Изменения в анализе мочи при лихорадке

Для подтверждения диагноза огромное значение имеют лабораторные исследования. Чаще всего пациенты сдают общие клинические анализы (мочи и крови). Они позволяют оценить состояние человека. Изменения в общем анализе мочи являются неспецифическим критерием. С их помощью нельзя точно определить наличие того или иного заболевания. Кроме того, сдвиги в общем анализе мочи могут возникнуть и при некоторых физиологических состояниях, например, в период вынашивания ребенка, после перенесенного заболевания, после тяжелой физической работы.

Общий анализ мочи помогает выявить заболевание на ранних этапах. Нередко изменения свидетельствуют не о болезни, а о развитии патологического синдрома. Это позволяет своевременно назначить адекватную терапию, предупредить прогрессирование той или иной патологии. Интересен тот факт, что общий анализ мочи проводится и после перенесенного заболевания. С его помощью оценивается эффективность лечения больного. Рассмотрим более подробно, как осуществляется расшифровка основных показателей мочи, какова норма различных показателей.

Расшифровать анализ мочи не представляет труда для людей, имеющих медицинское образование и работающих в лаборатории. Выделяют несколько групп параметров:

• органолептические;
• физико-химические;
• биохимические;
• микроскопические.

К органолептическим признакам относится цвет, запах, прозрачность мочи. В норме цвет мочи соломенно-желтый, но может быть и прозрачным. Такое наблюдается, когда пациент выпил много жидкости перед тем, как сдать общий анализ мочи. У здорового человека моча прозрачная. В ней не должно находиться осадка или плавающих хлопьев. Что же касается запаха этой биологической жидкости, то в норме он не должен быть резким и раздражающим. Отдельно выделен такой показатель, как относительная плотность мочи. При нормальных условиях она находится в пределах от 1005 до 1025 г/л.
Основным физико-химическим критерием является реакция мочи (pH). У здорового человека pH варьирует от 4,8 до 7,5. Большое влияние на реакцию мочи оказывает характер питания. Большое количество углеводов в рационе способно повысить pH. Расшифровка включает в себя оценку биохимических показателей. Основной из них — белок. Если его количество превышает 0, 033 г/л, то можно заподозрить патологию. Такое состояние называется протеинурией. Описание характера мочи включает в себя и микроскопические показатели. В первую очередь это организованный осадок. Это могут быть эритроциты, клетки плоского эпителия, лейкоциты.

Нередко в моче определяется большая концентрация уратов, оксалатов, солей мочевой кислоты. В норме они способны присутствовать и у здорового человека, но только в небольшом объеме. Если моча имеет щелочную среду, то в ней могут обнаруживаться фосфаты, мочекислый аммоний. При патологии общий анализ может выявить различные цилиндры (зернистые, гиалиновые, лейкоцитарные, эпителиальные).

Описание мочи после анализа всегда начинается с органолептических свойств. Первое из них — цвет. При патологии цвет может быть зеленым, бурым, красным и даже синим. Моча темно-бурого цвета характерна для поражения печени. Чаще всего причиной ее потемнения является гепатит. В лабораторной практике нередко общий анализ выявляет мочу, напоминающую мясные помои. Цвет исследуемой биологической жидкости при этом ярко-красный или розоватый. Красный цвет указывает на наличие большого количества эритроцитов, что часто наблюдается при воспалении почечных клубочков (гломерулонефрите).

Темно-красный цвет может сопутствовать гемолитическому кризу, порфирии или синдрому длительного сдавливания. Иногда при анализе мочи окраска ее бывает почти черной. Это характерно для алкаптонурии. Если расшифровка выявила серый цвет исследуемой жидкости, то можно предположить развитие гнойных процессов в организме, потому что гной придает моче серую окраску. Важно, что расшифровать анализ — это половина дела. Врач обязан провести опрос больного. Если окрас урины красный, то это может быть связано с питанием. Некоторые овощи и фрукты, например, гранаты, свекла, способны изменять цвет на красный. Это же касается и некоторых медикаментов.

Расшифровка запаха тоже сложна. Запах аммиака может косвенно говорить о воспалении мочевого пузыря. Если в ходе исследования определяется резкий запах ацетона, то врач может предположить кетонурию. Мышиный запах характерен для фенилкетонурии. В ряде случаев урина может иметь запах прогорклого жира. Такое наблюдается при нарушении белкового обмена, а именно тирозинемии, или при высоком содержании в крови метионина. Расшифровка мутности не так сложна. Если урина мутная, это может свидетельствовать о наличии бактерий, эритроцитов или гноя. Не нужно забывать и про такое свойство, как пенистость. В норме моча имеет немного пены, она прозрачная. Высокая концентрация белка вызывает повышенное пенообразование.

В анализе немаловажную роль играют физико-химические показатели. Во-первых, это реакция среды (кислотность). Если она сдвигается в щелочную сторону, то это указывает на поражение канальцев почек или инфицирование мочевых органов. Если же имеет место повышенная кислотность (pH меньше 7), то врач способен заподозрить следующую патологию: острую почечную недостаточность, воспаление клубочкового аппарата почек, камни в почках, мочевом пузыре или мочеточниках, туберкулезное поражение почек. Во-вторых, оценивается плотность мочи. Здесь выделяют несколько вариантов: гиперстенурия, гипостенурия, изостенурия.

В первом случае имеется в виду повышенная плотность урины. Это не норма. Если анализ мочи, расшифровка которого проводится опытным врачом, показал высокую плотность, то можно предположить, что у больного имеется гломерулонефрит, сахарный диабет или нефротический синдром. Если выявлена низкая плотность, расшифровка очень сложна. Гипостенурия является проявлением такой патологии, как несахарный диабет, хронический пиелонефрит, хроническая недостаточность функции почек.

Очень часто изменения мочи проявляются в виде повышения концентрации белка. Такое состояние называется протеинурией. Расшифровать ее очень сложно, так как она может быть проявлением самой разной патологии, начиная от пиелонефрита и заканчивая инфарктом миокарда.

Белок в моче — частый признак нарушения функции почек. Норма — когда почки практически не пропускают белковые молекулы в процессе образования вторичной мочи.

Микроскопия мочи при пиурии

Микроскопическое исследование позволяет определить количество эритроцитов, лейкоцитов в поле зрения. В ходе анализа мочи расшифровка следующая: если количество лейкоцитов 5 и более в поле зрения, то это является признаком воспаления. Это неспецифический признак. Если лейкоциты в избытке, то речь идет о пиурии (гное в моче). Причины, по которым могут быть повышены лейкоциты, включают в себя острый пиелит, пиелонефрит, гломерулонефрит; воспаление уретры, туберкулезное поражение тканей почек, нефротический синдром. Кроме того, лейкоцитурия возникает вследствие употребления аспирина или ампициллина.

Если повышены эритроциты, это указывает на мочекаменную болезнь, гломерулонефрит. Если эритроциты свежие, то причина кроется в камнях. Эритроцитурия сопутствует пиелиту, пиелоциститу, опухолям, травматическим повреждениям органов мочеполовой системы. Норма при обнаружении красных кровяных телец в моче наблюдается у женщин после родов. Это физиологическое состояние, которое вскоре проходит. Общий анализ мочи, расшифровка которого очень важна, может выявить высокое содержание гиалиновых цилиндров. Причиной данного недуга может стать диарея, опухоль почек, пиелонефрит, почечный туберкулез, нефрит, отравления токсинами и тяжелыми металлами.

Плоский эпителий может обнаруживаться при воспалительных процессах уретры. Что же касается солей в анализе мочи, то их количество может быть вызвано диетой. Наличие оксалатов свидетельствует о пиелонефрите, сахарном диабете. Соли мочевой кислоты могут говорить о лейкозе или лихорадке. Еще одна патологическая примесь в моче — это слизь. Она определяется при наличии камней, хроническом течении болезней органов мочеполовой системы. Таким образом, общий анализ не способен с точностью указать на ту или иную патологию. Он используется в комплексе с другими методами диагностики (инструментальными исследованиями, осмотром больного).

источник

Важную часть обследования ребенка с лихорадкой неустановленного происхождения составляют правильно проведенные лабораторные исследования.
Если не назначить вовремя необходимые лабораторные исследования, можно опоздать с постановкой правильного диагноза. В то же время ненужные лабораторные тесты связаны с лишними материальными затратами, дискомфортом больного, а иногда и с определенным риском для него. По данным Lohr, лабораторные методы, включая рентгенографию, помогли в постановке правильного диагноза у 31 из 54 детей с лихорадкой неустановленного происхождения.

Лабораторные исследования должны назначаться обоснованно и логично. В первую очередь следует проводить те пробы, которые вероятнее всего дадут положительные результаты. Диагностические процедуры, сопровождающиеся значительным риском для ребенка, следует отложить до тех пор, пока не будет проведено предварительное наблюдение и другие лабораторные методы не окажутся бесполезными.

Необходимо учитывать стоимость каждого исследования, но при этом следует помнить, что каждый дополнительный день госпитализации может стоить больше, чем несколько лабораторных тестов.

Диагностические тесты по возможности следует назначать с учетом анамнестических данных, результатов физикального обследования или показателей предварительных лабораторных исследований. Однако при недостатке клинических данных для точного определения объема лабораторного обследования разумно провести серию доступных тестов, разделенных на этапы, или стадии, причем каждый последующий этап следует осуществлять после получения результатов предыдущего.

Предлагаемую ниже схему нужно рассматривать лишь как общее руководство для таких ситуаций и не обязательно жестко придерживаться ее при диагностике всех случаев лихорадки неустановленного происхождения.

Первый этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
— Общий анализ крови (ОАК)
— Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
— Общий анализ и посев мочи
— Туберкулиновая кожная проба
— Рентгенография органов грудной клетки
— Противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭФ)
— Посев крови

Спинномозговая пункция (проводится в зависимости от таких факторов, как возраст ребенка, длительность и величина лихорадки, клиническая картина заболевания).

Как только поставлен рабочий диагноз лихорадки неустановленного происхождения, эту начальную группу лабораторных тестов необходимо выполнить как можно быстрее либо в поликлинических условиях, либо сразу же при поступлении больного в стационар. Если вероятность наличия гнойной инфекции очень мала, то можно обойтись без ПИЭФ.

Повышенная СОЭ хотя и не имеет большого дифференциально-диагностического значения, тем не менее является важным показателем развития воспалительного процесса. Кроме того, если у ребенка СОЭ повышена, то маловероятно, что причиной этого являются тепловые заболевания (гипертиреоз и т. д.) или ложная лихорадка. Повышение СОЭ отмечается более чем у 75% детей при лихорадке неустановленного происхождения, вызванной новообразованиями или заболеваниями соединительной ткани.

Спинномозговая пункция необходима у детей грудного возраста с лихорадкой неустановленного происхождения, особенно если лихорадка сохраняется в течение нескольких недель. Feigin показал, что в 20 из 63 случаев у детей при лихорадке неустановленного происхождения были выявлены изменения в ликворе, характерные для инфекционного процесса, при полном отсутствии каких-либо аменингеальных симптомов. Но автор не привел ни возраст своих больных, ни длительность лихорадки.

Необходимо произвести посев крови на стерильность для выявления как аэробной, так и анаэробной флоры. При этом особое внимание следует уделить тщательному соблюдению стерильности. Если больной получает антибиотики, то в культуру крови нужно ввести вещества, разрушающие эти антибиотики.

Второй этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
— Посевы крови (повторные, множественные и включающие специальные среды)
— Исследование мазка крови на наличие микроорганизмов
— Посев кала
— Спинномозговая пункция (если не была выполнена ранее)
— Рентгенография органов грудной клетки (повторить, если предыдущие результаты были отрицательными)
— ПИЭФ (если не был выполнен ранее)
— OAK (повторно)
— СОЭ (повторно)
— Белки сыворотки крови
— Биохимическое исследование печени
— Антинуклеарные антитела
— Офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы и непрямой ретиноскопии
— Титр сывороточных антител против возбудителей сальмонеллеза, туляремии, орнитоза, трихиноза, бруцеллеза, токсоплазмоза, лихорадки Ку, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза
— Антигены сывороточного гепатита — Сканирование печени и селезенки — Галлиевая сцинтиграфия
— Ультразвуковое обследование брюшной полости (не обязательно)

Некоторые тесты необходимо провести повторно. ОАУ и СОЭ следует повторять каждые 5—7 дней, даже при ранее нормальных показателях.

Туберкулиновую пробу следует повторно провести через 10—14 дней после первого отрицательного результата; если он снова окажется отрицательным, то необходимо взять большее по концентрации разведение очищенного туберкулина. Следует провести многократные посевы достаточно большого количества крови для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

При необходимости нужно использовать специальные среды для микроорганизмов, таких, как лептоспиры и спириллиум. Необходимо повторить рентгенографию органов грудной клетки, если последний снимок сделан более 5 дней назад. По данным Feigin, у 5 больных с ранее нормальной рентгенограммой органов грудной клетки при повторном исследовании были обнаружены выраженные рентгенологические изменения.

Такие методы исследования, как сканирование печени и селезенки, ультразвуковое исследование брюшной полости, галлиевая сцинтиграфия всего тела, чаще дают дополнительные сведения и редко имеют решающее значение в диагностике. Один такой метод может помочь обнаружить патологические изменения, не выявленные другим.

Указанные выше тесты позволяют обнаружить внутрибрюшные, забрюшинные, внутрипеченочные и внутригрудные образования, такие, как опухоли, лимфоузлы или абсцессы. Они могут выявить скрытый остеомиелит. Область применения этих современных методов исследования у детей с лихорадкой неустановленного происхождения пока не определена. При отсутствии специфических симптомов их ценность довольно низка, но все же они позволяют получить информацию, которую трудно добыть любыми другими неинвазивными методами.

Habibian показал, что галлиевая сцинтиграфия всего тела у взрослых — чувствительный метод при лихорадке неустановленного происхождения, поскольку он получил с его помощью положительные результаты у 17 из 22 больных. По данным Quinn, компьютерная томография (КТ) брюшной полости позволила обнаружить специфические патологические процессы (абсцесс, опухоль, гематома и пр.) у 23 из 78 взрослых больных с лихорадкой неустановленного происхождения, а неспецифические изменения (ге-патомегалия или спленомегалия) еще у 8 больных.

Хотя обе эти работы показывают, что сканирование дает полезную, а подчас и определяющую информацию, они не содержат материалов о том, как часто эти методы исследования дают положительные результаты при отсутствии клинических признаков или симптомов заболевания.

Третий этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
— Обзорная рентгенография костей
— Сканирование костей с помощью технеция
— Рентгенография придаточных пазух носа
— Клизма с барием
— Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника
— Пункция костного мозга
— КТ брюшной полости
— Внутривенная пиелография
— Эхокардиография
— Биопсия печени

Данные методы объединены в эту группу либо из-за их малой эффективности при обследовании больных без специфических симптомов, либо ввиду их инвазивности (в том числе и. значительной лучевой нагрузки).

Если сканирование с галлием ранее дало отрицательные результаты, то маловероятно, что сканирование костей с использованием технеция или обычная рентгенография окажутся полезными. Рентгенография придаточных пазух носа и внутривенная пиелография имеют низкую диагностическую ценность при обследовании больных без соответствующих клинических проявлений, а рентгенологическое исследование тонкого и толстого кишечника связано со значительным радиационным воздействием.

Диагностическое значение чрескожной биопсии печени у детей при лихорадке неустановленного происхождения без признаков гепатомегалии не определено, но, вероятно, очень мало. Даже у взрослых число положительных результатов незначительно. По материалам Mitchell, чрескожная биопсия оказала помощь при постановке диагноза у 6 из 43 взрослых с лихорадкой неустановленного происхождения, но у всех 6 больных имелись некоторые нарушения функции печени, а у 4 из них была гепатомегалия.

Аспирированный костный мозг необходимо не только подвергнуть микроскопическому исследованию, но и произвести его посев на наличие пиогенных бактерий, микобактерий, грибов и вирусов.
Эхокардиография позволяет диагностировать эндокардит, миокардит, миксому предсердия.

Роль таких методов исследования, как биопсия лимфатических узлов, лимфоангиография и диагностическая лапаротомия, настолько мала, а сами исследования столь инвазивны, что при обследовании детей с лихорадкой неустановленного происхождения эти тесты не используются. Исключение составляют те ситуации, когда имеются четкие клинические или лабораторные показания к их проведению.

В настоящее время на смену этим инвазивным методам приходят радиологические тесты и методы сканирования, упомянутые в первой и второй группе лабораторных исследований.

источник

Цистит.В зависимости от характера цистита (гнойный, катаральный), его распространенности и выраженности воспалительного процесса, слизистая оболочка мочевого пузыря может быть в различной степени гиперемированной, отечной, инфильтрованной, местами с изъязвлениями и участками некроза, инкрустированной солями и т.д. Количество и цвет мочи при этом заболевании нормальные. Моча становится мутной при наличии в ней гноя, крови и других примесей. Кислая реакция мочи наблюдается при циститах, вызванных кишечной палочкой, а щелочная — другими возбудителями. Белок в моче появляется в результате наличия в ней воспалительного экссудата.

Если при остром цистите воспалительный процесс распространяется на всю слизистую мочевого пузыря и характер воспаления гнойный, то лейкоциты покрывают все поле зрения микроскопа, часто появляются неизмененные эритроциты. Эпителиоциты мочевого пузыря в этом случае обнаружить трудно, т.к. поверхностный слой слизистой покрыт гноем. Если же поражены отдельные участки слизистой, то клетки эпителия мочевого пузыря могут обнаруживаться в моче в различном количестве, нередко в виде пластов разной величины. Количество лейкоцитов и эритроцитов при этом может значительно изменяться.

При хроническом цистите с резкощелочной реакцией мочи количество лейкоцитов может варьировать, они частично или полностью разрушаются, образуя слизистый тягучий осадок. Кроме того, обнаруживают небольшое количество неизмененных эритроцитов и единичные эпителиоциты. Почти всегда выявляются фосфаты.

Уретрит.При этом заболевании количество мочи, ее относительная плотность и реакция не изменяются. Содержание белка в моче незначительное либо он отсутствует. При микроскопии осадка обнаруживают увеличенное количество слизи и лейкоцитов. При остром уретрите лейкоцитов в моче больше, чем при хроническом. Располагаются они либо раздельно, либо в виде уретральных нитей.

Простатит.Для хронического простатита характерно скопление в осадке мочи лейкоцитов, которые иногда формируются вместе с клетками эпителия предстательной железы в виде комочков гноя. При этом в препарате видны зерна липидов секрета предстательной железы (продукт нормально функционирующей железы). Количество их уменьшается при нарастании воспалительного процесса и увеличивается при его уменьшении.

Пиелонефрит(воспаление паренхимы почек с вовлечением в процесс почечных лоханок). Большое значение в возникновении и развитии пиелонефрита имеет общее состояние организма и его имунной системы. Инфекция распространяется как гематогенным, так и урогенным путем. Часто поражается одна почка. Различают первичный, неосложненный, или гематогенный, пиелонефрит и вторичный, осложненный, или обструктивный. Первичный пиелонефрит развивается в здоровой почке, вторичный — на фоне органических или функциональных нарушений в почках и мочевых путях.

Острый пиелонефрит может быть одно- и двусторонним. При типичном течении он проявляется симптомами бурно развивающегося инфекционного заболевания (высокая температура, боль в области почек). Количество мочи увеличивается (полиурия), а ее относительная плотность уменьшается, особенно при двустороннем процессе, что объясняется нарушением реабсорбции (прежде всего воды) в дистальных отделах канальцев нефронов.

Моча при пиелонефрите бледноокрашенная, с низкой относительной плотностью и кислой реакцией, мутная (бактериурия). Макрогематурия не характерна, но почти всегда отмечается микрогематурия. В осадке выявляются в основном выщелоченные эритроциты. Лейкоциты покрывают все поле зрения и располагаются раздельно или, что наблюдается чаще, тесными группами разных размеров. В начале заболевания в моче много клеток эпителия почечных лоханок, а в разгар заболевания, когда лоханки покрыты гноем, эпителиоциты единичные, иногда в стадии жировой дистрофии. Для пиелонефрита характерно также появление в моче почечного эпителия, гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшого количества мочевой кислоты.

Хронический пиелонефрит. В латентном периоде заболевания осадок мочи скудный, количество лейкоцитов нормальное или несколько повышенное, встречаются единичные выщелоченные эритроциты, почечный эпителий, цилиндры.

В период обострения количество выделяемой мочи увеличивается, плотность ее низкая, цвет бледный, реакция кислая. Осадок часто объемный, гнойный. Микроскопия мочи в этот период соответствует таковой при остром пиелонефрите.

При дифференциальной диагностике с хроническим гломеруло-нефритом следует помнить, что большое количество лейкоцитов и преобладание их над эритроцитами характерно для хронического пиедонефрита.

Важным диагностическим признаком хронического пиелонефрита служит бактериурия в сочетании с повышенной лейкоцитурией.

Гломерулонефрит.В настоящее время общепризнанно, что гломерулонефрит представляет собой имунно-воспалительное заболевание.

Острый гломерулонефрит. Чаще всего возникновение этого заболевания связывают со стрептококковой инфекцией. Основными клиническими симптомами заболевания являются отеки, артериальная гипертензия и гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

При остром гломерулонефрите наблюдается нарушение и фильтрации, и реабсорбции. Фильтрация при этом снижается (задерживается вода и натрий); реабсорбция натрия, а вместе с ним и воды, повышается. Таким образом, происходит значительная задержка воды и натрия не только в крови, но и в тканях. При этом заболевании наблюдается олигурия, относительная плотность мочи повышается. Высокая концентрация белка (до 30 г/л) сочетается с гематурией.

Степень гематурии может быть различной: от макро- до микро-гематурии (до 10—15 эритроцитов в поле зрения). При микроскопии мочи наблюдают нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов (до 30 в поле зрения). Эритроциты в различном количестве, часто выщелоченные, иногда неизмененные, особенно при выраженной гематурии. Клетки почечного эпителия в различном количестве, в тяжелых случаях — в состоянии жировой дистрофии. Цилиндры (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, буропигментированные, эритроцитарные) — в различном количестве.

Хронический гломерулонефрит развивается как неразрешившийся острый нефрит. Болезнь может выступать в качестве осложнения таких заболеваний, как инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты. Признается развитие хронического гломерулонефрита без предшествующего острого периода — так называемый первично-хронический гломерулонефрит Основными клиническими симптомами заболевания являются отеки, гипертензия, холестери-немия, протеинурия и гематурия, выраженные в различной степени.

Нефротический синдром(НС) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией и нарушениями белково-липидного и водно-солевого обмена. Чаще всего возникает на фоне гломерулонефрита и амилоидоза. Клинически нефротический синдром характеризуется отеками, протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией. При НС наблюдается выраженная ферментурия. Гипопротеинемия — постоянный симптом НС. Общий белок крови может снижаться до 30 г/л и ниже. Наиболее постоянным симптомом НС в периферической крови является резко повышенное СОЭ (до 70—80 мм/ч), что связывают с диспротеинемией.

Моча мутноватая (примесь липидов), олигурия с высокой относительной плотностью. Реакция щелочная, содержание белка высокое (до 50 г/л). Лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи обычно немного. Эритроциты малоизмененные. Эпителиоциты почек находятся преимущественно в стадии жировой дистрофии. Встречаются гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жирно-зернистые, восковидные, гиалиново-капельные цилиндры в большом количестве. Эритроцитарные и буропигментированные цилиндры для этого заболевания не характерны.

Острая почечная недостаточность(ОПН) характеризуется быстро нарастающим нарушением водно-электролитного обмена и кислотно-основного баланса. К преренальным причинам, вызывающим ОПН, относят острую кровопотерю, травматический и операционный шок, некоторые тяжелые инфекции, переливание несовместимой по группе крови; к ренальным — отравления тяжелыми металлами, грибами, антибиотиками и др. Постренальные причины включают сдавление и закупорку мочевых путей при почечнокаменной болезни, гипертрофии предстательной железы. Следует помнить, что эти причины не сразу приводят к развитию ОПН, а лишь в запущенных случаях. Поэтому при анурии следует, в первую очередь, исключить обтурацию мочевыводящих путей, а при необходимости — немедленно ее устранить.

Моча при ОПН имеет вид мыльной воды, относительная плотность низкая. Протеинурия в большинстве случаев умеренная. При микроскопии чаще всего обнаруживаются много лейкоцитов, различное количество эритроцитов, вплоть до макрогематурии. Эпителиоциты почек больших размеров, жирно-перерожденные. Наблюдаются широкие цилиндры — гиалиновые, зернистые, буропигментированные, гиалиново-капельные и т.д.

Мочекаменная болезнь.К этиологическим факторам заболевания следует отнести инфекции, нарушения обмена веществ; питания, эндокринные расстройства, климатический фактор, врожденную патологию мочевыводящих путей (стриктуры, перегибы и т.п.).

В основе камнеобразования в мочевых путях лежат нарушение коллоидно-кристаллоидного равновесия и застой (замедление тока) мочи. При кислой реакции мочи наблюдаются камни, состоящие из солей мочевой кислоты, при щелочной — из фосфатов. Оксалаты могут встречаться как в кислой, так и в щелочной среде.

В течении заболевания различают межприступный период и почечную колику. Почечная колика сопровождается гематурией, наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание. Выделение мочи уменьшается, вплоть до анурии.

При отсутствии инфекции в мочевыводящих путях моча в межприступном периоде либо нормальная, либо наблюдается микрогематурия. После приступа почечной колики или во время нее в моче обнаруживаются в большем или меньшем количестве эритроциты и белок.

При микроскопии мочи выявляется нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Эритроциты обычно свежие. Клетки переходного эпителия почечных лоханок встречаются раздельно и группами. Могут наблюдаться гиалиновые и зернистые цилиндры и единичные клетки почечного эпителия. Кристаллы солей образуют либо сростки, либо друзы.

источник

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС, мышиная лихорадка) – заболевание, которое вызывает контакт с выделениями грызунов. Инфицирование происходит группой вирусов, принадлежащих к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae.

Патогенез неизвестен, но по данным исследований установлено, что иммунные механизмы играют важную роль.

Тяжелые формы ГЛПС регистрируют в странах Востока. Количество заболевших в Китае составляет примерно 100-250 тысяч в год. Мягкая форма чаще встречается в скандинавских странах Скандинавии. Заболеть ГЛПС можно в течение года, но заболеваемость зависит от динамики популяции грызунов-носителей.

Сезонные вспышки ГЛПС весной и осенью происходят из-за активного размножения мышей и связаны с увеличением контактов с грызунами на фоне садово-полевых работ. Наиболее тяжелая форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Хантаан (HTNV) в Азии. Пуумала – наиболее распространенный хантавирус, но заболевание протекает легче. Встречается в Европе, России, и Балканах. Вирус Dobrava инициирует более тяжелую форму ГЛПС. Причины различий в клинической тяжести неизвестны. Смертность и заболеваемость варьируются от 5-15% в зависимости от патогенности штамма возбудителя.

Повышенная заболеваемость у мужчин обусловлена их более высокой активностью на открытом воздухе, что приводит к контакту с инфицированными грызунами.

Геморрагическая лихорадка с синдромом почечной недостаточности обычно развивается у лиц старше 15 лет (20-60). У детей и подростков младше 15 лет болезнь является легкой и часто протекает в субклинической форме.

Вирусы рода Hantavirus (семейство Bunyaviridae) вызывают различные формы геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности. Тяжесть заболевания зависит от штамма вируса и географического распределения. Хантавирусы, связанные с ГЛПС, включают вирус Хантаан (HTNV), Добрава / Белград (DOBV), Сеул (SEOV), Пуумала (PUUV) и Сааремаа (SAAV).

• Корейская геморрагическая лихорадка – тяжелый тип болезни, наблюдаемый в Азии, вызван хантавирусом и передается зараженной полосатой полевой мышью A agrarius mouse.

• Балканская геморрагическая лихорадка, тяжелый тип, встречается в балканских странах, вызван вирусом Добрава, грызун — A flavicollis.

• Легкая и умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности вызвана вирусом Сеула и передается зараженными грызунами рода Раттусратута и Rattusnovergicus.

• Умеренная форма геморрагической лихорадки с синдромом почечной недостаточности, наблюдаемая в Европе, вызвана вирусом Puumala и передается грызунами Clethrionomysglariolus.

Вирус обычно попадает к человеку через вдыхание экскрементов зараженных животных (например, мочи, фекалий, слюны). Укус грызуна может также привести к инфицированию человека. На сегодняшний день не существует подтверждения для передачи болезни между людьми.

В группу риска входят лица, связанные с сельскохозяйственной деятельностью, военные (полевые учения), любители походов, дачники и пр.

Проживание в зонах обитания грызунов, вероятность контакта с продуктами их жизнедеятельности (например, уборка дачи после зимы), клиническая картина и лабораторные данные, включая положительный анализ крови на ГЛПС, позволяют поставить окончательный диагноз.

Выполнение биопсии почек не является необходимой мерой.

• ПЦР-тест;
• ИФА в динамике;
• ОАМ и ОАК;
• проба Зимницкого;
• суточная протеинурия;
• мочевина, креатинин;
• коагулогоамма;
• показатели кислотно-основного состояния;
• электролиты крови и пр.

Инструментальная диагностика проводится по показаниям и включает:

• УЗИ почек;
• ЭКГ;
• ФГДС;
• рентгенографию органов грудной клетки или КТ;
• МРТ и пр.

Клинические особенности при геморрагической лихорадке с синдромом почечной недостаточности состоят из триады:

• повышение температурной реакции;
• кровоизлияния;
• почечная недостаточность.

К распространенным симптомам на начальном этапе заболевания относят:

• низкое артериальное давление;
• головную боль;
• миалгию и костно-суставные боли;
• озноб;
• жажду;
• абдоминальную и поясничную боль;
• диспепсию.

Инкубационный период – 12-16 дней.

У детей ГЛПС чаще протекает в субклинической форме и при тяжелом течении может осложниться гиповолемическим шоком. Период с момента инфицирования до клинических проявлений – 4-42 дня.

Болезнь имеет 5 прогрессирующих стадий:

• инкубационная;
• фебрильная,
• олигоурия;
• полиурия;
• выздоравление.

Только 1/3 пациентов проходит через все стадии.

Фебрильная стадия типична для всех пациентов и продолжается 3-7 дней. Болезнь характеризуется резким повышением температуры до 40° C. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, озноб, боль в животе и пояснице, недомогание, снижение остроты зрения.

На фоне лихорадки появляется геморрагическая сыпь на грудной клетке, в подмышечных впадинах, шее. На слизистой мягкого неба визуализируются петехии.

Субконъюнктивальное кровоизлияние отмечено у 30% пациентов. Брадикардия и пастозность лица встречаются достаточно часто. Тахикардия может указывать на предстоящий шок.

С почечной недостаточностью и низким давлением сталкиваются 11% пациентов.

При тяжелом течении осложнением присоединяется острый живот на фоне пареза кишечника. Повышенный уровень амилазы и липазы в сыворотке крови, в сочетании с острой болью в животе, указывает на острый панкреатит. Диагноз можно подтвердить при компьютерной томографии поджелудочной железы, которая показывает отек самого органа и окружающих тканей. У пациентов могут быть судороги или бесцельные движения.

• повышенный уровень гематокрита, вызванный гемоконцентрацией;
• тромбоцитопения (определяет прогноз и тяжесть почечной недостаточности);
• нормальное количество лейкоцитов или лейкоцитоз с атипичными лимфоцитами;
• нарушения в работе свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания и пр.).

В моче временная протеинурия (как правило, разрешается в течение 2 недель) и микрогематурия.

Олигурическая стадия происходит у 65% пациентов и длится около 3-6 дней.

Для нее характерно острое поражение почек, характеризующееся резким снижением выработки мочи, гипертонией, склонностью к кровотечениям, вызванной уремией, отеками. На этом этапе мочевина и сывороточный креатинин крови достигают наивысшего уровня.

Гипонатриемия, гиперфосфатемия и гиперкалиемия также могут возникать во время олигурической фазы. Серьезное осложнение при неадекватной терапии – отек легких. На данной стадии уровень тромбоцитов возвращается к норме.

Выделение большого количества мочи обычно происходит в течение 2-3 недель. Суточный диурез составляет 3-6 литров, симптомы предыдущих стадий исчезают.

На данном этапе может возникнуть обезвоживание, если инфузионная терапия недостаточна.

Реконвалесценция продолжается до 3-6 месяцев.

Клиническое выздоровление обычно начинается в середине второй недели с постепенным разрешением симптомов и азотемии.

Важно! Концентрационная способность почечных канальцев восстанавливается в течение многих месяцев, поэтому необходимо соблюдать все рекомендации врача и сдавать анализы.

Жалобы пациентов на стадии выздоровления:

• слабость;
• утомляемость;
• мышечные боли;
• снижение аппетита.

Во время выздоровления постепенно восстанавливается привычная масса тела.

Терапия зависит от стадии заболевания, уровня дегидратации и состояния гемодинамики. Самый важный шаг в лечении геморрагической лихорадки с почечным синдромом – поддержание гемодинамики пациента и регидратация. Во время активной стадии болезни жизненно необходимо восполнение баланса жидкости и электролитов.

Показания к различным лекарствам основаны на клинике в разные стадии заболевания.

При шоковом состоянии используют препараты, повышающие давление и внутривенно вводят альбумин. Чрезмерная инфузионная терапия может привести к экстравазации, состоянию, когда стенки капилляров начинают пропускать кровь.

Во время олигоурической стадии показаны диуретики (Фуросемид), в случае неэффективности – проведение заместительной почечной терапии, особенно, если есть перегрузка жидкостью, гиперкалиемия и ацидоз.

Если повышено артериальное давление, используют гипотензивные препараты.

Антибиотики показаны только при подозрении на вторичное инфицирование.

При кровотечении переливают кровь и ее компоненты и назначают антагонисты Н 2 –рецепторов.

В случае диссеминированной внутрисосудистой коагуляции вводят свежую плазму или плазмозаменители.

Рекомендуется питание с низким содержанием натрия и с ограничением жидкости во время олигурической фазы. В период полиурии потребление жидкости свободное.
Из рациона исключают все острые, кислые, копченые, соленые продукты. Пищу готовят с щадящей термической обработкой. Питание – частое, дробное, малыми порциями.

Восстановление обычно начинается с 10-11 дня. Период ранней реконвалесценции может продолжаться от нескольких суток до нескольких недель, поэтому необходим тщательный контроль электролитных нарушений и признаков обезвоживания.

Фаза выздоровления длится 3-6 месяцев. Гломерулярные повреждения, как правило, проходят, и концентрационная способность почечных канальцев постепенно улучшается. Последующее наблюдение проводят еженедельно, пока состояние не нормализуется. В последующем анализы контролируют 1 раз в месяц, так как у некоторых пациентов сохраняется протеинурия и повышенное артериальное давление.

У 10-12 % пациентов может развиться пиелонефрит (при присоединении бактериальной флоры), нефросклероз, поэтому наблюдение нефролога обязательно.

Поведение человека может увеличить заболеваемость, поэтому основные превентивные меры включают следующее:

• Правильное хранение пищи и борьба с грызунами.
• Соблюдение мер предосторожности во время проведения садово-полевых работ, в походах, сборах и пр.
• Избегание кемпинга в полях, засаженных зерновыми культурами.
• Хранение соломы вдали от жилища.

Разработка недорогой, безопасной, эффективной и многовалентной вакцины против этой группы вирусов могла бы стать лучшей формой профилактики в эндемичных регионах. Однако высокое генетическое и антигенное разнообразие патогенных хантавирусов в сочетании со спорадическим характером вспышек заболеваний создают серьезные проблемы для разработки эффективных профилактических вакцин.

ГЛПС в редких случаях может привести к развитию следующих состояний:

• забрюшинное кровотечение:
• кровоизлияние в ткани внутренних органов;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• отек легких;
• гипопитуитаризм;
• дисфункция гипофиза на фоне атрофии передней доли.

ГЛПС является самоограничивающейся болезнью, и большинство пациентов восстанавливается без осложнений; однако у некоторых людей могут сохраняться симптомы неблагополучия со стороны нервной системы и почек.

Нарушение реабсорбции натрия наблюдается через 12 месяцев после болезни, вызывая его повышенную экскрецию с мочой.

В ряде случаев диагностируют гиперкальциурию и гиперфосфатурию. Приблизительно у 1 из 10 взрослых с терминальной стадией почечной недостаточности в крови присутствуют специфичные к хантавирусу антитела.

В литературе есть данные, что панкреатит и орхит могут быть осложнениями при ГЛПС.

источник

Изменения в моче — наиболее постоянный, а иногда единственный признак поражения мочевой системы.

Изменение цвета мочи. Цвет мочи изменяется при многих патологических состояниях, приеме некоторых лекарственных средств, а также у здоровых детей после употребле- Рис. 10-24. Стеноз мочеиспускатель- ния в пищу некоторых продуктов ного канала (рис. 10-25).

Лейкоцитурия — повышение содержания лейкоцитов в моче сверх

— Нейтрофильный тип уроцитограммы мочи отмечают при микробно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез и другие инфекции), а также наружных половых органов.

— Мононуклеарный и лимфоцитарный типы уроцитограммы характерны для поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при гломерулонефрите, интерстициальном и волчаночном нефритах.

Гематурия (обнаружение в утренней моче более 2 эритроцитов в поле зрения). По степени выраженности различают макро- и микрогематурию, по происхождению — почечную и внепочечную. Причины гематурии у детей — см. рис. 10-26.

Другие возможные изменения мочи представлены в табл. 10-7.

при сильном разведении (после приема диуретиков, при инфузионной терапии), при ХПН

Темно-желтый

при повышенной концентрации желчных пигментов, при олигурии, обусловленной экстраренальными потерями жидкости, лихорадке, приеме аскорбиновой кислоты.

Зеленый

при билирубинемии (при механической желтухе), зеленовато-бурая (цвета пива) моча при билирубинемии и уробилиногенурии (обусловленных паренхиматозной желтухой), после употребления ревеня.

Рис. 10-25. Изменение цвета мочи

Протеинурия

Внепочечная

Преренальная наблюдается при:

• патологией мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала)

• патологией половых органов Функциональная протеинурия может возникать при:

• длительном вертикальном положении ребенка (ортостатическая)

• гиперлордозе поясничного отдела позвоночника

• потере жидкости (дегидратационная)

• приеме обильной богатой белком пищи (алиментарная)

• чрезмерной физической нагрузке

Рис. 10-26. Причины гематурии и протеинурии у детей