Лихорадка боли в пояснице дизурия

Заболевание может сопровождаться следующими проявлениями:

• Повышение температуры, лихорадка, озноб;
• Признаки интоксикации (слабость, головные боли, тошнота);
• Боли в области поясницы;
• Нарушением мочеотделения (дизурия);
• Сопутствующие проявления (артериальная гипертензия, анемия, почечная недостаточность).

Сочетание всех признаков характерно для классического пиелонефрита. Могут встречаться «малосимптомные» формы заболевания. Например, без выраженной лихорадки или интоксикации.

1. В ряде случаев (чаще при острой первичной форме) заболевание начинается внезапно с резкого подъема температуры, озноба. Может достигать высоких цифр (39-40 0 С), сопровождается потливостью, дрожью в теле. В результате увеличенного испарения с поверхности тела кожа сухая, горячая на ощупь, наблюдается покраснение (гиперемия), яркий румянец на щеках. Может держаться несколько дней или повышаться в определенные часы (например, вечером). Яркое начало сопровождается и другими признаками: болями, токсическими проявлениями (разлитыми головными болями, тошнотой, общей слабостью).
2. При затяжном варианте (хроническом) пиелонефрите более характерны невысокие (субфебрильные) показатели температуры. Возможно длительное сохранение периодических подъемов в течение нескольких месяцев или лет. На этом фоне не исключены гипертермические кризы при переходе заболевания в фазу обострения.

При существовании мочекаменной болезни и закупорки мочеточника камнем, гипертермии обычно предшествует характерный приступ почечной колики.

Требуется диагностика с другими инфекционными заболеваниями, поскольку гипертермия не является исключительным признаком пиелонефрита.

• Она может наблюдаться при: пневмонии, острой кишечной инфекции, тяжелой вирусной инфекции, острых заболеваниях органов брюшной полости (аппендиците, инфильтратах, абсцессах), воспалительных заболеваниях органов женской половой сферы (аднекситах, нагноившихся кистах).
• Для отличия необходимо учитывать другие признаки заболеваний. Часто требуются показатели дополнительных методов обследования: анализы крови, ультразвуковое исследование.

Чем более выражен воспалительный процесс в почках, тем больше в кровь поступают продукты разрушенных тканей и клеток микроорганизмов. Развивается общее токсическое действие на организм пациента. В целом, выраженность интоксикации связана с величиной температурной реакции. Чем выше температура, тем более ожидаемы токсические явления.

Выраженная интоксикация характерна для острого пиелонефрита или хронического в фазе обострения. Для хронического заболевания в фазе ремиссии признаки токсического воздействия не типичны. Но при развитии в качестве осложнения почечной недостаточности возможно уже интоксикационное поражение эндогенными продуктами обмена.

Интоксикация, как и температурная реакция, является неспецифическим признаком пиелонефрита.

• Развивается при разнообразных инфекционных заболеваниях, отравлениях и прочих патологических состояниях.
• Требует диагностического поиска и учета показателей дополнительного исследования.

• Характерная область локализации — поясница.
• Боли носят длительный или постоянный характер.
• Тянущие, давящие, различной интенсивности — от выраженных до слабо различимых, не зависящие от изменения положения тела.
• Они могут усиливаться при пальпации или поколачивании в области поясницы.
• В большинстве случаев носят односторонний характер.
• Возможно распространение болей в область подреберья, спину, низ живота.

Встречаются при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита. Чем более выражен патологический воспалительный процесс, тем больше интенсивность болей.

При латентном заболевании болевой симптом встречается редко, но возможны боли ноющего, приступообразного характера, причем усиление болей предполагает переход стадии воспаления из серозной в более тяжелую — гнойную.

Дифференциальное отличие болевого симптома — удел специалистов. При типичном варианте болевого синдрома высока вероятность его связи с воспалением в почках.

Но аналогичные боли могут давать и другие заболевания:

• Аппендицит — особенно при нетипичном расположении отростка. Характерна динамика (изменение расположения болей с течением времени) и свои особенности характера и характеристики симптомов.
• Приступы почечной колики при мочекаменной болезни — схваткообразные боли значительной интенсивности при закупорке мочеточника камнем. Как правило, предшествуют температуре и интоксикации.
• Абсцессы и флегмоны в брюшной, околопочечной областях, области малого таза — вероятность развития повышается при предшествующем неадекватном лечении антибактериальными препаратами. Возможно несоответствие выраженности лихорадки и интоксикации с изменениями по данным анализов.
• Заболевания опорно-двигательной системы (остеохондроз, грыжи в области позвоночника, миозит) — характерна их связь с движением, более выражены местные изменения.

Обычно учащенное, болезненное мочеиспускание. Могут быть и при остром, и при хроническом варианте заболевания. При затяжном течении заболевания и нарушении концентрационной способности почек наблюдаются ночные позывы к мочеиспусканию, увеличение ночной порции мочи.

Дизурия встречается достаточно часто, но может быть и при следующих состояниях:

• Воспаления в других отделах мочевого тракта. Поскольку у женщин заболевание часто начинается с цистита (воспаление мочевого пузыря) пиелонефрит может сопровождаться частыми позывами к мочеиспусканию. Близость воспаления в нижележащих отделах мочевыделительной системы (уретре, мочевом пузыре) затрудняют диагностику пиелонефрита. Метод для постановки диагноза — выявление изменений при ультразвуковом исследовании.
• При заболеваниях, способных привести к почечной недостаточности: гипертонической болезни, сахарном диабете, гломерунефрите, системных аутоиммунных заболеваниях. В частности, более характерно длительное многолетнее течение заболеваний, в том числе не диагностированное или плохо контролируемое.
• При различных заболеваниях гинекологического профиля: опухолях, постменопаузальном синдроме, нарушениях периферической или центральной иннервации мочевого пузыря. Требуется диагностический поиск, выявление характерных признаков патологических изменений.

Не характерны для острого первичного пиелонефрита. Развиваются в результате перестройки тканей почек и замещении функциональных элементов соединительной тканью. Например, при сморщенной почке, гидронефрозе.

При поздней диагностике заболевания (особенно вялотекущей формы у пожилых), первыми значимыми проявлениями для пациента могут быть анемия или артериальная гипертензия.

Острый пиелонефрит или обострение хронического могут спровоцировать: повышение артериального давления или развитие острой почечной недостаточности.

источник

Жалобы на боли в пояснице в сопровождении с повышением температуры встречаются нередко и возникают при самых разных патологиях. Они имеют не только воспалительный характер, возможны дегенеративные, неинфекционные и прочие изменения. Среди них грипп, ОРВИ, менингиты и прочие вирусные инфекции, заболевания мочеполовой системы, гинекологические проблемы, осложнения остеохондроза, радикулиты, травмы мышц спины и самого позвоночника, болезнь Потта, остеомиелит, патологии ЖКТ и др.

Боль может быть локализованной, иррадиирующей и разлитой. Источник местной или локализованной находится в самой пояснице. Отраженная боль возникает от органов напротив поясницы вследствие передачи болевого импульса по нервным каналам. Иррадиирующая берет начало от поясницы, может отдавать в другие части тела, например в ногу, промежность или ягодицу.

По интенсивности, продолжительности и характеру боли в пояснице могут быть острыми и тупыми, простреливающими, опоясывающими, ноющими, тянущими, постоянными или временными. Порог болевой чувствительности у всех разный. Он зависит не только от самой патологии, но и от психических особенностей человека.

К боли в пояснице иногда присоединяется дискомфорт в животе, внезапно возникающий или нарастающий в течение нескольких дней.

Частой причиной того, что болит поясница и поднимается температура до 37 °С, становятся хронические воспаления почечной системы. И это происходит при наличии проблем с яичниками. Тогда добавляется боль в области придатков.

У беременных болит поясница по естественным причинам. Но если при этом есть жар, то нужно опасаться выкидыша. У мужчин температура и боль в пояснице и в паху часто сопутствует простатиту, эпидидимиту и уретриту.

Грипп и осложнения после него – частая респираторная инфекция, при которой наблюдается температура 37 °C и ломит поясницу (иногда температура выше – 38 °C). Среди других симптомов: слабость, признаки общей интоксикации, цефалгии, боли и першение в горле, катаральные явления, сухой кашель, озноб, лихорадка, ломота в костях и суставах, озноб, рвота и тошнота.

Боли при гриппе носят специфический характер – они локализуются в крестцово-поясничном отделе, усиливаются при кашле. Это может указать на начинающееся осложнение – пневмонию или абсцесс легкого, сердечно-сосудистую патологию.

Лечение заключается в постельном режиме, приеме противовирусных, жаропонижающих, анальгетических, противовоспалительных препаратов. И также необходимо теплое обильное питье, прием симптоматических средств, витаминизированное питание. Постельный режим нужен для того, чтобы не получить осложнений, на которые грипп довольно щедр.

Боль в пояснице и температура с ознобом при ОРЗ возникают не так часто. Но они свидетельствуют о борьбе организма с инфекцией. Дополнительные симптомы:

• насморк;
• заложенность носа;
• головные боли;
• першение;
• боли в горле и кашель;
• общая слабость.

Лечение заключается в приеме анальгетиков, антипиретиков, противовоспалительных, сосудосуживающих, поливитаминных.

Пиелонефрит – воспаление в почечных лоханках, дающее много осложнений. Появляется ноющая неострая боль в пояснице и температура 37 °C. Она хоть и невысокая, но возникает сразу.

Сопутствующие признаки боли в пояснице и температуры — тошнота, рвота. При кашле и чихании дискомфорт усиливается. Затруднений с мочеиспусканием часто нет, так что это не основной симптом, поэтому многие больные не обращают внимания и на другие проявления пиелонефрита. При отсутствии лечения заболевание легко становится хроническим. Оно будет протекать вяло, но с частыми рецидивами. Осложнения при неправильном лечении могут выражаться в гнойных выделениях.

Боль в пояснице, температура и слабость могут сопровождаться тупыми и ноющими ощущениями в животе, мутностью мочи, отсутствием аппетита. При остром воспалении температура может достигать и 39 градусов. Как видно, симптомы довольно неспецифичные, поэтому обследование у врача необходимо.

Лечение заключается в постельном режиме, антибактериальной терапии, диете и приеме иммуномодуляторов. Важно, чтобы терапия при пиелонефрите был начата сразу, при возникновении первых признаков. Госпитализация показана при тяжелом течении процесса. После острого периода полезны грязелечение, бальнеотерапия, минеральные воды, фитотерапия.

Несоразмерное физическое напряжение и усиленная нагрузка при тренировках могут привести к растяжению мышц спины. Такое явление возникает очень часто в пояснице. Мышечные боли сопровождаются спазмами, острой или тупой болью.

Из других проявлений наблюдаются припухлость пораженной мышцы и ее отек, гематомы в этой области, головокружение, боль в пояснице с повышением температуры тела. Дискомфорт усиливается при движениях или поднятии тяжестей. Боль распространяется на ягодицы и заднюю поверхность бедер.

• обеспечение покоя мышцам и полное исключение любых нагрузок;
• наложение давящей повязки или эластичного бинта;
• холодные компрессы;
• массаж;
• нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики;
• физиолечение.

Травмирование нервных корешков – вторая причина невоспалительных болей в спине. Подобное явление возникает при переохлаждении поясничной области или вследствие резких физических перегрузок. Боль может быть острой и тупой. Она связана с любым мышечным напряжением – кашлем, чиханием, глубоким вдохом и пр.

Эти недуги сегодня очень редки, но опасны при своем появлении. Главный характерный признак спинальной инфекции — ноющая боль в пояснице и температура 37 °С. В остром периоде присутствует тремор и жар под 40 градусов. Дополнительные проявления:

• сонливость и недомогание;
• покраснение кожи в месте воспаления;
• снижение чувствительности и онемение в конечностях;
• развитие паралича.

Для диагностики применяют рентген, МРТ, КТ позвоночника.

Лечение зависит от установленного диагноза:

1. При дисците — наложение гипса, антибиотики.
2. При остеомиелите — несколько непрерывных курсов антибиотиков, часто оперативное вмешательство.
3. При эпидуральном абсцессе — операция и антибактериальные средства.
4. При болезни Потта (туберкулез позвоночника, или туберкулезный спондилит) — этиотропное лечение с антибактериальной терапией, витамины, противовоспалительные препараты.

Позвоночный туберкулез лечится только стационарно. При его терапии нередко используют ношение гипсового корсета. Самолечение в любом варианте исключено.

Дискомфорт разной интенсивности, боль в пояснице и температуру могут провоцировать такие патологии, как:

• язва желудка;
• патология двенадцатиперстной кишки;
• панкреатит;
• межпозвонковая грыжа или защемление диска;
• опухоли позвоночника;
• мочекаменная болезнь;
• тромб в почечной артерии;
• опоясывающий лишай;
• инфаркты и аневризма аорты.

Воспаления верхних дыхательных путей часто сопровождаются ломотой в суставах. И также появляется боль в пояснице и температура 37-39 градусов, мигрень, кашель, общая слабость.

Лечение заключается в орошении горла антисептиками, приеме антибиотиков, сосудосуживающих капель, муколитиков, ингаляций. Боли в пояснице при этом специального лечения не требуют.

Воспаление мягких мозговых оболочек часто сопровождается резкой головной болью, температурой и болью в пояснице, спине, суставах. Из других симптомов:

Для диагностики применяется поясничная пункция с исследованием спинномозговой жидкости. Лечение только стационарное: антибиотики, кортикостероиды, мочегонные для снятия отека, общеукрепляющее лечение.

Эндометрит — воспаление слизистой матки. Симптомы:

• боли в животе с отдачей в поясницу, выше крестца;
• температура;
• выделения с запахом;
• болезненное мочеиспускание и тахикардия.

При переходе в хроническую форму наблюдается нарушение цикла менструаций, диспареуния, маточные кровотечения.

• прием антибиотиков, дезинтоксикация;
• симптоматическая терапия;
• прием поливитаминов.

В качестве дополнения показана физиотерапия и гирудотерапия.

Для мужчин характерны простатит и уретрит, для женщин — цистит, пиелонефрит и гломерулонефрит.

Ноющие боли у женщин в пояснице и температура от 37 градусов часто обусловлены циститом. К симптомам добавляется слабость, разбитость, кровь в моче, боль внизу живота тошнота, рези при мочеиспускании. Моча становится неприятно пахнущей, мутной.

• диета;
• антибиотики нитрофуранового ряда;
• диуретики;
• обильное питье;
• анальгетики.

У мужчин при этом отмечается боль, иррадиирующая в поясницу и пах, промежность. Сопутствующие симптомы: импотенция, затрудненное мочеиспускание, температура в пределах 38 градусов, склонность к запорам.

Похожие симптомы могут возникать и при уретрите. Часто он возникает на фоне венерических патологий.

• моча измененного цвета;
• боли в половых органах;
• лихорадка;
• затрудненное мочеиспускание.

Если нет возможности сразу попасть к врачу при боли в пояснице и температуре, стоит попробовать:

• принять таблетку анальгина;
• на короткое время приложить холод;
• лечь в постель;
• создать покой для поясничной области.

Если боли в пояснице и температура (даже невысокая) сопровождаются дополнительными симптомами, то обязательно следует вызывать врача. Особенно опасно, если у больного присутствует:

• рвота;
• боль в животе;
• неприятные ощущения в левом подреберье;
• сильная односторонняя боль в спине;
• проблемы с испусканием мочи;
• снижение потенции.

Терапия во многом зависит от причины возникновения подобных явлений. Нередко назначают проведение:

• медикаментозной терапии;
• ИРТ;
• физиолечения;
• мануальной терапии.

Физиотерапия включает в себя назначение электрофореза, электропунктуры, СМТ-терапию, ДДТ – диадинамические токи и пр.

Если симптомы возникли на фоне простуды или переохлаждения, можно применить растирание поясницы согревающими мазями.

При температуре запрещен массаж, посещение парилки и сауны. Горчичники и компрессы запрещено применять при псориазе. При иррадиирующей боли используют специфические препараты, направленные на лечение причинных заболеваний.

Боль в области поясницы и температура – слишком распространенные симптомы при самых различных недугах. Дать ответ без обследования не сможет ни один специалист, ведь список патологий с подобными признаками значительный.

Лечение любой боли в пояснице и температуры должно проходить после установления диагноза и только под контролем специалистов. В противном случае обязательно будут осложнения. Самолечение и народные рецепты без обследования только навредят.

При смещении позвонков к врачу обращаться надо в первую очередь. Пройдите диагностику и не идите к мануальщику по собственному разумению. У вас должны быть сделаны предварительно МРТ и КТ. Если причина боли не в травме, или имеются дистрофические изменения в позвонках, регулярное их вправление на сеансах мануального терапевта закончится для вас инвалидностью.

источник

Наиболее информативные методы исследования

Ревмокардит (первичный возвратный)

Признаки эндокардита, миокардита, перикардита, указание на наличие порока сердца

Ознобы, наличие аортальной недостаточности, увеличение селезенки, анемия, геморрагический синдром, изменения в моче, тромбоэмболический синдром

Бактериологическое исследование крови, ЭХО-кардиография

Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)

Развитие плеврита, перикардита, пневмонита, артралгий, эозинофилии, лейкоцитоза на 2-3-й неделе острого инфаркта миокарда, неэффективность антибиотиков

ЭКГ (отсутствие динамики), рентгенологическое исследование, эффект от глюкокортикоидов

Аускультативная симптоматика порока сердца (чаще митраль-ного стеноза), обмороки

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии

Признаки флеботромбоза нижних конечностей, сердечная недостаточность, кровохарканье, геморрагический плевральный выпот, рентгенологические данные

Рентгенологическое исследование, ЭКГ, ангиопульмонография, эффект от назначения гепарина

Неспецифический аорто-артериит различной локализации

Молодой возраст, отсутствие пульса на пораженных артериях, артериальная гипертония, различные величины АД на руках, снижение зрения, систолический шум в пораженных областях

Пальпация и аускультация сосудов, реовазография, доплерография, ангиография

Височный артериит (болезнь Хортона)

Пожилой возраст, головная боль, боль в челюсти, припухлость, болезненность и узелки в височно-теменной области, отсутствие пульсации височных артерий, нарушение зрения, частое сочетание с ревматической полимиалгией

Термография лица, реовазография, доплерография, ангиография, биопсия

Флеботромбозы различной локализации (вены конечностей, малого таза)

Возникновение после операций родов, асимметричный отек конечностей

Доплерография, флебография, эффект от назначения гепарина

Наиболее информативные методы исследования

Пиелонефрит (острый или обострение хронического)

Ознобы, боли в пояснице, дизурия, артериальная гипертония, анемия, наличие мочекаменной болезни и факторов, нарушающих уродинамику, сахарный диабет

Бактериологическое исследование мочи, рентгеноурологическое обследование, УЗИ почек

Анамнез, щелочная реакция мочи, пиурия, анемия, микобактерии в моче

Рентгеноурологическое обследование, УЗИ, бактериологическое исследование мочи, иммунологические исследования (специфические антитела и антигены)

Наиболее информативные методы исследования

Нагноительные процессы в брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный и др. абсцессы)

Анамнез (недавние операции на органах брюшной полости и малого таза), интоксикация, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость, местная симптоматика (может отсутствовать)

УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия, диагностическая лапаротомия

Регионарный илеит (болезнь Крона)

Поносы со слизью без примеси крови, анемия, внекишечные проявления

Неспецифический язвенный колит

Опухоли различной локализации (желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа)

Анорексия, запоры, похудание, анемия, желтуха (может быть интермиттирующая)

Рентгенологические, эндоскопические исследования, УЗИ, лапароскопия, диагностическая лапаротомия

Туберкулезный перитонит, поражение мезентериальных лимфоузлов

Анамнез, петрификаты в легких, селезенке, асцит

Иммунологические исследования крови (специфические антитела и антигены), лапароскопия, биопсия, УЗИ (кальцинаты в селезенке) эффект от туберкулостатической терапии

источник

Пиелонефрит является одним из наиболее распространённых воспалительных процессов почек: им болеют в настоящее время или перенесли его когда-то в прошлом примерно 10% людей. Чаще него встречаются только инфекционные заболевания верхних и нижних отделов дыхательной системы. Этот недуг может появиться не только как осложнение какой-либо патологии, но и как самостоятельное воспалительное явление.

Пиелонефритом считается воспалительный процесс, вызванный патогенными микроорганизмами, вследствие которого одновременно либо последовательно поражаются лоханка, чашки и почечная паренхима, особенно соединительная ткань последней. Чистый нефрит (воспаление только клубочков) и изолированный пиелит (поражение лоханочно-чашечной системы) в жизни практически не встречаются. Инфекционный процесс очень быстро переходит из соединительной (интерстициальной) ткани на стенку лоханки, а оттуда — в паренхиму. Поэтому правильно говорить об их совместном заболевании — пиелонефрите.

Мозговое и корковое вещество составляют паренхиму почки; именно она вместе с чашками и лоханками воспаляется при пиелонефрите

Болезнь может иметь острое или хроническое течение. Этим видом бактериального почечного воспаления страдают 35–45% всех урологических пациентов. Женщины болеют пиелонефритом впятеро чаще представителей мужского пола, что связано с анатомическим строением их уретры: она короткая и широкая, вследствие чего инфекция по ней легко проникает в мочевой пузырь, а затем поднимается и в почки. У большинства пациенток патология начинает развиваться в молодом возрасте, часто одновременно с началом половой жизни, во время беременности или после родов.

Женский мочеиспускательный канал широкий и короткий по сравнению с мужским, поэтому инфекция по нему легко поднимается в мочевой пузырь и выше, в почки

Прежде всего у человека поражается соединительная ткань мочеобразующего органа, позже канальцы нефронов, а в последнюю очередь — клубочки. Рассматриваемую болезнь следует отличать от интерстициального почечного воспаления иной природы, в частности, аллергического, при котором не бывает патологических изменений в элементах органа.

Клиническая картина острого воспалительного заболевания почек зависит от формы его протекания. Так, если пиелонефриту не предшествовало какое-нибудь заболевание мочевыводящих органов, то он является первичным. Как правило, такие пациенты указывают на перенесённый в недавнем прошлом грипп, ОРВИ, тонзиллит. Или в момент обращения к врачу они имеют у себя хронические инфекционные процессы (воспаления уха, горла или носа, гинекологические проблемы или болезни органов пищеварительной системы).

В том случае, когда пиелонефрит развился на фоне любой урологической патологии, он называется вторичным. Например, такому воспалению почек способствуют:

• посторонние образования в мочевых путях (камни, опухоли);
• врождённые пороки развития мочевыводящих органов;
• затруднения пассажа урины, вызванные преградой в уретре, мочеточниках или почках;
• новообразования предстательной железы;
• явление, при котором биологическая жидкость течёт из пузыря обратно в мочеточник (называемое в медицине пузырно-мочеточниковым рефлюксом);
• стриктуры (сужения мочеточников и уретры) и т. п.

Нарушение пассажа мочи по типу пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет 5 степеней тяжести и способствует развитию вторичного пиелонефрита

Итак, первичный пиелонефрит начинает развиваться в здоровой почке, а вторичный возникает при болезненно изменённой мочевыводящей системе. Симптомы процесса в том и в другом случае будут заметно разниться: вторичный пиелонефрит характеризуется более ярко выраженными местными проявлениями, что значительно облегчает постановку диагноза.

Как первичное, так и вторичное воспаление почек может протекать в простой (серозной) либо гнойной форме. Последняя часто представляет собой осложнение первой и включает апостематозный нефрит, почечный карбункул и абсцесс. Приблизительно у каждого второго больного встречается сочетание указанных гнойных явлений.

Исходом острой формы пиелонефрита при адекватном и своевременном лечении бывает полное выздоровление, а при отсутствии либо недостаточности терапии болезнь принимает хроническое течение.

Для клиники острого пиелонефрита характерна классическая триада признаков, присутствующая как при серозном, так и при гнойном его типах:

1. Проявления общей интоксикации.
2. Болевые ощущения.
3. Расстройства работы мочевыделительной системы.

Клинические признаки этой патологии могут изменяться зависимо от состояния иммунной системы человека, его возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний. Первичный острый пиелонефрит отличается преобладанием общих проявлений, а вторичный — местных.

При пиелонефрите неизбежно происходит проникновение в организм токсинов, выделяемых поражёнными инфекцией почками. Больного при этом беспокоят такие явления:

• слабость;
• тошнота, рвота, иногда жидкий стул;
• «скачущий» пульс;
• постоянная жажда;
• сухость слизистой оболочки рта;
• лихорадка с высокой температурой (39–40 °С), сопровождающаяся сотрясающим ознобом и проливным потом;
• боли в голове, мышцах и суставах;
• потеря аппетита.

Следует учесть, что не обязательно и не всегда тяжесть симптомов общей интоксикации прямо пропорциональна степени воспалительных изменений в почках. У маленьких детей и стариков, ослабленных другой какой-либо патологией лиц, когда собственного иммунитета явно недостаточно, клинические проявления пиелонефрита могут быть слабо выражены, искажены или совсем отсутствовать. У таких пациентов воспаление почек протекает по образу и подобию общего тяжёлого инфекционного заболевания или даже сепсиса. Важно: при остром серозном воспалении почек не бывает отёков и повышения кровяного давления, что отличает его от гипертонии.

Боль тупого или ноющего характера в районе низа спины может появиться вместе с первым подъёмом температуры или через несколько дней после него. На стороне воспалённой почки наблюдается резкая болезненность позвоночно-рёберного угла; передняя брюшная стенка напряжена. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен — постукивание по спине пациента на уровне 12-го ребра вызывает у больного дискомфортные ощущения.

Симптом Пастернацкого при большинстве видов пиелонефрита положителен — перкуссия поражённой почки резко болезненна

Болевой синдром усиливается при ходьбе или других движениях, характеризуется различной интенсивностью, наблюдается постоянно либо в виде приступов. Для вторичного пиелонефрита, спровоцированного затруднением вывода мочи из почки, типичны чрезвычайно болезненные колики. Приступы сильнейшей острой боли в поясничной области сменяются периодами затишья и спада температуры. Но если препятствие оттоку урины сохраняется, через несколько часов кажущегося облегчения человека снова начинает атаковать болезнь.

При некоторых осложнённых формах острого пиелонефрита сгустки гноя могут закупоривать мочеточник; в этих случаях характер ощущений может имитировать почечную колику. Иногда боль при этом бывает настолько сильной, что вынуждает пациента занять положение на боку с поджатыми к животу коленями — так называемый псоас-симптом, вызванный спазмом мышц поясницы.

Иногда почечная колика вынуждает человека лежать на боку с поджатыми к животу ногами; любое изменение этого положения тела причиняет сильные страдания

Крайне редко острый серозный пиелонефрит проходит без болей в почках, человек ощущает лишь тяжесть в пояснице. Как правило, такие пациенты страдают сахарным диабетом или нервно-психическими расстройствами.

Мутная из-за большого количества лейкоцитов, бактерий или примеси гноя моча — главный признак всех видов острого пиелонефрита. Поскольку очень частым спутником вторичного воспаления почек является цистит, то к картине болезни присоединяются его следующие симптомы:

• боль и резь во время акта мочеиспускания — дизурия;
• учащённые позывы к мочеиспусканию — поллакиурия;
• обильное выделение урины в ночное время суток — никтурия;
• присутствие крови в моче — гематурия.

Появление примеси крови в моче — повод для немедленного обращения к урологу

Вследствие того, что при остром пиелонефрите больной сильно потеет, общий суточный объём выделяемой мочи бывает снижен по сравнению с нормой (олигурия). При вторичном типе заболевания преобладают признаки спровоцировавшей воспаление почек урологической патологии.

Все виды гнойного поражения почек имеют более яркую клиническую симптоматику и тяжёлое течение. Они опасны для жизни своими возможными осложнениями, требуют немедленной госпитализации больного в урологический стационар и интенсивной терапии. Эти формы имеют свои симптоматические особенности, отличающиеся от таковых при серозном пиелонефрите.

Апостематозным нефритом называется гнойное воспаление в паренхиме почки с образованием в ней многочисленных мелких абсцессов (апостем).

При апостематозном нефрите в паренхиме почки появляется множество гнойничков

Течение этого вида заболевания волнообразно. Одновременно с усилением тяжелейших симптомов общей интоксикации активизируется боль в поясничной области; такое состояние продолжается 15–50 минут. Затем температура снижается, человек обильно потеет, и боли в почке стихают. Приступы могут атаковать пациента несколько раз в день.

Содержащая бактерии и гной моча, периодически накапливаясь в лоханке, попадает из почки в общий кровоток. Скачки температуры и пульса — не что иное, как бурная реакция организма на проникновение в кровь шлаков. Период временного улучшения самочувствия знаменует собой нейтрализацию токсинов. Затем цикл повторяется; этим объясняется волнообразный характер апостематозного нефрита.

Карбункул представляет собой гнойно-некротический воспалительный процесс в корковом слое почки, характеризующийся образованием инфильтрата — локального накопления клеточных частиц крови.

Карбункул почки опасен вскрытием нарыва и развитием тяжёлых осложнений

Нарыв может вскрыться внутрь органа — в лоханку, или наружу, в околопочечную клетчатку. Последняя ситуация чревата серьёзнейшими осложнениями — гнойным паранефритом и разлитым перитонитом.

Существуют две разновидности клинического течения почечного карбункула:

1. Картина болезни напоминает таковую при апостематозном нефрите. Для этого типа тоже характерно волнообразное течение: чередование подъёма и спада температуры с соответственным усилением и ослаблением боли в поражённой почке.
2. Местные симптомы практически незаметны, почка почти не болит. Зато ярко выраженные признаки общей интоксикации, перечисленные выше, побуждают врачей ошибочно госпитализировать таких пациентов в инфекционное или хирургическое отделение с подозрением на пневмонию, грипп или какое-нибудь воспалительное заболевание брюшной полости.

Абсцесс почки — тяжелейшая и самая редкая форма острого пиелонефрита. При таком недуге образуется ограниченное расплавление ткани органа, на месте которого впоследствии формируется полость, наполненная гноем. Для него характерны такие же признаки, какие имеются при апостематозном нефрите и карбункуле почки — общая интоксикация и боли над поясницей.

Основным отличием является температурная реакция: гипертермия при абсцессе держится постоянно, допустимы лишь небольшие колебания в пределах одного градуса на протяжении суток. Боли носят интенсивный, непрекращающийся характер; у человека наблюдается псоас-симптом. Разгибание ног невозможно по причине резчайшей боли в пояснице на поражённой стороне.

Абсцесс почки — самая опасная разновидность гнойного пиелонефрита

Хронический пиелонефрит, так же как и острый, по происхождению бывает первичным и вторичным. Он протекает в виде смены периодов обострений и ремиссий и может иметь два вида:

1. Быстропрогрессирующий. Болезнь часто и длительно обостряется, периоды ремиссии кратковременны и практически не ощутимы. Пиелонефрит стремительно прогрессирует, в итоге быстро наступает хроническая почечная недостаточность (ХПН).
2. Рецидивирующий. Заболевание развивается очень медленно. Непродолжительные фазы обострения чередуются с довольно длительными ремиссиями. При таком характере болезни клинические признаки в период затишья отсутствуют, и пиелонефрит протекает без симптомов. Иногда патология имеет настолько стёртое течение, что обнаруживается случайно во время обследования пациента по какому-либо другому поводу.

Симптомы у хронического воспаления почек гораздо менее выражены, чем у острого, и зависят от стадии болезни — обострения (активной фазы) или ремиссии (стихания). Течение первой из них аналогично таковому при остром серозном пиелонефрите. Вне обострения больной обычно чувствует себя удовлетворительно. Некоторые пациенты предъявляют такие жалобы:

• снижение массы тела;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• тошнота, отсутствие аппетита;
• отёки;
• небольшое повышение температуры;
• ломота в пояснице (особенно после переохлаждения);
• никтурия;
• хлопья и муть в моче;
• дизурия.

Мутная моча с хлопьями — явный признак нездоровья мочевыводящей системы

Перечисленные симптомы наблюдаются нечасто, выражены слабо либо могут совсем отсутствовать, особенно у детей, пожилых людей и у больных с нарушениями обмена веществ. По клиническим признакам выделяются несколько форм хронического воспаления почек.

Пиелонефрит — воспалительный процесс с широкой и разнообразной гаммой проявлений, среди которых превалируют признаки общего отравления организма, болезненность почек и расстройства мочевыделительной функции. Не все характерные симптомы недуга бывают выражены достаточно ярко. Протекает болезнь часто в стёртой форме, потому диагностируется трудно. Если пиелонефрит не распознать и не вылечить в острой стадии, то неминуемо он перейдёт в хроническую, которая через 10–20 лет закончится полным сморщиванием почек и недостаточностью их функции.

источник

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра поликлинической терапии АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЛИХОРАДКЕ И СУБФЕБРИЛИТЕТЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Учебное пособие Оренбург

2 УДК : Г.Г. Багирова, Л.В. Сизова, Э.Р. Сагитова Алгоритм диагностики при лихорадке и субфебрилитете неясного генеза: Учебное пособие. Оренбург, с. Рецензенты: Галяутдинов Г.С. д.м.н, профессор кафедры терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Пименов Л.Т. д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Врач общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи» ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Пособие содержит материал, необходимый для дифференциальнодиагностического поиска причин лихорадки и субфебрилитета неясного генеза. Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальностям: Терапия и Общая врачебная практика (семейная медицина). Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА

3 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБ антибиотики АД артериальное давление АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЦЦП антитела к циклическому цитруллинированному пептиду АМЦВ антитела к модифицированному цитруллинированному виментину ГКС глюкокортикостероиды ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛНГ лихорадка неясного генеза МРТ магнитно-резонансная томография НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразная цепная реакция РА ревматоидный артрит РФ ревматоидный фактор СКВ системная красная волчанка СНГ субфебрилитет неясного генеза СОЭ скорость оседания эритроцитов УЗИ ультразвуковое исследование УПА узелковый полиартериит ЧДД частота дыхательных движений ЧСС частота сердечных сокращений ЭКГ электрокардиография ЭхоКГ эхокардиография

4 4 СОДЕРЖАНИЕ Введение Определение и классификация лихорадки неясного генеза. 6 Механизмы развития лихорадки Диагностический поиск при лихорадке неясного генеза Особенности лихорадки неясного генеза в пожилом и старческом возрасте. 40 Атипично протекающие заболевания.. 42 Периодические лихорадки Ошибки при трактовке данных дополнительного обследования больных с лихорадкой неясного генеза Неверифицированная лихорадка неясного генеза. 48 Субфебрилитет неясного генеза Особенности диагностики туберкулеза при субфебрилитете неясного генеза. 52 Особенности диагностики вирусных заболеваний при субфебрилитете неясного генеза Особенности диагностики паразитарных заболеваний при субфебрилитете неясного генеза. 55 Лечебная тактика при лихорадке Прогноз при лихорадке неясного генеза Заключение Вопросы для самоподготовки Тестовые задания. 65 Ситуационные задачи Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам. 87 Рекомендуемая литература

5 5 ВВЕДЕНИЕ Лихорадки, лихорадочные состояния встречаются достаточно часто и являются важным, универсальным диагностическим симптомом, за которым скрываются различные и порой жизнеопасные заболевания. Подобные пациенты представляют для врача немалые клинические и деонтологические проблемы (трудность диагностики, неясность диагноза, задержка с лечением на неопределенный срок), требуют больших экономических затрат в связи с широким объемом проводимого обследования, нередко дорогостоящего, в ряде случаев с длительным пребыванием в стационаре. Для обозначения подобных ситуаций и предложен термин «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ). Однако о синдроме ЛНГ правомерно говорить только при наличии определенных критериев, а не во всех случаях повышения температуры, являющейся проявлением различных заболеваний, диагностируемых сравнительно быстро, по совокупности имеющейся симптоматики. В пособии описаны проблемы, связанные с этой клинической ситуацией, обращено внимание на наиболее частые заболевания и причины, лежащие в основе рассматриваемого синдрома. Цель изучаемой темы сформировать представление о механизмах развития лихорадки и обучить алгоритму диагностического поиска причин лихорадки и субфебрилитета неясного генеза.

6 6 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Термином ЛНГ обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Основными критериями, позволяющими расценить клиническую ситуацию как ЛНГ, являются: 1) повышение температуры выше 38,3 о С при повторных измерениях; 2) продолжительность лихорадки более 3 недель при условии исключения острых инфекций и отсутствия локальной симптоматики; 3) невозможность установить диагноз, несмотря на обследование пациента в течение недели. Определяя клиническую ситуацию как ЛНГ, следует строго придерживаться вышеуказанных критериев, отграничив от всех других случаев повышения температуры. Исходя из этих критериев, в рамки синдрома ЛНГ не следует включать случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые часто неправомерно обозначаются как ЛНГ. Между тем, неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев они являются одним из проявлений вегетативной дисфункции, впрочем, могут отражать и наличие туберкулезного процесса. Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии. В целом, обследование больного с ЛНГ часто требует его длительного наблюдения в динамике, в ходе которого могут быть выявлены изменения в течении заболевания. При этом следует учитывать, что на течение болезни может оказать влияние

7 7 широкое и бесконтрольное применение лекарств (особенно антибиотиков и глюкокортикостероидов). Кроме того, сами лекарства могут быть причиной развития ЛНГ. Спектр болезней, лежащих в основе ЛНГ, широк и включает: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (30-50% всех случаев ЛНГ); опухолевые заболевания (20-30%); системные заболевания соединительной ткани (10-20%); прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу (10-20%); Приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов. В настоящее время повышается число ЛНГ, причем пик приходится на возраст лет. ЛНГ встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Причины ЛНГ разнообразны. Самые распространенные причины повышения температуры приведены ниже: 1. Искусственная лихорадка 2. Конституциональная гипертермия 3. Общая инфекция: — сепсис — туберкулез — брюшной тиф — бруцеллез — менингококковый сепсис — малярия 4. Очаговая инфекция: — апикальная гранулема

8 8 — поддиафрагмальный абсцесс — холангит и абсцесс печени — пиелонефрит — паранефрит — бронхоэктазы с нагноением 5. Системные болезни соединительной ткани: — системная красная волчанка — ревматоидный артрит — узелковый полиартериит 6. Опухоли: — опухоли почек — опухоли печени — лимфогранулематоз — лимфосаркома — рак толстой кишки — лейкоз 7. Другие болезни: — крови и кроветворных органов — тромбофлебит — хронический гепатит — тиреотоксикоз — лекарственная лихорадка — гипоталамический синдром — болезнь Крона Болезни, при которых лихорадка закономерно осложняется ознобом 1. Сепсис 2. Бактериальный эндокардит 3. Образование абсцесса в любом органе

9 9 4. Бактериальная пневмония 5. Тромбофлебит и перифлебит (гнойный) 6. Холангит (гнойный) 7. Малярия 8. Бронхоэктазии 9. Рожа 10. Паранефрит и пиелонефрит 11. Острый лейкоз 12. Эмпиема плевры Очевидно, что разработка однозначно интерпретируемой и применимой как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования пациента классификации ЛНГ чрезвычайно затруднена. С помощью этой классификации должен решаться ряд задач: от решения вопроса, где должно проводиться обследование больного (поликлиника, стационар) и выбора профиля отделения, в которое госпитализируют пациента (принципиально важно выделение группы с потенциально контагиозными инфекциями, подлежащей изоляции в инфекционных больницах), до определения предполагаемого объема обследования и методов, применяемых в первую очередь. Классификация ЛНГ должна быть основана на четких клинических, анамнестических и лабораторных признаках, которые позволили бы использовать ее в полном объеме на этапе первичной медицинской помощи. Наиболее часто используется классификация ЛНГ, приведенная в таблице 1. Данная классификация подразумевает выделение «классического» варианта ЛНГ, встречающегося чаще всего, развивающегося у пациентов без характерных особенностей анамнеза, и, по-видимому, являющегося наиболее диагностически трудным, а также ЛНГ с нейтропенией, нозокомиальной ЛНГ и ВИЧ-ассоциированной ЛНГ.

10 10 Классификация ЛНГ Таблица 1 Вариант Особенности Возможные причины Классическая Ассоциированная с нейтропенией Нозокомиальная ВИЧассоциированная Температура тела 38,3 о С Продолжительность 3 недель Диагноз неясен в течение 3 дней пребывания в стационаре или после 3 амбулаторных визитов к врачу Нейтрофилы 11 11 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ Повышение температуры при вышеуказанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием на центр терморегуляции, располагающийся в переднем гипоталамусе эндогенного пирогена, относящегося по современным представлениям к интерлейкину- 1 (рис. 1). Последний продуцируется макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и в меньшей степени эозинофилами в процессе иммунного ответа на появление различных микроорганизмов (экзогенные пирогены бактерии, грибы, вирусы, их токсины), немикробных антигенов, избытка иммунных комплексов, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, эндотоксинов различного происхождения, продуктов клеточного распада и др. Экзогенные пирогены Опухоли Активация моноцитов, макрофагов, нейтрофилов Эндогенные пирогены лейкоцитарного происхождения Передний гипоталамус (центр терморегуляции) Теплопродукция Теплоотдача Повышение температуры тела Рис. 1. Механизмы ЛНГ

12 12 Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки некоторых злокачественных опухолей (гипернефромы, гепатомы, лимфопролиферативных опухолей и лейкозов, особенно макрофагальномоноцитарной природы и др.). Факт продукции пирогена опухолевыми клетками подтверждается исчезновением лихорадки вскоре после начала химиотерапии лейкозов или хирургического удаления опухоли. Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением центра терморегуляции гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы. Положительные эффекты лихорадки: снижается продукция (в 50 раз и более) многих вирусов, и оказывается бактериостатический эффект на микробы (замедляются ферментные процессы в них, замедляется их размножение и выживание). Лихорадка стимулирует противомикробную защиту организма: повышает фагоцитоз, усиливает синтез антител и интерферона. Часто степень лихорадки является индикатором активности болезни. Негативное влияние лихорадки: на сердечно-сосудистую систему повышение температуры тела на 1 о С приводит к росту частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10 ударов в 1 мин, что ухудшает работу сердца (повышается скорость процессов метаболизма, потребление миокардом кислорода). Лихорадка наиболее опасна для лиц пожилого возраста с явной или скрытой цереброваскулярной патологией. Они часто умирают при гриппозной лихорадке от декомпенсации кардиальной системы; на дыхательную систему повышается частота дыхательных движений (ЧДД) в 2-3 раза. Лихорадка усиливает гипоксическую вазоконстрикцию, что увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца; на пищеварительную систему снижается аппетит и секреция

13 13 желез, появляется сухость во рту и атония кишечника (запоры, метеоризм); на обмен веществ при росте температуры тела на 1 о С основной обмен повышается на 10%. Появляется отрицательный азотистый баланс, идет распад белка за счет интоксикации, дегенеративных и воспалительных изменений в тканях на фоне инфекционного процесса. В целом лихорадка чаще является патологическим процессом, вредным для организма. Так, длительная лихорадка ослабляет многие физиологические функции.

14 14 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПРИ ЛИХОРАДКЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА Лица с субфебрилитетом могут обследоваться в амбулаторных условиях, а больные с лихорадкой неясного генеза нуждаются в госпитализации в инфекционную больницу. Тщательно собранный анамнез имеет первостепенное значение. Следует выяснить: когда появилась лихорадка, какими симптомами сопровождалась, остро или постепенно, какова переносимость лихорадки. Необходимо уточнить, какие события предшествовали повышению температуры: переохлаждение, травма, иногда ранение, операция или инструментальное обследование, инвазивное или эндоскопическое, контакт с инфекционными больными, путешествие и пр.; другие проявления, такие как: рвота, расстройство стула, мочеиспускания, другие болезни. Следует выяснить все перенесенные и фоновые хронические заболевания, предшествующее медикаментозное лечение, вакцинации, интоксикации, пребывание в стационаре. При этом следует всегда использовать эмпирическое правило: чем дольше продолжается лихорадка, тем меньше шансов, что она связана с инфекционным заболеванием. У обратившегося за медицинской помощью может быть искусственная лихорадка, которая вызывается путем манипуляций с термометром, приема йода на сахаре, а также с помощью введения под кожу или в мочевые пути различных пирогенных веществ. Во всех случаях при подозрении на искусственную лихорадку для ее объективизации следует измерять температуру в присутствии медицинского персонала, обращать внимание на несоответствие кривой температуры и частоты пульса, а также относительно удовлетворительное состояние и малую эмоциональность таких больных, несмотря на

15 15 кажущуюся серьезность заболевания. Нормальными показателями температуры тела являются: в подмышечной впадине 35,8-37,0 С, оральная 35,8-37,3 С, ректальная 36,1-37,8 С. Необходим также внимательный осмотр кожных покровов с целью выявления возможных инфильтратов, следов от «тайных» инъекций, которые больные производят сами себе. Следует помнить, что родственники (родители) могут также активно включаться в поиск болезни. Поэтому следует критически относиться к любой полученной от родственников информации. Причиной гипертермии может быть конституциональная лихорадка («термоневроз»), которая характеризуется следующими особенностями: 1. Температура субфебрильная. 2. Не снижается антипиретиками. 3. Молодой возраст. 4. Чаще встречается у женщин. 5. Как правило, выражены симптомы вегетативной дистонии. 6. Нередко провоцируется эмоциональными и физическими факторами. 7. Неопределенные жалобы. 8. «Асимметрия» температуры. Лекарственная лихорадка может встречаться в 3-5% случаев различных побочных реакций на медикаменты, причем часто она является единственным клиническим проявлением лекарственного осложнения. Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп лекарственных средств: антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин, нитрофураны, изониазид, сульфаниламиды, амфотерицин B); цитостатические препараты (блеомицин, L-аспарагиназа);

16 16 сердечно-сосудистые препараты (альфа-метилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин, каптоприл, гидрохлортиазид, нефракционированный гепарин, нифедипин); препараты, действующие на центральную нервную систему (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол); желудочно-кишечные средства (метоклопрамид, слабительные, содержащие фенолфталеин); противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен); другие препараты (йодистые, антигистаминные, аллопуринол, пеницилламин и др.). Единственным признаком, позволяющим квалифицировать лихорадку как лекарственную, следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата. Нередко нормализация температуры происходит только через несколько дней после отмены, в частности, при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. В большинстве случаев при сохраняющейся лихорадке на протяжении недели после отмены препарата ее лекарственная природа становится маловероятной. Диагностический поиск при ЛНГ может быть представлен в виде нескольких последовательных этапов (рис. 2). На I этапе врач на основании первичного осмотра и данных лабораторного исследования (общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), некоторые биохимические исследования крови, в частности, на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу, белки острой фазы и др.) должен выявить дополнительные клинико-лабораторные признаки, которые наряду с лихорадкой могут иметь место у больного в зависимости от характера имеющейся патологии.

17 17 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПРИ ЛНГ I этап: ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР И ОБСЛЕДОВАНИЕ Истинная лихорадка Искусственная лихорадка? ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. Анамнез 2. Физикальное обследование 3. Анализ крови общий и биохимический (белки острой фазы, билирубин, трансаминазы) 4. Анализ мочи общий и бактериологический посев мочи 5. Рентгенография органов грудной клетки 6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Лекарственная лихорадка (отмена всех медицинских препаратов) или конституциональная гипертермия? II этап: ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ III этап: ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Трехчасовая термометрия Исследование крови на ВИЧ-инфекцию и сифилис (реакция микропреципитации) Бактериологический посев крови на стерильность Исключение туберкулеза Консультации специалистов (инфекционист, гинеколог, невропатолог, гематолог, по показаниям проктолог, эндокринолог, кардиолог, ревматолог, уролог, хирург, стоматолог, оториноларинголог и др.) Дополнительные серологические (исследования на сальмонеллез, бруцеллез, болезнь Лайма, брюшной тиф), иммунологические тесты (исследования крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки, ревматоидный фактор и др.) Исследование функции щитовидной железы Функциональные легочные пробы Электрокардиография, эхокардиография Эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия Рентгенография придаточных пазух носа Рентгенография костей и суставов Рентгенография черепа Пункция костного мозга Дополнительное прицельное обследование в стационаре: Компьютерная томография органов грудной клетки Компьютерная томография брюшной полости Колоноскопия, исследование тонкой кишки Лапароскопия Бронхоальвеолярный лаваж Динамическая сцинтиграфия легких IV этап: ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА или в случае неясности диагноза НАБЛЮДЕНИЕ, ПОЛНОЕ СИСТЕМНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ EX JUVANTIBUS (показано только при ухудшении состояния больного) Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ

18 18 При проведении лабораторных исследований ОАК должен включать подсчет ретикулоцитов и тромбоцитов, так как ретикулоцитоз может быть начальным признаком гемолиза, а тромбоцитоз или тромбоцитопения первыми проявлениями рака или гемобластоза соответственно. Самая частая ошибка при обследовании больных с ЛНГ заключается в том, что больного обследуют только один раз. Сбор анамнеза и осмотр следует проводить неоднократно, потому что не все симптомы возникают одновременно. В поиске причин лихорадки в ряде случаев помогают температурные кривые (рис. 3). Рис. 3. Типы температурных кривых при некоторых лихорадочных заболеваний

19 19 При объективном обследовании следует уделить особое внимание следующему: — осмотр кожи, — офтальмоскопия, — осмотр и пальпация поверхностных височных артерий, — осмотр и пальпация в проекции придаточных пазух носа, — осмотр полости рта, исследование зубов (перидонтит), — аускультация сердца (сердечные шумы, шум трения перикарда), — исследование органов дыхания (симптомы уплотнения легочной ткани, плеврит), — осмотр и пальпация живота (увеличение и болезненность при пальпации печени, селезенки, почки), — ректальное и вагинальное исследования, — пальпация лимфоузлов (шейные, надключичные, подмышечные и паховые), — исследование вен ног (тромбоз). Дополнительные клинико-лабораторные признаки, имеющие диагностическое значение у лихорадящего больного 1) кожные проявления (эритема, розеолы, папулы, узелки, геморрагии и др.); 2) лимфаденопатия (локальное регионарное или диффузное увеличение периферических лимфоузлов); 3) респираторные симптомы (кашель, отделение мокроты, одышка, аускультативные признаки); 4) симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в зеве); 5) кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале); 6) увеличение печени;

20 20 7) увеличение селезенки; 8) суставной синдром (артрит, артралгии); 9) кардиальные симптомы (нарушения ритма, сердечная недостаточность, аускультативные признаки, перикардит); 10) урогенитальные симптомы (резь и боли при мочеиспускании, выделения из мочеполовых путей); 11) неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика); 12) гематологические синдромы (анемия, ретикулоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз); 13) мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия); 14) рентгеноторакальные синдромы (легочный инфильтрат, плевральный выпот, внутригрудная лимфаденопатия) менее 3 недель; На этом этапе обследования можно выделить следующие ситуации (табл. 2-11).

21 21 ЛНГ (+) кожные поражения Таблица 2 Причина ЛНГ Клинические симптомы Заболевания, требующие исключения Лекарственная Лекарственные сыпи: аллергическая реакция крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение лихорадки через ч после отмены лекарства; повторное назначение его вызывает рецидив лихорадки Узловатая Резко болезненное, Туберкулез, саркоидоз, эритема красноватое, плотное ревматическая лихорадка, высыпание, часто на рак у пожилых, бедрах, голени; обычно лекарственную появляется после аллергию вирусной инфекции, приема лекарств Паранеопластические Кольцевая эритема, Онкологический поиск кожные синдромы черный акантоз, герпетиморфный дерматит Примечание: учитывать дерматомиозит, системную красную волчанку (СКВ), узелковый полиартериит (УПА), ревматоидный артрит (РА).

22 22 Заболева- ние Острая ревматическая лихорадка Ограничение подвижности, припухание, «летучие» боли и гипертермия пораженных суставов; кратковременность суставного синдрома; панкардит; хорея; кольцевидная эритема; подкожные узелки; нет потрясающих ознобов; часто ревматизм в анамнезе В начале первым симптомом может быть лихорадка без артрита; чаще полиартрит (трех и более суставов), особенно кистей рук; утренняя скованность; атрофия межкостных мышц; подкожные узелки; деформация суставов; рентгенологические симптомы (остеопороз, эрозии, сужение суставной щели) Асимметричная локализация артрита, преимущественное поражение суставов нижних конечностей; обратимость поражения; склонность к рецидивам Ревматоидный артрит Реактивный артрит ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром Клинико-лабораторные симптомы Методы обследования Таблица 3 (+) острофазовые тесты, повышен титр антистрептолизина-о, ЭКГ (удлинение PQ, QT), ЭхоКГ ОАК: повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), анемия; (+) латекс-тест на ревматоидный фактор (РФ), иммуноферментный анализ (ИФА) крови на IgM РФ, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и/или модифицированному виментину (АМЦВ), рентгенография, УЗИ, магнитнорезонансная томография (МРТ) суставов Выявление антител к хламидии, микоплазме, уреаплазме ИФА крови, выявление возбудителей в соскобе из уретры/цервикального канала ПЦР методом, УЗИ суставов

23 23 Заболева- ние Синдром Рейтера СКВ Системная склеродермия Клинико-лабораторные симптомы Артралгия у молодых лиц, конъюнктивит, уретрит; течение подострое Лихорадка, резистентная к антибиотикам (АБ), но чувствительная к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), глюкокортикостероидам (ГКС); кожные проявления; полисерозиты (перикардит, плеврит); лимфоаденопатия; язвы полости рта, поражения почек; незначительный артрит; могут быть неврологические симптомы (психоз, эпилептические припадки); в 80% случаев болеют женщины Склеродермическое поражение кожи туловища, склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев, кальциноз мягких тканей, синдром Рейно, телеангиэктазии, дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) Продолжение таблицы 3 Методы обследования ОАК: возможен умеренный лейкоцитоз, повышена СОЭ. Выявление антител к хламидиям ИФА крови, хламидий, гонококков в мазках методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологические исследования на сальмонеллы, шигеллы, чаще односторонний сакроилеит на рентгенограмме костей таза с захватом крестцово-подвздошных сочленений ОАК: повышение СОЭ, анемия, лейкопения 0,5 г/сут; рентгенография органов грудной клетки (плеврит), ЭхоКГ (перикардит) (+) острофазовые тесты, увеличение α-глобулинов, рентгенография пищевода (расширение пищевода), рентгенография легких (симметричный базальный пневмосклероз), рентгенография суставов (остеолиз ногтевых фаланг)

24 24 Заболева- ние Дерматомиозит В начале может быть только лихорадка и интоксикация; полиморфность симптомов: пятнистые поражения кожи: полиневриты, гипертония, миалгия (чаще боли в ногах), абдоминальный синдром, стенокардия, похудание (более 4 кг), удушье, поражения почек Нераспознанный рак легких Клинико-лабораторные симптомы Кожные симптомы («очки вокруг глаз», «лиловое лицо», гиперпигментация открытых частей тела); дисфагия (с аспирационными пневмониями); миастения (стреляющие боли при ходьбе); болезненные уплотнения кожи и мышц, которые нельзя взять в складку; приступообразная лихорадка; поражения внутренних органов (миокард, легкие, почки) Узелковый полиартериит Артралгия, гипертрофическая легочная остеоартропатия Продолжение таблицы 3 Методы обследования Биопсия кожи, мышц; повышение креатинфосфокиназы и выделения с мочой креатинина (из-за распада мышц) ОАК: лейкоцитоз, высокая эозинофилия и СОЭ; биопсия кожи, подкожных узелков Цитология мокроты, рентгенография и томография легких в динамике; КТ

25 25 Заболевание Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз Лимфогранулематоз Инфекционный мононуклеоз Реактивный острый лимфаденит Саркоидоз Рентгенография легких, биопсия лимфоузла Хронический туберкулезный лимфаденит ЛНГ (+) лимфаденопатия (увеличенные лимфоузлы) Клинико-лабораторные симптомы Увеличены размеры селезенки, язвеннонекротические поражения слизистых, геморрагический синдром. Может быть прелейкоз (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) Пожилой возраст, увеличены размеры селезенки, лимфоцитоз, клетки Гумбрехта, аутоиммунный гемолиз Трудности возникают при вовлечении в процесс лимфоузлов, недоступных для пальпации (брюшная полость, малый таз, средостение). Ночная потливость, кожный зуд. В период лихорадки увеличиваются лимфоузлы, а после ее снижения их размеры уменьшаются. Нет местного воспалительного очага, пальпируются лимфоузлы, потеря веса на фоне относительно удовлетворительного состояния Молодой возраст, ангина, увеличение заднешейных лимфоузлов, симптомы воспаления, хорошее самочувствие несмотря на лихорадку, увеличение селезенки Наличие местного воспалительного очага, обратное развитие в ходе лечения (или спонтанное) Частое двухстороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов, поражение легких (диссеминация), большие очаги в печени, узловая эритема, иридоциклит, отрицательные туберкулиновые пробы и Манту Наличие факторов риска, молодой возраст, имеются петрификаты в легких, часто увеличение мезентериальных лимфоузлов или ворот легких; (+) эффект от туберкулостатической терапии Таблица 4 Методы обследования Бластные клетки, если их нет исследование костного мозга Исследование костного мозга Гистологическое исследование лимфоузлов, лапаротомия при внутрибрюшной локализации лимфоузлов ОАК: лимфоцитоз, мононуклеары Выявить очаг и его характер Гистологическое исследование лимфоузла

26 26 Заболевание Нагноительные процессы в брюшной полости Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Рак желудка, кишечника, поджелудочной железы Острый гепатит Туберкулезный перитонит (поражения мезентериальных лимфоузлов) ЛНГ (+) боли в животе Клинико-лабораторные симптомы Анамнез: недавние операции на брюшной полости, интоксикация, анемия, местные симптомы. Так, острый холангит часто бывает у полных женщин с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (с периодическими температурными «свечками» и с ознобами) В начале болезни, в 40% случаев других симптомов кроме лихорадки нет; боли в животе, постоянные поносы, молодой возраст, анемия, мальабсорбция и частые внекишечные поражения Поносы с кровью, практически всегда поражается прямая кишка Могут быть самые разные «маски»; часто пожилой возраст, чередование поносов с запорами, похудание, анемия Нет эффекта от лечения АБ, может быть желтуха или симптомы сепсиса; тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота и рвота Общие и неопределенные местные симптомы в животе; резко положительная реакция Манту; диспепсия, понос, асцит, туберкулез в анамнезе, петрификаты в легких Методы обследования Таблица 5 Лейкоцитоз со сдвигом влево, УЗИ, КТ органов брюшной полости, лапароскопия, лапаротомия Колоноскопия, биопсия толстого кишечника То же Фиброгастродуоденоскопия с биопсией, ирригоскопия, УЗИ поджелудочной железы, пальпация прямой кишки, лапароскопия Увеличены: билирубин, АЛТ и АСТ, УЗИ, лапароскопия Туберкулиновые пробы, (+) эффект туберкулостатической терапии, УЗИ

27 27 Заболевание Хронический активный гепатит Холангит Абсцесс печени Первичный или метастатический рак печени Заболевание Сепсис (инфекционный эндокардит) ЛНГ (+) увеличение печени Клинико-лабораторные симптомы Геморрагический синдром, желтуха, увеличенная селезенка (+) симптомы системного поражения (суставы, плевра, почки и др.), нарушения функциональных проб печени Наличие в анамнезе ЖКБ, приступы ознобов, преходящая желтуха, увеличение селезенки, лейкоцитоз, рост щелочой фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы Гектическая лихорадка с ознобами, клиника зависит от локализации (внутрипеченочный абсцесс протекает без боли; субкапсулярный с болями), увеличение размеров печени вверх Длительная лихорадка, твердая, неровная поверхность увеличенной печени, асцит, похудание. Может быть первичный очаг опухоли ЛНГ (+) увеличение селезенки Клинико-лабораторные симптомы Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличие первичного очага и гипотония. Трудность получения (+) культуры крови связана с недостаточной бактериемией, непостоянством пребывания микроба в крови Ознобы, инфаркт селезенки, левосторонний плевральный выпот Таблица 6 Методы обследования Вирусные маркеры гепатита, АСТ, АЛТ, гаммаглутамилтранспептидаза, биопсия печени Посев желчи, холангиография, УЗИ УЗИ, лапароскопия, лейкоцитоз, анемия УЗИ, лапароскопия, поиск первичного очага Таблица 7 Методы обследования Посев крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорено СОЭ Абсцесс УЗИ, КТ, селезенки лапароскопия Примечание: учитывать милиарный туберкулез, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, СКВ, лимфогранулематоз

28 28 ЛНГ (+) поражение легких, плевры, средостения Таблица 8 Заболевание Клинико-лабораторные симптомы Методы обследования Пневмония: микоплазменная, Выраженная внелегочная симптоматика, устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и положительный, Рентгенография легких в динамике, бактериологические легионе- обрывающий эффект от макролидов и серологические лезная исследования Туберкулез легких (милиарный) Бронхогенный рак Течение (вспышка-ремиссия), рентгенологические симптомы, (+) туберкулиновые пробы, (+) бациллы Коха (БК) в мокроте и смывах бронхов, (+) эффект от туберкулостатиков Длительная лихорадка связана со вторичной инфекцией; упорный сухой кашель, похудание, кровохарканье, боли в грудной клетке; атипичные клетки в мокроте Рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты на БК Рентгенография легких, томография, КТ, бронхоскопия Синдром Геморрагическая пневмония, лихорадка, Рентгенография Гудпасчера кровохарканье, одышка, легких (очаговые, гематурия, анемия сливные тени), лейкоцитоз Заблокированный Резистентность к лечению АБ; после Рентгенологически аб- прорыва появление большого (до прорыва) сцесс легких количества гнойной мокроты, инфильтрат интоксикация, анемия, лейкоцитоз с плотным ядром Бронхоэктазы Потрясающие ознобы, проливной Рентгенография, с нагно- пот, волнообразная лихорадка, много КТ, томография, ением мокроты, кровохарканье бронхоскопия Плеврит СКВ, рак легких (плевры) Пункция плевры, рентгенография, торакоскопия Тромбоэмболия легочной артерии Гранулематоз Вегенера Наличие факторов риска (перенесенные операции, длительный постельный режим, тромбофлебиты вен голени); боль, одышка, лихорадка Язвенно-некротические поражения носоглотки, поражение трахеи и бронхов, почек, пульмонит, лихорадка, стойкая к АБ Рентгенография сканирование легких, ЭКГ и Рентгенография легких, биопсия пораженных тканей, анализы мочи Примечание: учитывать лимфогранулематоз и саркоидоз легких.

29 29 Заболе- вание Инфекционный эндокардит (острый или подострый) Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Височный артериит (болезнь Хортона) ЛНГ (+) поражение сердечно-сосудистой системы Симптомы поражения эндомиокарда и порока сердца Часто в анамнезе: исходные пороки сердца, потрясающие ознобы, поражение аортального (митрального) клапанов сердца, увеличение селезенки, инфекционно-токсическая анемия, тромбоэмболические осложнения, узелки Ослера, пятна Лукина и Джэнуэя Молодой возраст, нет пульса на пораженных артериях, повышено артериальное давление, снижение зрения, перемежающая хромота конечностей, систолический шум в пораженных зонах (над- и подключичной артерией) Возраст старше 50 лет, «новый» тип головной боли, боли в челюсти, языке, изменения височной артерии, припухлость и болезненность узелков в височнотеменной области, болезненность волосистой части головы, нарушения зрения Таблица 9 Методы обследования Кровь на гемокультуру, ЭхоКГ (наличие вегетаций на клапанах и формирующиеся пороки сердца) Доплерография, ангиография Доплерография, ангиография, биопсия Таблица 10 Заболевание Апластическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия ЛНГ (+) анемия Клинико-лабораторные Методы обследования симптомы Язвенно-некротические поражения Пункция костного мозга слизистых, геморрагический (мало клеток) синдром, лейкопения, тромбоцитопения Лихорадка связана с распадом ОАК: (+) проба Кумбса при эритроцитов, желтушность кожи, приобретенной анемии, увеличены печень и селезенка, темная моча, повышен уробилин мочи; повышены ретикулоциты крови, лейкоцитоз, увеличен непрямой билирубин пункция костного мозга (увеличение эритробластического ростка в костном мозге за счет незрелых форм эритро- и нормобластов)

30 30 Заболева ние В12- дефицитная анемия Нагноительные процессы (абсцессы) Сепсис, острый лейкоз, рак желудка или кишечника Гипернефрома Клинико-лабораторные симптомы Пожилой возраст, лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз, атрофический гастрит, Гунтеровский глоссит, неврологические расстройства (нарушения чувствительности атаксия) Интоксикация, наличие тяжелого фонового заболевания (рак, иммунодефицит), прием ГКС, пожилой возраст Боли в животе, анорексия, запоры, похудание, снижение сывороточного железа Исходно длительная беспричинная лихорадка. Выраженное снижение аппетита, похудание, гематурия (внезапно, на фоне хорошего самочувствия), умеренные боли в пояснице, гипертония, прощупывание почки Продолжение таблицы 10 Методы обследования ОАК: эритроциты с базофильной зернистостью, кольца Кебота, тельца Жолли; цветовой показатель > 1,0, пункция костного мозга (мегалобласты) Рентгенография, УЗИ, пункционные исследования Рентгенография, УЗИ, анализ кала на скрытую кровь УЗИ почек, КТ, рост щелочной фосфатазы в крови

31 31 Заболевание Острый и обострение хронического пиелонефрита, абсцесс почек Туберкулез почек Гипернефрома ЛНГ (+) мочевой синдром Клинико-лабораторные симптомы Весьма часто кроме длительной лихорадки нет клиники (особенно у детей и стариков). Ознобы, боли в пояснице, дизурия, гипертония, анемия. Часто в анамнезе мочекаменная болезнь, аденома простаты, сахарный диабет Часто туберкулез в анамнезе, (+) туберкулиновые пробы, скрытая анурия, анемия, БК (+) в моче У 12% больных может быть только беспричинная лихорадка. Обычно отмечается похудание плюс триада: гематурия, боль, прощупывание опухоли; может быть гипертония Таблица 11 Методы обследования Проба по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, активные лейкоциты, рентгенография и УЗИ почек Рентгенография и УЗИ почек, БК (+) в моче Рентгенография, УЗИ и КТ почек Примечание: учитывать сепсис, УПА, инфекционный эндокардит.

32 32 На II этапе диагностического поиска c учетом выявленных при первичном осмотре клинико-лабораторных симптомов врач должен уметь предположить наличие заболевания или группы заболеваний, т.е. сформулировать предварительную диагностическую гипотезу. Предварительная диагностическая гипотеза должна базироваться на соответствии имеющейся у больного симптоматики основным клиниколабораторным проявлениям предполагаемых заболеваний. Степень вероятности выдвинутой предварительной диагностической гипотезы на 2 этапе может быть различной. В одних случаях диагностика возможна на основании типичной клинической и лабораторной картины заболевания. В то же время в другой ситуации требуется проведение дифференциальной диагностики с назначением в связи с этим соответствующих дополнительных методов исследования. В некоторых случаях на данном этапе может быть установлен окончательный диагноз и диагностический поиск заканчивается. Например, при наличии в периферической крови бластных клеток диагностируется острый лейкоз, при снижении абсолютного числа гранулоцитов в крови менее 750 клеток в 1 мм агранулоцитоз и т.д. Цель III этапа заключается в умении построить и реализовать программу обследования больного, т.е. обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные для данного случая методы исследования, подтверждающие предварительную диагностическую гипотезу. Для этого необходимо знать диагностическую ценность и разрешающую способность различных методов исследования, используемых при обследовании больных с наличием лихорадки. Так, кровь исследуют на реакцию Видаля (на 12 день от начала лихорадки) (брюшной тиф), реакцию связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к вирусу иммунодефицита человека; «толстую каплю» и мазок (малярия,

33 33 возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS-антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др. Программы обследования больных включают консультации смежных специалистов (невропатологи, фтизиатры, инфекционисты и др.), проведение дополнительных методов исследования рентгенотомографических, эндоскопических, бактериологических, иммунологических, а также ряда инвазивных методов пункционной и тканевой биопсии, ангиографии, лимфографии, лапароскопии, диагностической лапаротомии и торакотомии. Последовательность выполнения этих методов определяется характером предполагаемой патологии, диагностической информативностью, степенью опасности и инвазивности метода, и наконец, его экономичностью. Так, у больного с лихорадкой в сочетании с болями в животе при отсутствии диагностической информации после рентгенологического обследования желудка, кишечника, мочевыводящей системы следует провести фиброгастро- и колоноскопию, при отрицательных данных показано проведение контрастной или изотопной лимфографии (для исключения лимфопролиферативного заболевания с поражением забрюшинных лимфоузлов), КТ или МРТ, далее лапароскопии с прицельной биопсией печени. В случае отсутствия диагностической информации указанных выше методов нужно ставить вопрос о диагностической лапаротомии. В некоторых случаях, например у больного с лихорадкой в сочетании с увеличением одного лимфоузла (при исключении лимфаденита) или наличием кожных узелков, наиболее информативным методами является морфологическое исследование соответствующей ткани, полученной с помощью биопсии, что сокращает также время обследования и избавляет больного от многих ненужных методов исследования. При этом следует отметить, что большинство инвазивных методов обследования доступны только в условиях стационара.

34 34 При отсутствии диагностической информации после выполнения соответствующей программы на каждом этапе обследования следует пересмотреть диагностическую гипотезу внутри каждой группы и с учетом полученных данных построить новую программу обследования. Однако необходимо помнить, что многие методы исследования дают «ложноотрицательные» результаты: в таких случаях врач должен проявить настойчивость в проведении соответствующего исследования для расшифровки ЛНГ. IV этап диагностического поиска заключается в том, что на основании данных первичного осмотра, результатов рутинного и дополнительных методов исследования следует сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, проявляющееся лихорадкой, его осложнения, соответствующую патологию и т.д. Для этого необходимо правильно интерпретировать полученные на предыдущем этапе данные дополнительного обследования. Правильная трактовка чрезвычайно важна, поскольку, с одной стороны, ошибка может привести к неправильной диагностике, а с другой, к усложнению и запоздалому распознаванию основного, часто тяжелого заболевания, требующего быстрого начала соответствующей терапии. Примерная схема диагностического поиска причины ЛНГ с комментариями к ней приведена на рисунке 4.

35 35 Лихорадка неясного генеза 1 Микробиологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки 2 культура выделена культура не выделена эндокардит 3, сепсис, рентгенографическое исследование грудной клетки пиелонефрит, синусит, туберкулез патология выявлена патология не выявлена оценить активность печеночных ферментов туберкулез 4, саркоидоз, лимфома 5 ферменты в норме тест на антитела к ВИЧ 6 выявлены отклонения оценить активность амилазы/липазы антитела отсутствуют антитела присутствуют активность в норме активность повышена оценить лекарственный анамнез СПИД / СПИД-ассо- гепатит панкреатит циированный комплекс пациент не принимал препараты оценить наличие фебрильных агглютининов и их титры агглютинины отсутствуют пациент принимал аллергизирующие или пирогенные препараты агглютинины присутствуют лекарственная лихорадка 7 болезнь Лайма, сальмонеллез, тиф, бруцеллез микроскопия толстого мазка крови результат положителен бабезиоз / малярия отсутствие изменений оценить СОЭ есть изменения метастазы злокачественных новообразований 8, остеомиелит СОЭ более 50 мм/ч СОЭ менее 50 мм/ч анализ на антинуклеарный фактор КТ брюшной полости и таза антинуклеарный фактор отсутствует антинуклеарный фактор найден отклонений нет биопсия костного мозга / посев на стерильность есть изменения системная красная волчанка эхокардиография абсцесс, гепатома, гипернефрома 12, лимфома, опухоли таза отклонений нет обнаружены изменения эндокардит, перикардит, миксома 9 есть изменения аортография отклонений нет обнаружены изменения лимфома, лейкоз, отклонений нет туберкулез васкулит 10, узелковый полиартериит рентгенологические изменения ЖКТ отклонений не выявлено болезнь Стилла, аортит, гигантоклеточный артериит,периодическая болезнь 11 вирус Эпштейна-Барра, выделение вирусной результат положителен найдены изменения цитомегаловирус, токсоплазмоз культуры, циклическая нейтропения, искусственная опухоль, воспалититры антител 13 результат лихорадка, скрытое злокачественное отрицателен тельные заболевания новообразование, периодическая кишечника лихорадка, причина не выяснена 14 Рис. 4. Примерная схема диагностического поиска причины ЛНГ

36 36 Примечание: 1 Регуляция температуры тела отличный показатель общего состояния здоровья. Хотя «нормальная» температура может варьировать между разными лицами, отклонение от нормального индивидуального характера температурной кривой, как правило, является признаком заболевания. Переедание, интенсивные физические нагрузки, овуляция и менструация могут вызывать заметное повышение температуры тела, однако, такое повышение кратковременно и имеет предсказуемое течение. В целом лихорадкой называется повышение температуры выше 37,2 о С при оральном измерении или выше 37,8 о С при ректальном измерении. Лихорадка, продолжающаяся менее чем 1 нед, практически всегда связана с какой-либо формой инфекции. Лихорадка же, которая продолжается более чем 1 нед, как правило, связана с каким-либо серьезным заболеванием. Если лихорадка продолжается более чем 3 нед и подъемы температуры превышают 38,3 о С, а диагноз после рутинного физикального обследования остается неясным, то такая лихорадка называется лихорадкой неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, злокачественные новообразования и диффузные заболевания соединительной ткани. Для выявления причины ЛНГ может потребоваться обширное обследование. 2 Микробиологические исследования крови и секретов организма, мазка из ротоглотки являются основой обследования при ЛНГ. Помимо получения культур обычных бактерий, следует также использовать специальные методы для выделения культур грибов и кислотоустойчивых бактерий. Очень важны правильный выбор сред для посевов и методы сбора материала. В большинстве крупных исследований показано, что 30 35% случаев ЛНГ являются результатом ранее недиагностированной инфекции. 3 У пациентов с ЛНГ следует всегда подозревать эндокардит. Особенно подвержены развитию эндокардита лица с какой-либо патологией

37 37 клапанов сердца, особенно если они незадолго до появления ЛНГ подвергались процедурам, связанным с возможностью бактериемии, таким как абдоминальные, гинекологические, стоматологические операции, операции на мочевыводящих путях. В группе риска развития эндокардита находятся также инъекционные наркоманы и лица, получающие внутривенно лекарственные препараты; у них, преимущественно, поражаются правые отделы сердца. Бактериемия при эндокардите часто является интермиттирующей, и для выявления микроорганизмов могут потребоваться неоднократные посевы крови на стерильность. В большинстве исследований было показано, что для диагностики эндокардита более чем у 90% больных требуется 6-кратный посев крови. У иммуноскомпрометированных больных и лиц, получающих какие-либо препараты внутривенно, всегда следует проводить посев крови на грибковые микроорганизмы. 4 Туберкулез одна из наиболее частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции печень, костный мозг и почки. 5 Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождаются лихорадкой лимфомы. Лихорадка более типична для неходжкинских лимфом. У пациентов с лимфомами лихорадку, как правило, сопровождают другие системные проявления, такие как потеря веса, анорексия, ночная потливость. 6 Для выявления в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) существует несколько методов. Самый распространенный из них энзим-сцепленный иммуносорбентный анализ (ELISA). Хотя этот тест очень чувствителен, в 10 15% случаев он дает ложноположительные результаты. Для подтверждения ВИЧ-инфицирования следует провести любой другой тест, чаще всего это Вестерн-блот. Обнаружение антител к

38 38 ВИЧ указывает лишь на присутствие вируса в организме, однако, принято считать, что у подавляющего большинства лиц ВИЧ-инфицирование приведет к развитию полной картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). 7 Лихорадка одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Лихорадка патогенетически может быть связана с классической сывороточной болезнью или может быть проявлением иммунологически-опосредованной формы васкулита. Лихорадку аллергического типа может вызывать большинство антибиотиков. Другие препараты, которые могут вызывать лекарственную лихорадку, это аллопуринол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантоины, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин и хинидин. 8 Часто сопровождается лихорадкой метастазировавший рак легких, поджелудочной железы и желудка. 9 Миксомы сердца редкие первичные опухоли. В большинстве случаев они локализуются в левом предсердии. Чаще миксомы встречаются у женщин и развиваются, как правило, в середине жизни. Миксомы часто сопровождаются лихорадкой, слабостью, артралгиями и увеличенной СОЭ; подобные проявления часто заставляют выставить ошибочный диагноз хронической инфекции. Ключами к диагнозу являются пароксизмальная позиционная сердечная недостаточность и повторные тромбоэмболии в большом круге кровообращения или системе легочной артерии. 10 Системный васкулит достаточно частая причина ЛНГ, объясняющая приблизительно 10% ее случаев. Эта форма васкулита сопровождается другими симптомами выраженными миалгиями, артралгиями и иногда сыпью. У некоторых пациентов с этим синдромом наблюдается очень высокая лихорадка.

источник