I этап. Сестринское обследование.
Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:
| Жалобы пациента: I период. 1. Озноб. 2. Головная боль. 3. Недомогание. II период. 1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Сухость во рту. 4. Олигурия. 5. Задержка стула. III период. Лизис. 1. Умеренная слабость. Кризис. 1. Резкая слабость. 2. Потливость. 3. Возможны боли в сердце. | Данные осмотра: I период. 1. Быстрое повышение температуры. 2. Цианоз губ, конечностей. II период. 1. Гиперемия кожных покровов. 2. Возможны бред, галлюцинации. 3. Язык обложен налетом. 4. Сухие потрескавшиеся губы. III период. Лизис. 1. Небольшая испарина. Кризис. 1. Быстрое снижение температуры (в течение нескольких часов и менее). 2. Обильное потоотделение. 3. Похолодание конечностей. 4. Цианоз. 5. Снижение АД. 6. Тахикардия, малый пульс. |
II этап. Определение проблем пациента. Установление сестринского диагноза.
Приоритетная проблема пациента – лихорадка на фоне…. (инфекционного заболевания, пневмонии и т.д.)
Возможные сестринские диагнозы:
1. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, I период.
2. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, II период.
3. Нарушение комфортного состояния на фоне критического падения температуры.
III этап. Планирование сестринских вмешательств.
| Цели сестринских вмешательств | План сестринских вмешательств |
| I период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышением температуры к концу дня. | 1. Объяснить пациенту особенности протекания I периода лихорадки. 2. Обеспечить полный физический и психический покой. 3. Обеспечить пациента теплыми одеялами, чаем, приложить грелки к конечностям и пояснице. 4. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 5. Контролировать пульс, ЧДД, АД. 6. Вызвать врача. |
| II период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышенной температурой, к концу дня. | 1. Объяснить пациенту особенности протекания II периода лихорадки. 2. Обеспечить пациенту физическую и психическую безопасность. 3. На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи водой с добавлением спирта. 4. Подвесить пузырь со льдом над головой пациента или обеспечить холодные компрессы на область лба и проекции крупных сосудов. 5. Приготовить запасное белье для смены при выраженной потливости. 6. Обеспечить регулярное проветривание помещения и обнажение пациента. 7. Обеспечить наблюдение за пульсом, ЧДД, АД и физиологическими отправлениями. 8. Приготовить для введения 50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола для введения в дозах согласно возрасту пациента по назначению врача. 9. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 10. Обеспечить пациента обильным питьем и дробным питанием в соответствии с его желанием и диетой № 13. 11. Обеспечить выполнение мероприятий личной гигиены. 12. Обеспечить постоянное наблюдение за общим состоянием больного. |
| III период. Улучшение состояния пациента после (на фоне) критического падения температуры через 30 минут. | 1. Успокоить пациента. 2. Обеспечить положение с приподнятыми ногами, укрыть, приложить к ногам грелки. 3. Вызвать врача и обеспечить выполнение его назначений (при критическом падении давления приготовить ампулы с растворами кофеина и кордиамина). 4. Обеспечить обтирание кожи пациента, смену нательного и постельного белья. 5. Обеспечить пациента обильным питьем. 6. Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента. |
IV этап. Выполнение плана сестринских вмешательств.
источник
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений
сестра обеспечит изоляцию пациента отдельная палата, постельный режим
сестра будет измерять температуру тела, АД и пульс, частоту дыхания каждые 2-3 часа, регистрировать данные в температурном листе
сестра обеспечит витаминизированное питье соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника, прием легко усвояемой пищи
сестра проведет беседу с родственниками пациента об обеспечении питания пациента легко усвояемой пищей с высоким содержанием витаминов и микроэлементов
сестра будет орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20%
раствором буры в глицерине трещины на губах
сестра обеспечит постоянное наблюдение за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры
сестра обеспечит соблюдение мероприятий личной гигиены пациентки, смену нательного и постельного белья
сестра положит пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии
сестра окажет помощь пациентке при критическом понижении температуры:
приподнять ножной конец кровати, убрать подушку
обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай
приготовить 10% раствор кофеина, 10% раствор сульфокамфокаина
сменить белье, протереть насухо.
сестра обеспечит терапевтическую среду, включая комнатную температуру,
влажность воздуха, проветриваемость и уборку палаты;
Пациента 40 лет беспокоит кашель с отхождением мокроты «полным ртом» с отвратительным запахом. Мокроты выделяется до 600 мл в сутки, она с кровью, при отстое трехслойная. Температура тела до 40 С, резкая общая слабость, головная боль.
Объективно: состояние пациента тяжелое, гиперемия лица, ЧДД=26мин, тахикардия, АД=100/50 мм рт. ст. Рентгенологически: обширное просветление с наличием горизонтального уровня жидкости. В мокроте: микробактерии туберкулеза.
Определить проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
существующие:
кашель с выделением зловонной геморрагической мокроты в большом количестве;
дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния;
потенциальные:
высокая степень риска развития коллапса
высокая степень риска развития легочного кровотечения
высокая степень риска развития дыхательной недостаточности
высокая степень риска расстройства со стороны ЦНС бред, галлюцинации
приоритетная:кашель с выделением зловонной геморрагической мокроты в большом количестве.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений
сестра обеспечит изоляцию пациента отдельная палата, запрет посещений, постельный режим
сестра обеспечит обильное щелочное охлажденное питье
сестра обеспечит высококалорийное легкоусваиваемое белковое питание дробными порциями;
сестра снабдит пациента широкогорлой вместительной плевательницей
сестра будет учитывать суточное количество мокроты
сестра обеспечит частое проветривание палаты
сестра обеспечит соблюдение щадящего речевого режима, холод на грудную клетку, введение кровоостанавливающих препаратов по назначению врача
сестра обеспечит дренажное положение на 20 минут каждые 1,5 часа
сестра обеспечит ингаляции кислородно-воздушной смеси по назначению врача
сестра обучит пациента дисциплине кашля
сестра обеспечит дезинфекцию мокроты 0,3 % раствором аква-хлор в течение 2-х часов, уборку палаты с применением дезодораторов, выделение индивидуальных предмета ухода, кварцевания палаты по 30 минут утром и вечером
сестра будет проводить визуальный осмотр мокроты 3-4 раза в день.
2. Студент демонстрирует технику применения пузыря со льдом на фантоме.
3. Студент демонстрирует подачу судна тяжелобольному пациенту.
4. Студент демонстрирует определение частоты, глубины, ритма дыхания, оценку результата.
В стационаре лечиться студент М., 18 лет, белокурый, с нежной кожей. Врачебный диагноз: пневмония. Молодой человек предъявляет жалобы на сухой кашель, плохой сон, чувство жжения и боль в области спины, говорит, что это появилось после постановки банок.
Пациент возбужден, недоволен медсестрой, считает, что ему испортили кожу спины, он спортсмен, тренируется среди молодых людей, уже скоро выписывается домой, и вот на спине появилось что-то.…
При осмотре: в области спины, ниже обеих лопаток кожа ярко красная, пузыри, при пальпации кожа спины резко болезненная.
Определить проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
существующие:
нарушение целостности кожных покровов ожог в области спины;
беспокойство за свое здоровье
высокая степень риска инфицирования места ожога
приоритетная:нарушение комфортного состояния вследствие ожога после постановки медицинских банок.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений
сестра 1 раз в день по 10 минут в течение 2 суток будет обсуждать возникшую проблему, убеждая пациента, что все скоро пройдет
сестра будет обрабатывать ежедневно кожу спины пациента вазелиновым маслом
сестра наложит на место ожога стерильную повязку
сестра проведет беседу о необходимости соблюдения гигиенических навыков пациенту необходимо часто менять постельное белье, желательно хб ткани
сестра порекомендует пациенту в основном лежать на животе
сестра порекомендует пациенту в дальнейшем при проведении физиотерапевтических процедур напомнить медперсоналу о повышенной чувствительности кожных покровов.
В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т. 68 лет.
Пациент предъявляет жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Накануне вечером состояние ухудшилось, поднялась температура до 40С с ознобом, к утру упала до 36,30С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Пациент заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: ЧДД 22 в мин. Пульс 61 уд. мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст.
Определить проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
существующие:
кашель с выделением зловонной мокроты в большом количестве;
дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния;
потенциальные:
высокая степень риска развития коллапса
высокая степень риска развития легочного кровотечения
высокая степень риска развития дыхательной недостаточности
высокая степень риска расстройства со стороны ЦНС бред, галлюцинации
Дата добавления: 2016-10-06 ; просмотров: 953 | Нарушение авторских прав
источник
— Выполните на фантоме простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: технику измерения АД. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.
— Выполните на фантоме простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: техника определения пульса. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЛИХОРАДКИ
Пациентка, 70 лет, лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, озноб, головную боль, ломоту в суставах, мышцах.
Объективно: температура 38, 5 0 С пульс – 98 уд. в мин, АД 130/85 мм.рт.ст.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа
Субъективно: жалобы на слабость, озноб, головную боль, ломоту в суставах, мышцах.
Объективно: температура 38,5 0 С., пульс – 98 уд. в мин, АД 130/85 мм.рт.ст.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема — 1 период лихорадки
3 этап сестринского процесса постановка целей
Облегчить состояние пациента в 1 периоде лихорадке.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| План | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2.Уложить, успокоить (нез.) 3.Тепло укрыть пациента, обложить грелками (нез.) 4. Дать препараты по назначению врача: НПВС (з.) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) | 1. Мониторинг состояния 2. Создание комфорта 3. Улучшение кровообращения, повышение теплопродукции. 4. Облегчение состояния 5. Мониторинг состояния |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось
Долгосрочная цель:Нормализовать температуру к моменту выписки
Планирование и реализация.
1. Выполнять назначения врача
2. Соблюдать режим двигательной активности
Оценка: Температура тела нормализовалась. Жалоб нет.
Мужчина 48 лет жалуется на головные боли, чувство жара, ломоту в теле, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, язык обложен, температура тела 39,9ºС, ЧДД 22 в минуту, пульс – 90 ударов в минуту, АД 130/85 мм.рт.ст.
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Эталон ответа
Субъективно: жалобы на головные боли, чувство жара, ломоту в теле, слабость, отсутствие аппетита.
Объективно: кожные покровы гиперемированные, язык обложен, температура тела 39,9 ºС, ЧДД 22 в минуту, пульс – 90 ударов в минуту, АД 130/85 мм.рт.ст.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
2 этап сестринского процесса: — постановка сестринского диагноза
Проблемы пациента:
Приоритетные:
Потенциальные:
Приоритетная проблема — 2 период лихорадки
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Облегчить состояние пациента во 2 периоде лихорадке.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Строгий постельный режим (нез.) 3. Холод на лоб, протереть кожу холодной водой, раствором уксуса (1 чайная ложка на стакан воды), 45 о этиловым спиртом (незав.) 4. Дать жаропонижающие препараты по назначению врача: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (з.) 5. Обильное витаминизированное питье с витамином С (н.) 6. Диета, включающая морсы, прохладный чай с лимоном, пища пюреобразная, жидкая, белковая, высококалорийная 7. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.) | 1. Мониторинг состояния. 2. Профилактика осложнений (коллапс) 3. Усиление теплоотдачи, снижение температуры тела. 4. Облегчение состояния пациента 5. Повышение иммунитета за счет витамина С, усиление выведения токсинов за счет повышения диуреза. 6. Улучшение перевариваемости и усвояемости пищи. 7. Мониторинг состояния. |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Состояние пациента улучшилось, температура снизилась до 37 о С.
Долгосрочная цель:Нормализовать температуру к моменту выписки
Планирование и реализация.
1. Выполнять назначения врача
2. Соблюдать режим двигательной активности
Оценка: Температура тела нормализовалась. Жалоб нет.
Пациентка 70 лет находится в терапевтическом отделении. После приема жаропонижающих препаратов предъявляет жалобы на резкую слабость, ощущение холода.
источник
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.
У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым.
2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
Приоритетные проблемы пациента:
приоритеты 1 порядка: одышка.
приоритеты 2 порядка: неэффективное очищение дыхательных путей, беспокойство по поводу исхода заболевания.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.
Проблемы потенциальные: высокий риск развития отеков, тяжести в правом подреберье (развития хронического легочного сердца).
III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:
3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.
Приоритетная проблема: одышка.
Планирование сестринских вмешательств при одышке и слабости.
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациента не будет беспокоить затруднение дыхания к моменту выписки. | 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, с обильным щелочным питьем; 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов; 3. Создать пациенту дренажное положение и обучить его выполнять; 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза в день; 6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин.; 7. Провести беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов; 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); 9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 10. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям |
Проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
Планирование сестринских вмешательств при кашле с трудно отделяемой мокротой
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки | 1. Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем; 2. Научить пациента занимать дренажное положение; 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 4. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день; 5. Обучить дыхательной гимнастике; 6. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием; 7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. |
Планирование сестринских вмешательств при слабости
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на слабость к моменту выписки. | 1. Обеспечить: § лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон; § достаточное питание с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов; § своевременный прием пищи; § доступ свежего воздуха, проветривание палаты; 2. проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе; 3. Осуществлять контроль за выполнением дыхательных упражнений; 4. Правильно и своевременно выполнять назначения врача. |
Проблема: дефицит знаний о ХОБЛ
Планирование сестринских вмешательств при дефиците знаний о ХОБЛ
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует свои знания о ХОБЛ после нескольких бесед с медсестрой. Долгосрочная цель: пациент применит свои знания на практике для улучшения качества жизни. | Медицинская сестра: 1. подберет литературу о ХОБЛ; 2. Расскажет о: § сути заболевания и о факторах риска развития обострения, об осложнениях; § о правильном питании; § о вреде курения, § о правильном приеме лекарственных препаратов; § о методах дополнительного исследования и подготовке к ним; 3. Ответит на вопросы возникшие у больного. |
IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
4.1. При проблемах пациента: одышка и слабость.
| План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
| Обеспечить § соблюдение предписанного врачом двигательного режима — II. § соблюдение диеты | 1. Объясняет пациенту и его родственникам необходимость соблюдения двигательного режима назначенного врачом: «Режим № II предполагает ходьбу по коридору, до столовой и в туалет без вреда для своего здоровья. Не следует спускаться по лестницам, выходить в холл для встречи с родственниками». 2. Рассказывает пациенту о желательном обогащении пищи витаминами и белками и ограничении соли и жидкости, для уменьшения нагрузки на сердце,. Порекомендует еду лучше принимать маленькими порциями, т.к. при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы. |
| Разъяснить правила приема лекарственных препаратов | 1. Рассказывает о назначенных препаратах. Ипратропия бромид – блокирует м-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и оказывает бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. После его применения бронхорасширяющий эффект наступает через 30 минут и достигает максимума через 1,5-2 часа. Противопоказанием является глаукома. Среди побочных эффектов могут наблюдаться сухость во рту. Применять следует ингаляционно по 2 вдоха от 3 до 6 раз в сутки. 2. Рассказывает правила проведения ингаляций: ингалятор перевернуть обхватить губами мундштук, на высоте вдоха произвести ингаляцию. Повторить дважды. |
| Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание палаты в течение 30′ | Объясняет необходимость проветривания палаты 2 раза в день перед тихим часом и перед сном. Все должны выйти из палаты после чего окно открыть на 30 минут. |
| Проводить прогулки на свежем воздухе с умеренной физичес-кой нагрузкой. | Прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению общего состояния, это не только мера закаливания организма, но и способ борьбы с одышкой, т.к. улучается дыхательная функция, больше кислорода поступает в организм, физические упражнения способствуют выведению мокроты. |
| Провести беседы с родственниками об обеспечении больного питанием с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. | Рассказывает родственникам о необходимости обеспечить пациента полноценным питанием. Пациенту назначен стол №15. Это общий стол, однако, его необходимо обогатить в первую очередь белками. Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Рекомендуется мясо нежирное (особенно телятина). Из растительных продуктов белками богаты орехи. Витамины и микроэлементы содержатся в овощах и фруктах. |
| Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (артериальным давлением (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД) и пульсом). | Наблюдает за динамикой: § цвета кожных покровов (появлением цианоза), § ЧДД — подсчитывать каждые 3 часа: взять руку пациента, как для подсчета пульса, вместе со своей рукой положить ее на грудь больного, по экскурсии грудной клетки (вдох, выдох) подсчитать ЧДД за 1′ (в норме ЧДД составляет 16-20 в 1′ мин). При подсчете ЧДД больной не должен фиксировать внимание на этой процедуре. Результаты подсчета заносятся в температурный лист: по горизонтали точками зеленого цвета отмечается ЧДД а по вертикали — дату. При соединении этих точек получают кривую ЧДД. § АД — измерять каждые 3 часа: положение больного сидя или лежа, рука лежит и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом. Надеть манжету на плечо пациента выше локтя, клапан баллончика должен быть полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке). Перед тем как накачивать воздух в манжету необходимо нащупать пульс на внутренней стороне локтевого сгиба, держать пальцы на пульсе и накачивать баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Вставить оливы стетофонендоскопа в уши и поместить его мембрану в ту точку, где нащупан пульс. Одной рукой плотно прижать мембрану, а другой продолжать накачивать воздух в манжету до тех пор, пока столбик ртути (на ртутном аппарате) или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысят примерно на 30 единиц ранее достигнутое систолическое давление, т. е. давление, при котором исчез пульс. Слегка открыть клапан, с тем чтобы давление стало медленно снижаться и одновременно внимательно вслушиваться в звуки пульса. Вскоре станут слышны отчетливые удары, которые, однако, будут весьма слабыми. Закрыть клапан, накачать воздух в манжету и определить давление, при котором появятся удары. Число на шкале, при котором появляются первые удары, означает систолическое давление. Запомнив его, продолжать выпускать воздух из манжеты, пока удары пульса не исчезнут. Число на шкале, при котором был слышен последний удар пульса, является диастолическим давлением. Полностью открыть клапан и снять манжету. § пульса: взять руки больного, свободно лежащие ладонями вниз (правой — левую, левой — правую); предплечье и кисть должны быть расслаблены. II, III, IV пальцами прижать лучевую артерию у основания большого пальца пациента. Нащупать пульс и слегка сдавить артерию пальцами так, чтобы он отчетливо пальпировался. Не давить слишком сильно, чтобы не пережать артерию полностью.Подсчитать количество ударов в минуту и записать результат в историю болезни. |
| Своевременно и правильно выполнять назначения врача. | Контролирует: § своевременность и правильность приема медикаментов; § правильность выполнения дыхательных упражнений; § своевременность посещения кабинетов массажа; § приемы пищи пациентом; § своевременность проведения дополнительных обследований, § подготовку к ним. |
| Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям. | 1. Объясняет пациенту как подготовиться к исследованиям: · Функции внешнего дыхания – перед исследованием не рекомендуется пользоваться ингалятором. Категорически запрещается курить. Завтра утром по приглашению медсестры подойти в кабинет ФВД. · Ультразвуковому исследованию сердца — проводится натощак. За 3 дня до исследования исключить из питания белый хлеб, молочные продукты, соки, сырые овощи и фрукты, бобовые. Можно кушать мясо, каши, вареные овощи (исключая картофель). Принимать эспумизан или мезим-форте 3 раза в день во время еды. К назначенному времени подойти в УЗИ-кабинет. · Электрокардиограмме — перед исследованием на посту измерить АД, исследование проводится в ЭКГ кабинете в течение дня. 2. Медсестра отвечает на все возникающие у пациента и его родственников вопросы. |
4.2. При проблеме пациента кашель с трудно отделяемой мокротой.
| План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
| Обеспечить щелочным питьем; | Рассказывает о диете, рекомендуемой лечащим врачом: обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава (Нижне-Ивкинская, Боржоми, Ессентуки – 17 ). |
| Обучить пациента правильному поведению при кашле; | Обучает пациента правильному поведению при кашле: при позыве на кашель необходимо рот необходимо закрывать платком, откашливаемая мокрота сплевывается в плевательницу с плотно притертой крыжечкой. На дно плевательницы помещается 3% раствор хлорамина. |
| Обучить пациента занимать дренажное положение. | Объясняет, как принимать дренажное положение и какова его продолжительность: для того чтобы принять дренажное положение необходимо поднять ножной конец кровати на 30 градусов лечь на живот и лежать в таком положении 10 минут. После этого положение кровати вернуть в исходное. Если нет возможности изменить положение кровати, то можно просто лежа на животе свесить голову с кровати, также на 10 минут. Принимать дренажное положение 2 раза в день. |
| Проконтролировать проведение массажа грудной клетки в сочетании с дренажным положением. | Рассказывает о цели времени и месте проведения лечебного массажа. Совмещая дренажное положение тела и вибрационный массаж, достигнем лучшего отхождения мокроты из бронхов и уменьшение одышки. Проведение массажа будет осуществляться ежедневно в назначенное время в кабинете массажа. |
| Обучить пациента дыхательной гимнастике; | Учит пациента простым дыхательным упражнениям: § на счет 1-2 делаем вдох, на 3-4 задерживаем дыхание, на счет 5-8 выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо ноги на ширине плеч, руки подняты вверх. На счет 1-2 делаем глубокий вдох, затем резко наклоняемся вниз и выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делаем глубокий вдох на счет 1-2, на счет 3-4 делаем поворот направо, возвращаемся в исходное положение. Затем снова на счет 1-2 делаем вдох, на счет 3-4 делаем поворот налево. Упражнение повторить 5-10 раз. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких. В течение дня дыхательную гимнастику можно повторять несколько раз. |
| Своевременно и правильно выполнять назначения врача; | 1.Контролирует своевременность и правильность приема медикаментов. 2. Контролирует правильность выполнения дыхательных упражнений. 3. Контролирует своевременность посещения пациентом кабинета массажа. 4. Контролирует своевременные приемы пищи, полноценность пищи. 5. Проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям и проконтролирует своевременность их проведения. |
| 8.обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. | · Общему анализу крови — исследование крови проводится натощак. Завтра с утра к постели больного (или в отделение) придет лаборант и возьмет кровь из пальца. · Общему анализу мокроты — необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 часов утра, натощак, почистите зубы, и тщательно прополощите рот водой. Сделайте несколько глубоких вдохов или дождитесь позыва на кашель. Откашляйте мокроту в эту банку (всего 3-5 мл), закройте её крышкой и оставьте в специальном ящике в санитарной комнате. Предоставляет пациенту емкость для сбора мокроты. · Рентгенографии грудной клетки – специальной подготовки не требует. В назначенной время подойти в рентген-кабинет. · Бронхоскопия — это метод зрительного исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Исследование проводят утром натощак, вечером – легкий ужин. Исследование проводиться под местным обезболиванием. Утром подойти в кабинет бронхоскопии. 2. Медсестра ответит на возникшие вопросы. |
4.3. При проблеме пациента дефицит знаний о ХОБЛ.
Медицинская сестра рассказывает пациенту о заболевании.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкции. ХОБЛ как правило является первично хроническим заболеванием, которое развивается у предрасположенных лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
· Экзогенные факторы(загрязнение воздуха, проф. Факторы)
· Хр. Воспалит заболевания органов дыхания
· Наследственные (дефицит α1-антитрипсина)
Факторы риска при обострении
· Повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов
источник
Приоритетная проблема: сухой кашель
Сестринский диагноз: сухой кашель вследствие острого воспаления бронхов.
Краткосрочная цель: сухой кашель в течение 3 дней перейдёт во влажный со свободным откашливанием мокроты.
Долгосрочная цель: у пациента не будет кашля к концу курса лечения (2 недели).
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания | Для эффективного лечения, предупреждения осложнений |
| 2.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) | Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отхождения |
| 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле. | Для инфекционной безопасности окружающих |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут 2-3 раза в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 5. При появлении мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, обучить пользованию | Для инфекционной безопасности |
| 6. Провести беседы: о вреде курения, рациональном питании, о значении ЛФК для укрепления здоровья. | Для профилактики повторного заболевания и перехода в хроническую форму |
| 7. Провести обучение приёмам эффективного откашливания. | Для эффективного лечения |
| 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела). | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Проводить паровые ингаляции отваров трав (ромашка, мать-и-мачеха) по10-15 минут 2-3 раза в день | Для разжижения вязкой мокроты и улучшения её отхождения |
| 2. Проводить лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 минут 2 раза в день | Для отхождения мокроты |
| 3. Обеспечить постановку горчичников, банок на грудную клетку через день | Для улучшения отхождения мокроты |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём противокашлевых средств (либексин, кодеин) на ночь и муколитиков, отхаркивающих днём (бромгексин, бисольван, амброксол) по назначению врача. | Для эффективного лечения |
Приоритетная проблема: кашель с гнойной мокротой.
Сестринский диагноз: кашель с гнойной мокротой вследствие обострения хронического воспалительного процесса в бронхах.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и улучшение качества мокроты к концу 7-го дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания (с повышенным содержанием белка, витаминов) | Для эффективного лечения, предупреждения осложнений |
| 2. Обеспечить проведение влажной уборки в палате с дез.средствами и кварцевание ежедневно 2-3 раза в день | Для инфекционной безопасности |
| 3.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) | Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отхождения |
| 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле. | Для инфекционной безопасности окружающих |
| 5. Провести обучение дыхательной гимнастике и контролировать её выполнение | Для улучшения вентиляции лёгких |
| 6.Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей с притёртой крышкой, заполненной на одну треть дез.раствором, обучить пользованию. | Для инфекционной безопасности |
| 7. Обеспечить проведение постурального дренажа по 15 минут 3 раза в день | Для лучшего отхождения мокроты |
| 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела, вид и количество мокроты) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать мокроту для общего анализа, бактериологического исследования и на БК. | Для уточнения диагноза |
| 2. Подготовить пациента и сопроводить его на рентгенографию лёгких, бронхоскопию. | Для диагностики |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём муколитиков, отхаркивающих препаратов (бромгексин, бисольван, амброксол) по назначению врача. | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить правильное и своевременное введение антибиотиков, сульфаниламидов. | Для эффективного лечения |
Приоритетная проблема: лихорадка
Сестринский диагноз: лихорадка гектического типа II период вследствие воспалительного процесса в альвеолах.
Краткосрочная цель: снизить температуру тела до субфебрильной к 3-му дню.
Долгосрочная цель: у пациента будет нормальная температура тела к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Организовать индивидуальный сестринский пост | Профилактика осложнений |
| 2. Обеспечить соблюдение постельного режима и режима питания (стол №13) | Для эффективного лечения |
| 3. Обеспечить частое обильное питьё (до 3-х литров в день) | Для уменьшения интоксикации |
| 4. Положить на область лба пузырь со льдом или холодный компресс | Снижение температуры тела |
| 5. Орошать полость рта водой | Обеспечение увлажнения полости рта |
| 6. Смазывать губы пациента детским кремом | Профилактика трещин |
| 7. Обтирать кожу пациента легкоиспаряющимися жидкостями (спирт, уксус) | Снижение температуры тела |
| 8. Обеспечить уход за кожными покровами и слизистыми пациента, проводить профилактику пролежней. | Обеспечение личной гигиены пациента |
| 9. Контролировать состояние пациента (температура тела, АД, пульс, ЧДД, физиологические отправления) | Для своевременного выявления осложнений и оказания помощи |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать на исследование мокроту, мочу, кровь. | Для диагностики и контроля состояния пациента |
| Зависимые вмешательства 1. Давать пациенту жаропонижающие средства | Для снижения температуры тела |
| 2. Обеспечить правильное и своевременное введение антибиотиков | Для эффективного лечения |
| 3. Обеспечить проведение дезинтоксикационной терапии (введение в/в капельно растворов хлорида натрия 0,9%, глюкозы 5%) | Для уменьшения интоксикации, снижения температуры тела |
Приоритетная проблема: приступы удушья
Сестринский диагноз: приступы удушья в результате спазма мелких бронхов
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества приступов удушья к 7-му дню лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов удушья при выписке.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение назначенных врачом двигательного режима, водного режима и гипоаллергенной диеты | Для уменьшения одышки, эффективного лечения |
| 2. Обеспечить индивидуальной плевательницей, следить за её дезинфекцией | Для профилактики внутрибольничной инфекции |
| 3. Обучить приёмам дыхательной гимнастики, проконтролировать её выполнение. | Для улучшения дыхания |
| 4. Обучить правилам пользования пикфлоуметром. | Для контроля состояния пациента в домашних условиях, профилактики осложнений |
| 5. Обучить правилам пользования небулайзером. | Для уменьшения одышки |
| 6. Провести беседы о гипоаллергенной диете, о пользе двигательной активности, об организации гипоаллергенного быта. | Для профилактики обострений. |
| 7. Обеспечить динамическое наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов). | Для контроля за состоянием пациента и предупреждения ухудшения состояния. |
| Взаимозависимые вмешательства 1.Подготовить пациента и сопроводить его для проведения спирографии, пневмотахометрии. | Для диагностики. |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный приём медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача. | Для эффективного лечения. |
Неотложные состояния в пульмонологии
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
§ Выделение алой пенистой крови при кашле;
§ Бледность кожных покровов;
Алгоритм оказания неотложной помощи:
— вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
— придать пациенту полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;
— обеспечить лотком для сбора крови и мокроты с гигиенической целью;
— давать пациенту глотать кусочки льда для рефлекторного сужения сосудов, уменьшения кровотечения;
— наложить жгуты на конечности для создания депо венозной крови;
— положить на грудь пузырь со льдом для сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;
— приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:
Ø 10% р-р кальция глюконата
Ø 5% р-р аминокапроновой кислоты
— осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
— приготовить все для определения группы крови;
— выполнить назначения врача.
2. Приступ бронхиальной астмы.
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
§ вынужденное положение ортопноэ
§ сухой приступообразный кашель,
§ свистящие хрипы при дыхании,
§ сухие свистящие хрипы при аускультации.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
— Вызвать врача через посредника для оказания квалифицированной помощи;
— закрыть окно, провести влажную уборку для прекращения контакта с аллергеном;
— усадить больного на жёсткий стул в удобное положение (с опорой на руки), если он самостоятельно не принял вынужденного положения для облегчения дыхания;
— расстегнуть стесняющую одежду для облегчения дыхания;
— дать горячее щелочное питьё (минеральная вода без газа, молоко, раствор соды 2%) для улучшения отхождения мокроты;
— провести перкуссионный массаж грудной клетки для улучшения отхождения мокроты;
— провести контрольную пикфлоуметрию для выяснения степени бронхиальной обструкции;
— по результатам пикфлоуметрии провести ингаляцию бронхолитика с помощью индивидуального ингалятора или небулайзера.
— сделать горячие ножные ванны для рефлекторного воздействия на кровообращение легких.
— выполнить назначения врача: ввести в/в эуфиллин, преднизолон.
«Организация специализированного сестринского ухода при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»
Ежегодно среди населения России регистрируется более 200 млн. различных заболеваний. Болезни системы кровообращения составляют 11%. В структуре причин общей смертности населения РФ смертность от болезней системы кровообращения составляет56%, из них от ИБС – 46,9%, от цереброваскулярных болезней – 37,6%. В России на сегодняшний день имеют повышенный уровень артериального давления мужчины – 39,2%, женщины – 41,1%; знают о наличии у них заболевания: мужчины – 37,1%, женщины – 58,0%, а лечатся 21,6 и 45,8% соответственно, эффективное лечение получают всего 5,75 и 17,5%.
Одной из основной целей Национального проекта в здравоохранении является укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности. В Омской области ряд мероприятий по реализации национального проекта идёт в унисон с уже действующими областными и муниципальными целевыми программами, утверждёнными ЗС Омской области. Программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2004-2008 гг.) включает в себя подпрограмму «Профилактика и лечение артериальной гипертонии».
Организация специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения осуществляется в кардиологических отделениях многопрофильных больниц и БСМП. Наибольший процент госпитализируемых составляют пациенты, страдающие артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9530 — 
| 7540 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
| 2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи. |
| 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
| 4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
| 5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
| 6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
| 7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
| 8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
| 9. При критическом понижении температуры: — приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; — вызвать врача; — обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; — приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; — сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
При измерении температуры тела у пациентов кардиологического отделения медицинская сестра заметила, что один из пациентов внезапно вскрикнул и потерял сознание.
При осмотре медсестра выявила резкий цианоз лица, отсутствие дыхания и пульсации сонных артерий, расширенные зрачки без реакции на свет.
Эталон ответа
Клиническая смерть.
2. Алгоритм действий м/с:
| План | Мотивация |
| 1. М/с через третье лицо вызовет врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| 2. М/с уложит пациента на спину на ровную поверхность. | Для обеспечения реанимационных мероприятий |
| 3. М/с освободит полость рта от инородных тел, слизи выполнит тройной прием Сафара. | Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей |
| 4. М/с приступит к выполнению ИВЛ и ЗМС. | Для поддержания кровообращения и газообмена |
| 5. М/с будет следить за движениями грудной клетки и пульсацией на сонных артериях. | для оценки и эффективности ИВЛ и ЗМС |
| 6. По указанию прибывшего врача, м/с продолжит совместно реанимационные мероприятия (при необходимости). | Для восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения |
Студент на фантоме демонстрирует технику ИВЛ и ЗМС согласно алгоритму.
Активное посещение медицинской сестры мальчика 4 лет. Диагноз: ОРВИ.
Ребёнок стал плохо есть, беспокоит кашель, который усилился и носит характер сухого, болезненного. Со слов мамы болен второй день. Сначала был насморк, кашель, затем повысилась температура до 38,2° С.
Объективно: ребёнок активный, температура 37,3° С, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.
Проблемы пациента:
— кашель сухой;
— неэффективное очищение дыхательных путей;
— снижение аппетита.
Приоритетная проблема: сухой кашель.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концу недели.
Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить тёплое питьё, не раздражающее слизистые | |
| 2. Придать пациенту положение Фаулера | |
| 3. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные ванны), по назначению врача | С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания |
| 4. Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые и другие), по назначению врача | |
| 5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания пациенту | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил |
| 6. Обеспечить приём противокашлевых препаратов по назначению врач | Для уменьшения кашля |
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, частота и длительность кашля уменьшатся. Цель будет достигнута.
Студент проводит беседу с матерью ребенка о правилах проведения отвлекающей терапии.
Студент демонстрирует технику постановки горчичников на грудную клетку.
После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов «Осуществление сестринского ухода при лихорадке»
Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение Московской области
«Московский областной медицинский колледж № 3»
на заседании ЦМК профессиональных модулей №2
Протокол заседания № __________
от «_____» _______________ 20____г.
Председатель ЦМК _____________ / О.Ю.Бадалина /
рекомендации к практическому занятию ДЛЯ СТУДЕНТОВ
«осуществление сестринского ухода при лихорадке»
ПМ.04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными 34.02.01 Сестринское дело
Цель занятия: обучение сестринскому уходу за пациентами в различные периоды лихорадки.
После изучения материала обучающийся должен уметь :
осуществлять сестринский уход при нарушении удовлетворения потребности пациента в поддержании нормальной температуры тела;
оказать помощь пациенту в зависимости от периода лихорадки;
После изучения материала обучающийся должен знать:
периоды лихорадки, клинические проявления;
особенности ухода и наблюдения за лихорадящими больными в зависимости от периода лихорадки.
информационная карта темы
Лихорадка ( febris ) – повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.
Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки. Оно сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления. Выражены общие симптомы интоксикации, головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту, отсутствие аппетита; уменьшение мочеотделения, повышение обмена веществ за счет катаболических процессов.
В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:
субфебрильная (не выше 38 °С);
фебрильная или умеренная (38-39 °С);
пиретическая или высокая (39-41 °С);
гиперпиретическая или чрезмерная (выше 41 °С) — сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе является опасной для жизни.
Уход за лихорадящим пациентом
В развитии лихорадки различают три периода:
1. период нарастания температуры;
2. период относительного постоянства температуры на повышенном уровне;
3. период снижения температуры.
Период нарастания температуры длится от нескольких часов до нескольких дней.
Симптомы: озноб, дрожь, пациент не может согреться, кожа холод ная на ощупь, бледность, потоотделение снижено , недомога ние, головная боль, чувство ломоты в костях, мышцах.
уложить пациента в постель, обеспечить покой;
тепло укрыть, положить к ногам теплые грелки;
Период относительного постоянства температуры на повышенном уровне длится от нескольких часов до нескольких дней.
Симптомы: жар, головная боль, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда, гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, могут образовываться трещины на губах. При температуре 39-41°С возможно нарушение сознания , бред, галлюцинации.
следить за соблюдением пациентом строгого постельного режима;
накрыть пациента лёгким одеялом или простынёй;
использовать приёмы воздействия холодом
давать как можно чаще витаминизированное питье (ягодные и фруктовые соки и морсы, настой шиповника, теплый чай, минеральные воды);
кормить жидкой, полужидкой легкоусвояемой пищей небольшими порциями 5-6 раз в день.
протирать или орошать водой полость рта, трещины смазывать вазелиновым маслом, 20% раствором буры в глицерине или детским кремом;
тщательный туалет кожи пациента (обтирание, обмывание);
смена нательного и постельного белья;
при тем пературе тела выше 41°С, около пациента устраивают индивидуальный сестринский пост;
при нарушении сознания или голов ной боли положить пациенту пузырь со льдом на голову или холодный компресс на лоб;
постоянный контроль за ЧДД, АД, пульсом (при повышении температуры тела на 1 °С, частота пульса увеличивается на 8-10 ударов в минуту).
Период снижения температуры. Если температура тела снижается в течение нескольких дней, то говорят о литическом снижении (лизис). Такое снижение сопро вождается постепенным улучшением общего состояния пациента.
Сестринские вмешательства при лизисе:
смена нательного и постельного белья;
при улучшении состояния расширение режима двигательной активности.
Снижение температуры тела может быть резким, в течение нескольких часов — критическое (кризис). Кризис – резкое падение сосудистого тонуса со снижением АД, нитевидным пульсом. Пациент испытывает слабость, сонливость, руки и ноги холодные, обильный липкий пот, бледность, возможен акроцианоз. Кризис опасен развитием коллапса.
Сестринские вмешательства при кризисе:
уложить пациента в постель с приподнятым ножным концом кровати, убрать подушку;
тепло укрыть пациента, согреть грелками, но не перегревать;
дать горячий крепкий чай, кофе;
приготовить по назначению врача препараты, повышающие АД;
проводить смену нательного и постельного белья.
Вопросы для самоподготовки к практическому занятию (Контроль исходного уровня знаний)
Что является главным условием поддержания постоянной температуры тела человека?
Где в организме человека происходит теплообразование?
Каким образом в организме человека происходит теплоотдача?
Одинакова ли температура на различных участках тела человека?
Назовите нормальные цифры температуры тела человека.
Какие факторы влияют на поддержание нормальной температуры тела?
Как называется повышение температуры тела выше нормы, понижение ниже нормы?
Дайте определение понятию лихорадка.
Назовите причины лихорадки.
Перечислите виды лихорадок.
Основная литература для самоподготовки
Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии. – Ростов н/Д.: Феникс, 2016. – 716с.
Основы сестринского дела: Алгоритмы манипуляций: учебное пособие / Н. В. Широкова [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 160 с.
ГОСТ Р 25623.1 – 2008 Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования.
для закрепления изученного материала
1. Лихорадка – повышение температуры тела выше (в С):
2. Озноб, холодные кожные покровы, недомогание, головная боль, чувство ломоты в костях и мышцах – симптомы периода:
постоянного повышения t o тела
постоянства повышенной t o тела
критического снижения t o тела
литического снижения t o тела
3. Жар, усиленное потоотделение, горячие кожные покровы, гиперемия лица, сухость во рту, снижение аппетита, слабость, головная боль – симптомы периода:
постоянного повышения t o тела
критического снижения t o тела
литического снижения t o тела
постоянства повышенной t o тела
Слабость, сонливость, похолодание конечностей, обильный липкий пот, бледность кожных покровов, нитевидный пульс, снижение АД – симптомы периода:
критического снижения t o тела
литического снижения t o тела
постоянного повышения t o тела
постоянства повышенной t o тела
5 . Потенциальная проблема лихорадящего пациента при резком снижении температуры тела:
6. Действительная проблема лихорадящего пациента в период повышения температуры тела:
сухость слизистой оболочки рта
7. Потенциальная проблема лихорадящего пациента во втором периоде лихорадки:
8. В каком периоде лихорадки пациенту создаётся индивидуальный сестринский пост:
постоянного повышения t o тела
литического снижения t o тела
максимального подъёма t o тела
9. Во втором периоде лихорадки пациенту необходимо:
поднять ножной конец кровати
10. Снижение высокой температуры тела до нормы в течение часа:
источник