обусловливает дисрегуляцию иммунного ответа на некоторые внешние воздействия. Возникает перекрестная иммунореактивность с перемещением в разряд антигенов нормальных тканевых и внутриклеточных структур.

Формируется широкий спектр аутоантител, обладающих агрессивностью к собственным тканям. В том числе аутоантитела против нативной ДНК, полипептидов коротких ядерных РНК (анти-Sm), полипептидов рибонуклеопротеидов (анти-RNP), РНК-полимеразы (анти-Ro), протеина в составе РНК (анти-La), кардиолипина (антифосфолипидные антитела), гистонов, нейронов, клеток крови – лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и др.

В крови появляются иммунные комплексы, способные объединяться с комплементом и активировать его. В первую очередь это комплексы IgM с нативной ДНК. Коньюгаты иммунных комплексов с активным комплементом фиксируются на стенке сосудов, в тканях внутренних органов. Система микрофагов состоит в основном из нейтрофилов, которые в процессе разрушения иммунных комплексов высвобождают из своей цитоплазмы большое количество протеаз, выделяют атомарный кислород. Вместе с протеазами активного комплемента эти субстанции повреждают ткани, сосуды. Одновременно через С3-компонент комплемента включаются процессы фибриногенеза с последующим синтезом коллагена.

Иммунная атака на лимфоциты аутоантителами, реагирующими с комплексом ДНК-гистон и активным комплементом завершается разрушением лимфоцитов, а их ядра фагоцитируется нейтрофилами. Нейтрофилы, содержащие в цитоплазме поглощенный ядерный материал лимфоцитов, возможно и других клеток, называются LE-клетками. Это классический маркер системной красной волчанки.

Клиническая картина. Клиническое течение СКВ может быть острым, подострым, хроническим.

При остром течении, характерном для наиболее молодых больных, внезапно повышается температура до 38 0 С и выше, возникают боли в суставах, появляются характерные для СКВ изменения кожи, серозных оболочек, васкулит. Быстро формируются сочетанные поражения внутренних органов – легких, почек, нервной системы и др. Без лечения через 1-2 года эти изменения становятся не совместимыми с жизнью.

При подостром варианте, наиболее типичном для СКВ, заболевание начинается с постепенного ухудшения общего самочувствия, снижения трудоспособности. Появляются боли в суставах. Возникают кожные изменения, другие типичные проявления СКВ. Болезнь протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. Несовместимые с жизнью полиорганные нарушения возникают не ранее чем через 2-4 года.

При хроническом течении момент начала СКВ трудно установить. Заболевание долгое время остается не распознанным, так как проявляется симптомами одного из многочисленных синдромов, характерных для этого заболевания. Клиническими масками хронической СКВ могут являться локальная дискоидная волчанка, доброкачественный полиартрит неясной этиологии, полисерозит неясной этиологии, ангиоспастический синдром Рейно, тромбоцитопенический синдром Верльгофа, сухой синдром Шегрена и др. При этом варианте болезни клиническая картина, типичная для СКВ, появляется не ранее чем через 5-10 лет.

Развернутая фаза СКВ характеризуется множественными симптомами поражения различных тканевых структур, сосудов, внутренних органов. Минимальные типичные отклонения характеризуются триадой: дерматит, полисерозит, артрит.

Существует не менее 28 вариантов поражения кожи при СКВ. Ниже приведен ряд наиболее часто встречающихся патологических изменений кожи и ее придатков, слизистых оболочек.

Эритематозный дерматит лица. На щеках и спинке носа формируется стойкая эритема, напоминающая своей формой бабочку.

Дискоидное поражение. На лице, туловище, конечностях возникают приподнятые округлые очаги, похожие на монеты, с гиперемированными краями, депигментацией и атрофическими изменениями в центре.

Нодулярное (узловатое) поражение кожи.

Фотосенсибилизация – патологическая гиперчувствительность кожи к солнечной инсоляции.

Алопеция – генерализованное или очаговое облысение.

Васкулит сосудов кожи в виде крапивницы, капиллярита (мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, на ладонях, ногтевых ложе), изъязвлений в местах микроинфарктов кожи. На лице может возникать сосудистая «бабочка» — пульсирующее покраснение переносицы и щек с цианотичным оттенком.

Эрозии на слизистых оболочках, хейлит (стойкое утолщение губ с образованием в их толще мелких гранулем).

Волчаночный полисерозит включает в себя поражение плевры, перикарда, иногда брюшины.

Поражение суставов при СКВ ограничивается артралгиями, симметричным неэрозивным артритом без деформации, анкилозов. Для волчаночного артрита характерны симметричные поражения мелких суставов кисти, коленных суставов, выраженная утренняя скованность. Может сформироваться синдром Жакку — артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок, но без эрозивного артрита. В связи с васкулитом нередко развиваются асептические некрозы головок бедренной, плечевой, других костей

Сопутствующий СКВ миозит проявляется миалгиями, мышечной слабостью.

Часто поражаются легкие и плевра. Поражение плевры обычно двустороннее. Возможны адгезивный (слипчивый), сухой, экссудативный плевриты. Адгезивный плеврит может не сопровождаться объективной симптоматикой. Сухой плеврит проявляется болями в грудной клетке, шумом трения плевры. Тупость перкуторного звука, ограничение подвижности диафрагмы свидетельствуют о накоплении в плевральных полостях жидкости, обычно в небольшом объеме.

Характерный для СКВ асептический пневмонит проявляется малопродуктивным кашлем, одышкой. Его объективная симптоматика не отличается от пневмонии. Васкулит легочных артерий может вызывать кровохарканье, легочную недостаточность, повышение давления в малом круге с перегрузкой правых отделов сердца. Возможны тромбозы ветвей легочной артерии с формированием инфарктов легких.

Клинические проявления сердечной патологии обусловлены характерным для СКВ панкардитом: перикардитом, миокардитом, эндокардитом, васкулитом коронарных артерий.

Перикардит при СКВ чаше адгезивный (слипчивый) или сухой, может проявляться шумом трения перикарда. Реже возникает экссудативный перикардит с небольшим накоплением жидкости в перикардиальной полости.

Волчаночный миокардит является основной причиной нарушений ритма, проводимости, сердечной недостаточности.

Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса может сопровождаться множественными тромбоэмболиями в сосуды внутренних органов с последующими инфарктами, являться причиной формирования пороков сердца. Обычно возникают недостаточность клапанов устья аорты, недостаточность митрального клапана. Стенозы клапанных отверстий формируются редко.

Волчаночный васкулит коронарных артерий вызывает ишемические повреждения сердечной мышцы вплоть до инфаркта миокарда.

Спектр возможных изменений в почках очень широкий. Очаговый нефрит может протекать бессимптомно или с минимальными изменениями мочевого осадка (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия). Диффузные формы люпус-нефрита могут стать причиной нефротического синдрома с отеками, гипопротеинемией, протеинурией, гиперхолестеринемией. Нередко поражение почек протекает со злокачественной артериальной гипертензией. В большинстве случаев диффузного волчаночного нефрита возникает и быстро декомпенсирует почечная недостаточность.

Волчаночный гепатит отличается доброкачественностью, проявляется умеренной гепатомегалией, умеренными нарушениями функции печени. Он никогда не приводит к печеночной недостаточности, циррозу печени.

Боли в животе, иногда весьма интенсивные, напряжение мышц передней брюшной стенки (волчаночный абдоминальный криз) обычно связаны с васкулитом брыжеечных сосудов.

У большинства больных возникают очаговые и диффузные изменения в ЦНС, обусловленные васкулитом, тромбозами мозговых сосудов, непосредственным иммунным повреждением нервных клеток. Типичны головные боли, депрессия, возможны психозы, эпилептиформные припадки, полинейропатии, нарушения двигательных функций.

При СКВ увеличиваются периферические лимфоузлы, появляется спленомегалия не связанная с нарушениями портальной гемодинамики.

Больные СКВ анемичны. Часто возникает гипохромная анемия, относящаяся к группе железоперераспределительных. При иммуннокомплексных заболеваниях, к которым относится и СКВ, макрофаги интенсивно реагируют с гемосидериновыми тельцами, являющимися депо железа, удаляя (перераспределяя) их из костного мозга. Появляется дефицит железа для кроветворения при сохранении общего содержания этого элемента в организме в пределах нормы.

Гемолитическая анемия у больных СКВ возникает при разрушении эритроцитов в процессе элиминации иммунных комплексов, фиксированных на их мембране, а также в результате гиперреактивности макрофагов увеличенной селезенки (гиперспленизм).

Для СКВ характерны клинические синдромы Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфолипидный.

Синдром Рейно обусловлен иммуннокомплексным васкулитом. У больных после воздействия холодом или эмоционального стресса возникает острая спастическая ишемия определенных участков тела. Внезапно бледнеют и становятся ледяными пальцы рук кроме большого пальца, реже – пальцы стоп, подбородок, нос, уши. Через короткий промежуток времени бледность сменяется багрово-цианотичной окраской, припуханием кожи в результате постишемического пареза сосудов.

Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение слюнных, слезных и других внешнесекреторных желез с развитием сухого стоматита, кератоконьюнктивита, панкреатита, секреторной недостаточности слизистой желудка. У больных может изменяться форма лица в связи с компенсаторной гипертрофией околоушных слюнных желез. Синдром Шегрена часто возникает вместе с синдромом Рейно.

Синдром Верльгофа (симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура) при СКВ обусловлен аутоиммунным угнетением процессов тромбоцитообразования, большим потреблением тромбоцитов в процессе аутоиммунных реакций. Характеризуется внутрикожными петехиальными кровоизлияниями — пурпурой. У больных с хроническим вариантом клинического течения СКВ синдром Верльгофа может длительное время быть единственных проявлением этого заболевания. При волчанке нередко даже глубокое падение уровня тромбоцитов в крови не сопровождается геморрагиями. В практике автора этой книги были случаи, когда у больных в начальный период СКВ количество тромбоцитов в периферической крови не поднималось выше 8-12 на 1000 лейкоцитов при отсутствии кровоточивости, тогда как уровень ниже которого обычно начинается тромбоцитопеническая пурпура – 50 на 1000.

Антифосфолипидный синдром формируется в связи с возникновением аутоантител к фосфолипидам, кардиолипину. Антифосфолипидные антитела называют волчаночным антикоагулянтом. Они отрицательно воздействуют на некоторые этапы свертываемости крови, увеличивая показатели тромбоопластинового времени. Парадоксально, но присутствие в крови волчаночного антикоагулянта характеризуется склонностью к тромбозам а не к кровотечениям. Рассматриваемый синдром обычно проявляется тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Сетчатое livedo — древовидный сосудистый рисунок на коже нижних конечностей, также может формироваться в результате тромбозов мелких вен голеней. У больных СКВ антифосфолипидный синдром являться одной из главных причин тромбоза мозговых, легочных сосудов, печеночных вен. Часто сочетается с синдромом Рейно.

Диагностика. Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, в некоторых случаях одновременно со снижением ЦП. В некоторых случаях выявляется ретикулоцитоз – свидетельство гемолитической анемии. Лейкопения, нередко выраженная. Тромбоцитопения, часто глубокая. Увеличенная СОЭ.

Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания фибриногена, альфа-2- и гамма-глобулинов, общего и непрямого билирубина (при гемолитической анемии). При поражении почек гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания мочевины, креатинина.

Иммунологическое исследование позволяет получить положительные результаты ряда достаточно специфичных для СКВ реакций.

LE-клетки — нейтрофилы, содержащие в цитоплазме ядро фагоцитированного лимфоцита. Диагностическое значение имеет выявление более пяти LE-клеток на тысячу лейкоцитов.

Повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Антитела к Sm-антигену – полипептидам коротких ядерных РНК.

Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных аутоантител, специфичных к различным компонентом клеточного ядра.

Феномен розетки – выявление групп лейкоцитов, окружающих свободно лежащие клеточные ядра.

Резко положительная реакция Вассермана (++++) одновременно с положительной реакцией на антифосфолипидные антитела.

Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.

Ревматоидный фактор появляется в умеренных диагностических титрах только при выраженных суставных проявлениях СКВ.

ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка при сформировавшихся пороках (недостаточность митрального и/или аортального клапанов), артериальной гипертензии почечного генеза, разнообразные нарушения ритма и проводимости, ишемические нарушения.

Рентгенография легких – выпот в плевральных полостях, очаговая инфильтрация (пневмонит), интерстициальные изменения (легочный васкулит), треугольные тени инфарктов при эмболиях ветвей легочной артерии.

Рентгенография пораженных суставов – умеренно выраженный остеопороз без узурации, анкилозирования.

Ультразвуковое исследование: выпот в плевральных полостях, иногда небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Определяется умеренная гепатомегалия, спленомегалия без нарушения портальной гемодинамики. В некоторых случаях определяются признаки тромбоза печеночных вен — синдром Бад-Киари.

Эхокардиография – небольшой выпот в полости перикарда, дилятация камер сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка, участки гипокинезии стенки левого желудочка ишемического генеза, пороки митрального, аортальных клапанов.

Ультразвуковое исследование почек: диффузное, симметричное увеличение эхогенности паренхимы обоих органов, иногда признаки нефросклероза.

Пункционная биопсия почек – исключается или подтверждается один из морфологических вариантов люпус-нефрита.

Степень активности СКВ определяется исходя из следующих критериев.

I ст. – минимальная активность. Температура тела нормальная. Небольшое похудение. На коже дискоидные очаги. Артралгии. Адгезивный перикардит. Дистрофия миокарда. Адгезивеный плеврит. Полиневрит. Гемоглобин более 120 г/л. СОЭ 16-20 мм/час. Фибриноген менее 5 г/л. Гамма-глобулины 20-23%. LE-клетки отсутствуют или единичные. Антинуклеарный фактор менее 1:32. Титр антител к ДНК низкий. Уровень ЦИК низкий.

II ст. – умеренная активность. Лихорадка до 380С. Умеренное похудение. На коже неспецифическая эритема. Подострый полиартрит. Сухой перикардит. Умеренно выраженный миокардит. Сухой плеврит. Диффузный гломерулонефрит смешанного типа с артериальной гипертензией, гематурией, протеинурией. Энцефалоневрит. Гемоглобин 100-110 г/л. СОЭ 30-40 мм/час. Фибриноген 5-6 г/л. Гамма-глобулины 24-25%. LE-клетки 1-4 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор 1:64. Титр антител к ДНК средний. Уровень ЦИК средний.

III ст. – максимальная активность. Лихорадка выше 380С. Выраженное похудение. Поражение кожи в виде волчаночной эритемы, «бабочка» на лице, капиллярит. Острый или подострый полиартрит. Выпотный перикардит. Выраженный миокардит. Волчаночный эндокардит. Выпотный плеврит. Диффузный гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Острый энцефалорадикулоневрит. Гемоглобин менее 100 г/л. СОЭ более 45 мм/час. Фибриноген более 6 г/л. Гамма-глобулины 30-35%. LE-клетки более 5 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор выше 1:128. Титр антител к ДНК высокий. Уровень ЦИК высокий.

Дифференциальный диагноз. Проводят в первую очередь с люпоидным гепатитом (хроническим аутоиммунным гепатитом с внепенечночными проявлениями), ревматоидным артритом.

Хронический аутоиммунный гепатит с внепеченочными проявлениями называется еще люпоидным, так как сопровождается множественными поражениями внутренних органов, артралгиями, полисерозитом, васкулитом и др., напоминая СКВ. Однако, в отличие люпоидного гепатита, при СКВ поражение печени доброкачественное. Отсутствуют массивные некрозы гепатоцитов. Волчаночный гепатит не переходит в цирроз печени. В противоположность, при люпоидном гепатите по данным пункционной биопсии имеют место выраженные и тяжелые некротические повреждения паренхимы печени, с последующим переходом в цирроз. В период формирования ремиссии люпоидного гепатита в первую очередь угасают симптомы внепеченочных поражений, но сохраняются хотя бы минимальные признаки воспалительного процесса в печени. При системной красной волчанке все происходит наоборот. Признаки поражения печени угасают в первую очередь.

На начальных этапах заболевания СКВ и ревматоидный артрит имеют практически одинаковые клинические проявления: лихорадка, утренняя скованность, артралгии, симметричный артрит мелких суставов кистей рук. Однако, при ревматоидном артрите поражения суставов более тяжелые. Типичны эрозии суставных поверхностей, пролиферативные процессы с последующим анкилозом пораженного сустава. Для СКВ эрозивный анкилозирующий артрит не характерен. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз СКВ и ревматоидного артрита с системными проявлениями, особенно на начальных этапах болезни. Обычным проявлением СКВ является тяжелый гломерулонефрит, ведущий к почечной недостаточности. При ревматоидном артрите гломерулонефрит возникает редко. В тех случаях, когда не представляется возможным разграничить СКВ и ревматоидный артрит, следует думать синдроме Шарпа — смешанном диффузном заболевании соединительной ткани, объединяющем в себе признаки СКВ, ревматоидного артрита, системного склероза, полимиозита и др.

Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

Биохимический анализ крови: фибриноген, общий белок и фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин.

Иммунологический анализ: LE-клетки, ЦИК, ревматоидный фактор, антитела к Sm-антигену, антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела, реакция Вассермана, прямая и непрямая пробы Кумбса.

Рентгенография пораженных суставов.

УЗИ плевральных, брюшной полостей, печени, селезенки, почек.

источник