Критерии острой ревматической лихорадки киселя джонса нестерова

Источник РМЖ, том 8, № 1, 2000 г

Большие критерии:

1. кардит;
2. летучий артрит (полиартрит);
3. хорея (малая);
4. кольцевидная эритема;
5. подкожные ревматические узелки

Малые критерии:

1. лихорадка;
2. артралгии;
3. повышенные острофазовые показатели: СОЭ, С-реактивный белок;
4. удлинение интервала PR на ЭКГ

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию

Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Диагноз вероятен при наличии двух основных или одного основного и двух дополнительных критериев с данными о предшествующей стрептококковой инфекции.

Приняты Американской ревматологической ассоциацией в 1982 г; рекомендованы ВОЗ в 1989

Большие критерии:

1. Кардит
2. Полиартрит
3. Хорея
4. Кольцевидная эритема
5. Подкожные ревматические узелки

Малые критерии:

Клинические:

1. Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца
2. Артралгия
3. Лихорадка

Лабораторные:

1. Увеличение СОЭ; С-реактивного белка; лейкоцитоз

Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию:

Повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-0 (антистрептолизин О).

Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.

1. Аускультативные признаки:
   • диастолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина
   • ослабление II тона над аортой
2. Сосудистые признаки: пульсация артерий (сонных, подключичных и т.д.), капиллярный пульс; выслушивание на периферических артериях двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье.
3. ФКГ-признаки:
   • высокочастотный диастолический шум убывающей формы, начинается за II тоном с эпицентром в точке Боткина
   • снижение амплитуды II тона на аорте
4. ЭКГ-признаки:
   • гипертрофия левого желудочка
   • гипертрофия левого предсердия
5. Rg-признаки:
   • аортальная конфигурация сердца
   • увеличение левого желудочка
   • расширение восходящей дуги аорты
6. ЭхоКГ-признаки:
   • изменения аортального клапана (двухстворчатый аортальный клапан, пролапс створок, утолщение створок, кальциноз, вегетации),
   • несмыкание створок клапана в диастоле,
   • мелкоамплитудное трепетание передней створки митрального клапана в диастоле,
   • инцизура в движении межжелудочковой перегородки,
   • увеличение полости левого предсердия и желудочка,
   • расширение корня аорты,
   • струя регургитации на аортальном клапане при доплеровском исследовании

1. Аускультативные признаки:
   • грубый систолический шум над аортой с иррадиацией на сонные артерии, в межлопаточную область и яремную ямку
   • ослабление или исчезновение II тона над аортой
2. ФКГ признаки:
   • средневысокочастотный ромбовидный систолический шум над аортой
   • снижение амплитуды II тона над аортой
3. ЭКГ-признаки: признаки гипертрофии с систолической перегрузкой левого желудочка
4. Rg-признаки:
   • аортальная конфигурация сердца
   • увеличение левого желудочка
   • увеличение дуги аорты
5. ЭхоКГ признаки:
   • изменение клапана (утолщение створок. фиброз, кальциноз, вегетации, двухстворчатый клапан),
   • ограничение раскрытия створок в систолу (N — 1,5 — 2,6 см).
   • увеличение времени систолического открытия створок,
   • уменьшение площади отверстия (N — 2,5 — 3,5 см ),
   • гипертрофия стенок левого желудочка на фоне незначительного или умеренного расширения полости левого желудочка,
   • увеличение скорости систолического потока (N — 100 — 170 см/сек) и градиента давления на аортальном клапане

1. Аускультативные признаки:
   • систолический шум на верхушке, убывающий или нарастающий ко II тону,
   • ослабление I тона на верхушке,
   • трехчленная мелодия работы сердца на верхушке (III тон)
2. ФКГ признаки:
   • пансистолический шум или убывающий лентовидный шум на верхушке, начинающийся за I тоном
   • уменьшение амплитуды I тона на верхушке
   • III тон на верхушке
3. ЭКГ признаки:
   • гипертрофия левого желудочка
   • гипертрофия левого предсердия
4. Rg-признаки:
   • митральная конфигурация сердца
   • увеличение левого предсердия увеличение левого желудочка
5. ЭхоКГ признаки:
   • нарушение структуры клапана (утолщение створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации, пролапс митрального клапана),
   • систолическая сепарация створок,
   • избыточная амплитуда диастолического движения створок,
   • дилатация левых отделов сердца,
   • избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки;
   • струя регургитации в полости левого предсердия при доплеровском исследовании.

1. Аускультативные данные:
   • хлопающий I тон на верхушке
   • раздвоение II тона на легочной артерии (ритм перепела)
   • акцент II тона на легочной артерии щелчок открытия митрального клапана
   • диастолический шум с пресистолическим усилением с эпицентром на верхушке
2. ФКГ признаки:
   • увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца
   • увеличение интервала Q-I тон до 0,08 — 0,12 с,
   • увеличение амплитуды II тона на легочной артерии,
   • расщепление II тона на легочной артерии,
   • щелчок открытия митрального клапана,
   • средненизкочастотный диастолический шум после небольшого интервала от II тона с эпицентром на верхушке сердца
3. ЭКГ признаки:
   • признаки гипертрофии левого предсердия
   • признаки гипертрофии правого желудочка
4. Rg-признаки:
   • митральная конфигурация сердца
   • увеличение левого предсердия
   • увеличение правого желудочка
   • легочная гипертензия (венозная и артериальная)
   • левый желудочек нормальных размеров или уменьшен
5. ЭхоКГ признаки:
   • утолщение створок митрального клапана, их кальциноз, укорочение хорд,
   • снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (N — 60 мм/сек)
   • однонаправленное движение створок в диастолу,
   • снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки (N — 18,4 мм),
   • уменьшение величины расхождения створок митрального клапана в диастолу (N — 26,9 мм),
   • увеличение полости левого предсердия,
   • гипертрофия правого желудочка,
   • смещение митрального клапана к межжелудочковой перегородке,
   • уменьшение площади (N — 4-6 см 2 ) и диаметра фиброзного кольца (N > 3,5 см) митрального клапана,
   • увеличение скорости диастолического потока (N — 60-130 см/сек) и градиента давления на митральном клапане (N не более 5 мм рт. ст.) при доплеровском исследовании.

1. Аускультативные признаки: убывающий систолический шум с эпицентром у основания мечевидного отростка (иногда смещается влево к верхушке сердца), усиливающийся в конце вдоха
2. ФКГ признаки:
   • среднечастотный систолический шум с эпицентром у основания мечевидного отростка (иногда смещается влево к верхушке сердца);
   • на вдохе амплитуда и длительность шума увеличивается
3. ЭКГ признаки:
   • гипертрофия правого предсердия
   • гипертрофия правого желудочка
4. Rg-признаки:
   • расширение верхней полой вены
   • увеличение правого предсердия
   • увеличение правого желудочка
5. ЭхоКГ признаки:
   • утолщение створок, их укорочение и несмыкание;
   • увеличение амплитуды движения передней створки,
   • увеличение правого желудочка и правого предсердия,
   • расширение нижней полой вены,
   • струя регургитации на трикуспидальном клапане при доплеровском исследовании.

источник

(в модификации Американской ревматологической ассоциации, 1982 г.).

Выделяются большие и малые критерии течения заболевания.

К большим критериям относятся:

• подкожные ревматические узелки.

К малым критериям относятся:

• увеличение С-реактивного белка, лейкоцитоз

• удлинение интервала PQ на ЭКГ

• повышенный титр противострептококковых антител в крови

• обнаружение стрептококкового антигена.

При наличии двух больших и одного или двух малых критериев диагноз считается достоверным, при наличии одного большого и двух малых – вероятным.

Дополнительное диагностическое исследование

Лабораторные методы исследования

• Общего анализа крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ);

• биохимическое исследование крови (появление С-реактивного белка, повышение фибриногена, диспротеинемия, α₂ —гиперглобулинемия, повышение содержания гаптоглобина, церулоплазмина, кислой фосфатазы);

• иммунологическое исследование для определения повышения титра антител АСГ, АСЛ-О, АСК, миокардиальных антител.

Инструментальные методы исследования

• ЭКГ (определение различных нарушений ритма, проводимости);

• Рентгенологическое исследование бывает информативным при тяжелом процессе, когда отмечается увеличение левых отделов сердца. При первой атаке изменений сердца не выявляется.

Должна проводиться с инфекционным миокардитом. Заболевание развивается в разгар инфекции, ему не свойственны прогрессирование, признаки вальвулита.

Из заболеваний соединительной ткани необходимо учитывать узелковый периартериит, системную красную волчанку, склеродермию.

При нейроциркулярной дистонии по кардиальному типу имеются многообразные жалобы, объективные признаки заболевания отсутствуют.

При синдроме первичного туберкулеза отсутствуют рентгенологические симптомы первичного комплекса, противострептококковые антитела. Проводятся пробы Манту, Пирке, исследуются туберкулезные микобактерии в мокроте.

При активном ревматизме проводится обязательная госпитализация.

Назначается соответствующий режим: при отсутствии кардита – полупостельный 7—10 дней, затем свободный; при наличии кардита – строгий постельный 2–3 недели, затем полупостельный и свободный.

Из питания назначается стол № 10 с содержанием белка не менее 1 г/кг, ограничением поваренной соли до 6 г/сутки.

Проводится обязательное раннее назначение антибиотиков: бензилпенициллина 1,5–4 млн ЕД в сутки (в зависимости от степени активности) в течение 2 недель. Затем переходят на пролонгированную форму: бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждые 2 недели в течение 2 месяцев. После этого антибиотикотерапия проводится каждые 3 недели ежемесячно в течение не менее 3 лет больным без кардита в анамнезе и не менее 5 лет больным с кардитом в анамнезе. При наличии аллергии к пенициллину используются антибактериальные препараты других групп – макролиды, оральные цефалоспорины.

Глюкокортикоидные препараты назначаются только при выраженном кардите, остром (реже – подостром) течении заболевания: преднизолон по 20–30 мг/сутки 2–3 недели, затем доза снижается до полной отмены препарата, курс лечения – 1,5–2 месяца.

Используются НПВС в виде монотерапии, при рецидивирующем или затяжном течении сочетаются с препаратами хинолинового ряда (делагилом, плаквенилом многомесячно).

Из метаболических препаратов используются фосфален, кокарбоксилаза, поляризующая смесь и антиаритмические препараты (при аритмиях).

При развитии недостаточности кровообращения применяются салуретики: гипотиазид, фуросемид, урегит, антагонисты АПФ коротким курсом.

При продолжительности заболевания до 6 месяцев рассматривается как острое, свыше 6 месяцев – хроническое.

Определяется состоянием сердца. Отсутствие признаков клинического формирования пороков в течение 6 месяцев является хорошим прогностическим показателем. Формирование порока в течение 6 месяцев относится к прогностически неблагоприятным признакам.

К первичной профилактике относится закаливание детей с первых месяцев жизни, полноценное питание, занятие физкультурой и спортом, улучшение жилищных условий, своевременное лечение и санация очагов стрептококковой инфекции.

Вторичная профилактика у больных, перенесших первую ревматическую атаку без кардита, эффективнее до достижения 18 лет, у больных с кардитом при первой атаке ревматизма – эффективнее до достижения 25 лет.

У больных с клапанным пороком бициллинопрофилактика может проводиться в течение всей жизни.

Дата добавления: 2017-03-29 ; просмотров: 515 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Наличие у больного ребенка двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфицированность стрептококков группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. К особым случаям относятся изолированная («чистая») хорея (при исключении других причин), поздний кардит (растянутое по времени, более 2 месяцев, развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин), повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Имеются два существенных исключения из этого правила, относящиеся к хорее и легкой форме кардита, если они появляются через длительный период времени после перенесенной стрептококковой инфекции, во время которого повышенные титры стрептококковых антител могут нормализоваться. В этом случае необходим тщательный дифференциальный диагноз кардита с декомпенсированными ревматическими пороками сердца, неревматическими кардитами и кардиомиопатиями.

У больных с повторной ревматической лихорадкой и ранее установленным ревматическим поражением сердца (РПС), не получавших терапию в течение 2 и более месяцев, предположительный диагноз может быть поставлен только при наличии одного большого или только малых критериев при повышенных или нарастающих титрах стрептококковых антител. Однако, окончательный диагноз возможен только после исключения интеркуррентных заболеваний и осложнений РПС (прежде всего инфекционного эндокардита).

Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки у детей. При ревматической атаке, протекающей с поражением сердца, во-первых, проводится дифференциация с декомпенсированным хроническим тонзиллитом, с жалобами на общую утомляемость, полиартралгии, субфебрилитет, выявлением систолического шума, тахикардии, экстрасистолии. Нередко небольшие изменения миндалин оказывают выраженное токсико-аллергическое воздействие на организм ребенка с развитием лихорадки и нарастанием иммунобиохимических «ревматических» показателей. В диагностике учитывается то, что все эти изменения возникают на фоне обострения тонзиллита, без латентного промежутка в 2-3 недели и без симптомов органического поражения сердца (расширения границ сердца, удлинения атриовентрикулярной проводимости нет).

Неревматический миокардит отличается от ревматизматического связью чаще с ОРВИ и инфекционными заболеваниями, отсутствие экстракардиальных проявлений, ранний возраст начала заболевания (до 5-6 лет), ведущее поражение миокарда по клинико-инструментальным данным, несоответствие между кардиомегалией и нормальными показателями иммунобиохимических проб, отсутствие повышения антистрептококковых антител, отсутствие клапанных пороков сердца.

Функциональный систолический шум на фоне хронических очагов инфекции, полиартралгий или полиартритов обычно регистрируется в положении лежа и исчезает в вертикальном положении, стабилен при динамическом наблюдении, не сопровождается другими патологическими признаками заболевания.

При ревматической атаке, протекающей с суставным синдромом без клинических признаков поражения сердца, исключается целый ряд заболеваний.

Боли в ногах у детей («боли роста») с локализацией в голенях являются следствием вегетососудистой дистонии (ваготонии), чаще возникают ночью, суставы не изменены. Диагностике помогает изучение вегетативного статуса (выявление других симптомов ваготонии), реография, сфигмография.

Ревматоидный артрит отличается началом в первые годы жизни (до 7 лет), длительной гипертермией, симетричностью поражения, генерализацией, частым вовлечением мелких суставов кистей, стоп, позвоночника, постоянством и длительностью суставного синдрома (несколько недель или месяцев) с развитием деформаций, мышечной атрофии, рентгенологических изменений (остеопороз, анкилоз), утренней скованностью, длительным отсутствием сердечного поражения, слабым эффектом от противовоспалительной терапии и антибиотикотерапии.

Реактивный артрит, связанный с носоглоточной инфекцией (постстрептококковый артрит). Возникает сразу после ангины или ОРВИ, имеет большую длительность (2-3 недели), суставной синдром более постоянный в 1-2-3 суставах, сердце остается интактным, имеется быстрый эффект от антибиотикотерапии, рецидивы бывают, но деформации не развиваются.

При хорее проводится дифференциация с синдромом навязчивых движений (нервными тиками), для которого характерно отсутствие связи со стрептококковой инфекцией, нет гипертермии и симптомов интоксикации, не нарушено общее состояние, есть проксимальные гиперкинезы (но не размашистые), нет мышечной гипотонии, продолжительность в течение месяцев или даже лет, имеются другие изменения в поведении и признаки органического поражения ЦНС, фебрильные судороги. Как правило, в анамнезе выявляются неблагоприятно протекавшая беременность и осложненные роды.

При отсутствии других критериев ревматической лихорадки при хорее проводят дифференциальную диагностику с так называемым синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsichiatric disorders associated with group A streptococcfl infections). Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно-конвульсивные расстройства (навязчивые мысли, навязчивые движениия); 2) дебют заболевания в препубертатном периоде; 3) острое начало и приступообразное течение; 4) связь со стрептококковой инфекцией; 5) хореоподобные движения.

Принципы лечения ревматической лихорадки у детей. Основными принципами лечения ревматической лихорадки у детей являются: 1. раннее начало; 2. длительность (не менее 3-4 месяцев).

Питание полноценное, пища легкоусвояемая. В остром периоде соль и жидкость ограничивают вполовину меньше обычного. Показано большое количество фруктов и овощей, соков, калийсодержащих продуктов (изюм, курага, чернослив, картофель, капуста). При выраженной декомпенсации назначают разгрузочные дни.

Антибиотикотерапия. В связи со стрептококковой природой ревматической лихорадки в течение первых 2-х недель назначается бензилпенициллин-натрий в дозе 50- 100 тыс. ЕД на кг массы в сутки, 4-х кратно. После окончания курса пенициллина переводят на пенициллины пролангированного действия (бензатин-бензилпенициллин), в форме экстенциллина (ретарпен) дозах 1,2 млн. ЕД при массе ребенка до 30 кг и 2,4 млн. ЕД при массе ребенка более 30 кг 1 раз в 3 недели внутримышечно или бициллина-5 в дозе 750 тыс. ЕД для дошкольников и 1,5 млн. ЕД для школьников. При сопутствующих очагах инфекции желательно провести 2 курс антибиотикотерапии и после переводить на пролангированные пенициллины. При непереносимости пенициллина назначается макролиды(эритромицин, рокситромицин, ровамицин, меристат) в возрастных дозировках в течение 10 дней, а также можно линкомицин, клиндамицин или цефалоспорины II – III поколения (цефодар, цефотаксим, цефзим, цефтриаксон).

Из противовоспалительных средств, как правило, препаратом выбора для лечения ревматической лихорадки является ацетилсалициловая кислота. Используется противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, жаропонижающее и легкое антикоагулянтное действие аспирина. Начальная доза 0,2 г/год жизни в сутки или 0,05 г/кг в сутки, не более 3 г в сутки (по современным рекомендациям – до 0,08-0,12 г/кг в сутки). Суточная доза разделяется на 3-4 приема и дается с большим количеством молока, после еды, в течение 3-4 недель. Далее дозу уменьшают до 0,15 г/год жизни в сутки и дают 2 недели, после чего в течение 1,5 месяцев больной получает аспирин по 0,1 г/год жизни в сутки. Длительность курса зависит от клинических проявлений ревматической лихорадки и составляет 2,5-3 месяца. При рекомендуемых дозах побочные действия аспирина (носовые и желудочные кровотечения, подкожные геморрагии) встречаются редко.

При непереносимости аспирина можно назначать вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) выпускается в таблетках по 0,025 г, 0,050 г. Назначается в суточной дозе 2,5 мг/кг. Курс лечения составляет 6-8 недель.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются при поражении сердечно–сосудистой системы и хорее с учётом их мощного десенсибилизирующего и противовоспалительного действия, обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в суточных дозах для преднизолона (таб. 0,005) 0,8-1 мг/кг, по обычной схеме. Полная доза ГК дается 10-14 дней до явного клинического эффекта и далее идет постепенная отмена, общая продолжительность курса 1,5-2 месяца. Во время гормональной терапии необходим прием достаточного количества хлорида калия в виде 3% раствора через рот.

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначаются при угрозе формирования порока сердца, в дозе 5 мг/кг в сутки, от нескольких месяцев до 1 года, максимальный эффект достигается через 6-10 месяцев приема.

В основе их действия лежит подавление аутоаллергической реакции – снижается освобождение активизирующих факторов (лимфокинов), вследствие чего нет возникновения сенсибилизированных клеток, активации комплемента и Т-киллеров, аутоаллергическая реакция не развивается, тем самым предупреждается склерозирование.

Антигистаминные препараты применяются при неприменении в лечении ГК: димедрол (таб. 0,05 г) в разовой дозе до 1 года 2-5 мг, в возрасте 1-5 лет 5-15 мг, 5-12 лет 15-30 мг; пипольфен (таб. 0,005 и 0,01 г) в разовой дозе от 2 до 12 месяцев 1-2 мг, 1-2 года 2-3 мг, 3-4 года 5 мг, 5-10 лет 10-12 мг, 10-14 лет 10-15 мг; супрастин (таб. 0,025 г) в разовой дозе до 1 года ¼ таб., 1-6 лет 1/3 таб., 7-14 лет ½ таб.; тавегил (таб. 0,001 г) в разовой дозе для возраста 6-12 лет ½ таб. (утром и вечером), старше 12 лет – 1 таб. (утром и вечером).

Витамины назначаются для повышения эффективности противовоспалительных средств.

Витамин С (аскорбиновая кислота) по 100-300 мг в сутки (порошки) или в виде 5% раствора по 2,0 мл внутривенно; витамин В1 (тиамин) до 30 мг в сутки (порошки); витамин В2 (рибофлавин) в суточной дозе до 1 года 4-6 мг, 1-3 года 6-10 мг, 3-6 лет 10-15 мг, 7-14 лет 15-30 мг (порошки);витамин В6 (пиридоксин) 2,5% по 0,5-1,0 мл, чередуя с витамином В12 (цианокобаламином) 0,01% по 0,5-1,0 мл внутримышечно по № 10 каждый. С кардиотропной целью показано внутривенной струйное введение глюкозы 20% 20,0 + инсулина 1 ед. + ККБ 50-100 мг + аскорбиновой кислоты 5% 2,0 № 10-15, рибоксин, препараты калия (аспаркам, панангин), оротат калия, магне В₆, милдронат.

Лечение хореи заключается в назначении наряду с противоспалительной и антибиотикотерапией седативных и противосудорожных средств.

С седативной целью назначаются препараты брома.

По современным рекомендациям, для лечения нетяжелых форм хореи используют седуксен(диазепам, валиум, реланиум) в таб. по 1, 2 или 5 мг, в суточной дозе 2-10 мг. При тяжелых формах используется нейролептик галоперидол (галофен, галидол) в виде 0,2% раствора внутрь в суточной дозе 1-3 мг (4-10 капель).

С противосудорожной целью назначают фенобарбитал (люминал) в виде порошков в разовых дозах до 6 месяцев 5 мг, 6-12 месяцев 10 мг, 1-2 года 20 мг, 3-4 года 30 мг, 5-6 лет 40 мг, 7-9 лет 50 мг, 10-14 лет 75 мг. Первые 2-3 недели лечения препарат дается 2-3 раза в сутки, далее еще 2 недели сохраняется 1 прием (на ночь). Для улучшения трофики нервных волокон назначаются витамины: витамин В₁ 6%, чередуя с витамином В₆2,5% по 0,5-1,0 внутримышечно по № 15-20 каждый. В последующем с нейротрофической целью можно назначить тенотен детский. Тенотен оказывает успокаивающее, противотревожное действие, а также обладает ноотропным, нейропротекторным, антиастеническим и антидепресивным действием.

При «двигательных бурях» подключается аминазин 2,5% по 0,5-1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки. Назначаются также электросон, поперечная диатермия головы, хвойные ванны.

При хронической сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные препараты.

Санация очагов хронической инфекции (кариеса, гайморита, тонзиллита) способствует профилактике рецидивов и обострений заболевания. Поскольку тонзилэктомия не уменьшает риска возникновения стрептококкового фарингита и часто не изменяет течение стрептококковой инфекции, она производится в настоящее время по особым показаниям, включающим частые и упорные рецидивы тонзиллита, тонзилогенную интоксикацию, неэффективность консервативной терапии. Операция возможна не ранее 2-2,5 месяцев от начала заболевания при нормальных лабораторных показателях.

Хирургическое лечение клапанных пороков (протезирование, комиссуротомия) показано в случае выраженной клапанной деформации и стойкой НК. Перед операцией больные в течение 3-6 месяцев получают полный курс антиревматического лечения.

На этапе санаторного лечения преследуются задачи достижения полной ремиссии и восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы, что достигается с помощью лечебно-оздоровительного режима с индивидуальным двигательным режимом, ЛФК, закаливания (воздушные ванны и водные процедуры с учетом индивидуальных показаний – обтирания, мытье до пояса с постепенным снижением температуры воды).

Детям продолжают антиревматическую терапию (салицилаты, препараты пиразолонового ряда) в дозе 0,1 г/год жизни в течение 1-2 месяцев, лечение хронических очагов инфекции, физиотерапию, бициллинопрофилактику.

На этапе диспансерного наблюдения семейный врач и кардиоревматолог осматривают ребенка 2 раза в год, по необходимости направляют на консультации к специалистам, проводят клинико-лабораторное обследование.

Прогноз определяется исходом поражения сердца. Адекватная терапия, назначенная первые 3 дня с момента возникновения атаки, практически гарантирует от значимых сердечных поражений.

Профилактика и диспансерное наблюдение при ревматической лихорадке у детей. При диспансерном наблюдении проводится первичная и вторичная профилактика ревматической лихорадки.

Первичная профилактика проводится детям от 7 до 15 лет с факторами высокого риска развития ревматической лихорадки, к которым относятся:

– недавно перенесенная острая стрептококковая инфекция,

– один или несколько очагов хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, синусит),

– функциональные изменения в сердце,

– наличие ревматической лихорадки и диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников I степени родства.

К мероприятиям по первичному предупреждению ревматической лихорадки относятся:

1. Выявление очагов острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит).

2. Лечение острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит). 10-дневные курсы антибиотикотерапии (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения) или однократное введение экстенциллина.

3. Повышение иммунобиологической защиты организма. С этой целью можно назначить анаферон детский, особенно в осеннее-зимнее время, в период подьёма вирусных инфекций. Анаферон детский оказывает положительное влияние на показатели местной защиты верхних дыхательных путей, способствует уменьшению обсеменённости слизистой носоглотки патогенными микроорганизмами и тем самым уменьшению частоты заболеваемости лор-органов у детей. Назначается по 1 таблетке в день в течение 1 – 3 месяцев. Одновременно назначается аскорбиновая кислота и поливитамины. Рекомен-дуется закаливание, рациональное чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической лихорадки и осуществляется пенициллинами пролонгированного действия. Этот вид профилактики проводится детям и подросткам, перенесшим ревматическую лихорадку, в том числе и после хирургической операции по поводу ревматического порока сердца.

К факторам риска повторной ревматической лихорадки относятся:

– две и больше перенесенных атак,

– сформированный порок сердца,

– менее 6 месяцев после перенесенной атаки,

К мероприятиям вторичной профилактики относятся:

1. Предупреждение повторной ревматической лихорадки.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматической лихорадки считается круглогодичная медикаментозная профилактика: бициллин-5 вводится внутримышечно 1 раз в 3 недели детям с массой до 30 кг 600,000 ЕД, детям с массой более 30 кг – по 1,200000 ЕД.

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно детям с массой до 30 кг в дозе 1,2 млн ЕД, детям с массой более 30 кг – 2,4 млн ЕД.

Продолжительность вторичной профилактики определяется критериями, предложенными Американской Ассоциацией Кардиологов и ВОЗ.

2. Полноценное лечение при обострениях хронического тонзиллита/фарингита с применением ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат) или оральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил).

3. Повышение иммунобиологической защиты. Закаливающие процедуры. Планомерные занятия физкультурой: после ОРЛ на первом году – лечебная физкультура, на втором году – занятия в подготовительной группе, на третьем году при хорошей функции сердечно-сосудистой системы – занятия в основной группе. Правильное и полноценное питание с достаточным содержанием всех необходимых пищевых ингредиентов, витаминов (особенно витамина С). Соблюдение режима сна, отдыха, умственных и физических нагрузок. Исключение психического перенапряжения. Соблюдение санитарно-гигиенического режима, профилактика переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции.

Санаторно-курортное лечение при ревматизме возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после атаки.

источник

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию

подкожные ревматические узелки

Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из глотки, или положительный экспресс-тест определения А-стрептококкового антигена.

повышение или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛО, антиДНКаза В)

повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, С-реактивный белок

удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-ЭхоКГ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествовавшую инфекцию стрептококками группа А, свидетельствуют о высокой вероятности ревматизма.

Главная опасность ревматизма заключается в вовлечении в процесс сердца, что может окончиться фатально уже на острой стадии течения болезни или привести к ревматическому поражению сердца, хроническому состоянию, вызванному фиброзным перерождением и деформацией клапанов.

Артрит — наиболее частое клиническое проявление ревматизма. При его развитии суставы становятся болезненными, горячими на ощупь, припухшими, кожа над ними гиперемирована, иногда появляется внутрисуставной выпот. Обычно поражаются голеностопные, коленные, локтевые суставы или запястья. Плечевые, бедренные суставы, а также мелкие суставы кистей и стоп могут быть вовлечены в патологический процесс, но почти всегда — наряду с другими суставами.

Кардит имеет разнообразные клинические симптомы: шумы в сердце, шум трения перикарда, кардиомегалия, недостаточность кровообращения. Сердечная недостаточность, развившаяся в острой фазе болезни, может привести к смерти больного. Возникшее острое поражение клапанов может приобрести хроническую форму и привести к серьезной инвалидизации пациента. Клиническая картина может варьировать от стремительного фатального течения до вялого, незаметного воспаления. У подавляющего большинства больных с кардитом симптомы со стороны сердца могут отсутствовать. Они возникают лишь в тяжелых случаях при развитии сердечной недостаточности или накоплении перикардиального выпота.

Клинический диагноз кардита может быть поставлен при наличии одного или более из следующих условий:

появление новых или изменение характера старых органических шумов сердца

заметное увеличение размеров сердца, подтвержденное рентгенологически

выслушивание шума трения перикарда или появление перикардиального выпота (ЭхоКГ)

возникновение симптомов застойной сердечной недостаточности.

Хорея — это расстройство центральной нервной системы, характеризующееся внезапными бесцельными, беспорядочными движениями, мышечной слабостью, эмоциональной нестабильностью. Это позднее проявление ревматизма. Латентный период длится до нескольких месяцев, и болезнь становится клинически выраженной спустя продолжительное время после предшествующей стрептококковой инфекции.

Клинические признаки хореи нарастают постепенно. Пациенты становятся необычайно нервозными и суетливыми, у них возникают трудности при письме, рисовании и выполнении работ руками. Они спотыкаются или падают при ходьбе, роняют вещи, на лице появляются гримасы. По мере прогрессирования болезни, спазматические движения распространяются на все туловище. Мышечная слабость может быть настолько выражена, что больной теряет способность передвигаться, говорить или сидеть. Нередко развиваются параличи. Симптомы усиливаются при возбуждении, напряжении или утомлении, но стихают во время сна.

Краевая эритема. Для ревматизма характерна розовая быстро исчезающая сыпь. Эритематозные области часто имеют четкие центры и круглые или звездчатые края. Размеры их существенно варьируют. Локализуются главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей. На лице практически не встречаются. Эритема носит транзиторный, мигрирующий характер, может возникнуть под действием тепла, не сопровождается зудом или уплотнением кожи, не возвышается над уровнем кожи, при надавливании бледнеет, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки — это округлые плотные безболезненные образования небольших размеров, не более булавочной головки. Подвижность кожи над ними сохранена. Характерна их локализация на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, на коже головы, над лопатками и вдоль остистых отростков позвонков. Претерпевают обратное развитие от 2 недель до 1 месяца.

К малым признакам проявления ревматизма относятся лихорадка, артралгия, боли в области живота, тахикардия и носовые кровотечения.

Лечение ревматизма проводится терапевтами и ревматологами. Профилактика первичных ревматических атак заключается в раннем и адекватном лечении инфекционных поражений глотки, вызванных стрептококками группы А. Профилактика рецидивов — регулярное внутримышечное введение пенициллина пролонгированного действия.

источник

6. Ревматический анамнез (связь с перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, наличие больного ревматизмом в семье)

7. Доказательства ex juvantibus — улучшение течения болезни под влиянием 3-5 дневного антиревматического лечения.

2. Адинамия, утомляемость, слабость

3. Бледность кожных покровов

Б. Специальные (главным образом лабораторные показатели):

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный)

· появление С-реактивного белка

· повышение уровня α2 и γ-глобулинов

· повышение уровня сывороточных мукопротеидов, липопротеидов

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ.

4. Повышение проницаемости капилляров

В таком углубленном и обобщенном виде критерии Киселя-Джонса-Нестерова были приняты на вооружение ревматологами.

Обсуждая вопросы диагностики ревматизма, все исследователи единодушно отмечают трудности, которые возникают особенно при распознавании ранних проявлений заболевания, чем и обуславливается довольно высокий процент диагностических ошибок.

На основании обобщения достижений современной теоретической и практической ревматологии А.И. Нестеровым сформулированы ранние диагностические признаки ревматизма, объединенные в 3 основных синдрома: клинико-эпидемиологический, клинико-иммунологический и кардиоваскулярный.

Клинико-эпидемиологический синдром включает анамнестически четко выявляемую стрептококковую инфекцию в преддверье первых симптомов ревматизма, а также стрептококковое «окружение» заболевшего в непосредственной близости больного — в быту, школе, на производстве.

Клинико-иммунологический синдром обобщает клинические и лабораторные показатели. К клиническим относятся немотивированная задержка восстановления бодрости и полной работоспособности вслед за носоглоточной инфекцией, быстрая утомляемость после привычной нагрузки, ранее необычная для больного потливость, субфебрилитет, артралгии, сердцебиение.

Лабораторные показатели отражают в первую очередь состояние общей иммунологической и воспалительной активности.

Кардиоваскулярный синдром базируется на обобщении субъективных и объективных параметров, которые определяются при клиническом и инструментальном обследовании больного, подтверждая наличие кардита и других экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

В 1982 г. критерии ревматизма были вновь пересмотрены Американской ревматологической ассоциацией, которые исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для постановки диагноза острого ревматизма.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком труппы А.

Как показывает накопленный многолетний опыт, ни один из приведенных выше диагностических критериев ревматизма не является специфическим для данного заболевания, в силу чего поиск новых подходов к распознаванию этой патологии продолжается.

Дифференциальная диагностика.Полиморфизм клинических проявлений ревматизма, вариабельность его течения нередко (30-45%) приводит к диагностическим ошибкам, в силу чего в круг дифференцируемых заболеваний включается большая группа сходных состояний.

Ревматический полиартрит чаще всего следует дифференцировать с реактивными артритами, особенно после носоглоточной инфекции. Для ревматического артрита характерен «светлый промежуток» после перенесенной стрептококковой инфекции, равный в среднем 10-14 дням, острое или подострое начало заболевания, нередко с повышением температуры, летучий характер артрита, быстрое обратное его развитие, отчетливое повышение лабораторных показателей (увеличение СОЭ, высокие стойкие титры противострептококковых антител), нередкое сочетание с другими проявлениями заболевания (кардит, хорея).

Дифференциальный диагноз ревматического артрита проводится с артритами при других ревматических заболеваниях (дебют ювенильного ревматического артрита, ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, системной красной волчанки, с геморрагическим васкулитом, с сывороточной болезнью).

Качественная характеристика суставного синдрома в сочетании с другими клиническими проявлениями заболевания позволяет поставить правильный диагноз.

Кардит. Наиболее частым источником диагностических ошибок при распознавании ревматического поражения сердца у детей в условиях современной действительности являются функциональные кардиопатии, неревматические кардиты, синдром пролапса митрального клапан, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца. К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

1. Преимущественное возникновение заболевания в детском и подростковом возрасте; тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией;

2. Наличие интервала (2-3 нед.) между окончанием последней носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже — затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции;

3. Нередкое повышение температуры при дебюте болезни;

5. Аускультативные (клинические) и функциональные признаки кардита;

6. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов;

7. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Для функциональной кардиопатии характерны следующие проявления: наличие хронических очагов инфекции, нередкая связь заболевания с разнообразными стрессовыми воздействиями, наличие у ребенка и особенно у подростков эмоционально окрашенных жалоб при отсутствии объективных признаков кардиальной патологии, наличие периодически возникающих вегетативно-сосудистых кризов, нормальные значения лабораторных показателей воспалительной активности, отчетливый эффект от седативных препаратов.

Функциональные кардиопатии иногда приходится дифференцировать от возвратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста, которым в детстве ставился ошибочный диагноз ревматизма. Отсутствие сформированного порока сердца при указаниях на частые «атаки ревматизма» в детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений над объективными позволяют диагностировать функциональную кардиопатию.

Неревматические кардиты имеют свою клиническую симптоматику и характеризуются рядом особенностей: наличие предшествующих аллергических заболеваний, довольно частая и тесная связь с преимущественно вирусной носоглоточной инфекцией, последующий короткий «светлый» промежуток, обилие и упорство кардиальных жалоб, наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии, нарушений терморегуляции в начале заболевания, изменения на ЭКГ преимущественно в виде экстрасистолии; минимальные сдвиги лабораторных показателей воспалительной активности, медленная положительная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием терапии, т. е. их торпидность.

Идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК) отличается своеобразным симптомокомплексом: преобладание девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, грацильность, наличие признаков диспластичности соединительной ткани, случайное выявление патологии сердца преимущественно в школьном и подростковом возрасте при диспансеризации при переводе подростков во взрослую поликлинику; наличие кардиальных жалоб, обнаружение классической триады изменений — верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных электрокардиографических изменений. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК. Это поздний систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся лежа, усиливающийся после нагрузки.

Синдром ПМК находит отражение при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений.

Нередко источником неправильной диагностики при распознавании возвратного ревмокардита на фоне сформированного порока сердца, особенно аортального (а у детей и первичного ревмокардита), является инфекционный эндокардит. Для последнего характерны: наличие слабости, потливости, познабливания, болей в костях и мышцах, артралгии, возможны артриты. Инфекционный эндокардит, так правило, сопровождается длительной интермиттирующей лихорадкой с ознобами, потами, бледностью кожных покровов, появлением симптома Лукина, наклонностью к тромбоэмболиям, васкулитам, спленомегалии. Важная роль отводится анемизации, гаммаглобулинемии, обнаружению бактериемии.

Наиболее частыми масками активности у взрослого контингента больных могут быть застойная сердечная недостаточность, интеркуррентная инфекция, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, нарушения ритма.

В круг дифференцируемых состояний у детей включаются также некоторые врожденные пороки сердца.

Хорея. Источником диагностических ошибок при распознавании хореи у детей чаще всего являются функциональные тики. Клиническая картина последних разнообразна. Их особенностью следует считать стереотипность движений. Наиболее часто наблюдаются тики лица, вовлекающие различные его мышцы и проявляющиеся подергиванием или нахмуриванием бровей, миганием, зажмуриванием глаз, подергиванием крыльев носа, стереотипными жевательными движениями, шмыганьем носа и т. д. Течение тиков чаще хроническое, возможно спонтанное их прекращение.

В круг дифференцируемых состояний включаются также гиперкинезы, возникающие при системной красной волчанке, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме. В силу этого указанные состояния должны включаться в круг дифференцируемых заболеваний.

Лечение.Комплексное лечение ревматизма включает, возможно, более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные патогенетические звенья и восстановление нарушенной реактивности организма, а также упорную борьбу со стрептококковой инфекцией, как в активной, так и в неактивной фазе болезни.

Главной задачей комплексной терапии следует считать не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца, т. е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольшие перспективы открываются в детском возрасте, когда болезнь начинается. У пациентов с возвратным кардитом проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Отечественными клиницистами сформулированы основные звенья комплексной этапной терапии ревматизма, предусматривающей: 1) стационарное лечение; 2) долечивание в местном ревматологическом санатории; 3) диспансерное наблюдение.

В нашей стране широкое применение нашел предложенный А. И. Нестеровым метод комплексной терапии, включающий одновременное назначение небольших доз ГКС в сочетании с нестероидными (НПВП). Такая сочетанная терапия приводит к хорошим лечебным результатам, уменьшая в то же время токсическое воздействие препаратов на организм больного.

Изучение механизма действия антиревматических средств показало, что нестероидным препаратам присущи качественно особые, отсутствующие у гормонов точки приложения в организме, в силу чего они не просто усиливают действие гормонов, а расширяют сферу их влияния.

Первоначальные суточные дозы ГКС колеблются в зависимости от тяжести состояния, выраженности изменений сердца и возраста ребенка в следующих пределах: преднизолон — от 15 до 25 мг, триамсинолон — от 10 до 16 мг, дексаметазон — от 1,5 до 3,75 мг. Первоначальная суточная доза ГКС назначается из расчета 0,7-0,8 мг, но не более 1 мг преднизолона на 1 кг массы ребенка, при этом учитывается физиологический биоритм коры надпочечников; рекомендуется 1/2 — 1/3 суточной дозы препарата применять в утренние часы. В последние десятилетия предпочтение отдается преднизолону.

Взрослым больным преднизолон назначается из расчета 20-30 мг в сутки. Принципиальная схема лечения однотипная. Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5 мес., после чего в течение 1 мес. больные получают нестероидные противовоспалительные препараты.

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма и возможность обострения очагов хронической инфекции, одновременно с ГКС в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 750 000-1 000 000 ЕД в сутки детям и 1 500 000 ЕД взрослым. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъекции бициллина.

Принимая во внимание яркий противовоспалительный и антиаллергический эффект ГКС, все авторы единодушно приходят к заключению о том, что гормональные препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления, т. е при ярко выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром и реже — подостром течении заболевания.

При выборе того или иного метода лечения большое значение имеет степень поражения сердца. Так, при наличии у пациента ярко и умеренно выраженного кардита целесообразность применения комплексного гормонально-медикаментозного лечения не вызывает сомнения. При этом у больных с диффузным эндомиокардитом нередко имеющим тенденцию к затяжному течению, возникает необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы гормонов и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом или латентном течении заболевания, гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения более обосновано применение НПВП.

Наряду с ярким положительным влиянием стероидных гормонов многие авторы отмечают возможное побочное их действие, клинические признаки которого разнообразны и выражаются транзиторным повышением артериального давления, избыточным отложением жира, гипертрихозом, изменениями кожи (сухость, угри, пигментные пятна и т. д.), нарушением менструального цикла, изменениями функций нервной системы и желудочно-кишечного тракта и т. п.

В терапии затяжных и непрерывно рецидивирующих форм ревматизма, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата широко используются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил.

Делагил назначается в зависимости от возраста ребенка в следующих дозах: детям от 3 до 7 лет — по 0,06-0,08 г, от 7 до 10 лет — по 0,08-0,25 г, старше 10 лет — по 0,125-0,25 г; взрослым — 0,25 г в сутки. Препарат дастся один раз в день после ужина. Применяются данные препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее, когда выявляемся тенденция к затяжному течению процесса. Длительность их приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет. У детей предпочтение отдается плаквенилу.

Наряду с кортикостероидами при лечении ревматизма широко используется изолированное назначение различных нестероидных препаратов.

Суточная доза индометацина назначается из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела ребенка с равномерным распределением в. течение дня. Взрослым индометацин назначается в дозе 100 — 150 мг. Курс лечения составляет 1-1,5 мес., при необходимости удлиняется до 3-5 мес. до полной нормализации показателей воспалительной активности.

Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен и др.) назначается из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки, взрослым 100-150 мг. Курс лечения продолжается 1-1,5 мес. Терапевтический эффект может быть расценен как хороший.

Исследования по оценке терапевтической эффективности различных антиревматических средств (кортикостероиды, индометацин, вольтарен) показали, что нестероидные противовоспалительные препараты при ревматизме у детей (в отличие от взрослых) заметно уступают гормональной терапии особенно при наличии кардита различной степени выраженности.

Следует подчеркнуть, что специфического средства в борьбе с ревматизмом до настоящего времени не существует. Широко применяемые антиревматические препараты должны рассматриваться лишь как патогенетические.

Одним из важных компонентов терапии в условиях стационара, особенно в детском возрасте, является санация очагов стрептококковой инфекции. Чаще всего у детей выявляется хронический тонзиллит. Консервативное лечение при воспалении миндалин далеко не всегда приводит к желаемому результату. При декомпенсированном хроническом тонзиллите приходится прибегать к тонзилэктомии, которая осуществляется в подостром периоде заболевания в среднем через 2-2,5 мес. от начала атаки.

Вторым важным звеном комплексного восстановительного лечения больных ревматизмом является местный ревматологический санаторий для детей и кардиологический для взрослых. Задача санатория заключается в том, чтобы путем применения соответствующего лечебно-двигательного режима, ряда терапевтических и профилактических мероприятий добиться окончательного стихания активности и полной компенсации ревматического процесса, а также восстановления функциональной способности сердечнососудистой системы.

Больным, поступающим в санаторий непосредственно из стационара рекомендуется продолжить применение противоревматических средств в течение одного месяца, а по показаниям — более длительный срок. Пациентам, имеющим хронические очаги инфекции, проводится их санация.

Третьим этапом комплексной реабилитационной терапии является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ревмокардит, включающее регулярный периодический осмотр, назначение обще оздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений, осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания.

При стихании активности ревматического процесса (через 6-8 мес. после атаки) в комплексе реабилитационных мероприятий важную роль играют санаторно-курортные факторы.

На этапе диспансеризации решаются вопросы трудоспособности и трудоустройства больных; совместно с кардиохирургами обсуждаются вопросы хирургической коррекции пороков.

Проведенные рядом исследователей наблюдения показали, что своевременно начатая комплексная гормонально-медикаментозная терапия с последующим использованием истинного этапного лечения и дальнейших профилактических мероприятий способствует у преобладающего большинства пациентов с первичным ревмокардитом (80-85%) не только подавлению активности ревматического процесса, но и предупреждению формирования порока сердца, т. е. практическому выздоровлению или полной реабилитации, что в первую очередь относится к заболевшему ребенку. У больных с рецидивирующим кардитом такая терапия способствует предотвращению прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Все это свидетельствует о бесспорных успехах, достигнутых в лечении ревматизма у детей, однако отсутствие терапевтического эффекта у ряда больных с первичным и возвратным ревмокардитом, а также формирование у 1/5 пациентов, перенесших первичный ревмокардит, клапанного порока сердца, а также большой процент приобретенных пороков сердца у взрослых заставляют искать новые пути к дальнейшему совершенствованию лечебных мероприятий.

Профилактика. Согласно накопленному многолетнему опыту ревматологов, существующим методическим инструкциям, а также рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматизма и борьбы с рецидивами заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика включает:

1. Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь детей и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воздуха; рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях, профтехучилищах, проведение особенно комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией. Это лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А. Наиболее эффективным средством является пенициллин, который назначается парентерально по 750 000 ЕД дошкольникам, по 1 000 000 — 1 500 000 ЕД пациентам школьного возраста и по 1 500 000 — 2 000 000 ЕД взрослым в течение 10-14 дней или в течение первых 5 дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000 — 1 500 000 ЕД в сутки дважды с интервалом 5 дней. При пероральном применении доза феноксиметилпенициллина или его аналогов: оксациллина, ампициллина, составляет 500 000 ЕД в сутки детям дошкольного возраста и 1 000 000 ЕД больным школьного возраста и взрослым.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1989), эффективным препаратом в лечении носоглоточной инфекции является пероральный кислотоустойчивый пенициллин — V-феноксиметилпенициллин — оспен, который назначается в тех же дозах, как и феноксиметилпенициллин. Для пациентов, страдающих аллергией, приемлемой альтернативой является эритромицин. Другие антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорин) также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

Новым направлением первичной профилактики ревматизма является разработка методов прогнозирования заболевания.

В этой связи чрезвычайно важным следует считать выявление предрасположенных к развитию ревматической лихорадки лиц и проведение у них целенаправленной профилактики.

В последние годы в ревматологии успешно разрабатывается концепция факторов риска, что служит основой для осуществления профилактики (Беневоленская Л. И. и др., 1989). По мнению этих авторов, к факторам риска развития ревматизма относятся:

· наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;

· перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

Ряд исследователей относят к факторам риска носительство некоторых генетических маркеров. Согласно наблюдениям Н. А. Шостак (1995), выявление В-клеточного маркера D8/17 у здоровых лиц и в первую очередь у родственников пробанда является специфическим маркером предрасположенности к ревматизму.

Формирование групп риска позволяет максимально сузить круг лиц, подлежащих первичной профилактике. Диспансерное наблюдение за ними с осуществлением комплекса мероприятий явится основой снижения первичной заболеваемости ревматизмом.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном введении бициллина (пенициллина пролонгированного действия).

К настоящему времени накоплен большой опыт, свидетельствующий о высокой эффективности бициллина для профилактики рецидивов ревматизма у детей. Наиболее оптимальной является круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Последняя назначается всем детям, перенесшим достоверный ревматизм, в течение предшествующих 5 лет. Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД один раз в 4 нед. детям школьного возраста, подросткам и взрослым. Больным дошкольного возраста бицилдин-5 вводится в дозе 750 000 ЕД 1 раз в 2 нед.

Согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям ВОЗ (1989), пациентам, подверженным высокому риску рецидивирования ревматического процесса, бициллин-5 следует вводить 1 раз в 3 нед. в дозе 1 500 000 ЕД детям школьного возраста и взрослым, и по 750 000 ЕД 1 раз в 10 дней детям дошкольного возраста.

Одним из перспективных антибиотиков пролонгированного действия является бензатин бензилпенициллин — ретарпен, окстенциллин.

Для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков (пенициллин и его аналоги).

Принимая во внимание, что наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после предшествовавшей атаки, продолжительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет и устанавливается индивидуально для каждого больного. Детям, перенесшим первичный ревмокардит (артрит или хорею) без поражения сердца, в течение ближайших 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года — сезонная (весной и осенью) профилактика. Больным, перенесшим первичный или возвратный ревматизм с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться не менее 5 лет, детям — вплоть до достижения 18-летнего возраста, а при необходимости и дольше.

Беременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, бициллин-5 назначается с 8-10-недельного срока беременности и до родов; продолжительность профилактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса.

Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ревматизмом при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином. Пенициллин назначается также пациентам до и после тонзиллэктомии и других оперативных вмешательств.

Согласно многочисленным наблюдениям, при проведении бициллино-профилактики у 0,7-5% больных возникают побочные реакции, преимущественно в виде аллергических проявлений. Среди последних крайне тяжелым является анафилактический шок, в силу чего у лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину необходимо соблюдение всех мер предосторожности.

Накопленный многолетний опыт свидетельствует о том, что бициллино-профилактика наряду с комплексом других мероприятий является высокоэффективным средством предупреждения рецидивов ревматизма у детей и взрослых.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник