Лихорадка у пожилых и лиц старческого возраста

Такой диагноз, как лихорадка неясного генеза специалисты ставят в случаях, когда у пациента внезапно ухудшается общее состояние, поднимается температура, при всем этом отсутствуют явные патологии. Подобное отклонение является сигналом о вероятных изменениях в организме, которые выявляют при дальнейшем обследовании.

Причиной постановки диагноза обычно является высокая температура тела у пациента выше 38 градусов на протяжении 2-3 недель. Иногда подобное нарушение является единственным симптомом, лабораторные и инструментальные исследования не всегда дают результаты.

Лихорадка неясной этиологии – это ответная реакция организма на какие-либо нежелательные факторы, потому что процесс терморегуляции осуществляется рефлекторно. Такой признак характерен для большого количества воспалений на первичной стадии развития, что значительно усугубляет диагностику. В любом случае не стоит оставлять проблему без какого-либо внимания, при возникновении признаков больному требуется срочная помощь в условиях больницы.

По продолжительности патологического процесса лихорадка неясного генеза подразделяется на следующие формы:

острая – до 2 недель;
подострая – больше 1 месяца;
хроническая – около 45-50 дней.

Для установления точной причины патологических изменений больному человеку потребуется целый комплекс диагностических мероприятий. Методы обследования определяются в каждом случае, это зависит от личных особенностей организма человека.

Обычно лихорадка, наблюдающаяся на протяжении 7 дней, возникает в результате различных инфекционно-воспалительных процессов в организме пациента. Наличие симптомов на протяжении продолжительного периода свидетельствует о серьезных патологических нарушениях. В большинстве случаев подобный недуг возникает из-за злокачественных новообразований, а также после обширного поражения клеток.

Иногда симптомы проявляются при атипичных формах различных заболеваний внутренних органов. При таком положении дел бывает трудно диагностировать проблему.

Наиболее распространенные причины неясных лихорадок:

затяжные инфекционно-воспалительные заболевания, к таким относятся и поражения дыхательных путей, патологии почек, глистные инвазии;
злокачественные опухоли с метастазированием в другие ткани;
воспалительные процессы в тканях, носящие системный характер;
генетические заболевания, психоэмоциональные расстройства;
последствия приема некоторых видов антибактериальных средств.

В ряде случаев подобный процесс происходит после какого-либо изменения структуры головного мозга, из-за чего нарушается терморегуляция. Именно при таком диагнозе не всегда удается сразу же установить точную причину проблемы.

Длительная лихорадка неясного генеза представляет серьезную опасность для здоровья пациентов, особенно в пожилом возрасте. Поэтому любые назначения должен осуществлять только лечащий врач.

Высокая температура тела – это основной признак отклонения. Патологические изменения могут протекать в скрытой форме довольно большой промежуток времени.

Наиболее распространенные признаки отклонения:

боли в суставах и мышцах;
отдышка;
головные боли и головокружение;
чрезмерная потливость;
потеря аппетита;
общая слабость и недомогание;
излишняя эмоциональность;
давящие ощущения в области сердца;
обезвоживание;
поясничные боли;
диарея;
хроническая усталость;
бледность кожи;
потеря работоспособности.

Лихорадка неясного генеза может возникать, как и детей, так и у взрослых. Однако у людей старшего возраста симптомы проявляются более выраженно.

При выявлении признаков болезни важность представляет информация о любых заболеваниях, которые наблюдались на протяжении нескольких лет. А также пациенту необходимо оповестить врача обо всех оперативных вмешательствах

Лабораторное исследование включает следующие мероприятия:

Анализ крови. По результату можно выявить количественное содержание лейкоцитов.
Исследование мочи на содержание лейкоцитов.
Биохимический анализ крови.
Бактериальный посев мокроты, крови и мочи. Назначается в зависимости от сопутствующих симптомов отклонения.
Обследование легких, чтобы исключить туберкулез.
Анализ крови на определение СПИДа.
Обследование щитовидной железы, при подозрении на эндокринные нарушения.

В особых случаях может понадобиться дополнительная диагностика при помощи инструментов:

рентгеноскопия;
компьютерная томография;
ультразвуковое исследование;
пункция тканей и костного мозга.

Если подозревается лихорадка неясного генеза, диагностика будет осуществляться в той последовательности, которую устанавливает врач в индивидуальном порядке. Стоит отметить, что чем больше присутствует сопутствующих признаков различного характера, тем легче будет установить точный диагноз.

При дифференциации патологии необходимо исключить следующие процессы:

инфекции различного типа;
злокачественные новообразования;
аутоиммунные отклонения.

Не менее важную роль в этом вопросе играют наследственные факторы, если у кого-либо из родственников имеются похожие симптомы.

Необходимость проведения магнитно-резонансной томографии возникает лишь в крайних случаях, когда не удается правильно поставить диагноз. Эндоскопические методики позволяют обнаружить различные опухолевые процессы в тканях.

Если при подобном диагнозе состояние пациента расценивается как стабильное, то медики рекомендуют воздержаться от какой-либо медикаментозной терапии. Иногда с целью диагностики назначают пробное лечение, по результатам которого можно судить о наличии патологии.

Задача врачей узнать как можно больше информации о том, какие медикаментозные средства больной принимал ранее. Потому что определенные виды препаратов способствуют повышению температуры тела. В противном случае лихорадка неясного генеза может лишь усугубиться.

Лихорадочные приступы на фоне приема лекарственных средств могут проявляться не сразу, а лишь в течение последующих недель. Обычно при подозрении подобного процесса сразу же отменяют терапию и наблюдают за дальнейшими изменениями в организме пациента.

После того, как медикам удается определить точную причину заболевания, лихорадка исчезает спустя несколько дней. Наличие симптомов на протяжении длительного времени показывает низкую эффективность пробного лечения.

При лихорадке неясного генеза, клинические проявления иногда связывают с приемом следующих препаратов:

практически все группы антибиотиков;
средства для снятия воспалительного процесса на основе Ибупрофена;
медикаменты для лечения болезней желудка и кишечника;
лекарства, нормализующие работу сердца;
антигистаминные средства.

Принципы терапии для всех пациентов с подобными проявлениями основаны на таких действиях:

Нахождение больного человека только в стационарных условиях под пристальным контролем специалистов. Поскольку лихорадка неясного генеза возникает при различных отклонениях выбор желательно останавливать на медицинском учреждении, в котором имеются специалисты всех направлений.
Необходимость в приеме жаропонижающих медикаментов возникает только в случае, если наблюдается температура выше 38 градусов.

Точный период лечения пациента с этим недугом определяется в зависимости от имеющихся признаков. Обычно на протяжении 1-2 недель проводят симптоматическую терапию.

При подозрении лихорадки неясного генеза, клинические рекомендации включают обследование больного в условиях клиники. Поскольку температура тела может постоянно изменяться пациенту необходимо тщательное наблюдение специалистов.

Прогноз болезни, прежде всего, зависит от присутствия в организме каких-либо других тяжелых патологических изменений. Сама по себе лихорадка неясного генеза может представлять серьезную опасность для пациентов пожилого возраста. Однако при наличии профессиональной медицинской помощи можно избежать негативных последствий. С таким нетипичным диагнозом можно справиться только при помощи квалифицированного специалиста.

Если имеется возможность, то любой недуг желательно предотвратить, чем лечить. Поэтому чтобы избежать развития патологии необходимо прислушаться к таким советам:

перестроить свой привычный образ жизни, больше уделять свободного времени для занятий спортом;
не употреблять слишком калорийных продуктов питания;
не допускать нервных стрессов, депрессии;
при необходимости употреблять медикаментозные средства для поднятия иммунитета;
несколько раз в год проходить профилактическую диагностику у всех профильных врачей;
своевременно лечить любые хронические заболевания;
не употреблять без назначения специалиста какие-либо медикаменты и народные средства;
избегать травматических повреждений тканей и костей.

При лихорадке неясного генеза рекомендации по реабилитации пациента назначает лечащий врач. Не стоит забывать, что подобное отклонение значительно усугубляет привычную жизнь больного человека и его родных. Пациенту может потребоваться постельный режим, тщательный уход, поэтому желательно доверить такую непростую задачу специалистам медицинского учреждения.

источник

Гериатрия Количество людей пожилого возраста увеличивается во всем мире, что обусловлено как общим улучшением качества жизни людей и повышением качества медицинской помощи, так и снижением рождаемости во многих развитых странах. В перспективе это приведет к увеличению в популяции части людей пожилого возраста. Однако, как не парадоксально, врачи общей практики больше осведомлены в вопросах и особенностях педиатрии, нежели гериатрии. При этом именно люди пожилого возраста составляют большинство терапевтического приема, а особенностей течения заболеваний и лечения у них не менее сложные, чем у детей.

Проблемами лиц пожилого возраста занимаются геронтология и гериатрия. Геронтология – наука о старении, гериатрия же решает прикладные вопросы, которые касаются пропаганды здорового образа жизни, предупреждения и лечения заболеваний, а также занимается проблемами нетрудоспособности в пожилом возрасте. Соответственно гериатр лечит людей пожилого возраста, однако таких специалистов чрезвычайно мало. Так, в США их всего лишь 900! Поэтому гериатрические вопросы являются актуальными для всех практических врачей, особенно терапевтической практики. Гериатр занимается наиболее тяжелыми пациентами или консультирует группы медицинских работников, которые лечат людей пожилого возраста, оставляя основные вопросы на рассмотрения лечащего врача.

Гериатрические аспекты терапевтических заболеваний связаны с особенностями организма в старости, которые являются физиологическим состоянием, что характеризуется угасанием жизнедеятельности и основных функциональных возможностей человека. Старость не является болезнью, а закономерным завершением жизненного цикла, которое сопровождается многочисленными осложнениями и заболеваниями. Отсюда следует основное задание гериатра – улучшение качества жизни и попытки помочь человеку пожилого возраста как можно дольше оставаться независимым от посторонней помощи.

Рассматривая терапевтические аспекты гериатрии, следует напомнить основные особенности течения заболеваний у людей пожилого возраста:

— наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений во всех органах и системах;
— полиморбидность (наличие двух и более заболеваний у одного больного);
— преимущественно хроническое течение заболеваний;
— атипичность клинических проявлений заболевания;
— наличие заболеваний старческого возраста;
— социально-психологическая дезаптация.

Исходя из перечисленных выше особенностей, можно сформулировать основные общие терапевтические подходы к лечению людей пожилого возраста. Все имеющиеся патологии пациента не требуют постоянной терапии, поскольку только те состояния, которые существенно влияют на качество жизни и угрожают ей, требуют неотложного лечения. При таких условиях полиморбидность не будет порождать полипрагмазию – в среднем на одного больного пожилого возраста приходится 2-4 патологии, соответственно ему назначают больше препаратов, чем пациенту молодого возраста. Целью лечения в данном случае является снижение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций.

Назначение лечения лицам пожилого возраста всегда сопровождается определенными осложнениями и проблемами, поэтому выбор препаратов должен быть максимально прагматическим с учетом всех позитивных и негативных эффектов лечения.

— необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
— потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
— нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
— нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии.

Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), — нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, — способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.

Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.

Наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями у людей пожилого возраста являются те, которые связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, сердечная недостаточность). Безусловно, вопросы диагностики и лечения этих заболеваний рассмотрены в монографиях, многочисленных обзорах и представлены во множестве рекомендаций. Атеросклероз является возрастным признаком поражения сосудов, ассоциированной с ним различные варианты ИБС требуют лечения в соответствии с современными рекомендациями. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте часто характеризуется постоянным повышением АД до высоких цифр без выраженных кризов, но с частыми осложнениями со стороны сердца, почек и головного мозга. Таким образом, задачей лечения людей пожилого возраста с артериальной гипертензией является устойчивое снижение АД с целью предупреждения развития осложнений. В случае высокого систолического АД (180-200 мм рт ст) его следует понижать медленно (на протяжении суток) до 160 мм рт ст. Это должно предупредить возникновению ортостатических осложнений и нарушения кровообращения в паренхиматозных органах. Согласно современных рекомендаций, препаратами выбора у людей пожилого возраста являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). Мочегонные препараты и бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью, поскольку у пациентов этой категории они могут обуславливать множественные побочные эффекты.

В процессе лечения людей пожилого возраста с сердечной недостаточностью следует помнить о необходимости осторожного дозирования бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов, отдавая предпочтение ингибиторам АПФ, особенно при недостаточности левого желудочка, характерного для таких пациентов. Не рекомендуется назначать нестероидные противовоспалительные препараты, антиаритмические препараты I класса, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, препараты лития и глюкокортикостероиды, которые могут приводить к накоплению жидкостей и прогрессированию сердечной недостаточности.

Важными являются немедекаментозные методы в ведении больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью – самоконтроль АД, пульса и массы тела. При этом следует учитывать, что не всегда когнитивные особенности этих лиц позволяют эффективно применять эти меры, однако социальная адаптация пациентов и помощь их окружения позволяют эффективно решать данную проблему.

У людей пожилого возраста основными проблемами являются частые обострения хронических заболеваний легких и возникновения пневмонии, которые часто являются причиной смерти. Заболеваемость негоспитальной пневмонией в 2 раза, частота госпитализации в 10 раз, а летальность при этом заболевании в 10 раз выше у людей старше 60 лет, чем у лиц младшего возраста (в случае пневмококковой формы летальность достигает 10-15%). Не в последнюю очередь высокие показатели осложнений и летальности обусловлены несвоевременной диагностикой и неадекватной терапией, что не учитывает особенности течения пневмонии у людей пожилого возраста. Так, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного тона и крепитация при аускультации) в большинстве случаев слабо выражены или их нет совсем. Это объясняется отсутствием выраженной местной воспалительной реакции, наличием фоновых заболеваний (пневмофиброз, сердечная недостаточность), которые могут маскировать воспаление в легочной ткани. Лихорадка как правило отсутствует, а снижение температуры тела как правило является неблагоприятным признаком для прогноза. Одним из основных симптомов пневмонии в старшем возрасте является кашель, однако наиболее выраженный признак – отдышка. Постановка диагноза пневмонии у людей пожилого возраста часто осложняют выраженные внелегочные проявления, которые могут стать превалирующими, например, в виде нарушений функции ЦНС от незначительной заторможенности до сопорозного состояния, что имитирует нарушение мозгового кровообращения или сенильную деменцию. Наличие у пациентов пожилого возраста хронического заболевания легких и сердечной недостаточности также создает трудности при диагностике пневмонии, поскольку может привести к неправильной оценке состояния и ошибочной диагностики декомпенсации фоновых заболеваний, а также назначения неправильного лечения.

Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см таблицу).

Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией

Особенности нозологической формы (пневмонии)

источник

Атеросклероз — системное заболевание артерий, при котором в их внутреннем и среднем слоях локально накапливаются липиды и различные компоненты крови, развивается фиброзная (рубцовая) ткань. На внутренней поверхности сосудистой стенки повсеместно видны липидные пятна, полосы и полоски, изъязвления, кальцификаты атеросклеротические бляшки, покрытые тромбами. Прогрессируют уменьшение диаметра просвета сосудов, нарушения многочисленных функций эндотелия, вазоспазмы, а также расстройства реологических свойств крови.

Атеросклероз в абсолютном большинстве случаев сопровождает старение современного человека. С возрастом увеличивается вероятность заболевания атеросклерозом.

Заболевание развивается медленно и чаще бессимптомно, так что для большинства пациентов первой манифестацией может явиться внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда. Атеросклеротическое поражение сосудов представляет собой тот фундамент, на котором базируются проявления ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения. Сердечно-сосудистая патология, связанная с атеросклерозом, является основной причиной смерти среди населения Беларуси. Болезни системы кровообращения превышают 50 % в общей структуре заболеваемости. Остается высокой смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний.

Данные эпидемиологии и клиники говорят о тесной взаимосвязи атеросклероза и дислипопротеинемии (гиперхолестеринемии). У больных старших возрастных групп отмечаются выраженные нарушения липидного спектра крови: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), также отмечается значительное повышение индекса атерогенности.

К некорректируемым факторам риска атеросклероза относятся мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность (семейная гиперхолестеринемия).

Среди факторов, которые можно изменить (модифицировать), наибольшее значение имеют:

активация перекисного окисления липидов (повышение уровня продуктов перекисного окисления липидов в крови);

низкий уровень ЛПВП, которым приписывается антиатерогенная функция;

курение (более 10 сигарет в сутки);

низкая физическая активность;

В каждом конкретном случае симптоматика атеросклероза зависит от преимущественной локализации и распространенности процесса. Она всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так и от развития коллатералей. Патогномоничных для самого атеросклероза симптомов нет. Больные атеросклерозом, как правило, выглядят старше своих лет: ранняя седина, выпадение волос, сухость и морщинистость кожи. Для атеросклероза характерны ксантелазмы (особенно на верхних веках), эруптивные ксантомы (на локтях, коленях, ягодицах), ксантомы сухожилий (на тыльной стороне ладоней, ступней, претибиальных бугорках и ахилловых сухожилиях), вертикальная или диагональная складка на мочке уха, ладонные полоски.

При ощупывании доступных пальпации периферических артерий можно обнаружить их уплотнение и извитость. В области локтевого сгиба под кожей можно заметить движение склерозированной артерии в момент систолического тока крови в ней — «симптом червяка».

Осматривая роговицу, часто находят склеротическую липидную дугу роговицы.

Больные жалуются на быструю утомляемость, «раздражительную слабость» — быстрое появление раздражительности при небольших психологических нагрузках, эмоциональную лабильность — частую смену настроения, головные боли, головокружения и т. п., что является нередко начальным проявлением атеросклероза сосудов головного мозга.

В дальнейшем картина болезни зависит от клинического периода или стадии атеросклеротического поражения тех или иных сосудов.

Уровень общего холестерина (ОХС) в норме не должен превышать 5,0-5,2 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — до 3,3 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) должен быть более 1,3 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) — до 2,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности — до 3,0. Холестериновый коэффициент атерогенности рассчитывается по следующей формуле:

общий холестерин — холестерин ЛПВП холестерин ЛПВП

Его увеличение более 3,0 является неблагоприятным показателем, указывающим на возможность прогрессирования атеросклероза.

Лечение. Лекарственному лечению дислипидемии и атеросклероза должна предшествовать гиполипидемическая диетотерапия. Она включает ограничение приема жиров, входящих в такие продукты, как сливочное масло, сметана, твердые сорта маргарина, жирные сорта мяса, при достаточном количестве овощ

Одновременно с диетой корректируются факторы риска атеросклероза (поддержание оптимальной массы тела, нормализация АД, прекращение курения и др.).

Лекарствами первого выбора для лечения гиперхолестеринемии являются статины: симвастатин, правастатин (представители 1-го поколения статинов), флувастатин (2-е поколение статинов), аторвастатин (3-е поколение статинов), розувастатин (4-е поколение стати- ион). Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6 % («Правило шести»). Действие К) мг аторвастатина эквивалентно действию 20 мг симвастатина, 40 м г правастатина и 80 мг флувастатина. Статины следует применять в целевых дозах, которые должны снижать содержание общего холестерина (ОХС) и, особенно, липопротеидов низкого уровня (ЛПНП) до безопасных значений. Для большинства больных эффективными являются дозы: симвастатина — до 80 мг; аторвастатина до 40 мг в сутки, хотя ряд больных вынуждены применять и более высокие дозы этих лекарств.

источник

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, начинают проявляться уже с 40–50 лет.

1. Инволюционные (связанные с обратным развитием) функциональные и морфологические изменения со стороны различных органов и систем. Например, с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких, бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации в почках, увеличивается масса жировой ткани и уменьшается мышечная масса.

2. Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании пациента пожилого или старческого возраста у него выявляют не менее пяти болезней. В связи с этим клиническая картина заболеваний «смазывается», снижается диагностическая ценность различных симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга.

3. Преимущественно хроническое течение заболеваний. Прогрессированию большинства хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятные эндокринно-обменные и иммунные сдвиги.

4. Нетипичное клиническое течение заболеваний. Нередко выявляют более медленное и замаскированное течение болезни (пневмонии, инфаркта миокарда, туберкулеза легких, неопластических процессов, сахарного диабета и др.). Например, лихорадка у пожилых больных может быть одним из основных, если не единственным, проявлением туберкулеза или инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости.

5. Наличие «старческих» болезней (остеопороза, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, болезни Альцгеймера, старческого амилоидоза и др.).

6. Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций.

Общие принципы ухода за больными пожилого и старческого возраста

При уходе за больными пожилого и старческого возраста особое значение имеет соблюдение норм медицинской этики и деонтологии. Нередко медсестра становится для пациента, особенно одинокого, единственно близким человеком. К каждому больному необходим индивидуальный подход с учетом личностных особенностей пациента и его отношения к болезни. Для установления контакта медсестра должна разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно здороваться с больными. Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К больным нужно обращаться с уважением, по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно «бабушка», «дедушка» и пр. Гериатрические больные нередко «уходят в себя», «прислушиваются» к своему состоянию, у них появляются раздражительность, плаксивость. Поэтому психологическая подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям, умение слушать, сопереживать и давать советы являются важными факторами в успешном лечении и уходе за пожилыми людьми.

Проблема бессонницы

Пожилые пациенты часто жалуются на бессонницу, у них меняется режим сна – нередко они спят больше днем, а ночью ведут более активный образ жизни (едят, ходят по палате, читают). Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препараты могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приема снотворных средств могут появиться слабость, головные боли, ощущение утренней «разбитости», запоры. При необходимости снотворные средства назначает врач. Медсестра может рекомендовать больному прием лекарственных трав (например, отвар пустырника по 10-15 мл за 40 минут до отхода ко сну), 10–20 капель «Валокордина», стакан теплого молока с растворенным в нем медом (1 столовая ложка) и т.п.

Обеспечение мероприятий личной гигиены

Часто больному пожилого и старческого возраста трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости – осуществлять уход за волосами, ногтями и др. Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медсестра должна после каждого приема пищи больным давать ему кипяченую воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медсестра обязана протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода или раствором натрия гидрокарбоната. При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осуществлять тщательный уход за кожей и проводить профилактику пролежней. Медсестра должна помогать больному изменять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук. Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости регулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочнокислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов или постановкой клизм. О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медсестра должна немедленно информировать врача. До его прихода нужно уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять положение сидя или полусидя), обеспечить покой, при необходимости – оказать первую помощь.

Профилактика травматизма

С особым вниманием следует отнестись к профилактике возникновения возможных травм. Ушибы и переломы (особенно шейки бедренной кости) обездвиживают больных, сопровождаются развитием таких смертельно-опасных осложнений, как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии. При мытье больного в ванне нужно поддерживать его, помогать заходить в ванну и выходить из нее. На полу должен быть постелен резиновый коврик, чтобы пациент не поскользнулся. Медсестра обязана следить за состоянием больничных помещений, их достаточной освещенностью. На полу не должны находиться посторонние предметы, недопустимо наличие разлитой жидкости, так как больной может их не заметить и упасть. Коридоры гериатрического отделения должны быть просторными, не загроможденными мебелью, вдоль стен коридора нужно закрепить перила, чтобы больные могли за них держаться.

Контроль приема лекарств

Медсестра должна контролировать прием больными назначенных лекарственных препаратов. При снижении памяти и развитии деменции (от лат. «dementia» – слабоумие) пациенты могут забыть принять лекарство или, наоборот, принять его повторно. Поэтому больные пожилого и старческого возраста должны быть обеспечены четкими инструкциями, данными врачом не только в устной форме, но и письменно. Необходимо следить за водным балансом, так как недостаточное потребление жидкости может способствовать повышению концентрации в организме назначенных препаратов, появлению побочных эффектов и развитию лекарственной интоксикации.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Лихорадкой называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине и 37,5 0С — в полости рта или в прямой кишке. При продолжительности лихорадки до 2 недель её именуют острой, свыше 2 недель — хронической.

В организме всегда поддерживается баланс между образованием тепла (как продукта всех обменных процессов) и отдачей тепла (через кожу, лёгкие, фекалии и мочу). Эти процессоры регулируются тепловым центром гипоталамуса, который действует как термостат. При повышении температуры гипоталамус даёт команду на вазодилатацию и потливость. При снижении температуры поступает команда на сужение кожных сосудов, мышечную дрожь.

Лихорадка является результатом воздействия различных стимулов, которые перестраивают гипоталамус на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.

Чаще всего таким стимулом оказываются экзогенные пирогены. К ним относятся в первую очередь инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (инфаркты, гематомы, гемолиз, ожоги); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь). Эти экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а через посредство эндогенного пирогена.

Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый в организме. Некоторые опухоли способны автономно продуцировать эндогенный пироген (например, гипернефрома) и, следовательно, в клинической картине будет присутствовать лихорадка.

Стимуляция гипоталамуса может быть связана не с пирогенами, а с нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), с влиянием некоторых медикаментов (чаще в этом обвиняются пенициллины и сульфаниламиды, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты).

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Но под маской банальной респираторной инфекции могут скрываться серьёзные заболевания, требующие специфической терапии (например, дифтерия, острая пневмония, лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции и др.)

В одних случаях повышение температуры сопровождается характерными жалобами и/или объективными симптомами, что позволяет сразу ориентироваться в диагнозе и в лечении больного. Но нередко, особенно в начале, первое обследование не раскрывает причину лихорадки. Тогда основой для принятия решений становятся состояние здоровья пациента до заболевания и динамика заболевания.

1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья

При возникновении лихорадки на фоне полного здоровья, особенно у человека молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую респираторно-вирусную инфекцию со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней. При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке всегда наблюдаются жалобы (цефалгия, миалгии, озноб и др.) и катаральные симптомы разной степени выраженности. После сбора анамнеза и физикального осмотра назначается обязательный повторный осмотр через 2-3 дня и в большинстве случаев никаких анализов (кроме ежедневного измерения температуры) не требуется.

При повторном обследовании через 2-3 дня возможные следующие ситуации:

Улучшение самочувствия, снижение температуры.

Появление новых признаков, например кожных высыпаний, ангины, хрипов в лёгких, желтухи и др., что будет вести к определенному диагнозу и соответствующему лечению.

Ухудшение или состояние без перемен. В этих случаях требуются повторный, более углубленный сбор анамнезе и проведение дополнительных исследований.

Симуляция или лекарственная лихорадка. Подозрение возникает у пациентов с затяжной лихорадкой, но удовлетворительным при этом общим состоянием и нормальными анализами крови.

2. Острая лихорадка на изменённом фоне

В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более регулярному, зачастую ежедневному, контролю, в ходе которого определяются показания к госпитализации. Основные варианты:

Пациент с хроническим заболеванием. Лихорадка может быть связана прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет инфекционно-воспалительную природу, например хронический бронхит, холецистит, пиелонефрит и т. д.

Пациенты со сниженной иммунологической резистентностью (например, получающие глюкокортикостероиды или иммунодепрессанты). Появление лихорадки может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции.

Пациенты, которые недавно подвергались инвазивным диагностическим исследованиям или лечебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие инфекционных осложнений после исследования/лечения.

3. Острая лихорадка у пациентов старше 60 лет

Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных резервов у таких пациентов могут быстро развиваться острые нарушения, например, делирий, сердечная и дыхательная недостаточность. Поэтому такие больные требуют немедленного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний для госпитализации. Следует учитывать ещё одно важное обстоятельство: в этом возрасте возможна малосимптомность и атипичность клинических проявлений.

В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную этиологию. Основные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом возрасте:

Острая пневмония (самая частая причина). При постановке диагноза учитываются наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и рентгенологические изменения.

Пиелонефрит обычно проявляется сочетанием дизурии и болью в пояснице, в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Возникновение пиелонефрита более вероятно при наличии факторов риска: женский пол, обструкция мочевыводящих путей (МКБ, аденома предстательной железы).

Острый холецистит можно заподозрить при сочетании лихорадки с ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, особенно у больных с уже известным хроническим заболеванием желчного пузыря.

Из менее частых причин лихорадки в старческом возрасте встречаются опоясывающий герпес, рожа, менингоэнцефалит, подагра, ревматическая полимиалгия и, конечно, острые респираторные вирусные инфекции, особенно в эпидемический период.

Тактика лечения при острой лихорадке неясного происхождения представлена ниже в таблице.

Кратковременная лихорадка (до 4 дней)

Лихорадка возникла на фоне полного здоровья

Молодой и средний возраст

При температуре выше 38 0 С: дети до 5 лет, заболевания органов кровообращения и дыхания, нервной системы

При температуре выше 41 0 С для всех пациентов

Достоверные признаки инфекционного процесса

Пожилой и старческий возраст

При острой лихорадке неясного происхождения у молодых пациентов и при удовлетворительном состоянии рутинное применение жаропонижающих и антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не влияют на прогноз и длительность заболевания. Таким больным требуются в комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключение нагрузочных обязанностей. От врача требуется только наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств.

Во-первых, сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41 0 С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 0 С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.
Во-вторых, нужно помнить, что лихорадка является защитным фактором, поэтому добиваться нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38 0 С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной.
В-третьих, жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея).
И наконец, лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания, а жаропонижающая терапия «затушёвывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения.

2. Назначение жаропонижающих средств

Важно запомнить следующие пункты:

Никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих!
Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются!
Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Назначение антипиретиков обосновано в следующих случаях:

Лихорадка выше 41°С (возможно повреждению нервной системы).
Лихорадка выше 38 0 С у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.
Лихорадка выше 38 0 С у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог).
Плохая переносимость лихорадки.

В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет РФ внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рейе — смертельной энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка.

Парацетамол — это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 ч. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс)

Ибупрофен. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но жаропонижающий эффект длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны ЖКТ, ухудшить течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом. Последний действует как синергист антипиретиков.

Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антибактериальной терапии, но при кратковременной лихорадке обычно не назначаются.

Исключением являются пациенты с высокой вероятностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, больные с тяжёлым общим состоянием, часто в пожилом и старческом возрасте.

Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия:

защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин),
фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),
макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

источник

Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга стариков». И в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики пневмонии у пожилых не утратила своей актуальности, поскольку в этой возрастной группе заболевание нередко протекает более тяжело, нежели у лиц молодого и среднего возраста, существенно чаще обусловливает необходимость госпитализации и большую продолжительность пребывания пациента в стационаре и, наконец, характеризуется высокими показателями летальности [2].

С учетом окружающих условий, в которых развилось заболевание у пожилых людей, принято выделять внебольничную пневмонию, пневмонию у лиц, находящихся в домах престарелых, и нозокомиальную пневмонию.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. При этом если заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3—6% [3], то у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25—40% [4] и даже до 51,1—55,6% [5].

Летальность при ВП у лиц старших возрастных групп колеблется от 10% до 26—33% и выше [6—8]. Примечательны результаты ретроспективного исследования 38 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу ВП, в ходе которого изучались возможные факторы риска летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные данные, результаты физического обследования (на момент госпитализации), наличие сопутствующих заболеваний [9]. При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. Впрочем, по мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания — за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [2].

В ряду известных факторов риска развития пневмонии выделяют: а) возраст старше 65 лет; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку; г) макро- или микроаспирация; д) нарушения мукоцилиарного транспорта; е) дефекты неспецифической противоинфекционной защиты макроорганизма; ж) недостаточное питание; з) госпитализация; и) эндотрахеальная/назогастральная интубация и др. [2]. Показано, в частности, что пожилой возраст и низкие значения показателей бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с) являются важнейшими факторами риска развития тяжелой пневмонии [10]. I. Koivula соавт. считают, что помимо преклонного возраста (>70 лет) к пневмонии предрасполагают алкоголизм, бронхиальная астма, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия и проч. [11].

Хотя пожилой и старческий возраст традиционно рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию инфекций нижних дыхательных путей, однако патогенез последних применительно к данной клинической ситуации до сих пор не вполне установлен, равно как нет полных сведений о влиянии процесса старения на механизмы неспецифической противоинфекционной защиты человека.

Общепризнано, что орофарингеальная колонизация является начальной ступенью патогенеза абсолютного большинства случаев пневмонии, в том числе и ВП. У лиц пожилого возраста наблюдается закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки с увеличением «представительства» таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и аэробные грамотрицательные энтеробактерии (например, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli) [12]. Впрочем, истинные причины подобной метаморфозы пока неизвестны.

Инаппарантная аспирация секрета верхних дыхательных путей с колонизирующими ротоглотку микроорганизмами — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм ВП. К аспирации предрасполагают нарушения перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация и проч. [13]. Очевидно, что у лиц пожилого возраста вероятность аспирации возрастает.

Хотя верхние дыхательные пути, как правило, колонизируются микроорганизмами, дистальные отделы трахеобронхиального дерева остаются стерильными. Одна из причин этого — слаженная работа мукоцилиарного эскалатора, представляющего собой первую линию защиты нижних дыхательных путей и удаляющего из них микроорганизмы и другие ингалируемые частицы. У лиц пожилого возраста, ранее никогда не куривших, мукоцилиарный транспорт оказывается существенно замедленным по сравнению c молодыми людьми [14]. В еще большей степени этот механизм неспецифической противоинфекционной защиты оказывается нарушен у пожилых больных, страдающих хроническим бронхитом.

С возрастом наблюдается снижение силы сокращения дыхательных мышц и эластичности легочной ткани, а также увеличение переднезаднего размера грудной клетки (вследствие кальцификации ребер и позвоночника). Эти инволютивные процессы обусловливают уменьшение функциональной остаточной емкости легких [12].

Альвеолярные макрофаги играют очень важную роль в защите нижних дыхательных путей: это первые клетки, с которыми вступают в контакт оказывающиеся в респираторных отделах легких микроорганизмы. И хотя о влиянии процессов старения на функциональное состояние макрофагов практически ничего не известно, тем не менее ряд заболеваний и патологических состояний, привычно ассоциируемых с пожилым возрастом, — гипоксемия, уремия, метаболические расстройства, лекарственные воздействия — оказывает негативное воздействие на эти клетки [13].

При изучении субпопуляции Т-лимфоцитов у пожилых наблюдается увеличение числа незрелых клеток. С возрастом происходит ослабление митогенного ответа Т-лимфоцитов на антигенное воздействие, а также уменьшение продукции цитокинов, в частности интерлейкина-2. Данные изменения усугубляются у лиц с недостаточным питанием. В противоположность этому, функциональное состояние В-лимфоцитов по мере старения остается практически неизменным [13].

Уровень антител в сыворотке крови у пожилых, как правило, остается нормальным, превышая титры антител, вероятно, необходимые для осуществления эффективной противоинфекционной защиты. Однако ряд исследователей подтверждают плохую корреляцию между актуальными титрами сывороточных антител и способностью макроорганизма противостоять инфекционной агрессии [13].

Ключевым в процессе эрадикации бактерий из нижних дыхательных путей является эффективный воспалительный ответ, предполагающий слаженное функционирование гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Большую роль в генерации воспаления в легочной ткани в ответ на проникновение бактерий играют полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) и система комплемента. И хотя количество ПМЯЛ у пожилых существенно не изменяется, резервы этого клеточного пула оказываются ограниченными [15]. Между тем, согласно экспериментальным исследованиям, снижение числа и пролиферативной активности клеток-предшественников может стать причиной неэффективного воспалительного ответа [16]. По мере старения человека наблюдаются нарушения хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности нейтрофилов [17].

В силу известных объективных и субъективных ограничений клинической микробиологии этиология ВП устанавливается, как правило, не более чем в 50% случаев. При этом у пожилых людей соответствующих микробиологических «находок» оказывается еще меньше, что нередко объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований по изучению этиологии ВП у больных пожилого и старческого возраста был установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк (см. таблицу 1). В отличие от пациентов молодого и среднего возраста, такие «атипичные» возбудители, как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых людей встречаются относительно редко.

Лечение не требуется

Показаны жаропонижающие средства

Показаны антибактериальные средства

Таблица 1. Этиология внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста [18—20].

Традиционно принято считать, что клинические проявления ВП у пожилых характеризуется известным «атипизмом» и порой существенно отличаются от таковых у пациентов молодого и среднего возраста [2]. Необходимо учитывать также и тот факт, что нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний [21].

Так, исследование C. Harper и P. Newton показало, что классическая клиническая констелляция, на которую полагаются при диагностике пневмонии, — кашель, лихорадка, одышка — не выявлялась у 56% больных ВП пожилого и старческого возраста [22]. Вместе с тем, полное отсутствие симптоматики наблюдалось только в 10% случаев [22].

Сходные данные были продемонстрированы и P. J. Venkatesan соавт., подтвердившие наличие по крайней мере одного из возможных респираторных симптомов (кашель, одышка, боли в груди, отделение мокроты) у 96% пациентов в возрасте старше 65 лет [23]. При этом авторы подчеркивали, что самым частым признаком ВП у пожилых являлся лейкоцитоз. Эта закономерность была подтверждена и более поздними исследованиями. В частности, R. Riquelme соавт. сделали вывод, что у пожилых пациентов, переносящих ВП, в 69% случаев отсутствовала такая «стандартная» клиническая комбинация, как кашель, лихорадка и одышка; при этом у 76% обследованных имел место лейкоцитоз [21].

Лихорадка при развитии ВП встречается у 33—60 и даже 76% пожилых пациентов [19, 22–24]. Подобные различия могут быть обусловлены вариабельностью состояния иммунной системы, частотой и тяжестью сопутствующих заболеваний и др. Неадекватный «лихорадочный ответ», связываемый со снижением выброса интерлейкина-1, можно объяснить и низкой сывороточной концентрацией альбуминов, что нередко наблюдается у пожилых людей при недостаточном питании [25].

Учитывая то обстоятельство, что нередко у пожилых пациентов ВП отсутствуют «типичные» симптомы, необходимо с особым вниманием относится к таким возможным проявлениям заболевания, как расстройства сознания (заторможенность, дезориентация, делирий, сопор и др.), слабость, недомогание. Пренебрежение этими симптомами становится причиной недостаточно оперативной диагностики, позднего начала лечения и, очевидно, ухудшает прогноз заболевания. Так, согласно данным R. Riquelme соавт., поздняя диагностика ВП (спустя 72 ч и более от момента появления симптомов заболевания) у пациентов в возрасте старше 65 лет имела место в 62% случаев [21].

Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики пневмонии требуется рентгенологическая визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. И хотя распространено мнение, что статоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, многочисленными исследованиями показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии. Учитывая то, что примерно у 25% пожилых больных, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50—70% случаев, а клиническая симптоматика нередко представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами, значение полноценного рентгенологического обследования еще более возрастает. Здесь важно подчеркнуть, что у части пациентов на начальном этапе развития заболевания рентгенограмма органов дыхания может оказаться интактной (в данной ситуации при сохраняющейся «настроенности» врача на соответствующий диагноз целесообразно повторить рентгенологическое исследование через 24–48 ч). Порой затруднена визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких у пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом и эмфиземой легких, а также в случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и проч. [26, 27].

Известные ограничения в этиологической диагностике ВП у пожилых имеют бактериоскопия и посев мокроты (отсутствие у значительного числа пациентов продуктивного кашля, контаминация получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку и проч.). Таким образом, очевидна низкая диагностическая результативность этих методов микробиологической диагностики. Однако, несмотря на низкую специфичность и чувствительность бактериологических исследований мокроты, большинство экспертов считают весьма желательным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Это важно не только с позиции выделения возможного возбудителя ВП и назначения адекватной антибактериальной терапии (пусть у ограниченного числа больных). Не менее важно и получение соответствующих данных о резистентности потенциальных возбудителей заболевания, тем более что пожилой и старческий возраст, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и(или) бронхолегочных заболеваний рассматриваются как самостоятельные факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae 28, 29].

Согласно мнению международных и национальных экспертов, при развитии ВП в возрасте старше 60—65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, предпочтительно проводить лечение в условиях стационара [28—30]. Гораздо сложнее обстоит дело с выбором антимикробной химиотерапии. Формально этот выбор не должен был бы встречать сколько-нибудь серьезных затруднений, поскольку известны и вероятные возбудители ВП, и перечень потенциально активных антибиотиков. На практике же врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого и старческого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний) — см. таблицу 2. Так, в связи с возрастными изменениями функции почек (см. ниже) может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. А при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, — линкосамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза!).

С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и, как следствие, наблюдается повышение рН желудочного содержимого. Помимо того, снижаются скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, гастроинтестинальная абсорбция принимаемых внутрь лекарственных средств существенно не страдает [31].

По мере старения уменьшается число функционирующих нефронов и соответственно снижается функция почек. Нередко встречающиеся в пожилом возрасте заболевания — сахарный диабет, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность — также негативно влияют на функциональное состояние почек [32].

При назначении антимикробной химиотерапии следует также учитывать потенциальные возможности взаимодействия антибиотиков с различными группами других лекарственных средств, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.

Огромное число исследований посвящены изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются возможные негативные последствия позднего начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование T. P. Meehan соавт., которые провели ретроспективный анализ более 65 тыс. историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных по поводу ВП [33]. Это исследование продемонстрировало существенный рост летальности; подобный показатель напрямую зависит от увеличения времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. Различия в показателях летальности становились достоверными при задержке начала лечения, превышающей 8 ч. Отсюда первый и чрезвычайно важный вывод — благоприятный исход ВП (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) определяется не только правильным выбором антибиотика, но и сроками начала терапии. Это положение зафиксировано на страницах современных рекомендаций по ведению взрослых больных ВП. Так, в частности, в рекомендациях Американского торакального общества [28] и Британского торакального общества [29] определен максимально возможный интервал от клинической манифестации заболевания до введения первой дозы антибиотика — 8 ч.

При выборе антибактериальной терапии ВП у пожилых предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания — прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. Впрочем, определяя «происхождение» заболевания у обсуждаемого контингента пациентов, необходимо учитывать и «атипичные» возбудители. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты масштабного ретроспективного исследования по изучению возможной связи характера проводимой антибактериальной терапии и вероятности летального исхода среди пожилых больных ВП (см. таблицу 3). Оказалось, что наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получавших либо комбинированную терапию — цефалоспорины II-III поколения + макролиды, либо монотерапию фторхинолонами, т. е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и «атипичных» [34].

И, наконец, следует принимать во внимание то обстоятельство, что, наряду с предшествующей в течение последних трех месяцев терапией b-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе обусловленными длительным приемом системных глюкокортикоидов), пожилой возраст и нередко сопутствующие ему заболевания внутренних органов (прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae [28].

В связи с вышеизложенным, эмпирическая антибактериальная терапия ВП у пациентов пожилого и старческого возраста может быть представлена следующим образом (см. таблицу 4).

Говоря об оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, важно подчеркнуть, что у пожилых пациентов сроки рентгенологического «выздоровления» существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, например, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82—93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43—75% случаев [36—38].

Впрочем, в этом нет ничего удивительного, поскольку старение сопровождается такими нарушениями, как снижение эластичности легочной ткани, мукоцилиарного клиренса, увеличение функциональной остаточной емкости легких и уплощение диафрагмы, каждое из которых приводит к неэффективному кашлю. Одновременно происходит угнетение и таких неспецифических звеньев противоинфекционной защиты, как, например, Т-лимфоцитов, интерлейкинов, иммуноглобулинов (особенно IgM). Здесь же следует упомянуть и сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает застойная сердечная недостаточность («застой» сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов).

И, конечно же, вновь следует обратиться к особенностям клинического течения ВП у лиц старческого возраста (возможное отсутствие озноба, лихорадки, болей в груди), которыми нередко объясняются поздняя диагностика заболевания и, соответственно, задержка с назначением антибактериальной терапии. Эти обстоятельства могут обуславливать как более тяжелое течение пневмонии, так и более медленное ее обратное развитие.

Несмотря на очевидный прогресс, достигнутый в последние годы в оптимизации антибактериальной терапии ВП, проблема профилактики заболевания по-прежнему стоит весьма остро, особенно среди групп «высокого риска», к числу которых относятся и лица старческого возраста. В настоящее время с этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения 23-валентной пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у пожилых и, несмотря на доступность эффективной антибактериальной терапии, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, лиц в возрасте Ё65 лет без иммунодефицита предпочтительнее применение поливалентной пневмококковой вакцины (вторая доза вводится в тех случаях, если первая доза вводилась более пяти лет назад и в тот период пациенту было менее 65 лет) [39].

Среди многочисленных осложнений гриппа особое клиническое и прогностическое значение имеет пневмония. Так, течение гриппа А осложняется пневмонией в 5—38% случаев, а гриппа В — в 10% случаев. Эффективность гриппозной вакцины у лиц в возрасте старше 65 лет оценивается как умеренная, но при этом вакцинация дает возможность минимизировать частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, развития пневмонии, госпитализации и летальных исходов. Вот почему, согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, в целевые группы, в которых целесообразно проведение вакцинации, входят и люди старше 50 лет [40].

Особое отношение к проблемам развития внебольничной пневмонии у пожилых обусловлено следующими факторами.

Высокая вероятность развития ВП у лиц старшего возраста (по сравнению с популяцией в целом).
Наличие у пациента сопутствующих заболеваний, а также низкий уровень его физической активности.
Низкая эффективность исследования мокроты у пожилых пациентов с ВП.
Крайне низкая распространенность Mycoplasma pneumoniae среди возбудителей ВП в данной возрастной группе.
Больший риск синегнойной и Enterobacteriaceae инфекций в связи с наличием сопутствующих заболеваний/ патологических состояний.
Увеличение с возрастом вероятности развития нежелательных эффектов антибактериальной терапии.
В целом, для пациентов пожилого и старческого возраста характерно медленное рентгенологическое «выздоровление».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, г. Москва

источник