Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности. Заболевание нередко протекает с опасными для жизни осложнениями – инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), острой почечной недостаточностью (ОПН), кровоизлияниями в жизненно-важные органы, ДВС-синдромом, спонтанными разрывами капсулы почек и др. Один из активных очагов ГЛПС ежегодно регистрируется в Республике Башкортостан, поддерживая заболеваемость в Российской Федерации на высоком уровне. Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов, прежде всего, основного источника инфекции – рыжей полевки. Заражение чаще всего происходит при кратковременном посещении лесных территорий (туризм, охота, рыбная ловля, сбор грибов, ягод, ночевки в лесу, сенокос) с выраженным сезонным характером – с мая по ноябрь. Наблюдается высокий тропизм возбудителей к эндотелию сосудов. Из мест внедрения вирус проникает в кровь, затем в эндотелий сосудов с развитием геморрагического капилляротоксикоза, с возникновением имунокомплексного васкулита с полиорганным поражением.
Широкая распространенность ГЛПС требует дифференцированного отношения к больным, пребывавших в эндемичных районах, для своевременного оказания специфического и патогенетического лечения и профилактики грозных осложнений. Отсутствие на сегодня эффективных лабораторных диагностикумов на ранних этапах развития болезни, стандартных схем этиотропного лечения и профилактики определяет крайнюю актуальность рассмотрения вопросов ранней клинической диагностики и своевременного раннего назначения противовирусных препаратов в лихорадочный период до наступления разгара заболевания, когда данные препараты неэффективны.
Начальный (лихорадочный) период соответствует вирусемии, токсинемии и гематогенной диссеминации и длится первые 5 дней от начала болезни. За время многолетнего наблюдения за больными ГЛПС в клинике инфекционной больницы № 4 мы выделяем следующие характерные признаки начального периода болезни, на которые врачи первичного звена должны обратить внимание.
Заболевание начинается, как правило, остро с повышения температуры тела до 38-39º С в течение 3 — 7 дней. У больных с тяжелой формой заболевания лихорадка может продолжаться до 2-х недель. Лихорадке сопутствуют головные боли, боль в глазных яблоках, слабость, боли в мышцах, суставах, выраженная сухость во рту. К 3 — 4-му дню болезни состояние ухудшается. Интоксикация усиливается. Больной вялый, заторможенный; возможен бред, многократная рвота, диарея. Выраженность симптомов интоксикации находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания. Признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается, хотя в начале заболевания иногда отмечается першение в горле, кратковременное покашливание. Характерными являются жалобы на боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман», «мушки» перед глазами), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 1-5 дней. Возможны образование геморрагических «корочек» в носовых ходах, скудные кровянистые выделения из носа. У больных с тяжелой формой уже в начальном периоде присоединяются боли в области поясницы и животе, рвота, жидкий стул, уменьшение объема диуреза.
При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов живота. Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить петехиальную сыпь. Со 2 — 3-го дня болезни у большинства больных обнаруживается на слизистой оболочке мягкого неба геморрагическая энантема, а с 3 — 5-го дня у части больных – линейная петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом поколачивания по поясничной области с двух сторон. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма. На 4 – 6 день болезни, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, злоупотребление алкоголем) возрастает риск развития ИТШ.
Дифференцировать в начальном периоде ГЛПС необходимо чаще всего с острой респираторной вирусной инфекцией, острой кишечной инфекцией, крупозной пневмонией, острым или обострением хронического пиелонефрита, острой хирургической патологией. Заподозрить ГЛПС позволяет в первую очередь сезонность и подробный эпидемиологический анамнез.
В гемограмме в этот период выявляется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево (в олиганурический период — лейкоцитоз), умеренная тромбоцитопения, повышение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. Увеличение эритроцитов и гемоглобина в первые дни болезни является результатом сгущения крови в связи интенсивной плазморреи в ткани. В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в этот период может отсутствовать или определяется в небольшом количестве. В начальном периоде заболевания суточный диурез существенно не меняется.
Необходима наиболее ранняя госпитализация – в начале лихорадочного периода, в первые три дня болезни. Транспортировка пациентов должна быть максимально щадящей, с обязательным сопровождением медицинского персонала. Нужно стараться избегать тряской езды с целью предупреждения усиления болевого синдрома, нарушения гемодинамики, развития спонтанных субкапсульных разрывов коркового вещества почки и кровоизлияния в околопочечную клетчатку. Так, по данным ИКБ №4 г. Уфы, основная масса больных госпитализируется в первые пять дней болезни. Недопустимо амбулаторное наблюдение больного с подозрением на ГЛПС. В начальном лихорадочном периоде болезни основными принципами лечения являются: противовирусная терапия, дезинтоксикационная, профилактика ДВС-синдрома, ИТШ.
Этиотропное лечение может проводиться с использованием двух основных подходов: иммунобиологическими средствами и химиопрепаратами. Известно, что формирование различных клинических форм и исходов любого инфекционного заболевания во многом зависят от силы и продолжительности иммунного ответа организма. Положительное влияние на иммунологическое звено патогенеза оказывают препараты иммуноглобулина. Доказана эффективность применения донорского специфического иммуноглобулина против ГЛПС с высоким титром антител 1:1024 – 1:2048, изготовленного ГУП «Иммунопрепарат» [3,6], к сожалению, широкого применения в практике лечения ГЛПС не имеет.
Система интерферона (ИФН) значительно опережает ответ иммунной системы в отличие от антител, способных нейтрализовать лишь гомологичный вирус. Интерфероны активно подавляют продукцию большинства известных вирусов, формируя защитный барьер, активируют систему естественной цитотоксичности, функцией которой является лизис пораженных вирусом клеток, благодаря чему создается антивирусный эффект. Была доказана эффективность применения лейкоцитарного интерферона в свечах по 30.000 МЕ 3-4 раза в течение 4-5 дней [2, 9].
В литературе имеются данные эффективного применения рибавирина при лечении ГЛПС, который вводится инфузионно по 700-750 мг/сут в течение 3 дней, что приводит к более раннему снижению лихорадки и исчезновению клинических и лабораторных сдвигов [6, 8]. Нами был апробирован отечественный аналог рибавирина – рибамидил, который назначается в таблетках по 0,2 г 4-5 раз в сутки в течение 5 дней. Терапия рибамидилом приводил к сокращению продолжительности лихорадки (4,43±0,40 и 7,21±0,44 дня), достоверно меньшей интоксикации, значительно снижался геморрагический синдром, показатели мочевины и креатинина в олигоанурическом периоде были достоверно ниже (p
источник
Хантавирусы – представители рода Hantavirus, семейства Bunyaviridae, широко распространены во всем мире благодаря своим природным носителям – мелким млекопитающим, большинство из которых является представителями отрядов Rodentia и Soricomorpha. Выделяют две нозологические формы хантавирусной инфекции у людей – геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) в Евразии и хантавирусный кардио-легочный синдром (ХКЛС) в Северной, Центральной и Южной Америке. В настоящее время известно, что клинические проявления хантавирусной инфекции у людей могут значительно варьировать в зависимости от типа вируса-возбудителя, и при хантавирусной инфекции, ассоциированной с вирусами Хантаан и Добрава, показатели летальности достигают 10 %, а при инфекции, вызванной вирусами Андес и Син-Номбре, до 60 % [1-3].
Хантавирус Амур впервые идентифицирован на территории Приморского края Российской Федерации в 2000 году на основании молекулярно-генетического анализа образцов фрагментов вирусной РНК, выделенной от больных ГЛПС и восточноазиатской мыши (ВАМ) Apodemuspeninsulae [4, 5]. В дальнейшем доказана самостоятельность вируса Амур как отдельного гено/серотипа хантавируса [6,7] и показана его циркуляция в популяциях грызунов A.peninsulae на территориях сопредельных государств (Южная Корея и Китай) [8, 9]. В то же время данные об особенностях клинического течения Амур-инфекции у людей больных ГЛПС и эпидемиологии данного типа хантавирусной инфекции немногочисленны.
Цель исследования – выявить клинические и эпидемиологические особенности Амур-инфекции в очагах Приморского края.
Материалы и методы
Сравнительный анализ клинических и эпидемиологических данных проводили при обработке историй болезни 209 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в разных инфекционных клиниках Приморского края за период 2005–2016 гг.
Диагноз ГЛПС подтверждали на основании выявления специфических антител в образцах сыворотки крови в непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА) с помощью коммерческого «Диагностикума геморрагической лихорадки с почечным синдромом культурального, поливалентного», в соответствии с инструкцией производителя (Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова г. Москва). Критерием подтверждения острого периода ГЛПС служила сероконверсия (появление) или нарастание не менее чем в 4 раза титра специфических антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом, не менее 7 дней [10]. При наличии от пациента единственной сыворотки крови диагноз острой инфекции верифицировали обнаружением антител класса IgM в иммуноферментном анализе, проводимом с помощью коммерческих тест-систем «ВектоХанта-IgM» и в соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово).
Для идентификации серотипа хантавируса – возбудителя заболевания использовали реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и реакцию нейтрализации (РН).
Для проведения РТГА гемагглютинирующие антигены готовили из вируссодержащей жидкости, полученной при инфицировании культуры клеток Vero-E6 разными серотипами хантавирусов: Хантаан (геновариантFarEast, штамм Aa-79-95), Сеул (штамм Seo 80-39) и Амур (штамм Ap-15-99), с последующей обработкой, согласно стандартной методике с модификациями [11]. Титром антигемагглютининов считали наивысшее разведение сыворотки крови, которое вызывало задержку гемагглютинации эритроцитов, вызванную действием антигена хантавируса.
Использовали реакцию нейтрализации (РН), основанную на методе выявления фокусообразующих единиц (ФОЕ) в культуре клеток [12]. Титр вируснейтрализующих антител определяли по 80 % подавлению числа ФОЕ, в сравнении с контролем вируса.
Основанием для постановки этиологического диагноза ГЛПС являлась 4-кратная и более разница в титре гемагглютинирующих или нейтрализующих антител к антигенам гомологичного и гетерологичного вирусов.
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «MicrosoftExcell 2016», «BioStat 2009» [13] и с помощью онлайн-сервиса «Медицинская статистика» [14].
Результаты и обсуждение
Все пациенты по результатам серологических исследований (РТГА, РН) были разделены на 3 группы в зависимости от серотипа хантавируса, вызвавшего заболевание: Амур (n=67), Хантаан (n=65) и Сеул (n=77) (табл. 1). Во всех трех группах статистически достоверно преобладали лица мужского пола (р 9 /л), достоверно чаще у пациентов с Сеул-инфекцией (p
источник
Определение.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом(лат. Nephrosonephritis haemorragica,геморрагический нефрозонефрит, тульская лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, эпидемический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, дальневосточная, корейская, маньчжурская, ярославская, уральская, закарпатская, югославская геморрагическая лихорадка) — острая вирусная инфекция, зооноз с нетрансмиссивным механизмом заражения, образует природные и антропургические очаги, возбудитель относится к экологической группе робовирусов. Инфекция характеризуется синдромом интоксикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.
Этиология.Возбудитель ГЛПС — сферический РНК-геномный вирус диаметром 85-110 нм, относящийся к роду Hantavirusсемейства Bunyaviridae. Вирус насчитывает около 30 серотипов, из них ГЛПС вызывают следующие: Hantaan(Хантаан), Puumala(Пуумала), Seul(Сеул), Amur(Амур), Dobrava (Добрава) — подтипы вируса ДОБ/Белград, ДОБ/Липецк и ДОБ/Сочи. Другие серотипы, в частности Prospect Hill,Tchoupitoulast,непатогенны для человека. Серовары вируса, вызывающие ГЛПС, имеют генетические отличия, различное географическое распространение и несколько различающийся круг хозяев. Так, вирус Hantaanциркулирует преимущественно в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным резервуаром служит полевая мышь. Вирус Puumalaобнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка.
Вирус обладает Аг нуклеокапсида и поверхностными гликопротеинами, которые стимулируют выработку вируснейтрализующих антител. Вирус размножается в куриных эмбрионах, пассируется на полевых мышах, определенных видах хомяков и крыс.
Вирус относительно устойчив во внешней среде, длительно выживает при низких температурах. В сыворотке крови от больных сохраняется до 4 сут. при температуре 4 °С. Вирус инактивируется при температуре 50 °С в течение 30 мин, кислотолабилен, чувствителен к хлороформу, ацетону, эфиру, бензолу, ультрафиолетовому облучению.
Резервуар и источники инфекции.Резервуаром вируса, вызывающего ГЛПС, и источником инфекции для человека являются различные виды диких и синантропных мышевидных грызунов, наиболее часто следующие виды: рыжая полевка (Myodes glareolus), полевая мышь (Apodemus agranus), лесная мышь (Apodemus sylvaticus), красно-серая полевка (Clethnonomys rufocanus), азиатская лесная мышь (Apodemus speciosus), кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae), домовая мышь (Mus musculus), серая крыса (Rattus norvegicus), черная крыса (Rattus rattus) и др.
В европейской части России источником инфекции служит рыжая полевка, инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%. На Дальнем Востоке основные источники инфекции — полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах особую роль в качестве резервуара возбудителя и источников инфекции играют домовая мышь и крысы.
У грызунов инфекция протекает длительно и бессимптомно, они являются хроническими носителями вируса. Инфицированные грызуны выделяют возбудителей с мочой, фекалиями, слюной.
Человек не является источником инфекции.
Механизм заражения и передачи инфекции.Механизмами заражения человека являются аэрогенный, контактный и алиментарный. Основное значение имеет аэрогенное заражение. Вирус внедряется в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также поврежденные кожные покровы.
Пути заражения человека.При аспирационном механизме реализуется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Заражение человека происходит при вдыхании контаминированной вирусом пыли, содержащей высохшие испражнения и мочу инфицированных животных. Данный путь заражения реализуется преимущественно в холодный период года — поздней осенью, при выполнении поздних сельскохозяйственных работ — перевозке сена и соломы, работе с ними на ферме, обмолоте. При этом заболеваемость может приобретать профессиональный характер. Воздушно-пылевой путь заражения реализуется также при уборке чердачных и подвальных помещений, уборке домов, дачных домиков, особенно весной после зимнего периода, когда данные жилища обычно заселяются грызунами.
Воздушно-пылевой путь заражения — основной и довольно часто приводит к возникновению групповой и вспышечной заболеваемости. Возбудитель попадает через верхние дыхательные пути в легкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, и затем с кровью переносится в другие органы и ткани.
Контактный механизм передачи возникает в условиях контакта с животными через поврежденные кожные покровы — при укусе животным, его убое, попадании выделений животного на кожу.
Алиментарное заражение человека реализуется пищевым путем — употребление контаминированных выделениями грызунов пищевых продуктов при отсутствии или недостаточной их термической обработке; водным путем — употребление контаминированной воды.
Инкубационный периодчаще всего 14-21 день, с колебаниями от 4 до 50 дней.
Патогенез.Входные ворота инфекции — слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. После внедрения вируса в организм человека, он реплицируется в лимфоузлах и мононуклеарно- фагоцитарной системе. Затем возникает вирусемия, диссеминация вируса и его инфекционно-токсическое воздействие на рецепторы сосудов и нервной системы, что клинически соответствует инкубационному периоду болезни. Следующий этап — развитие токсико-аллергических и иммунологических реакций, что соответствует лихорадочному периоду заболевания. Циркулирующий в крови вирус захватывают клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы и при нормальной иммунореактивности удаляют из организма. Но при нарушении регуляторных механизмов комплексы антиген-антитело повреждают стенки артериол, в результате чего повышается проницаемость сосудов и развивается диатез с плаз- мореей в ткани. Ведущее место в патогенезе принадлежит клеточным факторам иммунитета, которые оказывают повреждающее действие на инфицированные вирусом клетки. Результатом развившихся под действием вируса нарушений становятся геморрагические, дистрофические и некробиотические изменения в гипофизе, надпочечниках, почках и других паренхиматозных органах (манифестация ДВС-синдрома). Висцеральные поражения и обменные нарушения клинически соответствуют олигурическому периоду болезни. Наибольшие изменения отмечают в почках — снижение клубочковой фильтрации и нарушение канальцевой реабсорбции, что приводит к олигурии, азотемии, протеинурии, кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, в результате чего развивается острая почечная недостаточность. Затем следует анатомическая репарация, формирование стойкого иммунитета, восстановление нарушенных функций почек.
Клиническая картина.Заболевание ГЛПС может иметь тяжелое, среднее, легкое или стертое клиническое течение. Заболевание отличает строгая цикличность течения с последовательной сменой нескольких периодов: продромальный, лихорадочный, геморрагический, олигурический (период органных поражений), полиурический, реконвалесцентный (ранний — до 2 мес. и поздний — до 2-3 лет).
Диагностика.Клиническая диагностика проводится на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, жалоб, симптомов, данных осмотра с учетом возможности стертых, атипичных форм заболевания.
При обращении за медицинской помощью человека с симптомами ГЛПС медицинские работники обязаны собрать эпидемиологический анамнез и при установлении факта пребывания в эндемичной по ГЛПС местности немедленно госпитализировать его для дифференциальной диагностики и лечения. В случае подозрения на развитие ГЛПС у больных, находящихся на амбулаторном лечении по поводу лихорадок неустановленной этиологии, и присоединения геморрагического синдрома медицинскими работниками принимаются меры по экстренной госпитализации их в инфекционное отделение вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра.
Для установления этиологии заболевания и лабораторного подтверждения клинического диагноза ГЛПС проводится исследование сывороток крови больных. Наиболее качественным показателем выявления и этиологической обусловленности заболевания ГЛПС является установление четырехкратного или более нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови больных, взятых в динамике болезни (на 4-7-й день болезни и не позже 15-го дня). Для выявления специфических антител к возбудителям ГЛПС могут быть использованы такие серологические методы, как РНИФ, твердофазный ИФА, РТГА, PH в клеточных культурах. Также применяется ОТ-ПЦР для выявления РНК хантавирусов. В крови перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.
При обследовании больных с явными клиническими проявлениями ГЛПС и соответствующим эпиданамнезом в 1-2% случаев антитела к вирусам-возбудителям ГЛПС могут быть не обнаружены. Это свидетельствует о возможном существовании серонегативных форм при этом заболевании.
Диагноз ГЛПС ставится на основании таких эпидемиологических данных, как пребывание в эндемичных очагах, выполнение сельскохозяйственных работ, возможный контакт с грызунами, возникновение в период сезонного подъема заболеваемости. При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают с указанием места и времени наличие данных о посещении природных и антропургических очагов ГЛПС.
Дифференциальная диагностика.ГЛПС следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, клещевого энцефалита, брюшного тифа, клещевого риккетсиоза, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.
При обследовании больного необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь эпидемиологические сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами, данные о нозоареалах распространения ГЛПС и других геморрагических лихорадок.
Лечение.Больные подлежат обязательной ранней госпитализации в инфекционный или терапевтический cтационар (больные незаразны) независимо от тяжести и периода заболевания. Амбулаторное наблюдение и лечение больных с подозрением на ГЛПС недопустимо. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы. Режим строгий постельный. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника. Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжелом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия, так как у больных развивается гиперкалиемия. Назначают обильное питье, в том числе минеральных вод (боржоми, ессентуки № 4 и др.).
Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни: рибавирин в таблетках или внутривенно, йодофеназол, тилорон, донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно (курсовая доза 12 мл), комплексный иммуноглобулиновый препарат, препараты интерферона в свечах (виферон) и парентерально (реафенон, лейкинферон).
Патогенетическое лечение проводят с учетом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В легких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объем проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек. Показания к применению глюкокортикоидов: угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота): олигурия в течение 2 нед. и более; развитие менингоэнцефалита. Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин). Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу).
В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ. При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.
Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.
Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом возможны остаточные полиурия и изогипостенурия. Реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питье (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), витаминные препараты, применение физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.
Прогнозблагоприятный. Летальность от 1-2% до 5-10%, что определяется серотипом вируса. Серотип Hantaan вызывает более тяжелые формы инфекции с повышенной летальностью.
Осложнения.Инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек легких, органные кровоизлияния и кровотечения, разрывы почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния, энцефалиты. Возможно возникновение пиелонефрита, абсцесса, флегмоны, пневмонии, паротита, сепсиса.
Восприимчивость и иммунитет.Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, не возникают.
Факторы риска.Наибольшему риску заражения подвергается население, проживающее на эндемичных территориях в сельской местности и в пригородных районах, жители городов при выезде и проживании в летнее время на дачах и в сельских населенных пунктах, расположенных на энзоотичной территории, сельскохозяйственные рабочие.
Проявления эпидемического процесса.ГЛПС распространена по всему миру: регистрируется в Швеции, Норвегии, Финляндии, Болгарии, Чехии, Бельгии, Франции, Китае, КНДР, Южной Корее. Серологическое обследование показало наличие специфических антител против возбудителя ГЛПС у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте, в странах Центральной Африки, а также Юго-Восточной Азии.
В РФ ГЛПС занимает одно из первых мест по заболеваемости людей среди природно-очаговых инфекционных болезней. Показатель заболеваемости за последние 15 лет колебался от 2,6 до 14,3 на 100 тыс. населения (рис. 14.14).
Рис. 14.14.Заболеваемость ГЛПС в РФ в 1993-2009 гг.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом широко распространена в РФ. Так, в 2009 г. она зарегистрирована в 47 субъектах РФ. Наибольшее число заболеваний людей ГЛПС приходится на субъекты Приволжского федерального округа, где в 2009 г. было выявлено 7954 случая, показатель 26,3 на 100 тыс. населения, что более чем в 4 раза выше по сравнению с РФ (6,23 на 100 тыс.) и составляет 87,8% всех случаев этой инфекции. Наиболее высокий показатель заболеваемости имел место в Республике Башкортостан, где он составил 80,38 на 100 тыс. населения. Высокая заболеваемость отмечается также в Удмуртской Республике — 55,82, в Республике Татарстан — 31,37, в Оренбургской области — 20,97, в Республике Марий Эл — 20,71, в Пензенской области — 20,69, в Республике Мордовия — 17,54, в Ульяновской области — 17,46, в Чувашской Республике — 17,21, в Нижегородской области — 12,58, в Самарской области — 10,96 на 100 тыс. населения.
Эпидемическая активность очаговой территории ГЛПС определяется уровнем заболеваемости: высокий — от 10,0 и более, средний — от 1,0 до 9,0 и низкий — менее 1,0 на 100 тыс. населения.
Различают природные, антропургические и природно-антропургические очаги ГЛПС. На территории РФ эпидемически активные очаги этой инфекции расположены в основном в умеренных широтах европейской части и на Дальнем Востоке.
Интенсивность эпидемического процесса и рост заболеваемости ГЛПС определяются эпизоотической активностью природных очагов, частотой и эффективностью контактов населения с возбудителем заболевания в природных, антропургических и природно-антропургических очагах инфекции.
Более 95% случаев заражений людей вирусом ГЛПС происходят в европейских очагах, приуроченных к лесным ландшафтам. Здесь циркулирует хантавирус Пуумала, основным резервуаром которого в природе является европейская рыжая полевка (Myodes glareolus). Наиболее активная очаговая территория расположена в оптимуме ареала рыжей полевки — в широколиственных и хвойно-широколиственных лесах Приуралья и Среднего Поволжья.
На территории Центрального Черноземья ГЛПС вызывается генетическим подтипом вируса Добрава — ДОБ/Липецк, основным резервуаром которого является полевая мышь (Apodemus agrarius). Другой подтип вируса Добрава — ДОБ/Сочи — вызывает ГЛПС у жителей южных, в основном причерноморских, районов Краснодарского края, где основным природным хозяином этого подтипа и источником заражения людей является кавказская лесная мышь (Apodemus ponticus).
В дальневосточных регионах РФ ГЛПС вызывается хантавирусами Хантаан, Амур и Сеул, природными резервуарами которых являются полевая (Apodemus agranus), восточно-азиатская (Apodemus peninsulae) мыши и серая крыса (Rattus norvegicus) соответственно.
На территориях с высокой эпидемической активностью многолетняя динамика заболеваемости характеризуется определенной периодичностью. Подъемы совпадают с ростом эпизоотической активности в популяциях основных хозяев и повторяются в очагах циркуляции вирусов Пуумала и Амур каждые 2-4 года; в очагах циркуляции вирусов Добрава, Хантаан и Сеул цикличность менее выражена. В годы эпидемических подъемов нередко отмечается групповая заболеваемость людей.
Заболеваемость ГЛПС регистрируются на территории РФ практически в течение всего года с максимумом случаев в сезоны наибольшей эпизоотической активности очагов. Сезонная динамика заболеваемости для разных очагов различна: в активных очагах, связанных с хантавирусами Пуумала, — летне-осенняя; Амур — весенне-летняя или осенне-зимняя; Сеул — весенняя, а в очагах Добрава и Хантаан — осенне-зимняя.
В очагах Пуумала и Сеул 60-80% заболевших составляют городские жители. Риск заражений особенно велик в больших городах, расположенных на очаговых территориях.
В очагах ГЛПС, вызываемых хантавирусами Добрава, Амур и Хантаан, среди больных преобладают сельские жители.
В очагах Пуумала и Сеул чаще болеют служащие и рабочие разных специальностей, а в очагах Добрава, Амур и Хантаан — сельскохозяйственные рабочие, пенсионеры и другие неработающие лица.
Для очагов всех хантавирусов характерно преобладание среди больных мужчин (65-85%), а среди них — лиц наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 50 лет. Дети в возрасте до 14 лет составляют в среднем 3-5% от зарегистрированных в целом по России случаев.
Наличие легких и стертых форм ГЛПС обусловливает естественную иммунную прослойку населения по отношению к вирусам-возбудителям ГЛПС в природных очагах этой инфекции.
Заражения людей в очагах, связанных с хантавирусами Пуумала и Амур, происходят в основном на садово-огородных участках — садово-огородный эпидемиологический тип заболеваемости; при кратковременном посещении леса с разными целями — случайно-лесной эпидемиологический тип, а также среди определенной категории лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в лесном очаге, — лесной эпидемиологический тип. В очагах распространения вирусов Хантаан и Добрава заражения чаще отмечаются в бытовых условиях — бытовой тип; во время сельскохозяйственных работ — сельскохозяйственный тип.
С точки зрения Роспотребнадзора, прогноз по данной инфекции для РФ остается неблагоприятным, что обусловлено природно-климатическими факторами (теплые зимы, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения грызунов), ограниченными финансовыми средствами, выделяемыми на истребительные мероприятия, а также отсутствием в стране иммунобиологических препаратов для специфической профилактики ГЛПС.
Эпидемиологический надзорза ГЛПС представляет собой постоянное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг заболеваемости, слежение за циркуляцией возбудителя, оценку ситуации, прогнозирование и контроль эффективности проводимых мероприятий. Цель эпидемиологического надзора — оценка эпидемиологической ситуации, определение тенденции развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мер, направленных на снижение заболеваемости ГЛПС, предупреждение возникновения групповых случаев заболеваний, недопущение формирования тяжелых клинических форм течения инфекции и летальных исходов.
При ГЛПС осуществляется комплексный эпизоотолого-эпидемиологиче- ский надзор, включающий оценку как эпидемического, так и эпизоотического процессов.
Особенности компонентов эпизоотолого-эпидемиологического надзора при ГЛПС
• Ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории; выделение стационарных участков для мониторинга очагов ГЛПС, включающих типичные стации основных хозяев инфекции и расположенных в наиболее активных частях очаговой территории.
• Проведение зоологического обследования стационарных участков кратностью не менее 4 раз в год (один раз в каждый сезон) для определения видовой структуры мелких млекопитающих, численности и мест концентрации грызунов — основных источников инфекции, их генеративного состояния и возраста.
• Сбор данных по кормовой базе грызунов и погодным условиям.
• Выявление участков повышенного эпидемиологического риска с высокой численностью и инфицированностью грызунов — основных источников патогенных хантавирусов.
• Прогнозирование численности грызунов и уровня эпизоотии в их популяциях.
• Обнаружение и инвентаризация природных, антронургических и природно-антропургических очагов ГЛПС и прогнозирование их активности.
• Своевременное выявление больных ГЛПС, их серологическое обследование.
• Наблюдение, оценка заболеваемости населения, инвалидности и летальности.
• Плановое эпидемиологическое обследование методами опроса и серологического исследования населения на эндемичных по ГЛПС территориях.
• Анализ иммунной структуры населения.
• Изучение санитарно-эпидемиологической и эпизоотологической ситуации на обслуживаемой территории.
• Ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости ГЛПС по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности.
• Установление контингентов населения, групп повышенного риска, находящихся или выезжающих в энзоотичные природные очаги с целью проведения среди них целенаправленной работы по вопросам профилактики ГЛПС.
• Прогнозирование эпизоотической и эпидемической ситуаций на энзоотичных территориях, обоснование объемов и сроков проведения профилактических мероприятий.
Профилактические мероприятия.Основой профилактических мер в борьбе с ГЛПС на очаговых территориях разного типа остается неспецифическая профилактика, которую:
• осуществляют посредством комплекса методов и средств дератизации и дезинфекции;
• проводят не на всей территории очага, а в соответствии с эпидемическим и эпизоотическим его значением.
Дератизационные мероприятия представляют собой комплекс профилактических и истребительных мер, осуществление которых позволяет снизить численность грызунов на территории природных, природно-антропургических и антропургических очагов ГЛПС. Дератизационные истребительные мероприятия при ГЛПС проводят в соответствии с действующими методическими указаниями, с использованием физических и химических средств борьбы с грызунами. Применяемые средства должны иметь свидетельство о государственной регистрации и инструкцию (методические указания) по применению в соответствии с действующими нормативными документами. Для борьбы с ГЛПС осуществляется профилактическая и истребительная дератизация, включая поселковую (домовую) сплошную и выборочную, барьерную, полевую (микро- очаговую).
Дератизационные мероприятия проводятся по результатам эпизоотолого-эпидемиологического надзора и, в частности, данным эпизоотологического обследования природных, природно-антропургических и антропургических очагов.
Органы исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований осуществляют:
• благоустройство территорий населенных пунктов, парков, скверов, кладбищ, оздоровительных учреждений, мест массового отдыха и пребывания населения (в том числе баз отдыха) и площадей за территориями (на расстоянии не менее 50 м);
• приведение лесных массивов в черте населенных пунктов или примыкающих к ним территориях в лесопарковое состояние;
• проведение инвентаризации ветхих строений в пригородных зонах и решение вопросов об их сносе;
• ликвидацию самопроизвольных свалок, очистку от мусора, сухостоя, густого подлеска лесных массивов, примыкающих к населенным пунктам, садово-огородным кооперативам, оздоровительным учреждениям;
• организацию и проведение дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на территории населенных пунктов, лесопарковых зон (парков, скверов), кладбищ, оздоровительных учреждений (в том числе баз отдыха), сельскохозяйственных объектов, мест массового отдыха и пребывания населения;
• профилактические дератизационные мероприятия против мышевидных грызунов на расчищенных территориях осенью и весной;
• проведение работ по обеспечению грызунонепроницаемости общественных и жилых зданий и проведение в них дератизационных мероприятий;
• выполнение дератизации на объектах сельского хозяйства на территориях, эндемичных по ГЛПС, в планово-систематическом режиме;
• проведение сплошной домовой дератизации в прилегающих к природным очагам ГЛПС постройках в осенний период (октябрь-декабрь), особенно при неустойчивой погоде с оттепелями и морозами, а также санитарную очистку и дератизацию (весной и осенью) в садово-огородных кооперативах;
• организацию работы по гигиеническому воспитанию населения в средствах массовой информации о мерах профилактики ГЛПС, о проявлениях и последствиях ГЛПС, условиях заражения и обеспечению индивидуальными средствами защиты.
Органы управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований и лечебно-профилактических организаций осуществляют:
• выявление, диагностику, своевременную госпитализацию и лечение больных ГЛПС;
• регистрацию, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания ГЛПС;
• информирование органов, осуществляющих государственный санитарно- эпидемиологический надзор, о случаях заболеваний ГЛПС в установленные сроки;
• подготовку медицинских работников по вопросам эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики и профилактики ГЛПС;
• работу по гигиеническому обучению населения мерам профилактики ГЛПС в средствах массовой информации.
Юридические лица, индивидуальные предприниматели, граждане, руководители садово-огородных кооперативов обеспечивают:
• благоустройство территорий организации, участков и прилегающих территорий;
• организацию и проведение дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на принадлежащей им территории, обеспечение грызунонепроницаемости зданий и построек;
• проведение профилактических дератизационных мероприятий против мышевидных грызунов на расчищенных территориях осенью и весной;
Руководители организаций и учреждений, имеющих летние оздоровительные учреждения, расположенные в зоне природных очагов ГЛПС, перед их открытием обязаны обеспечить:
• проведение эпизоотологического обследования территории учреждения для определения численности и зараженности мышевидных грызунов хантавирусом;
• расчистку лесных массивов от мусора, валежника, сухостоя, густого подлеска в радиусе 500 м вокруг учреждения, приведение указанной территории в лесопарковое состояние;
• грызунонепроницаемость хозяйственных построек и жилых помещений;
• проведение мероприятий по истреблению мышевидных грызунов на территории учреждения и в постройках;
• организацию барьерной дератизации 500-метровой зоны с раскладыванием отравленных приманок;
• проведение камерной обработки постельного белья и влажной дезинфекции помещений;
• перед закрытием летних оздоровительных учреждений на зиму обеспечить консервацию всех помещений с применением длительно действующих отравленных приманок.
Гигиеническое воспитание населения — один из методов профилактики ГЛПС. Оно включает: представление населению подробной информации о ГЛПС, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.
Вакцинопрофилактика ГЛПС не применяется. Ведутся исследования по разработке вакцин, имеется опыт создания вакцин, но они не нашли широкого применения и в РФ не зарегистрированы. Имеется специфический гомологичный иммуноглобулин против ГЛПС, но он имеет терапевтическое назначение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции(табл. 14.26).
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1301 | Нарушение авторских прав
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции — животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.
ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам — от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная.
Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%.
Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Позднее такие вирусы обнаруживались во многих странах — в Финляндии, США, России, КНР и в других. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и выделен в отдельный род, который включает несколько сероваров: вирус Puumala, циркулирующий в Европе (эпидемическая нефропатия), вирус Dubrava (на Балканах) и вирус Seul (распространен на всех континентах). Это РНК-содержащие вирусы до 110 нм в размерах, погибают при температуре 50°С в течение 30 минут, а при 0-4°С (температура бытового холодильника) сохраняются 12 ч.
Вирус Хантаан — возбудитель ГЛПС
Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.
Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.
Источник инфекции (Европа) – лесные мышевидные грызуны (рыжая и красная полевка), а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.
Рыжая полевка — переноссчик ГЛПС
Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).
Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).
У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.
Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.
Особенности распространения:
• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.
Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.
Характерна цикличность заболевания!
1) инкубационный период – 7-46 дней (в среднем 12-18 дней),
2) начальный (лихорадочный период) – 2-3 дня,
3) олигоанурический период – с 3 дня болезни до 9-11 дня болезни,
4) период ранней реконвалесценции (полиурический период – после 11го – до 30 дня болезни),
5) поздняя реконвалесценция – после 30 дня болезни – до 1-3хлет.
Иногда начальному периоду предшествует продромальный период: вялость, повышение утомляемости, снижение работоспособности, боли в конечностях, першение в горле. Длительность не более 2-3 дней.
Начальный период характеризуется появлением головных болей, познабливания, ломоты в теле и конечностях, суставах, слабости.
Основной симптом начала ГЛПС – резкое повышение температуры тела , которая в первые 1-2 дня достигает высоких цифр — 39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней. Особенность – максимальный уровень не вечером (как обычно при ОРВИ), а в дневные и даже утренние часы. У больных сразу же нарастают и другие симптомы интоксикации – отсутствие аппетита, появляется жажда, пациенты заторможены, плохо спят. Головные боли разлитые, интенсивные, повышена чувствительность к световым раздражителям, боли при движении глазных яблок. У 20% нарушения зрения – «туман перед глазами». При осмотре больных появляется « синдром капюшона » (краниоцервикальный синдром): гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки, одутловатость лица и шеи, инъекция сосудов склер и конъюктив (видно покраснение глазных яблок). Кожа сухая, горячая на ощупь, язык обложен белым налетом. Уже в этот период может возникнуть тяжесть или тупая боль в пояснице. При высокой лихорадке возможно развитие развитие инфекционно-токсической энцефалопатии (рвота, сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, потеря сознания), а также инфекционно-токсического шока (стремительное падение артериального давления, сначала учащение, а затем и урежение пульса).
Олигурический период. Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице различной выраженности – от ноющих до резких и изнуряющих. Если развивается тяжелая форма ГЛПС, то через 2 дня с момента болевого почечного синдрома болей к ним присоединяется рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). Лабораторно — снижение удельного веса мочи, белок, эритроциты, цилиндры в моче. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов.
Одновременно проявляется и геморрагический синдром . Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Полосы сыпи могут располагаться некими линиями, как от «удара плетью». Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз — так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных.
Геморрагическая сыпь при ГЛПС
Особенность данного периода ГЛПС — своеобразное изменение функции сердечнососудистой системы : урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ — синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Артериальное давление в период олигоурии при изначальной гипотонии перейти в гипертонию. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами.
У 50-60% больных в этом периоде регистрируется тошнота и рвота даже после небольшого глотка воды. Часто беспокоят боль в животе мучительного характера. 10% больных имеют послабление стула, нередко с примесью крови.
В этот период заметное место занимают симптомы поражения нервной системы : у пациентов выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.
Именно в олигурический период нужно опасаться одного из фатальных осложнений – о строй почечной недостаточности и острой надпочечниковой недостаточности .
Полиурический период. Характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Больным становится легче, симптомы болезни ослабевают и регрессируют. Пациенты выделяют большое количество мочи (до10 литров в сутки), низкого удельного веса (1001-1006). Через 1-2 дня с момента появления полиурии восстанавливаются и лабораторные показатели нарушенной почечной функции.
К 4й недели болезни количество выделяемой мочи приходит к норме. Еще пару месяцев сохраняется небольшая слабость, небольшая полиурия, снижение удельного веса мочи.
Поздняя реконвалесценция. Может длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы и их сочетания объединяют в 3 группы:
• Астения — слабость, снижение работоспособности, головокружения, снижение аппетита.
• Нарушение функции нервной и эндокринной систем — потливость, жажда, кожный зуд, импотенция, боли в пояснице, усиление чувствительности в нижних конечностях.
• Почечные остаточные явления — тяжесть в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0 л, преобладание ночного диуреза над дневным, сухость во рту, жажда. Длительность около 3-6 месяцев.
Могут болеть дети всех возрастов, включая грудной. Характерно отсутствие предвестников болезни, острейшее начало. Длительность температуры 6-7 дней, дети жалуются на постоянную головную боль, сонливость, слабость, больше лежат в постели. Болевой синдром в поясничной области появляется уже в начальном периоде.
Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, появление «синдрома капюшона», геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!
1) Азотемическая уремия. Развивается при тяжелой форме ГЛПС. Причина – «зашлакованность» организма вследствие серьезного нарушения функции почек (одного из органов выделения). У пациента появляется постоянная тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, икота. Больной практически не мочится (анурия), становится заторможенным и постепенно развивается кома (потеря сознания). Вывести больного из азотемической комы сложно, нередко исход – летальный исход.
2) Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Либо симптомы инфекционно-токсического шока в начальный период болезни на фоне высокой лихорадки, либо на 5-7 день заболевания на фоне нормальной температуры вследствие кровоизлияния в надпочечники. Кожа становится бледной с синюшным оттенком, холодной на ощупь, пациент становится беспокойным. Частота сердечных сокращений нарастает (до 160 ударов в минуту), стремительно падает артериальное давление (до 80/50 мм.рт.ст., иногда не определяется).
3) Геморрагические осложнения: 1) Надрыв почечной капсулы с образованием кровоизлияния в околопочечной клетчатке (при неправльной транспортировке больного с выраженными болями в пояснице). Боли становятся интенсивными и непроходящими.2 ) Разрыв капсулы почек, результатом которого могут быть тяжелые кровоизлияния в забрюшинном пространстве. Боли появляются внезапно на стороне разрыва, сопровождаются тошнотой, слабостью, липким потом. 3) Кровоизлияние в аденогипофиз (питуитарная кома). Проявляется сонливостью и потерей сознания.
4) Бактериальные осложнения (пневмония, пиелонефрит).
1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.
2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.
3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.
1) Организационно-режимные мероприятия
• Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.
• Транспортировка с исключением любых сотрясений.
• Создание щадящего охранительного режима:
1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели.
2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой.
3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости).
2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин)
3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин.
4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям.
5) Симптоматическая терапия:
— при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др);
— при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие),
— при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан;
7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни.
Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни.
1) выздоровление,
2) летальный (в среднем 1-8%),
3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани),
4) артериальная гипертензия (30% больных),
5) хронический пелонефрит (15-20%).
• При выписке выдается больничный лист на 10 дней.
• Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.
• На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом.
• Детей на год – мед.отвод от прививок.
1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.
2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.
источник
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (патогенез и пути оптимизации интенсивной терапии) Рабинович Владислав Ильич
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Рабинович Владислав Ильич. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (патогенез и пути оптимизации интенсивной терапии) : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.37 / Рабинович Владислав Ильич; [Место защиты: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»].- Санкт-Петербург, 2007.- 227 с.: ил.
Глава 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Обзор литературы 15
1.1 История изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом 15
1.2 Этиология и эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом 19
1.3 Патоморфолические основы патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом 23
1.4 Поражение системы микроциркуляции — как основа патогенеза ГЛПС 30
1.5 Патофизиологические основы клинических проявлений ОПН при ГЛПС 35
1.6 Геморрагический синдром в патогенезе ГЛПС 39
1.8 Последствия перенесенной ГЛПС 45
1.9 Общие принципы лечения ГЛПС 48
1.10.Лечение геморрагического синдрома при ГЛПС Применение плазмафереза в лечении геморрагического синдрома 55
1.11 Современные проблемы лечения и отдаленных последствий при ГЛПС 56
Глава 2 . Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 59
2.3.1 Лабораторные методы исследования 65
2.3.2 Функциональные методы исследования
2.4 Методы экстракорпоральной гемокорекции 73
2.5 Статистические методы 74
Глава 3. Патофизиология и клиника ГЛПС в остром периоде заболевания 75
3.1 Эпидемиологический анализ ГЛПС по данным, выявленным у пациентов анализируемой группы 74
3.2 Морфо-патогенетические параллели поражения органов-мишеней при ГЛПС по аутопсийным материалам пациентов 81
3.3 Показатели иммунитета у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС 96
3.4 Клинические проявления критических состояний тяжелой формы ГЛПС в остром периоде заболевания. 107
Глава 4. Лечение ГЛПС 115
4.1 Инфузионная терапия при ГЛПС 115
4.2 Тактика экстракорпоральной гемокоррекции при лечении ГЛПС. 128
4.2.1 Оптимизация сроков начала заместительной почечной терапии 128
4.2.2 Анализ эффективности различных методов заместительная почечной терапия при ГЛПС 144
4.2.3 Оценка безопасности сосудистого доступа для проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции при ГЛПС 156
4.2.4 Оценка эффективности применения плазмафереза для купирования геморрагического синдрома у больных с ГЛПС, осложненной ОПН 158
Глава 5. Последствия перенесенной ГЛПС в отдаленном периоде 180
5.1 Мочевыделительная система в отдаленном периоде после ГЛПС. 182
5.2 Сердечно-сосудистая система в отдаленном периоде после ГЛПС. 190
5.3 Дыхательная система в отдаленном периоде после ГЛПС 198
Обсуждение результатов 209
Практические рекомендации 229
Список использованной литературы 230
Актуальность проблемы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) -вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание, проявляющееся специфическим васкулитом с геморрагическим синдромом и тубуло-интерстициальным нефритом. Заболеваемость ГЛПС нозологически едина во всем мире и вызывается сферическим РНК-содержащим арбовирусом семейства Буньявириде рода Хантавирусов. Серологический и молекулярно-биологический анализ штаммов выявил несколько больших серогрупп возбудителя ГЛПС.
ГЛПС является зоонозом, резервуаром возбудителя которого служат мышевидные грызуны. Хантавирусный антиген обнаружен у 46 видов мелких млекопитающих, а так же у 13 видов птиц. Наиболее инфицированными считаются рыжая, красная и обыкновенная полевки. Однако антитела к вирусу выявлены и у таких животных, как домашняя кошка, морская свинка, собака, цыплята, свинья. Заболеваемость ГЛПС отмечается в Азии, Европе, Африке и Северной Америке, не имеет тенденции к снижению и характеризуется увеличением числа тяжелых форм. В 1983 г. рабочая группа экспертов ВОЗ поддержала высказанное в 1979 г. предложение А. П. Чумакова, называть геморрагической лихорадкой с почечным синдромом «все разновидности этого инфекционного заболевания, встречающиеся в эндемичных регионах и характеризующиеся лихорадкой, геморрагиями и поражением почек».
Ежегодно в мире регистрируется более 150000 случаев ГЛПС. В 1967 г. А.Д. Лебедев выделил шесть очаговых областей, где были отмечены значительные вспышки заболеваемости ГЛПС — Амуро-Корейская, Восточно-Европейская, Карпато-Балканская, Кавказская, Скандинавская.
С развитием методов диагностики ГЛПС обнаружена циркуляция возбудителя ГЛПС в мире, что дает основания предполагать его широкое распространение. При этом тяжесть заболевания отличается в различных эндемичных очагах. Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС постоянно регистрируется в Азии, на Дальнем Востоке и на Южном Урале, который по уровню заболеваемости занимает второе место в мире. В этих регионах заболевание вызывают серотипы Hantaan и Seul и оно отличается особенно тяжелым течением.
Основой патогенеза ГЛПС является поражение вирусом эндотелия сосудистой стенки, определяющее развитие двух основных клинических синдромов болезни — геморрагического и почечного. Обобщение результатов исследований аутопсийного материала позволило определить основные органы-мишени и выяснить принципиальные моменты патогенеза ГЛПС. Однако сопоставления морфологических данных с клинической стадией ГЛПС не проводилось, что не дает возможности характеризовать динамику патоморфологических изменений в органах-мишенях. Такое сопоставление позволит уточнить схему патогенеза и.
избирательно ориентировать лечебные мероприятия на различных стадиях течения ГЛПС и в период реконвалесценции.
При тяжелых формах заболевания особую важность приобретает своевременность и эффективность лечебных мероприятий. В начальном, токсическом периоде заболевания одним из основных компонентов лечения является инфузионная терапия. Анализ традиционных подходов к инфузионной терапии при ГЛПС показывает, что существующие взгляды устарели и требуют пересмотра (Загидуллин И.М.,Минин Е.В., 1995, Гавриловская И.Н., 1998, Мирсаева Г.Х., Камилов Ф.А., Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., 2000).
Необходимо отметить, что при ГЛПС пока не обобщен опыт применения заместительной почечной терапии и отсутствуют четкие рекомендации по ее тактике. Выработка патогенетически обоснованной-, концепции заместительной почечной терапии, основанной на достоверной оценке эффективности различных ее методов, позволят решить одну из наиболее острых клинических проблем ГЛПС — лечение ОПН.
Фармакотерапия коагулопатии часто недостаточно эффективна. Ведущие исследователи в области гемостазиологии отмечают высокую эффективность плазмообмепа в лечении синдрома ДВС, но эта точка зрения не является общепризнанной (Баркаган З.С., 1998, Гермаш Е.И., 1998, Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Гуревич А.К., 2000). Опыт применения эфферентных методов для лечения расстройств системы гемостаза при ГЛПС представлен единичными сообщениями. Уточнение показаний и тактики, оценка эффективности плазмообмена позволят оптимизировать лечение коагулопатии при ГЛПС и позитивно повлиять на тяжесть течения болезни и ее исход.
Последствия ГЛПС у реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму избирательно не изучались. Это способствовало формированию мнения об отсутствии каких-либо значимых отдаленных последствий ГЛПС. Масштабное поражение паренхиматозных органов при тяжелой форме ГЛПС и последующие пролиферативные процессы, вероятно, могут привести к последующим функциональным нарушениям. Функциональные исследования состояния здоровья реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС, при значительном сроке давности перенесенного заболевания, будут способствовать выработке более корректной точки зрения на последствия перенесенной ГЛПС.
Рост числа больных ГЛПС, сложность профилактики и диагностики, тяжесть клинического течения, неоднозначные взгляды на важнейшие компоненты терапии и последствия перенесенного заболевания, а также экономические и социальные проблемы, возникающие в регионах являющихся эндемичными очагами этой инфекции, определяют безусловную актуальность дальнейшего изучения ГЛПС.
Цель исследования
На основании выявленных закономерностей течения ГЛПС для улучшения результатов комплексной терапии разработать и апробировать
оптимальные принципы лечения пациентов с тяжелой и среднетяжелои формами ГЛПС, обосновать рекомендации по реабилитации в отдаленном периоде реконвалесцентов, перенесших ГЛПС. Задачи исследования
Изучить заболеваемость ГЛПС в республике Башкортостан, определить частоту развития тяжелой и среднетяжелои форм заболевания.
Исследовать стадийность поражения органов-мишеней (почки, головной мозг, легкие) на аутопсийном материале при тяжелой форме ГЛПС, определить основные звенья патогенеза поражения жизненно важных систем, включая особенности иммунологических реакций.
Провести оценку эффективности используемых в клинической практике подходов к инфузионной терапии тяжелой и среднетяжелои форм ГЛПС, разработать рекомендации по ее оптимизации в острый период заболевания.
Определить эффективность эфферентной терапии при лечении ГЛПС, уточнить ее показания и разработать оптималыгую тактику при лечении тяжелой и среднетяжелои форм ГЛПС.
Оценить последствия тяжелой формы ГЛПС в различные сроки отдаленного периода, обосновать и разработать рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелои формами ГЛПС.
Основные положения, выносимые на защиту
В эндемическом очаге ГЛПС расположенном на территории республики Башкортостан в последние годы растет число больных с тяжелыми формами заболевания что требует оптимизации лечебной помощи этой категории больных.
Клиническое течение ГЛПС патогенетически обусловлено этапным развитием патоморфологических процессов в почках, гипофизе, надпочечниках и легких, развивающихся в результате нарушения тканевой перфузии, с характерным поражением сосудистой стенки микроциркуляторного русла.
Инфекционно-токсический шок, РВС-синдром, ОПН и полиорганная недостаточность определяют развитие критического состояния при тяжелой форме ГЛПС.
Раннее проведение при тяжелой и среднетяжелои формах ГЛПС инфузионной терапии кристаллоидными инфузионными средами в объеме не менее 50 мл/кг массы тела в сутки достоверно снижает вероятность развития ОПН.
Начало заместительной почечной терапии до развития полиорганной дисфункции при ОПН вызванной ГЛПС способствует быстрейшему восстановлению почечной функции. Применение альтернативного варианта заместительной почечной терапии — спонтанной артерио-
венозной гемофильтрации, также эффективно купирует сопровождающую ОПН гиперволемию при ГЛПС.
Применение плазмафереза с удалением не менее половины объема циркулирующей плазмы с использованием для замещения свежезамороженной гепаринизированной плазмы перед началом гемодиализа при ГЛПС позволяет эффективно купировать геморрагический синдром.
У реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в отдаленном периоде возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, нсфрогенная артериальная гипертензия и диссеминированный пневмофиброз.
Научная новизна работы
Предложена схема патогенеза основанная на клинико-морфологических особенностях течения ГЛПС и морфометрическом анализе аутопсийного материала пациентов, умерших в различные сроки от начала развития заболевания.
Установлено наличие иммуносупрессии при ГЛПС, прямо зависящее от тяжести течения заболевания, выраженности микроциркуляторных расстройств и поражения жизненно важных органов.
Разработаны новые предложения по оптимизации инфузионной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции при лечении тяжелой и среднетяжелой форм ГЛПС, которые существенно улучшают исходы проводимого комплексного лечения этой категории больных. Оценена возможность применения отдельных видов эфферентной терапии, направленных на стабилизацию патологического процесса и восстановление функции почек и других жизненно важных органов.
Впервые выявлены отдаленные последствия перенесенной ГЛПС со стороны жизненно важных органов. Обоснована необходимость направленной реабилитации реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС в различные сроки отдаленного периода с учетом поражения органов и систем органов во время разгара болезни.
Практическая значимость
На основании клинических проявлений и лабораторного анализа разработана схема патогенеза ГЛПС и диагностический алгоритм, позволяющий осуществить диагностику ГЛПС на различных этапах развития заболевания.
С учетом тяжести и этапа заболевания разработана программа интенсивной терапии. Определена роль инфузионной и эфферентной терапии, включая заместительную почечную терапию, в восстановлении функции жизненно важных органов. Рекомендованы оптимальные сосудистые доступы на фоне геморрагических проявлений ГЛПС и оптимальные режимы инфузионной терапии.
Отмечено, что в отдаленном периоде после перенесенной ГЛПС имеет место функциональная недостаточность жизненно важных органов с преобладанием нарушений со стороны органов дыхания, почек и сердечно-
сосудистой системы или их сочетания, на основании чего рекомендовано направленное обследование реконвалесцентов ГЛПС. Вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея работы, основанная на патогенетически
обоснованном построении концепции превентивной интенсивной терапии
геморрагической лихорадки с почечным синдромом, с использованием
методов экстракорпоральной гемокоррекции. Проанализированы и
обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично
выполнены операции экстракорпоральной гемокоррекции,
непосредственно автором определялась общая тактика лечения, осуществлялось наблюдение и обследование пациентов и реконвалесцентов ГЛПС. Автором лично проведена статистическая обработка материала.
Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, клиническим и научным коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена эта работа.
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертации представлены в виде докладов на пленуме ассоциации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2000 г.), на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2000 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Нефрология и диализ», посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северо-Западном регионе России (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический плазмаферез — итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Республиканской научно-практической конференции общественной организации «Медики Башкортостана» «Научный прорыв — 2003» (Уфа, 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 2004 г.), на четвертой международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье», Пенза, 2004 г.), на XIV ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре с международным участием (Санкт-Петербург, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006 г.), на VII Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная тактика лечения ГЛПС и наблюдения за реконвалесцентами ГЛПС в отдаленном периоде применены в городских клинических больницах № 4, 13 г.Уфы и Областном токсикологическом центре г.Екатеринбурга. Теоретические данные используются в преподавании кафедры нефрологии и экстракорпоральной гемокоррекции СПбМАПО, кафедры инфекционных болезней ВмедА им. СМ. Кирова, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, кафедры инфекционных болезней ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
Результаты исследования опубликованы в центральной печати-, («Эфферентная терапия», «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», «Вестник Российской Военно-медицинской академии», в материалах пленумов, Всероссийских конференций и съездов анестезиологов и реаниматологов, инфекционистов, нефрологов и др.
Всего по материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 10 — в изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.
Объем и структура работы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — эндемичная зоонозная вирусная инфекция, протекающая с высокой лихорадкой, поражением почек и геморрагическим синдромом. В эндемичных очагах, расположенных на территории России, это заболевание нередко имеет тяжелое течение [24,25, 33, 38,160].
Одно из первых описаний ГЛПС встречается в китайской книге по медицине, отнесенной к 962 г. до н.э. Более современные публикации появились в медицинской литературе с начала XX века. В них описывалось лихорадочное заболевание, встречающееся в Амурской области, и напоминающее ГЛПС. Такое заболевание, описывалось в 1913 г. Marshand и в 1916 г. Н. И. Староклитцким. Староклитцкий называл его — «манчжурский гастрит» [198]. Первое достаточно полное описание ГЛПС принадлежит сотруднице Хабаровского медицинского института В. А. Тарганской. В 1935 г. она описала необычный по клиническому течению нефрит с высокой лихорадкой и мочевым синдромом, но с отсутствием артериальной гипертонии и отеков. Причем тяжесть состояния пациентов усугублялась в момент купирования гипертермии. В.А. Тарганская не считала, что это заболевание представляет самостоятельную нозологическую форму [209]. Одним из первых понял, что имеет место самостоятельное неизвестное заболевание А.В. Чурилов [200]. С апреля 1935 г. по 1941 г. в своей клинической практике он наблюдал специфический нефрит с геморрагическим синдромом и назвал его «нефрозонефрит» или «болезнь Чурилова» [228]. А.В. Чурилов считал, что заболевание встречается только на Дальнем Востоке.
Обобщая данные, которые можно с большой вероятностью считать данными по заболеваемости ГЛПС в прошлом, можно выделить несколько этапов изучения этого заболевания, которым способствовали: — регистрация и описание многотысячной вспышки эндемической геморрагической лихорадки в Китае в 1913 г., в этом же году зарегистрировано несколько сотен случаев тяжелого геморрагического нефрозо-нефрита в Тамбовской губернии; эпидемические вспышки геморрагического нефрозо-нефрита в несколько сотен случаев на Дальнем Востоке, в Тульской области, в Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии в 30-е гг. XX столетия (S. Zetterholm, G. Myhrman) [256,265,282]; массовые случаи заболевания у солдат Квантунской армии в 1935 — 1943 г. (Kitano) [270]; эпидемическая геморрагическая лихорадка в Восточной Европе (Румыния, Болгария, Венгрия, Чехословакия, Германия, Югославия) отмечаемая с начала 50-х годов [266]; вспышка геморрагического нефрозо-нефрита, протекающая с высокой летальностью и охватившая более 3000 военнослужащих США в Корее в 1953-1954 гг. [259,278]; массовые заболевания геморрагической лихорадкой в Японии в 1960 гг в районе г. Осака [173].
Важным шагом в изучении ГЛПС были экспедиции ВИЭМ и Наркомздрава СССР, работавшие на Дальнем Востоке в 1935 -1940 гг. Тогда данные, собранные группой А.А. Смородинцева, позволили достоверно установить, что ГЛПС является эндемичным инфекционным заболеванием. Была детально описана клиническая картина заболевания, выделены клинические периоды течения инфекционного процесса и разработаны первые рекомендации по лечению. Тогда же были начаты поиски возбудителя заболевания [93, 41, 199].
Длительное время оставались неясными путь заражения и контагиозность ГЛПС. Японские исследователи (Китано, 1940 г.) [270] сумели воспроизвести заболевание прививкой людям фильтрата гамазовых клещей, полученных от мышей, выловленных в очагах геморрагического нефрозо-нефрита. Группе микробиологов Наркомздрава СССР, руководимой А. А. Смородинцевым, в 1941 г. удалось воспроизвести заболевание на полевках Михно [76, 195, 194]. Эти животные заражались кровью и мочой больных людей, взятыми в лихорадочном периоде. Заболевание у животных наступало при введении прививочного материала, предварительно пропущенного через свечу Баркельфельда V, фиксирующую бактерии. Таким образом впервые была доказана вирусная природа ГЛПС, однако сам вирус не удавалось выделить еще долгое время [250, 263].
М.П. Чумаков, Е.В. Лещинская и А.П. Резников (1956г.) вызывали ГЛПС у больных шизофренией, нуждавшимся в пирогенной терапии, введением фильтрата сыворотки крови, взятой у больных геморрагическим нефрозо-нефритом в лихорадочном периоде. Эти исследования доказали наличие вирусемии у больных в лихорадочном периоде и возможность пассирования вируса от больных людей к здоровым [23, 88, 122, 174, 175]. К таким же выводам пришли и американские вирусологи, проводившие свои исследования в 1951 — 1955 г. в Южной Корее, и японские врачи, проводившие похожие опыты еще в 1943 -1944 гг. [253, 268]. В это же время были получены данные о развитии длительного иммунитета у реконвалесцептов ГЛПС, но только в середине 80-х г. XX столетия было доказано наличие многочисленной иммунной прослойки в эндемичных регионах Южного Урала [217,211].
Попытки выделить вирус ГЛПС и пассировать его на лабораторных животных, куриных эмбрионах и клеточных культурах проведенные, М.П. Чумаковым и его сотрудниками в 60-х г., оказались безуспешными [34]. При этом основная проблема заключалась в отсутствии цитоиатических изменений в клеточной культуре при заражении ее материалом от больных людей, и соответственно невозможностью оценить репродукцию вируса на выбранной модели. Эта проблема получила решение при помощи метода флюоресцирующих антител (МФА). Успешные данные были получены при использовании МФА А.П. Беляевым и соавт. в 1965 г., когда они впервые сумели идентифицировать вирус [32,72,104,126,212].
Б.Г Гаврилюк в 1968 г. использовал сыворотки реконвалесцентов из Тамбовской области и Башкирской АССР и вирусные антигены, полученные от больных людей на Дальнем Востоке. Этими исследованиями также было подтверждено, что в различных регионах СССР заболевание вызывается одним вирусом или его штаммами. Для получения реакции антиген-антитело Б.Г. Гаврилюк впервые использовал парные сыворотки крови больных и сыворотки реконвалесцентов. Именно этот принцип лабораторной диагностики является наиболее распространенным в настоящее время в отечественной клинической практике [212].
Произошедшие в лабораторных условиях вспышки ГЛПС полностью подтвердили воздушно-пылевой путь инфицирования. Особенно интересна массовая вспышка среди сотрудников лаборатории по изучению ГЛПС, описанная в 1976 г. СМ. Кулагиным [169]. В течение 20 дней заболели 86,6% не иммунных к ГЛПС сотрудников лаборатории.
В 70-е г. изучаемый агент удалось пассировать на клеточных культурах, что дало возможность проводить работу, направленную на получение специфического вирусного антигена и сывороток к нему. В результате получили сыворотки, дающие положительный эффект при МФА в разведениях 1:160 [194]. Однако только в 1978 г. корейские и американские исследователи (Lee Н., Lee Р.) используя для контроля реакцию МФА, сумели накопить значительное количество вируса в криостатных срезах легких полевой мыши, создать высокоэффективную серологическую диагностическую систему и выделить сам вирус. Они назвали вирус Hantaan, по названию реки, в дельте которой были отловлены инфицированные грызуны [122]. Дальнейшие серологические исследования показали, что возбудитель ГЛПС в Южной Корее, СССР и Финляндии в антигеном отношении идентичен [252,273,274, 281,285,287].
В 80 — е г. годы XX столетия было доказано антигенное сходство возбудителей ГЛПС во всех эндемичных очагах мира. Используя серологический метод диагностики были выявлены спорадические случаи и незначительные эпидемические вспышки ГЛПС в странах западной Европы — в Бельгии (Van der G.Green et al., 1983; Van Ypersele de Strihou C, Mery J.P., 1987), Франции (Chanard J. et al., 1984; Dournon E. et al, 1983, 1984), Шотландии (Walker E., 1984), Греции (Antonaidis A., 1984, Siamopulos K.S. et al., 1989), Голландии (Clement I. et al., 1989, Groent V. Der C. et al., 1989). Сегодня возбудитель ГЛПС выделен и поддерживается в пассажах клеточных культур и у лабораторных животных в лабораториях многих стран мира- в России, Бельгии, Японии, Южной Корее, Китае и США.
R. Bellomo и С. Ronco предлагают следующие показания для начала ЗПТ при ОПН — олигоурия (скорость выделения мочи менее 200мл/12ч), анурия (выделение мочи менее 50 мл/12ч), гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л), тяжелый ацидоз (рН 7,1), азотемия (мочевина 30ммоль/л), значительные отеки тканей и, особенно, отек легких, уремическая энцефалопатия, уремический перикардит, уремическая невропатия/миопатия, тяжелая дизнатрийемия (115 Na+ 160 ммоль/л), гипертермия, отравление лекарствами или токсинами, которые можно диализировать. По мнению авторов, при наличии хотя бы одного из перечисленных критериев нужно начинать ЗПТ в течение 12 ч. При наличии двух критериев ЗПТ становиться неотложной [182, 257].
По мнению А. Л. Костюченко и К. Я. Гуревича при определении показаний к ЗПТ при ОПН можно исходить из двух доктрин [5, 11, 47, 49, 53, 241, 242]. Одна из них, более ранняя и консервативная, сформированная Alwall, предлагает проведение адекватной консервативной терапии до появления первых признаков восстановления диуреза с выполнением одного — двух сеансов ГД на завершающем этапе. Другая доктрина состоит в раннем (как только диагноз ОПН становиться несомненным) и частом проведении непродолжительных операций ГД. Проведение таких операций позволяет корригировать не только водно-электролитный баланс, но и метаболический ацидоз, дыхательные расстройства, ликвидировать проявления уремического перикардита, купировать проявления уремической интоксикации со стороны центральной нервной системы. Такая тактика ЗПТ позволяет расширить водный и пищевой режим, проводить адекватную фармакотерапию и обеспечить удовлетворительное качество жизни больных в период лечения ОПН.
В настоящее время при определении показаний и выборе метода ЗПТ при ОПН оцениваются продолжительность олигоанурии, выраженность гииергидратации, особенности дизэлектролитемии и азотемии у конкретного пациента, наличие и выраженность геморрагического синдрома [50, 241, 242, 257]. Большинство авторов рекомендуют экстренно проводить ЗПТ при следующих клинических и лабораторных показателях — концентрация мочевины плазмы 50 ммоль/л с приростом более 5 ммоль/л в сутки, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, снижение уровня стандартного бикарбоната до 8-10 ммоль/л плазмы или BE более 14-16 ммоль/л, концентрационный индекс мочевины в пределах 2-5,5 и концентрация натрия в суточной моче более 30 ммоль/л, развивающийся отек легкого или головного мозга.
Современные методы ЗПТ при ОПН делятся на прерывистые и продолжительные непрерывные. К прерывистым методам ЗПТ относятся гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), комбинация изолированной ультрафильтрации (УФ) с гемосорбцией. Непрерывные продолжительные методы ЗПТ — вено-венозная (артерио-венозная) ГФ, продолжительный вено-венозный (артерио-венозный) ГД, продолжительная вено-венозная (артерио-венозная) ГДФ, продолжительная вено-венозная (артерио-венозная) УФ и продолжительный равновесный перитонеальный диализ. Особенностью прерывистых методов ЗПТ является высокая скорость выведения токсических веществ и жидкости, с последующим нарастанием эндотоксикоза в межоперационном периоде. Непрерывные продолжительные методы ЗПТ обеспечивают медленное выведение токсинов и жидкости, но способствуют постоянному поддержанию гомеостаза. Учитывая необходимость медленной коррекции гомеостаза в критических ситуациях, существует мнение о преимуществе таких методов для лечения пациентов, находящихся в тяжелом состоянии [50, 167,257].
К.Я. Гуревич и А.Л. Костюченко при выборе метода ЗПТ рекомендует исходить из патогенеза ОПН [114, 242]. Если основным является поражение почек, а полиорганная патология — следствие уремии, то показаны прерывистые методы. Если основной патологией является несостоятельность не почек, а другого органа (например — легких), и ОПН является одним из компонентов синдрома полиорганной недостаточности, то предпочтение должно быть отдано продолжительным процедурам. Противопоказания к продолжительным перфузиям связаны с высоким риском кровотечения вследствие продолжительного введения антикоагулянтов, а при ГЛПС всегда присутствует вероятность геморрагических осложнений. Возможно, этим можно объясняется то, что при лечении ГЛПС в качестве ЗПТ до настоящего времени рассматривался лишь ГД [42]. При значительной длительности олигоурической стадии ОГШ, но без выраженной азотемии, в неспециализированных отделениях интенсивной терапии, по мнению К. Я. Гуревича, возможно применение альтернативной операции в виде комбинации ультрафильтрации с гемосорбцией [50, 167]. В перфузионном контуре ультрафильтр (диализатор) устанавливается перед гемосорбционпом устройством, что позволяет увеличить эффективность сорбции за счет возрастания концентрации токсических веществ перед сорбентом и корригировать сопротивление сорбционного устройства току крови. Такая комбинация должна обеспечить достаточную дегидратацию и детоксикацию. Однако она не способна корригировать нарушения КЩС и не позволяет в достаточном количестве элиминировать мочевину. Не однозначно решен сегодня вопрос выбора сосудистого доступа для проведения операций ЗПТ. Продолжительные перфузии могут проводиться по артерио-венозному или вено-венозному варианту. Преимущества артерио-венозного способа связаны с отсутствием необходимости в перфузионной аппаратуре, однако, он менее управляем. Применение веио-венозного доступа позволяет избежать опасностей, связанных с катетеризацией артерии, обеспечить большую мобильность больного, а использование перфузионного насоса дает постоянный кровоток, что способствует повышению эффективности процедуры и снижает риск тромбоза экстракорпорального контура [5, 11]. В последнее время используют двухпросветный катетер, который не только позволяет произвести пункцию одной магистральной вены (чаще бедренной), но и обеспечивает адекватную скорость перфузии крови. Имеется широкий выбор различных сосудистых катетеров, дающий возможность катетеризации сосудов с учетом как анатомического их расположения, так и особенностей предстоящей операции. В последние годы, как утверждает Е.А. Стецюк, вспоминают и рекомендуют позабытые артериовенозные шунты Квинтора-Скрибнера и Базельмайера [204]. Такой возврат к широко распространенным ранее методам организации сосудистого доступа, вероятно, обусловлен немалым числом осложнений при катетеризации крупных сосудов. B.C. Тимохов в случаях, когда предполагается длительность течения ОПН больше 1 мес, рекомендует создавать артерио-венозную фистулу [242].
Морфо-патогенетические параллели поражения органов-мишеней при ГЛПС по аутопсийным материалам пациентов
Современные варианты классификации ГЛПС опираются на патогенез и клиническую картину заболевания. Раскрытие природы специфической клинической симптоматики, изучение механизмов патогенеза заболевания встречают трудности в связи с отсутствием до настоящего времени экспериментальной модели ГЛПС. Течение болезни, воспроизведенное на лабораторных животных, значительно отличается от такового у людей. Сегодня основные данные о морфологических изменениях при ГЛПС получены при исследовании аутопсийного материала. Именно на этих данных построена существующая схема патогенеза ГЛПС.
При сопоставлении клинических и морфологических данных установлено, что основой патогенеза ГЛПС является прямое поражение эндотелия сосудистой стенки. Подобный патогенетический механизм определяет развитие двух основных синдромов ГЛПС — геморрагического и почечного. Морфологические исследования, проведенные у больных, умерших от ГЛПС, показали характерные изменения во всех органах, заключающиеся в универсальном поражении эндотелия сосудов микроциркуляторного русла. В отличие от аутоиммунных васкулитов, при ГЛПС поражается не артериальный, а преимущественно венозный сектор микрососудистой системы. Именно с этим связано то, что основными мишенями вируса ГЛПС являются органы, имеющие развитую микроциркуляцию с преобладанием венозного сектора. К таким органам-мишеням относятся почки, гипофиз и надпочечники.
Одно из первых сообщений о морфологических изменениях при ГЛПС принадлежит G.Kiss, G.Derei (1954,1955). Они обнаружили в биопсийном материале у 4-х больных ГЛПС дегенеративные изменения эпителия канальцев. B.Kulback с соавторами (1964) производил биопсию почек на 9-й,16-й и 23-й дни от начала заболевания. Ими было выявлено наличие отека интерстициальной ткани почек, значительное повреждение канальцев, медуллярные геморрагии и очаговое набухание стенок артериол клубочков. Эти морфологические изменения коррелировали со стадией болезни и тяжестью ее течения. D.Ziyng с соавторами представил результаты 7 биопсий, при электронной микроскопии которых были выявлены отложения гранулярных агрегатов в гломеруллярной базальной мембране [296].
Однако результаты приведенных исследований основаны на единичном или небольшом количестве наблюдений. Кроме того, в большинстве работ отсутствует сопоставление морфологических данных и клинической стадии заболевания. Авторами не предпринималось попыток установить связь обнаруженных изменений с временным фактором развивающегося вирусного поражения органов-мишеней. В целом это не позволяет характеризовать динамику патоморфологических изменений, происходящих при ГЛПС в органах-мишенях. Обобщение морфологических изменений в органах-мишенях при ГЛПС в динамике течения патологического процесса позволяет детализировать схему патогенеза и правильно ориентировать лечебные мероприятия в зависимости от стадии болезни.
Для определения специфических морфологических проявлений заболевания нами проведено исследование 37 летальных случаев ГЛПС в республике Башкортостан за период 1997г. — 2004 гг. Среди умерших было 9 женщин и 28 мужчин в возрасте от 21 до 50 лет. Распределение пациентов соответственно стадии ГЛПС, когда наступил летальный исход, и возрасту представлено в таблице 9 и на рис. 11. Таблица 9. Распределение пациентов, умерших от ГЛПС за период с 1993-2004 г. по возрасту и стадиям заболевания, соответствовавшим наступлению летального исхода. Возраст Начальная стадия Олигоанурическая стадия Полиурическая стадия до 30 лет 2 3 2 31-40 лет 6 4 0 41-50 лет 3 5 6 старше 50 лет 1 3 2 Всего: 12 15 10 Все пациенты погибли в разные сроки от момента клинической манифестации ГЛПС, что предоставило возможность проследить стадийность развития патоморфологических изменений. Средняя продолжительность течения болезни составила 12+2 дня. Для анализа были выбраны случаи летального исхода ГЛПС, имевшие лабораторное подтверждение диагноза. Титр антител в реакции парных сывороток у погибших нарастал и к финалу заболевания составлял в среднем 1:2000±24,3. Начальная стадия Полиурическая стадия 32% 27% Олигоанурическая стадия
Как видно из таблицы 9, возраст погибших находился в основном в диапазоне от 30 до 50 лет. Причем наибольшей является группа в возрасте от 41 до 50 лет. Большинство пациентов погибли в начальном и олигоанурическом периодах течения ГЛПС. Необходимо отметить, что гибель пациентов в олигоанурической стадии во многом определяется своевременностью проведения заместительной почечной терапии. Примечательно, что в анализируемой группе лишь одной пациентке проводился однократный гемодиализ, причем смерть наступила через 4 часа после его окончания. На аутопсии был диагносцирован дисэквилибриум-синдром (диализное время — 5 ч., диализатор GFE- 18, до диализа креатинин — 894 ммоль/л, мочевина — 48 ммоль/л, после диализа креатинин — 385 ммоль/л, мочевина 28 ммоль/л), а непосредственной причиной смерти являлось вклинение ствола мозга.
Оценка эффективности применения плазмафереза для купирования геморрагического синдрома у больных с ГЛПС, осложненной ОПН
Рассмотрев вопросы патогенеза ГЛПС, понятна причина изменчивой клиники ГЛПС [192]. Клинические проявления ГЛПС определяются нарушением функции органов, наиболее страдающих при этом заболевании. Возбудитель ГЛПС поражает эндотелий сосудистой стенки и этот процесс развивается преимущественно в органах, имеющих развитую систему микроциркуляции с преобладанием в ней венозного сектора — почках, эндокринных органах (аденогипофизе и надпочечниках) и легких. Наличие в этих органах микроциркуляции с развитым венозным сектором определяется их физиологической секреторной и инкреторной функцией, и их поражение при ГЛПС предопределено. Следовательно, степень вовлечения в патологический процесс почек, аденогипофиза, надпочечников и легких в основном определяет специфику клинической картины ГЛПС в конкретном случае заболевания. А поскольку поражение сосудистой стенки в микроциркуляторном русле при ГЛПС является неизменным, проявления геморрагического синдрома в различной степени выраженности будут присутствовать при всех вариантах клинического течения. И тяжесть клинической формы ГЛПС будет определяться масштабностью патологических процессов, развивающихся в пораженных органах [191].
У всех 457 пациентов отобранных нами в основную группу заболевание началось остро. Легкая форма ГЛПС была выявлена у 75 (16,4%) пациентов, среднетяжелая форма ГЛПС — у 265 пациентов (56,0%) и тяжелая — у 126 (27,6 %).
Для характеристики периодов течения болезни мы руководствовались классификацией В. И. Рощупкина [178], согласно которой выделяются четыре клинических периода ГЛПС: — начальный или лихорадочный (1-4 день болезни); — олигурический (5-9 день болезни); — полиурический (10 -15 день болезни); — реконвалесценция, наступающая после уменьшения полиурии, восстановления нормального диуреза и снижения гиперазотемии.
Продолжительность вышеуказанных периодов является относительной. У наших пациентов нередко эти сроки были сдвинутыми — часто удлиненными были полиурический период и период реконвалесценции.
Клиническая картина начального периода ГЛПС, прежде всего, характеризовалась проявлениями эндотоксикоза — лихорадка, миалгия, головная боль, головокружение. Высокая лихорадка до 38 — 40С была постоянным симптомом и отмечалась у всех пациентов, момент подъема температуры тела часто сопровождался ознобом. Характерной особенностью этой лихорадки была типичная для ГЛПС устойчивость к применению антипиретиков [190]. Интоксикация проявлялась слабостью (98,5%), головной болью (97,6%), жаждой в сочетании с сухостью во рту (96,3%), головокружением (36,9%) и миалгией (26,5%), тошнотой (59,3%), рвотой не связанной с приемом пищи (54,9%) и жидким стулом (13,8%). При осмотре у всех пациентов наблюдалась гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюктив (74,7%). Выраженность этих проявлений была прямо связанна с тяжестью клинической формы ГЛПС.
Наступающий затем олигурический период (период почечных и геморрагических проявлений) в наибольшей степени определяет тяжесть клинической формы ГЛПС, а нередко — и исход заболевания. Характерным признаком начала второго периода болезни у наблюдаемых пациентов было снижение температуры до субфибрильной и появление или усиление симметричных болей в поясничной области (91,5%). Интенсивность болевого синдрома была различной — от умеренного до мучительного. Положительный симптом поколачивания по поясничной области был выявлен у 92,8% пациентов. Более чем у половины пациентов (56,7%) имелись жалобы на разлитые боли в животе. Чаще всего боли в животе отмечались у пациентов с тяжелой формой заболевания — 87,3%, при среднетяжелой форме ГЛПС боли в животе отмечены у 50,9% пациентов, при легкой форме — у 21,2% пациентов.
Пальпаторно определяемая гепатомегалия при осмотре была выявлена у 10,6% пациентов основной группы. При легкой форме ГЛПС она присутствовала в 10,3 %, при среднетяжелой — в 54,3%, при тяжелой — в 57,1%. Важным диагностическим признаком ГЛПС является снижение остроты зрения. Среди отобранных нами пациентов этот симптом наблюдался в 49% случаев, и его частота прямо зависела от тяжести течения ГЛПС. При легкой форме этот симптом встречался у 15,1% пациентов, при среднетяжелой — у 42,3%, при тяжелой — у 80,9%. Геморрагический синдром наблюдался в клинической картине у 40,3% среди всех отобранных нами пациентов с ГЛПС. При тяжелой форме — в 98,5%, при среднетяжелой форме — в 78,1%, при легкой форме — в 29,5% случаев. Как наиболее частые проявления геморрагического синдрома мы наблюдали петиахиальную сыпь различной локализации, кровоизлияния в склеру глаз, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций и макрогематурию. Частота основных проявлений геморрагического синдрома у отобранных нами пациентов с ГЛПС представлена в таблице 8 и на рис. 18.
источник