Лечение лихорадки у детей клинические рекомендации

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

Российское общество скорой медицинской помощи Союз педиатров России

Настоящие клинические рекомендации утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым).

Настоящие клинические рекомендации подготовлены с участием членов профильной комиссии «Педиатрия», рецензированы, утверждены на заседании исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на Конгрессе педиатров России 2015 г. Председатель исполкома — главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, акад. РАН А.А. Баранов, зам. председателя — главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России, чл.-корр. РАН Л.С. Намазова-Баранова.

1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

Баранов Александр Александрович — акад. РАН, директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России

Шайтор Валентина Мироновна — д-р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России

Таточенко Владимир Кириллович — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России

Лихорадка (febris, pyrexia) является неспецифической защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, представляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, которая характеризуется повышением температуры организма.

Лихорадка является наиболее распространенным поводом к вызову врача-педиатра — 8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи — до 30%.

R50.9 Лихорадка неуточненная.

Способы измерения температуры тела у детей: в аксиллярной зоне, ректальный способ, в паховых складках.

Лихорадка может быть обусловлена инфекционным либо неинфекционным процессом (кровоизлиянием, опухолью, травмой, отеком мозга и т.д.).

В отличие от перегревания (гипертермии), когда организм не может сохранить температуру тела в пределах нормы, при лихорадке все возможные механизмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела за счет возрастания теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Колебания температуры тела во время инфекционного заболевания зависят от степени прогрессирования или затихания инфекционного процесса, т.е. от взаимодействия микро- и макроорганизмов.

В большинстве случаев возникновения лихорадки первичным является попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных патологических агентов, а также образование в самом организме субстанций, которые иммунная система воспринимает как чужеродные, которые активируют фагоцитарную систему организма (выделение биологически активных веществ, эндогенных пирогенов). Проникшие в головной мозг пирогены способствуют высвобождению арахидоновой кислоты, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е, которые повышают температуру тела в термоустановочном центре (области гипоталамуса), что, соответственно, определяет клиническую картину лихорадки.

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют варианты лихорадок:

субфебрильную — не выше 37,9 °C;

гипертермическую — более 41 °C.

В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:

«красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную»);

«белую» («бледную», «холодную», «злокачественную»).

Отдельную группу пациентов составляют дети с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) (см. «Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции»), согласно международному консенсусу, в возрасте до 3 лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии, с резким нарушением самочувствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

Критерии лихорадки без очага инфекции:

температура тела более 39 °С у детей в возрасте от 3 до 36 мес;

температура тела более 38 °С у детей до 3 мес при отсутствии других признаков заболевания.

2. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.

«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, малярии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного термогенеза — озноба (спазма периферических сосудов).

Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.

Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.

Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.

Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).

Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.

Показания к жаропонижающей терапии:

умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

все случаи «белой» лихорадки.

Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.

Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую». При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:

парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;

или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);

физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.

В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.

При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.

парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);

в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н₁-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;

при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);

в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% раствора декстрозы (В, 2++).

Показания к доставке в стационар:

неэффективное использование двух схем терапии и более;

неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей 1 года жизни;

сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);

геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);

лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).

3. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все больные со стойким лихорадочным синдромом (в соответствии с показаниями к доставке) подлежат экстренной доставке в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где имеются возможности для определения основного заболевания.

Больным в СтОСМП или (при его отсутствии) в боксированном инфекционном отделении, выполняют:

измерение ЧД, ЧСС, АД, проводят термометрию и по показаниям пульсоксиметрию, глюкометрию;

общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок).

По показаниям — прокальцитонин, анализ кала (посев на микрофлору); вирусологическая экспресс-диагностика; бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии и менингококковой инфекции; спинномозговая пункция; консультация невролога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога, оториноларинголога и др.; использование методов нейро-визуализации (КТ, МРТ головного мозга и т.д.), рентгенография органов грудной клетки, почек, УЗИ органов брюшной полости.

По показаниям назначается эмпирическая (или основанная на результатах экспресс-тестов) антибактериальная терапия, коррекция – после уточнения возбудителя.

По показаниям в целях регидратации назначают инфузионную терапию (под контролем диуреза) 10–20% раствором декстрозы или 0,9% раствором натрия хлорида из расчета 30–50 мл на кг массы тела в сутки.

Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболевания в условиях стационара.

Прогноз может быть серьезным и сомнительным при лихорадке неинфекционного происхождения и в случаях молниеносных форм и выраженного прогрессивного течения инфекционных заболеваний.

Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции и своевременное проведение активной иммунизации.

Скорая медицинская помощь: Краткое руководство / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 220–223.

Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению / Под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 211 с.

Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: Краткое руководство для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2013. — С. 72–77.

Wyatt J. et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. — 4th edition published. — Oxford: Oxford University Press, 2012. — P. 663–668.

источник

В. Н. Тимченко, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Павлова, кандидат медицинских наук, доцент
СП6ГПМА, Санкт-Петербург

Повышение температуры тела — один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств [1, 5].

При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0 °С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0-37,5 °С могут быть признаны нормальными [3, 5]. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5-1,0 °C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6 °C.

Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета [11]. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40-41 °С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечнососудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) — на 10-20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы [3, 9].

У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5-39 °С).

Классификация лихорадки

по этиологическому фактору:
— инфекционная;
— неинфекционная;

по длительности:
— эфемерная (до нескольких дней);
— острая (до 2 недель);
— подострая (до 6 недель);
— хроническая (свыше 6 недель);

по наличию воспаления:
— воспалительная;
— невоспалительная;

по степени повышения температуры:
— субфебрильная (до 38 °С);
— фебрильная (38,1-39 °С);
— фебрильная высокая (39,1-41 °С);
— гипертермическая (свыше 41 °С).

Механизм лихорадки

Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.

В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.

ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α₁-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.

Наиболее благоприятной формой реакции организма при инфекционных заболеваниях является повышение температуры тела до 38,0-39 °С, тогда как ее отсутствие или фебрильная высокая лихорадка свидетельствуют о сниженной реактивности организма и являются показателем тяжести заболевания. При развитии лихорадки в течение суток максимальное повышение температуры тела регистрируется в 18-19 часов, минимальный уровень — ранним утром. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.

Клинические варианты лихорадки

Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.

В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т. к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.

При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая «розовая лихорадка»). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5-6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.

Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая «бледная лихорадка»). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [4]. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.

Фебрильные судороги наблюдаются у 2-4% детей, чаще в возрасте 12-18 мес [5]. Возникают обычно при быстром подъеме температуры до 38-39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.

Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой

Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.

При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:

режим полупостельный или постельный в зависимости от уровня повышения температуры тела и самочувствия ребенка;

диету щадящую, молочно-растительную, кормление в зависимости от аппетита. Прием свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии на высоте лихорадки. Обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения. Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5 °C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.

При «розовой лихорадке» необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости — обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.

Показания к назначению жаропонижающих препаратов. Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений лихорадочной реакции (фебрильные судороги, отек головного мозга и др.) нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38-38,5 °С. Однако если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состояния и самочувствия ребенка, озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно.

У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при «розовой лихорадке» — при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 1).

Таблица 1. Показания к назначению жаропонижающих средств

Клинический вариант лихорадки	Факторы риска развития осложнений лихорадки
Клинический вариант лихорадки	Отсутствуют	Имеются
«Розовая лихорадка»	38,5 °С	38,0 °С
«Бледная лихорадка»	38,0 °С	37,5 °С

Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [6, 9].

Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.

Принципы выбора жаропонижающих средств у детей.

Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ [12] являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [8].

Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т. к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. [7]. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10-12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата [2]. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко — со стороны почек, изменения клеточного состава крови.

Однако при непродолжительном использовании рекомендованных доз (табл. 2) препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8-9%).

Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы НПВП для лечения лихорадки у детей

Препарат	Разовые дозы
Парацетамол	15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов
Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен)	5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки
Анальгин	В составе литической смеси 50% р-р до 1 года: 0,1-0,2 мл/на 10 кг массы тела старше 1 года: 0,1 мл на год жизни*

Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией [5].

Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты — нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска [5].

Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).

При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.

Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей.

Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5-10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.

При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств [9]. В таких случаях используют литическую смесь:

2% раствор Папаверина в/м в разовой дозе 0,1-0,2 мл детям до 1 года; 0,2 мл на год жизни детям старше года;

50% раствор Анальгина (метамизола натрия) в/м, в разовой дозе 0,1-0,2 мл на 10 кг массы тела детям до 1 года; 0,1 мл на год жизни детям старше 1 года*;

2,5% раствора Пипольфена (или Дипразина) в/м в разовой дозе 0,5 или 1,0 мл.

Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпитализированы.

Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии [9, 10].

Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:

жаропонижающие препараты не следует назначать всем детям с повышенной температурой тела, они показаны только в тех случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, когда имеет место ее неблагоприятное влияние на состояние ребенка и угрожает развитием серьезных осложнений;

препараты для снижения температуры не должны назначаться курсом, повторный прием жаропонижающего средства показан только при очередном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции;

из жаропонижающих препаратов предпочтение следует отдать ибупрофену (Нурофен для детей, Нурофен), обладающему наименьшим риском нежелательных эффектов;

назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих средств или при необходимости их парентерального введения.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Лихорадка без очага инфекции у детей

МКБ 10: А49.8/ A49.9/ R50.0/ R50.1

Сбор анамнеза имеет цель предположить очаг бактериальной инфекции или наличие катаральных явлений: необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением, в том числе, предшествующих заболеваний ребенка и применявшееся лечение, случаи заболевания в семье (включая социально-значимые инфекции) и коллективе, жалоб, вакцинального статуса и результатов проведенных туберкулиновых проб.

• Дети 3-6 месяцев жизни с нарушением общего самочувствия.

• Рекомендовано в осмотр включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, аускультацию сердца и легких.

Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок «не токсичен»

Состояние средней степени тяжести

Состояние тяжелое, ребенок «токсичный»

Ответ на внешние раздражители, активность

Цвет кожи и слизистых оболочек/микроциркуляция

Нормальный цвет губ, языка и кожи

Бледность, по мнению родителей

• У детей первых 3-х месяцев жизни с лихорадкой клинические признаки интерпретировать достаточно сложно. Для оценки риска тяжелой бактериальной инфекции рекомендовано использовать Рочестерские критерии [10] (табл. 2).

Таблица 2 — Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у фебрильно лихорадящих детей в возрасте до 3 месяцев.

Несмотря на то, что немалая часть ЛБОИ вызвана вирусными инфекциями, необходимо помнить, что в 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией. Поэтому выделение вируса даже методом ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции, более того, чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ [9]. Также доказано, что более чем в 70% случаев у детей с ЛБОИ методом ПЦР выделяется один и более вирусов (в образцах крови и/или назофарингеальном смыве), что не определяет их роли в развитии настоящего заболевания.

По данным большинства исследований, определение уровня ПКТ дает более точные результаты при диагностике ТБИ и бактериемии по сравнению с уровнем СРБ и с уровнем лейкоцитов, при этом низкий уровень ПКТ выше коррелирует с отсутствием бактериальной инфекции, нежели высокий уровень с ее наличием.

Комментарии: люмбальная пункция обязательна при выявлении менингеальной симптоматики. Однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ [3,9].

— расширение крыльев носа во время дыхания [3].

Получить консультацию по медтуризму

— иных признаков заболевания – тактика в зависимости от новых симптомов (стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция).

Комментарии: лечение ЛБОИ направлено, прежде всего, на подавление бактериальной инфекции. Доказано, что введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг детям с ЛБОИ с признаками бактериемии существенно снижает частоту развития и прогрессирования бактериальной инфекции [16]. Назначение пероральных антибактериальных препаратов не снижает частоту развития менингита [17], поэтому их назначение ненадежно.

(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)

Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.

Вид медицинской помощи	Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи	Стационарно / в дневном стационаре
Форма оказания медицинской помощи	Плановая

Таблица — Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена отоскопия	1	С
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар	1	С
3	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка	1	С
4	Выполнен общий анализ мочи не позднее 3 часов от момента поступления	1	С
5	Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при выявлении лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче)	1	С
6	Выполнена рентгенография органов грудной клетки (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции)	1	С
7	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при подтверждении бактериальной инфекции и/или при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции)	1	В
8	Выполнена смена терапии антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 72 часов от момента начала антибактериальной терапии (при отсутствии снижения температуры тела)	1	С

К профилактическим мерам борьбы с ЛБОИ относится вакцинация. Доказано, что вакцинация против гриппа существенно сокращает частоту ЛБОИ [2]. После массового введения вакцинации против гемофильной палочки частота гемофильной бактериемии у детей с ЛБОИ снизилась до 1-2 % [1], при вакцинации против пневмококковой инфекции риск развития пневмококковой бактериемии снижается на 84%, а также всех случаев бактериемии – на 69% у детей в возрасте до 4-х лет [16].

источник

Лихорадка обычно определяется как температура ≥38.0°C и является одной из наиболее распространенных причин, по которым дети и их родители обращаются за медицинской помощью.

Эндогенные или экзогенные пирогены вызывают высвобождение простагландинов, в первую очередь простагландина Е2, что, в свою очередь, сигнализирует гипоталамусу повысить терморегуляторную функцию организма путем регулирования эндокринологических, вегетативных и поведенческих реакций. Тем не менее, нормальная температура тела существенно изменяется по таким факторам, как время суток, степень физического напряжения и температура окружающей среды. Хотя основная причина лихорадки часто определяется с помощью анамнеза или физического обследования, у многих детей есть необъяснимая лихорадка, несмотря на начальную оценку.

Важное значение имеет различие между пациентами, имеющими «лихорадку без источника» и «лихорадку неизвестного происхождения». Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Напротив, лихорадка неизвестного происхождения недостаточно четко определяется у детей. Это исторически использовалось для описания подострого представления одного заболевания продолжительностью не менее 3 недель, в течение которого лихорадка >38,3°C если проявляется в течение большинства дней, и диагноз неясен после 1 недели интенсивного исследования.

Наиболее распространенными причинами являются инфекции, воспалительные/васкулитные расстройства и злокачественные опухоли. Эти дети требуют более преднамеренной, всесторонней и длительной оценки и часто не нуждаются в срочной эмпирической терапии. Повышенное внимание уделяется необычным представлениям общей болезни и по эзотерическим причинам. В этой теме рассматриваются острые и подострые причины лихорадки, при которых не можно легко различить на основе анамнеза и физикального обследования никакую причину.

У детей есть много причин необъяснимой лихорадки. Этиология включает редкие заболевания, но также включает в себя распространенные болезни, с необычным представлением. Подавляющее большинство детей имеют фоновые бактериальные или вирусные инфекции. Неспособность собрать адекватный анамнез, отсутствие тщательного обследования, задержки в получении соответствующих исследований и трудности с интерпретацией результатов часто приводят к пропусканию диагноза.

Бактериальные, вирусные, паразитарные и микобактериальные инфекции могут проявляться в виде лихорадки неизвестного происхождения, как и болезни клещевого происхождения. Длительность симптомов часто короче, и у детей обычно хуже себя чувствуют при бактериальных инфекциях, чем при вирусных или паразитарных инфекциях. Пациенты с лихорадкой и с клинически узнаваемыми вирусными состояниями имеют более низкие показатели бактериемии, чем пациенты без очевидного источника инфекции.

Хотя такие состояния, как цистит, менингит и пневмония, являются распространенными причинами лихорадки у детей всех возрастных групп, часто возникают локализующие признаки и симптомы у детей старшего возраста и редко поступают с лихорадкой неизвестного происхождения в этой возрастной группе.

Пациенты с необычными и неэндемическими инфекциями, такими как туберкулез, малярия и тиф (энтеральная лихорадка), часто имеют анамнез недавних поездок за границу или контакты с людьми, которые недавно отправились в эндемичные районы.

Бактериемия Малярия Туберкулез Цитомегаловирус (ЦМВ) Токсоплазмоз Вирусные синдромы Инфекционный мононуклеоз Клещевые болезни, такие как болезнь Лайма и пятнистая лихорадка Скалистых гор Болезнь кошачьих царапин Бруцеллез Лептоспироз Туляремия Стафилококковый синдром токсического шока Стрептококковый синдром токсического шока

Инфекции мочеполовой системы

ЦиститПиелонефрит

Кардиальные инфекции

Эндокардит Миокардит

Респираторные инфекции

ПневмонияСинусит

Инфекции костей и мягких тканей

Остеомиелит Септический артрит

Инфекции ЦНС

Менингит Абсцесс головного мозга Энцефалит

Инфекции ЖКТ

Абсцесс печени

Причины включают СКВ, болезнь Кавасаки, ревматическую лихорадку, ювенильный идиопатический артрит и саркоидоз. Пациенты с лихорадкой часто поступают с другими связанными системными проявлениями, такими как недомогание, артралгии, сыпь и мультисистемное вовлечение. Пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом могут также поступать с лихорадкой неизвестного происхождения, хотя чаще пациенты испытывают боль в животе и диарею. Пациентов часто лечат иммунодепрессантами и у них возникает повышенный риск развития рецидивирующих инфекций, которые могут проявляться постоянной лихорадкой.

Злокачественные новообразования

Лихорадка может быть признаком детских злокачественных новообразований. Частые причины включают лейкемию и Ходжкинскую и неходжкинскую лимфому. Эти пациенты требуют срочной оценки и лечения.

Эндокринные расстройства

Тиреоидный приступ.

Вегетативные расстройства

Нарушения симпатической и/или парасимпатической вегетативной нервной системы. Температурная дисрегуляция возникает у пациентов из-за гипо- или ангидроза, например, у пациентов с наследственной сенсорной вегетативной нейропатией.

Многие препараты могут вызывать лихорадку. Препараты могут вызвать лихорадку различными механизмами.

Реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам, таким как салицилаты, противосудорожные средства, сульфонамиды, бета-лактамные антибиотики, антихолинергические средства и наркотики (например, амфетамины, кокаин). Сывороточная болезнь — реакция гиперчувствительности, приводящая к образованию иммунных комплексов, которые осаждаются в тканях и могут приводить к лихорадке, сыпи и полиартральгии. Изменение терморегуляции лекарствами, такими как гормоны щитовидной железы и антигистаминные препараты. Идиосинкразические реакции, такие как синдром серотонина, проявляющийся лихорадкой, возбуждением, измененным психическим состоянием и мышечной ригидностью.

Субфебрильна лихорадка также распространена после вакцинации детей.

Редко лихорадка может быть из-за синдрома Мюнхгаузена. Эти условия могут быть особенно сложными для диагностики; необходимо хорошо собрать психосоциальный анамнез и оценку.

Болезни связанные с теплом из-за воздействия жаркой погоды.

Первоначальный приоритет, когда ребенок испытывает острую лихорадку, — это оценить риск серьезного заболевания, требующего начала неотложного лечения. Подход ABCDE используется в качестве первоначальной оценки очень больного ребенка.

Руководство National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Великобритании по лихорадке в возрасте до 5 лет рекомендует использовать систему светофора, чтобы помочь в выявлении риска серьезной болезни у маленьких детей с лихорадкой. Другие различные инструменты, такие как показатели раннего предупреждения у детей, используются для мониторинга любого ухудшения состояния. Эти инструменты используют оценку широкого спектра факторов, таких как частота сердечных сокращений, частота дыхания, ответ на социальные сигналы и время повторного капиллярного наполнения, для оценки вероятности тяжелого заболевания, требующего неотложного лечения. Важно рассмотреть возможность сепсиса у любого ребенка с лихорадкой, потому что болезнь может прогрессировать быстро, и, как было показано, улучшенные результатов лечения при своевременном назначении антибиотиков и другой поддерживающей терапии. В руководстве NICE подчеркивается необходимость «думать о сепсисе» у любого пациента, поступающего с возможной инфекцией. У детей сепсис определяется как системный синдром воспалительного ответа (SIRS) в присутствии подозрения на или доказанной инфекции.

Список дифференциальных диагнозов у детей с лихорадкой очень обширен. Хотя конкретный диагноз часто может быть сделан с использованием вспомогательных тестов, иногда лечение должно быть начато до установления окончательного диагноза. Это особенно справедливо для очень больных детей. Поскольку наиболее частая причина лихорадки у детей —- это инфекции, возможно, потребуется эмпирически назначить антибактериальную терапию широкого спектра действия (например, цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон), в идеале после получения крови, мочи и посева СМЖ у детей, у которых подозревается:

Бактериемия ИМП Пневмония Септический артрит Остеомиелит Менингит Эндокардит (риск инфекционной эмболизации) Миокардит Абсцессы печени и головного мозга Синдром токсического шока Туляремия (следует соблюдать осторожность при попытке культивирования) Малярия Тиф Болезнь Лайма Пятнистая лихорадка Скалистых гор Туберкулез Ревматическая лихорадка (риск развития дисфункции клапанов)

Основываясь на клинической оценке врача и результатах вспомогательного тестирования, можно дополнительно подозревать конкретный диагноз. Для некоторых из этих диагнозов необходимо также начать специальное неотложное лечение:

Пневмония: дополнительный кислород Септический артрит: дренирование сустава Печеночный/церебральный абсцесс: дренирование Менингит: антибиотики с кортикостероидами или без них Синдром токсического шока: удаление зараженного материала Легочный туберкулез: респираторная изоляция Болезнь Кавасаки: аспирин и внутривенный иммуноглобулин (риск аневризм коронарной артерии) Лейкемия: гидратация, индукционная терапия, коррекция аномалий электролитов, переливание крови (риск тромбоза, синдром лизиса опухоли, кровотечение) Тиреоидная атака: бета-блокатор, антитиреоидные препараты, йодированные смеси, глюкокортикоиды, лечение осаждающего события Синдром Мюнхгаузена: перевоз ребенка от родителя, что плохо обращается

Анамнез и физическое обследование являются критическими компонентами оценки ребенка с лихорадкой и часто приводят к выявлению основной причины лихорадки.

Важные особенности лихорадки, включая ее высоту и продолжительность и метод измерения температуры. Субъективное определение лихорадки у себя дома родителями является достаточно точным. Частота серьезных бактериальных инфекций может быть выше у детей с более высокой температурой и более короткой продолжительностью симптомов. Ночная лихорадка с потением может указывать на туберкулез или лимфому. Реакция на жаропонижающую терапию не различает вирусные и бактериальные причины. Субфебрильная пролонгированная лихорадка может быть более распространена при вирусных инфекциях, воспалительных/васкулитных заболеваниях и злокачественных новообразованиях.

Лихорадки у детей иногда сопровождаются сыпью. Исследование характеристики и распределения сыпи может помочь в определении причины лихорадки. Макулопапулезная, петехиальная или уртикарная сыпь может присутствовать при бактериальных инфекциях или при лихорадке, связанной с медикаментами. Вирусные инфекции могут проявляться неспецифической макулопапулезной или петехиальной сыпью. Пальпируемая пурпура предполагает васкулит, ревматологические причины, реакции на лекарства, инфекции и злокачественные новообразования.

Воспалительные/васкулитные заболевания и злокачественные новообразования могут приводить к мультисистемному вовлечению, такому как плеврит, кардит или перикардит, приводящие к симптомам кашля и одышки; симптомы из ЖКТ — тошнота, рвота, диарея и боли в животе; cимптомы ЦНС — дезориентация, судороги, изменение психического состояния и очаговые неврологические дефициты; почечная недостаточность с отеком и зудом; и скелетно-мышечная вовлеченность, приводящая к артралгии, миалгии и боли в костях. Артралгии могут также присутствовать при бактериальных инфекциях, таких как септический артрит и остеомиелит; вирусных инфекциях, таких как инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз и клещевые болезни (болезнь Лайма или пятнистая лихорадка Скалистых гор); реакциях, связанных с лекарственными средствами; или злокачественными новообразованиями. Боли в костях присутствуют при остеомиелите, лейкемии, ювенильном идиопатическом артрите (JIA) и СКВ. Кардиореспираторные симптомы могут наблюдаться при бактериальных инфекциях, таких как пневмония или эндокардит, вирусных инфекциях (включая миокардит), туберкулез, атака щитовидной железы и воспалительные/васкулитные расстройства. Постоянные носовые выделения связаны с синуситом. Симптомы с ЖКТ, такие, как тошнота, рвота, боль в животе и диарея, связаны с миокардитом, воспалительным заболеванием кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), другими воспалительными/васкулитными расстройствами, брюшным тифом, абсцессом печени, реакциями связанными с медикаментами, заболеваниями связанными с теплом, вегетативными расстройствами и тиреоидной атакой. Симптомы ЦНС, такие, как дезориентация, изменение сознания, судороги и очаговый дефицит, могут наблюдаться при энцефалите, бактериальном эндокардите, миокардите, абсцессах головного мозга, туберкулезном менингите, вторичном распространении злокачественных новообразований, тяжелых воспалительных заболеваниях (например, СКВ) и церебральной малярии. Хорея проявляется с тяжелой ревматической лихорадкой. Мочевые симптомы дизурии, частоты мочеиспускания и гематурии сопровождают ИМП, такие, как цистит и пиелонефрит. Плохой рост, плохой аппетит и потеря веса наблюдаются при любом хроническом заболевании, в отличие от относительно короткого анамнеза (например, бактериальные инфекции). Отсутствие слез может наблюдаться при вегетативном заболевании. Может выявляться анамнез недавнего укуса клеща или комара при болезни Лайма, пятнистой лихорадке Скалистых гор и малярии.

Критическим компонентом анамнеза является анамнез иммунизации и лечения детей. У неиммунизированных или недостаточно иммунизированных пациентов повышенный риск для некоторых инфекций (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b). Недавний анамнез вакцинации может указывать на реакцию вакцины; воздействие сывороточных продуктов может указывать на реакцию сывороточной болезни. Хотя ребенок, получивший по меньшей мере 2 дозы пневмококковой конъюгированной вакцины, имеет значительно более низкий риск инвазивной пневмококковой инфекции, Streptococcus pneumoniae остается основной причиной серьезной бактериальной инфекции у детей. Проглатывание различных лекарств, таких как антихолинергические препараты, амфетамины и кокаин, может привести к лихорадке, связанной с наркотиками. Многие лекарства также связаны с серотониновым синдромом, расстройством, характеризующимся высокой степенью лихорадки, постуральной гипотензией, шоком, делирием и рвотой.

Некоторые медицинские состояния приводят к увеличению риска инфицирования (например, серповидно-клеточная болезнь).

Социальный анамнез должен определять динамику в семье и вызывать любые подозрения о беспризорности и насилии. Следует наблюдать связь и взаимодействие между родителями и детьми. Несогласование анамнеза должно вызвать подозрение о наигранной лихорадке или синдроме Мюнхгаузена.

Симптомы, что проявились после недавних поездок или после контакта с человеком из-за рубежа могут предполагать не эндемические инфекции, такие как малярия, тиф (энтеральная лихорадка), туберкулез или бруцеллез. Недавний контакт с кошками может предполагать болезнь кошачьей царапины. Анамнез контакта с источниками окружающей среды (например, отходов животных, загрязнённой почвой или водой) может проявиться в лептоспироз

Общий вид ребенка с лихорадкой имеет решающее значение. У больных детей чаще возникают серьезные бактериальные инфекции, чем у здоровых детей; наоборот, у большинства детей с средней тяжестью заболевания нет серьезной бактериальной инфекции. Пациенты с серотониновым синдромом, атакой щитовидной железы, церебральной малярией, энцефалитом, тепловым ударом и воспалительными/васкулитными расстройствами также могут оказаться очень больными.

Тахикардия распространена при лихорадке, но стойкая тахикардия может означать атаку щитовидной железы или эндокардит/миоперикардит.

Гипертензия присутствует при воспалительных/васкулитовых расстройствах, хроническом пиелонефрите, СКВ и тиреоидной атаку. Постуральная гипотензия присутствует у пациентов с синдромом токсического шока, связанным с медикаментозными реакциями и вегетативными расстройствами.

Полезный показатель состояния кровообращения и гидратации. Время капиллярного наполнения ≥3 секунды является одним из критериев промежуточного риска серьезного заболевания в системе оценки светофора, рекомендованной National Institute for Health and Care Excellence при оценке лихорадки в возрасте до 5 лет.

Наблюдается у пациентов с лейкемией, лимфомой, многими хроническими бактериальными инфекциями и воспалительными/васкулитными заболеваниями, малярией и туберкулезом.

Тургор кожи. Сгруппированные везикулы при вирусной инфекции простого герпеса. Розеолезная сыпь, макулопапулезная сыпь при брюшном тифе. Пятна Джейнуэя (ладонная эритема) при бактериальном эндокардите. Диффузная сыпь с десквамацией и гиперемией слизистой оболочки при синдроме стафилококкового токсического шока. Острая эритема ладоней или подошв или отек рук и ног; шелушение кожи пальцев возле складок, полиморфная экзантема при болезни Кавасаки. Мигрирующая эритема при болезни Лайма. Петехиальная сыпь при бактериальных инфекциях, инфекционный эндокардит, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лейкемия и некоторые вирусные инфекции. Сыпь в форме бабочки при СКВ. Erythema marginatum при ревматической лихорадке. Узловая эритема при саркоидозе и туберкулезе. Поражения кожи в месте инокуляции возбудителя болезни кошачьей царапины. Диафорез с реакциями, связанными с лекарственными средствами. Тяжелый зуд при лимфомах и уремии.

Конъюнктивит при болезни Кавасаки и вирусных инфекциях. Отек диска зрительного нерва у пациентов с абсцессом головного мозга, менингитом, энцефалитом. Кровоизлияние в сетчатку наблюдаются при жестоком обращении с детьми, что может быть связано с синдромом Мюнхгаузена. Увеит при болезни Крона, язвенном колите и лептоспирозе. Проптоз может присутствовать у пациентов с тиреоидной атакой. Неспособность плакать указывает на педиатрическое вегетативное заболевание.

Отек суставов предполагает септический артрит, ЮИА, СКВ, ревматическую лихорадку, лейкемию, лимфому, сывороточную болезнь, эндокардит, воспалительные заболевания кишечника.

Другие признаки со стороны опорно-двигательного аппарата

Узелки Ослера (болезненные кончики пальцев) при бактериальном эндокардите, признак септической эмболии. Подкожные узелки на разгибательных поверхностях конечностей при ревматической лихорадке.

Изолированная цервикальная лимфаденопатия может наблюдаться у пациентов с болезнью Кавасаки и болезнью кошачьих царапин. Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при инфекционном мононуклеозе, ЦМВ, токсоплазмозе, лейкемии, лимфомах, клещевых болезнях и некоторых воспалительных/ васкулитных заболеваниях. Большинство бактериальных инфекций вызывают региональную лимфаденопатию. Язвенно-гландулярная форма туляремии обычно представляется лимфаденопатией.

Хрипы наблюдаются при пневмонии, вирусных инфекциях и туберкулезе. Плеврит может присутствовать при воспалительных/васкулитных расстройствах и злокачественных новообразованиях.

Сердечный шум может присутствовать при бактериальном эндокардите. Шум трения перикарда может быть обнаружен у пациентов с перикардитом, связанным с несколькими воспалительными/васкулитными расстройствами.

Поверхностную чувствительность можно обнаружить при цистите, пиелонефрите, абсцессе печени (правый верхний квадрант), брюшном тифе и воспалительном заболевании кишечника. Гепатомегалия и/или спленомегалия предполагает брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, токсоплазмоз, эндокардит, миокардит, абсцесс печени, малярию, туберкулез, ЮИА или СКВ. При лимфаденопатии можно пропальпировать образование в животе. Перианальные трещины и абсцессы встречаются при болезни Крона. Боль в яичках может присутствовать у пациентов с лейкемией, метастазами других злокачественных новообразований или септической эмболии после эндокардита или бруцеллеза.

Симптомы Кернига и Брудзинского можно обнаружить при менингите. Выпуклый родничок Очаговый неврологический дефицит может присутствовать при любом поражении мозгового пространства, таком как абсцесс, злокачественность или септическая эмболия из сердечных вегетаций (эндокардит).

Потребность в диагностическом тестировании у ребенка зависит от базового риска заражения или другой серьезной этиологии. Поскольку вирусы или бактерии вызывают подавляющее большинство лихорадок у детей, первоначальная оценка часто фокусируется на выявлении источника инфекции. Дотошный физический осмотр может часто выявлять очевидный источник, и выявление очаговой инфекции может устранить необходимость в дополнительном тестировании.

За исключением новорожденных и молодых младенцев, в которых физический осмотр менее надежный, подход может быть более избирательным, если у ребенка есть нетоксичный вид после первоначального обследования. Более строгие тесты требуются у пациентов с более высоким риском заражения и у которых результаты исследований и анамнеза ограничены. Традиционно это привело к различным подходам к диагностическому тестированию на основе возраста; статус иммунизации также играет роль в стратификации рисков.

Подавляющее большинство детей, которые имеют острую лихорадку без источника (или лихорадку с непонятного источника), имеют фоновые инфекции, обычно требующие срочной оценки и эмпирического лечения (особенно у маленьких детей). Лечение сепсиса у детей сначала требует оперативного распознавания, поэтому крайне важно учитывать возможность сепсиса всякий раз, когда ребенок испытывает лихорадку. Стандартный подход ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) с особым упором на раннее введение антибиотиков и ресусцитацию жидкостью является ключевым в лечении детей с сепсисом и септическим шоком.

источник