Конго крымская геморрагическая лихорадка эпидемиология

Крымская-Конго геморрагическая лихорадка — природно-очаговая арбовирусная инфекция. Естественным резервуаром CCHFV служат дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также клещи (более 20 видов из 8 родов), у которых происходит трансовариальная передача вирусов Основной, естественный механизм заражения человека — кровяной трансмиссивный, реализуется через укус вирусофорных клещей Hyalomma plumbeum (в Крыму), Н. anatohcum (в Центральной Азии и в Африке), а также Dermacentor spp. и Rhipicephalus spp. Возможно гемоконтактное заражение при контакте с кровью, тканями и содержащими кровь экскретами инфицированных животных, а также внутрибольничное заражение при контакте с кровью и содержащим кровь материалом от больных людей и иногда аэрозольное заражение (в лабораторных условиях).

В эндемических районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается летом в период сельскохозяйственных работ (май-август), нередко приобретая характер локальных вспышек. Восприимчивость высокая, контингентами высокого риска заражения являются сельские жители, занимающиеся уходом за животными, ветеринары, а также приезжие в эндемический очаг неиммунные лица.

Эндемические очаги конго-крымской лихорадки расположены в южный районах европейской части России, на Украине (Крымский п-ов), юге Западной Европы (Болгария, бывш. Югославия), в странах Ближнего Востока, Центральной Азии, в Китае, в Африке южнее Сахары (Кения, Конго, Нигерия, Уганда и др.).

После инокуляции вируса происходит его репликация в клетках СМФ с последующей виремией и полиорганной диссеминацией. Это обусловливает развитие неспецифического общетоксического синдрома и признаков поражения внутренних органов. В результате повреждения эндотелиоцитов, поражения костного мозга с угнетением лейкопоэза и образования тромбоцитов, а также вследствие развития тромбогеморрагического синдрома возникают множественные обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, легкие и другие внутренние органы. Характерны дистрофические и некротические изменения в миокарде, гепато-цитах, нефроцитах, могут поражаться мозговые оболочки и ткань головного мозга.
У реконвалесцентов формируется гомологичный иммунитет.

Заболеванию свойственно тяжелое течение, летальность колеблется от 1-5% до 10-15%, при гемоконтактном заражении она может достигать 20-40% и более.

Конго-Крымскую геморрагическую лихорадку можно предполагать в случаях развития остролихорадочного заболевания с последующим возникновением после кратковременной температурной ремиссии прогрессирующего геморрагического синдрома у пациентов из групп высокого риска заражения или у лиц, имевших контакт с содержащим кровь материалом от больных из эндемических очагов. Дифференциальную диагностику проводят с другими ГЛ, лептоспирозом, вирусными энцефалитами, сепсисом, менингоккемией, сыпным тифом.

Специфическая диагностика осуществляется вирусологическими и серологическими методами. Изоляция CCHFV из крови больных в начальный период (1-я неделя) болезни проводится с использованием клеточных линий эмбрионов животных в лабораториях с IV уровнем безопасности. Возможно обнаружение вирусных антигенов в тканях погибших людей иммуногистохимическими методами. Разработаны методы выявления РНК CCHFV в крови больных с помощью PCR. Серодиагностика основана в ранние сроки болезни (после 5-6-го дня) на определении в сыворотке крови больных анти-ССHFV-IgM c помощью ИФА, в поздние сроки обнаруживают нарастание титра в РТГА, РСK, РН и МФА. При оценке результатов серологических исследований следует учиты-вать, что анти-CCHFV-IgM могут сохраняться в течение 4 мес, a acsm-CCHFV-IgG — на протяжении 5 лет после перенесенной ККГЛ.

Лечение. Больные конго-крымской лихорадкой получают лечение в стационарных условиях, а при тяжелом течении болезни в условиях ОРИТ с соблюдением правил профилактики гемоконтактного заражения. Проводится дезинтоксикационная и противошоковая терапия, назначаются трансфузии свежезамороженной плазмы крови. Описан положительный эффект от применения иммунной плазмы (метод предложен М.П. Чумаковым еще в 1944 г.). Установлен высокий лечебный эффект от внутривенного применения рибавирина (Ribavirin, Rebetol) как при Ласса лихорадке.

Профилактика. В очагах конго-крымской лихорадки проводится комплекс мероприятий по борьбе с клещами и защите людей от их нападения с помощью репеллентов (смазывание кожи препаратами диэтилметилтолуамида — ДЭТА, импрегнация одежды перметрином). Для предупреждения гемоконтактного заражения от животных или больных людей используют барьерные методы защиты (резиновые перчатки). В лабораториях осуществляются меры профилактики аэрогенного заражения персонала, содержащий кровь материал от больных перед биохимическим или микроскопическим исследованием обеззараживается (напр., Triton X-100). В России была разработана инактивированная вакцина из мозга инфицированных белых мышей-сосунков или крыс, применявшаяся по эпидемиологическим показаниям.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес.

источник

Крымская геморрагическая лихорадка, эпидемиология, клиника, диагностика, порядок действия на догоспитальном этапе

Заместителям главного врача (с местом работы в РО) заведующим подстанциями и медицинскими отделами

Крымская геморрагическая лихорадка эпидемиология, клиника, диагностика, порядок действия на догоспитальном этапе

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) — природно-очаговая инфекционная болезнь, требующая проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы. Она характеризуется различной тяжестью клинического течения с геморрагическим и без геморрагического синдрома. Инкубационный период — 1-14 дней, в среднем — 4-6 дней.

Возбудителем КГЛ является РНК-содержащий вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ), относящийся к семейству Bunyaviridae рода Nairovirus. В соответствии с принятой в России классификацией патогенных для человека микроорганизмов он относится ко II группе патогенности.

Природно-очаговая по КГЛ территория приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам Юга России (Республики Калмыкия, Дагестан и Ингушетия, Карачаево-Черкесская и Кабардино-Балкарская республики. Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская, Волгоградская и Астраханская области). Основное значение в качестве резервуара и переносчика вируса имеет клещ Н. marginatum, который сохраняет вирус пожизненно.

В лесостепных ландшафтах численность Н. marginatum снижается, и роль переносчика и, возможно, основного резервуара вируса КГЛ играют клещи других видов, в частности, D. marginatus.

Основными прокормителями имаго клещей в хозяйственных условиях являются крупный (КРС) и мелкий рогатый скот (MРC), а также зайцы, ежи, а преимагинальных фаз клещей — птицы семейства врановых (грачи, вороны, сороки) и куриных (куропатки, индейки). Эти птицы и животные способствуют широкому распространению переносчиков на значительные расстояния.

Человек заражается инокуляционным (присасывание клещей) и контаминационным (раздавливание клещей при снятии их со скота, втираниеие экскрементов в кожу при наползании клещей) путями передачи инфекции. Возможен гемоконтактный путь передачи (убой и разделка КРС и МРС, снятие шкурок и разделка тушек зайцев, контакт с кровью больных людей — взятие крови на исследование, внутривенные вливания, остановка маточньгх и носовых кровотечений). При авариях в условиях лабораторий возможно аспирационное заражение.

В подавляющем большинстве случаев условием, способствующим заражению, является нахождение людей на энзоотичных по КГЛ территориях (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, охота, туризм, отдых на природе), поэтому отдельные случаи и групповые заболевания этой инфекцией регистрируются преимущественно в сельской местности. Характерны весенне-летняя сезонность (апрель-август) и определенный профессиональный состав больных (пастухи, доярки, скотники, владельцы индивидуального поголовья, лица, занятые в забое скота, в полеводческих и других сельскохозяйственных работах).

Возможны внутрирегиональные перемещения зараженных лиц из одного административного субъекта в другой, а также дальние выносы инфекции на не энзоотичную территорию больными в инкубационном периоде либо лицами, которым ошибочно поставлен другой диагноз.

Естественная восприимтавость людей высокая, постинфекционный иммунитет длится 1 — 2 года.

Эпидемические проявления КГЛ в ЮФО и СКФО в период с 1999 г. по 2013 г. зарегистрированы в 7 из 13 субъектов: в Ставропольском крае, Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, в Республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия. За 15 лет в ЮФО и СКФО выявлено 1654 больных, у 73 из них (4,4%), заболевание закончилось летальным исходом. Наибольшее количество случаев отмечено в Ставропольском крае (36,5%), Ростовской области (26,1%) и в Республике Калмыкия (18,2%).

В 2013 г. эпидемические проявления КГЛ отмечались в пяти субъектах ЮФО и СКФО. Зарегистрировано 79 случаев заболевания КГЛ, из них четыре летальных (2-Ростовская область , 1-Волгоградская область, 1-Республика Дагестан), что на 6,89% больше числа случаев, выявленных в 2012 г. (74 случая), 1 летальный в Ростовской области.

Сезонность заболевания во всех субъектах ЮФО и СКФО, эндемичных по КГЛ, соответствовала многолетней заболеваемости.

Случаи заболеваний регистрировались во всех возрастных группах, наиболее высокий уровень заболеваемости oтмeчaлcя в возрастной группе 50-59 лет.

Более 85,0% среди всех заболевших КГЛ составляют жители сельской местности, заболеваемость городских жителей связана с отдыхом иа природе и выездом на дачные участки.

В большинстве случаев инфицирование происходило при укусе клещей-50,6%, при снятии клещей незащищенными руками -34,2%. В 58,2% случаев заражение происходило при уходе за сельскохозяйственными животными и при выполнении полевых работ, в 5,1% -при нахождении в природных биотопах.

По тяжести течения заболевания преобладали среднетяжелые формы, у 83,5% больных наблюдалась клиническая форма без геморрагических проявлений.

Из исследованных 6079 иксодовых клещей на наличие антигена вируса ККГЛ, выявлено 230 положительных (5,8%), в 2012 г.-7500, из них 450 положительных (6,0%).

Зараженность иксодовых клещей в 2013 году возросла в Ростовской области на 11,7% (в 2012 г-20,4%), ,а Ставропольском крае. Астраханской области снизился.

Антиген, вируса КГЛ в иксодовых клещах был обнаружен в Краснодарском крае (6,8%), Кабардино-Балкарской (0,7%) и Карачаево-Черкесской республиках (6,5%), хотя случаев заболевания там не зарегистрировано.

Стабилизировать ситуацию по КГЛ на территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов возможно лишь при своевременнохм проведении акарицидных обработок скота и природных биотопов (пастбищ).

При отсутствии или недостаточном проведении профилактических мероприятий, осуществление которых должно быть закреплено распоряжениями органов государственной власти заболеваемость на юге России в 2014 году может превысить уровень 2013 года.

В 2013 году в Москве зарегистрировано 9996 обращений граждан в медицинские opraнизации с присасыванием клещей, что в 2,8 раза ниже аналогичного периода прошлого года, из них 2035 детей до 17 лет (в 2,2 раза ниже уровня прошлого года). В 2012 году 26 543 и 4 736 соответственно.

За последние 5 лет в Москве зарегистрирован 1 завозной случай КГЛ (2013 год).

Больная Е., 1972 г.р., проживает в СВАО. Заболела остро 04.08.13., отмечала слабость, головную боль, гипертермию до 38,5 С боль в животе, маточное кровотечение.

За медицинской помощью обратилась 06.08.13. в МСЧ №33 СВАО. Осмотрена гинекологом, проведено УЗИ органов брюшной полости, поставлен диагноз «дисфункция яичников репродуктивного возраста, эндометрит». Сданы анализы крови в МСЧ №33 06.08.13г., 07.08.13г.

Больная госпитализирована 08.08.13г. бригадой СС и НМП в ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ», диагноз при поступлении: «лихорадка неясной этиологии». В период пребывания в ИКБ №1 на фоне лихорадки появилась мелкая пятнисто-папулезная сыпь на конечностях и животе. Состояние заболевшей на 16.08.13. средней тяжести.

Диагноз «Крымская геморрагическая лихорадка» подтвержден лабораторно.

При эпидемиологическом расследовании установлено: заболевшая находилась на отдыхе в Крыму, г. Керчь, пос. Курортное, гостевой дом «Южный Берег» с 21.07.13. по 31.07.13. Во время отдыха отмечала неоднократные укусы комаров и мошкары.

В связи с тем, что на территории Москвы отсутствуют природные очагн КГЛ и возможен только завоз данного заболевания из эндемичных территорий задачами эпидемиологического надзора за КГЛ являются:

— своевременное выявление больных и адекватное их лечение с соблюдением мер биологической безопасности при ведении больных;

• осуществление своевременной лабораторной и клинической диагностики;

• выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению;

• готовность медицинских организаций на случай появления больных;

• охват населения информационно-разъяснительной работой и её совершенствование;

• слежение за динамикой популяций носителей и переносчиков возбудителя инфекции;

Сигнальными эпидемиологическими признаками заболевания КГЛ являются:

• укус клещом или контакт с ним (снятие, раздавливание, наползание);

• пребывание на энзоотичной по КГЛ территории (выезды на природу, рыбалку и т.п.) в течение 14 дней, предшествующих заболеванию;

• время возникновения заболевания (апрель — сентябрь);

• принадлежность к профессиональным группам риска (доярки, скотники, чабаны, ветеринарные работники, лица, участвующие в забое скота, в полеводческих работах, сенокосах, индивидуальные владельцы скота, медицинские работники);

• проведение» инструментальных манипуляций больным с подозрением на КГЛ, взятие и исследование материала:

• уход за больными с подозрением на КГЛ.

Порядок действий медицинского персонала СС и НМП им. А.С. Пучкова в случае выявления больного (трупа) с подозрением па КГЛ определен приказом Станции от 30.11.2010 г. № 5198 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы на СС и НМП им. А.С. Пучкова» и предусматривает:

• способ и порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руководству о выявления больного (трупа) с подозрением на КГЛ;

• схему оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время);

• определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа);

• определение порядка госпитализации больных в инфекционные стационары (отделения), материально-техническое их оснащение и обеспечение средствами лечения и дезинфекции;

• обеспечение мер противоэпидемической безопасности работы медицинского персонала;

• определение порядка передачи биологического материала or больного (трупа) для проведения лабораторной диагностики (серологических, молекулярно-биологических, вирусологических исследований);

• подготовку медработников по вопросам эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики КГЛ.

1. Заместителям главного врача (с местом работы в РО), заведующим подстанциями и старшим врачам подстанций, персоналу отдела ОККМП и БМД поручаю:

• Информацию изучить со все медицинским персоналом на семинарах, совещаниях.

• Обеспечить исполнение приказа Станции от 30.11.2010 г. № 5198 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы на СС и НМП им. А.С. Пучкова».

• В план проведения занятий на 2014 год включить тренировочные занятия с вводом условного больного КГЛ.

• Об исполнении доложить до 25.03.2014 г.

2. Савельеву Д.В. — заведующему отделом психиатрической помощи разместить письмо на сайте Станции.

3. Офтаеву В.И. — врачу — эпидемиологу Станции доложить в ДЗМ о готовности Станции к работе в условиях возможного выявления больных с подозрением на КГЛ до 30.03.2014 г.

И.о. главного врача В.В. Лисичкин

Разослано: заместители главного врача, главные фельдшера, все подстанции и медицинские отделы

источник

Крым-Конго геморрагическая лихорадка — острая зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся выраженным геморрагическим синдромом и двухволновой лихорадкой.

Крым-Конго геморрагическая лихорадка впервые описано на основании материалов вспышки в Крыму (Чумаков М.П., 1944-1947), поэтому было названо Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ). Позднее случаи аналогичного заболевания были зарегистрированы в Конго (1956), где в 1969 г. был выделен вирус, сходный по антигенным свойствам с вирусом Крымской геморрагической лихорадкой. К настоящему времени заболевание зарегистрировано в странах Европы, Средней Азии и Казахстане, Иране, Ираке, Объединенных Арабских Эмиратах, Индии, Пакистане, странах Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал, ЮАР и др.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Резервуар и источники инфекции — домашние и дикие животные (коровы, овцы, козы, зайцы и др.), а также более 20 видов иксодовых и аргасовых клещей, прежде всего, пастбищные клещи рода Hyalomma. Основной резервуар инфекции в природе составляют мелкие позвоночные животные, от них через клещей заражается домашний скот. Контагиозность животных определяется длительностью виремии, продолжающейся у них около недели. Клещи представляют собой более стойкий резервуар инфекции в связи с возможностью половой и трансовариальной передачи вируса. Отмечена высокая контагиозность больных людей. У животных и человека вирус обнаружен в крови при кишечных, носовых и маточных кровотечениях, а также в выделениях, содержащих кровь (рвотных массах, фекалиях).

Механизмы передачи — трансмиссивный (при укусах иксодовых клещей), а также контактный и аэрогенный. При заражении от человека или животных основным является контактный механизм передачи вследствие прямого контакта с кровью и тканями инфицированных животных и людей (внутривенные вливания, остановка кровотечения, проведение искусственного дыхания методом «рот в рот», взятие крови для исследования и т.п.). Аэрогенный механизм передачи инфекции описан при внутрилабораторном заражении персонала во время нештатных ситуаций при центрифугировании вируссодержащего материала, а также при других обстоятельствах, если вирус содержался в воздушной среде.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет сохраняется в течение 1-2 лет после перенесенного заболевания.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь Крым-Конго геморрагическая лихорадка отличает выраженная природная очаговость. В странах с теплым климатом очаги инфекции в виде вспышек и спорадических случаев приурочены преимущественно к степным, лесостепным и полупустынным ландшафтам. Уровень заболеваемости связан с периодом активного нападения взрослых клещей (в тропиках — круглогодично). Чаще болеют мужчины 20-40 лет. Случаи заражения преобладают среди лиц определенных профессиональных групп — животноводов, сельскохозяйственных рабочих, ветеринарных и медицинские работников. Описаны внутрибольничные вспышки инфекции и внутрилабораторные заражения.

[10], [11], [12], [13], [14]

Патогенез Крым-Конго геморрагической лихорадки сходен с другими вирусными геморрагическими лихорадками. Характерны развитие интенсивной вирусемии, тромбоцитопении, лимфопении в острой стадии заболевания, а также увеличение ACT, как и при большинстве вирусных геморрагических лихорадок, менее выражено увеличение АЛТ. В терминальной стадии наблюдаются печеночная и почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность. При аутопсии в печени выявляются эозинофильная инфильтрация без выраженной воспалительной реакции, некротические изменения в селезенке, лимфатических узлах. Возможно развитие массивных кровотечений. ДВС-синдром регистрируется в терминальной фазе, генез его не ясен. Как и при других вирусных геморрагических лихорадках, имеются дистрофические процессы в мышечной ткани, потеря в весе.

Инкубационный период Крым-Конго геморрагической лихорадки после укуса инфицированного клеща длится 1-3 дня, после контакта с кровью или зараженными тканями он может затягиваться максимально до 9-13 суток. Симптомы Крым-Конго геморрагической лихорадки варьируют от стертых форм до тяжелых.

Начальный период болезни продолжается 3-6 дней. Характерно острое начало заболевания, высокая температура с ознобом. Появляются следующие симптомы Крым-Конго геморрагической лихорадки: головная боль, боли в мышцах и суставах, в животе и в пояснице, сухость во рту, головокружение. Иногда бывают боли в горле, тошнота, рвота, диарея. Часто возникает возбуждение, а иногда и агрессивность больных, фотофобия, ригидность и болезненность затылочных мышц.

Через 2-4 дня от начала болезни возбуждение сменяется утомляемостью, депрессией, сонливостью. Появляются боли в правом подреберье, увеличивается печень. При осмотре больных отмечают гиперемию лица, шеи, плечевого пояса и слизистых оболочек полости рта, снижение артериального давления, склонность к брадикардии. На 3-5-й день болезни возможен «врез» на температурной кривой, что обычно совпадает с появлением кровотечений и кровоизлияний. В дальнейшем развивается вторая волна лихорадки.

Период разгара соответствует последующим 2-6 дням. Развиваются геморрагические реакции в разных сочетаниях, степень выраженности которых широко варьирует от петехиальной экзантемы до обильных полостных кровотечений и определяет тяжесть и исход заболевания. Состояние больных резко ухудшается. При их осмотре обращают на себя внимание бледность, акроцианоз, прогрессирующая тахикардия и артериальная гипотензия, подавленность настроения пациентов. Может появляться лимфаденопатия. Нередко находят увеличение печени, иногда возникает желтуха смешанного характера (как гемолитического, так и паренхиматозного). В 10-25% случаев развиваются судороги, бред, кома, появляются менингеальные симптомы.

Реконвалесценция начинается после 9-10 дней болезни и занимает длительное время, до 1-2 месяцев; астения может сохраняться до 1- 2 лет.

Осложнения Крым-Конго геморрагической лихорадки разнообразны: тромбофлебит, пневмонии, отек легких, тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, острая печеночная и/или почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Летальность варьирует от 4% до 15-30% и обычно наступает на второй неделе болезни.

Дифференциальная диагностика Крым-Конго геморрагической лихорадки в начальном периоде представляет большие сложности. В разгаре заболевания Крым-Конго геморрагическую лихорадку дифференцируют от других инфекций, протекающих с геморрагическим синдромом. Наиболее показательные клинические признаки болезни — лихорадка (часто двухволновая) и выраженные геморрагические проявления.

[15], [16], [17], [18], [19]

Лабораторная диагностика Крым-Конго геморрагической лихорадки проводится в специализированных лабораториях с повышенным уровнем биологической защиты. Характерные изменения гемограммы — выраженная лейкопения со сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. В анализе мочи определяются гипоизостенурия, микрогематурия. Возможно выделение вируса из крови или тканей, однако на практике диагноз чаще подтверждается результатами проведенных серологических реакций (ИФА, РСК, РНГА, НРИФ). Антитела IgM класса в ИФА определяются в течение 4-х месяцев после заболевания, IgG-антитела — в течение 5 лет. Возможно определение антигенов вируса в ИФА. В последние годы разработана полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения генома вируса.

Госпитализация и изоляция больных обязательны. Лечение Крым-Конго геморрагической лихорадки проводят в соответствии с общими принципами терапии вирусных геморрагических лихорадок. В ряде случаев отмечен положительный эффект от введения 100-300 мл иммунной сыворотки реконвалесцентов или 5-7 мл гипериммунного лошадиного иммуноглобулина. В некоторых случаях хороший эффект может быть получен от применения рибавирина внутривенно и перорально (см. лихорадка Ласса).

При госпитализации больных следует строго выполнять требования по профилактике нозокомиальных инфекций и личной профилактике сотрудников, соблюдать осторожность при выполнении инвазивных процедур. Лицам, соприкасавшимся с кровью и выделениями больного, а также с секционным материалом в качестве экстренной профилактики, вводят специфический иммуноглобулин. Дератизационные и акарицидные мероприятия в природных очагах мало эффективны, поскольку переносчики многочисленны и широко распространены. Особое внимание уделяют защите людей от клещей. Меры личной профилактики — ношение защитной одежды, импрегнирование одежды, палаток и спальных мешков репеллентами. По эпидпоказаниям рекомендуют применять инактивированную формалином вакцину из мозга зараженных белых мышат или крысят-сосунков, однако надежной и эффективной вакцины против лихорадки Крым-Конго до настоящего времени не существует.

Медицинские работники, бывшие в контакте с больными или подозрительными на данное заболевание лицами, а также биоматериалом от них, должны находиться под наблюдением в течение трех недель с ежедневной термометрией и тщательной регистрацией возможных симптомов Крым-Конго геморрагической лихорадки. В очаге проводят дезинфекцию, контактных лиц не разобщают.

источник

Геморрагическая лихорадка Крым–Конго (синонимы: геморрагическая лихорадка Крым–Конго–Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак; Crimean–Congo hemorrhagic fever, Crimean hemorrhagic fever — англ.) — острое вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим синдромом.

Этиология. Возбудитель открыт в 1945 г. М.П.Чумаковым. Является РНК-содержащим вирусом, относится к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus. В 1956 г. идентичный по антигенному составу вирус был выделен из крови больного лихорадкой мальчика. Возбудитель получил название вирус Конго. Вирионы сферической формы 92–96 нм в диаметре. Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. В лиофилизированном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология. Резервуаром вируса являются дикие мелкие млекопитающие: лесная мышь, малый суслик, заяц-русак, ушастый еж. Переносчиком и хранителем являются клещи, преимущественно из рода Hyalomma. Заболеваемость характеризуется сезонностью с максимумом с мая по август (в нашей стране). Болезнь наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также в Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, в большинстве стран Африки к югу от Сахары (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.). В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1–1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др. Многие вопросы патогенеза лихорадки Крым–Конго остаются неизученными.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2–7 дней). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и даже при легких формах болезни достигает 39–40°С. В начальном (предгеморрагическом) периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекционных болезней. Начальный период длится чаще 3–4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах. К более редким проявлениям начального периода относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей. Лишь у некоторых больных еще до развития геморрагического периода появляются характерные для этой болезни симптомы — повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.

Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7–8 дней, особенно типична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1–2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни “двугорбую” температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2–4-й день болезни (реже на 5–7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот. В периферической крови — лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10–12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1–2 мес). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остаются не выявленными.

Осложнения — сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит, тромбофлебиты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы: острое начало, рано появляющийся и резко выраженный тромбогеморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.

Дифференцировать необходимо от сепсиса, лептоспироза, менингококцемии, других геморрагических лихорадок. Специфические лабораторные методы (выделение вируса и др.) в практической работе используются редко.

Лечение. Этиотропного лечения нет. Проводят терапию как при других вирусных геморрагических лихорадках.

Прогноз серьезный. Летальность достигает 30% и более.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят мероприятия по борьбе с клещами и защите от них людей. Необходимо предупредить заражение от людей. Меры предосторожности должны соблюдаться на всех этапах обследования больного, взятия материала, при проведении лабораторных исследований и др. В очагах проводят заключительную дезинфекцию.

источник

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ, лихорадка Крым-Конго) — острая патология вирусной этиологии, для которой характерна природная очаговость, трансмиссивный путь заражения, тяжелое состояние больного и тромбоцитопения в крови. Проявляется болезнь высокой температурой, болью в мышцах и суставах, геморрагиями на коже, внутренними и наружными кровотечениями.

КГЛ впервые была диагностирована у лиц, косивших сено и собиравших урожай в Крыму. Первоначально болезнь называли «инфекционным капилляротоксикозом». В 1945 году академик Чумаков со своей экспедицией установил вирусную этиологию недуга. Инфекция имеет еще одно наименование — лихорадка Крым-Конго. Это связано с выявлением подобного случая в Конго в 1956 году. Вирус с схожей антигенной структурой был обнаружен в крови больного ребенка. Микроб стал причиной вспышки инфекции среди местных жителей. Ученые определили, что он полностью идентичен вирусу, выявленному в Крыму.

Инфекция начинается остро, развивается стремительно и протекает с двумя лихорадочными периодами. Болезнь проявляется цефалгией, миалгией, артралгией, геморрагической сыпью на коже, кровоизлияниями и кровотечениями. Диагностика патологии основывается на данных эпиданамнеза, клинических признаках, результатах лабораторных анализов. Лечение КГЛ включает дезинтоксикацию, иммунотерапию, противовирусное и гемостатическое воздействие. После перенесенной болезни остается видоспецифический иммунитет.

Своевременность диагностики и правильность лечения во многом определяют исход патологии. В запущенных случаях развиваются серьезные последствия: нарушается циркуляции крови, возникают множественные кровотечения. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, больной погибнет.

вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго

Возбудитель КГЛ – микроорганизм из семейства арбовирусов, переносчиками которого являются клещи. Он имеет сферическую форму и содержит молекулу РНК. Снаружи микробная клетка покрыта оболочкой из жиросодержащих соединений, на поверхности которой имеется нуклеокапсидный белок и два гликопротеида, детерминирующие вирулентность и патогенность вируса. После внедрения в организм он проникает в цитоплазму клеток, где начинает активно размножаться и оказывать свое болезнетворное действие.

Арбовирус размножается в двух температурных диапазонах – 22-25°С и 36-38°С. Благодаря этой особенности он способен обитать в теле насекомых, животных и человека.

Вирус обладает резистентностью к некоторым факторам внешней среды. Он длительно сохраняет жизнеспособность при замораживании и высушивании. Микроб инактивируется растворами дезинфектантов, жирорастворителей и мгновенно погибает при кипячении.

В лабораторных условиях культивирование вируса осуществляют в клетках почечной ткани обезьян, хомячков, белых мышей и свиней.

Природным резервуаром инфекции являются грызуны, зайцы, ежи, суслики, тушканчики, лисы, коровы, козы, лошади, птицы, собаки, а переносчиками возбудителя – иксодовые клещи Hyalomma marginatus. Они являются пожизненными носителями инфекции и способны передавать ее потомству на этапе яйца.

жизненный цикл вируса клеща и пути передачи вируса геморрагической лихорадки Крым-Конго

Клещи-переносчики обычно обитают в степях и лесостепных зонах. Но нередко они проникают на приусадебные участки или в хозпостройки.

Распространение инфекции происходит:

Трансмиссивным путем — во время укуса клеща,
Контактным путем – при раздавливании зараженного клеща в процессе его снятия с животных,
Аспирационным путем – при стрижке овец и вдыхании инфицированного воздуха.

Известно внутрибольничное инфицирование, причиной которого является использование некачественно простерилизованного медицинского инструментария. Были зафиксированы единичные случаи заражения при употреблении инфицированного молока. Полная клиническая картина развернулась у больного в течение нескольких часов.

Восприимчивость к КГЛ очень высокая. Заболевание поражает преимущественно работников сельского хозяйства, ухаживающих за животными и заготавливающих сено, животноводов, пастухов, доярок, ветеринаров, охотников, домохозяек, пенсионеров и служащих, имеющих в своем хозяйстве КРС, а также медиков, контактирующих с больными этой инфекцией. Чаще заражаются мужчины 20-50 лет. У детей болезнь возникает крайне редко и протекает очень тяжело. Это связано с функциональной слабостью еще не полностью сформированной иммунной системы.

Пик заболеваемости приходится на весенне-летний сезон, а именно на месяцы с марта по сентябрь, когда повышается активность клещей и наступает период сельскохозяйственных работ.

Патоморфологические изменения при КГЛ соответствуют признакам васкулита инфекционной этиологии и сопровождаются дистрофическими процессами во внутренних органах и образованием некротических очагов.

Внедрение болезнетворного агента в организм человека трансмиссивным путем,
Накопление микробов в тканевых макрофагах,
Размножение вирусов внутри клеток,
Выход микроорганизмов в системный кровоток,
Вирусемия,
Токсинемия,
Развитие интоксикационного синдрома,
Поражение эндотелиальных клеток сосудов,
Увеличение проницаемости эндотелия,
Просачивание эритроцитов в ткани,
Геморрагии,
Внутренние и наружные кровотечения,
Внутрисосудистый тромбоз,
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
Дисфункция органов и систем,
Кровоизлияния в печень, почки, легкие, головной мозг, под кожу.

Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые на вскрытии, включают: множественные кровоизлияния в слизистые оболочки паренхиматозных органов, ЖКТ, головного мозга без признаков воспаления, а также гиперемию мозговых оболочек с очагами геморрагий и деструкцией ткани.

КГЛ отличается острым началом и тяжелым течением. Клиника патологии включает признаки интоксикационного и геморрагического синдромов.

Длительность инкубационного периода зависит от способа заражения. Если человека укусил клещ, инкубация составляет три дня. Если имеет место контактный путь инфицирования, первые симптомы появятся лишь к 7 дню болезни. При слабом иммунитете инкубационный период может сокращаться до 1 суток.

У больных резко повышается температура тела до фебрильных значений, возникает цефалгия, сотрясающих озноб, гиперемия лица, зева и конъюнктивы, сильная слабость, головокружение, миалгия, артралгия, боль в эпигастрии, диспепсия, брадикардия, светобоязнь, возбуждение и агрессивность, сменяющиеся апатией, усталостью, сонливостью. В более редких случаях начальный этап КГЛ проявляется парестезиями и болью в ногах, катаральными явлениями – насморком, болью в горле, а также помрачением сознания.

Спустя пару дней температура тела нормализуется или остается субфебрильной, а затем наступает вторая волна лихорадки, сопровождающаяся манифестацией геморрагических проявлений. У больных возникают кровотечения и кровоизлияния. На коже и слизистых появляются синяки, петехии, кровоподтеки, пурпура, экхимозы . Геморрагические высыпания на коже называются экзантемой, а на слизистой оболочке — энантемой. Высыпания локализуются преимущественно на боковых поверхностях туловища, животе, конечностях, в подмышечных и паховых складках. Затем начинают кровоточить десна и места инъекций, возникают кровотечения из носа, матки, кишечника.

Больные жалуются на кровохарканье, абдоминальную и поясничную боль, тяжесть в правом подреберьи, диарею, сухость во рту, рвоту. В дальнейшем присоединяется желтуха, олигурия, вялость. У больных учащается сердцебиение, и снижается кровное давление. Гиперемированное лицо начинает бледнеть. На нем появляются признаки акроцианоза — синие губы, нос, уши и пальцы конечностей. У больных увеличиваются лимфатические узлы и печень, возникают менингеальный и судорожный синдромы, спутанность сознания, кома.

Лихорадка обычно длится 10-12 суток. Когда температура тела нормализуется, а кровотечения прекращаются, наступает выздоровление. При этом больные остаются истощенными и ослабленными еще несколько месяцев. Астенический синдром сохраняется в течение 1-2 лет. Все это время переболевшие страдают от эпизодических головокружений, низкого давления, тахикардии.

Заболевание протекает в одной из трех форм – легкой, средней и тяжелой. Это зависит от выраженности проявлений геморрагического синдрома. У некоторых больных его признаки могут полностью отсутствовать. В таких случаях клиника лихорадочной болезни состоит из проявлений интоксикационного синдрома. В крови пациентов определяются характерные изменения — тромбоцитопения и лейкопения. Именно эти данные имеют важное значение при постановке диагноза.

Септические состояния,
Отек легочной и мозговой ткани,
Воспаление легких,
Острая печеночно-почечная дисфункция,
Тромбоз и воспаление вен,
Миокардит,
Массивные кровотечения и обильная кровопотеря,
Шоковое состояние.

Диагностика Конго-Крымской геморрагической лихорадки заключается в осмотре больного, выслушивании жалоб и сборе эпиданамнеза. Специалистам необходимо установить факт укуса клещом и пребывания больного в эндемичной местности в весенне-летний период.

Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза проводят целый ряд лабораторных испытаний.

Гемограмма — признаки анемии, тромбоцитопении, лейкопении, нейтропении, подъем СОЭ.
Клинический анализ мочи – протеинурия, олигурия, гипостенурия и гематурия.
Исследование крови на биохимические маркеры печени – нарастание уровня трансаминаз.
Коагулограмма — значительное снижение факторов свертывания, тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, уровня фибриногена и протромбина.
Иммунограмма – определение титра IgM и IgG к вирусу КГЛ путем проведения иммуноферментного анализа.
ПЦР — определение РНК вируса в биоматериале от больного.
Серологические реакции – связывания комплемента, непрямой гемагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции в динамике болезни методом парных сывороток. Серологическое исследование позволяет определить количество антител к возбудителю.
Вирусологическое исследование — биопроба на белых мышах, хомячках или морских свинках. Вирус, выделенный от больного, вводится в организм лабораторных животных с целью последующего наблюдения.

Всех больных с подозрением на КГЛ госпитализируют в инфекционное отделение и изолируют в закрытый бокс. Сотрудники стационара проходят специальное обучение по уходу за такими больными. Врачи назначают им строгий постельный режим, диету и полное исключение физических нагрузок.

Лечение КГЛ дезинтоксикационное, противовирусное, иммуномодулирующее и гемостатическое. Диетотерапия заключается в употреблении легкоусвояемой пищи. Пациентам рекомендованы нежирные бульоны и супы, каши на воде, фруктовые и овощные пюре. Когда состояние больного стабилизируется, в рацион вводят вареное мясо, рыбу, кисломолочные продукты.

Инфузионные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов, корректирующих водно-электролитный баланс, предупреждающих обезвоживание и выводящих токсины – «Альбумин», «Натрия хлорид», «Реополиглюкин», «Гемодез»;
Переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, замороженной плазмы;
Жаропонижающие средства из группы НПВС – «Ибупрофен», «Нурофен», «Парацетамол»;
Диуретики – «Фуросемид», «Верошпирон», «Маннитол»;
Гемостатики — «Этамзилат», «Дицинон», «Викасол»;
Противовирусные препараты – “Ингавирин”, «Интерферон»;
Антибиотики при присоединении вторичной бактериальной инфекции;
Иммунотерапию — введение специфического гипериммунного иммуноглобулина лошади;
Кортикостероиды при развитии инфекционного шока – «Дексаметазон», «Гидрокортизон»;
Поливитаминные комплексы.

Чтобы предупредить заражение и развитие патологии, необходимо бороться с переносчиками — клещами. Для этого проводят дезинсекционные мероприятия: обрабатывают акарицидами помещения, где содержится скот, а также пастбища, находящиеся на территории природного очага. Уничтожение клещей-переносчиков инфекции является малоэффективным мероприятием.

Лица, собирающиеся на отдых в лес или парк, должны надеть закрытую одежду, брюки заправить в сапоги, взять головной убор и использовать репелленты. Их необходимо распылять на кожу и одежду для предупреждения присасывания паразита. После возвращения домой следует осмотреть себя, уделив особое внимание голове и естественным кожным складкам.

Если клещ укусил человека, необходимо срочно обратиться в больницу. Сотрудники инфекционного отделения, где находится больной, должны осторожно выполнять инвазивные процедуры, применять только одноразовые иглы и шприцы, соблюдать технику безопасности при работе с биоматериалом больных. Экстренную профилактику лицам, контактирующим с зараженной кровь, проводят путем введения иммуноглобулина, синтезированного из сыворотки реконвалесцентов.

Сотрудники Роспотребнадзора с профилактической целью постоянно контролируют состояние природных очагов инфекции и проводят санпросветработу среди населения. Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации, которая показана жителям эндемичных регионов по КГЛ и туристам, собирающимся их посетить.

Прогноз КГЛ неоднозначный. Он определяется временем госпитализации, лечебной тактикой, качеством ухода за больным. Быстрое прогрессирование и тяжелое течение патологии приводит к раннему развитию опасных для жизни осложнений. Если лечебно-диагностические мероприятия запаздывают, а у больного начинается кровотечение, может наступить летальный исход. Чтобы спасти жизнь пациента, необходимо вовремя начать лечение.

КГЛ — опасный недуг, требующее мгновенной госпитализации и терапии. Если упустить время, можно потерять больного. Серьезные осложнения, приводящие к смерти, развиваются стремительно. Чтобы избежать прогрессирования болезни, необходимо при первых же симптомах обратиться к врачу. За последнее время уровень заболеваемости КГЛ в нашей стране существенно вырос. Это связано с некачественным проведением противоэпидемических мероприятия и отсутствием должной обработки скота от клещей.

источник

Общие положения

1. Настоящие методические рекомендации «Совершенствование диагностики и профилактики Конго-Крымской геморрагической лихорадки населения» (далее – методические рекомендации) разработаны в целях улучшения лабораторной диагностики и совершенствования санитарно-противоэпидемических (профилактических) и противоклещевых мер, проводимых в эндемичных по Конго-Крымской геморрагической лихорадке (далее-ККГЛ) регионах республики и направленных на предупреждение этой инфекции.

2. В настоящих методических рекомендациях использованы следующие понятия:

1) ККГЛ – острое вирусное заболевание человека, характеризующееся двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим синдромом, с высокой летальностью.

Инфицирование человека происходит при укусе зараженных клещей, через кровь и кровянистые выделения больного, при попадании вируссодержащего материала на кожу и слизистые, в результате попадания содержимого клещей на открытые части тела во время стрижки и ручной очистки скота от клещей, при работе с вирусом ККГЛ в лабораторных условиях, при уходе и оказании медицинской помощи больным;

2) индекс обилия – среднее число особей клещей на одно осмотренное животное;

3) индекс встречаемости – процент заклещеванных животных из общего числа осмотренных;

4) индекс доминирования – выраженная в процентах доля особей учитываемого вида по отношению к суммарному объему сравниваемых видов особей в изучаемом материале;

5) индекс инфицированности – удельный вес клещей, зараженных вирусом к общему числу исследованных;

6) основной переносчик возбудителя – иксодовые клещи, которые являются хранителями вируса и основными переносчиками заболевания;

7) резервуар вируса – биологический организм (клещи, блохи и их естественные прокормители – дикие и домашние животные), который является

естественной средой жизнедеятельности вируса.

Лабораторная диагностика

40. Лабораторная диагностика ККГЛ осуществляется путем выделения вируса от больного, определения вирусного антигена и специфических антител с помощью иммунологических реакций, а также методом полимеразной цепной реакции (далее-ПЦР).

41. Изоляция вируса ККГЛ из материала взятого от больного и дальнейшая идентификация проводится в лаборатории, отвечающей требованиям работы с возбудителями II- группы патогенности. Для выделения возбудителя используется кровь больных в остром периоде болезни, внутренние органы (печень, селезенка) и сгустки крови умерших, а также иксодовые клещи, собранные в очагах заболевания.

42. Выявление вирусного антигена в реакции непрямой гемагглютинации (далее-РНГА). Принцип РНГА заключается во взаимодействии антител (далее – АТ), адсорбированных на поверхности эритроцитов, с гомологичным антигеном (далее – АГ), содержащемся в исследуемом материале, в результате чего происходит агглютинация сенсибилизированных эритроцитов.

43. РНГА используется для индикации вируса ККГЛ в различных источниках: в крови больных людей, в трупных материалах людей и животных, а также в членистоногих переносчиках. Для обнаружения АГ вируса ККГЛ в РНГА сыворотку крови больных необходимо исследовать в остром периоде болезни.

44. В реакции используются следующие ингредиенты: иммуноглобулиновый эритроцитарный диагностикум крымской геморрагической лихорадки, иммуноглобулиновый эритроцитарный диагностикум гетерологичный (клещевого энцефалита), исследуемый материал (сыворотка крови больного, кусочки органов, клещи) и физиологический раствор (далее – физ. р-р) со стабилизатором.

45. Обнаружение антигена вируса ККГЛ в исследуемом материале с помощью РНГА состоит из следующих этапов:

1) обработка исследуемого материала:

сыворотку крови больных разводят 1:5 физ. р-р (к 0,8 мл. физ.р-ра добавляют 0,2 мл сыворотки) и прогревают в течение 20 минут (далее – мин) при 56 °С. Затем добавляют 0,1 мл осадка отмытых эритроцитов барана (можно формалинизированных). Смесь встряхивают в течение 30 минут при комнатной температуре, после чего центрифугируют при 1500 оборотов в минуту (далее – об/мин) (3-4 минуты). Надосадочную жидкость используют для постановки реакции.

Органы погибших людей, животных, отловленных в очагах инфекции (кусочки мозга, печени) тщательно растирают в ступке, добавляют физ.р-р в количестве необходимом для получения 10% суспензии (на 1 г ткани 1 мл физ. р-ра). Суспензию цинтрифугируют 10-15 мин. при 3-5 тыс. об/мин. Надосадочную жидкость исследуют в РНГА.

Клещей объединяют в пулы, содержащие 10 особей одного вида и пола, тщательно растирают в ступке, добавляя необходимое количество физ. р-ра (1,0 мл), готовят 1% суспензию. Суспензии центрифугируют в течение 10 минут при 2-3 тыс. об/мин. Надосадочную жидкость используют в РНГА;

2) Приготовление растворов:

физ р-р готовят растворяя 8,5 г хлористого натрия в дистиллированной воде.

Стабилизирующий раствор готовится следующим образом: к 100 мл физ.р-ра добавляют 10 миллиграмм (далее – мг) сухого бычьего сывороточного альбумина. Раствор хранению не подлежит и готовится перед каждым опытом;

3) Разведение исследуемого материала:

из обработанного материала готовят двукратные разведения в серологических пробирках или досках для гемагглютинации. Так, например, для разведения сыворотки больного готовят ряд из 8 пробирок. В каждую пробирку начиная со второй добавляют по 0,5 мл стабилизирующего раствора. Затем в первую и вторую пробирки вносят по 0,5 мл обработанной сыворотки. В последующем из второй пробирки переносят 0,5 мл смеси в третью пробирку и так далее по 0,5 мл. Таким образом, получаются следующие разведения сыворотки: в первой пробирке – 1:5, во второй – 1:10, в третьей – 1:20, в четвертой – 1:40 и так далее;

4) Техника постановки РНГА:

реакцию ставят в панелях микротитратора Такачи в объеме 0,075 мл (3 капли). В два параллельных ряда лунок панели, начиная с последнего разведения (1:640) добавляют по 1 капле исследуемой сыворотки. Затем во все лунки вносят по 1капле стабилизирующего раствора. После чего в 1 ряд лунок добавляют по 1 капле эритроцитарного диагностикума КГЛ, во второй ряд по 1 капле гетерологичного диагностикума (для контроля). Дополнительно ставят контроль эритроцитарного диагностикума КГЛ и гетерологичного на отсутствие спонтанной агглютинации. Для этого в лунки вносят по 2 капле стабилизирующего раствора и по 1 капле эритроцитарного диагностикума;

оценку результатов РНГА производят через 1,5-2 часа (далее – ч) экспозиции опыта при комнатной температуре по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов. Агглютинация эритроцитов представлена однородной пленкой эритроцитов на дне лунки. Отсутствие агглютинации – образование эритроцитов в виде компактной точки на дне лунки.

46. Титром АГ считается то его наивысшее разведение, которое вызывает агглютинацию сенсибилизированных эритроцитов. РНГА оценивают как положительную при условии, что 1) диагностикум не дает спонтанной агглютинации (диагностикум ККГЛ и гетерологичный); 2) отсутствие спонтанной агглютинации исследуемой сыворотки с гетерологичным диагностикумом.

47. Выявление специфических АТ в реакции связывание комплемента (далее-РСК) исследуют парные сыворотки крови: 1 пробу крови, взятую на 1-2 день обращения за медицинскую помощь, 2 пробу – на 2-3 недели от начала заболевания. В случае отсутствия АТ может быть проведено исследование 3 пробы крови через полтора-два месяца от начала болезни. Комплементсвязывающие антитела к вирусу ККГЛ появляются через 2 недели от начала заболевания и продолжительность сохранения их составляет свыше 3-5 лет. РСК ставит микрометодом согласно методических рекомендаций, выпущенных Научно-исследовательским институтом эпидемиологии и инфекционных болезней (Микрометод РСК в диагностике вирусных и риккетсиозных инфекций Алматы).

48. Необходимые реагенты для постановки иммуноферментного анализа (далее-ИФА):

1) планшет для ИФА, в лунках которого адсорбирован АГ к вирусу ККГЛ или АТ к вирусу ККГЛ;

2) положительная и отрицательная контрольные сыворотки;

3) инактивированный АГ ККГЛ;

4) моноклональные АТ к нуклеопротеину вируса, конъюгированные с ферментом;

5) субстрат, буферные растворы и разбавитель. Необходимые материалы, не включенные в набор;

6) автоматические пипетки объёмом 10, 100, 200 и 1000 микролитров (далее-мкл);

7) аппарат для промывки планшетов;

8) спектрофотометр для ИФА с длиной волны 450 нанометров (далее-нм);

9) калькулятор для количественной оценки результатов исследования.

49. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованным АГ (или АТ). Имеющиеся в сыворотке специфические АТ к вирусу связываются с иммобилизованным АГ (АТ). Несвязавшийся материал удаляют отмывкой. Связавшийся комплекс выявляют при инкубации с конъюгатом АТ к ККГЛ человека с пероксидазой хрена. После второй отмывки количество связавшегося конъюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением стоп-реагента и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм.

50. Оценка результата: интенсивность окрашивания пропорциональна количеству содержащихся в исследуемом образце иммуноглобулинов к вирусу ККГЛ.

51. ИФА для выявления иммуноглобулинов (далее – Ig ) класса М (Ig M) к вирусу ККГЛ. Принцип метода заключается во взаимодействии Ig класса М из исследуемого материала с анти – IgM- АТ, иммобилизированными в лунках полистиролового планшета. Образовавшийся комплекс выявляют с помощью АГ ККГЛ и конъюгата поликлональных АТ к ККГЛ с пероксидазой хрена.

52. ИФА для выявления Ig класса G к вирусу ККГЛ. Имеющиеся в сыворотке специфические АТ к вирусу связываются с иммобилизованным АГ. Связавшиеся антитела выявляют конъюгатом АТ к IgG человека с пероксидазой хрена.

53. ИФА для выявления вируса ККГЛ в клещах и других вирусосодержащих материалах. Принцип метода заключается во взаимодействии АГ ККГЛ из исследуемого материала с АТ, иммобилизированными в лунках полистиролового планшета. Связавшийся АГ выявляют с помощью анти-ККГЛ-АТ, меченных пероксидазой хрена (конъюгат). По завершении постановки теста развивается окрашивание, свидетельствующее о присутствии АГ ККГЛ в образце (хромоген).

54. Молекулярно-биологические методы – ПЦР. Проведение лабораторной диагностики ККГЛ в первые дни заболевания необходимо как для своевременной и адекватной терапии больного, так и для экстренного проведения противоэпидемических мероприятий. В ряде случаев при ККГЛ наблюдается низкая АГ нагрузка вируса в крови (начальные стадии инфекции, инаппарантная форма, поздняя обращаемость), что делает невозможным проведение серологических методов исследования. Обнаружение рибонуклеиновой кислоты (далее-РНК) вируса ККГЛ в биологическом и клиническом материале с помощью ПЦР в последнее время находит все более широкое применение. Опубликованы ряд методик для ПЦР-диагностики ККГЛ (1,2,3), основанный на специфической амплификации участка гена, кодирующего нуклеопротеина и расположенного в области малого сегмента РНК вируса ККГЛ.

55. Для проведения анализа необходимо следующее оборудование:

2) центрифуга лабораторная;

3) ультрафиолетовая подсветка (трансиллюминатор) с фотоштативом, защитным экраном, в комплексе с фотоаппаратом;

4) прибор для электрофореза с зажимами и гребёнкой;

5) высоковольтный источник питания;

6) встряхиватель для пробирок типа;

7) снежная или льдо-водяная баня;

8) набор автоматических микропипеток с переменным объёмом;

9) наконечники с фильтрами к микропипеткам;

10) пробирки конические полипропиленовые, 1,5 и 0,5 мл и штативы к ним.

56. Тест-системы предназначены для выявления РНК вируса КГЛ в гомогенатах клещей, в крови заболевших людей, в секционном материале умерших (печень, селезёнка). Наборы рассчитаны на проведение 100 анализов, включая положительный и отрицательный контроли.

1) стандарт РНК возбудителя КГЛ – 300 мкл;

2) реакционная смесь (далее-РС) № 1– 600 мкл;

5) вода дистиллированная, очищенная от РНК-аз и ДНК-аз – 2 мл;

6) раствор хлористого марганца – 120 мкл;

8) буферный раствор обратной транскриптазы (далее-БФ-РТ) – 800 мкл;

9) масло минеральное – 5 мл;

10) раствор Tag-ДНК-полимеразы (2 x БФ) – 3,8 мл;

11) маркер длины фрагментов дезоксирибонуклеиновой кислоты (далее-ДНК) (100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, 800, 900, 1000 пар оснований) – 50 мкл.

58. В связи с высокой чувствительностью метода ПЦР возникает проблема взаимной контаминации исследуемых образцов и контаминации образцов и компонентов набора ранее полученным ампликоном.

59. Территориально разделять различные стадии анализа, размещая их в различных помещениях:

1) помещение для подготовки проб;

2) помещение для постановки ПЦР;

3) помещение для анализа результатов.

60. Для каждой стадии анализа должен быть свой комплект лабораторной одежды, автоматических пипеток, вспомогательных материалов и оборудования.

61. Работу на всех этапах проводить только с использованием одноразовых расходных материалов: пробирок, наконечников с фильтрами (для ПЦР-анализа) и других вспомогательных материалов.

62. Метод обратной транскриптазы (далее-ОТ) –ПЦР включает два этапа: на первом этапе при температуре 37°С происходит реакция ОТ: специфическое связывание олигонуклеотида-праймера с вирусной РНК и синтез вирусной к ДНК с помощью обратной транскриптазы (ревертазы). На втором этапе проводится ПЦР, включающая три стадии:

1) на первой стадии при температуре 94°С происходит денатурация гибридной двойной цепи РНК- к ДНК, образовавшейся на первом этапе;

2) на второй стадии ПЦР два олигонуклеотида-праймера, строго специфичные (гомологичные) к определённым участкам антипараллельных цепей вирусной РНК и к ДНК, связываются (образуют гибриды с помощью водородных связей) с этими участками нуклеиновой кислоты (далее-НК) (стадия отжига);

3) на третьей стадии при температуре 70-72 °С с участием термофильной ДНК-полимеразы и дезоксинуклеозид-5ў-трифосфатов происходит синтез новых цепей ДНК. Инициация синтеза ДНК происходит в местах связывания олигонуклеотидов-праймеров с вирусной к ДНК, матрицей для синтеза служат исходные цепи вирусной НК (стадия полимеризации).

63. Таким образом, за цикл (три стадии) происходит удвоение каждой из двух антипараллельных цепей вирусной НК. При проведении 20 таких циклов теоретически происходит увеличение количества исходной ДНК примерно в миллион раз.

64. Для увеличения чувствительности анализа этап ПЦР проводится в “nested”-варианте: первый раунд – с “внешней” парой олигонуклеотидов-праймеров, второй раунд – с “внутренней” парой олигонуклеотидов-праймеров и аликвотой реакционной смеси ПЦР первого раунда.

65. Перед выполнением анализа необходимо внимательно ознакомиться с настоящей инструкцией постановки ПЦР.

66. При подготовке смесей и всех операциях с РНК для лучшей сохранности РНК пробирки обязательно помещать в снежно-водяную баню.

67. Подготовка образцов – в качестве образцов можно использовать клещей, цельную кровь, взятую с антикоагулянтом, сыворотку крови.

68. Анализ проводится непосредственно после забора проб. В ином случае забранные пробы до проведения анализа должны хранить при температуре 2-4°С не более 24 ч, либо при температуре минус 30 °С не более 1 месяца.

69. Подготовку проб проводить в соответствии с инструкцией по применению к набору реагентов для выделения РНК.

70. Подготовка стандартного раствора РНК вируса КГЛ – из пробирки с водно-спиртовой суспензией РНК после перемешивания на встряхивателе отобрать 50 мкл суспензии, перемешать, выдержать 5 минут (далее – мин), отцентрифугировать при 8000-10000 об./мин 5 мин, супернатант отобрать, осадок подсушить и добавить к нему 50 мкл воды из набора, растворить при встряхивании.

71. Во многих случаях осадок выделенной РНК визуально неразличим, поэтому все операции по осаждению РНК и промывке осадка проводить аккуратно.

72. Проведение ОТ – пробирки для проведения ОТ пронумеровать и расположить в штативе во льду, включая две пробирки для положительного и отрицательного контрольных образцов (далее-К+, К–).

73. В чистую пробирку внести необходимые компоненты реакционной смеси:

1) раствор ДТТ – 2,0 х n мкл;

2) раствор хлористого марганца – 1,0 х n мкл;

где n – число исследуемых проб, включая контроли.

74. Смесь перемешать пипетированием и разнести по 15 мкл в пробирки для ОТ, на льду.

75. В пробирку № 1 внести 5 мкл К– (дистиллированной воды, очищенной от РНК-аз и ДНК-аз). В остальные пробирки внести по 5 мкл раствора РНК исследуемых образцов. В последнюю пробирку внести 5 мкл К+.

76. Пробирки инкубировать 1 ч при температуре 42°С.

77. Проведение первого раунда ПЦР – пробирки для проведения ПЦР (вместимостью 0,5 мл) пронумеровать и расположить в штативе, включая пробирки для контрольных образцов, во льду.

78. В чистую пробирку объемом 0,5 мл добавить реактивы в следующих количествах:

где n – число исследуемых проб, включая контроли.

79. Смесь перемешать пипетированием и разнести по 25 мкл в пробирки для ПЦР. В пробирку № 1 добавить 5 мкл раствора из реакционной смеси К–. В остальные пробирки внести по 5 мкл ОТ-продуктов исследуемых проб. В последнюю пробирку внести 5 мкл ОТ-продуктов К+. Содержимое пробирок перемешать, добавить по 20 мкл (каплю) минерального масла.

80. Пробирки поместить в амплификатор и провести амплификацию по следующей программе:

2) 94°С – 20 секунд (далее – сек), 55°С – 20 сек, 72°С – 20 сек– 35 циклов;

81. Проведение второго раунда ПЦР– пробирки для проведения ПЦР пронумеровать как для стадии первого раунда ПЦР. Расположить в штативе во льду, включая пробирки для положительного и отрицательного контрольных образцов (К+, К–).

82. В отдельной пробирке объемом 0,5 мл смешать:

где n – число исследуемых проб, включая контроли.

83. Полученную смесь тщательно перемешать и разнести по 25 мкл в пробирки для ПЦР. Внести во все пробирки по 5 мкл растворов из пробирок 1-го раунда ПЦР.

84. Материал из пробирки, содержащий К+, перед проведением второго раунда ПЦР следует развести в 50 раз дистиллированной водой, затем внести 5 мкл в РС.

85. Содержимое пробирок перемешать, добавить по 20 мкл (каплю) минерального масла, поместить пробирки в амплификатор и провести амплификацию по следующей программе:

2) 94° С – 20 сек, 55°С – 20 сек, 72°С – 20 сек – 35 циклов;

86. Детекцию амплифицированной ДНК после ПЦР проводить методом гель-электрофореза в 1,5% агарозе. В один из карманов геля внести раствор маркера длины фрагментов ДНК. Материалы, необходимые для проведения электрофореза:

2) раствор бромистого этидия, 1 %;

3) 50-кратный ТАЕ-буфер – 50 xТАЕ-2М Трис-ацетат рН 8,2, 0,05 М ЭДТА;

4) 10-кратный буфер для нанесения образцов (50%-ный глицерин, 0,25%-ный бромфеноловый синий, 0,25%-й ксиленцианол).

87. Проведение электрофореза. Залить в аппарат для электрофореза 1хТАЕ-буфер, приготовленный из 50хТАЕ разбавлением водой. К 100 мл 1х ТАЕ-буфера добавить 1,5 г агарозы, расплавить агарозу на электрической плите, добавить 100 мкл раствора бромистого этидия, перемешать. Залить агарозный гель согласно инструкции к аппарату для горизонтального электрофореза. Для заливки геля можно использовать крышки от иммунологических планшет подходящего размера. Для получения карманов в агарозном геле установить гребёнку на крышку для планшет с помощью зажимов типа “бульдог”. Охладить агарозу до температуры 50-60 °С и налить на планшет. Внести в карманы геля по 10-15 мкл амплификата. В один карман внести 5 мкл маркера длин фрагментов ДНК. Подключить электрофоретическую камеру к источнику питания и задать напряжение 10-15 В/см геля. Провести электрофорез продуктов амплификации в направлении от катода (–) к аноду (+). Оптимальная длина пробега 5-7 см. Вынуть гель из формы и перенести его на стекло трансиллюминатора.

88. С гелем агарозы работать в перчатках, так как бромистый этидий является сильным мутагеном.

89. Фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся оранжево-красных полос. Проводить электрофоретический анализ продуктов ПЦР как после I раунда, так и после II раунда. При высокой вирусной нагрузке детекция ПЦР-продукта возможна уже после I раунда ПЦР, в этом случае после II раунда ПЦР в геле может отсутствовать специфическая полоса.

90. Тест-системы хранятся при температуре 2-10 °С. Транспортирование осуществляются всеми видами крытого транспорта в термоконтейнерах с термопакетами с хладагентом. Срок годности тест-систем — 4 месяца со дня выпуска.

Общие положения

2. В настоящих методических рекомендациях использованы следующие понятия:

2) индекс обилия – среднее число особей клещей на одно осмотренное животное;

3) индекс встречаемости – процент заклещеванных животных из общего числа осмотренных;

5) индекс инфицированности – удельный вес клещей, зараженных вирусом к общему числу исследованных;

естественной средой жизнедеятельности вируса.

Эпидемиология Конго-Крымской геморрагической лихорадки

3. Возбудителем ККГЛ является вирус, принадлежащий к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus.

4. Основным резервуаром вируса в природе и источником инфекции являются около 27 различных видов и подвидов иксодовых клещей (преимущественно из рода Hyalomma), передающих вирус своему потомству трансовариально или по ходу метаморфоза. Временным резервуаром вируса служат животные (крупный рогатый скот, овцы, козы).

5. Основными переносчиками возбудителя ККГЛ являются клещи Hyalomma asiaticum. Существенную роль в эпидемиологии ККГЛ играют клещи Dermacentor niveus, обитающие на юге Казахстана.

6. Очаги болезни приурочены преимущественно к пустынным, полупустынным и степным ландшафтам с теплым климатом и физико-географическим особенностям эндемичных очагов и определяются типами землепользования в этих районах.

7. Вирус передается клещами трансоварильно и по ходу метаморфоза, что благоприятствует сохранению популяции возбудителя в очаге. Заболевание имеет строгую весенне-летнюю (апрель, август) сезонность, которое с некоторым опозданием повторяет активность переносчика.

8. Пути передачи возбудителя трансмиссивный и контактный.

9. Инфицирование человека происходит:

1) через укус клеща в результате присасывания иксодовых клещей;

2) через кровь и кровянистые выделения больного;

3) при попадании вируссодержащего материала на кожу и слизистые;

4) в результате попадания содержимого клещей на открытые части тела во время ручной очистки от клещей, состригания их со скота;

5) через инфицированную кровь животного при забое и разделке туш.

10. Больные ККГЛ наиболее опасны для окружающих в течение первых дней болезни, особенно с момента появления кровотечений. Члены семьи больных ККГЛ и медицинские работники заражаются в процессе оказания первой медицинской помощи больным и при уходе за ними. Контактные случаи ККГЛ имеют тяжелое течение. При работе с вирусом ККГЛ в лабораторных условиях возможен капельно-респираторный путь заражения.

11. При ККГЛ низкий уровень коллективного гуморального иммунитета у здоровых людей. У переболевших антитела сохраняются свыше 3-5 лет после перенесенного заболевания.

12. При высокой численности переносчиков и увеличении численности животных-доноров эпизоотологический потенциал очагов возрастает. В это время происходит эпидемическое проявление очага в форме единичных и групповых заражений людей.

13. Эпидемиология заболеваний приурочена к сельской местности, характеризуется спорадичностью случаев, ярко выраженным профессиональным составом заболевших (чабаны, доярки, рабочие животноводческих хозяйств и другие). Люди восприимчивы к ККГЛ независимо от возраста, болезнь в основном поражает людей активного рабочего возраста (от 20 до 50 лет).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник